Aus der Klinik für Anästhesiologie – Anästhesie-, Intensiv-, Notfall- und Schmerzmedizin
(Direktor Univ.- Prof. Dr. Hahnenkamp)�
der Universitätsmedizin der Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald
Thema: Ohrakupunktur zur Linderung von Prüfungsangst bei Medizinstudierenden –
Eine randomisierte kontrollierte Studie
Inaugural - Dissertation
zur
Erlangung des akademischen
Grades
Doktor der Medizin
(Dr. med.)
der
Universitätsmedizin
der
Ernst-Moritz-Arndt-Universität Greifswald�
2016
vorgelegt von:
Catharina Klausenitz
geb. am: 16.08.1987
in: Magdeburg
Dekan: Prof. Dr. rer. nat. Max P. Baur
1. Gutachter: Prof. Dr. med. Taras Usichenko
2. Gutachter: Prof. Dr. med. Christian Stroszczynski
Tag der Disputation: 21.02.2017
1
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis 1
Abkürzungsverzeichnis 3
Vorwort 5
1. Literaturübersicht 6
1.1 Prüfungsangst und Ohrakupunktur 6
1.1.1 Definition von Prüfungsangst 6
1.1.2 Epidemiologie 6
1.1.3 Klinik 7
1.1.4 Therapeutische Konzepte 7
1.2 Geschichte der Ohrakupunktur 8
1.3 Wirkmechanismus der Ohrakupunktur 8
1.4 Indikationen und potentielle Nebenwirkungen von Ohrakupunktur 10
1.4.1 Indikationen von Ohrakupunktur 10
1.4.2 absolute Kontraindikationen 10
1.4.3 potentielle Nebenwirkungen 10
1.5 Aktuelle Studienlage zur Reduktion von Angst durch Ohrakupunktur 10
2. Ziel der Studien 11
3. Pilotstudie 12
3.1 Material und Methoden 12
3.1.1 Studiendesign 13
3.1.2 Auswahlkriterien 13
3.1.2.1 Einschlusskriterien 13
3.1.2.2 Ausschlusskriterien 13
3.1.2.3 Abbruchkriterien 13
3.1.3 Ohrakupunktur 14
3.1.4 Endpunkte der Pilotstudie 15
3.1.5 Statistische Analyse 15
3.2 Ergebnisse der Pilotstudie 16
3.2.1 Demographische Daten 16
3.2.2 Prüfungsangst 16
3.3 Diskussion 18
3.3.1 Linderung der Prüfungsangst durch Ohrakupunktur 18
3.3.2 Vergleich zu anderen Studien 19
2
3.3.3 Methodische Aspekte der Pilotstudie 19
3.3.4 Schlussfolgerung 19
4. Hauptstudie 20
4.1 Material und Methoden 20
4.1.1 Studiendesign 20
4.1.2 Randomisierung 20
4.1.3 Verblindung 21
4.1.4 Auswahlkriterien 21
4.1.4.1 Einschlusskriterien 21
4.1.4.2 Ausschlusskriterien 22
4.1.4.3 Abbruchkriterien 22
4.1.5 Studienbedingungen 22
4.1.5.1 Ohrakupunktur 22
4.1.5.2 Placebo-Ohrakupunktur 23
4.1.5.3 Keine Intervention 24
4.1.6 Endpunkte 24
4.1.7 Statistische Analyse 25
4.2 Ergebnisse 25
4.2.1 Demographische Daten 25
4.2.2 Prüfungsangst 25
4.2.3 Verblindung 28
4.3 Diskussion 28
4.3.1 Linderung der Prüfungsangst durch Ohrakupunktur 28
4.3.2 Vergleich zu anderen Studien 29
4.3.3 Methodische Aspekte der Studie 30
4.3.4 Schlussfolgerung 30
Zusammenfassung 32
Literaturverzeichnis 33
Eidesstattliche Erklärung 37
Anhang 38
Publikationen zum Thema der Doktorarbeit 39
Danksagung 40
Original paper 41
3
Abkürzungsverzeichnis
Abb. Abbildung� �
ASA American Society of Anesthesiologists
AT Antitragus
BOLD blood-oxygenation-level-dependend
bpm beats per minute
ca. circa
CI confidence interval
DSM-IV-TR Diagnostisches und Statistisches Manual Psychischer Störungen-4.
Revision – Textrevision
Dr. Doctor
h Stunde� �
IC inferior concha
ICD-10 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten
und verwandter Gesundheitsprobleme – 10. Revision
KI Keine Intervention
m männlich�
MA micro-system/auricular point
MD Mittelwertdifferenz
med. medicinae
mm Millimeter
mmHg Millimeter-Quecksilbersäule
min Minuten
MZ Messzeitpunkt
Nr. Nummer
µg Mikrogramm�
nat. naturalium
OA Ohrakupunktur�
Prof. Professor�
R Randomisierung
rer. rerum
RR Riva Rocci� �
SC superior concha
STAI State-Trait-Angst-Inventar
4
Tab. Tabelle
TF triangular fossa
TG tragus
Univ. Universitäts
VAS-100 visuelle Analogskala� 100mm
VNS Vagus-Nerv-Stimulation
vs. versus�
w weiblich�
WHO World Health Organization
5
Vorwort
Ohrakupunktur ist eine komplementärmedizinische Methode, welche zur Linderung
situativer Angst eingesetzt werden kann. Mehrere Studien haben bereits die Wirksamkeit der
Ohrakupunktur zur Behandlung präoperativer Angst belegt. Eine weitere Form der situativen
Angst ist die Prüfungsangst, unter der eine Vielzahl der Studierenden leidet und welche
mitunter dazu führt, dass die akademischen Leistungen negativ beeinflusst werden. Die
bisherige Studienlage auf dem Gebiet der Linderung der Prüfungsangst durch Ohrakupunktur
beruht auf Erhebungen ohne Vergleichs- und Kontrollgruppen oder basiert auf nichtvalidierter
Methodik.
In der vorliegenden Studie testeten wir auf Grundlage der Berechnungen der
Ergebnisse einer vorangestellten Pilotstudie, ob Ohrakupunktur bei der Linderung von
Prüfungsangst bei Medizinstudierenden gegenüber Placebo-Ohrakupunktur und keiner
Intervention überlegen ist. Die 44 Medizinstudierenden, welche in die Studie eingeschlossen
wurden, mussten im Zeitraum zwischen April und Juli 2012 drei vom Umfang und Inhalt
vergleichbare mündliche Prüfungen in makroskopischer Anatomie absolvieren. Jeder der
Probanden durchlief randomisiert jeweils eine der drei Studienbedingungen vor den
jeweiligen Anatomieprüfungen. Die Probanden erhielten dabei keinen Einblick darüber, in
welche der beiden Ohrakupunkturgruppen sie eingeordnet wurden. Sowohl die
Ohrakupunktur- als auch die Placebo-Dauernadeln wurden am Tag vor der Prüfung appliziert
und erst direkt nach der Prüfung wieder entfernt. Die Erfassung der Prüfungsangst erfolgte
mit dem Spielberger State-Trait-Angst-Inventar (STAI) und einer visuellen Analogskala
(VAS-100). Des Weiteren wurden die Kreislaufparameter, die Schlafdauer und -qualität
sowie die Prüfungsleistung erhoben. Abschließend wurden die Probanden befragt, zu welcher
Gruppe sie ihrer Meinung nach an welchem Zeitpunkt zugeordnet wurden.
Sowohl Ohrakupunktur als auch Placebo-Ohrakupunktur zeigten eine signifikante
Linderung der Prüfungsangst gemessen mit STAI und VAS-100 gegenüber den
Ausgangswerten und der Kontrollgruppe. Dabei war der Effekt der Ohrakupunktur dem der
Placebo-Ohrakupunktur direkt nach der Intervention am Abend vor der Prüfung signifikant
überlegen (STAI State-Werte 47±11 vs. 52±12, P=0.021 und VAS-100 39±20 vs. 49±24,
P=0.018; Mittelwerte ± Standardabweichung). Dieses Ergebnis wurde möglicherweise jedoch
durch eine unzureichende Verblindung beeinflusst.
6
1. Literaturübersicht
1.1 Prüfungsangst und Ohrakupunktur
1.1.1 Definition von Prüfungsangst
Prüfungsangst ist eine Form von situativer Angst, die unter Studierenden ein häufiges
Problem darstellt (1,2). Ein gewisser Grad an Aufgeregtheit ist für ein gutes Prüfungsergebnis
sogar förderlich (3). Es kann dazu motivieren, mehr Zeit und Arbeit in die
Prüfungsvorbereitung zu investieren, um ein möglichst gutes Ergebnis zu erzielen (4). Wird
die Angst jedoch zu stark, kann es zu Blockaden kommen (4), welche die akademischen
Leistungen negativ beeinflussen können (2-7). Dies ist vor allem dadurch begründet, dass die
von den Betroffenen empfundene Angst vor der Situation mit deren Arbeitsgedächtnis
konkurriert (7) und eine optimale Vorbereitung auf die bevorstehende Bewertung der
Fachkenntnisse nicht mehr möglich ist.
Zum jetzigen Zeitpunkt gibt es noch keine eindeutige Einordnung dieser Angst in die
beiden Klassifikationssysteme für psychische Störungen DSM-IV-TR und ICD-10. Die
Prüfungsangst wird im DSM-IV-TR unter Sozialer Phobie geführt (8), im ICD-10 jedoch ist
sie bei den Spezifischen Phobien mit aufgelistet (9). Da der Prüfungsangst im speziellen laut
Fehm et al. (10) die kognitiven Aspekte der Bewertungsangst sowie des Weiteren die
antizipatorische Versagensangst zugrunde liegen, plädiert die Forschungsgruppe für eine
diagnostische Einordnung zu den Sozialen Phobien.
1.1.2 Epidemiologie
Laut einer Studie des Bundesministeriums für Bildung und Forschung (11) sind an
deutschen Hochschulen 13% der Studierenden derart von Prüfungsangst betroffen, dass ein
Beratungsbedarf besteht. Das ist einer von acht deutschen Studierenden. Allerdings gehen
dem Beratungsbedarf laut den Erhebungen nur 15% der betroffenen Personen nach.
1.1.3 Klinik
Prüfungsangst geht häufig mit unerwünschten psychischen und somatischen
Symptomen einher, zu welchen Angstzustände, erhöhter Blutdruck und Herzfrequenz sowie
Schlafstörungen zählen (2,5,6).
7
1.1.4 Therapeutische Konzepte
Es existieren verschiedene kognitive, achtsamkeitsbasierte und
verhaltensmodulierende Psychotherapieansätze, die sich bei der Verringerung von
Prüfungsangst und Stress unter Studenten als wirksam erwiesen haben (6,12,13) und sogar zu
einer Verbesserung der akademischen Leistungen führten (7). Alle diese Verfahren sind
jedoch zeitaufwendig, so dass ihre breite Verwendung zur Behandlung von Angstzuständen
unmittelbar vor einer anstehenden Prüfung ausgeschlossen ist (6,12,13). Die Selbstmedikation
mit Schmerzmitteln, Stimulantien und Beruhigungsmitteln ist daher verbreitet unter
Studierenden (14).
Ohrakupunktur (OA) ist eine komplementärmedizinische Methode, welche einfach zu
erlernen und schnell anzuwenden ist. OA wurde bereits erfolgreich zur Behandlung von
situativer Angst in klinischen Kontexten eingesetzt (15-17).
1.2 Geschichte der Ohrakupunktur
Die Bezeichnung Akupunktur setzt sich zusammen aus den lateinischen Worten acus =
Nadel und pungere = stechen. Rudimentäre Formen der Ohrstimulation wurden bereits in
vielen altertümlichen Kulturen angewandt und durch Archäologen und Historiker beschrieben
(18). So war es zum Beispiel schon vor 3000 Jahren unter einigen Stämmen in Arabien üblich
bestimmte Areale der Ohrmuschel zu therapeutischen Zwecken zu kauterisieren. Vornehmlich
bestand die Zielsetzung darin, die Fruchtbarkeit der Patienten zu erhöhen. Seefahrer stachen
sich hingegen Metallringe durch die Mitte ihres Ohrläppchens, um ihren Blick zu schärfen.
Des Weiteren kauterisierten die Ärzte im alten Persien spezifische Areale der Ohrmuschel um
Lumboischialgien zu lindern (18).
Im Frankreich der 1950er Jahre fielen dem Arzt Paul Nogier eben solche
Kauterisationsnarben an den Ohrmuscheln seiner Patienten auf, welche berichteten, zuvor bei
einem Heilpraktiker gewesen zu sein und durch die Behandlung Linderung ihrer
Lumboischialgien erfahren hätten. Er ersetzte das heiße Eisen durch Nadeln und war
erfolgreich in der Behandlung von Lumboischialgien und anderen Erkrankungen (19).
Basierend auf seinen Beobachtungen entwickelte er eine Somatotopie der Ohrmuschel (19,
Abb. 1.1) unter der Annahme, dass Erkrankungen der Organe mit Hautveränderungen an den
jeweiligen Gebieten der Ohrmuschel einhergingen. So ordnete er mehr als 100
Ohrakupunkturpunkte definierten Körperregionen zu, wonach sich der menschliche Körper in
Form eines auf dem Kopf liegenden Embryos in der Ohrmuschel widergespiegelt fände. In
nachfolgenden Studien konnte diese These gestützt werden (20,21).
8
Lobulus
Tragus
Fossa triangularis
Concha Helix
Abbildung 1.1: Somatotopie der Ohrmuschel in Form eines auf dem Kopf liegenden Embryos (nach Nogier)
Auch nach Ansicht der traditionellen chinesischen Medizin besteht eine Somatotopie
der Ohrmuschel. Hierbei repräsentiert der Tragus den Nasopharynx und die Lunge, die
Concha das Herz und die Nieren und die Helix die Leber. Des Weiteren ist beschrieben, das
bestimmte Meridiane (nach Ansicht der traditionellen chinesischen Medizin Leitbahnen im
Körper, in denen die Lebensenergie „Qi“ fließt) einen direkten Bezug zur Ohrmuschel
besitzen, wie etwa der Herzmeridian (22).
1.3 Wirkmechanismen der Ohrakupunktur
Obwohl die Ohrakupunktur breite Anwendung als komplementärmedizinische
Methode in der Behandlung psychiatrischer Erkrankungen und Schmerzsyndromen findet, ist
der genaue Wirkmechanismus noch ungeklärt und die Somatotopie wird kritisch betrachtet
(23).
Trotzdem ein neuroanatomischer Bezug zwischen den Organen und der Ohrmuschel
nicht nachgewiesen werden konnte, zeigten mehrere kontrollierte Studien einen funktionellen
Zusammenhang zwischen eben diesen (24-26). Kawakita et al. konnten einen verminderten
Hautleitwiderstand der spezifischen Ohrakupunkturpunkte bei iatrogen verursachter
Peritonitis im Tiermodell aufzeigen (24) und Cechelli et al. erreichten einen vergleichbaren
Effekt durch iatrogen induzierte Neuritis durch Injektion von Capsaicin in die Pfoten von
Mäusen (25).
Nach neuroanatomischen und physiologischen Erkenntnissen wird die Fossa
triangularis im Wesentlichen durch den Nervus trigeminus, die Concha durch den Nervus
9
Nervus trigeminus
Plexus cervicalis
Nervus vagus
vagus und der Lobulus und die Helix durch Fasern aus dem Plexus cervicalis innerviert (Abb.
1.2; 27, 28).
Abbildung 1.2: Innervation der Ohrmuschel (nach Peuker & Filler).
Mit Hilfe funktioneller Bildgebung konnte bisher gezeigt werden, dass durch die
elektrische Stimulation der Concha bei gesunden Probanden über die afferenten Fasern des
Nervus vagus eine Aktivierung dessen Kerne im Hirnstamm (29,30) erfolgte, womit Einfluss
auf emotions- und schmerzverarbeitende Hirnareale genommen werden konnte. So zeigten
sich erhöhte BOLD-Signale im Locus coeruleus, im Thalamus, in der Insula und dem Gyrus
praecentralis (29-32). Des Weiteren zeigten sich verminderte BOLD-Signale in Bereichen des
limbischen Systems, einschließlich der Amygdala, des Hippocampus, des Gyrus
parahippocampalis, des mittleren und oberen Gyrus temporalis und des Hypothalamus
(28,29,32). Insbesondere die Amygdala spielt eine maßgebliche Rolle in der
Angstverarbeitung, wobei es durch Aktivierung in diesem Gebiet durch Projektionen über das
limbische System in den Hypothalamus zu einer systemischen Ausschüttung von Stress-
Hormonen kommt (29,33-34). Frangos et al. zeigten in ihrer Untersuchung gar einen
persistierende Aktivität in den Vagus-Projektionsgebieten nach Beendigung der elektrischen
Stimulation der Concha, welches auf eine mögliche Langzeitwirkung schließen lassen kann
(30).
Es kann also davon ausgegangen werden, dass der Wirkmechanismus der
Ohrakupunktur durch die Stimulation kranialer Nerven, insbesondere der Vagus-Nerv-
Stimulation (VNS), begründet werden kann.
10
1.4 Indikationen und Nebenwirkungen von Ohrakupunktur
1.4.1 Indikationen von Ohrakupunktur
Die Weltgesundheitsorganisation (WHO, World Health Organisation) empfiehlt
Ohrakupunkturpunkte zur Behandlung von 43 Krankheitsbildern, wobei Schmerzsyndrome
und Entzündungen überwiegen (35). Ohrakupunktur an sich ist einfach in der Handhabung
und nebenwirkungsarm (36).
Da die Ohrakupunktur eine minimalinvasive Behandlungsmethode darstellt, sollten
allerdings folgende Einschränkungen Beachtung finden:
1.4.2 Absolute Kontraindikationen
- Operationsindikationen (zum Beispiel akute Appendizitis)
- lokale Entzündungen der Ohrmuschel
- schwere Blutgerinnungsstörungen
- künstlicher Herzklappenersatz oder Herzklappenfehlern, intrakardialen oder
vaskulären Shunts, hypertropher Kardiomyopathie oder Mitralklappenprolaps
- immunsupprimierte Patienten
- Schwangerschaft bis zur 34 Schwangerschaftswoche (erhöhtes Abortrisiko)
- Fehlende Einwilligung des Patienten
1.4.3 Potentielle Nebenwirkungen
- lokaler Schmerz
- Hämatome
- lokale Infektionen der Haut und/oder des Knorpels
- allergische Hautreaktion
- systemische Nebenwirkungen wie Synkopen, Bradykardien und Übelkeit
1.5 Aktuelle Studienlage zur Reduktion von Angst durch Ohrakupunktur
OA wurde bereits erfolgreich zur Behandlung von situativer Angst in klinischen
Kontexten eingesetzt und mehrere Studien wurden zu diesem Thema veröffentlicht (15-17).
Karst et al. randomisierten 67 Patienten vor einem zahnmedizinischen Eingriff in die
Behandlungsgruppen „Ohrakupunktur“, „Placebo-Ohrakupunktur“, „Midazolam
Nasenspray“ oder „keine Intervention“. Durch die Ohrakupunktur konnte die Angst der
Patienten, gemessen mit dem Spielberger State-Trait-Angstinventar (STAI, 37), um ca. 18%
gesenkt werden (16). Dies war im Vergleich statistisch signifikant gegenüber der Placebo-
11
Ohrakupunkturgruppe und der Kontrollgruppe. Die Ohrakupunktur-Gruppe und die
Midazolam-Nasenspray-Gruppe waren beide gleichermaßen effektiv bei der Reduktion der
präoperativen Angst (16).
Auch die Forschungsgruppe um Michalek-Sauberer untersuchte die Effektstärke der
Ohrakupunktur zur Linderung präoperativer Angst vor zahnmedizinischen Eingriffen (17).
Dafür randomisierten sie 182 Patienten, welche entweder Ohrakupunktur, Sham-
Ohrakupunktur (Applikation der Nadeln an unspezifischen Akupunkturpunkten) oder keine
Behandlung vor ihrem Eingriff erhielten. Es zeigte sich, dass die Angst vor dem Eingriff,
auch hier gemessen mit dem STAI (37), nach Ohrakupunktur um ca. 15% gesenkt werden
konnte. Dieser Unterschied war statistisch signifikant gegenüber der Sham- und der
Kontrollgruppe (17).
Zudem verwendeten Ogal et al. Ohrakupunktur zur Linderung von Prüfungsangst bei
Medizinstudierenden in einer prospektiven Studie, jedoch ohne Vergleichs- oder
Kontrollgruppe (38). Der von ihnen verwendete Fragebogen zur Erfassung von Angst und
Stress war zudem von der Arbeitsgruppe selbst entwickelt und nicht validiert. Somit konnten
die Daten von Ogal et al. nicht verwendet werden, um die benötigte Stichprobengröße für
eine prospektive randomisierte Studie zu kalkulieren.
2. Ziel der Studien
Prüfungsangst stellt ein nicht zu unterschätzendes Problem unter Studierenden dar.
Die zum Teil ausgeprägte psychische, somatische und kognitive Symptomatik kann so stark
werden, dass die akademischen Leistungen in Mitleidenschaft gezogen werden (2,5,6). Die
bisher validierten Methoden zur Linderung der Prüfungsangst sind auf einen mittel- bis
langfristigen Therapierahmen angelegt und sind daher in der Akutsituation weniger gut
anwendbar. Viele Studierende greifen daher zur Selbstmedikation mit Pharmazeutika (14).
Ohrakupunktur ist eine schnell anwendbare und nebenwirkungsarme
komplementärmedizinische Methode, welche bereits in der Linderung von präoperativer
Angst zum Einsatz kommt (15-17).
Folglich testeten wir zunächst die Akzeptanz und die mögliche Effektstärke von
Ohrakupunktur in einer Pilotstudie. Basierend auf den erhaltenen Daten konnte daraufhin die
Stichprobengröße berechnet werden, um eine optimale Teststärke in unserer im Anschluss
geplanten prospektiven randomisierten, kontrollierten Studie zur Linderung von
12
Tag 1 Tag 2
OA Prüfung
Messzeitpunkte I II III
Extraktion der Nadeln
Prüfungsangst bei Medizinstudierenden durch Ohrakupunktur im Vergleich mit Placebo-
Ohrakupunktur und einer Kontrollgruppe ohne Intervention, zu sichern.
Im Folgenden werden die Methoden und Ergebnisse der Pilot- und der Hauptstudie
beschrieben und kritisch diskutiert.
3. Pilotstudie
3.1 Material und Methoden
3.1.1 Studiendesign
Diese prospektive Studie wurde an der Klinik für Anästhesiologie und
Intensivmedizin der Universitätsmedizin Greifswald unter Zusammenarbeit mit dem Institut
für Anatomie und Zellbiologie, Deutschland, im Januar 2012 durchgeführt.
Die lokale Ethik-Kommission genehmigte das Studienprotokoll (Nr. BB 069/15). Die
Probanden bekamen Ohrakupunktur-Dauernadeln am Tag vor der Prüfung gesetzt und diese
wurden für etwa 24h in situ behalten. Die Dauernadeln wurden direkt nach der Prüfung
wieder entfernt (Abb. 3.1).
Abbildung 3.1: Ablauf der Pilotstudie; OA= Ohrakupunktur
Über einen Aushang wurden sowohl weibliche als auch männliche Probanden, welche
die folgenden gelisteten Kriterien erfüllten, zur Studienteilnahme eingeladen.
13
3.1.2 Auswahlkriterien
3.1.2.1 Einschlusskriterien
1) Studierende der Humanmedizin an der Universitätsmedizin Greifswald
2) Teilnahme an der mündlichen Prüfung in makroskopischer Anatomie im Januar
2012
3) Keine Einnahme von angstlindernden Medikamenten oder Psychopharmaka
4) Keine Erfahrungen mit Akupunktur
5) Patienten der ASA-Gruppe (American Society of Anesthesiologists) I oder II �
6) Vorliegen der schriftlichen Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie
der Probanden
3.1.2.2 Ausschlusskriterien
1) Lokale Hautinfektion an der Ohrmuschel
2) Schwangere oder stillende Frauen
3) Probanden mit künstlichen Herzklappen oder Herzklappenfehlern, intrakardialen
oder vaskulären Shunts, hypertropher Kardiomyopathie oder Mitralklappenprolaps
4) Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung
5) Chronischer Alkohol- und Drogenkonsum
3.1.2.3 Abbruchkriterien
1) Plötzliche Erkrankung
2) Abbruch der Studienteilnahme ohne Angabe von Gründen auf eigenen Wunsch der
Probanden
14
MA-TF1
MA-IC1
MA-AT1
MA-SC
MA-TG
3.1.3 Ohrakupunktur
Das Setzen der Ohrakupunkturnadeln erfolgte durch einen Arzt mit der zertifizierten
Zusatzbezeichnung „Akupunktur“, welcher mehr als 5 Jahre Erfahrung auf diesem Gebiet
vorzuweisen hatte. Die Dauernadeln wurden bilateral an folgenden Punkten appliziert: MA-
IC1 (Lunge), MA-TF1 (Ohr Shenmen), MA-SC (Niere), MA-AT1 (Subcortex) und MA-TG
(Nebenniere; Abb. 3.2 und Tab 3.1), jeweils gemäß der WHO Nomenklatur (39) und der
französischen Klassifikation (40) für Ohrakupunkturpunkte.
Abbildung 3.2: Lokalisation der OA-Punkte bei der Pilotstudie
Nomenklatur Lokalisation Klassische Indikation WHO39 Französisch40 MA-IC1
Lunge
Kaudaler Teil der Concha inferior
Atemwegserkrankungen, Entzugserscheinungen
MA-TF1
Shenmen Fossa triangularis, oberhalb der Gabelung der Crurae antihelices superior et inferior
Schlafstörungen, akute und chronische Schmerzsyndrome, Entzugserscheinungen, Urtikaria, Asthma
MA-SC
Niere Concha superior, unterhalb der Gabelung der Crurae antihelices superior et inferior
Lumbago, Tinnitus, Asthma
MA-AT1
Subcortex In der Mitte des Antitragus
Schmerzen, Entzündungen, Psychosyndrome
MA-TG
Nebenniere Spitze der unteren Protuberanz an der Grenze zum Tragus
Bluthochdruck,Parotitis, Allergien
Tabelle 3.1: Beschreibung der OA-Punkte
15
Die Punkte wurden anhand der Daten aus früheren Studien zur Effektivität der
Ohrakupunktur zur Behandlung von präoperativer Angst und Prüfungsangst (15-17, 38) sowie
aus neurophysiologischen Gesichtspunkten (41) gewählt. Die Punkte wurden mittels eines
Neuralstiftes (SVESA, München) detektiert, welcher den verminderten Hautleitwiderstand in
den untersuchten Hautarealen der Ohrmuschel anzeigte. Der Gebrauch des Neuralstiftes
wurde durch unsere Arbeitsgruppe bereits ausreichend beschrieben (42). Für die OA wurden
„New Pyonex“ Einmaldauernadeln (Seirin Corp, Shizuoka City, Japan) benutzt. Diese
bestehen aus einer Stahlnadel (Länge: 1,5 mm, Durchmesser: 0,22 mm), welche über eine
Plastikverankerung an einem hautfarbenen Pflaster befestigt ist. Die Probanden wurden
gebeten, falls sie Angst bekämen, die OA-Nadeln durch leichte Massage an der
Plastikverankerung für 3-5 min zu stimulieren.
3.1.4 Endpunkte der Pilotstudie
Die Prüfungsangst wurde vor der Ohrakupunktur (OA) (Messzeitpunkt (MZ) I), nach
der Applikation der OA am Abend vor der Prüfung (MZ II) und direkt vor der Prüfung am
folgenden Tag (MZ III) erhoben (Abb. 3.1). Zur Quantifizierung der Angst wurden das
Spielberger State-Trait-Angst-Inventar (STAI, 37), bestehend aus einem Fragebogen zur
State-Angst (situationsbezogen) und einem zur Trait-Angst (Angst als Eigenschaft), mit
jeweils 20 Fragen, mit Werten von 20 (= keine Angst) bis 80 (= größte Angst), und eine
visuelle Analogskala, mit Werten von 0 mm (= keine Angst) bis 100 mm (= größte Angst)
(VAS-100) verwendet. Die VAS-100 ist analog zu der gebräuchlichen Schmerzskala, wobei
auf einer Linie von 100 mm ein Kreuz gesetzt wird, dessen Abstand zu 0 mm gemessen wird.
Blutdruck und Herzfrequenz wurden vor und nach der Applikation der OA-Nadeln gemessen.
Des Weiteren wurden die Probanden nach der Prüfung zur Dauer und Qualität ihres Schlafes
in den vergangenen 6 Monaten sowie in der Woche vor der Prüfung und der Nacht vor der
Prüfung befragt. Ebenso wurden sie gebeten anzugeben, ob sie die OA-Nadeln gut vertragen
hätten und eine erneute Behandlung mit OA auch in Zukunft wünschen.
3.1.5 Statistische Analyse der Pilotstudie
Die Unterschiede vor und nach der OA wurden mit t-Tests für gepaarte Stichproben
analysiert. Ein P < 0.05 wurde als statistisch signifikant betrachtet. Die statistische
Auswertung erfolgte unter Verwendung von SPSS-Statistics Software für Macintosh (Version
19.0, IBM Corp., New York, USA).
16
15 Studenten meldeten sich zur Teilnahme
11 Studenten wurden einbezogen
10 Studenten wurden in die Endauswertung
einbezogen
1 Student fiel aus wegen Krankheit
4 Studenten kamen nicht
3.2 Ergebnisse der Pilotstudie
3.2.1 Demographische Daten
Es meldeten sich insgesamt 15 Studierende zur Teilnahme an der Pilotstudie von
denen jedoch vier nicht erschienen. Somit wurden 11 Studierende in die Studie
eingeschlossen (Abb. 3.3). Alle 11 Probanden hatten kaukasische Wurzeln und waren
weiblichen Geschlechts. Eine Teilnehmerin konnte auf Grund von akuter Gastroenteritis nicht
an der Anatomieprüfung teilnehmen und fiel daher aus der Endauswertung der Studie heraus.
Insgesamt wurden 10 weibliche Probanden im Alter von 23±3 Jahren in die statistische
Analyse einbezogen. Alle tolerierten die OA gut und wünschten, auch in Zukunft OA zur
Linderung von Prüfungsangst zu erhalten.
Abbildung 3.3: Flussdiagramm der Pilotstudie
3.2.2 Prüfungsangst
Die Prüfungsangst, gemessen mit STAI und VAS-100, war nach der OA gegenüber
den Ausgangswerten reduziert. Die STAI-Werte verringerten sich von 58±10 vor der OA auf
48±11 nach der OA am Tag vor der Prüfung (Mittelwertdifferenz (MD) = 9.8; 95% CI 3.54,
16.06; t9 = 3.4; P = 0.006, Abb. 3.4).
17
60
40
50
70
0
VAS-
100
MZ II (Abend vor Prüfung)
MZ I (Baseline)
MZ III (Morgen vor Prüfung)
OA
60
55
50
40
65
Stat
e-A
ngst
(20-
80)
20
MZ II (Abend vor Prüfung)
MZ I (Baseline)
MZ III (Morgen vor Prüfung)
OA
Abbildung 3.4: Verlauf der Angst gemessen mit STAI in der Pilotstudie. Die Daten sind präsentiert als Mittelwerte ± Standardfehler.
Die Angstwerte, erfasst mit der VAS-100, verringerten sich ebenfalls von 59±22 mm
vor der OA auf 49±20 mm nach der OA am Tag vor der Prüfung (MD = 10 mm; 95% CI 0.53,
20.3; t9 = 2.4, P = 0.04, Abb. 3.5).
Abbildung 3.5: Verlauf der Angst gemessen mit VAS-100 in der Pilotstudie. Die Daten sind präsentiert als
Mittelwerte ± Standardfehler.
Die Angstwerte gemessen am Tag der Prüfung zeigten keine statistisch signifikante
Änderung gegenüber den Messwerten des Vortages. Die Trait-Angst-Werte (Angst als
Eigenschaft) zeigten sich konstant in allen drei Messungen mit einem Mittelwert von 40±9.
Der systolische Blutdruck fiel von 130±12 mmHg vor der OA auf 121±11 mmHG nach der
OA gemessen am Tag vor der Prüfung (MD = 9.1 mmHg; 95% CI 1.7, 16.5; t10 = 2.7; P=0.02,
Tab. 3.2). Weder der diastolische Blutdruck noch die Herzfrequenz zeigten eine statistisch
signifikante Veränderungen während der Messungen. Die Probanden gaben an, in der letzten
18
Woche vor der Prüfung eine geringere Schlafdauer gehabt zu haben als in den letzten 6
Monaten. Die Qualität des Schlafes blieb konstant.
Tag 1 Tag 2 Parameter Vor OA Nach OA Vor Prüfung State-Angst 58±10 48±11 51±13Trait-Angst 41±10 40±9 39±8VAS-100 59±22 49±20 50±27RR systolisch 130±12 121±11 RR diastolisch 77±9 73±10 Letzte 6 Monate Letzte Woche Nacht vor PrüfungSchlafdauer (nach eigenen Angaben) in h
7.9±0.8 6.9±1.7 7.3±2.3
Einschlafschwierigkeiten 4 6 5Durchschlafschwierigkeiten 4 6 5Tabelle 3.2: Ergebnisse der Pilotstudie; Die Daten sind präsentiert als Mittelwerte ± Standardfehler, wenn nicht anders definiert
3.3 Diskussion
3.3.1 Linderung der Prüfungsangst durch Ohrakupunktur
Diese prospektive Pilotstudie zeigte, dass die Ohrakupunkturnadeln von den
Probanden gut vertragen wurden, obgleich sie über Nacht in situ belassen wurden. Das
Behandlungskonzept, welches auf Grundlage von evidenzbasierten Studien von OA zur
Behandlung situativer Angst ausgewählt wurde, war leicht umsetzbar und sicher in der
Anwendung hinsichtlich potentieller Nebenwirkungen und Komplikationen.
Prüfungsangst, gemessen mittels STAI und VAS-100, verringerte sich um ca. 20%
nach Anwendung der OA. Diese Effektstärke ist vergleichbar mit den Ergebnissen aus
früheren Studien, in welchen OA zur Linderung von präoperativer Angst eingesetzt wurde
(15-17). Auffallend war zudem, dass die Werte der gemessenen Angst am Tag der Prüfung
etwa konstant blieben im Vergleich zu dem gemessenen Wert nach der OA am Tag 1. Da
davon auszugehen ist, dass die Angst mit dem Herannahen der Prüfung zunehmen würde (43),
hätte man einen ähnlichen Effekt auch bei unserer Pilotstudie erwarten können. Auf Grund
einer fehlenden Kontrollgruppe können wir daraus jedoch keine definitiven Schlüsse über die
Wirksamkeit der OA über einen Placebo-Effekt hinausziehen.
Die Quantifizierung der situativen Prüfungsangst mit dem STAI hat sich als
Hauptmessparameter herauskristallisiert, an welchem die Studienpopulation für die
Hauptstudie berechnet werden konnte.
Die Trait-Angst hat sich, wie zu erwarten war, während der Messzeitpunkte nicht
verändert. Sie ist ein Ausdruck der Ängstlichkeit als generelle Eigenschaft (37). Der
Mittelwert der Trait-Angst betrug 40±9, was im Vergleich mit der weiblichen Bevölkerung
19
zwischen 15 und 29 Jahren (36±10) etwas erhöht ist, jedoch unterhalb der kritischen Grenze
von 48±10 zur Diagnose einer spezifischen Angststörung liegt (37).
3.3.2 Vergleich zu anderen Studien
Die Ergebnisse aus dieser Studie sind Vergleichbar mit den Ergebnissen anderen
Studien, welche OA zur Linderung situativer Angst verwendet haben (15-17, 38). So
beobachteten Karst et al. eine Reduktion präoperativer Angst, gemessen mittels STAI, vor
zahnmedizinischen Eingriffen unter Verwendung von OA um bis zu 18% gegenüber den
Ausgangswerten bei 19 Patienten (16). Ein ähnliches Ergebnis zeigte die Studie von
Michalek-Sauberer et al., in welcher die Angst bei 61 Patienten vor zahnmedizinischen
Eingriffen, ebenfalls gemessen mit STAI, nach OA im Vergleich zu den Ausgangswerten um
bis zu 15% verringert wurde (17).
Die Tatsache, dass sich nur weibliche Probanden für die Studienteilnahme gemeldet
haben, ist möglicherweise dadurch beeinflusst, dass weibliche Medizinstudenten im
Durchschnitt ein vergleichsweise ängstlicher sind (44).
3.3.3 Methodische Aspekte der Pilotstudie
Die Interpretation der Studienergebnisse ist durch die geringe Stichprobengröße und
das Längsschnittstudiendesign limitiert, dennoch konnten die Durchführbarkeit der Methode
mit dieser Pilotstudie getestet werden und die Effekte dienen als Grundlage zur Berechnung
der benötigen Stichprobengröße für die folgende randomisierte kontrollierte
Wirksamkeitsuntersuchung.
3.3.4 Schlussfolgerung
Ohrakupunktur stellt ein mögliches Behandlungskonzept zur Linderung von
Prüfungsangst bei Medizinstudenten dar, da die Nadeln von den Probanden gut toleriert
wurden und sich bereits in der Längsschnittstudie eine Linderung der Prüfungsangst nach
Ohrakupunktur zeigte. Um diesen Effekt jedoch zu validieren und klar von einer
Placebowirkung zu unterscheiden, führten wir auf Grundlage der Pilotstudie eine
randomisierte, kontrollierte Hauptstudie durch.
20
Tag 1 Tag 2
OA / Placebo / KI Prüfung
Messzeitpunkte I II III IV
Extraktion der Nadeln
4. Hauptstudie
4.1 Material und Methoden
4.1.1 Studiendesign
Diese prospektive randomisierte kontrollierte Studie wurde an der Klinik für
Anästhesiologie und Intensivmedizin der Universitätsmedizin Greifswald unter
Zusammenarbeit mit dem Institut für Anatomie und Zellbiologie, Deutschland, von April bis
Juli 2012 durchgeführt.
Die lokale Ethik-Kommission genehmigte das Studienprotokoll (Nr. BB 49/12.). Die
Probanden bekamen entweder Ohrakupunktur oder Placebo-Dauernadeln jeweils am Tag vor
der Prüfung und behielten diese für etwa 24h in situ. Die Dauernadeln wurden direkt nach der
Prüfung wieder entfernt (Abb. 4.1). Als eine weitere Bedingung erhielten die Probanden keine
Intervention vor der Prüfung und durchliefen die gleichen Messungen.
Abbildung 4.1: Ablauf eines Studiendurchlaufes der Hauptstudie; OA= Ohrakupunktur, KI= Keine Intervention
4.1.2 Randomisierung
Die Probanden hatten im Zeitraum von April bis Juli 2012 jeweils drei vergleichbare
mündliche Prüfungen in makroskopischer Anatomie in einem Intervall von ca. 5 Wochen zu
absolvieren. Vor der ersten Prüfung im April wurden die Probanden durch Losverfahren in
eine der drei Studienbedingungen randomisiert. Die Teilnehmenden zogen per Hand einen
gefalteten Zettel aus einem Hut, auf welchem entweder die Zahl 1, 2 oder 3 stand
(Randomisierung (R1)). Diese Zahlen wurden vorher den jeweiligen Bedingungen zugeordnet,
wobei 1 als „Ohrakupunktur“, 2 als „Placebo-Ohrakupunktur“ und 3 als „keine
Intervention“ definiert war. Vor der zweiten Prüfung im Mai wurden die Probanden zu einer
der beiden verbliebenden Bedingungen durch den Wurf einer Münze zugeordnet (R2). Vor
der letzten Prüfung im Juli war keine weitere Randomisierung notwendig, da die Probanden
jede der drei Bedingungen einmal durchlaufen sollten (Abb. 4.2).
21
Abbildung 4.2: Flussdiagramm der Hauptstudie; OA= Ohrakupunktur, KI= Keine Intervention, R=
Randomisierung
4.1.3 Verblindung
Der Studienkoordinator informierte den akupunktierenden Arzt über die Zuordnung
des nächsten Probanden direkt nach der Randomisierung und bevor der ersten Messung. Den
Probanden wurde erläutert, dass in der Studie zwei verschiedene Punktkombinationen der
Ohrakupunktur zur Linderung von Prüfungsangst im Vergleich mit keiner Intervention
untersucht wurden. Die Probanden erhielten zu keinem Zeitpunkt Einblick in die jeweilige
Zuordnung, es sei denn, sie erhielten keine Intervention.
4.1.4 Auswahlkriterien
4.1.4.1 Einschlusskriterien
1) Studierende der Humanmedizin an der Universitätsmedizin Greifswald
2) Teilnahme an den mündlichen Prüfungen in makroskopischer Anatomie von Mai
bis Juli 2012
3) Keine Einnahme von angstlindernden Medikamenten oder Psychopharmaka
4) Keine Erfahrungen mit Akupunktur
5) Patienten der ASA-Gruppe (American Society of Anesthesiologists) I oder II �
6) Vorliegen der schriftlichen Einverständniserklärung zur Teilnahme an der Studie
der Probanden
22
MA-TF1
MA-IC1
MA-AT1
MA-SC
MA-TG
4.1.4.2 Ausschlusskriterien
1) Lokale Hautinfektion an der Ohrmuschel
2) Schwangere oder stillende Frauen
3) Probanden mit künstlichen Herzklappen oder Herzklappenfehlern, intrakardialen
oder vaskulären Shunts, hypertropher Kardiomyopathie oder Mitralklappenprolaps
4) Vorliegen einer psychiatrischen Erkrankung
5) Chronischer Alkohol- und Drogenkonsum
4.1.4.3 Abbruchkriterien
1) Plötzliche Erkrankung
2) Abbruch der Studienteilnahme ohne Angabe von Gründen auf eigenen Wunsch der
Probanden
Die Probanden erhielten für die Teilnahme an der gesamten Studie von April bis Juli 2012
eine Aufwandsentschädigung in Höhe von 60 €.
4.1.5 Studienbedingungen
4.1.5.1 Ohrakupunktur
Das Setzen der Ohrakupunkturnadeln erfolgte durch einen Arzt mit der zertifizierten
Zusatzbezeichnung „Akupunktur“, mit mindestens 5 Jahren Erfahrung bei der Durchführung.
Die Dauernadeln wurden bilateral an folgenden Punkten appliziert: MA-IC1 (Lunge), MA-
TF1 (Ohr Shenmen), MA-SC (Niere), MA-AT1 (Subcortex) und MA-TG (Nebenniere) (Abb.
4.3 und Tab 4.1), jeweils gemäß der WHO Nomenklatur (39) und der französischen
Klassifikation (40) für Ohrakupunkturpunkte.
Abbildung 4.3: Lokalisation der OA-Punkte bei der Hauptstudie
23
MA-TF1
MA-IC1
MA-AT1
MA-SC
MA-TG
Nomenklatur Lokalisation Klassische Indikation WHO39 Französisch40 MA-IC1
Lunge
Kaudaler Teil der Concha inferior
Atemwegserkrankungen, Entzugserscheinungen
MA-TF1
Shenmen Fossa triangularis, oberhalb der Gabelung der Crurae antihelices superior et inferior
Schlafstörungen, akute und chronische Schmerzsyndrome, Entzugserscheinungen, Urtikaria, Asthma
MA-SC
Niere Concha superior, unterhalb der Gabelung der Crurae antihelices superior et inferior
Lumbago, Tinnitus, Asthma
MA-AT1
Subcortex In der Mitte des Antitragus
Schmerzen, Entzündungen, Psychosyndrome
MA-TG
Nebenniere Spitze der unteren Protuberanz an der Grenze zum Tragus
Bluthochdruck, Parotitis, Allergien
Tabelle 4.1: Beschreibung der OA-Punkte
Die Punkte wurden anhand der Methodik ausgewählt, welche bereits in der Pilotstudie
eingehend beschrieben wurde (s.o.). Die Punkte wurden auch hier mittels eines Neuralstiftes
(SVESA, München) detektiert, welcher den verminderten Hautleitwiderstand in den
untersuchten Hautarealen der Ohrmuschel anzeigte. Der Gebrauch des Neuralstiftes wurde
durch unsere Arbeitsgruppe bereits ausreichend beschrieben (42). Für die OA wurden „New
Pyonex“ Einmaldauernadeln (Seirin Corp, Shizuoka City, Japan) benutzt. Diese bestehen aus
einer Stahlnadel (Länge 1,5 mm, Diameter 0,22 mm), welche über eine Plastikverankerung an
einem hautfarbenen Pflaster befestigt ist. Die Probanden wurden gebeten, falls sie
Prüfungsangst bekämen, die OA-Nadeln durch leichte Massage an der Plastikverankerung für
3-5 min zu stimulieren.
4.1.5.2 Placebo-Ohrakupunktur
Für die Placebo-Ohrakupunktur wurden „New Pyonex“ Placebo-Dauernadeln (Seirin
Corp, Shizuoka City, Japan) verwendet. „New Pyonex“ Placebo-Dauernadeln haben das
gleiche Aussehen wie die Verum-Dauernadeln, allerdings besitzen sie keine Nadel an der
Plastikverankerung (45). Um potentielle Akupressureffekte (Stimulation der
Akupunkturpunkte durch Druck) zu vermeiden, wurden die Placebo-Dauernadeln an jeweils
fünf Punkten der Helix auriculae bilateral appliziert (Abb. 4.4) und den Probanden wurde
nicht geraten diese zu stimulieren.
24
Abbildung 4.4: Platzierung der Placebo-Dauernadeln bei der Hauptstudie
4.1.5.3 Keine Intervention
Erhielten die Probanden keine Intervention, wurden sie gebeten, für etwa 10-15 min
im Behandlungsraum Platz zu nehmen. Dies ist ungefähr der Zeitraum, der für die
Applikation der Dauernadeln an beiden Ohren benötigt wurde. Der Studienkoordinator führte
in dieser Zeit mit den Probanden ein Gespräch bezüglich ihres Herkunftsorts, Hobbies und der
Beurteilung des Studienstandortes unter Vermeidung des Themas der anstehenden Prüfung.
4.1.6 Endpunkte
Die Prüfungsangst wurde vor der Ohrakupunktur (OA) (Messzeitpunkt (MZ) I), nach
der Applikation der OA am Abend vor der Prüfung (MZ II) und direkt vor der Prüfung am
folgenden Tag (MZ III) gemessen (Abb. 4.1). Dazu wurden wieder das Spielberger State-
Trait-Angst-Inventar (STAI, 37), von 20 (=keine Angst) bis 80 (=größte Angst) reichend und
eine visuelle Analogskala von 0 (=keine Angst) bis 100mm (= größte Angst) (VAS-100)
verwendet. Blutdruck und Herzfrequenz wurden vor und nach der Applikation der OA-
Nadeln am Tag 1 gemessen sowie direkt vor und nach der Prüfung am Tag 2 (MZ I-IV). Des
Weiteren wurden die Probanden am Morgen vor der Prüfung zu Dauer und Qualität ihres
Schlafes in den vergangenen 6 Monaten, in der Woche vor der Prüfung und der Nacht vor der
Prüfung befragt (MZ III). Nach der Prüfung (MZ IV) wurde notiert, ob die Prüfung bestanden
wurde. Im Juli nach der letzten Prüfung zum MZ IV wurden die Probanden befragt, zu
welchem Zeitpunkt sie ihrer Meinung nach zu welcher Gruppe zugeordnet waren.
25
4.1.7 Statistische Analyse
Die benötigte Stichprobengröße wurde anhand der Effekte aus der oben beschriebenen
Pilotstudie berechnet. Dabei wurde das Signifikanzniveau auf 1,5% (multiple, dreifache
crossover Testung) und die Power auf 85% festgesetzt. Um eine Differenz von etwa 25%
zwischen den Angstwerten der einzelnen Studienbedingungen zu ermitteln, wurde die
Probandenzahl auf Grundlage der Mittelwerte mit Standardabweichung der STAI-Werte der
Pilotstudie errechnet und betrug 43. Unter Berücksichtigung potentieller Probandenausfälle
erhöhten wir die Probandenzahl auf 46.
Die Unterschiede zwischen den einzelnen Studienbedingungen zu verschiedenen
Zeitpunkten wurden mittels t-Tests für gepaarte Stichproben analysiert und auf Grund von
Mehrfachvergleichen Holm-Bonferroni adjustiert. Der Exakte Fischer-Test wurde verwendet,
um den Erfolg der Verblindung zu analysieren. Holm-Bonferroni korrigierte P < 0.05 wurden
als statistisch signifikant betrachtet. Die statistische Auswertung erfolgte unter Verwendung
von SPSS-Statistics Software für Macintosh (Version 19.0, IBM Corp., New York, USA).
4.2 Ergebnisse
4.2.1 Demographische Daten
46 Studierende meldeten sich für die Teilnahme an der Studie. Zwei von ihnen erfüllten
die Auswahlkriterien nicht, da ein Freiwilliger kein Student der Humanmedizin war und eine
Freiwillige Psychopharmaka als Dauermedikation einnahm (Abb. 4.2). 44 Studierende im
Alter von 23±3 Jahren mit kaukasischen Wurzeln, davon 35 Frauen, wurden in die Studie
einbezogen. Vier weibliche Probanden konnten an dem letzten Durchlauf im Juli 2012 aus
gesundheitlichen Gründen nicht teilnehmen (Abb. 4.2) und fielen aus der Endauswertung
heraus.
4.2.2 Prüfungsangst
Die Ausgangswerte (MZ I) der Prüfungsangst unterschieden sich nicht signifikant
zwischen den drei Studienbedingungen. Die Angst gemessen mit STAI war geringer nach der
OA zum MZ II als nach Placebo-OA (MD = 4.4; 95% CI 0.7, 8.1; t40 = 2.4; P = 0.021, Abb.
4.5, Tab 4.2) und nach keiner Intervention (MD = 9.9; 95% CI 6.0,13.9; t33 = 5.1; P = 0.003).
STAI-Werte nach Placebo-OA zum MZ II waren des Weiteren ebenfalls geringer verglichen
mit keiner Intervention (MD = 5.2; 95% CI 1.2, 9.2; t36 = 2.6; P = 0.024). Zum MZ III waren
die STAI-Werte nach OA (MD = 6.7; 95% CI 3.5,9.9; t37 = 4.2; P = 0.003) und nach Placebo-
26
60
55
50
40
65
Stat
e-A
ngst
(20-
80)
20
MZ II (Abend vor Prüfung)
MZ I (Baseline)
MZ III (Morgen vor Prüfung)
OA Placebo-OA KI
OA (MD = 5.1; 95% CI 1.9,8.2; t40 = 3.3; P = 0.004) vermindert im Vergleich zu keiner
Intervention. Die Trait-Angst gemessen mit STAI betrug 44±11, welches einen im Verhältnis
zum Durchschnittswert der weiblichen Bevölkerung zwischen 15 und 29 Jahren signifikant
erhöhten Wert darstellt (36±10; t35 = 4.1; P < 0.001; 14, Tab 4.2).
Abbildung 4.5: Verlauf der Prüfungsangst gemessen mit STAI in den drei Studienbedingungen. Die Daten sind
präsentiert als Mittelwerte ± Standardfehler.
Auch die Prüfungsangst, welche mit VAS-100 im Mittel 5±2 h nach der OA am Abend
vor der Prüfung gemessen wurde (MZ II) war im Vergleich mit dem Ausgangswert vor der
OA (MZ I) signifikant reduziert (Mittelwertdifferenz (MD) = 10.5; 95% CI 5.3, 15.8; t40 = 4.0,
P < 0.001, Abb. 4.6, Tab. 4.2). Die VAS-100-Werte zum MZ II waren nach der OA zudem
geringer als bei Probanden nach Placebo-OA (MD = 10.2; 95% CI 2.7, 17.7; t40 = 2.7; P =
0.018, Abb. 4.5, Tab 4.2) und bei Probanden ohne Intervention (MD = 13.4; 95% CI 5.6,
21.1; t32 = 3.5; P = 0.003). Am Morgen vor der Prüfung (MZ III) waren die VAS-100-Werte
nach OA signifikant geringer als nach Placebo-OA (MD = 9.65; 95% CI 1.3,18.0; t39 = 2.3; P
= 0.05) und im Vergleich zu keiner Intervention (MD = 12.3; 95% CI 5.8,18.8; t36 = 3.9; P <
0.003).
27
60
40
50
70
0
VAS-
100
MZ II (Abend vor Prüfung)
MZ I (Baseline)
MZ III (Morgen vor Prüfung)
OA Placebo-OA KI
Abbildung 4.6: Verlauf der Prüfungsangst gemessen mit VAS-100 in den drei Studienbedingungen. Die Daten sind präsentiert als Mittelwerte ± Standardfehler.
Parameter Messzeitpunkt Intervention OA Placebo-OA KI I 55±11 53±12 54±11State-Angst II 47±11 52±12 57±13 III 53±11 54±10 60±11Trait-Angst I 44±11 45±12 43±11 I 50±21 49±23 47±24VAS-100 II 39±20 49±24 54±25 III 49±22 58±21 62±23 Letzte 6 Monate 7.7±1 7.7±1 7.7±1Schlafdauer (h) Letzte Woche 6.9±1 7.0±1 7.0±1 Nacht vor Prüfung 7.0±2 7.3±1 6.8±2Prüfung bestanden, N(%) IV 34 (81) 32 (79) 33 (84)
Tabelle 4.2: Ergebnisse, Die Daten sind präsentiert als Mittelwerte ± Standardfehler, wenn nicht anders
definiert
Blutdruck, Herzfrequenz Schlafdauer und –qualität sowie die Prüfungsleistung
unterschieden sich in den drei Studienbedingungen nicht (Tab. 4.2 und 4.3).
28
Parameter Messzeitpunkt Intervention OA Placebo-OA KI RR systolisch (mmHg) II 121±13 121±14 123 ±15
III 138±16 139±15 141±19 IV 130±14 131±16 132±17 I 77±10 79±10 79±10RR diastolisch (mmHg) II 75±9 75±10 74±9
III 84±11 83±9 83±11 IV 81±10 82 ±10 80±9 I 78±15 75±12 80±17HF (bpm) II 75±12 76±12 78±14
III 103±19 106±20 110±22 IV 95±15 102±14 99±17Tabelle 4.3: Kreislaufparameter; Die Daten sind präsentiert als Mittelwerte ± Standardfehler.
4.2.3 Verblindung
Die Probanden konnten retrospektiv zwischen OA und Placebo-OA unterscheiden.
Nach OA gaben 34 Probanden an Verum-OA erhalten zu haben und sieben nahmen an, sie
hätten Placebo-OA erhalten (P < 0.001; Tab 4.4).
Intervention OA Placebo-OA Es war OA 34 (77) 7 (15) Es war Placebo-OA 6 (14) 21 (48) Weiß nicht 1 (2) 8 (18) Tabelle 4.4: Überzeugung der Probanden über die Gruppenzuordnung. Anzahl der Probanden (%)
4.3 Diskussion
4.3.1 Linderung der Prüfungsangst durch Ohrakupunktur
Diese randomisierte kontrollierte Studie zeigte, dass sowohl Ohrakupunktur als auch
Placebo-Ohrakupunktur die Prüfungsangst bei Medizinstudierenden im Vergleich zu einer
Kontrollgruppe effektiv reduzierten. Dabei zeigte die Anwendung von OA stärkere Effekte
als Placebo-OA.
In der Kontrollgruppe stiegen die Angstwerte, gemessen mit STAI und VAS-100, bis
zum Zeitpunkt der Prüfung an. Dieser Effekt ist kongruent zu den Beobachtungen in
vorherigen Studien (43). Durch die Anwendung von OA konnte die Prüfungsangst im
Vergleich zu den Ausgangswerten sowie gegenüber Placebo-OA und der Kontrollgruppe um
bis zu 20% reduziert werden. Die stärkste Wirkung von OA gegenüber Placebo-OA und der
29
Kontrollgruppe konnte am Abend vor der Prüfung nach der Intervention unter Verwendung
der VAS-100 beobachtet werden. Die höhere Veränderungssensitivität dieses
Messinstruments verglichen mit dem STAI könnte dadurch zustande kommen, dass die VAS-
100 Skala eine kontinuierliche und direkte Messung der Angst erlaubt und die Angst nicht
über die Beantwortung einzelner Items, welche jeweils Aspekte situativer Angst beinhalten,
erfolgt.
In unserer Studie zeigte auch die Placebo-OA einen deutlichen Effekt in der
Verminderung der Prüfungsangst, obgleich dieser Effekt nicht so stark ausfiel wie nach OA.
4.3.2 Vergleich zu anderen Studien
Die Ergebnisse aus dieser Studie sind vergleichbar mit den Ergebnissen aus unserer
Pilotstudie und anderen Studien, welche OA zur Linderung situativer Angst verwendet haben
(15-17,38). So beobachteten Karst et al. eine Reduktion präoperativer Angst, gemessen
mittels STAI, vor zahnmedizinischen Eingriffen unter Verwendung von OA um bis zu 18%
gegenüber den Ausgangswerten bei 19 Patienten (16). Ein ähnliches Ergebnis zeigte die
Studie von Michalek-Sauberer et al., in welcher die Angst bei 61 Patienten vor
zahnmedizinischen Eingriffen, ebenfalls gemessen mit STAI, nach OA im Vergleich zu den
Ausgangswerten um bis zu 15% verringert wurde (17).
Wie zu erwarten war, änderten sich die Trait-Angstwerte im Verlauf der Studie nicht.
Die Trait-Angst ist ein Ausdruck der Ängstlichkeit als generelle Eigenschaft (37). Die
Mittelwerte der Trait-Angst der weiblichen Probanden in dieser Studienpopulation lagen mit
43±11 signifikant über den Durchschnittswerten der weiblichen Bevölkerung zwischen 15
und 29 Jahren mit 36±10 (37). Dies ist vereinbar mit den Beobachtungen aus
vorausgegangenen Studien, in welchen bei weiblichen Medizinstudenten ein erhöhtes
Angstempfinden und ein geringeres Selbstbewusstsein beschrieben wurden (44). Dies würde
erklären, warum sich überwiegend weibliche Personen freiwillig zur Studienteilnahme
bereiterklärt haben.
Anders als erwartet, konnten wir keinen positiven Einfluss der OA oder Placebo-OA
auf die Schlafdauer und Schlafqualität sowie die Prüfungsleistung an sich beobachten (7, 15-
17). Die Stabilität der gemessenen Kreislaufparameter und das Ausbleiben von
Nebenwirkungen und Komplikationen bestätigen die Beobachtungen aus früheren Studien (7,
15-17, 38, 45).
30
4.3.3 Methodische Aspekte der Studie
Obgleich die Mehrheit der Probanden zwischen OA und Placebo-OA unterscheiden
konnten, gehen wir nicht davon aus, dass die unterschiedlichen Effektstärken der OA und
Placebo-OA nur auf einer unzureichenden Verblindung beruhen. Zum einen würde man
erwarten, dass der Placeboeffekt, aufgrund der „Entblindung“ aufgehoben worden wäre (Abb.
4.5 und 4.6, Tab 4.2). Zum anderen ist der genaue Zeitpunkt der „Entblindung“ nicht
eruierbar, da die Probanden erst am Ende der Studie, nach der letzten Prüfung, befragt wurden.
Dieser Aspekt muss als die größte Einschränkung der Studie betrachtet werden. Zudem
wurden die Probanden angehalten, die OA-Nadeln, nicht aber die Placebo-OA-Nadeln, zu
stimulieren, falls sie Prüfungsangst bekämen. Dies konnte jedoch im Verlauf der Studie nicht
kontrolliert werden, sodass ein potentieller Akupressureffekt der „New Pyonex“ Placebo-OA-
Nadeln (46) durch fälschliche Stimulation durch die Probanden ebenfalls in Betracht gezogen
werden muss. Des Weiteren füllten 3 Probanden ihre Fragebögen am Morgen vor der Prüfung
nicht aus. Sie begründeten dieses Versäumnis dadurch, dass sie es auf Grund ihres hohen
Stresslevels vergessen hätten.
Diese Untersuchung befolgte die CONSORT-Richtlinien für spezifische
Akupunkturstudien (47,48). Das randomisierte Crossover-Design und die Anwendung eines
festgelegten Ohrakupunktur-Musters anstatt individuell angepasster Punktkombinationen
haben die Fehleranfälligkeit der Studie minimiert. Die Abbruchrate der Probanden war mit
9% gering.
4.3.3 Schlussfolgerung
Unter Anbetracht der oben erwähnten Einschränkungen unserer Studie empfehlen wir
in zukünftigen Untersuchungen eine größere Studienpopulation einzuschließen um die
Abbruchrate und mögliche fehlende Datensätze zu kompensieren. Auch sollte das
Studiendesign mit Parallelgruppen überdacht werden, um einen Erfahrungsaustausch
zwischen den Probanden und intra-individuelle Sequenz-Effekte zu vermeiden, welche unter
Umständen zu dem bei uns beobachteten Verblindungsfehler geführt haben könnten. Darüber
hinaus könnte die Messung von stressassoziierten Biomarkern wie Cortisol oder α-Amylase
im Speichel sowie Abbauprodukte der Katecholamine im Urin in zukünftigen Studien die
Ergebnisse untermauern und weitere Einblicke in die biophysiologischen Wirkweisen der OA
geben.
Um die klinischen Effekte der OA zu validieren, sollte diese Technik in Zukunft durch
weitere Studien im Vergleich zu bereits etablierten Methoden zur Linderung von
31
Prüfungsangst, wie etwa Entspannungsmethoden, Biofeedback und systematische
Desensibilisierung (7, 49-51) untersucht werden.
Diese Studie zeigt auf, dass sowohl OA als auch Placebo-OA effektive Behandlungen
von Prüfungsangst bei Medizinstudierenden sind. Die stärkere Wirksamkeit der OA
gegenüber Placebo-OA und der Kontrollgruppe beruht vermutlich auf der Stimulation
kranialer Nerven, ist jedoch möglicherweise auch durch eine unzureichende Verblindung
beeinflusst.
32
Zusammenfassung
In dieser Studie konnte gezeigt werden, dass Ohrakupunktur zur Linderung von
Prüfungsangst bei Medizinstudenten beiträgt.
Mehrere Studien haben bereits die Wirksamkeit der Ohrakupunktur zur Behandlung
präoperativer Angst belegt, es fehlten jedoch randomisierte kontrollierte Studien zur
Behandlung von Prüfungsangst durch Ohrakupunktur. Daher testeten wir, ob Ohrakupunktur
gegenüber Placebo-Ohrakupunktur und keiner Intervention zur Linderung von Prüfungsangst
bei Medizinstudierenden überlegen ist. Die 44 Medizinstudierenden, welche in die Studie
eingeschlossen wurden, hatten im Zeitraum zwischen April und Juli 2012 drei vom Umfang
und Inhalt vergleichbare mündliche Prüfungen in makroskopischer Anatomie zu absolvieren.
Jeder der Probanden durchlief randomisiert jeweils eine der drei Studienbedingungen zu den
jeweiligen Anatomieprüfungen. Die Probanden waren in dieser Studie verblindet. Sowohl die
Ohrakupunktur- als auch die Placebo-Dauernadeln wurden am Tag vor der Prüfung appliziert
und wurden erst direkt nach der Prüfung wieder entfernt. Die Erfassung der Prüfungsangst
erfolgte mit dem Spielberger State-Trait-Angst-Inventar (STAI) und einer visuellen
Analogskala (VAS-100). Des Weiteren wurden die Kreislaufparameter, die Schlafdauer und-
qualität sowie die Prüfungsleistung notiert. Abschließend wurden die Probanden befragt, zu
welcher Gruppe sie ihrer Meinung nach an welchem Zeitpunkt zugeordnet waren.
Sowohl Ohrakupunktur als auch Placebo-Ohrakupunktur zeigten eine signifikante
Linderung der Prüfungsangst gemessen mit STAI und VAS-100 gegenüber den
Ausgangswerten und der Kontrollgruppe. Jedoch war die Ohrakupunktur der Placebo-
Ohrakupunktur direkt nach der Intervention am Abend vor der Prüfung signifikant überlegen:
STAI- Werte 47±11 vs. 52±12, P=0.021 und VAS-100-Werte 39±20 mm vs. 49±24 mm,
P=0.018; Mittelwerte ± Standardabweichung. Dieses Ergebnis ist jedoch möglicherweise
durch eine unzureichende Verblindung beeinflusst.
Die Ergebnisse dieser Studie zeigen, dass Ohrakupunktur zur Linderung von
Prüfungsangst eingesetzt werden kann.
33
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37
Eidesstattliche Erklärung
Hiermit erkläre ich, dass ich die vorliegende Dissertation selbständig verfasst und keine anderen als die angegeben Hilfsmittel benutzt habe.
Die Dissertation ist bisher keiner anderen Fakultät vorgelegt worden.
Ich erkläre, dass ich bisher kein Promotionsverfahren erfolglos beendet habe und dass eine
Aberkennung eines bereits erworbenen Doktorgrades nicht vorliegt.
Datum Unterschrift
38
Anhang
Studienprotokoll (Ohrakupunktur zur Linderung von Prüfungsangst)
Nr: Name: Datum:
Nr Parameter Vor Akupunktur Tag1
Nach Akupunktur Tag1
Nach Akupunktur Tag2
Letzte Nacht in h
Letzte Nacht Einschlafprobleme
Letzte Nacht Durchsschlafprobleme
Letzte Nacht Schlafqualität
Letzte Woche Schlaf in h
Letzte Woche Einschlafprobleme
Letzte Woche Durchschlafprobleme
Letzte 6 Monate Schlaf in h
Letzte 6 Monate Einschlafprobleme
Letzte 6 Monate Durchschlafprobleme
Bemerkungen
1 HF
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
2
RR
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
3 STAI X1
xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
4 STAI X2
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxxxx
5 VAS
xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
6 Cortisol xxxxxxx xxxxxxxx
xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx xxxxxxxx
7 Schlaf xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
8 Testergebnis xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx xxxxxxx
9 Akupunktur:
Verum/Placebo
xxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxx xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx
xxxxxxxxxxxxxxxx xxxxxxxxx
xxxxxxx
Untersucher:
Erklärung: Hiermit bestätige ich, dass die Daten in das Protokoll korrekt eingetragen sind.
Nadeln entfernt am…………um………Uhr durch…………………… (Unterschrift
39
Publikationen zum Thema der Doktorarbeit
Klausenitz C, Hesse T, Hahnenkamp K, Usichenko TI. Auricular acupuncture for pre-exam
anxiety in medical students - a pilot investigation. Acupunct Med. 2016 Apr;34:90-4.
Klausenitz C, Hacker H, Hesse T, Kohlmann T, Leutzow B, Hahnenkamp K, Usichenko TI.
Auricular acupuncture for pre-exam anxiety in medical students - a randomized controlled
trial. PLoS One 2016 Dec 29;11:e0168338.