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Symptomkontrolle jenseits von Schmerzen bei Kindern, Jugendlichen und jungen Erwachsenen mit lebenslimitierender Erkrankung 1. Ringvorlesung OWL 2008 2009 Pdiatrische Palliativversorgung 13. August 2008 Bielefeld Carola Hasan Vodafone Stiftungsinstitut fr Kinderschmerztherapie und Pdiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

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Leid krperlich sozial spirituell psychisch Untersttzung Haltung Wissen Fhigkeiten Worum geht es in der Palliativversorgung? (nach H. Ewald) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Neue Sichtweise der Palliativversorgung Kurative Medizin Palliative Versorgung Kurative Medizin Palliative Versorgung DiagnoseTod Heilung anstrebende Versorgung Tod Lebensverlngernde Versorgung Wohlgefhl & Lebensqualitt maximierende Versorgung Familienuntersttzende Versorgung Todesnahe Versorgung Trauerarbeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Schmerzen Angst Erbrechen belkeit Obstipation Luftnot Kachexie Blind Taubheit Blutungen Verwirrtheit Spastik Krmpfe Erschpfung Schlafstrung Mdigkeit

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Symptom-Prvalenz (in Prozent) im letzten Lebensmonat (Schmerz = hufigstes Symptom) ZNS-Tumor (n=59) 1.Erschpfung93,2 2.Mobilitt 89,8 3.Sprachstrg.76,3 4.Hypersekretion69,5 5.Erbrechen64,4 6.Kopfschmerz64,4 7.Seh- u. Hrstrg.62,7 8.Schwitzen62,7 9.belkeit62,7 10.Anorexie57,6 11.Mdigkeit57,6 12.Obstipation 57,6 Leukmie,Lymphom (n=41) 1.Erschpfung82,9 2.Anmie75,6 3.Blutungen 65,9 4.Infektionen58,5 5.Anorexie56,1 6.Gewichtsverlust56,1 7.belkeit48,8 8.Fieber48,8 9.Obstipation46,3 10.Erbrechen43,9 11.Angst/Depression43,9 12.Mundsoor41,5 Solide Tumoren (n=64) 1.Erschpfung93,8 2.Gewichtsverlust 87,5 3.Anorexie84,4 4.Obstipation67,2 5.belkeit60,9 6.Erbrechen57,8 7.Angst/Depression53,1 8.Mobilitt50,0 9.Dekubitus50,0 10.Mdigkeit48,4 11.Dyspnoe46,9 12.Anmie45,3 A. Goldman, Pediatrics 2006 Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre Ersterkrankung:Neuroblastom IV 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team:5 Hausbesuche (3,5 Std.) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Fallbeispiel: Philipp, 5 Jahre Ersterkrankung:Neuroblastom IV 6 Monate Intensive Therapie (Chemoth., ASZT) Ambulantes Team:5 Hausbesuche (3,5 Std.) 1 Jahr spter: RezidivAbdominell, ossr und Knochenmarkbefall 3 Monate Rezidivbehandlung, Aspergillom Ambulantes Team:18 Hausbesuche (26,5 Std.) Palliativbetreuung: Palliative Versorgung zu Hause 23.9. 5.11. (6 Wochen) Ambulantes Team: 25 Hausbesuche (51 Std.) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Schmerzen NW der Opioide: Obstipation, Juckreiz, belkeit, Harnverhalt Nasen-Nekrose (Angst und Schmerz bei VW, Geruchsbildung, Geschmacksvernderung, belkeit, Mundtrockenheit) Mobilitts- und Aktivittsverlust, Mdigkeit, Schlafstrungen Atemgerusche, Atemnot, Atempausen, Terminales Rasseln Generalisierte deme (Gesicht, Bauch, Fe, Hoden) Blutungen, Fieber Hrverlust Erbrechen, Inappetenz, Kachexie Symptome in der Palliativbetreuung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Kopfschmerzen Nackenschmerzen Bauchschmerzen Rckenschmerzen Beinschmerzen Schmerzen berall Schmerzen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Schmerzmessung Medikamentse Therapie -Basismedikation -Durchbruchsschmerzen Palliative Chemotherapie 4 Wochen Lagerung, Aconitl-Einreibungen und Massagen Klte-, Wrmeanwendungen (Cool-pack, Kirschkernsckchen) Anleitung der Mutter Symptomkontrolle - Schmerz Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Klinikentlassung: Bedarfsmedikation 1mg Morphintropfen 1. Woche:MST ret. 2x10mg, Ibuprofen 3x100mg 2.-5. Woche:Steigerung bis MST ret. 4x60mg, Ibuprofen 3x150mg Bedarfsmedikation 20mg Morphintropfen 6. Woche:Umstellung auf Morphin-Novalgin-DTI: 1. Injektomat: Morphin max. 3,13mg/h (0,2mg/kgKG/h) Bolus: 2,5mg 2. Injektomat: Novalgin 900mg/die (60mg/kgKG/die) Vomex 62 mg/die MCP 7mg/die Medikamentse Schmerztherapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit Juckreiz Obstipation Mdigkeit NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit: Metoclopramid, Dimenhydrinat, Ondansetron Wunschkost Sondenernhrung nach Befindlichkeit Juckreiz:Fenistiltropfen, Tavegil i.v. Waschung mit Stiefmtterchen-Tee Umschlge mit Teebaum-l Obstipation:Laxantien (Movicol, Laxoberal) Tee ber Sonde Symptomkontrolle NW des Morphin Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation Ursachen 1.Tumorbedingt Ileus auf Grund gastrointestinaler Obstruktion Infiltration in Plexus, Rckenmark oder Cauda equina 2.Medikamentenbedingt Opioide! Medikamente mit anticholinergen Eigenschaften (trizyklische Antidepressiva, Phenothiazine, Scopolamin) Sedativa Antiemetika (Ondansetron) Diuretika Vinca-Alkaloide Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation Opioidbedingt Obstipation hufigste Nebenwirkung der Opioide Binden an Opioidrezeptoren im Darm Erhhung des Sphinktertonus des Pylorus lngere Verweildauer im Magen Tonuserhhung der Darmmuskulatur Hemmung der Propulsion Antisekretorischen und absorptiven Effekt in Dnn- u. Dickdarm - Wasserentzug Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation Ursachen 4. Metabolisch bedingt Hyperkalzmie, Hypokalimie Urmie 5. Reduzierter Allgemeinzustand, Ernhrung Zu schwach zur Defkation (auf die Toilette zu gehen) Verminderte Ballaststoff- und Flssigkeitsaufnahme Immobilitt (Kinder mit schwerer Mehrfachbehinderung, CP) 6. Andere Erkrankungen Hypothyreose Diabetes mellitus Hmorrhoiden, Analfissuren Divertikulose Verlust des rektalen Dehnungsreflexes Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation Symptome 1.Abdominelles Unbehagen 2.kolikartige Schmerzen, Tenesmen 3.belkeit, Erbrechen 4.Inappetenz, Anorexie, Vllegefhl 5.Stuhlinkontinenz, paradoxe Diarrhoe 6.Subileus, Ileus 7.Akutes Abdomen, Fieber, Entzndungsparameter 8.Harnverhalt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation Diagnostik Anamnese Frequenz der Darmentleerung Konsistenz und Menge des Stuhls Medikamenten- u. Laxanzieneinnahme Frhere abdominelle Operationen Wechsel von Diarrhoe und Obstipation? Krperliche Untersuchung Palpation, Auskultation d. Abdomens Rektale Untersuchung Ggf. laborchemische Untersuchungen und Bildgebung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation Therapie 1.berprfung der Indikation von Medikamenten, die eine Obstipation vestrken 2.Erhhung der Zufuhr ballastreicher Nahrung 3.Erhhung der Flssigkeitszufuhr (Fruchtsfte) 4.Verstrkung der krperlichen Aktivitt 5.Colonmassagen 6.Behandlung anderer urschlicher Erkrankungen (z.b. Analfissuren) 7.Ggf. Normalisierung der metabolischen Entgleisungen 8.Laxanzien Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Obstipation - Laxanzien WirkprinzipWirkgruppe/NWWirkstoffHandelsnameLatenzzeit I. QuellstoffeGroe Mengen trinken!!Weizenkleie LeinsamenNormacol Agiolax 12 - 24 h II. Osmotisch wirksamSalinische LaxanzienMagnesiumsulfat Natriumsulfat ((Bitter-, Glaubersalz) 2 8 h ZuckeralkoholeMannit, MannitolMannitlsung 10/20% (Klysma)0,5 2 h ZuckerSorbitMikroklist0,5 2 h LaktuloseBifiteral48 h Polyethylen- GykolMakrogol 3355Movicol1 3 Tage III. Antiresorptiv, hydragog wirkend AnthraglykosideSennoside A u. BColonorm Sirup12 h Sennosid BLiquidepur12 h PhenolphtaleinBisacodylDulcolax-Drg.5 10 h Dulcolax-Supp15 60 NatriumpicosulfatLaxoberal2 4 (8) h RizinuslRizinuskapseln2 6 h IV. GleitmittelGranulombildung!!Docusat-NatriumAgaroletten12 48 h Malabsorpt. fettlsl. Vitamine ParaffinObstinol mild8 48 h V. Wirkung auf Defkationsreflex AlkoholeSorbitMikroklist0,5 2 h GlycerolGlycilax-Supp.0,5 2 h

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Obstipation Wirkung der Laxanzien I. Quellstoffe Polysaccharide, die nicht verdaut oder resorbiert werden Voraussetzung fr Wirksamkeit ist eine ausreichende orale Flssigkeitszufuhr II. Osmotisch wirksame Laxanzien Salinische Substanzen Bewirken Wassereinstrom vom Gewebe in Darmlumen NW: Dehydratation Lactulose (Bifiteral) im Dnndarm nicht resorbiert im Dickdarm in kurzkettige Fettsuren und Milchsure abgebaut Kurzkettigen Fettsuren haben osmotische Aktivitt, d.h. erhhte Wasserbindung und somit Volumenvergrerung und Peristaltikfrderung NW: kolikartige Schmerzen, Meteorismus, Flatulenz Polyethylenglykole (Movicol) Polymere aus Ethylenoxid und Wasser Keine Resorption aus Darmlumen (Molekulargewicht >1000) Macrogol besitzt definiertes Wasserbindungsvermgen - oral zugefhrte Flssigkeit gelangt in das Kolon zur Stuhlaufweichung dem Gewebe wird kein Wasser entzogen, keine Dehydratation, Fermentativ verursachte Gasbildung, wie bei Lactulose, tritt nicht auf Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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III. Antiresorptiv und hydragog wirkende Substanzen Peristaltikfrdernde Wirkung am Plexus myentericus Hemmung der Wasser- und Natriumresorption vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe in das Darmlumen Direkter Angriffspunkt zur morphinbedingten Obstipation (Wirkung in 5-8h) IV. Gleitmittel NW von Paraffin: Hemmung der Resorption fettlslicher Vitamine, Fremdkrperreaktion in LK V. Wirkung auf Defkationsreflex Rascher Wirkungseintritt, Einsatz, wenn orale Laxanzien nicht mehr ausreichen VI. Gastrografin hyperosmolares, jodhaltiges Rntgenkontrastmittel starker osmotischem Effekt nur in Ausnahmefllen anwenden, um Defkation wieder in Gang zu bringen Obstipation Wirkung der Laxanzien Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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1. Movicol / Bifiteral 2. Movicol / Bifiteral + Laxoberal (II) 3. Movicol / Bifiteral + Liquidepur (II) 5. Movicol / Bifiteral + (II) + Supp./Klysma/Einlufe 6. (II) + Gastrografin (oral 30 50ml) 7. Manuelle Ausrumung 8. Kurzinfusion von Dexpanthenol und Neostigmin (3-Std-Kurzinfusion, Wirkung nicht belegt) < 30 kg: 1.000mg Dexpanthenol + 0,5mg Neostigmin > 30 kg: 2.000mg Dexpanthenol + 1,0mg Neostigmin Obstipation Stufenschema der Laxanzientherapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Angst Schmerzen Geruchsbildung Geschmacksvernderung Optische Vernderung Selbstwertgefhl Symptomkontrolle Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Angst (Schmerz): -VW durch die Mutter, Assistenz der Schwester -Midazolam und Morphintropfen p.o. (am Anfang) -Ruhe und Geduld, keine Hektik -Philipp in VW mit einbeziehen Geruchsbildung, Geschmacksvernderung: -Lokale Behandlung (Refobacin) -Systemische Behandlung (Ambisome) -Luftbefeuchter mit Duftlen -Mundpflege -Vermeidung des Ausdrucks von Ekel und Erschrecken Symptomkontrolle Aspergillom-Nekrose Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Regelmige Mund und Zahnpflege Mundsplung mit Wasser oder Tee (Salbei trocknet aus), Dexpanthenol oder mit dem Lieblingsgetrnk Lippen feucht halten (Dexpanthenol, Vaseline, Honig) Flssigkeitszufuhr Ernhrung anpassen: keine harte, trockene Nahrung; l macht Speisen gleitfhiger Zucker macht Speichel zh Lutschen: kleine Eiswrfel ( Wasser, Tee, Fruchtsfte) Kauen: Kaugummi, Gummibrchen, Drrfrchte Sprhflaschen mit verschiedenen Flssigkeiten anbieten Raumluftbefeuchtung Mundpflege Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Speichelflu mit Saurem anregen Ahoj Brause saure Drops an einer Zitrone riechen Zitronenl auf ein Tuch geben Kleine Ananasstckchen (auch gefroren) Borkige Belge Vitamin C Brausetablette auf die Zunge legen Sahne Butter Topische fungizide Therapie bei Soor Mundpflege Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Immobilitt Mdigkeit Unzufriedenheit Schlecht gelaunt Eingeschrnkte Beschftigungsmglichkeiten Symptomkontrolle Mobilitts- und Aktivittsverlust, Mdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Pflegehilfsmittel -Rollstuhl Substitution Erythrozytenkonzentrat bei symptomatischer Anmie Sonden- und DTI-Anschluss strenge Indikation (Mobilitt!) Besuche von der grnen Dame (Ehrenamtliche) und der Gromutter -Spaziergnge mit Rollstuhl -Spielen -Arbeiten im Haushalt Tagsber Lagerung im Wohnzimmer Symptomkontrolle Mobilitts- und Aktivittsverlust, Mdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Aufrechterhaltung des Kontaktes zum Kindergarten -Kassette mit Liedern, von den Kindern gesungen -Bastelangebote der Erzieherinnen Entlastung der Mutter durch Ehrenamtliche und Gromutter -Alleinerziehende Mutter mit neuem Partner Zwergkaninchen neuer Mitbewohner Symptomkontrolle Mobilitts- und Aktivittsverlust, Mdigkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Symptomkontrolle Mobilitts- und Aktivittsverlust, Mdigkeit Herzenswnsche Zoobesuch in Frankfurt ICE-Fahrt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Atemgerusche im Schlaf In der letzten Lebenswoche Angestrengte Atmung Unregelmige Atmung im Schlaf Atemnot (mechanisch verursachte Dyspnoe) Brodelnde rasselnde Atmung Symptomkontrolle Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Gesprche und Aufklrung der Mutter: -ngste der Mutter -Erklrung der mglichen respiratorischenVernderungen -Anleitung zu untersttzenden Manahmen Raumluftbefeuchter, therische le, Handventilator Oberkrperhochlagerung, Nasentropfen Bedarfsmedikamente zu Hause (Chloralhydrat -Rektiole, Tavor expidet ) Sauerstoffkonzentrator, Absauggert organisieren und Anleitung Medikamentse Therapie: -Dormicum -DTI (Kind erleidet Atemnot) 0,5mg/h -Glypyrroniumbromid (Robinul) i.v. (Terminales Rasseln) 4 8g/kg KG Symptomkontrolle Atmung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Ursachenforschung und kausale Therapie Hat das Kind eine Opioidtherapie? Dyspnoe Unspezifische und psychologische Manahmen Knnte das Kind von Sauerstoff profitieren? Dosistitration Sekret- probleme? Obstruktion? Ja Infektion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungendem Zher Schleim Anmie Lungenembolie Perikarderguss Aszites Positionsoptimierung Ventilator Luftbefeuchter niedrige Raumtemperatur Therapie der Angst Entspannung Opioid Nein NaCl/Sultanol/ Atrovent- Inhalation Dyspnoe besser? Benzodiazepine ggf. Neurocil zustzlich Ja Nein Regelmige Reevaluation Ja

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Rasselatmung - Antisekretorische Therapie SubstanzApplikationDosierung / Tag Glycopyrronium (Robinul) s.c., i.v.3-4 x 0,004 0,008mg/kg KG 0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Glycopyrronium* Tabletten p.o.3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG Scopolamin-Pflaster 1,5 mg (Scopoderm TTS Membranpflaster) Transdermal2-3 Jahre Pflaster 72h 3-9 Jahre Pflaster 72h > 10 Jahre 1 Pflaster 72h (Pflaster kann zerschnitten werden) Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ) s.c., i.v.3 x 0,01mg/kg KG 0,04 0,06mg/kg KG/d als s.c. Dauerinfusion Butylscopolamin (Buscopan ) s.c., i.v.0,3 0,6 mg/kg KG/ED Tagesdosis: 1,5 mg/kg KG * nur ber internationale Apotheke Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit/Erbrechen Antiemetika (MCP, Vomex A) Magenablaufsonde (bei mechanischem Ileus) orale Zufuhr nach Wunsch TPE / Flssigkeit i.v. Symptomkontrolle Erbrechen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit und Erbrechen - Physiologie Reizung von Chemo- und Mechanorezeptoren AZM, Toxine, Metabolite Intrakranielle Druckrezeptoren Cerebraler Cortex Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit und Erbrechen - Physiologie Sympathikus Vasokonstriktion Schwei, Tachykardie Parasympathikus Relaxation des Magens Retroperistaltik Speicheldrsenaktivierung Pylorospasmus Motorisches System Zwerchfellkontraktion Bauchmuskelkontraktion Dehnungs- u. Druckrezeptoren Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Gastrointestinal 1.Mund: Stomatitis, Soorbefall 2.sophagus: Soor, Obstruktion, Ulzeration, Spassmus 3.Gastrale Irritation: Gastritis, Ulcus, Metastasen, Blut, Medikamente (Antibiotika, NSAR) 4.Gastrale Stase: Hepatomegalie, Aszites, Metastase, Opioide, 5.Obstipation, gastrointestinale Obstruktion Chemisch induzierte Vernderungen 1.Metabolisch: Hyperkalzmie, Hyponatrimie, Infektionen, Toxine, Urmie 2.Medikamente: Opioide, Antikonvulsiva, Antibiotika, NSAR, Zytostatika belkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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ZNS-Vernderungen 1.Erhhter intrakranieller Druck durch Primrtumor oder Metastasen 2.Meningeosis carcinomatosa 3.Meningitis 4.Vestibulre Vernderungen:Knochenmetastasen in Schdelbasis Labyrinthaffektionen Psychische Vernderungen 1.Stress 2.Erinnerung 3.Angst 4.Depression 5.Schmerz belkeit und Erbrechen - Ursachen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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1.Reversible Ursachen behandeln (z.b. Obstipation, Schmerzen, Hirndruck) 2.Medikamente absetzen, nicht notwendig und belkeit verursachen 3.Vermeidung unangenehmer Gerche 4.Ausreichend Flssigkeit 5.Kleine und appetitliche Speisen in angenehmer Umgebung 6.Medikamentse Symptombehandlung Ursache bercksichtigen Gastrointestinale Ursachen: Propulsiva (Metoclopramid, Domperidon) Cisaprid nicht zugelassen (Kardiotoxizitt) Gastrointestinale Obstruktion: Antihistaminika (Dimenhydrinat) Dopamin-Antagonisten (Haloperidol) Erhhter intrakranieller Druck: Dexamethason, Mannitinfusion Antihistaminika (Dimenhydrinat, Cyclizin) Zytostatika- u. Opioid-bedingt. Erbrechen: 5-HT3-Antagonisten belkeit und Erbrechen - Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit und Erbrechen - Therapie MCPDomperid. Dimenhy. Ondans.Halop. Levomepr. Zentral D 2 -Rez. Antag.++ +++ ++ H 1 -Rez. Antag. ++ +++ ACHm-Rez. Antag. + + 5HT 2 -Rez. Antag. +++ Zentral Peripher 5HT 3 -Rez. Antag. + ++ +++ Peripher 5HT 4 -Rez. Agon.++ D 2 -Rez. Antag.++ ++

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belkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit zentraler Wirkung WirkungsortWirkstoffgruppe Wirkstoff Chemorezept.Dopamin-Antagonisten Haloperidol, MCP Triggerzone Levomepromazin 5-HT3 Antagonisten Ondansetron BrechzentrumAnticholinergika Scopolamin Antihistaminika Dimenhydrinat, Levomepromazin Cyclizin (Echnatol) 5-HT2 Antagonisten Levomepromazin Zerebraler KortexBenzodiazepine Lorazepam Steroide Dexamethason Cannabinoide Dronabinol VestibularapparatAnticholinergika, 5-HT2 Antagonisten Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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WirkungsortWirkstoffgruppeWirkstoff Prokinetisch5-HT4 Agonisten MCP Dopamin-Antagonist MCP, Domperidon 5-HT3-Rez. BlockadeAnticholinergika N-Butylscopolamin (keine antiemet. Wkg.) Somatostatin-Analoga Octreotid (keine antiemet. Wkg.) AntidematsSteroide Fortecortin belkeit und Erbrechen - Therapie Antiemetika mit peripherer Wirkung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit und Erbrechen - Therapie Plexus myentericusMetoclopramid Domperidon 5-HT4 Rez. I Dopamin Acetylcholin Erregungsbertragung auf glatte Muskulatur Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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WirkstoffHandelsnameDosierungIndikationNW 1. Prokinetika MetoclopramidPaspertin0,2-0,4mg/kg p.o.Gastritis, gastraleEPM-Strungen 8hED: 10mgStase, funktionelleUnruhe, Diarrh DomperidonMotilium0,3mg(=1 Trpf.)/kgObstruktion 8hED: 10mg 2. Antihistaminika DimenhydrinatVomex A1-2mg/kgi.v.gastrointest. Obstr.Sedierung 6-8h5mg/kg p.o.erhhter Hirndruck 3. Neuroleptika HaloperidolHaldol0,01-0,1mg/kg p.o.;i.v.gastrointest. Obstr.EPM-Strungen 8-12hED 0,5-5mgmet./chem. Urs.Mundtrockenheit LevomepromazinNeurocilgastrointest. Obstr.EPM-Strung met./chem. Urs.Sedierung belkeit und Erbrechen - Therapie

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WirkstoffHandelsnameDosierungIndikationNW 4. Serotonin-( 5-HT 3 )-Antagonisten OndansetronZofran5mg/m i.v.,p.o.ChemotherapieKopfschmerz 12hED 8mg TropisetronNavoban0,1mg/kgKG i.v.,p.o.Opioidind. EmesisObstipation 12-24hED 5mg 5. Steroide DexamethasonFortecortin0,25mg/kgHirndruck, gastro-BZ-Erhhung 8hED: 4mgintest. ObstruktionMyopathie 6. Benzodiazepine LorazepamTavor0,02-0,06mg/kg p.o.AngstSedierung 8-24h p.o.0,01-0,1mg/kg/h belkeit und Erbrechen - Therapie

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Extrapyramidale Strungen bei Kindern hufiger als bei Erwachsenen: cave:Metoclopramid Haloperidol, Levomepromazin Domperidon Biperidin = Akineton (Antidot): < 1Jahr:1mg 1-6 Jahre:2mg > 6 Jahre:3mg Therapie Extrapyramidaler Nebenwirkungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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belkeit und Erbrechen - Therapie Stufenschema der Antiemese bei Gastrostase 1.MCP 2.Domperidon Stufenschema der Antiemese bei gastrointestinaler Obstruktion 1.Scopolamin, Ocreotid, Dexamethason 2.ABLAUFSONDE 3.Haloperidol (Wkg. auf die CTZ) 4.Cyclizin (Wkg. auf Brechzentrum) 5.5-HT3 Antagonist (vagale Rezeptorblockade) 6.Levopromazin (Ultima Ratio Breitspektrumantiemetikum ) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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deme Gesicht Bauchwand Untere Extremitten Skrotum Symptomkontrolle deme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Gesprche mit der Mutter (Erklrung der pathophysiologischen Zusammenhnge) Lagerung Krperpflege, Hautpflege Bedingt reduzierte Flssigkeitszufuhr Angemessene Kleidung, keine Einschnrung durch Gummi Fu-, Beinmassage Symptomkontrolle deme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Blutungen der Nekrose Verstrkte Hmatomneigung Hmatinerbrechen Niedrige Thrombozytenwerte Symptomkontrolle Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Gabe von Thrombozytenkonzentraten bis Entlassung Vorbereitenden Gesprche mit der Mutter ber mgliche Komplikationen und deren Behandlungsmglichkeiten Lokale Nekrosen-Wundbehandlung mit Tranexamsure Vermeidung von Verletzungen Zusatz von Zantic in DTI Cool-pack Symptomkontrolle Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Gabe von Blutprodukten nicht nach Laborwerten im Sinne der Symptomkontrolle individuelle Situation (Ursache, Auswirkung, zu erwartender Vorteil) bercksichtigen Symptomkontrolle Blutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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1.Thrombozytenzahl > 20.000/l halten 2.Erythrozytenkonzentrat (20ml/kg KG) einkreuzen 3.Verbesserung der plasmatischen Gerinnung a. Vitamin K ber 10:10kg KG: 10mg (Fakt. II > AT III) b. FFP 20ml/kg KG (gleichsinnige Erniedrigung der Faktoren II, VII und AT III = Lebersynthesestrung) 4.Sandostatin (Octreotid) 1g/kg als KI ber 30, dann 1-5g/kg/h als DTI (cave: Hypo- und Hyperglykmie, Diarrhoe, Erbrechen, Bauchschmerzen) Symptomkontrolle Schleimhautblutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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5. Tranexamsure (Anvitoff , Cyklokapron ) 1.Lokale Anwendung (unverdnnt anstelle von Privin) 2.Systemisch: 25mg/kg in 30; 10mg/kg in 60; 10mg/kg in 2h; 40mg/kg/24h als DTI (vor Start Gerinnung und im Verlauf D-Dimere, TS hemmt Fibrinolyse) 6. Novoseven (aktivierter rekombinanter Faktor VII) 4,5 IE = 90g/kg als KI initial alle 2 Stunden, dann nach 2 Gaben das Intervall steigern (3-4h) Symptomkontrolle Schleimhautblutungen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleim- hautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Schwitzen Schwche Trockene Mundschleimhaut Unwohlsein Symptomkontrolle Fieber Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Zeitweise orale Antibiotika-Therapie Fiebersenkung (Nurofen, Novalgin) Ganzkrperwaschung - Pfefferminztee Krperpflege Angepasste Kleidung Mundpflege, Eisklmpchen Symptomkontrolle Fieber Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Schwerhrigkeit Angst vor Krampfanfllen Symptomkontrolle ZNS-Symptome Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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ngste der Mutter erkennen, ernst nehmen und besprechen Hrverlust:angemessene Lautstrke deutliche Lippenbewegungen Blickkontakt bei Ansprache Angst vor Krampfanfllen:vorbereitende Gesprche Bedarfsmedikation festlegen (Diazepam-Rectiole, Tavor) Bedarfsmedikamente vor Ort deponieren, Anleitung zur Applikation Symptomkontrolle ZNS-Symptome Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Symptomkontrolle Kachexie Appetitmangel belkeit, Erbrechen Schwche ngste der Mutter Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Ernhrung ber Magensonde, solange mglich Wunschkost, kleine Portionen Total parenterale Ernhrung Antiemetika Flssigkeitssubstitution ber Sonde und DTI Gesprche zur gemeinsamen Findung der bentigten Einfuhr-Menge ngste/Bedenken der Mutter bercksichtigen Symptomkontrolle Kachexie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Psychosoziale Dimension -Wie empfindet das Kind? Existentielle Dimension -Bedeutung fr Kind + Familie? Geringe Nahrungsaufnahme Verhungern; evtl. fr das Kind vllig akzeptabel Evtl. kann sich der klinische Zustand verschlechtern, falls Nahrung knstlich (parenteral) zugefhrt wird Symptom ist nur dann ein Problem, wenn Kind oder Familie dies auch als Problem ansieht 1. Ganzheitlichkeit Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Was auch immer wir dem Kind zur Verbesserung der Ernhrungssituation anbieten, es muss weniger unangenehm sein als das Symptom selber z.B. Inappetenz: PEG-Sonde? 2. Abwgung von Vor- und Nachteilen der Therapie Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Nicht alle Kinder mit Ernhrungsproblemen sind gleich (z.B. Therapie mit Dexamethason nach Differentialdiagnose) Probleme bei Cerebralparese: Funktionelle Schluckschwierigkeiten, Gastrosophagealer Reflux Probleme bei fortgeschrittener Tumorerkrankung: Tumorkachexie und Anorexie, Inappetenz, Fatigue Erst die Erfassung der Pathophysiologie fhrt zu einer erfolgversprechenden Behandlungsstrategie 3. Rationale Behandlung Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Anorexie und Kachexie Syndromkomplex Kachexie: Gewichtsverlust von 2% in 2 oder 5% in 6 Monaten Anorexie: Subjektive Selbsteinschtzung - Appetitlosigkeit >3 (NRS 0-10) Einschtzung als ein belastendes Symptom Emotionale und existenzielle Belastung fr die Familie Leidvolle Folgesymptome fr den Patienten auf allen Ebenen krperlich emotional sozial existentiell-spirituell Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Anorexie und Kachexie Primre Form auch bei Steigerung der Nhrstoffaufnahme keine Verbesserung der Lebensqualitt und des Krpergewichtes Katabole Faktoren: - Protein- und Fettabbauende Stoffe (PIF proteolysis inducing factor - verursachen komplexe neurohormonelle und LMF lipid mobilising factor) metabolische Vernderungen - Folge ist eine katabole Stoffwechsellage Proinflammatorische Zytokine: - Ursache Appetitlosigkeit Hypoth. (TNF-, IL 6 + 1) - Bildung appetithemmender Zytokine - Hemmung der Peristaltik des MD-Trakt - Proteinabbau in der Muskulatur Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Anorexie und Kachexie Sekundre Form 1. Zu wenig Nhrstoffe durch verminderte Zufuhr oder Verlust Verminderte orale Nahrungsaufnahme verminderte gastrointestinale Absorption Signifikanter Proteinverlust 2. Andere katabole Zustnde Diabetes mellitus (schlecht eingestellt) Hyperthyreose Chronische Infektionen und entzndliche Erkrankungen Chronische Herz-, Leber-, Nierenisuffizienz, Lungenerkrankung 3. Muskelabbau 4. Lange krperliche Inaktivitt Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Anorexie und Kachexie nichtmedikamentse Therapie 1.Behandlung oder Beseitigung reversibler Ursachen (z.b. Optimierung Schmerztherapie, unliebsame Geruchsquellen entfernen) 2.Verstndlichmachen der komplexen Vernderungen, die zum Verlust von Gewicht, Appetit und Kraft fhren keine Schuldfrage! 3.Aufstellung Ernhrungsplan unter Beachtung der Wnsche des Kindes Welche Nahrung und zu welchen Tageszeiten kleine und hufige Mahlzeiten Wo (schne Umgebung) und mit wem die Mahlzeiten eingenommen werden (in familirer Gemeinschaft) 4.Erwartungshaltung an die Kinder abbauen, das Essen nicht zum Thema machen 5.Fokussieren auf erreichbare Ziele 6.Absprachen ber Gewichtskontrolle mit dem Kind treffen 7.Hilflosigkeit der Eltern wahrnehmen Alternativen aufzeigen, wie Eltern Frsorge und Liebe unabhngig vom Essen dem Kind geben knnen Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Anorexie und Kachexie Medikamentse Therapie keine Evidenz 1.Corticosteroide Euphorisierende zentrale Wirkung Effektiv zur Verbesserung des Appetits, der Nahrungsaufnahme, subjektiven Wohlbefindens Dosis: 0,5mg/kgKG Prednisonquivalent Nachteil: Effekt nur kurzfristig (~ 4 Wochen), dann berwiegen NW NW: psychologische Vernderungen (Euphorie), Cushing, Schlaflosigkeit, Wasserretention, Myopathie, Steroiddiabetes 2.Progestine (Megestat) Zentrale Appetitstimulation, Erhht die Nahrungsaufnahme und das Gewicht (nicht ber Muskelmasse, sondern Fettgehalt) Evidenz bei Kindern nicht bewiesen NW: Thromboembolische Komplikationen, periph. deme, Hyperglykmie, Hypertonie, Nebenniereninsuff. Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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3.Prokinetika Wirksam bei belkeit, Vllegefhl, Dyspepsie Metoclopramid: antidopaminerg, 5-HT 3 -Antagon. und 5-HT 4 -Agon. NW: Extrapyramidale Symptome mgl. 4. Keine Studien, die Effektivitt bei Kindern belegen Omega 3 Fettsuren: effektiv bei Patienten mit Pankreas-Ca. Thalidomid: fraglich effektiv (kleine Studie) Cannabinoide: stimulieren den Appetit, aber Effektivitt in placebokontrollierten Studien nicht belegt Ghrelin: Hormon (im Magen produziert), das Appetit, Nahrungsaufnahme und Motilitt steigert in klinischen Studien Gegenstand klinischer Studien: antientzndliche Therapien (COX-2-Hemmer, Anti-TNF- AK, lsl. TNF-Rezeptoren Anorexie und Kachexie Medikamentse Therapie keine Evidenz Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Ernhrung in fortgeschrittener palliativer Situation Sicht des Patienten Das freiwillige, manchmal sogar bewusste Beenden der Nahrungs- aufnahme nahe am Tod gehrt zum natrlichen Sterbeprozess Appetitlosigkeit und Gewichtsverlust sind hufig bei Kindern mit terminaler Erkrankung, insbesondere in der Lebensendphase Hunger ist selten bei schwerer fortschreitender Erkrankung und sehr selten in der Finalphase Kind, das nicht essen kann, erlebt Schuldgefhle gegenber der Mutter, die fr das Kind liebevoll gekocht hat Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Sicht der Eltern Gemeinsames Essen - besondere Bedeutung in Beziehungen Ausdruck von Achtung und Liebe fr sein Kind zu kochen Der, der Essen kocht, das nicht gegessen wird, fhlt sich insuffizient Essen wird als eine Form der Energie betrachtet, damit das Kind sich besser fhlt und um es am Leben zu erhalten so wird Anorexie/Kachexie zur existenziellen Bedrohung direkter Zusammenhang zur Lebenserwartung wird hergestellt Essen dient nicht mehr der Sttigung des Hungergefhles, sondern der Lebenserhaltung Forderung der Eltern nach knstlicher Ernhrung ist oft Ausdruck ihrer Not Abschied zu nehmen Ernhrung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Vorschlge Gesprchsbereitschaft seitens des Palliativteams, in dem Gesprch Ursachen fr Ernhrungsprobleme und Gewichtsverlust aufzeigen Ansprechen, dass die Akzeptanz des nicht mehr essen knnens auch eine Akzeptanz der terminalen Situation bedeutet Patientenautonomie beachten! Mgliche Schuldvorwrfe an das Kind abwenden Eltern in ihrem Bemhen um erfolgreiche Ernhrung wrdigen Erklren, dass bei einer Immobilitt und dem Runterfahren der Krperfunktionen das Kind auch weniger Nahrung braucht Ernhrung in fortgeschrittener palliativer Situation Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Flssigkeitssubstitution am Lebensende Keine Flssigkeitssubstitution = Sterbenlassen? wenn eine lebensverlngernde medizinische Behandlung unterlassen wird und dadurch - der durch den Verlauf der Krankheit bedingte Tod frher eintritt, als dies mit der Behandlung aller Voraussicht nach der Fall wre Unterlassen: keine lebensverlngernde Manahme einleiten keine Fortfhrung einer bereits begonnenen Manahme aktives Beenden einer bereits begonnenen Manahme Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitu- tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Hilfestellungen (Erfahrungen der Erwachsen-Palliativmedizin) 1.Es gibt keine klinische Evidenz fr oder gegen eine Entscheidung der Flssigkeitssubstitution. 2.Ziel einer Hydratation ist nicht die Re-Hydratation selbst, sondern die Verhinderung bzw. Linderung der durch Dehydratation mglicherweise hervorgerufenen Symptome. 3.Es kann ein zeitlich limitierter Versuch der Flssigkeitssubstitution durchgefhrt werden, wenn sich der Zustand des Kindes akut verschlechtert hat und die Behandlungsintention nicht geklrt werden kann (Patient und Eltern sind von der aktuellen Entwicklung berrascht und gengstigt) sowie potenziell reversible Grnde fr eine Dehydratation vorliegen. 4.Gesprchsfhrung: Bisherige Untersuchungen und Erfahrungen lassen die Vermutung zu, dass parenterale Flssigkeitsgabe am Lebensende keinen Einfluss auf die Dauer des berlebens hat. Flssigkeitssubstitution am Lebensende Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitu- tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Eigene Erfahrungen fr eine Flssigkeitssubstitution 1.Die meisten Kinder in der Lebensendphase haben einen Zugang (zentralvenser Katheter, Sonde), ber den eine moderate Flssigkeitsgabe ohne zustzlich verursachtes Leid (peripher-vensen Zugang legen) mglich ist. 2.Es ist mglich, eine berwsserung zu vermeiden (ca. 50ml/kg KG/die Flssigkeit bei nicht bestehender Nieren- oder Herzinsuffizienz). 3.Die Sorge um mgliche leidvolle Symptome ihres sterbenden Kindes ist bei Eltern so gro und realistisch, dass es gilt, zustzlich vermeidbaren ngsten aktiv zu begegnen. 4.Kinder sterben anders als alte Menschen (die Kerze brennt selten langsam zu Ende). Sie erleiden zustzliche Symptome, die in der Regel einer intravensen Therapiekontrolle bedrfen, so dass eine zustzliche Flssigkeitssubstitution keine invasive und Lebensqualitt- beeintrchtigende Manahme bedeutet, sondern, im Gegenteil, die Situation entspannt. 5.Flssigkeit sublingual oder subcutan zu applizieren ist mglich. Flssigkeitssubstitution am Lebensende Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitu- tion am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Angst vor: der groen Verantwortung zu Hause Leidvollen Symptomen, Komplikationen (Krmpfe, Luftnot Schmerz dem Sterben und dem Tod dem Verlust des Kindes der Zeit danach Symptomkontrolle Angst Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Gesprche, Gesprche, Gesprche Zeit haben, zuhren knnen, ernst nehmen, Ehrlichkeit Zweimaliger Arzt-Besuch (Klinik) zu Hause Vorbereitung mglicher Komplikationen -Anleitung der Mutter in den notwendigen Manahmen -Bedarfsmedikation und Material- und Medikamentenbereitstellung Notarztbrief 24-Stunden-Rufbereitschaft Hausbesuche nach Bedarf Bei akuter Verschlechterung (finale Phase) auf Wunsch der Mutter stndige Anwesenheit (9.00-21.00) Symptomkontrolle Angst Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Schmerzen in der Finalphase ( Medikamentse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Morphins.c. (0,05mg/kg KG) rektal (0,1mg/kg KG) buccal (0,2mg/kg KG) (Tropfen auf Schleimhaut verteilen) Hydromorphon s.c. (0,015mg/kg KG) (Max. ED 2mg ) Fentanyl buccal (Actiq) (200g) (bei Beginn der Wirkung aus der Wangentasche entfernen) Fentanyl-, BuprenophinPflaster beibehalten in Terminalphase nicht neu einfhren Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Angst, Unruhe, Agitiertheit in der Finalphase ( Medikamentse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Lorazepam s.l. (0,02-0,05mg/kg KG) Midazolam s.c. (0,1mg/kg KG) nasal (0,1mg/kg KG) (unverdnnt, max. 10mg) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Dimenhydrinat rektal (2-5mg/kg KG alle 6-8 h) Tageshchstdosis po/supp: 2-6J.: 75mg 6-12J.: 150mg Metoclopramid rektal/s.c. (0,1 0,2mg/kg KG) Max. ED 10mg; Max. TD 0,5mg/kg KG belkeit, Erbrechen in der Finalphase ( Medikamentse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Lorazepam s.l. Midazolam s.c., nasal Diazepam rektal (0,3-0,5mg/kg KG) Faustregel: 15kg: 10mg Chloralhydrat rektal (30-60mg/kg KG) Clonazepam buccal (tropfenweise) (0,01mg/kg KG) (Max. ED 0,5mg;) Prolongierter Krampf in der Finalphase ( Medikamentse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal) Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal) Fentanyl buccal Lorazepam s.l. Atemnot, Notsituation in der Finalphase ( Medikamentse Behandlung ohne Sonde oder Katheter) Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

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Trauerbegleitung: 5 Hausbesuche durch Pflegeteam in den ersten 3 Wochen nach dem Tod -Material/Medikamente abholen -Hilfe bei der Gestaltung der Trauerfeier und des Sarges Nach ca. 4 Monaten 2-stndiges Abschlussgesprch in der Klinik mit Mutter und Gromutter und zwei der behandelnden rzte und einer Pflegeteam-Schwester Regelmige Teilnahme von Mutter und Gromutter an Treffen verwaister Eltern Symptomkontrolle Trauer Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer

Folie 86

Wenn Du bei Nacht den Himmel anschaust, wird es Dir sein, als lachten alle Sterne, weil ich auf einem von ihnen wohne, weil ich auf einem von ihnen lache. Antoine de Saint-Exupry Fallbeispiel Schmerz Morphin - NW Obstipation Nekrose, Mundpflege Erschpfung Dyspnoe, Rasselatmung belkeit, Erbrechen deme Blutungen, Schleimhautblutungen Fieber Neurologische Symptome Prinzipien der Symptomkontrolle Anorexie, Kachexie Ernhrung am Lebensende Flssigkeitssubstitution am Lebensende Angst Finalphase Trauer