Name
Antragseingang am:
Beteiligte Rehabilitationsträger
Beteiligte Rehabilitationsträger
ggfs. Weiterleitung am:
Vorname Geburtsdatum Aktenzeichen
ErgänzungsbogenTeilhabeplan nach § 19 BTHG bzw.
Gesamtplan nach § 58 SGB XII auf Basis des ITP vom:
Z1
Eingliederungshilfe [ ]1
Auswertung des vorliegenden Gesamtplans / Teilhabeplans
Erarbeitung des aktuellen Gesamtplans / Teilhabeplans
Abstimmung des vorliegenden Gesamtplanentwurfes
Koordination der nach dem Gesamtplan notwendigen Leistungen
andere öffentliche Stellen wurden einbezogen:
besondere Belange pflegender Angehöriger bei der medizinischen Rehabilitation wurden berücksichtigt:
gesetzliche Krankenkasse [ ]5
sonstige [ ]:9
Eine gutachterliche Stellungnahme der Bundesagentur für Arbeit liegt vor.
Die aktuell beteiligten Leistungserbringer wurden einbezogen bei:
Bundesagentur für Arbeit [ ]2
Beteiligung Pflegekasse [ ]6
öffentliche Jugendhilfe [ ]4
Kriegsopferfürsorge [ ]8
gesetzliche Unfallversicherung [ ]3
gesetzliche Rentenversicherung [ ]7
Datum:
1. Zielsetzungen in den Bereichen:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Ziel:
Übergreifende persönliche Ziele
Selbstversorgung / Wohnen
Arbeit und BeschäftigungTagesstruktur
Freizeit / persönliche Interessen /Teilhabe am gesellschaftlichen Leben
1a)
1b)
1c)
1d)
[ ]1 [ ]2 [ ]3 [ ]4 [ ]5 [ ]6 [ ]7 [ ]8 [ ] *9
* entspricht den jeweiligen Rehabilitationsträgern aus obigem Abschnitt
Z2
2. Leistungen der Rehabilitationsträger
3. Fortschreibung der Teilhabeplanung
Ergänzungsbogen
Teilhabe- / Gesamtplankonferenz hat stattgefunden am:Der Leistungsanspruch wurde anhand der Bedarfsermittlung und der integrierten Teilhabeplanung geprüft.Instrument: ITP, ggf. ergänzende Instrumente
Leistungsträger Erbringer der LeistungLeistung SL PBLeistungsumfangin Euro (€ / Monat)
Bewilligungs-zeitraum
Das Wunsch- und Wahlrecht nach § 8 BTHG wurde berücksichtigt.
Nachträgliche Änderung des Teilhabe- / Gesamtplans während der Laufzeit.
Rechtsbehelfe wurden eingelegt / waren erfolgreich.
Erstattungsverfahren nach § 16 Abs. 2 SGB IX.
Begründete Mitteilung, Fristverlängerung ist erfolgt / war positiv (siehe § 18 SGB IX).
Hinweise: Verbleibender Regelsatz in €
Ein (erneutes) Teilhabe- / Gesamtplangespräch ist geplant für den: Monate der Geltungsdauerdes Gesamtplans / ITP:
Das Persönliche Budget wird als Leistungsform als Gesamtsumme im Umfang von € pro Monat bewilligt.
Berichtspflicht nach BTHG:
Ergänzende Hinweise zu diesem Teilhabeplan / Gesamtplan sind auf Seite 8 des ITP zu beachten.
Verteiler
VerfahrensleitenderLeistungsträger
Kenntnisnahme durch Leistungsberechtigte/n ist erfolgt,
ggf. Kenntnisnahme des gesetzlichen Betreuers.
Name Datum Unterschrift
Dementsprechend ist der ITP fristgerecht beim zuständigen Leistungsträger einzureichen bis zum:
Name Vorname Geburtsdatum Aktenzeichen
pro Monat nach § 27a Abs. 3 SGB XII.