Sportphysio
HerausgeberH. BantM. BizziniH.-J. HaasM. LeuschG. Rainer-MitterbauerM. OpheyG. Supp
Regeln der Bewegungskontrolle
Motorisches Lernen – Grundlagen
Paracycling – mit Handicap im Spitzensport
SCHWERPUNKT
Sensomotorik
1 · 2016 www.thieme.de/sportphysio Februar 2016 · Seite 1–48 · 4 . Jahrgang
Ernährung für
Sportler
Lese- probe
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EDITORIAL
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Geri Rainer-Mitterbauer
:: SENSOMOTORIK – EINE SPANNENDE INTERAKTION
In dieser Ausgabe widmen wir uns einem Thema, das – vorsich-tig ausgedrückt – nicht gerade die „Beliebtheitscharts“ der Phy-sios anführt. Und dies, obwohl es unbestritten unsere tägliche
sportphysiotherapeutische Arbeit beeinflusst: Sensomotorik – also das Zusammen-spiel von Sensorik und Motorik mit dem Gesamtergebnis kontrollierter Bewegungs-steuerung.
Bekannte Schlagworte wie „Motorische Kontrolle“ oder „Bewe-gungsdysfunktion“ tauchen immer wieder auf – aber was ist wie zu verstehen? Rund um Begrifflichkeiten wie „Motorisches
Lernen“ und „Bewegungskoordination“ bringt uns Thorsten Stein aus wissenschaftli-cher Sicht die aktuell zugrunde liegenden Erkenntnisse näher. Dianne Andreotti und Heinz Strassl nehmen den Ball auf und beschäftigen sich vordergründig mit Bewe-gungsdysfunktionen – deren Subklassifizierungen und möglichen Interventionsstra-tegien. Abschließend zum Fokusthema zeigt Nicolas Mathieu, wie sich sensomotori-sches Training beispielhaft im Rehabilitationsprozess integrieren lässt und sich letzt-lich in allen Übungssituationen widerspiegelt.
Uns Herausgebern ist klar: Es ist nur ein Ausschnitt, den die Au-torenschaft hier zeigen kann – aber ein Anstoß allemal. Und als Bonbon rundet ein „Return to Sport“-Update des SpartaNova-
Expertenteams aus Belgien die erste Ausgabe für 2016 ab.
In diesem Sinne wünschen wir – wie immer – ein spannendes und informatives Lese-vergnügen!Euer Herausgeber-Team der Sportphysio
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2 INHALT
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Herausgeber1 Harald Bantaus Malden in den Niederlanden ist Sportphysiotherapeut und Physio-therapeut (BSc). Sein beruflicher Schwerpunkt liegt in der Sportphysio-therapie als Leiter des ESP Education Network, als Inhaber des ESP-Zentrums für Physiotherapie in Gennep (Niederlande), als Leiter des Nexus Fortbildungsinstituts für Physiotherapie, als Mitglied im fach-lichen Beirat der SART sowie als Vorsitzender der Stiftung „Friends for MYSA“. Dazu passen seine Forschungsinteressen: Bindegewebephysio-logie, Wundheilung und Rehabilitationstraining. Zu seinen Hobbys zählen Laufen, Inline-Skating, Fitness, Fußball, Lesen und sein Garten.
2 Mario BizziniPhysiotherapeut mit MSc und PhD aus der Schweiz arbeitet im Medizinischen Forschungszentrum der FIFA (FIFA Medical Research and Assessment Centre, F-MARC) und in der Wissenschaftsabteilung der Schulthess Klinik in Zürich. Seine Forschungsinteressen und Pub-likationen liegen in der Hüft- und Knie-Rehabilitation im Sport sowie in der Prävention von Sportverletzungen (spez. Fußball). Er ist Consul-tant für Profi-Eishockey- und Fußballteam, und hat an drei Fußball-weltmeisterschaften und zwei Olympiaden teilgenommen.
3 Hans-Josef Haasaus Köln ist Dipl. Sportwissenschaftler und Gründer sowie Geschäfts-führer der spt-education. Er arbeitet seit 1987 in der Lehrgangs- und Kursleitung im Fachbereich Sportphysiotherapie und unterrichtet Trainings- und Sportwissenschaften sowie Leistungs diagnostik. Seine besonderen Steckenpferde sind dabei die „Angewandte Physiologie im Training“ und alle Themen rund um den Bereich „Exercise is Medicine“. Von Königswinter aus leitet er das Team der spt- education bei der Entwicklung, Planung, Vorbereitung und Durchführung der Lehr-gänge. In seiner Freizeit ist er als Läufer, Mountain-Biker und Urlaubstaucher unterwegs.
4 Martina LeuschSeit 2014 gehört die Physiotherapeutin aus Winterthur in der Schweiz zum Herausgeberteam der Sportphysio. Seit 2002 ist sie Physiothera-peutin des schweizerischen Frauenfußball-Nationalteams. Außerdem ist sie Referentin der spt sowie Dozentin an der Zürcher Hochschule für das Masterprogramm in muskuloskeletaler Physio therapie. Dazu passen ihre Forschungsinteressen: Verletzungen im Bereich Knie und Fuß sowie Verletzungsprävention. Zu ihren Hobbys zählen Ausdauer-sport, Biken, Snowboarden und Snowboardtouren. Ferner ist Martina Leusch seit 2012 glückliche Mutter von Kim.
5 Geri Rainer-Mitterbaueraus Salzburg (Österreich) ist Sportphysiotherapeut und Athletik trainer: Dabei ist er überwiegend im alpinen Skirennlauf tätig. Ein weiteres Interesse gilt der Mitgestaltung von sportphysiotherapeutischen Weiter-bildungsprogrammen und Kongressen. Seine sportlichen Aktivitäten reichen von Skifahren über Klettern bis hin zum Rennradfahren.
6 Martin Opheylebt und arbeitet in den Niederlanden. Seit 2003 doziert er beim European Sportsphysiotherapy Education Network. Er hat sich auf die Behandlung von Sportlern mit Schulter-, Knie- und Sprunggelenks-problematik spezialisiert. Durch sein eigenes Interesse im Bereich Bergsport sieht er in seiner täglichen Arbeit als Physiotherapeut regelmäßig Sportkletterer mit Schulterproblemen.
7 Georg Suppaus Freiburg ist seit 1992 Physiotherapeut. Er ist Mitinhaber des Therapiezentrums PULZ in Freiburg und Senior Instructor des McKenzie Institute International. Schwerpunkte seiner intensiven klinischen Arbeit sind Wirbelsäulenbeschwerden und Sportver-letzungen. Ferner ist er Mitglied des Education Committee des McKenzie Institute International und setzt sich als Vorsitzender des deutschen MDT-Fördervereins für physiotherapeutische Forschungs-projekte ein. Georg Supp läuft seit 28 Jahren: vom 5 km Lauf vor dem Frühstück bis hin zum Marathon.
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sportphysio research 4 Aus der Forschung für die Praxis
sportphysio focus Sensomotorik 9 Einführung – Grundlagen des motorischen
Lernens aus verhaltenswissenschaftlicher Perspektive
16 Vertiefung – Spezifische Übungen zur Verbesse-rung der Bewegungskontrolle: ihre Rolle und Regeln in der Rehabilitation
23 Praxisfall – Springerknie bei Profifußballern: Ein Fallbericht
29 Refresherfragen
sportphysio on the field 30 Better in – better out
Ernährung für Sportler
sportphysio live 34 Nah dran an den Menschen
Als Sportphysio bei den Paracyclern
sportphysio update 39 Wiederverletzung vorbeugen
Return-to-Sport-Screening und kontinuierliches Monitoring nach einer Verletzung der ischiokruralen Muskulatur
notes 44 Veranstaltungsberichte 46 Buchtipps 47 Termine
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9 Durch die Brille der Wissenschaft blickt Prof. Thorsten Stein auf die Grundlagen des motorischen Lernens – und zwar aus verhaltenswissenschaftlicher Perspektive. Menschen lernen ein Leben lang, sich zu bewegen. Sportphysiotherapeuten können dieses Prinzip für die Therapie nutzen.
34 Die Rubrik „sportphysio live“ führt uns dieses Mal zu den Paracyclern. Anna Woywodt ist Sportphysiotherapeutin der Deutschen Paracycling-Nationalmann-schaft und zeigt, wie aufregend der Job als Sportphysiotherapeutin im Behinderten-sport sein kann.
16 Behandlungsziel: Wiederherstellung einer effizienten und kontrollierten Bewe-gung! Dianne Andreotti und Heinz Strassl schlagen dazu ein Subklassifikationssys-tem und spezifische Übungen zur Verbesserung der Bewegungskontrolle (SMCE = Specific Motor Control Exercises) vor.
39 Return to Sport für Athleten mit einer rückwärtigen Oberschenkelzerrung, und das ohne erneute Verletzung der Ischios. Im Update zeigt SpartaNova, wie das mit-hilfe von kontinuierlichem Monitoring gelingen kann.
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Springerknie bei Profifußballern: Ein FallberichtPATELLASPITZENSYNDROM RICHTIG THERAPIERT Unter Fußballern ist das Patellaspitzensyndrom eine weit verbreitete Knieverletzung, die auf Überbeanspruchung zurückzuführen ist. Dazu kommt, dass auf-grund der langsamen Genesung von Sehnen die Rehabilitation relativ lange dauert. Nicolas Mathieu zeigt anhand eines Fallbeispiels, wie man mithilfe von Gleichgewichts-, sensomotorischem, neuromuskulärem und „Koordinations“-Training die Überbeanspruchung der Strukturen und das Risiko einer erneuten Bein-verletzung reduziert. Nicolas Mathieu
EinleitungDas Patellaspitzensyndrom (PSS) ist eine klinische und chroni-sche Überbeanspruchung, deren Pathogenese unbekannt und de-ren Ätiologie durch anteriore Knieschmerzen gekennzeichnet ist, die sich typischerweise am unteren Patellarand manifestieren. PSS wird auch als „Springerknie“ bezeichnet, da es häufig im Zu-sammenhang mit Sportarten beobachtet wird, bei denen „explo-sives“ Springen oder Treten eine wichtige Rolle spielt, z. B. Fuß-ball, Basketball und Volleyball [1]. Reedukation, Rehabilitation und Behandlung basieren häufig mehr auf der Berufserfahrung des behandelnden Arztes/Therapeuten als auf evidenzbasierter Wissenschaft [2]. Rehabilitations- und Physiotherapieprogram-
me beinhalten Narben- und Gelenkmobilisation, exzentrische Übungen3, extrakorporale Stoßwellentherapie (ESWT) sowie sensomotorische Programme zur Verbesserung der Muskel-Seh-nen-Funktion und zur Optimierung der kinetischen Kette [4, 5, 6]. Aufgrund der langsamen Genesung von Sehnen dauert die Re-habilitation relativ lange [7]. Auch eine chirurgische Behandlung garantiert nicht unbedingt eine rasche und symptomfreie Wie-deraufnahme der sportlichen Aktivitäten auf dem ursprüngli-chen Leistungsniveau. Was aktive Übungen betrifft, werden nach Abheilen des Narbengewebes schmerzhafte exzentrische Knie-beugen (Squats) auf einem Übungsbrett mit 25 ° Neigung als Pri-märtherapie befürwortet [8, 9]. Gleichgewichts-, sensomotori-sches, neuromuskuläres und „Koordinations“-Training müssen verbessert werden, um die Überbeanspruchung und das Risiko einer erneuten Beinverletzung in verschiedenen Hochleistungs-sportarten zu reduzieren.
FallbeschreibungG. K. ist ein 21 Jahre alter Profifußballer, der in der Saison 2012/13 verletzungsfrei aktiv war, sich aber im Juni 2013, während der Vorbereitung auf die folgende Saison, eine Verletzung des linken Knies zuzog (Springerknie). Er verspürte bei einem Sprung einen scharfen Schmerz anterior im Knie und konnte danach nicht mehr am Training teilnehmen.
Physische UntersuchungAm folgenden Tag beschrieb er einem auf Sportverletzungen spe-zialisierten Arzt die beim Gehen auftretenden Schmerzen im vor-deren Bereich des Knies als „dumpf“ und bewertete sie mit 7 von 10 Punkten auf einer visuellen Analogskala (VAS). Das Assessment ergab, dass sowohl die Palpation der Kniesehne als auch die Knie-extension gegen einen Widerstand starke Schmerzen am unteren Patellarand auslösen.
Untersuchung durch einen SportphysiotherapeutenFlexibilitätstests wurden durchgeführt und zeigten eine bilatera-le Hypoextensibilität des M. rectus femoris. Auf der patientenspe-zifischen Funktionalitätsskala (PSFS), einem auf Selbstaussagen des Patienten basierenden Bewertungssystem, erzielte der Pati-ent 23 Punkte [8, 11]. Kurz gesagt, besteht die PSFS aus 5 Einzel-bewertungen, die sich auf Schmerzen und Limitationen bei ver-schiedenen Aktivitäten beziehen. Die erreichbaren Punktzahlen der PSFS liegen zwischen 0 und 50 Punkten, wobei jede Einzel-
Abb. 1 Springerknie
Springerknie
Patella
Zone1fibrokartilaginöseMetaplasie
Zone 2Hypervaskularität
Zone 3Tenozyt-Hyperplasie
normale Sehne
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wertung maximal 10 Punkte betragen kann (minimale erkennba-re Veränderung (90 % KI) im Durchschnitt Score = 2 Punkte/mini-male erkennbare Veränderung (90 % KI) für eine einzelne Aktivität Score = 3 Punkte). Laufen, Springen, Balltreten, Stop-and-go-Akti-vitäten und exzentrische Aktivitäten wurden vom Patienten als schmerzhaft beschrieben. Der Patient wurde instruiert, die PSFS alle zwei Wochen auszufüllen.
:: Beim Sportphysiotherapeuten beschreibt der Athlet
Laufen, Springen, Balltreten, Stop-and-go-Aktivitäten
und exzentrische Aktivitäten als schmerzhaft –
besonders im vorderen Bereich des Kniegelenks.
InterventionDie physiotherapeutische Behandlung des Patienten umfasste Kniesehnenmobilisation, Tiefenfriktion (Abb. 1), Triggerpunktbe-handlung der Ober- und Unterschenkelmuskulatur, tägliches akti-ves Stretching des M. rectus femoris und ESWT (Abb. 2). Nach ei-nem Monat vollständiger Ruhe und täglicher Behandlung traten beim Gehen keine Schmerzen mehr und bei Palpation der Knie-sehne nur noch minimale Schmerzen auf. Er nahm sein Training in Form eines Aqua-Jogging-Programms wieder auf. Die Rehabilitati-on konzentrierte sich auf exzentrische Kniebeugen (Squats), iso-kinetische und isodynamische Stärkungsübungen und sensomo-torisches Training auf stabilem und instabilem Untergrund. Über einen Zeitraum von zwei Monaten (bis Oktober 2013) wurde die Rehabilitation um Laufen, Sprinten, Stop-and-go-Übungen und Springen erweitert, bis der Patient wieder in der Lage war, seinen Beruf auszuüben. Während dieser Zeit war der Patient schmerz-frei.
:: Nach einem Monat vollständiger Ruhe und täglicher
Behandlung treten beim Gehen keine Schmerzen mehr
auf.
Abb. 2 Triggerpunktbehand-lung – tiefe Friktionen
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Abb. 3 ESWT mit flektiertem Kniegelenk (extrakorporale Stoß-wellentherapie)
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Abb. 5 Einbeinige Squats auf dem Übungsbrett – mit Medizinball
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Abb. 6 Kniebeuge (Squat) – Stehen auf einem Bein auf einem Übungsbrett mit Neigungsgefälle, dabei ist das nichtbetroffene Bein vorne
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Abb. 7 Exzentrisches Training: Patient steht mit dem betroffenen Bein und zusätzlichem Gewicht auf einer instabilen Unterstüt-zungsfläche.
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Abb. 4 Einbeinige Squats auf einem Übungsbrett mit Neigungs-gefälle plus 10 kg zusätzlichem Gewicht
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Exzentrisches TrainingDas exzentrische Training bestand aus unilateralen Kniebeugen (Squats) des verletzten Beins auf einem Übungsbrett mit 25 ° Nei-gung (5 Sets mit jeweils 10 Wiederholungen), vorwärts und rück-wärts mit dem unverletzten Bein, dann mit einem zusätzlichen Gewicht in der Hand oder einem Ball, um die Gleichgewichtsun-terstützung der oberen Gliedmaße zu verringern (Abb. 4, 5, 6 und 7).
Sensomotorisches TrainingStehen auf einem Bein, Springen nach vorn und zur Seite zuerst auf stabilem, dann auf instabilem Untergrund (z. B. Airex-Matte), auf einem Kippbrett (Temix), auf Bosu, Stehen auf einem Bein auf einem Trampolin und dann Auf- und Abspringen auf einem Bein (Abb. 8 und 9). Einen Ball in der Hand zu halten, verringert die Un-terstützung der Gleichgewichtreaktionen durch die oberen Glied-maßen und verbessert die Gleichgewichtskapazität der unteren Gliedmaßen. Gleitübungen dienten dazu, die sensomotorischen Kapazitäten zu verbessern (z. B. schnelle und reaktive Leistung) (Abb. 10). Balltreten diente dazu, das Selbstvertrauen zu stärken (Abb. 11).
Tests zur isokinetischen KraftBei den isokinetischen Tests wurde ein Cybex-Dynamometer zur Evaluierung der repetitiven Kraft eingesetzt. Das Testprotokoll be-inhaltete 5 maximale konzentrische Kontraktionen des Quadri-zeps und der ischiokruralen Muskulatur bei 60 °/s und 180 °/s. Eine einzelne Reihe von 5 Wiederholungen (60 °/s) wurde getes-
Abb. 8 u. 9 Auf- und Abspringen von einem Trampolin – mit und ohne Medizinball
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Abb. 10 Gleitübungen verbessern die sensomotorischen Aktivitä-ten. Hier Richtungswechsel mit „Stop and Go“-Aktivitäten.
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tet, und das höchste Spitzendrehmoment der Reihe wurde zur Evaluierung des Fortschritts der Kraftkapazitäten verwendet. Für die Evaluierung der lokalen Ausdauer wurde eine einzelne Reihe von 20 Wiederholungen (180 °/s) getestet. Der Ermüdungsindex wurde in % festgehalten. Er wurde nach einem Monat Behandlung gemessen und dann alle zwei Wochen.
Tests zur AkzelerometrieMithilfe von Funktionstests wurde die Leistungsfähigkeit bei vertikalem Springen bewertet. Für die Messung wurde ein va-lides akzelerometrisches Messgerät verwendet (Myotest – Sion/Wallis, Schweiz). Ausgeführt wurden 5 Sprünge in Gegenbewe-gung. Die Ausgangsposition war die aufrechte Standhaltung mit
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PRO-Score-Ergebnisse während der Behandlung von G. K.
Aktivität bei der Erstuntersuchung (24.6.2013)
nach Beendigung der Physiotherapie (26.8.2013)
1. Spiel nach der Therapie (4.10.2013)
Laufen 5 9 10
Springen 5 10 10
Balltreten 4 9 9
Stop-and-go-Aktivitäten 4 8 10
exzentrische Aktivitäten 5 8 10
insgesamt 23 44 49
[auf Eigenangaben basierende Scores (PSFS)]
Abb. 12 Die Arbeit am isokinetischen Gerät diente zur Evaluation und als Training.
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Abb. 11 Gegen einen Gymnastikball treten stärkt das Selbstver-trauen und hat einen exzentrischen Rebound-Effekt.
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den Armen auf dem Becken. Die Zeit, in der sich der Patient in der Luft befand, wurde mit einer Genauigkeit von 0,001 s gemes-sen. Die auf diese Weise ermittelten Zeitwerte wurden anschlie-ßend in Sprunghöhe umgerechnet. Der Patient führte drei Sets von je 5 Sprüngen aus. Aus den jeweils besten Resultaten der drei Sets wurde ein Durchschnittswert ermittelt und aufgezeichnet. Sowohl für die beiden Krafttests als auch in Bezug auf die Wie-deraufnahme des Trainings, wie empfohlen, erwarteten wir eine Differenz von nur 10 % zwischen dem verletzten und dem unver-letzten Bein [12].
Auf Eigenangaben basierende ErgebnisseWie bereits beschrieben, verwenden wir für das Patellaspitzen-syndrom keine spezifische Skala (wie z. B. den Victorian Institu-te of Sport Assessment-Patella score (Visa-P) [13], sondern die pa-tientenspezifische Funktionsskala, einen sogenannten PRO-Score (PRO = Patient Related Outcomes). Bei der ersten physischen Un-tersuchung erzielte der Patient 23 Punkte, bei der letzten Untersu-chung vor seiner Rückkehr in die Mannschaft 44 Punkte (Tab. 1). G. K. konnte ab Oktober 2013 schmerzfrei wieder an Wettkämp-fen teilnehmen.
DiskussionDas Patellaspitzensyndrom ist eine fußballtypische Überbean-spruchungsstörung. In der Fachliteratur werden viele unter-schiedliche Behandlungsmethoden beschrieben, aber es gibt kei-nen Konsens darüber, welche dieser Methoden für diesen Zustand optimal ist. Bahr und Kollegen verglichen eine chirurgische Be-handlung (Patellatenotomie) mit exzentrischem Training, fanden jedoch keine Hinweise, dass eine Operation zu besseren Resulta-ten führt als das exzentrische Training [14]. Sie empfehlen, ein 12-wöchiges exzentrisches Training zu absolvieren, bevor eine of-fene Tenotomie in Erwägung gezogen werden sollte. Aufgrund der langsamen Genesung von Sehnen dauert die Rehabilitation relativ lange [7]. ▄
Literatur1 Lian O, Holen KJ, Engebretsen L et al. Relationship between symptoms of
jumper’s knee and the ultrasound characteristics of the patellar tendon among high level male volleyball players. Scand J Med Sci Sports 1996; 6: 291–296
2 Christian RA, Rossy WH, Sherman OH. Patellar tendinopathy – recent de-velopments toward treatment. Bull Hosp Jt Dis 2013. 2014; 72: 217–224
3 Stanish WD, Rubinovich RM, Curwin S. Eccentric exercise in chronic tendi-nitis. Clin Orthop 1986; 208: 65–68
4 Mani-Babu S, Morrissey D, Waugh C et al. The effectiveness of extracorpo-real shock wave therapy in lower limb tendinopathy: A systematic review. Am J Sports Med 2015; 43: 752–761
5 Van Leeuwen MT, Zwerver J, van den Akker-Scheek I. Extracorporeal shock-wave therapy for patellar tendinopathy: A review of the literature. Br J Sports Med 2009; 43: 163–168
6 De Vries AJ, van den Akker-Scheek I, Diercks RL et al. The effect of a patel-lar strap on knee joint proprioception in healthy participants and athletes with patellar tendinopathy. J Sci Med Sport Sports Med Aust 2015
7 Zwerver J. [Patellar tendinopathy („jumper’s knee”); a common and dif-ficult-to-treat sports injury]. Ned Tijdschr Geneeskd 2008; 152: 1831–1837
8 Young MA, Cook JL, Purdam CR et al. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric proto-col for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med 2005; 39: 102–105
9 Gaida JE, Cook J. Treatment options for patellar tendinopathy: Critical re-view. Curr Sports Med Rep 2011; 10: 255–270
10 Scott A, Lian Ø, Roberts CR, Cook JL et al. Increased versican content is as-sociated with tendinosis pathology in the patellar tendon of athletes with jumper’s knee. Scand J Med Sci Sports 2008; 18: 427–435
11 Stratford P, Gill C, Westaway M et al. Assessing disability and change on in-dividual patients: A report of a patient specific measure. Physiotherapy Canada; 47: 258–263; DOI: 10.3138/ptc.47.4.258
12 Sapega AA. Muscle performance evaluation in orthopaedic practice. J Bone Joint Surg Am 1990; 72: 1562–1574
13 Hernandez-Sanchez S, Hidalgo MD, Gomez A. Responsiveness of the VI-SA-P scale for patellar tendinopathy in athletes. Br J Sports Med 2014; 48: 453–457
14 Bahr R, Fossan B, Løken S et al. Surgical treatment compared with eccen-tric training for patellar tendinopathy (Jumper’s Knee). A randomized, con-trolled trial. J Bone Joint Surg Am 2006; 88: 1689–1698
Nicolas MathieuUniversity of Applied Sciences and Arts WesternSwitzerland ValaisHES-SO Valais/WallisStudiengang PhysiotherapieRathausstr. 8CH-3954 Loèche-les-Bains/VSE-Mail: [email protected]
AUTOR
DOI 10.1055/s-0041-108160Sportphysio 2016; 1: 23–28© Georg Thieme Verlag KGStuttgart ∙ New York ∙ ISSN 2196-5951
BIBLIOGRAFIE
