springermedizin.de/ eAkademieTeilnahmemöglichkeitenDiese Fortbildungseinheit steht Ihnen als e.CME und e.Tutorial in der Springer Medizin e.Akademie zur Verfügung. – e.CME: kostenfreie Teilnahme
im Rahmen des jeweiligen Zeitschriftenabonnements
– e.Tutorial: Teilnahme im Rahmen des e.Med-Abonnements
Zertifizierung Diese Fortbildungseinheit ist mit 3 CME-Punkten zertifiziert von der Landesärztekammer Hessen und der Nord rheinischen Akademie für Ärztliche Fort- und Weiterbildung und damit auch für andere Ärzte kammern anerkennungsfähig.
Hinweis für Leser aus ÖsterreichGemäß dem Diplom-Fortbildungs-Programm (DFP) der Österreichischen Ärztekammer werden die in der e.Akademie erworbenen CME-Punkte hierfür 1:1 als fachspezifische Fortbildung anerkannt.
Kontakt und weitere InformationenSpringer-Verlag GmbHSpringer Medizin KundenserviceTel. 0800 77 80 777E-Mail: [email protected]
M. Gosch MAS1 · C. Kammerlander2 · K. Pils3 · M. Lechleitner1 · U. Benvenuti-Falger1 · T. Roth2 · B. Joosten-Gstrein1 · P. Pietschmann4
1 Abteilung für Innere Medizin und Akutgeriatrie, Landeskrankenhaus Hochzirl, Zirl2 Universitätsklinik für Unfallchirurgie, Innsbruck3 Institut für Physikalische Medizin und Rehabilitation, SMZ Sophienspital, Wien4 Institut für Pathophysiologie und Allergieforschung,
Zentrum für Pathophysiologie, Infektiologie und Immunologie, Universität Wien
Therapie der Osteoporose beim geriatrischen PatientenZusammenfassungAufgrund des demographischen Wandels ist es zu einer deutlichen Zunahme der osteoporotischen Frakturen gekommen. Gerade den geriatrischen Patienten drohen nach einer Fraktur Funktionseinschränkungen sowie Verlust der Selbstständigkeit und Lebensqualität. Trotz der schwerwiegenden medizinischen und sozioökonomischen Folgen der Osteoporose gibt es in der Versorgung und Prävention noch gravierende Mängel. Im vorliegenden Review werden die aktuellen Möglichkeiten der medikamentösen, nichtmedikamentösen und operativen Therapie bei geriatrischen Patienten aufgezeigt und anhand der Datenlage diskutiert.
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CME
Osteoporotic treatment options in geriatric patients
AbstractDue to the demographic changes of the last few decades, there has been a significant increase in the number of osteoporotic fractures. After a fracture, geriatric patients are at particularly high risk for an increase of their functional impairments as well as a loss of independence and quality of life. In spite of the severe medical and socioeconomic consequences of fragility fractures, osteoporotic treatment and prevention are still insufficient. Based on the current literature, the pharmacological and nonpharmacological treatment options as well as new surgical techniques for geriatric patients are reviewed.
Nach der Lektüre dieses BeitragsF können Sie eine Osteoporose beim geriatrischen Patienten sicher diagnostizieren.F sind Sie in der Lage, das Sturzrisiko Ihrer Patienten einzuschätzen und in die Therapie-
entscheidung mit einfließen zu lassen.F haben Sie einen Überblick über die medikamentösen Therapieoptionen sowie deren ex-
traskeletale Effekte.F können Sie die Bedeutung von körperlichem Training, Ernährung sowie neuen operati-
ven Verfahren in der Behandlung der Osteoporose bewerten.F sind Sie mit speziellen Fragestellungen bei geriatrischen Patienten vertraut.
Einleitung
Als Folge des weltweiten demographischen Wandels in den letzten Jahrzehnten wird ein weiterer Anstieg osteoporotischer Frakturen und dementsprechend ein wachsender Versorgungsbedarf erwartet [1]. Die Hüftfraktur stellt im Hinblick auf die Folgen die bedeutendste osteoporotisch bedingte Fraktur dar. Die Mortalität im ersten Jahr nach der Fraktur liegt immer noch bei bis zu 30%. Nur etwa 50% der Patienten erreichen ihren funktionellen Status vor dem Trauma [1]. Auch der Anteil der betroffenen Männer steigt dramatisch an, aktuell sind es bereits 25%. Neben den schwerwiegenden individuellen Folgen für die Patienten sind die sozioökonomischen Kosten beträchtlich, allein in Deutschland kostet die Behandlung osteoporotischer Frakturen rund 3 Mrd. Euro im Jahr [2]. Gerade bei geriatrischen Patienten steht die Osteoporose im engen Kontext zur Problematik des Sturzes. In vielen Fällen stellt die Fraktur nach einem Sturz den Indikator für eine bereits seit Jahren bestehenden Osteoporose dar. Etwa 30% der über 65Jährigen stürzen einmal im Jahr, in der Altersgruppe der über 80Jährigen ist es bereits jeder zweite. Jeder zehnte Sturz bedarf in der Folge einer Krankenhausbehandlung, jeder hundertste führt zu einer hüftnahen Fraktur [3]. Die dramatischen Folgen spiegeln sich in den Unfallstatistiken wider. Neben dem Häufigkeitsgipfel im jungen Erwachsenenalter steigt das Unfallrisiko ab etwa dem 70. Lebensjahr wiederum deutlich an, dies betrifft insbesondere die Unfälle mit Todesfolge.
Trotz der großen Bedeutung osteoporotischer Frakturen und der zahlreichen Therapieoptionen erhalten in Deutschland nur etwa 11% aller Osteoporosepatienten eine den aktuellen Leitlinien entsprechende Behandlung [4]. Ähnlich wird auch die Situation in österreichischen Alten und Pflegeheimen beschrieben. In einer Untersuchung aus dem Jahr 2010 erhielten lediglich 7,5% der Betroffenen eine spezifische Osteoporosetherapie; eine Verordnung von Vitamin D und Kalzium fand sich in nur knapp 10% [5]. Selbst beim Auftreten einer Fraktur bleiben die Behandlungsraten niedrig. So hatten 42,7% der Patienten mit einer hüftnahen Fraktur bereits eine osteoporotische Fraktur in den vorangegangenen Jahren erlitten [6]. In den USA erhalten lediglich 2% aller Patienten nach einer Hüftfraktur eine spezifische Osteoporosetherapie [7]. Es konnte jedoch gezeigt werden, dass durch die Einführung orthogeriatrischer Zentren die Therapierate in Bezug auf die Osteoporo
In Deutschland erhalten nur etwa 11% aller Osteoporosepatienten eine den aktuellen Leitlinien ent-sprechende Behandlung
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sebehandlung entsprechend aktueller Studiendaten auf über 40% angehoben werden kann [8]. Die deskriptiven Patientendaten der entsprechenden Auswertungen zeigen die Komplexität und die Problematik in den täglichen Therapieentscheidungen auf. So liegt das Durchschnittsalter der betroffenen Patienten bei 85 Jahren, 46% waren 85 Jahre oder älter, der Charlson Comorbidity Index betrug bei 40% über 3, und durchschnittlich nahmen die Patienten täglich bereits 9 unterschiedliche medikamentöse Substanzen ein [8].
Diagnostik der Osteoporose
Bei Frauen über 70 und Männern über 80 Jahre ist das Alter als Risikofaktor für eine Fraktur dominierend. Die 10JahresWahrscheinlichkeit für eine Fraktur ohne zusätzliche klinische Risikofaktoren liegt so hoch, dass in dieser Altersgruppe generell eine Basisdiagnostik empfohlen wird, sofern dies für die betreffende Person eine therapeutische Konsequenz hat.
Eine hüftnahe Fraktur oder der Nachweis von zwei oder mehr osteoporotischen Frakturen in einem Röntgenbild rechtfertigt die Einleitung einer medikamentösen Therapie ohne vorherige DXA-Messung (Knochendichtemessung mit der Doppelröntgenabsorptiometrie), damit die Behandlung möglichst rasch nach Diagnose der Fraktur begonnen werden kann. Zur Verifizierung der Indikation ist aber eine Nachevaluation zum nächstmöglichen Zeitpunkt zu empfehlen [9]. Wenn es der klinischen Gesamtsituation angemessen ist, kann auf eine Knochendensitometrie verzichtet werden (. Tab. 1). Dies gilt gerade für geriatrische Patienten mit einem sehr hohen Risiko für Folgefrakturen, aber erschwerten diagnostischen Möglichkeiten, die sonst unversorgt bleiben würden [9].
Bei Patienten, bei denen eine Knochendichtemessung gut durchführbar ist, wird diese auch bei typischen Wirbelkörperfrakturen vor Einleitung einer Therapie empfohlen. Denn der Befund einer normalen Knochendichte trotz vorliegender Frakturen sollte bei diesen Patienten immer differenzialdiagnostische Überlegungen hinsichtlich anderer Ursachen der Frakturen nach sich ziehen [9]. Neben der Diagnostik hat die DXAMessung für die Therapieadhärenz Bedeutung. Die Durchführung einer Densitometrie verbessert die Adhärenz [10]. Zusätzlich sollte beim geriatrischen Patienten zum Ausschluss anderer ursächlicher Diagnosen ein Basislabor hinsichtlich Nierenfunktion, Elektrolythaushalt und möglicher mit einer Osteoporose assoziierter Erkrankungen durchgeführt werden. Spezifische Knochenan und abbauparameter haben ihren Stellenwert vorwiegend in Verlaufskontrollen und damit zur Therapieanpassung, weniger in der Sicherung der Diagnose.
Sturzdiagnostik – geriatrisches Assessment
Neben der Knochenqualität und quantität ist das Sturzrisiko von entscheidender Bedeutung für die Einschätzung des Frakturrisikos und damit für die Therapieentscheidung (. Tab. 2). Das geriatrische Assessment mit seinen Funktionstests stellt die Grundlage der Sturzdiagnostik dar. Über Messungen der Muskelkraft, der Gehgeschwindigkeit, des Ernährungszustands, der psychischen und kognitiven Situation lassen sich alle funktionellen Aspekte erfassen, quantitativ bewerten sowie im Verlauf beobachten. Als einfachste Screeningmaßnahme sollten alle älteren Patienten bei einem Arztkontakt nach einem Sturz befragt werden [11]. Als Basis für die Beurteilung des Sturzrisikos werden aktuell der Timed Up & Go sowie der Chair Rising Test empfohlen [11, 12]. Beide Tests können ohne viel Aufwand in den klinischen Alltag integriert werden. Ergeben diese Tests Hinweise auf eine Reduktion der Beinkraft und/oder der Koordination, somit für ein erhöhtes Sturzrisiko, ist ein umfassendes geriatrisches Assessment durchzuführen (. Tab. 3).
Bei Frauen über 70 und Männern über 80 Jahre ist das Alter als Risiko-faktor für eine Fraktur dominierend
Auf eine Knochendensitometrie kann ggf. verzichtet werden
Als Basis für die Beurteilung des Sturzrisikos werden aktuell der Timed Up & Go sowie der Chair Rising Test empfohlen
Tab. 1 Diagnostische Kriterien
Frakturen bei inadäquatem Trauma
Signifikante Verminderung der Knochen-masse auf der Grundlage der WHO-Definition (DXA T-Wert ≤−2,5)
Evtl. Nachweis einer osteoporosetypischen gestörten Knochenstruktur
Fehlen anderer Ursachen der Fraktur (z. B. adäquates Trauma)
Tab. 2 Wichtigste Sturzursachen
Sturzanamnese
Muskelschwäche, Sarkopenie
Gangasymmetrie
Balancedefizit
Bedarf eines Gehhilfsmittels
Harninkontinenz
Visuseinschränkung
Gelenkabnutzung, Arthrosen der großen Gelenke
Einschränkungen in den Aktivitäten des täg-lichen Lebens (ATL)
Kognitive Beeinträchtigungen
Minderung der Dual-Task-Fähigkeiten – „Stop walking when talking“
Alter >80 Jahre
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Therapie
Medikamentöse Therapie
Kalzium und Vitamin D3Von medikamentöser Seite stellt eine ausreichende Zufuhr von Kalzium (500–1000 mg täglich) und Vitamin D (800 I.E. täglich) die Basis jeder Osteoporosetherapie dar [13, 14]. Diese allein reicht jedoch nicht,
um eine manifeste Osteoporose zu behandeln. Erwähnt seien hier jedenfalls auch die vielfachen positiven Effekte des Vitamin D3 auf andere Körperfunktionen, wie Muskelkraft oder Immunabwehr [15]. Vitamin D hat sich in der Sturz und Frakturprävention als effektiv erwiesen [16, 17]. Allerdings dürfte die bisher empfohlene Dosis von 800 I.E. zu niedrig angesetzt sein. Selbst nach einer „loading dose“ von 200.000 I.E., gefolgt von den empfohlenen 800 I.E täglich über 4 Wochen erreichten in einer Studie nur 25% der Patienten einen optimalen Wert [18]. Aufgrund der hohen Prävalenz eines VitaminDMangels bei geriatrischen Patienten und der positiven Effekte einer Substitution ist einerseits eine laborchemische Bestimmung angezeigt, andererseits auf eine ausreichend hohe Dosierung zu achten.
HormontherapieDie Hormonersatztherapie hat trotz einer positiven Beeinflussung des Frakturrisikos keine Indikation in der Osteoporosetherapie mehr. Die Ergebnisse großer Interventionsstudien, wie der Women’s Health Study, zeigten unter einer Hormonersatztherapie eine Zunahme thromboembolischer Komplikationen, kardiovaskulärer Ereignisse und des Mammakarzinomrisikos. Die Testosteronsubstitution beim Hypogonadismus des Mannes kann nur bei strenger Indikationsstellung sowie nach Beachtung der Kontraindikationen für einen definierten Zeitraum befürwortet werden, wobei für diese Therapieform der Nachweis der Fraktursenkung fehlt.
Eine weitere hormonelle Therapieoption stellen die selektiven Östrogenrezeptormodulatoren (SERMs) dar. Für die tägliche Gabe von 60 mg Raloxifen konnte eine signifikante Senkung der Wirbelkörperfrakturen, vergleichbar den Bisphosphonaten, bei jüngeren Patientengruppen gezeigt werden [19]. Eine Reduktion peripherer Frakturen ließ sich nur in der Gruppe der Patienten mit bereits vorbestehenden Wirbelkörperfrakturen nachweisen. Eine weitere Studie zur kardiovaskulären Sicherheit von Raloxifen ergab eine 30%ige Risikoreduktion von vertebralen Frakturen bei Patienten über 70 Jahre [20].
Für Calcitonin liegen weder für die subkutane noch für die nasale Applikationsform eindeutige Hinweise für eine Fraktursenkung vor [21]. Calcitonin hat aktuell keinen Stellenwert in der First lineTherapie der Osteoporose.
BisphosphonateDie Standardtherapie der postmenopausalen Osteoporose stellen die oralen Bisphosphonate dar. Sowohl für Alendronat als auch für Risedronat wurde eine signifikante Senkung vertebraler Frakturen bei über 75jährigen Patienten nachgewiesen. Mit Alendronat konnte das relative Risiko nach 3 Jahren um 38% (p<0,05), mit Risedronat nach einem Jahr um 81% (p<0,001) sowie nach 3 Jahren um 44% (p=0,003) gesenkt werden [22]. Für Risedronat ließ sich aus gepoolten Daten eine signifikante Reduktion nichtvertebraler Frakturen inklusive Hüftfrakturen nachweisen, für Alendronat liegen keine Daten vor [23]. Trotz der Umstellung von einer täglichen auf eine wöchentliche Einnahme ist die Therapieadhärenz bei der Verordnung von oralen Bisphosphonaten ernüchternd. Etwa jede zweite Frau bricht die Therapie innerhalb des ersten Jahres ab [10]. Die Konsequenz ist letztendlich eine deutliche Minderung des möglichen Therapieerfolgs [24]. Die Einnahmeproblematik verbunden mit der niedrigen Resorptionsrate (1%) dürfte letztendlich für das Versagen der oralen Bisphosphonattherapie in einer großen retrospektiven Untersuchung verantwortlich sein. Hier zeigte sich bei vergleichbarem Risiko kein signifikanter Unterschied zwischen einer unbehandelten Patientengruppe und Patienten unter Bisphosphonattherapie bezüglich des Auftretens von Frakturen [25].
An parenteralen Substanzen stehen Ibandronat 3 mg (vierteljährlich) und Zoledronat 5 mg (jährlich) zur Verfügung. Für beide Substanzen liegen für jüngere Patientengruppen inzwischen positive Daten zum Frakturrisiko vor, durch Zoledronsäure konnten sowohl vertebrale als auch periphere
Vitamin D hat sich in der Sturz- und Frakturprävention als effektiv erwiesen
Standardtherapie der postmeno-pausalen Osteoporose sind die oralen Bisphosphonate
Etwa jede zweite Frau bricht die Therapie innerhalb des ersten Jahres ab
Tab. 3 Sturzrisiko – Stufenplan im Scree-ning
Stufe 1 Frage an den Patienten nach einem Sturz
Stufe 2 Timed Up & Go und Chair Rising Test
Stufe 3 Umfassendes geriatrisches Assessment
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Frakturen reduziert werden [26, 27]. Neben dem Nachweis einer Senkung nichtvertebraler Frakturen fehlen für Ibandronat, im Gegensatz zu Zoledronat, Daten für betagte Patienten über 75 Jahre. In dieser Altersgruppe ließ sich mit Zoledronat in einem Beobachtungszeitraum über 1 Jahr bzw. 3 Jahre eine signifikante Senkung (p=0,001) aller Frakturen, vertebraler wie peripherer, erreichen. Für jüngere Patientengruppen (<75 Jahre) konnte darüber hinaus eine signifikante Senkung von Hüftfrakturen gezeigt werden [28]. Häufig treten unmittelbar nach der parenteralen Gabe grippeähnliche Symptome auf, die sich jedoch mit Paracetamol sehr gut beherrschen lassen. Aseptische Kiefernekrosen wurden beschrieben, diese scheinen jedoch nur bei Tumorpatienten unter Hochdosistherapie eine Rolle zu spielen.
ParathormonParathormon ist in Deutschland und Österreich als anaboles Osteoporosetherapeutikum zugelassen. Die Applikation erfolgt subkutan. Eine 18monatige Behandlung mit Teriparatid führte zu einer signifikanten Reduktion vertebraler und nichtvertebraler Frakturen [29]. Aktuell wird Parathormon von den Versicherungsträgern noch als Reservetherapeutikum angesehen. Auch für Patienten über 75 Jahre liegen positive Daten zur Fraktursenkung vor [30]. Eine Kostenübernahme durch die Krankenkassen in Österreich und in Deutschland erfolgt in der Regel bei neuerlichen Frakturen nach einer 2jährigen Therapie mit Resorptionshemmern. Die Dauer der Parathormontherapie wurde inzwischen auf 24 Monate erweitert.
StrontiumranelatStrontiumranelat hat einen dualen Wirkmechanismus, es wirkt sowohl knochenanabol als auch antikatabol. Diese duale Wirkung wurde in mehreren experimentalen Studien gezeigt. Mit 2 g Strontiumranelat ließ sich eine signifikante Senkung (33%) von vertebralen und nichtvertebralen Frakturen erreichen [31]. Des Weiteren liegen Daten für Hochbetagte (>80 Jahre) vor. Über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren konnte das Risiko für vertebrale, nichtvertebrale sowie alle klinische Frakturen signifikant gesenkt werden [32]. Gerade durch die positiven Daten bei hochbetagten Patienten stellt Strontiumranelat eine interessante Option dar, insbesondere auch für Patienten nach einer jahrelangen Bisphosphonattherapie [33].
DenosumabAls weitere Therapieoption steht Denosumab, ein monoklonaler Antikörper gegen RANKL, zur Verfügung. In einer großen Studie an 7868 postmenopausalen Frauen zeigte sich unter der Behandlung mit Denosumab über einen Beobachtungszeitraum von 3 Jahren eine signifikante Senkung von vertebralen und peripheren Frakturen, inklusive Hüftfrakturen [34]. In die Studie eingeschlossen waren Frauen von 60 bis 90 Jahren, das Durchschnittsalter lag knapp über 70 Jahre, 31% der Patienten waren über 75 Jahre. Eine Subgruppenanalyse bestätigte diese positiven Effekte für Patienten über 75 Jahre, sowohl für vertebrale als auch nichtvertebrale Frakturen [35]. In einer weiteren Subgruppenanalyse mit über 75jährigen Hochrisikopatienten (eingeschlossen waren Frauen mit vorangegangenen multiplen bzw. schweren Wirbelkörperfrakturen bzw. einem TScore ≤−2,5 im Schenkelhals) konnte auch eine signifikante Reduktion von Hüftfrakturen nachgewiesen werden [36].
Nichtmedikamentöse Therapie
Bewegung und TrainingOsteoporose führt langfristig zu einer Veränderung der Körperkomposition, der Achsen und der Belastungsschwerlinien. Muskuläre Instabilität, schmerzhafte Verspannungen und reaktive Arthrosen sind die Folgen. Langfristig kommt es zum gesteigerten Risiko für Sturz und eine „LowEnergyFraktur“. Komponenten, die zum Erhalt der Autonomie bei einem schwächer werdenden Achsenskelett beitragen, sind vor allem Training von Kraft, Ausdauer, Koordination, Balance und Flexibilität.
Da Sarkopenie und Osteoporose gehäuft zusammen auftreten, stellt neben Vitamin D auch die ausreichende Zufuhr von Eiweiß und somit Aminosäuren eine wichtige Basis für erfolgreiches Training dar.
Große Muskelgruppen – M. erector trunci, M. rectus abdominis und quere Bauchmuskulatur, Mm. glutei und M. quadriceps – stehen im Hauptaugenmerk des Muskeltrainings. In der Diskussion wird „weight bearing exercise“ (körperliche Aktivität gegen die Schwerkraft ohne zusätzliche Geräte,
Mit Zoledronat ließ sich bei Patien-ten über 75 Jahre eine signifikante Senkung aller vertebralen und peripheren Frakturen erreichen
Strontiumranelat wirkt sowohl knochenanabol als auch antikatabol
Training von Kraft, Ausdauer, Koor-dination, Balance und Flexibilität trägt zum Erhalt der Autonomie bei
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vor allem ohne Gewicht) als Basis empfohlen, mit zunehmender Kraft sollte dann 3mal wöchentlich in jeweils 3mal 10 Sätzen pro Muskelgruppe mit zwei Drittel der Maximalkraft trainiert werden. Training mit Maximalkraft wird vor allem für ältere Personen ambivalent diskutiert. Einerseits ist ein rascherer Muskelaufbau zu erwarten, andererseits steigt das Verletzungsrisiko.
Vor allem für die Kräftigung der Beinmuskulatur und die Verbesserung der Beinachsen hat sich progressives Widerstandstraining bewährt. Durch Training der Rückenstrecker kann dem mit Osteoporose assoziierten Rundrücken effektiv vorgebeugt werden. Bei Schmerzen oder segmentalen Belastungsschmerzen kann das Trainingsprogramm im Sitzen begonnen und mit zunehmender Kraft auch im Stehen oder mit weiterführenden Bewegungen umgesetzt werden [37].
Kombiniertes Training scheint einen positiven Einfluss auf die Knochendichte zu haben [38]. Der Aufbau einer guten „peak bone mass“ (Maximalwert der Knochenmineraldichte) durch Bewegung und Training soll primär in der Jugend gefördert werden. Eine knochenanabole Wirkung von Training im höheren Alter wird bezweifelt [39]. In zahlreichen Studien wurde jedoch ein positiver Effekt von unterschiedlichen Bewegungskonzepten – Kraft und/oder Ausdauertraining – auf die Knochendichte nachgewiesen. Allerdings zeigte sich hierbei keine Evidenz für eine tatsächliche Sturz und Frakturprävention. Es bleibt zu diskutieren, ob ein aktiverer Lebensstil zwar Kraft, Ausdauer und Balance verbessert, aber durch die gesteigerte Aktivität das Risiko für Verletzungen zunimmt [40]. Trotz unterschiedlicher Studienprotokolle bestätigt eine Metaanalyse die positiven Effekte. Die Kombination von Widerstands und Krafttraining führte zu einer Zunahme der Knochendichte im Bereich der Lendenwirbelsäule und der Trochanteren. Trainingsprogramme mit ausschließlich hoher Intensität führten zu einer Verbesserung der Knochendichte im proximalen Femurbereich [41].
In einem aktuellen CochraneReview [38] wurden 43 Studien eingeschlossen und analysiert. Auch hier konnten die positiven Effekte von kombinierten Bewegungsprogrammen herausgearbeitet werden. Widerstandstraining für die untere Extremität wirkte sich insbesondere positiv auf die Knochendichte des proximalen Femurs aus. Dennoch kam es im Überblick der eingeschlossenen Studien zu keiner eindeutigen Reduktion des Sturzrisikos bzw. der tatsächlichen Stürze und Frakturen. Eine andere Metaanalyse ergab, dass auch verordnetes und angeleitetes regelmäßiges Gehen einen positiven Effekt auf die Knochendichte im proximalen Femurbereich hat. Die Lendenwirbelsäule scheint hingegen keinen signifikanten Knochendichtezuwachs zu verzeichnen. Da die Interventionen in den 8 eingeschlossenen Studien unterschiedlich in Bezug auf Dauer und Intensität sowie Beobachtungszeitraum waren, können die Ergebnisse nur als positiver Trend interpretiert werden. Die Autoren gehen von einer besseren Effizienz bei anderen, strukturierten und belastenderen Bewegungsarten aus [42].
Aktuell fehlt noch der eindeutige Beweis für die Frakturprävention durch regelmäßige Bewegungstherapie, Widerstandstraining oder „weight bearing exercise“. Regelmäßige strukturierte Bewegung hat allerdings einen moderaten positiven Einfluss auf die Kortikalis sowie in geringerem Ausmaß auf die trabekuläre Knochenstruktur postmenopausaler Frauen [43].
ErnährungEine kalzium und VitaminDreiche Ernährung wirkt sich positiv auf den Knochenstoffwechsel aus. Allerdings genügt eine alimentäre VitaminDZufuhr nicht, um den Bedarf zu decken, sodass eine regelmäßige Sonnenlichtbestrahlung erforderlich ist. Allerdings ist in der nördlichen Hemisphäre die übliche Sonnenexposition in den Wintermonaten für eine ausreichende körpereigene Synthese von Cholecalciferol zu gering. Somit kann eine Substitution von Vitamin D allen älteren Personen empfohlen werden. Da sowohl Unter als auch relevantes Übergewicht den Knochenstoffwechsel und die körperliche Fitness negativ beeinflussen, sollte eine Normalisierung des Körpergewichts (BodyMassIndex zwischen 21 und 26) angestrebt werden. Im Sinne einer Sarkopenieprävention ist auf eine ausreichende Proteinzufuhr zu achten (1–1,5 g/kgKG täglich).
Operative Verfahren
Kompressionsfrakturen der Wirbelkörper sind die häufigsten osteoporotischen Frakturen, treten jedoch häufig klinisch nicht in Erscheinung [44]. Neben dem klassischen konservativen Management dieser Frakturen mit Schmerztherapie, Verwenden von verschiedenen Stützmiedern und Physiotherapie kommt die operative Therapie im Sinne einer Zementauffüllung des gebrochenen Wirbelkörpers zur Schmerztherapie und Vermeidung von schweren Deformierungen und kyphotischen Fehl-stellungen (. Abb. 1) zum Einsatz. Eine Vertebroplastie bezeichnet die bloße Auffüllung des frak
Die Kombination von Widerstands- und Krafttraining führt zu einer Zunahme der Knochendichte
Regelmäßiges Gehen hat einen positiven Effekt auf die Knochen-dichte im proximalen Femurbereich
Eine Substitution von Vitamin D kann allen älteren Personen empfohlen werden
Kompressionsfrakturen der Wirbel-körper sind die häufigsten osteo-porotischen Frakturen
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turierten Wirbelkörpers. Bei der Ballonkyphoplastie wird mittels aufzublasendem Ballon Raum innerhalb des Wirbelkörpers geschaffen, der dann nach Entfernen des Ballons mit Zement aufgefüllt wird [45, 46, 47]. Im Falle einer instabilen Fraktur wird diese ggf. zusätzlich mit Metallimplantaten stabilisiert [48, 49]. Neben den üblichen Komplikationen einer Operation wie Infektion, Blutung etc. ist insbesondere das Austreten von Zement (Leckage) in den Spinalkanal oder in das Neuroforamen mit potenzieller Schädigung neuraler Strukturen eine gefürchtete Komplikation [49]. Insgesamt sind beide Verfahren jedoch sicher und ermöglichen eine schnellere Schmerzreduktion und Wiederherstellung der Mobilität als die konservative Therapie, insbesondere im Hinblick auf das kurzfristige Outcome [44]. Ein positiver Langzeiteffekt oder auch die Verhinderung weiterer Wirbelkörperfrakturen konnten jedoch noch nicht ausreichend gut in Studien dargestellt werden [44]. Letztendlich muss individuell und interdisziplinär entschieden werden. Insbesondere der in den Leitlinien empfohlene konservative Therapieversuch über 3 Wochen bedarf gerade beim geriatrischen Patienten im Hinblick auf die Immobilisierung und die damit verbundenen Komplikationen einer kritischen RisikoNutzenAbwägung.
Auch die proximalen Femurfrakturen stellen nach wie vor eine Herausforderung dar. Neben der steten Zunahme von pertrochantären Frakturen sind die Komplikationsraten im Sinne eines Durchschneidens des Implantats durch den Femurkopf aufgrund der schlechten Knochenqualität ein großes Problem [50, 51]. Seit Kurzem steht ein neues Verfahren zur Verfügung, das eine standardisierte Zementierung des Implantats im Femurkopf ermöglicht (. Abb. 2) und somit eine höhere Ausrissfestigkeit aufweist [51, 52]. Eine erste Fallserie hat bereits vielversprechende Ergebnisse gezeigt; eine prospektive randomisierte Multicenterstudie mit dem Vergleich Zementverstärkung vs. konventionelles Verfahren ist bereits angelaufen [53].
Besondere Fragestellungen
Männliche Patienten
Männer haben bei einem vergleichbaren Lebensalter und TWert der Knochendichte ein um 50% reduziertes Risiko für osteoporotische Frakturen im Vergleich zu Frauen. Dieser Umstand ist vermutlich auf die unterschiedliche Muskelmasse zurückzuführen. Prinzipiell verschiebt sich das Krankheitsbild der Osteoporose bei den Männern um 10 Jahre. Die meisten Studien wurden an postmenopausalen Frauen durchgeführt. Männer sind in den meisten Studien deutlich unterrepräsentiert, Daten zu geriatrischen Patienten männlichen Geschlechts liegen nicht vor. Alendronat, Risedronat, Zoledronat und Teriparatid sind bei der Osteoporosebehandlung des Mannes indiziert, aktuell keine Zulassung dafür haben Raloxifen, Strontiumranelat und Calcitonin [54].
Die operativen Verfahren ermög-lichen eine schnellere Schmerz-reduktion und Wiederherstellung der Mobilität als die konservative Therapie
Ein neues Verfahren weist durch Zementierung des Implantats im Femurkopf eine höhere Ausriss-festigkeit auf
Das Krankheitsbild der Osteoporose verschiebt sich bei den Männern um 10 Jahre
Abb. 1 7 Schwere Kyphose als Folge multipler osteoporotischer
Wirbelkörperfrakturen
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Patient mit vorausgegangener Fraktur
Nach heutigem Wissensstand haben alle zur Verfügung stehenden Osteoporosemedikamente keinen messbaren negativen Einfluss auf die Frakturheilung. Allerdings sind einige Aspekte vor Einleitung der Therapie zu bedenken. Die Substitution von Kalzium und vor allem Vitamin D3 sollte unmittelbar nach der Fraktur begonnen werden. Bei einem manifesten VitaminDMangel ist eine „loading dose“ erforderlich. Eine orale Therapie mit Bisphosphonaten kann sofort eingeleitet werden. Bei der parenteralen Gabe wird ein zeitlicher Abstand zur Fraktur von 6 Wochen empfohlen, allerdings gibt es für Zoledronat bereits Daten, dass Patienten auch bei einem kürzeren Abstand (2 Wochen) von der Gabe profitieren [55]. Pathophysiologisch wird angenommen, dass sich die Bisphosphonate bei zu früher Gabe überproportional im Bereich des Kallus einlagern und als Folge nicht mehr dem übrigen Knochenskelett zur Verfügung stehen. Raloxifen sollte aufgrund des erhöhten Thromboembolie-risikos erst nach erfolgreicher Mobilisierung und Ausheilung der Fraktur begonnen werden. Auch für Strontiumranelat wurde ein nichtsignifikant erhöhtes Risiko für Thromboembolien beschrieben. Diese Daten konnten nicht bekräftigt werden, trotzdem blieb der Warnhinweis bestehen. Demgegenüber steht der anabole Effekt von Strontiumranelat. Im Tiermodell konnte ein positiver Effekt auf die Frakturheilung nachgewiesen werden [56]. Auch Teriparatid dürfte einen positiven Einfluss auf die Frakturheilung haben, allerdings fehlen hier noch größere klinische Studien. Denosumab hat vermutlich weder einen positiven noch einen negativen Effekt auf die Frakturheilung, sodass mit einer Therapie unmittelbar begonnen werden kann. Bei Patienten mit Frakturen unter einer laufenden Bisphosphonattherapie (mindestens 2 Jahre) sollte ein Therapiewechsel erfolgen. Im Allgemeinen wird auf Parathormon gewechselt, alternativ kommt auch Strontiumranelat zur Einsatz.
Der niereninsuffiziente Patient
Die Prävalenz der Niereninsuffizienz ist gerade beim geriatrischen Patienten hoch. Mit Ausnahme von Denosumab und eventuell Calcitonin besteht für alle zugelassenen Medikamente eine Einschränkung für eine Niereninsuffizienz mit einer Kreatininclearance <35 ml/min. Die chronische Niereninsuffizienz ist neben der Dialyse und den chronischen Lebererkrankungen auch die Hauptindikation für die Gabe von aktiven VitaminDMetaboliten, wie Alfacalcidol (0,5–1 µg) oder Calcitriol (0,5 µg).
Die Substitution von Kalzium und vor allem Vitamin D3 sollte unmit-telbar nach der Fraktur begonnen werden
Bei Patienten mit Frakturen unter einer laufenden Bisphosphonat-therapie (mindestens 2 Jahre) sollte ein Therapiewechsel erfolgen
Abb. 2 9 Zementaugmentation eines proximalen Femurnagels rechts
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Der hochbetagte Patient >90 Jahre
Vor Beginn einer Basistherapie sollten grundsätzliche Überlegungen beim geriatrischen Patienten angestellt werden. Die Therapie mit den modernen Osteoporosemedikamenten ist eine präventive Maßnahme. Positive Effekte auf die Frakturprävention sind frühestens nach 6 Monaten, eher erst nach 1 Jahr zu erwarten. Daher stellt sich die Frage, ob der Patient die positiven Effekte der Therapie erleben wird. Berücksichtigt man die statistisch errechnete Lebenserwartung selbst Hochbetagter, kann die Behandlung auch bei 95Jährigen indiziert sein. Allerdings stellen die hospitalisierten geriatrischen Patienten nur einen Teil der erwähnten Bevölkerungsgruppe dar, d. h. die Lebenserwartung dürfte z. B. bei Pflegeheimbewohnern gegenüber der Gesamtgruppe deutlich vermindert sein. Die Beurteilung der Funktionalität und der Komorbiditäten lassen eine bessere Einschätzung der individuellen Prognose zu. Der Charlson Comorbidity Index erfasst die Komorbiditäten und gibt einen Eindruck vom Mortalitätsrisiko in den nächsten 12 Monaten [57]. Unter Berücksichtigung des Alters, der Multimorbidität sowie der Funktionalität lässt sich so die Therapieindikation bei geriatrischen Patienten bewerten. Vom sozioökonomischem Aspekt ist gerade die Therapie bei den Hochrisikopatienten kosteneffektiv [58].
Extraskeletale Effekte der medikamentösen Osteoporosetherapie
Eine signifikante Mortalitätssenkung von 28% wurde erstmals für Zoledronat nachgewiesen [27]. Dieser Effekt ist mit großer Wahrscheinlichkeit nicht allein auf eine Reduktion der Frakturen zurückzuführen. Eine Metaanalyse von Bolland et al. [59] unter Einschluss aller zur Verfügung stehenden Substanzen bestätigte diesen positiven Effekt einer Osteoporosetherapie im Hinblick auf eine Senkung der Gesamtmortalität. Die beschriebene signifikante Senkung der Gesamtmortalität im Ausmaß von 11% stand in keiner Korrelation zum Alter bzw. der Inzidenz von Hüft und Wirbelkörperfrakturen. Besonders deutlich war dieser positive Effekt in Hochrisikogruppen.
Vitamin D wirkte bei Patienten mit einem manifesten Mangel positiv auf die Muskelfunktion sowie eine Sturzreduktion [60]. Ferner konnte in einer Metaanalyse auch für Vitamin D eine geringe Senkung der Gesamtmortalität gezeigt werden [61]. Eine Langzeittherapie (8 Jahre) mit SERMs führte zu einer signifikanten Reduktion von Mammakarzinomen [62]. Weitere positive Effekte wurden für Strontiumranelat (spinale Osteoarthritis) und Denosumab (Prävention von Knochenerosionen bei rheumatoider Arthritis) beschrieben [62].
Als negative Effekte werden am häufigsten eine gastrointestinale Unverträglichkeit von Kalziumsupplementen sowie oralen Bisphosphonaten genannt. Nach der parenteralen Applikation von Bisphosphonaten treten häufig grippeähnliche Symptome auf. Schwerwiegend, wenngleich selten, kommt es unter den SERMs zu thromboembolischen Ereignissen [60]. Strontiumranelat kann in sehr seltenen Fällen (bisher weltweit 16) zu einer schweren Hypersensitivitätsreaktion, dem sog. DRESSSyndrom, führen [59].
Hypokalzämien unter einer parenteralen Therapie mit Bisphosphonaten oder Denosumab treten sehr selten auf und sind in den meisten Fällen mild und nur vorübergehend.
Der Zusammenhang zwischen einer Kalziumsubstitution und Myokardinfarkt bzw. auch Nephrolithiasis scheint möglich, endgültig geklärt ist diese Frage jedoch noch nicht [59].
Diskutiert werden des Weiteren muskuloskeletale Schmerzen, Uveitis, Skleritis und Ösophaguskarzinom unter oralen Bisphosphonaten, Vorhofflimmern unter Zoledronat, koronare Herzerkrankungen unter SERMs, thromboembolische Ereignisse unter Strontiumranelat sowie Hautinfektionen unter Denosumab [62]. Insgesamt dürften jedoch die positiven nichtskeletalen Effekte deutlich überwiegen, insbesondere unter einer Berücksichtigung individueller Aspekte der Patienten.
Diskussion
Die Therapie der Osteoporose mit dem Ziel der Frakturvermeidung stellt gerade beim geriatrischen Patienten eine Herausforderung dar. Zur medikamentösen Behandlung der Osteoporose stehen verschiedene Substanzen und Applikationsformen zur Verfügung. Die Auswahl richtet sich nach dem Alter und den bestehenden Begleiterkrankungen. Für einige Substanzen (Risedronat, Zoledronat, Teriparatid, Strontiumranelat, Denosumab) liegen auch positive Daten für Patienten über 75 Jahre vor (. Tab. 4). Kalzium und Vitamin D sind die Basistherapie und das Fundament einer erfolgreichen
Positive Effekte auf die Frakturprä-vention sind frühestens nach 6 Mo-naten zu erwarten
Eine signifikante Mortalitätssen-kung wurde erstmals für Zoledronat nachgewiesen
Insgesamt dürften die positiven nichtskeletalen Effekte deutlich überwiegen
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Osteoporosetherapie, wobei die Dosis von Vitamin D in zukünftigen Empfehlungen wohl deutlich höher angesetzt werden wird.
Kraft und Widerstandstraining scheinen einen positiven Einfluss auf die Knochendichte, wahrscheinlich auch auf die Knochenarchitektur zu haben. Da die vorliegenden Studien und Reviews jedoch nicht auf homogene Interventionen zurückgreifen können, ist keine eindeutige Empfehlung über Art und Dauer möglich. Die aktuellen Empfehlungen beziehen sich auf ein kombiniertes Widerstands und Krafttraining.
Daneben steht die Sturzprävention im Mittelpunkt der Bewegungstherapie. Daher sollte ergänzend zum Kraft und Ausdauertraining ein Balancetraining, wie z. B. Tai Chi, empfohlen werden. Regelmäßig durchgeführt führt dieses zu einer signifikanten Reduktion des Sturz und somit Frakturrisikos, auch wenn es keinen Einfluss auf die Knochendichte hat. Die Trainingsempfehlungen müssen allerdings den Allgemeinzustand der Patienten berücksichtigen. Für weitgehend immobile Pflegeheimbewohner können adaptierte Trainingsprogramme im Sitzen angeboten werden. Darüber hinaus ist eine Wohnungsadaptierung mit Entfernung von „Sturzfallen“ zu empfehlen. Dadurch scheint eine bis zu 20%ige Sturzrisikoreduktion erreicht werden zu können.
Die Komplexität der Osteoporosebehandlung des geriatrischen Patienten macht einen interdisziplinären und interprofessionellen Ansatz erforderlich. Die therapeutischen Möglichkeiten sind vielfältig und lassen Raum für eine individuelle Therapieentscheidung.
Fazit für die Praxis
F Beim überwiegenden Teil der Patienten wird die Osteoporose weder diagnostiziert noch behandelt.F Aufgrund des hohen Sturzrisikos sind betagte Patienten besonders gefährdet, eine Fraktur zu er-
leiden.F Für die Diagnose der Osteoporose ist bei Vorliegen einer typischen Fraktur eine Knochendensito-
metrie bei geriatrischen Patienten nicht zwingend erforderlich.F Vitamin D und Kalzium stellen die medikamentöse Basistherapie dar, gute Evidenz für eine spezi-
fische Osteoporosetherapie auch bei Patienten über 75 Jahre gibt es mit Risedronat, Zoledronat, Strontiumranelat, Teriparatid und Denosumab.
F Die Entscheidung zur Therapie und Auswahl der Substanz muss bei den Hochbetagten individu-elle Faktoren wie Lebenserwartung, Geschlecht, Nierenfunktion, Adhärenz, Vortherapie und den Patientenwunsch berücksichtigen.
F Bei geriatrischen Patienten als Hochrisikogruppe ist die medikamentöse Therapie besonders effektiv. Sie hat darüber hinaus überwiegend positive extraskeletale Effekte, wie die Senkung der Mortalität.
F Kraft- und Widerstandstraining scheinen einen positiven Einfluss auf die Knochendichte zu haben. Ergänzend sollte ein Balancetraining empfohlen werden.
F Im Rahmen der Frakturbehandlung ermöglichen die operativen Verfahren eine schnellere Schmerzreduktion und Wiederherstellung der Mobilität als die konservative Therapie.
Ergänzend zum Kraft- und Ausdauer-training sollte ein Balancetraining empfohlen werden
Tab. 4 Evidenz für eine medikamentöse Therapie bei Patienten ≥75 Jahre, relative Risikoreduktion
Denosumab [35, 36] x 64%, p<0,001b 16%, n. s.b 62%, p=0,007b
Keine Daten liegen vor für Ibandronat, Raloxifen und rhPTH(1–84).aMetaanalyse, Beobachtungszeitraum zwischen 12 und 60 Monaten.b3-Jahres-Daten, Subgruppenanalyse.c3-Jahres-Daten, gepoolte Daten. x keine Daten vorliegend, n. s. nicht signifikant.
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Korrespondenzadresse
Mag. Dr. M. Gosch MASAbteilung für Innere Medizin und AkutgeriatrieLandeskrankenhaus HochzirlHochzirl 1, 6170 [email protected]
Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt für sich und seine Koautoren folgende Beziehungen an: M. Gosch erhält Vortraghonorare von den Firmen Amgen GmbH, Eli Lilly GmbH, Servier Asustria, Roche Austria; P. Pietschmann erhält Forschungs-unterstützungen und/oder Honorare von den Firmen Amgen GmbH, Eli Lilly GmbH, Leo Pharma, Merck, Sharp Dohme GmbH, Nycomed Pharma, Novartis Pharma, Roche Austria, Servier Austria, Institute des Recherches Internationales Servier, Shire, Sanofi Aventis; bei den anderen Koautoren besteht kein Interessenkonflikt.
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CME-Fragebogen kostenfreie Teilnahme am e.CME für Zeitschriftenabonnenten
D Mitmachen, fortbilden und CME-Punkte sichern unter springermedizin.de/eAkademie
Bitte beachten Sie: F Teilnahme nur online unter:
springermedizin.de/eAkademieF Die Frage-Antwort-Kombinationen werden
online individuell zusammengestellt. F Es ist immer nur eine Antwort möglich.
?Ab welchem Lebensalter wird eine Basis-diagnostik im Hinblick auf eine Osteo-porose empfohlen?
Frauen und Männer älter als 80 Jahre. Frauen ab 50, Männer ab 60 Jahre. Altersunabhängig beim Auftreten von
Frakturen. Frauen älter als 70, Männer älter als
80 Jahre. Frauen und Männer älter als 70 Jahre.
?Sie betreuen eine 80-jährige Frau nach Hüftfraktur (Sturz über Teppich). Für die Diagnose Osteoporose benötigen Sie zusätzlich noch?
Ein konventionelles Röntgen der Brust-wirbelsäule
Eine Knochendensitometrie Eine Knochenbiopsie Eine quantitative Computertomographie Keine weitere diagnostische Untersu-
chung
?Welche zwei Testverfahren werden aktuell für das Screening auf ein erhöh-tes Sturzrisiko empfohlen?
Messung der Gehgeschwindigkeit und Tandemtest
Chair Rising Test und Timed Up & Go Handkraft und Chair Rising Test Mini-Mental-Status-Test und Tandemtest Messung der Gehgeschwindigkeit und
Durchführung Einbeinstand
?Welche der folgenden Substanzen senkt das Sturzrisiko?
1000 mg Kalzium täglich 5 mg Zoledronat i.v. einmal jährlich 800 I.E. Vitamin D3 60 mg Denosumab s.c. alle 6 Monate 2 g Strontiumranelat täglich
?Welche der folgenden Substanzen hat einen rein anabolen Effekt auf den Knochen ?
rhPTH, Raloxifen, Denosumab, Vitamin D3. Aktuell noch für keine Substanz.
?Sie betreuen einen 82-jährigen Mann mit einer frischen Wirbelkörperfraktur. Bei bekannter Osteoporose hat Ihr Pa-tient bereits seit 8 Jahren Alendronat 70 mg in der Woche eingenommen. Für welche Therapieoption entscheiden Sie sich?
Fortführen der Therapie mit Alendronat, Kalzium und Vitamin D3.
Umstellung der Therapie auf Strontium-ranelat, Kalzium und Vitamin D3.
Beendigung der Therapie mit Alendronat, Fortführen einer Basistherapie mit Kal-zium und Vitamin D3.
Umstellung der Therapie auf Teriparatid, Kalzium und Vitamin D3.
Umstellung der Therapie auf Zoledronat, Kalzium und Vitamin D3.
?Welche extraskeletalen Effekte der Osteoporosetherapie sind bekannt?
Für Zoledronat wurde eine signifikante Mortalitätssenkung nachgewiesen.
Der Zusammenhang zwischen Kalzium-supplementen und einem erhöhten Myo-kardrisiko ist gesichert.
SERMs, wie Raloxifen, haben kein erhöh-tes Thromboembolierisiko.
Das DRESS-Syndrom ist eine häufige unerwünschte Wirkung von Strontium-ranelat.
Für Vitamin D ist bei Patienten mit einem manifesten Mangel ein erhöhtes Sturz-risiko beschrieben.
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![CHIRURGIE - bdc.de ?· [7] Internetbased Perioperative Exercise Program in Patients With Barrett’s…](https://static.unterlagen.site/doc/80x56/5d026c2988c993b06c8c5c7d/chirurgie-bdcde-7-internetbased-perioperative-exercise-program-in-patients.jpg)
