TERM - modellen

Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik

Forskningsenheden for Almen Praksis

TERM - modellenThe Extended Reattribution & Management Model

Et efteruddannelsesprogram for ikke-psykiatriske læger

P. Fink, M. Rosendal, T. Toft

Introduktion

Forskningsklinikken for Funktionelle Lidelser og Psykosomatik / Forskningsenheden for Almen Praksis

• Hyppige• Ofte ikke diagnosticerede• Utilstrækkeligt behandlede • Stort ressourceforbrug• Negativ holdning blandt læger

Funktionelle lidelser (somatisering) i almen praksis

Baggrund


Hvorfor almen praksis?

• Utilstrækkeligt specialiserede behandlingstilbud

• Tidlig og effektiv forebyggelse af kronificering

• Mere acceptabelt for patienten

• Familielægesystemet


Redskaber


TERM Modellen- Forudsætninger og mål

• Acceptabel og anvendelig i almen praksis• Formidling af viden

(ætiologi, epidemiologi, diagnostik, behandling, etc.)• Træning af færdigheder

Interviewteknik Behandlingsteknik

• Ændring af holdningen til funktionelle lidelser

Yderligere oplysninger tilgængelig

på:

www.auh.dk/cl_psych/dk/forsk.htm(Eller sundhed.dk)

Moduler

INTRODUKTION20 min.Øvelse 1

15 + 15 min.

Video supervision30 min.

Øvelse 215 + 15 min.


TEORI20 min

Pause

Plenum: Teoretiske foredrag om forskellige aspekter af funktionelle lidelser.

Gruppeøvelse: Som ovenstående.Lægerne roterer så alle vil få optaget

mindst en video med en skuespiller.

Video supervision som ovenstående.

Supervision af videoen i 8-mands-grupper

2 af lægerne interviewer en skuespiller. Det første interview optages på video

Plenum: Introduktion til øvelserne, inklusiv en kort videodemonstration.

Gruppeøvelse: Træning af specifikke færdigheder i grupper af 2 læger.


Moduler dag 2

INTRODUKTION20 min.

Øvelse 20 +20 min.


TEORI20 min

Pause mellem øvelserne

Plenum: Teoretiske foredrag om forskellige aspekter af funktionelle lidelser.

Gruppeøvelse: Som ovenstående.Lægerne roterer så alle vil få optaget

mindst en video med en skuespiller.

Video supervision som ovenstående.

Supervision af videoen i 8-mands-grupper

2 af lægerne interviewer en skuespiller. Det første interview optages på video

Plenum: Introduktion til øvelserne, inklusiv en kort video demonstration

Gruppeøvelse: Træning af specifikke færdigheder i grupper af 2 læger.


TERM-modellen

1. Forståelse2. Lægens bord og

Anerkendelse 3. Forhandling af en alternativ forståelsesmodel

(symptomer og sygdom sættes ind i ny sammenhæng (”reframing”)

4. Efterforløb planlægges5. Kroniske tilfælde


Interviewteknik

+ Sokratisk spørgeteknik

Neutral og ægte nysgerrig Åbne spørgsmål Opmuntringer Hold fokus

Hyppige opsummeringer Empati og emotionel feedback Svaj af Understøt selvhjælp (empowerment)

÷ Lukkede spørgsmål Råd Præmature korrektioner Undgå konfrontationer Patienten skal ikke blot

overbevises


TERM-modellen

1. Forståelse2. Lægens bord og

Anerkendelse 3. Forhandling af en alternativ forståelsesmodel

(symptomer og sygdom sættes ind i ny sammenhæng (”reframing”)

4. Efterforløb planlægges5. Kroniske tilfælde


1. Forståelse

1. Symptomanamnese(præcisere, ledsagsymptomer, typisk smertedag)

2. Signaler om emotionelle problemer3. Angst- og depressionssymptomer4. Belastninger, stress og ydre faktorer

(sociale, arbejdsmæssige og familiære)5. Funktionsniveau (fysisk, socialt og rolle)6. Sygdomsforståelse7. Forventninger til behandling og udredning8. Fokuserede kliniske og parakliniske undersøgelser


Symptomanamnese - Forståelse 1

Hvilke symptomer

Specifikke eller uspecifikke

Ledsagesymptomer

En typisk smertedag

Variation over tid


Uddyb signaler om emotionelle problemerForståelse 2

Du siger, at du føler det hele uoverskueligt – prøv at fortælle noget mere om det?

Jeg kan forstå, at det må være svært for dig. Prøv at fortælle noget mere om det?

Det ser ud som om, det går dig på?


Angst- og depressionssymptomerForståelse 3

Hvordan er humøret (i øvrigt)?

Hvordan har du det med dig selv?

Kan du slappe af?

Hvordan sover du?

Føler du dig stresset?


Belastninger, stress og ydre faktorer(sociale, arbejdsmæssige og familiære) - Forståelse 4

Baggrund• Hvad sker der i øvrigt i dit liv for tiden?

Affekt• Hvordan har du det med dét?

Trouble (problemer)• Hvad volder dig størst problemer ved dette?

Håndtering• Hvordan håndterer du dette?

Empati• Det må være svært for dig…


Funktionsniveauet(Fysisk, social funktion, rolle) - Forståelse 4

Hvordan med dit arbejde?

Hvordan har det påvirket din hverdag?

Hvordan har du tacklet det?

Hvordan har du tidligere håndteret det?


Øvelse 6 (speciallæger)

• Management af patienter med kroniskfunktionel lidelse

• Statuskonsultationen


Statuskonsultationen

Managementprincipper


Øvelse 6 Management og statuskonsultationen - speciallæger

StatuskonsultationenFør konsultationenUnder konsultationen Fortæl om årsagen til statuskonsultationen Gennemgå journalen, Opsummer Patientens forventning til lægevidenskaben Traditionel medicinsk behandling kommer til kortManagement• Accepter patienten som kronisk syg• Sanér medicin• Vær stoisk overfor fremskridt og bivirkninger• Vær direkte og ærlig• Reducer forventningerVidere forløb• Vær proaktiv:

– Aftal faste tider eller– Afslut eller henvis patienten


Før statuskonsultationen

Afsæt fornøden tid til gennemgang af patientens sag

Gennemgå patientens anamnese v.hj.a. journal og epikriser

Opsummer symptombilleder i hovedgrupper

Opsummer udredninger og behandlinger i hovedgrupper, herunder positive og negative fund

Se efter mønstre i sygdomsgrad over tid

Se efter tegn på psykisk lidelse


Under statuskonsultationen

Fortæl om årsag til samtalen

”Du har været igennem mange undersøgelser og behandlinger, som ikke rigtig har hjulpet

dig. Nu har jeg kigget alle dine papirer igennem, skal vi prøve at se på det sammen?”

Gennemgå journalen, opsummer hidtidige forløb

Uddyb patientens forventninger til behandlersystemet– ”For mange sygdomme gælder, at vi ikke kan helbrede dem. Men man kan ofte GØRE

NOGET FOR AT MINDSKE symptomerne. Kunne vi se på om det er en mulighed for dig?”

Traditionel medicinsk behandling kommer til kort

”Vi kan af forløbet se, at konventionel medicinsk behandling ikke hjælper dig. KUNNE VI I

FÆLLESSKAB FORSØGE AT FINDE EN ALTERNATIV TILGANG, så du kunne få det

bedre?”

FASTE AFTALER fremover (tid, varighed, intervaller) (hvis du er primære læge)


Management af kronisk funktionelle tilstande Behandel ikke patienten for noget de ikke fejler Patienten har krav på en ordentlig udregning, men på lægelig indikation Stop unødvendige undersøgelser Saner medicin, undgå p.n.

Stil diagnosen og anerkend symptomerne Vær direkte og ærlig, men respekter patienten Vær stoisk, forvent ingen hurtige ændringer eller helbredelse. Accepter patienten som kronisk syg. Forstå nye fysiske symptomer som emotionel kommunikation, i stedet for tegn på ny sygdom

Psykoaktiv medicin: Start forsigtigt, øg langsomt, vær stoisk over for bivirkninger og effekt.

Vær proaktiv - aftal faste tider og tidsrum (se næste slide) Undlad sygemeldinger, hvis muligt Undgå for mange kokke om maden Informér kolleger Skab en alliance med pårørende

Somatisk

Psykologisk

Psykofarmakologisk

Administrativt


Videre forløbManagement af kroniske tilfælde

• Vær proaktiv: Aftal FASTE TIDER for fremtidige konsultationer og forløb– ”Jeg kan se, at du har det meget svært. Vil du være med til, at vi i fællesskab

forsøger at ændre på det? Det er ikke noget, der sker fra den ene dag til den anden, så jeg vil foreslå, at du kommer her f.eks. hver 2. uge i de kommende …uger/måneder. Hvad synes du om det? For at vi kan få noget godt ud af konsultationerne, er det vigtigt for mig, at vi laver nogle helt faste aftaler om …. Vil du være med til det?”

• Vær proaktiv: Afslut eller henvis patienten hvis ikke primær behandlings- ansvarlig.– Jeg kan se og høre du har mange gener, men vi har ikke fundet nogen

(reumatologisk eller specifik) sygdom, som kan forklare dine gener og kan ikke pege på nogen anden medicinsk eller kirurgisk behandling. Der er således ikke mere jeg kan gøre (ud over de råd vi allerede har talt om).

– ”Prøv at tale med din egen læge om det, når han har fået mit udskrivningskort”– ”Vi har en specialafdeling som behandler den type sygdomme, skulle jeg prøve

at henvise dig?”– ”Jeg har en god kollega, der interesserer sig for patienter med din

problemstilling, skulle jeg ….?”


A vicious circle perpetuating chronic fatigue and disability

VirusLife stress

Symptoms(fatigue, myalgia,

depression)

Physiology(loss of fitness,

muscular tension)

Behaviour(avoidance)

Cognition(”I’m ill”, I can’t be active””symptoms mean harm”)

S. Wessely and M. Sharpe 1995


Opfølgende samtaler - generelt

Start altid med at sætte en dagsorden

Nutidige, specifikke og konkrete problemer - Ikke barndom eller fortid

Samtalen er en dialog

Der afsættes en fast tidsramme (10- 30 min)

Hjælp patienten til selv at løse problemet igennem forhandling

Aftal afslutning af samtaleserie i god tid


Opfølgende samtaler – videre vurdering

Provokerende og lindrende faktorer Patientens egne erfaringer Erfaringer opnået gennem undersøgelser hjemme

(ugeskema, mm.)

Coping: Hvorledes kan patienten fungere trods symptomerne? Patientens egne erfaringer Erfaringer gennem træning og undersøgelser


Problemløsende teknik

Dagsorden Identifikation af et enkelt aktuelt problem Klarlægning af realistisk mål Nedbryd mål til delmål, der hver især kan håndteres Formuler forskellige løsningsmuligheder for hvert delmål Overvej pro et contra for hver løsningsmulighed Enes om foretrukne løsningsmodel (rækkefølge, tid) Overvej mulige hindringer, find udveje Opsummer programmet for problemløsning

Date post:	04-Feb-2016
Category:	Documents
Upload:	cassie
View:	50 times
Download:	0 times

TERM - modellen

Documents