Psychosomatische Behandlung
Deister Weser KlinikBad Münder/Weserbergland
Fachklinik fürPsychosomatik, Onkologie und Verhaltensmedizin
Leitlinien für die Psychosomatische Behandlung in der Deister Weser Klinik unter besonderer Beachtung von Qualitätsmerkmalen
www.mediclin.de
Leitlinien und therapeutische Grundlagen
Inhalt
■ Die Deister Weser Klinik – Fachklinik für Psychosomatik, Onkologie und Verhaltensmedizin 1Ganzheitsmedizin
■ Phasen des Therapieprozesses 3
■ Grundsätze der psychosomatischen Versorgung 6Basisprogramm sowie störungs- und problem-spezifisches Programm
■ Das Behandlungsteam 9Der BezugstherapeutWeitere Mitarbeiterinnen sowie Mitarbeiter und deren Aufgaben
■ Allgemeine Grundsätze undBehandlungsschwerpunkte 11
■ Störungsspezifische Programme 13AngstbewältigungstrainingFunktionelle und somatoforme StörungenAntidepressives VerhaltenPersönlichkeitsstörungen
■ Was ist uns sonst noch wichtig? 20Mütter/Väter und ihre KinderQualität sichern und weiterentwickeln
© MediClin AG 2003
Stand: August 2003
Z/Öffentlichkeitsarbeit, Offenburg
Text: Deister Weser Klinik, Bad Münder
Satz und Litho: DIVA, Weisweil
Chisholm’s Drittes Gesetz
Vorschläge, vom Vorschlagenden vorgebracht, werden von anderen anders beurteilt.
Folgerungen ■ Wenn man so genau erklärt, dass es nicht miss-
verstanden werden kann, so wird es jemanddoch tun.
■ Wenn man etwas tut, von dem man glaubt, dasses jedermanns Zustimmung findet, so wird einerdabei sein, dem es nicht gefällt.
■ Vorgänge, ausgedacht den Vorsatz auszuführen, funktionieren nicht.
Drazen’s Gesetz der Wiederherstellung
Die Zeit, die es dauert, die Lage wieder inOrdnung zu bringen, ist umgekehrt proportionalzu der Zeit, die es dauerte, die Unordnung zumachen.
Beispiel 1: Es dauert länger, die Vase wieder zusammenzu-kleben, als sie zu zerbrechen.
Beispiel 2: Es dauert länger, x-Pfund abzunehmen, als x-Pfund zuzunehmen.
Die Deister Weser Klinik – Fachklinik für Psychosomatik, Onkologie und Verhaltensmedizin
Die Deister Weser Klinik versteht sich als Fachklinikauch aufgrund der Spezialisierung ihrer Mitarbeiter undder Tatsache, dass sie konsequent nicht Krankheiten,sondern kranke Menschen behandelt.
Außerdem ist sie von ihrem Behandlungsansatz derVerhaltenstherapie verpflichtet. Verhaltenstherapie istmittlerweile zu einem Markenbegriff geworden, dervielen Menschen etwas sagt. Und sie hat bewiesen,dass sie wissenschaftlich, wirksam und wirtschaftlich ist.
Die psychosomatische Medizin hat deutlich gezeigt, dassRegelmechanismen bei kranken Menschen so gestörtwerden, dass chronische, psychische, nervöse und geisti-ge Instabilität über neuro-humorale und energetischeProzesse zu Organerkrankungen führen können.
Dabei stellen seelische Faktoren bei diesen Störungenzumindest eine Teilursache dar. Wir führen deshalb inder Behandlung die körperliche Seite (Organmedizin),die seelische Seite (Psychotherapie) und die mitmenschli-che Seite integrierend zusammen.
Der Mensch ist einfach mehr als die Summe seinerOrgane und ihrer Funktion.
Diese Tatsache mit den daraus resultierenden verschie-denen Wechselwirkungen haben wir je nach Ausgangs-lage zu berücksichtigen. Das führt zwangsläufig zurGanzheitsmedizin.
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Ganzheitsmedizin
Unsere Patienten sehen sich in der Deister WeserKlinik nicht einer anonymen Medizin gegenüber,sondern werden in intensivem persönlichen Um-gang seitens aller Therapeuten und Mitarbeiterwährend ihres Klinikaufenthaltes begleitet.
Es ist unser Anliegen, dass sowohl die medizini-schen als auch die psychotherapeutischen Thera-pien in einer Atmosphäre stattfinden, in der derMensch im Vordergrund steht.
Und zwar der Mensch als Ganzes und Einmaliges.
Ein Patient hat nicht nur körperliche Störungen undseelische Probleme, sondern er trägt auch immerHeilungs- und Wachstumspotenzial in sich, das eszu entdecken gilt.
Wir fördern in der Therapie daher auch die gesun-den Anteile wie z.B. Stärken, liebenswerte Seiten,innere Kraftquellen und Wege zur Sinnerfüllung.
Gesundheit vor diesem Hintergrund bedeutet für unsGanz-Sein mit Annehmen der inneren Widersprüchesowie Einheit von Körper, Seele und Geist in Über-einstimmung mit der sozialen und äußeren Umwelt.
Daraus ergeben sich unsere Handlungsmaximen■ Jeder Mitarbeiter hat Vorbildfunktion für die ande-
ren hinsichtlich der Realisierung dieser Ziele undStrategien durch 1. Effizienz des Arbeitseinsatzes 2. Sparsamkeit des Mitteleinsatzes3. Konstruktive Zusammenarbeit
■ Das Klinikinteresse geht vor Einzelinteressen. Beijeder Entscheidung sind die Gesamtkonsequenzenzu berücksichtigen.
■ Exzellente Ergebnisse abzuliefern erfordert dievolle Identifikation mit der Klinik.
■ Entscheidungen und Vorgaben sind intelligent auszuführen, sie sind aber auszuführen.
■ Konstruktive Kritik zu üben und zu ertragen istPflicht jedes Mitarbeiters.
■ Probleme lösen – nicht Schuldige suchen.■ Jeder darf Fehler machen – nur nicht zu viele und
vor allem nicht den Fehler, ihn zum Schaden derKlinik zu verschleiern.
■ Die Kompetenz der anderen Abteilungen anerken-nen heißt auch, konstruktives Hinterfragen andererAbteilungen akzeptieren und kompetent beantwor-ten.
■ Beherrschbare Risiken eingehen.■ Leistung verlangt Gegenleistung.■ Der Patient entscheidet über die Qualität der
Behandlung.■ Die Deister Weser Klinik muss für alle externen
Beziehungen als kompetenter, fairer und verläss-licher Partner gelten.
■ Jeder Einzelne hat die Pflicht, Initiative zu zeigen.■ Lebenslanges Lernen ist notwendig, um die Deister
Weser Klinik jung zu halten.
Übertragen auf unsere tägliche Arbeit bedeutet dies
■ Umsetzen der beschriebenen Grundsätze auf die therapeutische Beziehung
■ therapeutisches Arbeiten im Sinne des aktuellenStörungs- und Veränderungswissens
■ zeitnahe und aussagefähige Informationserfassungder Behandler, Einweiser und Kostenträger
■ ein weitgehend reibungsloses Miteinander allerKlinikmitarbeiter. Nur dadurch entsteht ein therapeu-tisches Klima, das letztendlich über die Qualität desKlinikaufenthaltes mit entscheidet.
Denn wie bei jeder Psychotherapie, sind es auch hierdie „unspezifischen Faktoren“, die Wirkung zeigen.
Wir müssen zu der Erkenntnis gelangen, dass wir allenur Räder im Getriebe des therapeutischen Prozessesinnerhalb der Deister Weser Klinik sind. Jeder hat sei-nen definierten Platz im Gesamtablauf. Niemand kannden Gesamtprozess alleine in Gang halten und der the-rapeutische Erfolg ist nie das Verdienst eines Einzelnen.Erst die Summe, die Zusammenarbeit aller am jeweili-gen Platz, ergibt ein gutes Gesamtergebnis.
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■ Dabei ist es Aufgabe der Bezugstherapeuten –wie später noch gezeigt werden wird –, diesesGesamtergebnis anzustoßen, gemeinsam mitdem Patienten zu spezifizieren, mit den Mitar-beitern zu kooperieren und letztlich gegenüberder ärztlichen Leitung zu verantworten.
Das Delegieren an andere Mitarbeiter, ohne zeitnaheRückfrage nach dem Fortgang, die Schuldzuweisung an „andere“ oder „den Computer“ bzw. „das Konzept“entbinden den Bezugstherapeuten nicht von dieserVerantwortung.
Bloßes Delegieren widerspricht dem Prinzip derVerhaltenstherapie, wonach Prozesse transparent undverständlich sein sollen.
Ein Wort noch zu den allgemeinen Regeln der Höflichkeit
Wir sind in der Deister Weser Klinik zu Hause. JederPatient ist damit Gast in unserem Hause – und wirdauch so behandelt.
Das heißt, wir haben immer ausreichend Zeit für ihn,wenn nicht sofort, dann kurze Zeit später.
Wir hören ihm zu und verstehen sein Anliegen nicht alsAngriff oder Auswuchs seines „bösen Willens“, sondernals seine subjektive Eigenheit.
Wir nehmen ihn ernst, lachen mit ihm, aber nicht über ihn.
Wenn wir Patienten begegnen, grüßen wir sie. Vieleunserer Patienten haben Probleme im zwischenmensch-lichen Umgang. Sie sind verunsichert, wenn wichtigeBezugspersonen sie ignorieren. Und sie haben keinVerständnis dafür, dass therapeutische MitarbeiterVorbild dafür sind, wie es nicht gemacht werden soll.
Höflichkeit trägt zum guten Klima bei, schafft Vertrauenund nimmt Patienten das Gefühl, nicht willkommen zusein, abgelehnt zu werden. Auch das kennen viele psy-chosomatische Patienten aus ihrer Krankheitsgeschichte.
Phasen des Therapieprozesses
Zu Beginn gilt es, die Phasen des Therapie-prozesses zu planen und zu strukturieren:
■ Erstkontakt und Phase der Analyse■ Zielformulierung■ Therapeutisches Angebot■ Einsatz therapeutischer Verfahren■ Stabilisierung, Ablösung und Beendigung
Dabei ist alles, was sich in der Therapie ereignet,gleichzeitig sowohl konkrete Verhaltenstherapie als auch Beziehungsarbeit. Es soll aber nicht der Eindruckerweckt werden, das zwischenmenschliche Geschehenin der Therapie werde lediglich durch den Therapeutenbestimmt. Die Interaktion wird genauso vom Beziehungs-verhalten des Patienten geprägt.
Der Erstkontakt, für uns der Aufnahmetag, erfüllt wesent-liche Aspekte:
1. Gegenseitiges Kennenlernen und Informationsaus-tausch. Wir brauchen die Mitarbeit des Patienten,um arbeiten zu können. Nur er kann uns sagen, wiees ihm geht. Wenn wir der Katalysator für den Ver-änderungsprozess sind, ist er unser Veränderungs-assistent. Der Patient kommt mit ganz bestimmtenErwartungen zu uns. Er hat charakteristische Bedürf-nisse, die er erfüllt wissen will. Dazu gehört, dass eruns klar machen möchte, dass er ein Problem hatund Hilfe benötigt. Es ist ihm auch wichtig, sich alsPerson darzustellen, d.h. seinem Gesprächspartnernahe zu bringen, was er für seine Stärken und Vor-züge hält. Dieses Bedürfnis nach positiver Selbstdar-stellung kann manchmal den Beginn der Therapie soüberlagern, dass der Eindruck entsteht, der Patientbagatellisiere seine Beschwerden. Im weiterenKontakt wünscht sich der Patient Aufmerksamkeit,Interesse, emotionale Wärme und Toleranz imRahmen des gemeinsamen Arbeitsbündnisses.
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Er hat das Bedürfnis, seinen Therapeuten möglichstschnell einschätzen zu können, um ihn an dessen Thera-peutenmodell zu messen. Das sollte den Therapeutenveranlassen, sich möglichst wenig hinter unpersönlichemGehabe und Geheimnistuerei zu verbergen. Dabei ist eswichtig, die Funktion von Fragen eines Patienten zureflektieren, zu besprechen und für den therapeutischenProzess zu nutzen.
2. Es ist für den Patienten unbedingt erforderlich, soschnell wie möglich positive Effekte zu erfahren. Erwird das Erstgespräch umso erfolgreicher erleben,wenn er den Eindruck gewinnt, dass für ihn einErfolg versprechendes Geschehen in Gang kommt.Das ist für ihn dann der Fall, wenn er sich vomTherapeuten, zumindest vorläufig, als Patient an-genommen fühlt und dieser seine therapeutischeAbsicht, z.B. durch klare Absprachen dokumentiert.Die Übernahme erster, inhaltlich relevanter Aufgaben,hier Verfassen eines Lebensfragebogens, können dieses Gefühl eines Neubeginns noch verstärken.Unser Fragebogen macht deutlich, dass der Patientarbeiten muss. Er möchte etwas verändern, wirgeben Hilfe zur Selbsthilfe. Dafür ist es unerlässlich,den Fragebogen spätestens vor dem nächstengeplanten Einzelgespräch vorliegen und bearbeitetzu haben. Gemeinsam wird er dann in der Sitzungbesprochen. Das gibt dem Patienten das Gefühl,ernst genommen zu werden, eröffnet ihm die Mög-lichkeit zur Ergänzung und Klarstellung und bietetRaum für Fragen des Patienten und des Therapeuten.Denn erst wenn wir das Problem des Patienten ver-standen haben, können wir es analysieren. Währendder Therapeut dabei die professionelle Rolle über-nimmt, wird vom Patienten die Übernahme einerkooperierenden Rolle erwartet. Der Therapeut hat dieStunde zu gestalten. Meist strukturierter und direktiverals bei anderen Psychotherapieverfahren.
Dazu gehören
■ Warming-up zu Beginn der Stunde■ Rekapitulation der letzten Stunde und Ist-Zustand
innerhalb der Therapie■ Nachbesprechen der therapeutischen Aufgaben■ Das Fokussieren auf ein ausgewähltes Problem■ Vorbesprechen der Übungen und Aufgaben für
die nächste Stunde■ Beenden der Sitzung
Es können verschiedene Stolpersteine auftreten:
■ Das Warming-up hört nicht auf, Patient bleibt inAlltagsplauderei verhaftet (oder Therapeut)
■ Immer wieder tauchen neue Katastrophen aufund verhindern ein kontinuierliches Arbeiten
■ Erreichte Fortschritte werden wieder abgewertetund Behandlungsziele verändert
■ Therapeutische Aufgaben wurden nicht gemacht■ Das Kommunikationsverhalten des Patienten
macht das Fokussieren auf ein Problem unmöglich■ Der Patient berichtet gegen Ende der Sitzung
über ein neues, großes Problem
Es gibt keine „kochbuchartigen Lösungen“ für dieseProbleme. Häufig treten Probleme dadurch auf, dassPatienten den Therapeuten unter Zeitdruck setzen (wollen). Symptome, die seit Jahren bestehen, sollennun innerhalb weniger Wochen beseitigt werden.
Unerfahrene Therapeuten werden eventuell versuchen,daraufhin mit allem Engagement und allen zur Verfügungstehenden Techniken und Programmen – oft auch nochunter Verzicht auf eine Verhaltensanalyse – zu thera-pieren. Was dann geschieht, ist folgerichtig dies: derPatient berichtet, dass alle Empfehlungen nichts geholfenhaben, die Zeit nun noch mehr drängt und ihm endlichgeholfen werden müsse. Das führt beim Therapeutendazu, dass er sich für den Misserfolg verantwortlich undschuldig fühlt und sich noch mehr unter Druck setzt, umendlich ein vom Patienten akzeptiertes Ergebnis vorlegenzu können.
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Der erfahrene Therapeut wird sich bewusst machen, dasses sich hier um ein Problemverhalten handelt, das derPatient auch in seinem sozialen Umfeld zeigt. Da es bis-her nicht zur Problemlösung beigetragen hat, ist es nichtzu unterstützen, sondern zu problematisieren („Die ersteWoche habe ich ja nichts zu tun!“). Und es wird deut-lich, dass der Patient wenig Verantwortung für seinenÄnderungsprozess übernimmt. Hier kann eine hilfreicheIntervention sein, mit dem Patienten zu überlegen, wasdabei herauskommen kann, wenn Lösungen unter Druckund Zeitdiktat angestrebt werden.
Eine andere Strategie ist es, den Therapeuten dadurchunter Druck zu setzen, dass er am Symptom wegen des-sen Schwere etwas ändern muss, d.h. ihn mitleiden zulassen. Nun ist Mitfühlen eine therapeutische Basis-variable, nicht aber Leidensdruck beim Therapeuten.Wird dieser Druck an den Therapeuten weitergegeben,führt das häufig dazu, dass der Therapeut mehr arbeitetals der Patient. Das ist falsch und ungesund. Jede vomTherapeuten erarbeitete Problemlösung ist nur von vor-übergehender Dauer.
Nur der Patient selbst kann einen dauerhaften Weg ausdem Symptom oder auch mit dem Symptom finden.Sobald den Therapeuten das Leiden eines Patienten„bedrückt“, muss er sich in der Supervision fragen,warum er sich mit dem Patienten so identifiziert und welche Teile seiner Lerngeschichte hier angesprochenwerden.
3. Es ist Aufgabe des Therapeuten, mit allen ihm zurVerfügung stehenden Mitteln der Informationsver-arbeitung in Bezug auf professionelles Wissen undErfahrung dem therapeutischen Prozess Impulse zugeben und den Patienten so an eigene Konflikt- undProblemlöseaktivitäten heranzuführen. Dabei gibt esauf Seiten der Patienten auch schon einmal Zweifelan der Kompetenz des Therapeuten. „Sie sind abernoch sehr jung“, „Sind Sie Psychologe oder Arzt?“,„Haben Sie schon einmal so ein Krankheitsbildbehandelt?“ sind Fragen, die unerfahrene Thera-peuten stark verunsichern können. Meistens endensie in Rechtfertigungsversuchen oder mühsamerDemonstration eigener Kompetenz. Andere wiede-rum reagieren mit völliger Offenlegung ihres Aus-bildungsstandes.
Wichtig ist aber, den Hintergrund der Patientenfragezu verstehen: Jeder Patient hat den Wunsch, kompe-tent und erfahren behandelt zu werden. Die Angst,dies könne nicht geschehen, ist zu verstehen. Wasdavon gesondert betrachtet werden muss, ist dasAlter, die Berufszugehörigkeit oder die Erfahrung miteinem bestimmten Krankheitsbild. Gerade jungeTherapeuten sind oft besser ausgebildet, befindensich in Supervision und haben noch eine gehörigeMenge Selbstkritik. Dimensionen, die in der Arbeitmit Patienten von Vorteil sein können.
Aber auch eine andere Seite hinsichtlich der Anforde-rung an den Therapeuten ist genau zu beachten: „Siesind der einzige Mensch, der mir noch helfen kann!“ Die Gefahr, sich hier unter Beweisdruck zu setzen, istoffensichtlich. Dabei wird die Frage wichtig, weshalbjemand mit vielen unterschiedlichen Therapieversuchenbisher nichts anzufangen wusste, und warum gerade nun ich, mit meinem Ansatz, besser sein soll als dieanderen Kollegen vorher.
4. Der Therapeut hat ein echtes, jedoch ausschließlichberufliches Interesse an der Lösung des Patienten-problems. Im Sinne der Abstinenz verzichtet er aufdie Befriedigung eigener Bedürfnisse im Rahmen die-ser Beziehung. Dafür muss er die aufkommendenGefühle kontrollieren und regulieren können.
5. Es ist Aufgabe des Therapeuten, sich an entschei-denden Punkten der Therapie anders zu verhalten,als es die Lernerfahrungen des Patienten in seinersozialen Umwelt erwarten lassen, um für denPatienten neue Beziehungserfahrungen und neueLernsituationen zu schaffen.
6. Der Verhaltenstherapeut schlägt explizit vor, spezi-fische Veränderungen – etwa im Affekt oder imVerhalten – zu bewirken. Das ist anderswo nicht so selbstverständlich. Man hält sich da bedeckter.
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7. Der Verhaltenstherapeut bemüht sich in seinem Vor-gehen um größtmögliche Transparenz. Er erläutertseinen Plan. Er will die Problemanalyse plausibelmachen und leitet daraus eine Strategie sowie Einzel-schritte ab, deren Funktionsweise nachvollziehbarsein sollen. Er ermutigt zur Kritik an seinem Vorgehenund wertet sie als Indiz für gute Zusammenarbeit.
8. Der Verhaltenstherapeut verzichtet auf „Abschirmungdurch ritualisierte Distanz“ und damit auf Unnahbar-keit. Er nimmt Kontakt zu Bezugspersonen auf undbegibt sich, etwa bei gemeinsamer In-vivo-Arbeit, inden natürlichen Lebensraum des Patienten (Problemwird am besten dort gelöst, wo es entsteht!)
9. Die Therapie wird für einen überschaubaren, relativkurzen Zeitraum geplant, in dem Wesentlichesgeschehen soll. Bei uns meist innerhalb von sechsWochen. Und die Beziehung ist dann auch mitAbschluss der Therapie beendet.
10. Über jeden Patientenkontakt muss eine Aufzeichnungangefertigt werden. Dabei genügt es, Stichworteüber den wesentlichen Inhalt der Sitzung, besondereAspekte und vereinbarte Aufgaben zu notieren. Dieskann durchaus während der Sitzung geschehen, vor-ausgesetzt, die Patienten können ungestört sprechenund behalten das Gefühl, gehört zu werden. Auchsind die Arbeitsblätter über therapeutische Aufgabender Akte beizufügen. Diese Dokumentation dientnicht nur dazu, sich Inhalte wieder schneller ins Ge-dächtnis rufen zu können, sondern sie ist auch ausrechtlichen Gründen notwendig. Auch wird die Doku-mentation bei allen Fragen eines Patientensuizids,einer Kunstfehlerklage bis hin zu Vorwürfen einessexuellen Missbrauchs den zentralen Anhaltspunktüber das Handeln des Therapeuten darstellen.
Grundsätze der psychosomatischen Versorgung
Das Therapieschema ist auf eine durchschnittlicheVerweildauer von sechs Wochen angelegt und gliedertsich in ein Basisprogramm und ein störungs- und pro-blemspezifisches Programm.
Dabei ist das Basisprogramm so angelegt, dass eineMindestbehandlungsdauer von vier Wochen sowohl ausinhaltlichen als auch aus konzeptionellen Gründen nichtunterschritten werden sollte. Die ersten beiden Wochen des Basisprogramms dienender Bedingungs- und Verhaltensanalyse – weiterhin der inhaltlichen und motivationalen Vorbereitung derPatienten auf die sich anschließenden spezifischenBausteine. Er muss von der folgenden Behandlung überzeugt sein und sie mittragen.
Die störungsspezifischen Programme sind auf vierWochen angelegt. Sie enden mit der Erarbeitung derkurz- und langfristigen Konsequenzen, die aus denBehandlungsschritten zu ziehen sind, dem Transfer inden Alltag sowie der konkreten Nachsorgeplanung.
Es kann nicht ausgeschlossen werden, dass Behand-lungsverläufe entstehen, in denen sich nur das Basispro-gramm umsetzen lässt. Entweder weil dieses Programmausreicht, die störungsspezifischen Fragestellungen anzu-gehen oder diese in den Einzelgesprächen bearbeitetwerden müssen.
Das Basisprogramm erreicht mehr als zwei Drittel allerPatienten. Es setzt sich zusammen aus der Problemlöse-gruppe, dem Selbstsicherheitstraining, dem Psycholo-gischen Gesundheitstraining, der Progressiven Muskel-entspannung, einer Therapieeinheit aus dem Bereich der Ergo-/Kreativtherapie oder Musiktherapie, demTeamsport und der Sportgruppe „Spiel und Sport“.
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Problemlösegruppe2/Wo. 2 x 90 Minuten
Selbstsicherheitstraining2/Wo. 2 x 90 Minuten
Psych. Gesundheitsprogramm3/Wo. 3 x 90 Minuten
Progressive Muskelrelaxation5/Wo. 5 x 30 Minuten
Teamsport2/Wo. 2 x 60 Minuten
Sport und Spiel2/Wo. 2 x 60 Minuten
Ergo-/Kreativtherapie 2/Wo. 2 x 90 Minuten
OderMusiktherapie
2/Wo. 2 x 90 MinutenGesamt 18/Wo. 1080 Minuten
= 20 Std. pro Woche
Problemlösetraining: Die Indikation für diese Gruppewird großzügig gestellt. Es dient der Weiterführung inder Verhaltens- und Bedingungsanalyse, schafft Möglich-keiten zu sozialem Lernen und erlaubt es, interaktionelleVerhaltensmuster der Patienten zu registrieren und derBedingungsanalyse hinzuzufügen.
Die Bestandteile sind:
■ Identifizieren und Spezifizieren des Problems■ Analyse des Problems■ Aufstellen von Zielen■ Durchführen von Schritten■ Bewerten der Ergebnisse
Die in solchen Problemlösungsprozessen erkennbarenMerkmale der geplanten, zielorientierten, schrittweiseaktiven Vorgehensweisen sind grundlegende Charak-teristika verhaltenstherapeutischer Strategien.
Selbstsicherheitstraining:Selbstsicherheit stellt ein kontinuierliches Verhaltens-spektrum dar, mit seiner Ausprägung zwischen Aggres-sion auf der einen und Unsicherheit auf der anderenSeite. Damit ist bei weitem mehr gemeint als „sich durch-zusetzen“, nämlich eine Einheit aus Kognition, Emotionund Handeln: eigene Gefühle und Rechte kennen undakzeptieren, ein inneres Gefühl von Selbstsicherheithaben, was häufig als Selbstvertrauen bezeichnet wird,und verantwortungsbewusstes, effektives Handeln bei derBehauptung der eigenen Rechte und dem Erleben vonGefühlen.
Damit meint selbstsicheres Verhalten jede sozial gebillig-te Form des Ausdrückens eigener Gefühle und persön-licher Rechte.
Psychologisches Gesundheitsprogramm:Im Mittelpunkt stehen die Phänomene Krankheitsverhal-ten und Gesundheitsverhalten. Dabei ist Krankheitsver-halten jedes inadäquate Verhalten, das aus Problemenfolgt und sie aufrechterhält, oder Verhalten, das Pro-blemen vorangeht und deren Entwicklung begünstigt.
Diese funktionalen Beziehungen bestehen grundsätzlichauch für Gesundheit und Gesundheitsverhalten:Verhalten, das aus Gesundheit folgt im Sinne einerKonsequenz, oder Gesundheit vorausgeht im Sinne derAntezendenz. Dabei meint Verhalten die Summe allerLebensäußerungen, unterschieden in „äußeres“ (beob-achtbares) und „inneres“ (verdecktes) Verhalten.
Somit ergeben sich folgende Basiskompetenzen, die vorhanden/nicht vorhanden oder nur teil-weise bewusst sind:
■ Selbstkontrolle und -regulation psychophysiologi-scher Erregungsprozesse
■ Kognitionskontrolle als Fähigkeit zu ziel- undhandlungsorientiertem komplexen Denken
■ Soziale Kompetenz im Sinne aktiverAnpassungs- und Entwicklungskompetenzen imUmgang mit der sozialen Umwelt
■ Ökologische Kompetenz im Umgang mit derphysikalisch-chemischen Umwelt
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Progressive Muskelentspannung:Sie stellt ein Basistherapeutikum mit einem weitenAnwendungsfeld dar. Unter lerntheoretischen Gesichts-punkten kann das Entspannungstraining im Sinne einererlernten Reiz-Reaktions-Verbindung aufgefasst werden.Es strebt psychophysiologische Veränderungen an, dieden durch akute Belastungssituationen ausgelösten Reak-tionen entgegengesetzt sind. Somit stellt ein Entspan-nungstraining bei sachgerechter Vermittlung einen ent-scheidenden Wirkfaktor dar. Er kann aber nur erreichtwerden, wenn der Transfer in Alltagssituationen etwadadurch gefördert wird, dass konkrete Hilfe für dieAnwendung des Trainings im Alltag gegeben wird.
Ergo-/Kreativtherapie:Bei zielgerichteten indikativen Gruppen stellt sich dieFrage nach der Indikation für diese Gruppen. Offen-sichtlich ist diese im Fall von grundlegenden Störungendes Tätigseins oder des Arbeitsbereichs, wie z.B. gerin-ger Konzentration, inadäquatem Arbeitstempo, Mangelan manuellem Geschick oder psychomotorischer Fähig-keiten sowie bei Defiziten im Vorstellungsbereich undanderen kognitiven Funktionen. Nimmt man zur Indikation die gesamten kunsttherapeuti-schen/kreativitätstherapeutischen Ansätze dazu, rückenweitere Problembereiche ins Blickfeld: überkontrolliertePatienten, Patienten mit stereotypen, eingeengten Bewäl-tigungsstrategien, introvertierte und rationalisierendePatienten, solche mit Defiziten im emotionalen Erlebenund Ausdruck von Gefühlen, Patienten mit deutlicherDiskrepanz zwischen Selbstbild und Fremdeinschätzungoder zwischen Selbstbild und konkretem Verhalten.Praktische Übungen aus dem Alltagsleben kommen fürPatienten mit Defiziten bei der befriedigenden und er-folgreichen Lebensführung hinzu.
Insbesondere bei psychosomatischen Patienten lassensich häufig sozioemotionale Einseitigkeiten feststellen,die im Arbeits- und Leistungsbereich zu erheblichenzwischenmenschlichen Problemen führen können (z.B. Mobbing). Angeboten werden so genannteMaterialgruppen (z.B. Ton, Speckstein, Malen, Holzetc.); Projektgruppen sowie Gestaltungs-, Medien- undAusdrucksgruppen.
Teamsport sowie „Sport und Spiel“:Im Rahmen der Psychosomatik, die sich mit den wech-selseitigen Einflüssen von Erleben und Befinden einesMenschen auf sein körperliches Geschehen bzw. denAuswirkungen von körperlichen Befindlichkeiten undKrankheiten auf psychisches Wohlbefinden befasst, stellteine sporttherapeutische Zugangsweise geradezu einezwingende Notwendigkeit dar. Im Rahmen der Verhal-tenstherapie wird der Begriff des Verhaltens weiter diffe-renziert und in verschiedene Ebenen körperlich-psychi-schen Befindens unterteilt:
motorischVeränderung des symptomatischen Verhaltens; Verbesserung motorischer Grundfertigkeiten wieAusdauer, Kraft, Schnelligkeit, Geschicklichkeit etc.;Vermittlung elementarer sportlicher Fertigkeiten;Steigerung des motorischen Fertigkeitsniveaus
physiologischWiederherstellen körperlicher Leistungsfähigkeit;Stabilisierung physiologischer Parameter; körperli-che Fitness
kognitivWissen um Sport/Bewegung und deren Möglich-keiten (z.B. Zusammenhänge zwischen Symptomund sportlicher Aktivität); physiologische Kenntnisseüber körperliche Abläufe bei sportlicher Betätigung,Stress, Angst etc.; Wissen um körperliche Trainings-effekte; Beeinflussung destruktiver Selbstgespräche(z.B. bezüglich Anspruchsniveau, Leistungsfähigkeit,eigener Grenzen etc.)
affektivFreude an der Bewegung; positives Körpererleben; Erfolgserlebnisse und adäquater Umgang mit Miss-erfolgen; Bewusstmachen von Gefühlszuständen(Ärger, Freude) in Abhängigkeit von bestimmtenAuslösesituationen (Konflikt, Erfolg/Misserfolg);Förderung von Gefühlsausdruck
sozialKontaktaufnahme und gegenseitiger Austausch non-verbal und verbal; Gruppenfähigkeit; Integration indie Gruppe; selbstbestimmtes Handeln in sozialenSituationen; Kooperation und fairer Wettbewerb
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Musiktherapie:Aktive Gruppenmusiktherapie ist ihrem Wesen nachzunächst menschliche Begegnung. Unter therapeutischenGesichtspunkten hat sie Störungen mit Krankheitswert imzwischenmenschlichen Bereich zum Gegenstand. Sie isteine spezifische Form der Gruppenpsychotherapie mitanderen Mitteln. Das therapeutische Prinzip musikalischerTätigkeit ist ein handlungsorientiertes Prinzip, wobeitherapeutische Wirkungen durch das aktive Handeln desPatienten erzielt werden. Musik wird hier als Handlungs-mittel verstanden und entsprechend eingesetzt. Inhaltlichrichtet sich diese Art der Therapie auf die Auflösung undEntwicklung spezifisch gewünschter, intrapsychischer undinterpersoneller Prozesse, auf die Veränderung von Ein-stellungen und Erlebnis- bzw. Verhaltensweisen. Musika-lisch ausgelöste Prozesse dieser Art sind in hohem Maßeemotional intendiert. Die Wirkungen sind von der subjek-tiven und situativen Verfassung des Patienten sowie sei-nen gelernten und aktuellen Beziehungen zu bestimmterMusik abhängig. Dabei ist die Beziehung zur Musik weit-gehend rezeptiv und konsumorientiert. Ihre Funktion istdie der Zerstreuung oder Ablenkung. Daher wird sogenannte „schwere Musik“ häufig abgelehnt, weil sie zu anstrengend, zu unverständlich und zu belastend sei.
Eigene musikalische Aktivität gab es bei den Patientenselten oder nur in längst vergangener Zeit. Sie wirddaher im therapeutischen Zusammenhang teilweisegefürchtet, weil man glaubt, unmusikalisch zu sein, d.h.,mit einer Tätigkeit konfrontiert zu sein, mit der konkreteErfahrungen kaum oder nicht vorhanden sind. Aktivemusikalische Betätigung wird als „Kunst-Machen“ defi-niert und dementsprechend in den Bereich der Exper-tentätigkeit delegiert. Leistungsdenken, Bewertungen,Sich-Blamieren-Können, Sich-Trauen etc. sind häufigeThemen.
Das Behandlungsteam
Anweisungen und Verhaltensregeln für Bezugstherapeuten (BT)
Der BT ist für alle Aspekte zuständig, die für seinePatienten im Rahmen der stationären Behandlung vonBedeutung sind. Er ist Hauptansprechpartner für denPatienten in allen Angelegenheiten. Kein anderer Be-handler der Klinik darf – außer in Notfällen – mit diesemPatienten irgendwelche Absprachen treffen oder Inter-ventionen durchführen, ohne dies mit dem BT abzustim-men bzw. von ihm beauftragt worden zu sein. Sollte diesaus einer Akutsituation heraus notwendig sein, ist alsErster der BT davon zu unterrichten. Werden andereBehandler von Patienten von sich aus in Anspruchgenommen, verweisen diese auf den BT.
Neben der Entwicklung einer vertrauensvollen Arbeits-beziehung, der Erstellung einer Verhaltens- und Be-dingungsanalyse und der Umsetzung darauf aufbauen-der Interventionen kommt es für den BT darauf an, sichselbst als Moderator, als Koordinator dem Patienten zurVerfügung zu stellen. Der BT ist dem Patienten dabeibehilflich, nach Festlegung der Veränderungsziele dieverschiedenen, in der Deister Weser Klinik verfügbarenLernmöglichkeiten zu nutzen und, nur für den Fall, dassindizierte therapeutische Maßnahmen zum erforderlichenZeitpunkt nicht verfügbar sind, diese Interventionen selbstdurchzuführen.
Ziel der Therapie ist nicht eine „ambulante Therapie inder Klinik“, sondern eine stationäre psychotherapeutischeBehandlung. Dem widerspricht das starke Bezogenseinauf einzeltherapeutische Kontakte – sowohl auf Seitenvieler Therapeuten als auch auf Seiten der Patienten.Damit wird der Nutzen der diversen therapeutischenAngebote in der Deister Weser Klinik reduziert, undPatienten besprechen wichtige Themen nicht mehr in derGruppe, sondern mit ihrem BT.
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Die Anforderungen an den BT im stationären Bereichsind groß. Denn neben den inhaltlichen und fachbezoge-nen Behandlungsthemen ist der BT auch für eventuell not-wendige kontrollierende, sanktionierende und organisa-torische Maßnahmen zuständig. Ergeben sich aus Re-gelverstößen Sanktionen, ist der BT auch dafür verant-wortlich, diese durchzusetzen und dem Patienten gegen-über zu vertreten. Auch scheinbar organisatorischeFragestellungen (z.B. Pläne, Disposition, Diät etc.) sindvom BT zu bearbeiten.
Die mit dem Patienten vereinbarten Gruppentherapiengilt es, vom BT immer wieder hinsichtlich der dort ge-machten Erfahrungen zu hinterfragen. Es ist ein großerFehler, wenn der BT sich nicht darum kümmert, sondernsich ausschließlich in den Einzelgesprächen mit anderen„wichtigen“ Themen beschäftigt. Erst die gesamteNutzung und Integration von Gruppenerfahrungen machtaus der Behandlung in der Deister Weser Klinik eine stationäre Behandlung. Dabei ist darauf zu achten, dassdie verhaltenstheoretischen und lerntheoretischen Grund-lagen feste Regelbestandteile der jeweiligen Therapie-konzepte in der Einzeltherapie und in der Gruppen-therapie sind. Zusammengefasst heißt das, dass der BTausschließlicher Ansprechpartner für seine Patienten ist.Er verantwortet sämtliche Vorgänge und Abläufe, dieseine Patienten betreffen. Das heißt nicht, dass er allesselbst können muss. Er muss vielmehr über eigeneKompetenz hinaus sämtliche Fachdisziplinen innerhalbund außerhalb der Klinik heranziehen, die ihm bei derBeurteilung von Krankheitszuständen und derenBehandlung behilflich sein können.
Das zwingt zu einer kontinuierlichen Kooperation,schafft optimale interdisziplinäre Lernmöglichkeiten undbeschleunigt die Lösung institutioneller Probleme, weiljeder hinsichtlich der Umsetzung seiner Funktion aneiner schnellen und erfolgreichen Lösung von Problemeninteressiert ist. Auch die Verantwortung für Lösungsbe-mühungen wird nicht mehr hierarchisch nach „oben“delegiert – somit sollen Kompetenzen in der Klinik ohne größere Reibungsverluste maximal ausgeschöpftwerden.
Weitere Mitarbeiterinnen sowie Mitarbeiterund deren Aufgaben in der Deister Weser Klinik
Folgende weitere Fachdisziplinen sind vorhanden:Ärzte für Neurologie, Psychiatrie, Psychothera-peutische Medizin, Psychotherapie, Sozialmedizin,Naturheilverfahren, Homöopathie, Innere Medizin,Hämatologie, internistische Onkologie undGynäkologie
Diplom-Psychologen. Ihnen obliegt, wie auch denärztlichen Kollegen, die psychotherapeutischeVersorgung ihrer Patienten. Sie beteiligen sich an derGesundheitsbildung/-vorsorge durch Vorträge undInitiative, unter der Überschrift „Gehe in eine guteRehabilitationsklinik, wie in eine gute Schule!“. Siebilden sich fachlich fort und beteiligen sich durchMitarbeit an der Fortbildung des Klinikpersonals. Sieführen therapeutische Maßnahmen wie Einzel- undGruppentherapien durch, zu ihren Aufgaben gehörtin Absprache die Durchführung spezieller psychologi-scher Diagnostik.
Ergo-, Kreativ-, Musik- und Gestaltungstherapeutinnen.Die Ergotherapie dient der Belastungserprobung undindividuellen Leistungsbeurteilung mit dem Ziel, sach-orientierte und soziale Fertigkeiten zu erwerben.Außerdem können gezielt soziale Kompetenzen imUmgang miteinander aufgebaut werden. Kreativ- undGestaltungstherapie haben ihre Schwerpunkte in derAktivierung und Kontaktfindung durch Umgang mitMaterialien und dem eigenen Körper sowie derEinübung sozialer Fähigkeiten über die Entwicklungvon Gruppenarbeit. Erleben und Ausdruck vonGefühlen durch Darstellung von emotionalen Inhaltenmittels verschiedener Materialien; Spannungsreduktionund körperliche Reaktionen werden geschult.
Musiktherapie dient der Behandlung körperlicherFunktionsstörungen und unterstützt Maßnahmen zurseelischen Krankheitsbewältigung im Sinne einerVerbesserung des Selbstwertgefühls, der Motivationund der Eigenaktivität. Sie ergänzt die Behandlunginnerseelischer Konflikte.
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Bewegungs- und Sporttherapeuten bemühen sich umdie Verbesserung der körperlichen Leistungsfähigkeitund vegetativen Reaktionslage. Fragen wie Konkur-renz und Kooperation, Selbstvertrauen und Vertrauenzu anderen werden hier erlebbar gemacht und the-rapeutisch bearbeitet.
Krankengymnastinnen und medizinische BademeisterDiätassistentinnen
Die Soziotherapie dient der Vorbereitung hinsichtlichder nachstationären Phase und soll insbesondere derArbeitsfindung, Belastungserprobung bzw. der beruf-lichen Reintegration dienen. Zusammen mit den Pa-tienten werden Nachsorgemöglichkeiten besprochen,erste Kontakte hergestellt und Familie, Arbeitgeber,Leistungsträger und wichtige Bezugspersonen soweitwie möglich in die Therapie mit einbezogen. Dabei istdie Soziotherapie nicht primär als Serviceleistung fürden Patienten zu verstehen, sondern vielmehr sollenden Patienten die Möglichkeiten vermittelt werden,ihre Ziele zu erreichen.
Co-Therapeuten, ausgebildete Arzthelferinnen oderKrankenschwestern haben die Aufgabe, neu aufge-nommene Patienten in ihre Zimmer zu begleiten, mitden Informationen über den Klinikablauf vertraut zumachen (Hausordnung, Termine etc.) und erste Kon-takte herzustellen. Sie vermitteln am Anreisetag, nachAbsprache mit den Bezugstherapeuten, dem neu an-gereisten Patienten den Kontakt zu einem anderenPatienten, der schon länger in der Deister WeserKlinik ist (Patenpatient), um bei der EingewöhnungHilfestellung zu leisten. Sie organisieren Untersuchungen, übernehmen beipflegebedürftigen Patienten alle pflegerischen Maß-nahmen nach Anweisung und assistieren bei Einzel-und Gruppentherapien. Sie übernehmen aber auchAufgaben im Bereich der Reizkonfrontation undReaktionsverhinderung In-vivo, bei Angst- undZwangspatienten und führen das PsychologischeGesundheitstraining sowie die Progressive Muskel-entspannung durch. Eigentherapeutische Tätigkeitengehören nicht zu ihren Aufgaben.
Für die somato-medizinische Versorgung stehen einumfangreiches medizinisches Labor, EKG, Langzeit-EKG, Langzeitblutdruckmessung, Fahrradergometrie,Spirometrie, Ultraschalldiagnostik, Endoskopie, Elektroenzephalographie (EEG) zur Verfügung. Diepsychologische Diagnostik basiert auf computerge-stützten Testverfahren von Persönlichkeits- und Leis-tungstests sowie dem Wiener Determinationsgerät.
Für die psychologische Behandlung stehen Bio-Feed-back-Geräte zur Verfügung. Ärztlich-psychotherapeu-tische Behandlung ist auch während der Nacht undam Wochenende gewährleistet, durch Vordergrund-dienst im Haus, ständige Nachtwachen und Hinter-grunddienst für beide Abteilungen.
Allgemeine Grundsätze undBehandlungsschwerpunkte
Da wir nicht glauben, dass psychosomatische Erkran-kungen seelische Erkrankungen mit im Wesentlichen psy-chischer Ursache sind, sondern vielmehr Erkrankungenmit komplexen bio-psycho-sozialen Wechselwirkungen,sind wir auch nicht der Ansicht, dass nur eine Berufs-gruppe in der Lage ist, für sich berechtigterweise inAnspruch zu nehmen, allein adäquat behandeln zu kön-nen. Die Berufsgruppen können dies immer nur gemein-sam. Psychosoziale Betreuung ist nach diesem Verständ-nis Teil der therapeutischen Begleitung durch all die Per-sonen, die daran beteiligt sind: Ärzte, Co-Therapeuten,Psychologen, Sozialarbeiterinnen, Klinkseelsorger,Physiotherapeuten etc.
Dabei liegt unser therapeutischer Schwerpunkt auf derGruppenbehandlung. Die Zuordnung zu den einzelnenGruppen richtet sich nach dem Störungsbild. Neben denso genannten Basisgruppen, die sich mit Selbstbewusst-sein, Problemlösung, Gesundheitstraining und Entspan-nung befassen, zielen die indikationsbezogenenGruppen auf das jeweilige Störungsbild: z.B. Angst-,Depressions-, Schmerz-, Mobbinggruppen etc.Die Einzeltherapie dient in erster Linie der Abrundungund Koordination der Gruppenbehandlungen.
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Hintergrund dieser Schwerpunktverteilung ist dasWissen, dass psychosomatisch kranke Menschen sehrgut ihre Probleme im Zweierkontakt formulieren können.Was sie nicht können, ist das dort Erfahrene dann auchumzusetzen. Daher der Focus auf Gruppenaktivitäten.
Hier kann in einem weitgehend angstfreien Raum geübtwerden, was ich mir im „richtigen Leben“ noch nichtzutraue. Der Transfer in den Alltag gelingt schneller undbesser. Außerdem wird sehr rasch deutlich, dass dieVerhaltenstherapie eine sehr aktive Therapie ist, dieeben nicht nur im Büro des Therapeuten stattfindet.Sondern auch innerhalb der Gruppe, im Alltag, beiVersuchen vor Ort oder im Rahmen der Patientenge-meinschaft.
Schwerpunkte der Behandlung finden sich in unsererPatientenbroschüre. Ebenso wie die SpezialprogrammeADHS (Aufmerksamkeitsdefizit- und Hyperaktivitäts-syndrom) bei Erwachsenen, Borderline-Persönlichkeits-störungen, Mobbing und Burn-out, Spezialgruppen fürFrauen und Männer.Weitere Informationen auch im Internet unter:
www.mediclin.de/kliniken/bad_muender/deister.html
Ein weiterer Schwerpunkt der Psychosomatischen Ab-teilung der Deister Weser Klinik ist die therapeutischeBegleitung onkologischer Patienten. Sowohl solcher, dieprimär in diese Abteilung aufgenommen werden, alsauch konsiliarisch diejenigen, die sich in der onkologi-schen Abteilung befinden.
Dabei glauben wir nicht, dass onkologische Erkran-kungen eine im Wesentlichen seelische Ursache haben.Auch nicht, dass sie ausschließlich mit psychotherapeuti-schen Mitteln zu heilen sind. In unserem Verständnis vonRehabilitation haben hier die bewährten organmedizini-schen Behandlungsverfahren ihren Platz.
Aber nicht nur.
Psychotherapeutische Angebote im Sinne der Verhaltens-medizin, als Gruppen- oder Einzelsitzungen angeboten,erleben Patienten als selbstwertstabilisierend, angstlösendund depressionsmildernd sowie fördernd hinsichtlicheiner realitätsgerechten Krankheitsbewältigung. Denn wir beobachten vermehrt psychosoziale Folgen,die in enger Kooperation mit der onkologischenAbteilung der Deister Weser Klinik behandelt werden:
Depressive Verstimmung bei 20 bis 50 % unsererPatienten; ebenso häufig sind Ängste.Partner sind in ähnlichem Maße wie die Patientenbetroffen (Rollenveränderung, finanzielle undStatuseinbuße, Qualität der Partnerbeziehung,Kommunikation). Belastend wird nicht nur die häufige Einbuße sexuel-ler Funktionen erlebt, sondern auch der Verlust ansexuellem Kontakt, Nähe und Intensität und damitGefühle von Zuneigung und Wertschätzung durchden Partner.
Hier helfen entsprechende Gruppenangebote derPsychosomatik weiter.
Außerdem beobachten wir eine beträchtliche Abnahmesozialer und Freizeitaktivitäten, die zum Teil mit sozialerStigmatisierung und Verhaltensunsicherheiten im Umgangmit Krebskranken zusammenhängen.Selbstsicherheitstraining, Problemlösegruppe und Krank-heitsbewältigung werden hier angeboten.
In der engen Zusammenarbeit beider Abteilungen derDeister Weser Klinik verwirklichen wir auf diese Weiseein Programm, das sich auch die Deutsche Krebshilfeauf ihre Fahnen geschrieben hat:
Weg von der Metastasensuche hin zu mehr Lebensqualität.
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Das heißt, dass bei den meisten Tumoren die vergebli-che Mühe der Metastasensuche um jeden Preis gegenü-ber dem ganzheitlichen, verhaltenstherapeutisch ausge-richteten psychoonkologischen Behandlungsansatzzurücktreten kann. Ausnahmen bilden solche Tumoren,die auch im Rezidiv zu einem hohen Prozentsatz heilbarsind (z.B. Hodenkarzinome).
So sind Schwerpunkte unserer Art und Weise derpsychoonkologischen Nachsorge die Erkennung undBehandlung somatischer, psychologischer und sozialerFolgezustände der Tumorerkrankung, verbunden mit derverhaltenstherapeutischen Arbeit, ergänzt durch dieEinflussnahme auf Risikofaktoren und körperlicheRekonditionierung durch ausgesuchte Sporttherapie.
Störungsspezifische Programme
Angstbewältigungstraining
3 x 90 Minuten psychoedukative Gruppe1 x 360 Minuten Expositionstraining an einem Tag2 x 60 Minuten Angstsportgruppe/Atemtherapie
Gesamt: 750 Minuten = 12,5 Std./Wo.
Diagnosen Klassifikation nach ICD-10F 40 PhobienF 40.00 Agoraphobie ohne PanikstörungF 40.01 Agoraphobie mit PanikstörungF 40.10 Soziale PhobieF 40.20 Spezifische PhobieF 41 Andere AngststörungenF 41.00 PanikstörungF 41.10 Generalisierte AngststörungF 42.20 Angst und Depression, gemischtF 45.0 SomatisierungsstörungF 45.30 Funktionelle Störungen des Herzens und
des kardiovaskulären SystemsF 45.33 Funktionelle Störungen des
respiratorischen Systems
Therapierelevante Kennzeichen
■ Angstbesetzte Verarbeitung funktioneller Störungen im Herz-Kreislauf-Bereich mit ausgeprägtem Vermeidungsverhalten.
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Rehabilitationsziele
■ Angststörung erkennen und diagnostizieren■ Auf Behandelbarkeit hinweisen■ Chronifizierung vermeiden oder unterbrechen■ Beim Patienten Akzeptanz und angemessenes
Krankheitsverständnis schaffen■ Kennenlernen und Erproben des physiologischen
Modells der Angst■ Expositionstraining (intern)■ Expositionstraining (extern)■ Sensibilisierung für mögliche Zusammenhänge
zwischen der Angstsymptomatik undBelastungen/Stress in der Lebensführung
■ Klärung der Funktionalität der Angsterkrankung■ Aufgabe des sekundären Krankheitsgewinns■ Vermittlung aktiver Bewältigungsmöglichkeiten
für Angstreaktionen■ Neubewertung körperlicher Aktivität■ Abbau von Schon- und Vermeidungsverhalten■ Rückfallprophylaxe
Ergänzend zu den Gruppentherapien erhalten diePatienten Hausaufgaben, die in der eigenen Gruppeoder in Einzelarbeit zu erledigen sind (z.B. Aktivitäts-tagebücher, Protokolle, Expositionsübungen etc.)
Weitere Bausteine (Siehe Basisprogramm)
Medikamentöse Therapie
■ Sie ist mit unterschiedlichen Substanzen (z.B.pflanzlichen Medikamenten, Psychopharmaka,Beta-Blocker) möglich
■ Die Wirkung ist in der Regel an die Einnahmeder Medikamente gebunden, d.h. nachAbsetzen kommt es häufig zu Absetzer-scheinungen und Rückfällen
■ Eine medikamentöse Behandlung kann nicht die aktiven Bemühungen des Patienten zurAngstbewältigung ersetzen
■ Nebenwirkungen ernst nehmen:„Nebenwirkungsmanagement“
■ Eine Pharmakotherapie spezifischer Ängste istselten indiziert
■ Eine Pharmakotherapie sozialer Ängste ist mitreversiblen MAO-Hemmern (Moclobenid = ersteWahl) und mit SSRI als wirksam belegt
■ Beta-Blocker können bei isolierten sozialen Ängsten und bei kurzfristiger Anwendung hilfreich sein.
■ Eine Pharmakotherapie der sozialen Ängste istimmer durch eine kognitive Verhaltenstherapiezu ergänzen und letztlich zu ersetzen.
Funktionelle und somatoforme Störungen
DiagnoseF 45.0 SomatisierungsstörungF 45.1 Undifferenzierte SomatisierungsstörungF 45.2 Hypochondrische StörungF 45.3 Somatoforme autonome FunktionsstörungF 45.4 Anhaltende somatoforme SchmerzstörungF 45.8 Sonstige somatoforme Störungen
Komorbidität mit anderen psychischen Erkrankungen(z.B. Angst, Depression) ist häufig. Wichtige Unter-scheidungsmerkmale sind neben den Symptomen auchVerlaufsmerkmale sowie Befürchtungen der Patienten.
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Therapierelevante Kennzeichen
Fehlerhafte Verarbeitung funktioneller Störungen,Fixierung auf Organbefunde, Schonverhalten,Rückversicherung, übertriebene Selbstbeobachtung,checking-behaviour, erhöhtes arousal
Rehabilitationsziele
■ Reflexion der eigenen Krankheitsgeschichte■ Aneignung eines psychosomatischen
Funktionsmodells■ Erlernen der Selbstexploration■ Aneignung eines psychologischen Stressmodells■ Aufbau von Bewältigungsstrategien
(z.B. Ablenkung, Entspannung, Sozialkontakte)■ Reduktion des Bedürfnisses nach Rückversicherung
über die Unbedenklichkeit der Beschwerden■ Erarbeitung eines realistischen Gesundheitsbegriffs■ Gezielte Provokation körperlicher
Missempfindungen (zur Förderung neutralerErklärungsmodelle für Körpersymptome und zurNormalisierung von Körperwahrnehmung)
■ Reduktion der Kontrollverhaltensweisen (z.B. Körperabtasten auf mögliche Krankheits-symptome beenden)
■ Abbau von Schonverhalten; Aufbau körperlicherBelastbarkeit
■ Kognitive Therapie hypochondrischerBefürchtungen
■ Abbau des sekundären Krankheitsgewinns■ Rückfallprophylaxe
Ergänzend■ Training sozialer Kompetenz, des emotionalen
Ausdrucks und der weiteren Kommunikations-fähigkeit
■ Maßnahmen zur Problembewältigung■ Allgemeine Maßnahmen zur Verbesserung des
körperlichen und subjektiven Wohlbefindens (z.B. Sozialkontakte, Sexualität etc.)
■ Berufliche Reintegration
Umgang mit Komorbidität 1. Komorbidität ist nicht nur eine Schwierigkeit, son-
dern kann auch eine Chance in der Psychotherapiesein. So können die veränderten Körperwahrneh-mungsprozesse während depressiver Verstimmungenoder während Angstattacken direkt zur Reattri-buierung des Krankheitsmodells genutzt werden.
2. Bei zusätzlichem Vorliegen von Angsterkrankungenempfiehlt es sich, die Behandlung mit dem FokusAngst zu beginnen. Bei Angsterkrankungen sindschnelle Erfolge zu erzielen und Erfahrungen imVorfeld mit psychophysiologischen Krankheits-modellen zu sammeln.
Schmerzbewältigungsgruppe2 x 90 Minuten pro Woche
Körperwahrnehmung2 x 60 Minuten pro Woche
Atemtherapie2 x 60 Minuten pro Woche
Sporttherapie2 x 60 Minuten pro Woche
Gesamt: 540 Minuten = 9 Std./Wo.
Ergänzend zu den Gruppentherapien erhalten diePatienten Hausaufgaben, die in Alleinarbeit zu erledi-gen sind (z.B. Selbstbeobachtungsprotokolle, Einübenvon Reattribuierungstechniken, körperliche Fitness etc.).
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Antidepressives Verhalten
Diagnosen F 31 Bipolare affektive StörungF 32 Depressive EpisodeF 33 Rezidivierende depressive StörungenF 34 Anhaltende affektive StörungenF 34.0 DysthymiaF 34.1 ZyklothymiaF 38 Sonstige affektive Störungen
Therapierelevante Kennzeichen
■ Psychosoziale Belastungen (Todesfälle Bezugsper-sonen, Trennungen, Arbeitsplatzverlust/-wechsel)
■ Belastungen im sozialen Milieu■ Persönlichkeitsstörungen■ Komorbidität (Angst/Zwang)■ Begleitsymptomatik■ Missbrauch psychotroper Substanzen
(Drogen/Alkohol)■ Effektivität früherer Therapiemaßnahmen
(Pharmako-/Psychotherapie)■ Chronische körperliche Erkrankungen
(z.B. Bewegungsapparat)■ Krankheitsmodell des Patienten und bisherige
Compliance■ Vorwiegend organisches Krankheitsmodell und
starker Wunsch nach somatotherapeutischer/medizinischer Behandlung
■ Soziale Isolation■ Lange Arbeitsunfähigkeitszeiten■ Lange Arbeitslosigkeit■ Schwierige materielle Situation■ Geringe Therapiemotivation
Behandlungsziele ■ Essenzielle Behandlung jeder depressiven Störung■ Die professionelle Behandlung muss auf die indivi-
duelle Situation des Patienten zugeschnitten sein■ Möglichst konkrete und spezifische Hilfestellung■ Aufbau einer empathischen und vertrauensvollen
Beziehung■ Rechtzeitiges Erkennen und Behandeln destruktiver
Impulse (Suizidalität)■ Vermittlung von Wissen über die Erkrankung und
des Krankheitsmodells■ Aufbau und Aufrechterhalten eines rationalen
Verständnisses der Krankheit, ihrer Symptome,ihrer Behandlung und der Prognose
■ Psychoedukative Führung des Patienten hinsichtlich:Schwierigkeiten in engen persönlichen Bezie-hungen; besonderen Lebensumständen; Situationam Arbeitsplatz; vorbeugende Beratung des Pa-tienten bei bedenklichen, depressionsbedingtenPlänen zur Veränderung seiner Lebensumstände(keine grundsätzlichen Entscheidungen dieser Artwährend der Therapie)
■ Ermutigung des Patienten, indem die Hoffnung aufzukünftige Hilfe und Unterstützung gestärkt wird
■ Setzen von realistischen und erreichbaren Zielen■ Erlernen von Selbsthilfestrategien gegen die
depressive Symptomatik■ Steigerung des Antriebsniveaus■ Ermutigung zum Aufbau sozialer Aktivitäten und
zur Suche nach Erfolgserlebnissen■ Abbau dysfunktionaler Bewertungen und
Einstellungen■ Verbesserung und Normalisierung der Stimmung,
des Antriebs und der körperlichen Verfassung■ Verbesserung der Leistungsfähigkeit
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Depressionsgruppe 2 x 90 Minuten 180 MinutenGenusstraining 2 x 90 Minuten 180 MinutenSporttherapie 2 x 60 Minuten 120 MinutenGesamt: 480 Minuten
= 8 Std./Wo.
Die Depressionsgruppe umfasst:■ das Training zur Selbstbeobachtung und Protokol-
lierung von Stimmungen und Tagesschwankungen ■ Aufbau positiver Tagesaktivitäten und
Bewältigungserlebnisse■ Verbesserung kognitiver Selbstregulation durch z.B.
sokratischen Dialog; Identifizierung automatischerGedanken und dysfunktionaler Grundannahmen etc.
■ Aufbau sozialer Kompetenz in strukturierten Übungen■ Rückfallprophylaxe, z.B. Hinweisreize erkennen;
positive Aktivitäten planen; Auslöser beachten;Zukunftsplanung
Das Genusstraining dient dazu, Genussfähigkeit neu zuentdecken oder wiederzuerlangen. Damit wird dieBeschäftigung mit negativen Inhalten eingeschränkt, dieAuseinandersetzung mit positiven Aspekten der eigenenPerson und der aktuellen Lebenssituation angeregt.
Das Training umfasst drei Schwerpunkte:
■ Sensibilisierung der Sinnesmodalitäten■ Aufbau eines spezifischen Umgangs mit
potenziell Genussvollem■ Aktualisierung angenehmer Vorerfahrungen
und Vertiefung genussvoller Eindrücke durchBilder und Phantasien in der Vorstellung
Der genussvolle Umgang wird schrittweise mit Hilfe vonzunächst „regelhaft“ vorgegebenen und später internübernommenen Instruktionen aufgebaut. Dabei werden folgende Anleitungen erläutert:
■ Genuss braucht Zeit■ Genuss muss erlaubt sein■ Genuss geht nicht nebenher■ Genuss ist Geschmackssache■ Weniger ist mehr■ Ohne Erfahrung kein Genuss■ Genuss ist alltäglich
An die Auseinandersetzung mit den zur jeweiligenSinnesmodalität passenden Gegenständen werdenÜbungen zur Selbstbeobachtung angeschlossen.
Neben den gruppentherapeutischen Aktivitäten erhaltendie Patienten weitere Hausaufgaben (z.B. Protokollnegativer Gedanken, Aktivitätstagebücher, Liste positiverVerstärker, soziale Kontaktaufnahme etc.), die sie inAlleinarbeit zu lösen haben.
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Vorschläge für den Umgang mit depressiven Patienten■ Ruhig zuhören■ Nicht vorschnell mitleiden und trösten■ Deutlich machen, dass man die Beschwerden glaubt■ Beschwerden als Symptome einer Depression
benennen■ Aufklären über Charakter, Verlauf, Behandelbarkeit
und Prognose von Depressionen■ Geplante Behandlungsmethoden vorstellen■ Eigene realistische Erwartungen an dem Erfolg
der Behandlung aufzeigen■ Keine eiligen und vorschnellen Versprechungen
hinsichtlich der eventuell notwendigen Dauer derBehandlung machen
■ Zuversicht und Konstanz zeigen■ Therapie mit Antidepressiva (AD)
1. Wirknachweise in mehr als 100 placebokontrollierten Studien
2. 70 % Therapieerfolg gegenüber 35 % bei Placebogabe
3. 4 Typena. klassische tri- und tetrazyklische AD
(Imipramin, Desipramin, Maprotilin, Amitriptylin, Amitriptylininoxid, Doxepin, Trimipramin, Mianserin)
b. Serotonin-selektive AD (Fluvoxamin, Fluoxetin, Paroxetin, Sertralin, Citalopram)
c. Monoaminoxidasehemmer (MAO-Hemmer), (Tranylcypromin, Moclobenid)
d. Chemisch andersartige und neue AD mit unterschiedlichen Wirkmechanismen (Reboxetin, Trazodon, Mirtazapin, Venlafaxin, Nefazodon)
4. Alle Antidepressiva wirken depressionslösend und stimmungsaufhellend, unterscheiden sich aber in ihrer Wirkung auf die Psychomotorika. psychomotorisch aktivierend
(z.B. MAO-Hemmer, Desipramin etc.)b. psychomotorisch neutral
(z.B. Imipramin, Maprotilin)c. psychomotorisch dämpfend
(z.B. Amitriptylin, Trimipramin, Doxepin)5. Dosierung bei den meisten AD schrittweise
auf ca. 150 mg (Ausnahme verschiedene SSRIs, z.B. Fluoxetin, Paroxetin: 20 mg vom ersten Tag an)a. sedierende AD, Einmaldosis abendsb. psychomotorisch stimulierende AD
nicht nach 16.00 Uhrc. Cave: ältere Patienten bzgl. Dosis und
Dosissteigerung6. Wirkeintritt in der Regel nach 2 bis 3 Wochen,
Behandlung mit ausreichender Dosis7. Nach 4 bis 6 Wochen Erhaltungsdosis
ohne Wirkungseintritt a. Plasmaspiegel kontrollieren, wenn ausreichend
hoch, dann:b. Wechsel des AD
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Persönlichkeitsstörungen (PS)
■ Eine Persönlichkeitsstörung liegt dann vor, wenn einePersönlichkeitsstruktur durch starke Ausprägungbestimmter Merkmale so akzentuiert ist, dass sich da-raus ernsthafte Leidenszustände und/oder Konflikteergeben – d.h., entweder der Patient und/oder seineUmwelt leiden darunter.
Diagnose F 60 PersönlichkeitsstörungenF 61 Kombinierte und sonstige
PersönlichkeitsstörungenF 68 Sonstige Persönlichkeits- und VerhaltensstörungenF 69 Nicht näher bezeichnete Persönlichkeits-
und Verhaltenstörungen
Hier dargestellt an F 60.3, der emotional instabilenPersönlichkeit vom F 60.30 impulsiven/ F 60.31Borderline-Typ
Therapierelevante Kennzeichen
Bei allen PS handelt es sich um komplexe Bezie-hungsstörungen mit sozial unflexiblen und wenigangepassten Verhaltensauffälligkeiten. Häufig findetsich Komorbidität mit anderen Symptomen (z.B.narzisstische, paranoide, histrionische, abhängigePS, affektive Störungen, Angst, Substanzmissbrauch,Ess-Störungen, PTB etc.), die ebenfalls behandlungs-bedürftig sind. Häufig aufgewachsen in schwieri-gen, verletzenden Situationen mit früher negativerErfahrung hinsichtlich wichtiger Bezugspersonen.
Das wesentliche Merkmal einer PS ist das andau-ernde Muster von innerem Erleben und Verhalten,das■ sich in mindestens zwei der folgenden Bereiche
manifestiert: Kognition, Affektivität,Impulskontrolle und Bedürfnisbefriedigung sowieGestaltung zwischenmenschlicher Beziehungen,
■ in einem weiten Bereich persönlicher und sozia-ler Situationen unflexibel, unangepasst oder auf andere Weise unzweckmäßig ist,
■ in klinisch bedeutender Weise zu Leiden undBeeinträchtigungen in sozialen, beruflichen oderanderen wichtigen Funktionsbereichen führt,
■ stabil und lang andauernd ist; sein Beginn ist mindestens bis in die Adoleszenz oder ins früheErwachsenenalter zurückzuverfolgen,
■ nicht als Manifestation oder Folge einer anderenpsychischen Störung erklärt werden kann,
■ nicht auf die direkte Wirkung einer Substanz (z.B. Droge, Medikament) oder einer organi-schen Erkrankung, Verletzung oder Funktionsein-schränkung zurückgeht.
F 60.3 emotional instabile Persönlichkeit vomBorderline-Typ■ Eine PS mit deutlicher Tendenz, impulsiv zu handeln,
ohne Berücksichtigung der Konsequenzen und wech-selnder, instabiler Stimmung. Die Fähigkeit vorauszu-planen ist gering, und Ausbrüche intensiven Ärgerskönnen zu oft gewalttätigem und explosivem Verhal-ten führen; dieses Verhalten wird leicht ausgelöst,wenn impulsive Handlungen von anderen kritisiertoder behindert werden. Es finden sich Impulsivitätund mangelnde Selbstkontrolle.
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Rehabilitationsziele
1. Patient bleibt am Leben (Suizidrate 9 %)2. Patient bleibt in der Therapie
(hohe Therapieabbruchrate)3. Aufbau einer tragfähigen Beziehung4. Abbau selbstschädigenden oder
suizidalen Verhaltens5. Vorweggenommenes Krisenmanagement und
Complianceförderung6. Verbesserung der Affektregulierung und
Impulskontrolle7. Verbesserung der Konfliktbewältigungs- und
Problemlösefähigkeit8. Flexibilisierung des kognitiven Stils9. Entwicklung eines realistischen Selbstbildes
10. Emotionale Verarbeitung traumatisierender Vorerfahrungen und Entwicklung eines Verständnisses für die Zusammenhänge mit aktuellen dysfunktionalen Verhaltensweisen (z.B. Selbstverletzung)
11. Sicherung der beruflichen Stabilität/Integration
Programmbausteine Es kommen neben der Einzeltherapie je nachAusprägung des Störungsbildes alle Programmbausteinedes therapeutischen Angebots der Deister Weser Klinikin Frage.
Pharmakotherapie ■ Es gibt keine spezifische pharmakologische
Behandlung der Borderline-Störung.Pharmakotherapie ist immer eine symptomatischeBehandlung; meist wirken Psychopharmaka nurbedingt und häufig nur über einen kurzen Zeitraum.
■ Nach klinischen Beobachtungen benötigenBorderline-Patienten vergleichsweise hoheMedikamentendosen, um Wirksamkeit zu erzielen(Serumspiegel!).
■ Vor Verordnung von Medikamenten ist die Abklärungder Suizidalität und eine sich daraus ergebendeSuizidgefahr durch Medikamentenintoxikation unbe-dingt abzuklären.
■ Eine medikamentöse Therapie kann nur im Kontexteiner psychotherapeutischen Behandlung durchgeführtwerden.
Was ist uns sonst noch wichtig?
Mütter/Väter und ihre Kinder
Mütter/Väter und ihre Kinder nehmen wir gerne mit auf.Im Gegensatz zu Mutter- und Kind-Kuren, die vorrangigder Erholung erschöpfter Mütter bzw. auch der Behand-lung erkrankter Kinder dienen, nehmen wir Mütter/Vätermit schweren, dringend behandlungsbedürftigen psycho-somatischen oder psychiatrischen Krankheitsbilderngemeinsam mit ihren Kindern auf. Wir stellen jeweils fürdie Dauer der therapeutischen Anwendungen zu denüblichen Zeiten die Betreuung der Kinder durch ge-eignete Mitarbeiterinnen sicher.
Qualität sichern und weiterentwickeln
Die kontinuierliche Sicherung und Weiterentwick-lung unserer angebotenen Leistungen erfolgensowohl über ein klinikinternes Qualitätsmanage-mentsystem als auch über die Teilnahme an denQualitätssicherungsprogrammen der Kostenträger.Die Zertifizierung steht an.
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Mein Körper
Mein Körper rät mir,
Ruh dich aus!
Ich sage: Mach ich,
altes Haus!
Denk aber: Ach der
sieht’s ja nicht!
Und schreibe heimlich
dies Gedicht.
Da sagt mein Körper,
Na, na, na!
Mein guter Freund,
was tun wir da?
Ach gar nichts! sag ich
aufgeschreckt,
und denk: Wie hat er
das entdeckt?
Die Frage scheint recht
schlicht zu sein,
doch ihre Schlichtheit
ist nur Schein.
Sie lässt mir seither
keine Ruh,
Wie weiß mein Körper
was ich tu?
Robert Gernhardt
Deister Weser Klinik
Fachklinik für Psychosomatik, Onkologie und VerhaltensmedizinLug ins Land 531848 Bad MünderTelefon 05042/600 -235Telefax 05042/600 -245Servicetelefon 05042/600 -235E-Mail [email protected]
Dr. med. Dieter PützChefarzt Psychosomatik und VerhaltensmedizinFacharzt für Neurologie und PsychiatrieFacharzt für Psychotherapeutische Medizin,Naturheilverfahren, Rehabilitationswesen, Sozialmedizin
Die Präsenz der MediClin
Deister Weser KlinikBad Münder
KrankenhausPlau am See
WaldkrankenhausBad Düben
Herz-ZentrumCoswig
Neuro-orthopädischesKrankenhaus Soltau
Reha-ZentrumSoltau
Seepark KlinikBad Bodenteich
Dünenwald KlinikInsel Usedom
Reha-ZentrumPlau am See
Reha-Zentrum Spreewald
Burg
Reha-ZentrumBad Düben
Reha-Zentrum Roter HügelBayreuth
Klinik am RennsteigTabarz
Reha-ZentrumBad Orb
Albert Schweitzer KlinikKönigsfeld
Klinik am BrunnenbergBad Elster
Robert Janker KlinikBonn
Rose KlinikHorn-Bad Meinberg
Edertal KlinikenBad Wildungen
Hedon-Klinik Lingen
Reha-Zentrum Reichshof Reichshof-Eckenhagen
Bosenberg Kliniken St. Wendel
Tagesstätte im TheresienheimBaden-Baden*
Pflegeheim TheresienheimBaden-Baden*
Bliestal KlinikenBlieskastel
Klinik an der Lindenhöhe Offenburg
Schlüsselbad KlinikBad Peterstal-Griesbach
Baar KlinikDonaueschingen
Stadtklinik Baden-Baden*
Kurzzeitpflege Stadtklinik Baden-Baden*
Kreiskrankenhaus Rastatt*
Kreiskrankenhaus Bühl*
Pflegeheim HubOttersweier-Hub*
Staufenburg KlinikDurbach
Alters- und PflegeheimKuppenheim*
Kreiskrankenhaus Forbach*
Geriatrische Rehabilitation Gernsbach*
Medizin Center Bonn
Rheuma- und RehabilitationsklinikBad Bellingen
Krankenhaus am Crivitzer SeeCrivitz
Fachklinik Rhein/RuhrEssen
Müritz-KlinikumWaren/Röbel
MC Pharma Bonn
*unter Management der MediClin AG
Postakuteinrichtungen/med. RehabilitationAkuteinrichtungen
