Spinal SRC/SBRT
• Spinal metastazlar (Kemik-yumuşak doku) • İntradural extramedullar
– Meningioma – Schwannoma – Neurofibroma
• İntramedullar – Astrositom – Ependimom – AVM – Metastaz
Spinal metastazlar
• Ağrı
• Yaşam Kalitesinde düşme
• Fraktür riski
• Nöral bası
Klimo, Oncologist 2004
Spinal Metastazlarda SRS’in Rasyoneli
• Palyasyon
– Ağrı kontrolu
– Nörolojik fonksiyon
– Mekanik stabilite
– Onkolojik tedaviye entegrasyon
• Oligometastatik hastalıkta uzun süreli kontrol
Konvansiyonel RT sonuçları
• RTOG 9714
• 1x8 Gy vs 10x3 Gy
• 3. ay ağrı palyasyonu benzer (2/3 hasta)
– Tam yanıt %15 vs %18
– Kısmi yanıt %50 vs %48
• Yeniden tedavi %18 vs %9
Hartsell, JNCI 2005
İmmobilizasyon
Preliminary Clinical Experience with Linear Accelerator-based Spinal Stereotactic Radiosurgery. Hamilton, Allan; Lulu, Bruce; Fosmire, Helen; Stea, Baldassarre; Cassady, J Neurosurgery. 36(2):311-319, February 1995.
Figure 1 . Artist's drawing showing patient in spinal stereotactic frame. Panel A illustrates spinous process clamps that serve to immobilize the tumorous vertebral body by fixing the segment above and below the target area. Panel B shows the patient lying immobilized in the spinal stereotactic frame. Panel B also depicts how collimated beams of radiation could be targeted to avoid the spinal canal and treat an adjacent neoplasm radiographically.
İmmobilizasyon
• Vakum yatak – alpha craddle
• SBRT frame
• Baş-boyun maskesi (Servikal/Üst torakal)
• Hastanın rahatlığı çok önemli
Simülasyon
• CT
• 4-D CT
– Supine: Vertebra hareketi az
– Prone: Vertebra hareketi çok
• MR (T2, T1C)
GTV
• Tüm mevcut görüntüleme yöntemleri kullanılarak gross tümör konturlanmalı
• Tümörün epidural ve paraspinal komponentleri dahil edilmeli
CTV
• Mikroskopik invazyon düşündüren şüpheli kemik iliği sinyali dahil edilmeli
• Subklinik yayılım riski olan kemik CTV’ye dahil edilmeli
• GTV’yi içermeli
• Tüm vertebra tutulu olmadığı ya da epidural saha diffüz tutulu olmadığı sürece CTV spinal kordu tam sarmamalı
PTV
• CTV’nin etrafında uniform ekspansiyon
• CTV-PTV marjin ≤ 3 mm
• Dural marjin ve komşu OAR’e göre modifiye edilebilir, ancak GTV’yi traşlamamalı
• Spinal kordla çakışmamalı
• Tüm GTV ve CTV’yi kapsamalı
PRV Spinal Kanal ≠ Spinal Kord + Marjin (1-2mm)
• Spinal kord kanal içinde farklı yerlerde
• Kompresyona bağlı olarak thecal sac itilebilir
Yan Etkiler
• Myelopati
• Ağrıda geçici şiddetlenme
• Vertebral kompresyon fraktürü
• Özofajit/fistül
• Dermatit
Myelopati
• Doz sınırlamalarına uyulduğu sürece çok nadir
• Demyelinizasyon, nekroz, KBB bozulması
• SRS sonrası 9-15 ay
• Yavaş progresif semptomlar
• Brown-Sequard sendromu benzeri ( bir tarafta parestezi ve kuvvet kaybı, diğer tarafta ağrı/ısı azalması, sonrasında transverse myelite ilerlemesi)
• Motor ileti hızında azalma
• CSF genellikle normal veya protein artışı
• MR: Kordda şişme ve heterojen kontrast tutulumu
Nüks patterni
• Komşu vertebra nüksü çok nadir
• Epidural saha (marjinal) nüksü daha fazla
• Vertebranın ışınlanmayan kısmı
Re-irradiasyon
• Ağrı, progresyon, nörolojik defisit
• Gerszten 2008
– 344 reirradiasyon
– Önceki dozlar 10x3 Gy, 14x2.5 Gy
• LK %75-85
• Ağrı kontrolu %65-75