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Therapie chronischer Rückenschmerzen
Therapie chronischer
Rückenschmerzen
Dr. med. Alexander Ott Leitender Arzt
Klinik für Anästhesiologie, Intensiv-, Rettungs- und Schmerzmedizin
Administrativer Leiter Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Quelle: Pain in Europe - Schweiz –NFO
World Group: Uwe Freisens
Schmerz – Ein häufiges Problem?
Einleitung
Therapie chronischer Rückenschmerzen
3
Ermittelte volkswirtschaftliche Kosten für chronische Schmerzen in der
Schweiz per 01. Januar 2007:
4,3 – 5,8 Milliarden CHF
Vergleichszahlen:
Kosten von Asthmaerkrankungen (1997): 1,25 Milliarden CHF
Kosten von Osteoporose: 1,3 Milliarden CHF
Volkswirtschaftliche Kosten
Oggier W, Schweizerisches Ärzteblatt (2007); 88:29/30
Einleitung
Therapie chronischer Rückenschmerzen
• 80% 1x jährlich – mehrmals wöchentlich Rückenschmerzen = 4,6 Mio
• 4,1 Mio sind in ihrer Arbeit beeinträchtigt, jeder 7. davon stark
• Volkswirtschaftlicher Schaden liegt im Milliardenbereich
• Ca. 10 Mio Ausfalltage / Jahr wegen Rückenschmerzen
• Jeder 4. Patient leidet an chronischen Rückenschmerzen
• Meist multifaktorielle Ursachen – ¼ der Betroffenen gibt
Stress/Sorgen/Probleme als Ursache an
Rückenschmerzen in der CH – Ein häufiges Problem?
Rückenreport Schweiz 2011, Rheuma Liga
• Ca. 85% sind unspezifische Rückenschmerzen
Einleitung
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Unspezifische Rückenschmerzen
• Schmerzen unterhalb Rippenbogen oberhalb Gesässfalte
• Fehlende Hinweise auf spezifische Ursachen („red flags“)
• Akute Kreuzschmerzen (< 6 Wochen)
• Subakute Schmerzepisoden (> 6 Wochen)
• Chronische oder chronisch rez. Kreuzschmerzen (> 12 Wochen)
• Möglicherweise variierende Schmerzintensität
• Möglicherweise weitere Begleitbeschwerden
NVL Kreuzschmerz August 2013
Einleitung
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Rückenschmerzen - Diagnostik
• Sorgfältige Anamnese
• Gründliche körperliche Untersuchung
• Vermeidung der Durchführung unnötiger apparativer bildgebender
Verfahren
• Vermeidung von Mehrfachuntersuchungen und Fixierung des
Patienten auf pseudokausale pathologische Veränderungen
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
«Red flags»
Fraktur: Trauma, Osteoporose, Steroidtherapie, ...
Tumor: Höheres Alter, Anamnese, B-Symptomatik, ...
Infektion: Allgemeine Symptome: Fieber, reduzierter AZ,
i.v. – Drogen, Immunsuppression, vorangegangene
OP/Infiltration, ...
Radikulopathie / Neuropathien:
Radikuläre Schmerzen mit Hypästhesien,
Parästhesien, Schwächen, Lähmungen,...
Kaudasymptomatik: Blasen- / Mastdarmstörungen,
Parästhesien perianal...
Zunehmende neurolog. Defizite, ....
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
«Yellow flags» - Chronifizierung
Starke Evidenz: Depressivität, Distress (neg. Stress),
schmerzbezogene Kognition
(Katastrophisieren, Hilflosigkeit, Angst-
Vermeidungsverhalten, ...)
Moderate Evidenz: Schmerzbezogene Kognition (Gedanken
unterdrücken), überaktives Schmerzverhalten
(beharrliche Achtsamkeit),
Somatisierungstendenz, ...
Begrenzte Evidenz: Persönlichkeitsmerkmale
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Chronischer Schmerz mit konsekutiver Beeinträchtigung auf
somatischer, psychischer und sozialer Ebene.
Somatisch: Ausbreitung der schmerzhaften
Areale, Veränderung der Schmerzqualität,
Mobilitätsverlust und Funktionseinschränkung
Psychisch: Störung der Befindlichkeit, der Stimmung und
des Denkens – überwiegend
schmerzbezogenes Verhalten
Sozial: Sozialer Rückzug und Beeinträchtigung der
Arbeitsfähigkeit
Chronifizierte Schmerzen
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
«Blue flags» - berufliche Faktoren
• Körperliche Schwerarbeit
• Monotone Körperhaltungen
• Vibrationsexposition
• Geringe berufliche Qualifikation
• Berufliche Unzufriedenheit
• Arbeitsplatzverlust
• Kränkungen am Arbeitsplatz, Mobbing
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/02/dos/04/03.html
«Blue flags» - berufliche Faktoren
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Iatrogene Faktoren
• Mangelnde Beachtung der multifaktoriellen Genese
• Überbewertung somatischer/bildgebender Befunde bei
unspezifischen Schmerzen
• Lange, schwer begründbare Krankschreibungen
• Förderung passiver Therapiekonzepte (Massagen, ...)
• Übertriebener Einsatz diagnostischer Massnahmen
• Nicht indizierte / unreflektierte Infiltrationen / Operationen
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Schmerz - Definition
„Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes- oder Gefühlserlebnis,
das mit tatsächlicher oder potenzieller Gewebsschädigung
einhergeht oder so beschrieben wird, als wäre eine solche
Gewebsschädigung die Ursache.“
... . Die Empfindung Schmerz wird als komplexe
Wechselwirkungen zwischen biologischen, psychischen und
sozialen Faktoren angenommen (biopsychosoziales
Schmerzkonzept) ....
IASP
(International Association for the Study of Pain)
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Bildgebende Verfahren
16
Grundsätzlich: Liegen Hinweise auf «Red flags» vor, müssen
entsprechende Labor- und bildgebende Untersuchungen durchgeführt
werden, ggf. mit Zuweisung zu anderen Fachdisziplinen
Empfehlungen:
Akuter Rückenschmerz: keine Bildgebung, kein Labor
Subakuter Rückenschmerz : einmalige Bildgebung
(> 6 Wochen)
Chronische Rückenschmerzen: einmalige Bildgebung nach Ausschluss
(> 12 Wochen) psychosoz. Chronifizierungsfaktoren
Bei Vorliegen psy. Chronifizierungs-
faktoren nur bei klinischem Anhalt für
Organpathologie
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Weitere Untersuchungen
17
• Messung der Leistungsfähigkeit / Leistungseinschränkung
• Bestimmung des Chronifizierungsgrades (Mainzer Stadienmodell)
• Deutscher Schmerzfragebogen
• Anteil neuropathische Schmerzkomponente
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Schmerz – Fragebogen - DSF
18
• Vorab-Screening neu angemeldeter Patienten mit
chronischen Schmerzen
• Informationsbasis für die erweiterte ärztliche und
psychologische Anamnese
• Datenbasis für spätere Verlaufsuntersuchungen (follow-up)
• Grundlage einer internen und externen Qualitätssicherung
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Steigerwald I et.al. Curr Med Res Opin 2012; 28(6): 911-936
Score 0-12 Score 13-18 Score 19-38
negativ unklar positiv
10 11 12 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 18 17 16 15 14 13 19 38 23 22 21 20 27 26 25 24 31 30 29 28 35 34 33 32 37 36
49 41
85
0
20
40
60
80
100
negativ unklar positiv
N=175
Schmerz – Fragebogen – Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
• Kribbeln
• Brennen
• einschießender Schmerz
• lancierender Schmerz
• elektrisierender Schmerz
• ausstrahlender Schmerz
• schmerzhafte Kälte
• ringartige Schmerzen
• Ameisenlaufen
Neuropathische Schmerzen
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Neuropathische Schmerzen
Relevanz:
Diagnose:
Differenzierung spezifisch – unspezifischer Rückenschmerz
Therapie:
Medikamentenwahl: Antiepileptika, Antidepressiva, Opioid
Diagnose
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Therapie - Grundsätze
• symptomatisch: medikamentös – nichtmedikamentös
• Aktivierung – Erkennen von Chronifizierungsrisiken
• Möglichst früh multi- und interdisziplinäre Behandlungskonzepte in
Betracht ziehen
• Orientierung der Therapie an Schmerzen und Funktionsstatus. Patient
aktiv einbinden
• Medikamentöse Therapie zur Unterstützung der Nichtmedikamentösen
(kann zur Umsetzung der aktivierenden Massnahmen erforderlich
sein)
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Nichtmedikamentöse Therapien
Chron. unspez. Rüsckenschmerzen Empfehlungsgrad
Verhaltenstherapie ++
Bewegungstherapie ++
Patientenedukation ++
Rückenschule (biopsychosoz. Ansatz) +
Ergotherapie +
Progressive Muskelentspannung +
Akupunktur/Massagen/Manipulation (kann)
TENS -
Mod. nach NVL Kreuzschmerz August 2013
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Medikamentöse Therapien
Chron. unspez. Rüsckenschmerzen Empfehlungsgrad
Paracetamol (kann)
tNSAR +
Cox – 2 - Hemmer (kann)
Muskelrelaxantien (kann)
Opioide (kann)
Antidepressiva (kann)
Antiepileptika -
Die medikamentöse Therapie steht nicht im Vordergrund!
Mod. nach NVL Kreuzschmerz August 2013
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Medikamentöse Therapien
• Indikation für Opioide bei fehlendem Ansprechen auf Analgetika wie
Paracetamol, tNSAR
• Reevaluation: akut nach spätestens vier Wochen, chronisch
nach spätestens drei Monaten, ohne gewünschte Schmerzlinderung/
Funktionsverbesserung ist Fortsetzung der Opioidtherapie
kontraindiziert
• kein Einsatz transdermaler Opioide bei akutem/subakutem
Kreuzschmerz
• vorzugsweise Opioide mit langsamem Wirkungseintritt, Gabe
nach festem Zeitschema (Statement)
• Starke Opioide möglichst nur im Rahmen einer multimodalen
Therapie
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Multimodale Schmerztherapie
«Gleichzeitige, inhaltlich, zeitlich und in der
Vorgehensweise aufeinander abgestimmte umfassende
Behandlung von Patienten mit chronifizierten
Schmerzsyndromen, in die verschiedene somatische,
körperlich übende, psychologisch übende und
psychotherapeutische Verfahren nach einem
vorgegebenen Behandlungsplan mit identischem, unter
den Therapeuten abgesprochenem Therapieziel
eingebunden sind»
Arnold B, Brinkschmidt T, Casser HR et al (2009), Schmerz 23:112-120
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Multimodale Schmerztherapie
Effektive multimodale Schmerztherapie stellt hohe
Anforderungen an die Qualität der Prozesse und an die
strukturellen Voraussetzungen der Institution.
Die sinnvolle Vernetzung und die Integration der Module /
Therapiebausteine zu einem Gesamtkonzept ist das
Entscheidende.
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Interprofessionelle Zusammenarbeit
Zusammenarbeit mehrerer
Gesundheitsfachpersonen mit
unterschiedlichem beruflichem
Hintergrund mit dem Ziel,
Patientinnen und Patienten und
deren Angehörigen bestmögliche
Versorgungsqualität zu bieten
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Gruppentherapien - Beispiele
ISP – Interdisziplinäres Schmerzprogramm: Den Schmerz zu akzeptieren und
trotzdem wieder in einen möglichst normalen Alltag zu finden, ist Ziel des ambulanten
Programmes. Dabei geht es in erster Linie um «Hilfe zur Selbsthilfe».
ACTIVE – steht für Aktivität, Coping, Training, Information, Verhaltenstherapie,
Entspannung - mit dem Ziel, die Angst vor den Schmerzen abzubauen, wieder
Freude an der Bewegung zu finden und die Aktivität im körperlichen und
psychosozialen Bereich zu steigern.
Wasser Gruppe – Aktivierungs-Programm im warmen Wasser; Erleichterung von
Bewegungen durch den Wasserauftrieb und Kräftigung gegen den
Wasserwiderstand.
Psychodynamische Gruppe – ca. sechs monatige Therapie mit einer Informations-
und Motivationsphase, einer Arbeitsphase in der die Patienten bestimmte
Verhaltensweisen ausprobieren und das Erlernte resp. Erlebte in einem Schmerz-
und Emotionstagebuch festhalten. In der Transferphase erfolgt die Integration des
Erarbeiteten in den Lebensalltag.
Selbsthilfegruppe (mit Edukation) – Gegenseitige Motivation und Zielsetzung
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Gemeinsame Entscheidungsfindung
Schmerzboard 2012, Schmerzzentrum Kantonsspital St.Gallen
Therapie
Therapie chronischer Rückenschmerzen
• Förderung eines adäquaten
biopsychosozialen Krankheitsverständnisses
• Favorisierung aktivierender Massnahmen /
Vermeidung passiver Massnahmen
Zusammenfassung - Rückenschmerzen
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Zusammenfassung - Rückenschmerzen
• Frühzeitig multimodale Therapieansätze
erwägen unter Einbindung
psychotherapeutischer Kompetenz
• Ein Grossteil haben einen neuropathischen
Schmerzanteil
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Ziel der Behandlung unspezifischer
Rückenschmerzen:
Überleitung der Therapieinhalte in
selbstdurchgeführte Aktivitäten
„Take home“ - Rückenschmerzen
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Literaturhinweise
http://www.awmf.org/leitlinien/detail/ll/nvl-007.html
http://bgm-ostschweiz.ch/wp_live/wp-content/uploads/Rueckenreport_Schweiz_2011.pdf
http://www.bfs.admin.ch/bfs/portal/de/index/themen/14/02/02/dos/04/03.html
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Frau, Jahrgang 1958
24.11.2006 24.12.2010
01.01.2007 01.01.2008 01.01.2009 01.01.2010
24.11.200630.11.200605.12.200608.12.200612.12.200612.12.2006
Beschreibung des Meilensteins
08.12.2006
Beschreibung des Meilensteins
13.12.2006
Beschreibung des Meilensteins
10.01.2007
Beschreibung des Meilensteins
18.01.2007
Beschreibung des Meilensteins
06.01.2007
Beschreibung des Meilensteins
11.03.2007
Beschreibung des Meilensteins
01.03.2007
Beschreibung des Meilensteins
03.05.2007
Beschreibung des Meilensteins
17.05.2007
Beschreibung des Meilensteins
07.06.2010
Beschreibung des Meilensteins
08.07.2010
Beschreibung des Meilensteins
13.07.2010
Beschreibung des Meilensteins
14.09.2010
Beschreibung des Meilensteins
23.09.2010
Beschreibung des Meilensteins
05.10.2010
Beschreibung des Meilensteins
05.10.2010
Beschreibung des Meilensteins
22.11.2010
Beschreibung des Meilensteins
23.11.2010
Beschreibung des Meilensteins
08.12.2010
Beschreibung des Meilensteins
13.12.2010
Beschreibung des Meilensteins
17.12.2010
Beschreibung des Meilensteins
24.12.2010
Beschreibung des Meilensteins
Phase 1 Phase 2 Phase 3
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Red flags: Radikuläre Schmerzen, passende
Bildgebung
Yellow flags: Psychosoziale Belastungssituation:
Distanz zum Ehepartner, unerfüllter
Kinderwunsch, anamnestisch
depressive Phasen, Unzufriedenheit
mit bisheriger Behandlung,
„möchte die Ursache ihrer
Schmerzen wissen“
Blue flags: keine, Hausfrau (wohlhabende
Familie)
Frau, Jahrgang 1958
Therapie chronischer Rückenschmerzen
Phase 1
23.10.06
29.11.06
24.11.06 BV-gesteuerte transforaminale peridurale Infiltration der Wurzel L5 links
07.01.07 BV-gesteuerte Infiltration der lumbalen Facettengelenke links
Therapie chronischer Rückenschmerzen
15.08.2007 HWS ap und Funktionsaufnahmen
MRI cervical
06.09.2007 LWS ap/seitlich
15.09.2007 LWS an/seitlich
23.10.2007 LWS ap/seitlich
28.02.2008 MRI LWS
Funktionsaufnahmen LWS
01.04.2008 LWS ap/seitlich und Funktionsaufnahmen
03.04.2008 Lumbale Myelographie
10.10.2008 Lumbale Funktions-Myelographie
Myelo-CT
19.08.2009 MRI LWS
07.09.2009 Lumbale Funktions-Myelographie
Myelo-CT
01.12.2009 LWS Funktionsaufnahmen
MRI LWS
22.12.2009 Funktionsmyelographie
Myelo-CT