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SSStttrrruuukkktttuuurrriiieeerrrttteeerrr QQQuuuaaallliiitttääätttsssbbbeeerrriiiccchhhttt gemäß § 137 Abs. 1 Satz 3 Nr. 6 SGB V

für nach § 108 SGB V zugelassene Krankenhäuser Krankenhaus: Kreiskrankenhaus Kehl Anschrift: Kanzmattstraße 2

77694 Kehl Berichtsjahr: 2004

Qualitätsbericht 2004 nach § 137 SGBV

Inhaltsverzeichnis

Basisteil 3

A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 3

B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 8

B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses 17

C Qualitätssicherung 19

C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V 19

C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) 20

C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP) 20

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V 20

Systemteil 21

D Qualitätspolitik 21

E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung 23

F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum 27

G Weitergehende Informationen 28

2


Basisteil A Allgemeine Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses A-1.1 Allgemeine Merkmale des Krankenhauses (Anschrift, E-Mail, Internetadres-

se) Kanzmattstraße 2

77694 Kehl [email protected] www.kreiskrankenhaus-kehl.de

A-1.2 Wie lautet das Institutionskennzeichen des Krankenhauses?

260830812 A-1.3 Wie lautet der Name des Krankenhausträgers?

Ortenaukreis A-1.4 Handelt es sich um ein akademisches Lehrkrankenhaus? ja nein A-1.5 Anzahl der Betten im gesamten Krankenhaus nach § 108/109 SGB V

(Stichtag 31.12. des Berichtsjahres)

175 A-1.6 Gesamtzahl der im abgelaufenen Kalenderjahr behandelten Patienten: Stationäre Patienten: 5.901 Ambulante Patienten: 10.767 A-1.7 A Fachabteilungen Schlüssel

nach § 301

SGB V

Name der Klinik Zahl der Betten

Zahl Stationäre

Fälle

Hauptabt.(HA) oder

Belegabt.(BA)*

Poliklinik/ Ambulanz

ja (j) / nein(n)

0100 Innere Medizin 95 3037 HA Ja 1500 Allgemeine Chirurgie 55 1538 HA Ja 2400 Frauenheilkunde und Ge-

burtshilfe 20 1079 HA Ja

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkun-de

5 247 BA

Anästhesie nb HA Ja * Nicht bettenführende Abteilung mit fachlich nicht weisungsgebundener Leitung nb eintragen

3


A-1.7 B Mindestens Top-30 DRG (nach absoluter Fallzahl) des Gesamtkranken-hauses im Berichtsjahr

Rang DRG

3-stellig Text (in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch)

Fallzahl

1 P67 Neugeborenes über 2499g Geburtsgewicht 276 2 F62 Herzschwäche und Schock 167 3 O60 Vaginale Entbindung 165 4 E62 Lungenentzündungen 151 5 B70 Schlaganfall 141 6 O01 Kaiserschnittentbindung 122 7 G48 Darmspiegelung 112 8 F71 Herzrhythmusstörungen 105 9 D11 Rachenmandelentfernung 104 10 I68 Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule 95 11 F73 Kreislaufzusammenbruch 94 12 N04 Gebärmutterentfernung außer bei bösartiger Neu-

bildung 93

13 G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

87

14 K60 Zuckerkrankheit 87 15 B76 Krampfanfälle 81 16 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 81 17 G67 Entzündungen von Magen oder Speiseröhre 81 18 B80 Andere Kopfverletzungen 76 19 V60 Alkoholvergiftung und -entzug 75 20 I13 Operative Eingriffe am Oberarmknochen, Schien-

und Wadenbein, sowie den Sprunggelenken 74

21 G07 operative Entfernung des Blinddarms bei Blind-darm- und Bauchfellentzündung

72

22 G50 Magenspiegelung bei nicht schweren Krankheiten der Verdauungsorgane

72

23 E65 Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung 71 24 F67 Bluthochdruck 70 25 F60 Herzinfarkt 68 26 B69 Durchblutungsstörungen im Gehirn und Blutgefäß-

verschlüsse außerhalb des Gehirns 65

27 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm

61

28 H08 Gallenblasenentfernung mit Schlüssellochchirurgie 56 29 G09 Leistenbruchoperationen 55 30 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und der Brust 54

4


A-1.8 Welche besonderen Versorgungsschwerpunkte und Leistungsangebote werden vom Krankenhaus wahrgenommen? (Auflistung in umgangssprach-licher Klarschrift)

Innere Medizin: Gastroenterologie (Erkrankungen des Magen-/Darmtraktes) mit umfassender diagnostischer und therapeutischer Endoskopie (Untersuchung des Magen-/Darmtraktes mit optisch-elektronischen Geräten) Endokrinologie (Erkrankungen der Körperdrüsen) Diabetologie (Zuckerkrankheit) Kardiologie (Herzerkrankungen) Pneumologie (Erkrankungen des Atmungssystems) Hämato-Onkologie (Erkrankungen des Blutes und Krebs) Chirurgie: Allgemein- und Viszeralchirurgie

Tumorchirurgie des Magen-Darm-Traktes Chirurgie gutartiger Erkrankungen des Magen-Darm-Traktes Chirurgie der Bauchwand Endokrine Chirurgie (Drüsen mit innerer Sekretion z. B. Schilddrüse) Minimalinvasive Chirurgie (Schlüsselloch-Chirurgie) Proktologische (Mastdarm) Chirurgie

Unfallchirurgie

Gelenkchirurgie einschließlich Endoprothesen (Ersatzgelenke) Versorgung von Frakturen (Knochenbrüchen)

Urologie - konsiliarische Kooperation mit niedergelassener Praxis Gynäkologie/Geburtshilfe: Operative Gynäkologie Minimalinvasive Eingriffe (Schlüsselloch-Chirurgie) Behandlung von Senkungszuständen (Gebärmutter- und Scheidensenkung) und Harninkontinenz (unfreiwilliger Abgang von Harn) Gynäkologische Onkologie (Behandlung von bösartigen Geschwulsten) Behandlung von Brustkrebs Betreuung von Normal- und Risikoschwangerschaften konservative, operative und alternative Entbindungsmethoden „ambulante" Entbindungen umfassende Geburtsvorbereitung und -nachsorge Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde operative Behandlung von Belüftungsstörungen der Nasennebenhöhlen Mandelentfernungen

5


Für psychiatrische Fachkrankenhäuser bzw. Krankenhäuser mit psychiatri-

schen Fachabteilungen: Besteht eine regionale Versorgungsverpflichtung ja nein A-1.9 Welche ambulanten Behandlungsmöglichkeiten bestehen (Auflistung in

umgangssprachlicher Klarschrift) Gastroenterologische, endokrinologische und allgemeininternistische Ambu-

lanz Chefarzt Priv.Doz. Dr. med. Matthias Breidert Pulmologische und kardiologische Ambulanz, Schrittmacherambulanz Oberarzt Dr. med. Stefan Hambrecht Onkologische Ambulanz Oberarzt Dr. med. Hermann Bauer Chirurgische Ambulanz Chefarzt Dr. med. Michael Dietrich Ambulanz Gynäkologie/Geburtshilfe, Risikoschwangerschaften - Sprechstun-de Chefarzt Dr. med. Raphael Kupietz Anästhesiologische Ambulanz, Schmerztherapiesprechstunde, Narkosevorun-tersuchungen Chefarzt Dr. med. Rolf Ermerling Ambulante Physikalische Therapie (Massagen, Krankengymnastik u.ä.) Geburtsvorbereitungskurse, Säuglingspflegekurse, Babymassagekurse, am-bulante Entbindungsnachsorge ambulante Operationen des Krankenhauses nach §115b SGBV

A-2.0 Welche Abteilungen haben die Zulassung zum Durchgangs-Arztverfahren

der Berufsgenossenschaft? Chirurgie

D-Arzt: Chefarzt Dr. med. Michael Dietrich

6


A-2.1 Apparative Ausstattung und therapeutische Möglichkeiten A-2.1.1 Apparative Ausstattung Vorhanden Verfügbarkeit

24 Stunden si-chergestellt

Apparate-gemeinschaft

Computertomographie Ja Ja mit Praxis Seipp, Kehl

Magnetresonanztomographie Nein Nein Herzkatheterlabor Nein Nein Szintigraphie Nein Nein Positronenemissionstomographie Nein Nein Elektronenzephalogramm Nein Nein Angiographie Nein Nein Schlaflabor Nein Nein Sonographie Ja Ja Röntgen Ja Ja Broncho-/Endoskopie Ja Ja Echoskopie/TEE Ja Ja A-2.1.2 Therapeutische Möglichkeiten Vorhanden Apparategemeinschaft Physiotherapie Ja Dialyse Nein Logopädie Ja Konsiliarvereinbarung Ergotherapie Ja Konsiliarvereinbarung Schmerztherapie Ja Eigenblutspende Ja in Koopertion mit Blutspende-

zentrale Baden-Baden Gruppenpsyschotherapie Nein Einzelpsyschotherapie Nein Psychoedukation Nein Thrombolyse Nein Bestrahlung Nein

7


B-1 Fachabteilungsbezogene Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhauses B-1.1 Innere Medizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

Gastroenterologie Endokrinologie Kardiologie Pulmologie Hämato-Onkologie Diabetologie

B-1.3 Besondere Versorgungsschwerpunkte der Fachabteilung

Erkrankungen des Verdauungssystems (große diagnostische und therapeu-tische Endoskopie) chronisch entzündliche Darmerkrankungen, insbesondere Morbus Crohn und Kolitis ulzerosa Tumorerkrankungen Lungenerkrankungen ( Lungenfunktionslabor mit Bodyplethysmographie, Videobronchoskopie und Argonbeamer) Herzerkrankungen ( Ultraschallunters. über die Speiseröhre (TEE = transö-sophageale Echokardiographie))

B-1.4 Weitere Leistungsangebote der Fachabteilung

Gastroenterologische, endokrinologische und allgemeininternistische Am-bulanz, Pulmologische und kardiologische Ambulanz, Schrittmacherambulanz, On-kologische Ambulanz, Diabetesschulung

B-1.5 Mindestens die Top-10 DRG (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilung im

Berichtsjahr Rang DRG

3-stellig Text

(in umgangssprachlicher Klarschrift, deutsch) Fallzahl

1 F62 Herzschwäche und Schock 1662 E62 Lungenentzündungen 1503 B70 Schlaganfall 1414 F71 Herzrhythmusstörungen 1045 G48 Darmspiegelung 1036 F73 Kreislaufzusammenbruch 937 G47 Magenspiegelung bei schweren Krankheiten der

Verdauungsorgane 86

8 K60 Zuckerkrankheit 859 B76 Krampfanfälle 8110 E65 Chronisch-obstruktive Atemwegserkrankung 70

8


B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be-richtsjahr ICD-10

Nummer (3-stellig)

Fälle absolute An-

zahl

in umgangssprachlicher Klarschrift (deutsch)

1 I50 125 Herzschwäche 2 J18 123 Lungenentzündung, Erreger nicht näher bezeichnet 3 E11 95 Nicht primär insulinabhängiger Diabetes mellitus

(Typ-II-Diabetes) 4 I48 86 Herzrhythmusstörungen: Vorhofflattern und Vorhof-

flimmern 5 R55 84 Synkope und Kollaps (Kreislaufzusammenbruch) 6 I21 80 Akuter Myokardinfarkt (Herzinfarkt) 7 F10 77 Psychische und Verhaltensstörungen durch Alkohol 8 I63 74 Hirninfarkt 9 J44 72 Chronische obstruktive Lungenkrankheit 10 G45 66 Durchblutungsstörungen des Gehirns B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung

im Berichtsjahr OPS-301

Nummer (4-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 1632 258 Diagnostische Magenspiegelung 2 1650 135 Diagnostische Darmspiegelung 3 8800 61 Bluttransfusion 4 8542 56 Chemotherapie 5 5377 40 Implantation eines Herzschrittmachers und Defibrila-

tors 6 8640 39 Externe elektrische Defibrilation (Kardioversion) des

Herzrhythmus 7 5513 35 Endoskopische Operationen an den Gallengängen 8 8918 31 Multimodale Schmerztherapie 9 1424 27 Probeentnahme vom Knochenmark 10 5429 25 Andere Operationen an der Speiseröhre

9


B-1.1 Allgemeine Chirurgie B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

Allgemeinchirurgie Viszeralchirurgie Unfall- und Wiederherstellungschirurgie


Chirurgie bei bösartigen Erkrankungen (Magen-Darm-Trakt, Gallenblase/-wege, Leber, Bauchspeicheldrüse, Schilddrüse) Bauchwandbrüche Endoskopische Chirurgie (Gallenblase, Blinddarm, Leistenbrüche) Endoskopische Eingriffe in den Lungenhöhlen, Teilentfernung von Lungen-anteilen Unfall- und Wiederherstellungschirurgie Hüftgelenksersatz Knie- und Sprunggelenksspiegelungen Handchirurgie Herzschrittmacher Port-Systeme für Infusionstherapien


Physikalische Therapie amb. Operieren nach §115b SGB V chirurgische Ambulanz



3-stellig Text


1 B80 Andere Kopfverletzungen 752 I13 Operative Eingriffe am Oberarmknochen, Schien-

und Wadenbein, sowie den Sprunggelenken 74

3 G07 Operative Entfernung des Blinddarms bei Blind-darm- und Bauchfellentzündung

71

4 I18 Andere Eingriffe an Kniegelenk, Ellenbogengelenk und Unterarm

61

5 I68 Erkrankungen und Verletzungen der Wirbelsäule 586 H08 Gallenblasenentfernung mit Schlüssellochchirurgie 567 G09 Leistenbruchoperationen 558 J11 Andere Eingriffe an Haut, Unterhaut und der Brust 489 J65 Verletzung der Haut, Unterhaut und Brust 3910 I03 Eingriffe am Hüftgelenk, Revision des Hüftgelenkes

oder Ersatz des Hüftgelenkes 38

10


B-1.6 Mindestens die 10 häufigsten Haupt-Diagnosen der Fachabteilung im Be-richtsjahr

ICD-10

Nummer (3-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 S06 80 Verletzungen des Gehirns, Gehirnerschütterungen 2 S82 77 Bruch des Unterschenkels, einschließlich des oberen

Sprunggelenkes 3 S72 75 Bruch des Oberschenkelknochens 4 K80 67 Gallensteine 5 S52 67 Bruch des Unterarmes 6 K40 56 Leistenbruch 7 K35 48 Akute Blinddarmentzündung 8 S42 44 Bruch im Bereich der Schulter und des Oberarmes 9 C67 34 Bösartige Neubildung der Harnblase 10 L02 34 Hautabszess, Furunkel und Karbunkel B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung


Nummer (4-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 5511 76 Gallenblasenentfernung 2 5470 72 Blinddarmentfernung 3 5790 64 Einrichten eines Knochenbruches - geschlossen 4 5530 51 Verschluss eines Leistenbruches 5 5820 45 Implantation einer Endoprothese am Hüftgelenk 6 5787 42 Metallentfernung bei verheilten Knochenbrüchen 7 5794 41 Offenes Einrichten eines Mehrfragment-Bruches im

Gelenkbereich eines langen Röhrenknochens 8 5895 41 Radikale und ausgedehnte Entfernung von erkrank-

tem Gewebe an Haut und Unterhaut 9 5894 33 Lokale Entfernung von erkranktem Gewebe an Haut

und Unterhaut 10 5793 32 Offene Einrichtung eines einfachen Bruches im Ge-

lenkbereich eines langen Röhrenknochens

11


B-1.1 Frauenheilkunde und Geburtshilfe B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

operative und konservative Frauenheilkunde konservative, operative, alternative und "ambulante" Geburtshilfe


abdominale und vaginale Operationen an Gebärmutter, Eileitern, Eierstö-cken und äußerem Genital Schlüssellochchirurgie Radikale und ultraradikale Krebs-Operationen, Brust-Operationen, auch brusterhaltende Methoden Urologische Operationen bei Harninkontinenz Bauch- und Gebärmutterspiegelungen Betreuung von Normal- und Risikoschwangerschaften Geburtshilfe: Homöopathie, Aromatherapie, Reflexzonentherapie. Individuelle Geburtspositionen, Hilfsmittel, breite Gebärbetten.


Pränataldiagnostik, Fehlbildungsuntersuchungen, Amniozentesen (Frucht-wasseruntersuchungen) Geburtsvorbereitung, -Nachsorge, Säuglingspflegekurse, Babymassage-kurse



3-stellig Text


1 P67 Neugeborenes über 2499g Geburtsgewicht 2762 O60 Vaginale Entbindung 1653 O01 Kaiserschnittentbindung 1224 N04 Gebärmutterentfernung außer bei bösartiger Neu-

bildung 92

5 O65 Andere vorgeburtliche stationäre Aufnahme 806 N06 Rekonstruktive Eingriffe an den weiblichen Ge-

schlechtsorganen 50

7 O62 Drohende Fehlgeburt 258 J06 Große Brusteingriffe bei bösartiger Neubildung 239 N07 Andere Eingriffe an Gebärmutter und Eierstöcken 2310 N09 Andere Eingriffe an Scheide und Gebärmutterhals 20

12



ICD-10

Nummer (3-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 Z38 270 Lebendgeborene nach dem Geburtsort 2 O80 86 Spontangeburt eines Einlings 3 O65 60 Geburtshindernis durch Anomalie des mütterlichen

Beckens 4 D25 57 Leiomyom des Uterus 5 N39 48 Sonstige Krankheiten des Harnsystems 6 N81 36 Genitalprolaps bei der Frau 7 O68 31 Komplikationen bei Wehen und Entbindung durch

fetalen Distreß (fetal distress) (fetaler Gefahrenzu-stand)

8 O63 30 Protrahierte Geburt 9 O70 29 Dammriss unter der Geburt 10 C50 25 Bösartige Neubildung der Brustdrüse (Mamma) B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung


Nummer (4-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 9262 284 Versorgung des Neugeborenen nach der Geburt 2 9260 140 Überwachung und Leitung einer normalen Geburt 3 5749 127 Anderer Kaiserschnitt 4 5683 101 Entfernung der Gebärmutter 5 5593 43 Operative Behebung der Blasenschwäche (Zügelope-

ration) 6 5690 20 Therapeutische Ausschabung 7 5728 19 Vakuumentbindung 8 5871 15 Teilweise (brusterhaltende) Entfernung der Brust mit

Lymphknotenausräumung 9 9261 15 Überwachung und Leitung einer Risikogeburt 10 5651 13 Lokale Entfernung von Eierstockgewebe

13


B-1.1 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

Operative und konservative Behandlung von Erkrankungen der Ohren, der Nase, des Hals-/Rachenraumes und des Kehlkopfs


Operationen am Trommelfell Hörsturzbehandlung Belüftungsoperationen an der Nase (Scheidewand-, Muschelplastik, Kiefer-höhlenfensterung) Nasenbeinfrakturen Polypenentfernung Mandelentfernung Tumoroperationen Fremdkörperentfernungen aus Ohr, Nase, Rachen mikrolaryngoskopische Operationen am Kehlkopf




3-stellig Text


1 D11 Rachenmandelentfernung 1042 D06 Eingriffe an Nasennebenhöhlen und komplexe Ein-

griffe am Mittelohr 44

3 D10 Verschiedene Eingriffe an der Nase 404 D66 Andere Krankheiten an Ohr, Nase, Mund und Hals 125 D14 Eingriffe bei Krankheiten und Störungen des Oh-

res, der Nase, des Mundes und des Halses, ein Belegungstag

11

6 D68 Krankheiten und Störungen an Ohr, Nase, Mund und Hals, ein Belegungstag

8

7 D09 Verschiedene Eingriffe an Ohr, Nase, Mund und Hals

6

8 D61 Gleichgewichtsstörungen (Schwindel) 59 D08 Eingriffe an Mundhöhle und Mund 510 D62 Nasenblutung 4

14



ICD-10

Nummer (3-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 J35 102 Chronische Krankheiten der Gaumen- und Rachen-mandeln

2 J34 80 Sonstige Krankheiten der Nase und der Nasenne-benhöhlen

3 J32 14 Chronische Nasennebenhöhlenentzündung 4 H91 7 Sonstiger Hörverlust 5 S02 6 Bruch des Schädels und der Gesichtsschädelknochen6 R04 6 Blutung aus den Atemwegen 7 H81 5 Störungen der Vestibularfunktion (Gleichgewichtsor-

gan) 8 H93 4 Sonstige Krankheiten des Ohres, anderenorts nicht

klassifiziert 9 D14 3 Gutartige Neubildung des Mittelohres und des At-

mungssystems 10 J38 2 Krankheiten der Stimmlippen und des Kehlkopfes,

anderenorts nicht klassifiziert B-1.7 Mindestens die 10 häufigsten Operationen bzw. Eingriffe der Fachabteilung


Nummer (4-stellig)

Fälle absolute An-

zahl


1 5281 75 Mandelentfernung 2 5214 58 Entfernung und plastische Wiederherstellung der Na-

senscheidewand 3 5282 22 Mandel- und Polypenentfernung 4 1699 16 Andere diagnostische Endoskopie 5 5285 15 Polypenentfernung (ohne Mandelentfernung) 6 5215 12 Operationen an der unteren Nasenmuschel 7 5216 7 Einrichtung eines Nasenbeinbruches 8 5221 6 Operationen an der Kieferhöhle 9 5289 6 Andere Operationen an Gaumen- und Rachenman-

deln 10 5300 3 Entfernung von erkranktem Gewebe des Kehlkopfes

15


B-1.1 Anästhesie und Intensivmedizin B-1.2 Medizinisches Leistungsspektrum der Fachabteilung

Narkosen, Intensivmedizinische Betreuung, Schmerztherapie und Notfall-medizin


Anästhesien (Narkosen): Regionalanästhesien (Spinalanästhesie, Periduralanästhesie mit und ohne Katheter, periphere Leitungsanästhesien in Form von Plexusanästhesien sowie thorakale Periduralkatheter in Kombination mit einer Intubationsnar-kose) Intubations- bzw. Larynxmaskennarkosen total intravenöser Narkose (TIVA) seitengetrennte Beatmung mittels Doppellumentubus Intensivmedizin alle gängigen Überwachungsmaßnahmen venovenöse Hämofiltration transkutane Dilatationstracheotomie Langzeitbeatmung Bronchoskopien Schmerztherapie

Schmerzmittelpumpen TENs Rückenmarksnahe Katheder


Schmerzambulanz

16


B-2 Fachabteilungsübergreifende Struktur- und Leistungsdaten des Krankenhau-ses B-2.1 Ambulante Operationen nach § 115b SGB V Gesamtzahl (nach absoluter

Fallzahl) im Berichtsjahr:

211 B-2.2 Mindestens Top-5 der ambulanten Operationen (nach absoluter Fallzahl) der Fachabteilungen im Berichtsjahr

Schl. nach § 301

SGB V

Fachabteilung EBM-Nummer

(vollstellig)

in umgangssprachlicher Klarschrift Fälle absolut

1500 Allgemeine Chirurgie 1 2361 Metallentfernung: fixateur externe, Drähte, Einzelschrauben

26

2 2106 Entfernung einer großen Geschwulst oder eines Schleimbeutels

21

3 2220 Operation eines Überbeins oder eines schnel-lenden Daumens

11

4 2275 Operation eines Karpaltunnelsyndroms (Druck-schädigung eines Handnervs)

8

5 2105 Entfernung von tiefliegendem Körpergewebe 5 2400 Frauenheilkunde und Geburtshil-

fe 1 1060 Ausräumung einer unvollständigen Fehlgeburt 26

2 1104 Ausschabung der Gebärmutter 26 3 1111 Gebärmutterspiegelung 22 4 2634 Bauchspiegelung 17 5 1141 Operation an den Bartholindrüsen 3 2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 1 Belegabteilung: keine amb. OP nach § 115 b

SGBV

2 3 4 5 B-2.3 Sonstige ambulante Leistungen (Fallzahl für das Berichtsjahr) Hochschulambulanz (§ 117 SGB V) 0 Psychiatrische Institutsambulanz (§ 118 SGB V) 0 Sozialpädiatrisches Zentrum (§ 119 SGB V) 0

17


B-2.4 Personalqualifikation im Ärztlichen Dienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der beschäftig-ten Ärzte insgesamt

Anzahl der Ärzte in der Weiterbil-

dung

Anzahl Ärzte mit

abge-schlosse-

ner Weiter-bildung

0100 Innere Medizin 13 6 7 1500 Allgemeine Chirurgie 8 5 3 2400 Frauenheilkunde und

Geburtshilfe 4 1 3

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheil-kunde

2

Gesamt 25 12 15 Anzahl der Ärzte mit Weiterbildungsbefugnis (gesamtes Krankenhaus):

3 B-2.5 Personalqualifikation im Pflegedienst (Stichtag 31.12. Berichtsjahr)

Abteilung Anzahl der beschäf-

tigten Pflegekräf-te insge-

samt

Prozentua-ler Anteil

der exami-nierten

Kranken-schwestern

/-pfleger (3 Jahre)

Prozentualer Anteil der Kran-kenschwestern/

-pfleger mit entsprechender Fachweiterbil-

dung (3 Jahre plus Fachweiterbil-

dung)

Prozen-tualer Anteil

Kranken-pflegehel-

fer/ in (1 Jahr)

0100 Innere Medizin 69 95,65 4,35 1500 Allgemeine Chirurgie 36 88,89 2,78 2400 Frauenheilkunde und Geburtshil-

fe 18 77,78 11,11

2600 Hals-, Nasen-, Ohrenheilkunde 5 80 20 Gesamt 128,00

18


C Qualitätssicherung C-1 Externe Qualitätssicherung nach § 137 SGB V Zugelassene Krankenhäuser sind gesetzlich zur Teilnahme an der externen Qualitätssicherung nach § 137 SGB V verpflichtet. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungsberei-che) teil:

Dokumentationsrate

Leistungsbereich Leistungsbereich wird vom Kranken-

haus erbracht

Teilnahme an der externen

Qualitätssicherung Kranken- haus

Bundes- durchschnitt

1 Aortenklappenchirurgie Nein Nein 2 Cholezystektomie Ja Ja 100,00 100,00 3 Gynäkologische Opera-

tionen Ja Ja 100,00 94,65

4 Herzschrittmacher-Erstimplantation

Ja Ja 100,00 95,48

5 Herzschrittmacher-Aggregatwechsel

Ja Ja 100,00 100,00

6 Herzschrittmacher-Revision

Ja Ja 100,00 74,03

7 Herztransplantation Nein Nein 8 Hüftgelenknahe Fe-

murfraktur (ohne sub-trochantäre Frakturen)

Ja Ja 100,00 95,85

9 Hüft-Totalendoprothesen-Wechsel

Nein Nein

10 Karotis-Rekonstruktion Nein Nein 11 Knie-

Totalendoprothese (TEP)

Nein Nein

12 Knie-Totalendoprothesen-Wechsel

Nein Nein

13 Kombinierte Koronar- und Aortenklappen-Chirurgie

Nein Nein

14 Koronarangiografie / Perkutane translumina-le Koronarangioplastie (PTCA)

Nein Nein

15 Koronarchirurgie Nein Nein 16 Mammachirurgie Ja Ja 95,83 91,68 17 Perinatalmedizin Ja Ja 100,00 99,31 18 Pflege: Dekubi-

tusprophylaxe mit Kopplung an die Leis-tungsbereiche 1, 8, 9, 11, 12, 13, 15, 19

Nein Nein

19 Totalendoprothese(TEP bei Koxarthrose)

Ja Ja 100,00 98,44

20 Gesamt

19


C-3 Externe Qualitätssicherung nach Landesrecht (§ 112 SGB V) Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene keine verpflichtende Qualitätssicherung vereinbart.

Über § 137 SGB V hinaus ist auf Landesebene eine verpflichtende Qua-litätssicherung vereinbart. Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden Qualitätssicherungsmaßnahmen (Leistungs-bereiche) teil:

Baden-Württemberg: QS Schlaganfälle

Perinatalerhebung C-4 Qualitätssicherungsmaßnahmen bei Disease-Management-Programmen (DMP)

Gemäß seinem Leistungsspektrum nimmt das Krankenhaus an folgenden DMP-Qualitätssicherungsmaßnahmen teil:

C-5.1 Umsetzung der Mindestmengenvereinbarung nach §137 Abs. 1 S.3 Nr. 3 SGB V

Leistung1 OPS der einbe- zogenen Leis-

tungen1

Mindestmen- ge1

(pro Jahr)

pro KH / pro gelistetem Operateur2

Leistung wird im Kranken-

haus erbracht

(Ja/ Nein)

Erbrachte Menge

(pro Jahr)

pro KH (4a)/ pro gelistetem Opera-

teur (4b)2

Anzahl der Fälle mit

Komplikation im Berichts-

jahr

1a 1b 2 3 4a 4b 5 Lebertransplantation 10 Nein Nierentransplantation 20 Nein Komplexe Eingriffe am Organsystem Ösophagus

5/5 Nein

Komplexe Eingriffe am Organsystem Pankreas

5/5 Nein

Stammzelltransplan-tation

12+/- 2 [10-14] Nein

1 Jeweils entsprechend der im Berichtsjahr geltenden Anlage 1 zur Vereinbarung über Min-destmengen nach § 137 Abs. 1 S. 3 Nr. 3 SGB V. 2 Angabe jeweils bezogen auf den Arzt/ Operateur, der diese Leistung erbringt

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Systemteil D Qualitätspolitik

Folgende Grundsätze sowie strategische und operative Ziele der Qualitäts-politik werden im Krankenhaus umgesetzt:

Unsere Qualitätspolitik basiert auf der nachhaltigen und fortwährenden Ver-besserung von Strukturen, Prozessen und Ergebnissen. Die Definition von Zielen, die effiziente Umsetzung in Projekten, die umfassende Information der Mitarbeiter und die Kontrolle der Zielerreichung sind wesentliche Merkmale dieser Politik. Die Qualitätspolitik wird primär von der Krankenhausleitung be-einflusst. In dem Bewusstsein, dass diese Politik nur in der Gesamtheit des Betriebes gelebt werden kann, verwenden wir die Erkenntnisse aus der inter-disziplinären und hierarchieübergreifenden Rückkopplung zur Fortschreibung der Qualitätspolitik. Zur strukturierten Umsetzung der Qualitätspolitik wurde 2002 ein Qualitätsmanagement im Kreiskrankenhaus Kehl eingerichtet. Es verfolgt das Ziel einer kontinuierlichen Überprüfung und Verbesserung von Prozessen, Strukturen und Ergebnissen des Krankenhausbetriebes. Die in 2005 angestrebte KTQ-Zertifizierung betrachten wir dabei als Zwischenziel auf unserem Weg. Die Qualitätspolitik und der Aufbau unseres Qualitätsmanage-ments orientiert sich an den Charakteristika des Total Quality Management. Ausdruck der Werteordnung, die hinter unserer Qualitätspolitik steht, ist unser Leitbild. Es erfüllt in verschiedener Hinsicht Funktionen für die Mitarbeiter, un-sere Patienten und das Umfeld des Krankenhauses allgemein. Primär gibt es als Selbstverpflichtung die Werte vor, an denen sich unser Handeln orientiert und messen lassen muss. Es bildet den ganz eigenen und besonderen Cha-rakter unserer Einrichtung ab. Für das Umfeld des Hauses, aber in besonde-rem Maße für unsere Patienten ermöglicht das Leitbild, die Maximen unserer Tätigkeit - „Menschlichkeit - Leistung - Verantwortung" - zu erkennen. In weni-gen Leitsätzen wird erläutert, was wir darunter verstehen. Das Leitbild ver-deutlicht dabei den interdisziplinären Anspruch, den wir an unsere Arbeit stel-len. Wir wollen die Leitgedanken als gelebte Realität verstanden wissen. Von unseren Führungskräften erwarten wir in besonderem Maße, sich mit den Ma-ximen zu identifizieren und somit eine Vorbildfunktion für die Mitarbeiter zu übernehmen. Der Qualitätsgedanke muss nach unserer Überzeugung in den Köpfen aller Mitarbeiter verwurzelt sein. Nur eine stetige Auseinandersetzung mit der Güte von Strukturen, Prozessen und auch Ergebnissen unseres Handelns kann dies sicherstellen. Dabei setzen wir auf besonnene Erneuerung unter Beach-tung interdisziplinärer Aspekte. Nicht die Geschwindigkeit der Veränderungen, sondern der nachhaltige Erfolg hat für uns Priorität. Einzelne Maßnahmen im Sinne der Qualitätspolitik sind Selbstbewertungen nach dem KTQ®-Manual, Audits/Probevisitationen, die Einführung einer struk-turierten internen Fortbildungskonzeption, Forcierung der internen Information und Kommunikation, strukturierte Konzepte zur Einarbeitung neuer Mitarbei-ter, Durchführung strukturierter Mitarbeitergespräche und nicht zuletzt die

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Formulierung eines Leitbildes für unser Krankenhaus. Die Maßnahmen im Qualitätsmanagement sind momentan primär auf prozessuale oder strukturelle Verbesserungen ausgerichtet. Selbstverständlich verfolgen wir damit das Ziel, die Ergebnisse unseres Handelns positiv zu beeinflussen. Die konkrete und messbare Verbesserung der Ergebnisqualität rückt in unserer Vorgehenswei-se zukünftig vermehrt in den Vordergrund. Als Voraussetzung brauchen wir dazu verlässliche Kennzahlensysteme. Bereits heute haben wir in einzelnen Bereichen solche Ergebnismessungen im Einsatz: Nach Operationen wird re-gelmäßig eine Visite durch die Anästhesie durchgeführt. Über die Schmerz-messung nach einer visio-analogen Skala und die standardisierte fragebogen-basierte Befragung wird dabei die Patientenzufriedenheit verifiziert. Die Erfas-sung von Dekubiti und Stürzen oder von nosokomialen Pneumonien bei Inten-sivpatienten ergeben ebenfalls ein objektives Bild über die Qualität in diesen Versorgungsbereichen. Über Ergebnisse des Beschwerdemanagements und der Patientenbefragung wird die Wirksamkeit von Verbesserungen gemessen. Ein weiterer Baustein ist die externe Qualitätssicherung. Sämtliche gesetzlich vorgeschriebenen Qualitätssicherungsmaßnahmen werden von uns umfas-send genutzt. Dazu nehmen wir ergänzend an fakultativen Maßnahmen bspw. in der Anästhesie teil. Benchmarking und Betriebsvergleiche sind fester Be-standteil in unserem Management. Im Sinne der kontinuierlichen Qualitätsüberprüfung stellen wir uns im Septem-ber 2005 einer Visitation nach dem KTQ®-Verfahren. Auf der Basis von mehre-ren Selbstbewertungen haben wir seit 2002 immer wieder den Stand unserer Prozess- und Strukturqualität dokumentiert. Die interdisziplinäre und hierar-chieübergreifende Auseinandersetzung mit den 70 Kriterien förderte viele Ver-besserungspotentiale ans Tageslicht. Die konsequente, systematische und strukturierte Umsetzung von Projekten ließ den Qualitätsgedanken in allen Bereichen des Hauses spürbar werden. Nach der motivierten und engagierten Beteiligung der Mitarbeiter hoffen wir auf die Bestätigung unserer Bemühun-gen in Form des KTQ®-Zertifikats.

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E Qualitätsmanagement und dessen Bewertung E-1 Der Aufbau des einrichtungsinternen Qualitätsmanagements im Kranken-

haus stellt sich wie folgt dar: Zur effizienten Organisation des Qualitätsmanagements in unserem Haus

wurden aus unterschiedlichen Berufsgruppen Qualitätsmanagementbeauftrag-te bestellt und ausgebildet. Die fünf Qualitätsmanagementbeauftragten kom-men aus der Pflege (2), dem ärztlichen Dienst, der Verwaltung und dem La-bor. Sie sind als Stabstelle direkt der Krankenhausleitung untergeordnet. Mit einem Stellenanteil von insgesamt nominal 0,75 Planstellen sind sie für diese Aufgabe freigestellt, der ärztliche Qualitätsmanagementbeauftragte ist haupt-amtlich beschäftigt. Ihnen obliegt die Koordinierung, Vorbereitung und fachli-che Unterstützung der Prozesse im Qualitätsmanagement. Die Steuerung, Organisation und Evaluation des Qualitätsmanagements liegt beim sogenann-ten Lenkungsgremium, das auch die Aufgaben einer Qualitätskonferenz wahr-nimmt. Dessen Mitglieder sind die Krankenhausleitung, alle Chefärzte und die Qualitätsmanagementbeauftragten. Es trifft sich regelmäßig vierteljährlich und zusätzlich bei Bedarf. Im Lenkungsgremiums werden die grundlegenden Ent-scheidungen im Qualitätsmanagementprozess getroffen. Durch die komplett vertretene oberste Führungsebene sind die Kommunikations- und Entschei-dungswege kurz. So können auch Projekte oder Maßnahmen, die im Zustän-digkeitsbereich einzelner Mitglieder liegen, schnell auf den Weg gebracht wer-den. Zur ersten Erstellung der Selbstbewertung nach KTQ® wurden interdiszi-plinär und entsprechend der Thematik des Kriteriums zusammengesetzte Ar-beitsgruppen etabliert. Die Arbeitsgruppen wurden von den Qualitätsmanage-mentbeauftragten moderiert. Über die Besetzung der Gruppen wurde eine Be-schäftigung mit Qualitätsmanagement und qualitätsrelevanten Themen auf breiter Basis bezweckt. Die Qualitätsmanagementbeauftragten treffen sich einmal wöchentlich zu einer gemeinsamen protokollierten Besprechung. Sie begleiten den Qualitätsmanagementprozess inhaltlich und fachlich. Projekt- und Konzeptentwürfe werden erstellt, im Lenkungsgremium präsentiert und dort verabschiedet. Die Qualitätsmanagementbeauftragten setzen die Konzep-te um und bringen die Projekte auf den Weg. Dieses Vorgehen hat sich als effektiv und schnell erwiesen, um Veränderungsprozesse nachhaltig zum Ziel zu führen. Die Qualitätsmanagementbeauftragten nehmen an Arbeitsgemeinschaft der Qualitätsmanagementbeauftragten in den Kliniken des Ortenaukreises teil. Dort werden im Klinikverbund Projekte oder Konzepte gemeinschaftlich entwi-ckelt. Ein Benchmarking z.B. bei Befragungen ist dabei ein besonders wertvol-les Instrument der Kooperation. Ein Erfahrungsaustausch findet ebenso bei den Treffen des Qualitätsmanagement-Netzwerks Süddeutschland statt. Klini-ken aus Baden-Württemberg, Rheinland-Pfalz und dem Saarland kommen zweimal im Jahr zu Tagungen zusammen. In Seminarbeiträgen werden aktu-elle Themen aus dem Qualitätsmanagement vorgestellt und diskutiert. Auch außerhalb der Treffen wird ein enger Kontakt über regelmäßige Mitteilungen und ein Internetportal gepflegt. Ein zentrales Anliegen im Qualitätsmanagement ist gemäß der Qualitätspolitik die Information und Kommunikation im Haus. Dazu setzen wir viele Medien

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ein. Informationen zu Projekten im Qualitätsmanagement werden über das Intranet, Aushänge, Beiträge in der Mitarbeiterzeitung oder Rundschreiben transportiert. In Informationsveranstaltungen, aber auch in den verschiedenen Besprechungen und Gesprächsrunden suchen wir den Kontakt zu allen Mitar-beitern des Kreiskrankenhauses Kehl. In der eigens ins Leben gerufenen Qua-litätsmanagement - Zeitung informieren die Qualitätsmanagementbeauftragten über neue Regelungen, die aktuellen Bewegungen im Qualitätsmanagement oder über Ergebnisse von Überprüfungen. Der Mission unseres Leitbildes folgend orientiert sich unser Handeln an den Bedürfnissen und Wünschen unserer Patienten. Deswegen interessiert es uns ganz besonders, wo Patienten mit unserer Leistung nicht zufrieden sind. Als eines der ersten Projekte im Qualitätsmanagement überhaupt haben wir des-wegen ein Beschwerdemanagement eingerichtet. Einerseits die strukturierte Erfassung und Beantwortung, andererseits die statistische Auswertung sind Kernelemente des Konzepts. Wichtige Hinweise haben wir z.B. im Verpfle-gungsbereich, beim Verhalten einzelner Mitarbeiter, aber auch zu betriebli-chen Abläufen erhalten. Beschwerden sehen wir dabei als kostenlose Bera-tung aus erster Hand. Befragungen gehören ebenfalls zu unserem Qualitäts-managementkonzept. Um eine größtmögliche Aussagekraft bei Befragungen zu erreichen, bauen wir auf externe, wissenschaftliche Unterstützung. Erst die Auswertung nach statistisch einwandfreien Maßstäben und der Vergleich mit einer großen Anzahl entsprechender Einrichtungen lässt Rückschlüsse auf Qualitätsdefizite in einzelnen Bereichen zu. Wir erreichen dies einerseits durch das Benchmarking innerhalb der Kliniken des Ortenaukreises. Andererseits hat das beauftragte Institut eine große Anzahl vergleichbarer Krankenhausda-ten zur Verfügung. Die Patientenbefragung wurde so mit den Daten von ins-gesamt 271 Krankenhäusern verglichen.

E-2 Qualitätsbewertung

Das Krankenhaus hat sich im Berichtszeitraum an folgenden Maßnahmen zur Bewertung von Qualität bzw. des Qualitätsmanagements beteiligt (Selbst- oder Fremdbewertungen):

Das Kreiskrankenhaus Kehl hat mit der Einführung des Qualitätsmanage-ments im Jahr 2002 begonnen, Selbstbewertungen nach dem KTQ®-Manual durchzuführen. Auf der Basis der ersten Selbstbewertung wurden die Ausar-beitungen im Jahr 2004 überarbeitet. Dabei wurde die Arbeitsgruppenstruktur nach den sechs Kategorien: Patientenorientierung, Mitarbeiterorientierung, Sicherheit, Informationswesen, Führung und Qualitätsmanagement beibehal-ten. Viele kleine und größere Verbesserungen konnten so dokumentiert wer-den. Ende 2004/Anfang 2005 wurde diese Version zur Vorbereitung auf die im März 2005 anstehende Probevisitation aktualisiert.

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E-3 Ergebnisse in der externen Qualitätssicherung gemäß § 137 SGB V

Das Krankenhaus kann hier Ergebnisse aus dem externen Qualitätssiche-rungsverfahren in tabellarischer Form darstellen

Im Jahr 2004 haben wir bei der gesetzlich vorgeschriebenen Externen Quali-tätssicherung nach 137 SGB V eine Abgabequote von nahezu 100% erreicht. Für die 9 Module wurden umfangreiche Auswertungen an uns zurückgesandt. Die vollständige Veröffentlichung würde an dieser Stelle den gebotenen Rah-men sprengen. Wir haben Ihnen deshalb plakative, ausgewählte Ergebnisse aus dem Modul "Herzschrittmacherimplantation" dargestellt. Diagnoseparameter Anzahl % Provokationstest nein 14/16 87,50% ja 2/16 12,50% Wenn Provokationstest=ja, dann ist Ergebnis:

keine Rhytmusstörung 0/16 0,00%

Sinusknotenerholungszeit (SKEZ) patho-logisch

1/16 6,20%

Wenckebachpunkt pathologisch 0/16 0,00% SKEZ und Wenckebachpunkt patholo-

gisch 0/16 0,00%

Carotissinus-Massage pathologisch 1/16 6,20% Kipptisch positiv 0/16 0,00% HV-Zeit spontan pathologisch 0/16 0,00% HV-Zeit unter Provokation pathologisch 0/16 0,00% Herzinsuffizienz NYHA keine 2/16 12,50% Grad I 4/16 25,00% Grad II 6/16 37,50% Grad III 4/16 25,00% Grad IV 0/16 0,00% Schrittmacherabhängigkeit* nein 5/16 31,20% ja 11/16 68,80% *Schrittmacherabhängigkeit: Asystolie von mind. 4 sec nach Abschalten des SM oder Eigenfrequenz kleiner 40/min

Operationsdauern Operationsdauer (Minuten) Anzahl Minimum Mittelwert Median Maximum Ein-Kammer-System 9 35 44,4 45 65 Zwei-Kammer-System 7 50 80,7 75 135 sonstiges System 0 0 0 0 0 alle Operationen 16 35 60,3 50 135

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Perioperative Komplikationen Anzahl % Fälle mit mindestens einer Komplikation 1/16 6,20% Asystolie 1/16 6,20% Kammerflimmern 0/16 0,00% Vorhofflimmern 0/16 0,00% Pneumothorax 0/16 0,00% davon Drainage erforderlich 0/16 0,00% Herzbeuteltamponade mit Intervention 0/16 0,00% Taschenhämatom 0/16 0,00% Hämatothorax 0/16 0,00% Sondendislokation 0/16 0,00% Ort der Sondendislokation Vorhof 0/16 0,00% Ventrikel 0/16 0,00% beide 0/16 0,00% Wundinfektion 0/16 0,00% davon Revisionseingriff erforderlich 0/16 0,00% Sonstiges 0/16 0,00% Reanimation erforderlich 0/16 0,00% Entlassungsgrund Anzahl % Behandlung regulär beendet 15 93,80% Entlassung in eine Rehabilitationseinrichtung 1 6,20% Gesamt 16 100,00%

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F Qualitätsmanagementprojekte im Berichtszeitraum

Im Krankenhaus sind folgende ausgewählte Projekte des Qualitätsmana-gements im Berichtszeitraum durchgeführt worden:

Im Jahr 2004 wurden verschiedene Schwerpunkte in der Arbeit des Quali-tätsmanagement gesetzt. Neben der Aktualisierung der Selbstbewertung aus 2002/2003 haben wir hauptsächlich Projekte im Bereich der Mitarbeiterorien-tierung und Patientenorientierung durchgeführt. Begleitet durch eine Unternehmensberatung wurde in den Kliniken des Orte-naukreises die Einführung Klinischer Behandlungspfade projektiert. Die ein-zelnen Kliniken haben zu insgesamt 15 Krankheitsbildern strukturierte Be-handlungspfade entwickelt. Die Pfade sind über eine „Pfadbörse" beim Träger an alle Kliniken des Verbundes verteilt worden. Die Vorlagen aus anderen Kli-niken können so schnell auf individuelle Ansprüche angepasst werden. Das Kreiskrankenhaus Kehl war an der Entwicklung von Pfaden zur Strumektomie und der Behandlung des Myokardinfarktes beteiligt. In einer Projektgruppe wurden durch Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter des Pflegedienstes Pflegestandards weiterentwickelt. Die Mitte der 1990er Jahre erstellten Standards waren nicht mehr durchweg zeitgemäß. Sie wurden auf der Basis aktueller Expertenstandards individuell auf die Verhältnisse im Kreiskrankenhaus Kehl angepasst. Die ständige, interdisziplinäre Arbeitsgruppe „Hygiene" hat 2004 Hygienestan-dards und Desinfektionspläne für das Gesamthaus entwickelt, bzw. aktuali-siert. Grundlage sind Empfehlungen des Robert-Koch-Instituts. Ebenso wur-den für alle im Kreiskrankenhaus Kehl relevanten Erreger Isolierungsrichtlinien erarbeitet. In der Runde der Qualitätsmanagementbeauftragten wurde ein Konzept zur strukturierten Einarbeitung von neuen Mitarbeitern entwickelt. Dies wurde in 2005 mittlerweile durch das Lenkungsgremium verabschiedet. Das Konzept sieht eine Einführungsmappe vor, die jeder neue Mitarbeiter am ersten Tag erhält. In der Mappe befindet sich z.B.: Wo finde ich was, Leitbild des Trägers und des Hauses, Organisatorische Verfahren, Dienstanweisungen. Über eine Checkliste wird sichergestellt, dass alle notwendigen Formalitäten und Vorstel-lungen/Einweisungen stattfinden. Zur Einarbeitung werden vom jeweiligen Ab-teilungsleiter Einarbeitungsziele und der Einarbeitungszeitraum festgelegt. Diese werden mit dem neuen Mitarbeiter in einem Erstgespräch vereinbart. Der Mitarbeiter wird durch einen Mentor in der Einarbeitungszeit begleitet. Je nach Dauer der Einarbeitungszeit sind Zwischengespräche, in jedem Fall aber ein Abschlussgespräch mit Zielerreichungskontrolle vorgesehen. Die beschriebenen Projekte stellen lediglich einen Ausschnitt unserer Arbeit im Qualitätsmanagement dar. Viele kleine Maßnahmen führen im täglichen Miteinander zu deutlichen Verbesserungen für unsere Mitarbeiter, aber natür-lich in erster Linie für unsere Patienten.

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G Weitergehende Informationen

Verantwortliche(r) für den Qualitätsbericht:

Günther Krause Verwaltungsdirektor Kanzmattstraße 2 77694 Kehl Tel.: 07851/873-100 FAX 07851/873-212 [email protected] Ansprechpartner (z.B. Qualitätsbeauftragter, Patientenfürsprecher, Presse-referent; Leitungskräfte verschiedener Hierarchieebenen):

Michael Krieger Stv. Verwaltungsdirektor, QMB Kanzmattstraße 2 77694 Kehl Tel.: 07851/873-118 FAX 07851/873-212 [email protected] Links (z.B. Unternehmensberichte, Broschüren, Homepage):

www.kreiskrankenhaus-kehl.de www.ortenaukreis.de

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