Strahlentherapie –Radiologische Onkologie
Teil 1 :
Grundlagen, HNO, Mamma
Klinik für Strahlentherapie
Dir.: Prof. M. Stuschke
Malignome : Inzidenz, Mortalität, RezidivAm. Cancer Soc. 1996
Neue Fälle/a Tote/a nur LR nur DM
Lunge 177 000 158 700 55 545 47 610Colorektal 133 500 54 900 5 490 35 685Mamma 185 700 44 560 6 684 11 140Prostata 317 100 41 400 6 210 8 280Uterus/Cervix 49 700 4 900 980 1 470HNO 41 090 12 510 6 255 2 502Lymphome 52 700 23 300 4 660 13 980Pankreas 46 200 43 000 8 600 8 600Ösophagus 35 100 25 200 7 560 5 040ZNS 17 900 13 300 12 834 133
SUMME 1 163 190 469 270 138 568 144 645
Grundlagen zur Strahlentherapie
• Was ist die Indikation, das Therapieziel ?– AZ, TNM, Histologie, Ko-Morbidität, prognost.
Faktoren• Was und wo ist das Zielvolumen ?
– Bildgebung, Lymphabflussgebiet, operative Zugangswege
• Was ist die optimale Bestrahlungstechnik ?– Erfassung des Zielvolumens, Dosis-Homogenität,
Bewegungen, Risiko-Organ-Schonung• Was ist die notwendige Dosis ?
– Fraktionierung, Gesamt-Dosis, simultane Chemotherapie
Strahlentherapie
• ist eine loko-regionale Behandlungs-Modalität, die sich als alleinige oder kombinierte Therapie in ein onkologisches Gesamt-Konzept ein-gliedert.
Linearbeschleuniger+ Multi-leaf-colimator
(bewegliche Mini-Bleiblenden)+ Detektorsysteme zur Überwachung der Patienten-Positionierung
Zielvolumenkonzept ICRU Rep. 50/62
Planning Target Volume
Clinical Target Volume
Gross Tumor Volume
Indikationsgebiete zur Strahlentherapie
1. primär kurativ (definitiv, neo-/adjuvant)lokal oder loko-regional begrenzte Krankheitsbilder
2. primär palliativdisseminierte Krankheitsbilder mit dem Ziel der Behandlung lokaler Probleme
Kurative Zielsetzung● neoadjuvant
– präoperative Behandlung mit der Zielsetzung kurativer Chirurgie
– bessere Kontrollraten– Funktions-/Organerhalt
• adjuvant– Tumor chirurgisch komplett entfernt– bekanntes Lokalrezidiv- oder
Disseminationsrisiko
• definitive (hoch-dosierte) Strahlentherapie
Palliative Zielsetzung
• Linderung von Symptomen– Schmerzen : z.B. Osteolysen– Ulceration : z.B.Tumordurchbruch in die Haut– Obstruktion : z.B. endoluminales Wachstum bei BC– Kompression : z.B. V. cava superior– Blutung : z.B. bei Cervix- oder Bronchial-Ca (bei geringfügiger Blutung in der Regel keine primäre Radiatio erforderlich)
– neurologische Funktionsstörung» z.B. Tumoreinbruch in Spinalkanal
Präzision in der Strahlentherapie
richtige Feststellung der Tumorausbreitung
konformale Dosisverteilung
exakte Patientenpositionierung
HNO-TumorenBasisdiagnostik
Diagnosesicherung durch Panendoskopie + Histologie
CT – Gesicht-Schädel-Hals
Röntgen + CT – Thorax
Abdomen-Sonogramm
Fallbeispiel : männlicher Patient * 1949
Diagnose : Oropharynxkarzinom cT4 cN2c cMo
Interdiszipliäre Diskussion : potentielle Operabilität ?
• OP ja → Neoadjuvante Radio- ChemotherapieRadiatio 5x2 Gy / Wo, Gesamtdosis 36 GyChemotherapie mit Cisplatin
• OP nein → definitive Radio- ChemotherapieRadiatio 5x2 Gy/ Wo, Gesamtdosis 70 GyKombinationschemotherapie Cisplatin / 5FU
Zielvolumen:Tumor + befallene LK+ potentiell bef. LK
Beispiel eines Larynxkarzinoms
PET-CTPET-CTPET PET
Beispiel eines beidseitigen Lymphknotenbefalls : N2c
Zielvolumen bis zur Gesamtdosis von 70 Gy
Tiefendosisverlauf für 15MV Photonen
Bei Gegenfeldtechnik:homogene Dosisverteilungin tiefergelegenen Tumoren,Hals-Lymphknoten (nur bis Rückenmarktoleranzdosis)
Cave : Abschirmung von Risiko-Organen vor Erreichen derToleranzdosen
Tiefendosisverlauf für 9MeV Elektronen
Dosisentlastung in derGewebetiefe !→ Hauttumoren, oberflächliche Tumoren oder Hautnahe Lymphknoten
Multimodale Therapie
Radio-Chemo-Therapie● simultan RTx / CTx● sequentiell
Induktions-Chemotherapie RTInduktions-Chemotherapie CTx / RTxStrahlentherapie CTxRTx / CTx ChirurgieChirurgie RTx / CTx
Prinzipien der KombinationsbehandlungChemotherapie und Strahlentherapie
Solide Tumoren– simultan: verstärkt Zelltod im ZV der RTx– simultan plus sequentielle CTx:
~ und vernichtet Mikrometastasen– sequentiell: Vernichtung von Mikrometastasen
außerhalb des ZielvolumensHochmaligne Lymphome
– sequentiell: Vernichtung von Resten nach CTx
Kombinationsbehandlung : BeispieleRTx = Radiatio CTx = Chemotherapie
• Kopf-Hals-Tumoren selten neoadjuvante,meist definitive RTx/CTx
• Ösophagus-Ca. präoperative oderdefinitive RTx/CTx
• Rektum-Ca. präoperative =neadjuvante oder adjuvante RTx/CTx
• Anal-Ca. definitive RTx/CTx
• Pankreas-Ca. adjuvante oder definitive RTx/CTx
• Mamma-Ca. adjuvante RTx ± CTx
Ergebnisse der Standardstrahlentherapie bei nicht-operablen Karzinomen des Oro- u. Hypopharynx
sowie der Mundhöhle im Stadium IVa
70 Gy, 5x2 Gy / W
loko-regionale Tumorkontrolle ~ 35-50%ARO, EORTC, RTOG
5-Jahre-Überlebensrate ~ 25-40%ARO, EORTC, RTOG
Optimierung der multimodalen Therapie
intensiviert fraktionierte RT
intensiviert fraktionierte RT+ simultane Chemotherapie
Standardstrahlentherapie
loko-regionale Tumorkontrolle
FraktionierungTyp Zeit Dosis Fraktionierung
Kurative TherapieKonventionell T D l l l l l l l l l l
1.8 - 2 Gy/ d
Hyperfraktioniert T D + ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll 1,15 Gy*2/d
Akzeleriert T*2/3 D - ll ll ll ll ll ll ll ll ll ll1,5- 2 Gy*2/d
Palliative TherapieT - D - l l l l l l l l l l
2,5 - 3 Gy/ d
Hyperfraktionierung
kleine Einzeldosen (1,1 - 1,2 Gy)
2 Fraktionen pro Tag
Gesamtdosis 10-20%
Therapiedauer gleich
Hyperfraktionierung bei Kopf-Halstumoren
Radiotherapie allein vs komb. RTx/CTx
CF+Carbo/5FUAHF-S
CF
Radio- Chemotherapie
alleinige Radiotherapie
Olmi et al. 2003Alleinige Radiotherapie: CF = konventionell fraktioniertAHF = akzeleriert + hyperfraktioniert
Chemotherapie-Effekt bei HNO-Tumoren
RT
RT + CisP/5FU
Adelstein 1997
Al-SarrafJCO 1998
Intergroup Studie für Patienten mit Nasopharynx-Karzinom ohne Fernmetastasen
(70 Gy)
p<0.001
Übe
rlebe
n
Aus dieser und anderen Studien folgt, dassdie Strahlenchemotherapie beim Nasopharynxkarzinom die Standardoption ist.
Strahlentherapie bis 70 Gy +Chemotherapie mit Cisplatin/5-FU
Strahlentherapie bis 70 Gy alleine
↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ 77,6 Gy
↓↓↓↓↓ 5-FU 600 mg/m2
↓ Mitomycin C ↓
↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓↓ ↓↓↓↓ 70,6 Gy
Fortgeschrittene Oro- und Hypopharynxkarzinome Definitive Radio- oder Radiochemotherapie
ARO 95-6 – Studie Essen
R
Aro 95-6Budach, Stuschke
JCO 2005
Radiotherapie
Radiochemotherapie
Fortgeschrittene Oro- und HypopharynxkarzinomeDefinitive Radio- oder Radiochemotherapie
Aro 95-6Budach, Stuschke
JCO 2005
Radiochemotherapie
Radiotherapie
Fortgeschrittene Oro- und HypopharynxkarzinomeDefinitive Radio- oder Radiochemotherapie
Meta-analysis of chemotherapy on head and neck cancer collaborative group
Rekrutierungszeitraum 1965 - 1993: 10700 Pat.
Hazard ratio Überlebensgewinn (5J)
Simultane CTx 0,81 (0,76-0,88) 8%
CF-RT + sim CTx 0,89 (0,81-0,97)
Neoadjuvant 0,95 (0,88-1,01) 2%
Adjuvant 0,98 (0,85-1,19) 1%
Gesamt 0,90 (0,85-0,94) 4% Pignon et al. Lancet 2000
Postop RT/CTx
RT/CTx Standards
Bernier et al.Head & Neck 2005
P=0.019 P=0.063
Postoperative RT/CTx beim Plattenepithelkarzinomdes Oro- u. Hypopharynx, des Larynx und der Mundhöhle mit Risikofaktoren
ECE=Tumordurchbruch
durch die LK-Kapsel
Prognoseverbesserung durch post-op RT/CT !
Neue Ansätze
Radiotherapie in Kombination mit einem
Antikörper (Cetuximab®) gegen den
epidermalen Wachstumsfaktor-Rezeptor
(EGFR)
→ Verbesserung der lokalen Kontrolle
PTENPTEN
FKHRFKHR
EGFR-Signalkaskade
KKK KKK
ZellmembranZellmembran
GSKGSK--33
Ligand z.B. TGFαLigand z.B. TGFα
ShcShcPI3KPI3K
ShcShc
Grb2Grb2
Grb2Grb2Ras
SosSos
SosSos
Raf
MEK1/2MEK1/2
Akt
MAPK
Cellzyklusprogression
Überleben Proliferation
Bad
Cyclin D1
p27
EGFREGFR
phosphoMAPKphosphoMAPK
phosphoAktphosphoAkt
p27kip1p27kip1
Ki67Ki67
Bonner et al.N Engl J Med 2006
Radiotherapy plus cetuximab
p < 0.005
RT +/- Cetuximab beim Oro- / Hypopharynx- u. Larynx-Karzinom im Stadium IVa
Mammakarzinom
Fallbeispiel : Patientin * 1946
Suspekter Mammographiebefund bei Routineuntersuchung
Klinisch-gynäkologischer Tastbefund unauffällig
Stationäre Einweisung zur ergänzenden Diagnostik→ Diagnosesicherung durch Probeexzision→ Röntgen – Thorax→ Abdomen- Sonogramm→ Knochenszintigramm
Therapieziel : kurative Operation R0möglichst brusterhaltende OPStatus Lymphknotenbefall durch
axilläre Lymphonodektomieoder sentinel node -Technik
MammakarzinomZusammenfasung der Stadieneinteilung
Tis Carzinoma in situT1 Tumor ≤ 2 cmT2 Tumor > 2 - 5 cmT3 Tumor > 5 cmT4 Infiltration von Haut oder Thoraxwand
N0 kein axillärer LymphknotenbefallN1a Befall von 1 – 3 axillären LymphknotenN2a Befall von 4 – 9 axillären Lymphknoten
Postoperative Strahlentherapie bei Frauen mit Mammakarzinom
isolierte Lokalrezidive
Jahre nach Therapie
isol
ierte
Lok
alre
zidi
ve
Early Breast Cancer TrialistsLancet 2000
Dosierung der Strahlentherapie
beim Mammakrazinom
• Thoraxwandtangente: 5x1,8 Gy / Woche, Gesamtdosis 50,4 Gy
Boost bei jungen Frauend. h. kleinvolumige Dosiserhöhung im Tumorbett:
zusätzlich 5x2 Gy bis 10 Gykumulative Gesamtdosis damit 60,4 Gy
•
Lymphabfluß der Mamma
Indikation zur Strahlentherapie der Lymphabfluss-
wege beim Mammakarzinom (DKG Leitlinie 6/2004)
Befall von > 3 axillären Lymphknoten
nicht ausreichende operative Axillarevision•
•