Date post: | 06-Apr-2016 |
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Therapiegastrointestinaler Erkrankungen
QuerschnittbereichKlinische Pharmakologie / Allgemeinmedizin
Priv.-Doz. Dr. med. Michael Igel
Facharzt für Klinische Pharmakologie,Pharmakologie und Toxikologie,
Naturheilverfahren
Übersicht• Refluxösophagitis
• Ulcus ventriculi & duodeniHelicobacter pylori
• Übelkeit und Erbrechen
• Diarrhoe
• Naturheilverfahren
• AntazidaSucralfat
• Protonenpumpen-HemmerH2-Rezeptor-AntagonistEradikationstherapie
• 5-HT3-Antagonisten Phenothiazin-Neuroleptika H1-AntihistaminikaProkinetika
• LoperamidAdsorbentien
• Funktionelle Dyspepsie und Reizdarmsyndrom
Refluxösophagitis: Symptome
Speiseröhre• retrosternale Schmerzen• Schluckstörungen
Rachen• Räuspern und Husten• saurer Geschmack
Lunge• chronische Bronchitis• nächtliche Hustenattacken
Refluxösophagitis: Pathophysiologie• gestörter Verschlussmechanismus des unteren
Ösophaghussphingter (UÖS) - verminderter Tonus des UÖS- abnorme Druckverläufe während des Schluckens- begünstigend: axiale Hiatushernie
• aggressive Refluat verursacht Schleimhautschäden• chronischer Reflux führt zu Barrett-Mukosa
(Verhärtung des Zylinderepithels)• Präkanzerose für Barrett-Karzinom
Stadiumeinteilung nach Savary-Miller
0
I
II
III
IV
unauffällige Schleimhaut
fleckförmige Erosionen
streifige Erosionen
zirkulär konfluierende Erosionen
Stenosierung Ulzeration
Refluxösophagitis: TherapieAllgemeine Massnahmen• Gewichtsreduktion• fettarme und kohlenhydratarme Kost• Alkohol- und Nikotinkarenz• Schlafen mit angehobenem Kopfende• Vermeiden von späten Mahlzeiten• Vermeiden von Arzneimitteln, die
die Inkontinenz des UÖS verstärken:Muskarin-Rezeptor-Antagonisten,-Adrenozeptor-Agonisten, Theophyllin,Ca-Antagonisten, Nitrate, Benzodiazepine ...
Refluxösophagitis: Pharmakotherapie
Stadium 0 und I• Antazida• Schleimhautprotektivum: Sucralfat• Prokinetika: Metoclopramid und Domperidon
Stadium II bis IV• Protonenpumpen-Hemmer• H2-Rezeptor-Antagonisten
Refluxösophagitis: Antazida
• Natriumhydrogencarbonat NaHCO3+HCL = CO2+NaCL+H2O
obsolet, da erhebliche CO2-Freisetzung und Natrium-Belastung
• Calciumcarbonat CaCO3+2HCL = CO2+CaCL2+H2O
heute rückläufig, da CO2-Freisetzung und Calcium-Belastung
• Therapiestandard: Kombinationspräparate Aluminiumhydroxid Al(OH)3+3HCL = ALCL3+3H2O
Magnesiumhydroxid Mg(OH)2+HCL = MgCL2+2H2O
Algedrat, Al/Mg-Silicat, Magaldrat, Hydrotalcit
Antazida: Al/Mg-KombinationenWirkmechanismus• auf den Magen beschrängte Säureneutralisierung• Anhebung des intragastralen pH-Wert auf 3-5 für 2h• Bindung von Pepsin, Gallensäuren, Lysolecithin
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen• Aluminium: Obstipation, PO4-Bindung• Magnesium: Laxation, Sedation, Muskelrelaxierung
Kontraindikationen• Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance < 30 ml/min)• Hypophosphatämie
Sucralfat: Aluminium-Saccharose-SulfatWirkmechanismus• Komplexbildung mit Gewebsprotein + Magenschleim
resistent gegenüber peptischer Hydrolyse und H+
• stimuliert Freisetzung von Prostaglandinen & HCO3-
• absorbiert Pepsin und GallensäurenUnerwünschte Arzneimittelwirkungen• Bindung von Arzneimitteln (Abstand mind. 2 Stunden)• Obstipation, PO4-Bindung
Kontraindikationen• Niereninsuffizienz, Hypophosphatämie
Refluxösophagitis: Pharmakotherapie
Stadium O und I• Aluminium/Magnesium-Kombinationspräparate• Sucralfat• Prokinetika: Metoclopramid, Domperidon
(Besprechung bei Übelkeit / Erbrechen)
Stadium II bis IV• Protonenpumpen-Hemmer (PPH)• H2-Rezeptor-Antagonisten (H2-Blocker)
(Besprechung bei Ulcus ventriculi & duodeni)
Ulcus ventriculi & duodeni: Epidemiologie
• 0,5% der Bevölkerung im Laufe ihres Leben• gehäuft: zwischen dem 50. und 70.
LebensjahrMänner > FrauenVerwandte 1. Grades, Blutgruppe
0
• 5 x häufiger als Ulcus ventriculi• gehäuft: zwischen dem 30. und 50. Lebensjahr
Männer (80%)
Ulcus ventriculi
Ulcus duodeni
Ulcus ventriculi & duodeni: SymptomeUlcus ventriculi • unspezifische epigastrische Schmerzen,
sowohl nüchtern als auch postprandial• Inappetenz, Erbrechen, Gewichtsverlust• Blutungen (Hämatemesis, Meläna)
Ulcus duodeni• uncharakteristische Oberbauchschmerzen,
häufig nachts und im Nüchternzustand• Druck und Völlegefühl im Oberbauch, Aufstossen• Blähungen, Erbrechen, Gewichtsverlust• Blutungen
Ulcus ventriculi & duodeni: ÄtiologieEndogene Faktoren • Hypersekretion von Magensäure• Störungen der Magenmotilität• Zollinger-Ellison-Syndrom, Hyperparathyreoidismus
Exogene Faktoren • Helicobacter pylori• Medikamente:
NSAR (ASS, Diclofenac, Indometacin, Naproxen, ...)Glucocorticoide (>30 Tage, Gesamtdosis >1 g)
• psychische Faktoren / Stress / OP‘s• Nikotin und Alkohol
Magensäureproduktion
Belegzelle
HH++/K/K++-ATPase-ATPaseProtonen-Protonen-
pumpepumpeK+
H2
PG
GM1
H+
HClSalz-säure
PPH
Cl-
Nebenzelle
M1
PG
H2-Blocker
HCO3-
Schleim
Pirenzepin
Pirenzepin
Misoprostol
+
+
-
+
Gastrin
Prostaglandine
Prostaglandine
Histamin
Acetylcholin
Acetylcholin
Magenlumen
Ulcus ventriculi & duodeni: Vorgehen
• ErstdiagnoseProtonenpumpen-Hemmer (PPH)
für 2 - 4 WochenH2-Rezeptor-Antagonist (H2-Blocker)
für 4 - 8 Wochen• bei Nachweis von Helicobacter pylori
Eradikationstherapie• bei Therapierefraktärität
Umstellen auf PPHDosisverdoppelung des PPH
Ösophago-Gastro-Duodenoskopie mit Biopsie
Protonenpumpen-HemmerProdrugs Komplex mit
Protonenpumpe
z.B.: Omeprazol
NS
NN
CH3
OCH3
H3CO
H3C
O
NS
CH3
OCH3H3C
N N
OCH3
OHN
S
CH3
OCH3H3C
N N
OCH3
NS
CH3
OCH3H3C
N N
OCH3
SPP
pH<4
Sulfoxid Sulfensäure Sulfenamid
Protonenpumpen-HemmerWirkmechanismus• irreversible Bindung an H+/K+-ATPase• hohe Effizienz (> 95% Säurereduktion)• lange Wirkdauer (Synthese neuer H+/K+-ATPase)Unerwünschte Arzneimittelwirkungen• Übelkeit, Diarrhoe, Kopfschmerz, Müdigkeit• allgemein gute VerträglichkeitStandarddosierungen
Omeprazol 20 mgEsomeprazol 20 mgRabeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
H2-Rezeptor-AntagonistenWirkmechanismus• kompetitive Hemmung der Histamin-vermittelten
Säureproduktion (Gastrin und Acetylcholin) • geringere Effizienz verglichen mit PPHUnerwünschte Arzneimittelwirkungen: zahlreich• Transaminasen (GOT, GPT) , Kreatinin • ZNS-Störungen: Müdigkeit, Apathie, Halluzinationen • Cimetidin: Gynäkomastie, Libido , Prolactin , CYPStandarddosierungen
Ranitidin 300 mgNizatidin 150 mg
Famotidin 40 mg
[Cimetidin 800 mg]
Helicobacter pylori• gramnegatives, begeisseltes Bakterium• 80 % Ulcus ventriculi und 95% Ulcus duodeni• nistet in der Schleimschicht und produziert
mittelsUrease eine schützende
Ammoniumwolke• dringt mit nadelartigem Fortsatz in die
Magen-schleimhautzelle und injiziert ein
Peptidoglykan• Peptidoglykan bindet an spezifischen
Rezeptor und löst die
Magenschleimhautentzündung aus.
O=C(NH2)2
+ H+ + H2O UreaseHCO3
- + 2 NH4
+
Robin Warren & Barry MarshallLancet 19831:1273-1275
Helicobacter pylori: Eradikation
Französiche Triple Therapie
• PPH (2 x 1 Standarddosis)• Clarithromycin (2 x 500 mg)• Amoxicillin (2 x 1000 mg)
Dauer: 7 TageNebenwirkungen: 15 %Therapieabbrüche: 5 %
Prinzip: Säurereduktion & Antibiose
Italienische Triple Therapie
• PPH (2 x 1 Standarddosis)• Clarithromycin (2 x 500 mg)• Metronidazol (2 x 400 mg)
Dauer: 7 TageNebenwirkungen: 30 %Therapieabbrüche: 10 %Metronidazolresistenz: 25%
Helicobacter pylori: Reserve-Schemata
Quadrupel-TherapieTag 1 -10:
• PPH (2 x 1 Standarddosis)Tag 4 -10:
• Metronidazol (3 x 400 mg) • Tetrazyklin (4 x 500 mg)• Bismut (4 x 20 mg)
Dauer: 10 TageNebenwirkungen: 80 %Therapieabbrüche: 15 %
Alternative Triple Therapie
• PPH (2 x 1 Standarddosis)• Amoxicillin (2 x 1000 mg)• Rifabutin (1 x 300 mg)
Dauer: 7 Tagebessere Verträglichkeit alsQuadrupel-Therapie
M1-Rezeptor-Antagonist: Pirenzepin
Wirkmechanismus• kompetitive Hemmung der Acetylcholin-
vermitteltenSäureproduktion (M1-Rezeptor)
• geringere Effizienz verglichen mit PPH / H2-Blocker
Unerwünschte Arzneimittelwirkungen• zahlreiche anticholinerge Effekte:
Mundtrockenheit, Akkomodationsstörungen, Tachykardie, Verschlechterung der Miktion bei BPH,Auslösung eines Glaukomanfalls
Indikation• Reservemedikation, evtl. Prophylaxe bei NSAR
Prostaglandin E1-Analogon: Misoprostol
Wirkmechanismus• Reduktion der Säureproduktion via PG-
Rezeptor• Steigerung der HCO3
-- / Schleim-SekretionUnerwünschte Arzneimittelwirkungen• ausgeprägt: Bauchschmerzen, Diarrhoe,
Blutdruckabfall, Kopfschmerzen, Schwindel
Indikation• Reservemedikation, evtl. Prophylaxe bei NSAR
Kontraindikation• Schwangerschaft (abortiv, Uteruskontraktionen)
Anwendung nur unter sicherer Kontrazeption !
Übelkeit und Erbrechen: Ätiologie
Zentral ausgelöstes Erbrechen• Reizung der chemorezeptiven
Triggerzone
Schwangerschafts-Erbrechen / Hyperemesis
• häufig im 1. Trimenon
Vestibuläres Erbrechen• Kinetosen, Morbus Menière
Peripher ausgelöstes Erbrechen• Reizung des Pharynx, GI-Trakt, Kolik,
Stenose
5-HT3-Rezeptor-Antagonisten
Dolasetron, Granisetron, Ondansetron, Tropisetron
• Indikation: zytotox. Chemo- und Strahlentherapie (Freisetzung von 5-Hydroxytryptamin = 5-HT = Serotonin)
• Stimulation von 5-HT3-Rezeptoren: viszeral-afferente N. Vagus / Area postrema
des ZNS• UAW: Kopfschmerzen, Schwindel, Obstipation,
Bradykardie, Arrhythmien, Blutdruckabfall • Kontraindikationen:
EKG: QT-Zeit-Verlängerung, AV-Block II-IIIStillzeit, Schwangerschaft (außer
Ondansetron)
Aprepitant (EMEND®)
Selektiver Human-Substanz-P-Neurokinin-1(NK1)-Rezeptor-Antagonist
• Teil eines Therapieschemas, das ein Kortikosteroid und einen 5-HT3-Antagonisten einschließt.
• Zur Prävention akuter und verzögerter Übelkeit und Erbrechen bei hoch emetogener, auf Cisplatin basierender Chemotherapie.
• Zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen bei moderat emetogener Chemotherapie.
• Zur Prävention von Übelkeit und Erbrechen nach Operationen.
Seit 01/2008 auch als intravenöses Prodrug (IVEMEND®, Fosaprepitant-Dimeglumin)
Phenothiazin-Neuroleptika
Promethazin, Promazin, Chlorpromazin, Perphenazin
• Dopamin-Rezeptor-Antagonisten• antihistaminerge, anticholinerge,
antiserotonerge und sedierende Wirkung (besonders Promethazin)
• nur, wenn andere Therapiemassnahmen nicht durchführbar sind bzw. nicht erfolgreich
waren• UAW: Frühdyskinesien und Parkinson-
Symptome• Kontraindikationen:
Stillzeit, Kinder < 2 Jahre(Schwangerschaft: sorgfältiges Abwägen!)
H1- / Muscarin-Rezeptor-Antogonisten
Dimenhydrinat, Diphenhydramin, Betahistin, Meclozin, Scopolamin-Transdermales Therapeutisches System
• Antagonisten an zentralen H1-Histamin-Rezeptoren
• Hemmung der Ausbreitung vestibulärer Erregungen
• Prophylaxe von Symptomen der Reise-/Seekrankheit
• UAW: sedierende und anticholinerge Effekte Kinder: zentralnervöse Unruhe und
Erregung• Kontraindikation:
Engwinkelglaukom, Prostatahypertrophie (Schwangerschaft / Stillzeit: sorgfältiges Abwägen!)
Prokinetikum: Metoclopramid
Wirkmechanismus• zentraler + peripherer Dopamin-Rezeptor-
Antagonist• Aktivierung postganglionärer cholinerger
RezeptorenUnerwünschte Arzneimittelwirkungen• extrapyramidale Symptome: innere Unruhe,
unwillkürliche, krampfartige Bewegungen
• Hyperprolaktinämie (Galaktorrhoe, Gynäkomastie)
Kontraindikation• Stillzeit, Kinder < 2 Jahre• mechanische Obstruktion, Perforation• (Schwangerschaft: sorgfältiges Abwägen!)
Prokinetikum: Domperidon
Wirkmechanismus• peripherer Dopamin-Rezeptor-Antagonist• geringe Permeabilität über Blut-Hirn-
Schranke• Beschleunigung der Magenentleerung und
Steigerung der DünndarmperistaltikUnerwünschte Arzneimittelwirkungen• Hyperprolaktinämie (Galaktorrhoe,
Gynäkomastie)• selten: extrapyramidal-motor. Symptome (1%)Kontraindikation• Stillzeit, Kinder < 2 Jahre• mechanische Obstruktion,
Perforation
Hyperemesis gravidarum
Medikamentöse Therapieoptionen:• Pyridoxim (Vit. B6) + Doxylamin (H1-
Antihistaminikum)• Dimenhydrinat, Meclozin• Metoclopramid, Domperidon• Promethazin, Chlorpromazin• Ondansetron
• Abgrenzung zur Emesis gravidarum (~ 20%)• ? stationäre Behandlung (Rehydrierung,
Elektrolyte)• strenge Indikationsstellung für Arzneitherapie
insbesondere im 1. Trimenon
Symptomatische Therapie der Diarrhoe
Adsorbentien• Carbo medicinalis (bis 2000 m2/g) • Siliciumdioxid (Entero-Teknosal®, 260
m2/g)• dioktaedrischer Smektit (Colina®, 700
m2/g)Elektrolyt-Substitution• orale Rehydratationslösung (gem. WHO /
UNICEF)Glucose 13,5 g/l + NaCitrat 2,9 + NaCl 2,6 + KCL 1,5
Opioide• Loperamid (unterliegt nicht der BtMVV)• Tinctura opii (1% Morphin gem. DAB, BtM)
Effekt/UAW: spastische Obstipation, Ileus, SomnolenzKontraindikation: Kinder < 2 Jahre
Laxantien
• Quellstoffe Leinsamen, Flohsamen• Suppositorium Glycerin• Probiotika Saccaromyces b./c., Lactobacillus,
Bifidobacterium, E. coli• Salinika Glauber- / Bad Karlsbader- Salz
(Na2SO4)• Anthrachinone Rhabarber, Faulbaumrinde,
Sennesfrűchte, Aloe• synthetische L. Lactulose, Bisacodyl, Natrium-
Picosulfat
Therapie der funktionellen DyspepsieH2-Rezeptorenblocker:
• Ranitidin, Famotidin, Nizatidin
Prokinetika:• Metoclopramid, Domperidon
Protonenpumpenhemmer:• Ome-, Esome-, Lanso-,
Panto-, Rabeprazol
Phytotherapeutika
Therapie beim ReizdarmsyndromAntidiarrhoikum:
Loperamid
Spasmolytikum: Mebeverin
Laxantien:• Lactulose• Glycerin-Supp.
Quelle: Arzneimittel-Kommission der Deutschen Ärzteschaft
Naturheilverfahren - Phytotherapie
Amara (Bitterstoffe) • als Magentee• zur Appetitanregung
• Zimt • Enzian• Wermut• Pomeranze• Tausendgüldenkraut
Naturheilverfahren - Phytotherapie
Karminativa • bei Völlegefühl • zur Spasmolyse • bei Blähungen (auch in der Pädiatrie)
• Anis• Fenchel• Kümmel• Pfefferminze• Galgantwurzelstock
Naturheilverfahren - Phytotherapie
Schleimhautprotektiva• bei sensiblen Magen• als beruhigender Tee
• Kamille• Süssholz• Eibischwurzel• Malvenblätter
QuerschnittbereichKlinische Pharmakologie / Allgemeinmedizin
Vielen Dank für IhreAufmerksamkeit
Therapiegastrointestinaler Erkrankungen