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Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische...

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Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 15. Oktober 2008 Bielefeld Dörte Garske und Andrea Menke Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln
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Page 1: Spezielle Pflege in der Palliativmedizin - Dyspnoe - Ringvorlesung OWL 2008 – 2009 Pädiatrische Palliativversorgung 15. Oktober 2008 Bielefeld Dörte Garske.

Spezielle Pflege in der Palliativmedizin

- Dyspnoe -

Ringvorlesung OWL 2008 – 2009

Pädiatrische Palliativversorgung

15. Oktober 2008

Bielefeld

Dörte Garske und Andrea Menke

Vodafone Stiftungsinstitut für Kinderschmerztherapie und Pädiatrische Palliativmedizin

Vestische Kinder und Jugendklinik, Datteln

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Bedeutung des Atems

Der Atem kann uns nicht nur als Spiegel unserer Emotionen dienen, sondern uns helfen, angestaute Emotionen frei zu setzten und Blockaden zu lösen.

Bei Zorn und Wut atmen wir eher flach ein, atmen heftig und stoßweise aus, verbunden mit Verspannungen des gesamten Körpers, besonders Brust, Hände, Nacken und Kiefer.

Haben wir Angst oder sind von Furcht ergriffen, wird unser Atem eher flach, rasch und unregelmäßig.

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Bedeutung des Atems

Bei Sorgen empfinden wir ein Gefühl der Leere im Bauch und die Atmung wird oberflächlich.

Ungeduld kann sich, begleitet von Spannungsgefühl im Brustkorb, in kurzen, stoßartigen und unkoordinierter Atmung äußern.

Bei Schuld und Scham kämpfen wir eher mit schwerem Atmen und die Kehle fühlt sich wie zugeschnürt.

Schmerz empfindende Menschen haben eher eine schnelle und oberflächliche Atmung, teils auch eine unregelmäßige.

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Definition der Dyspnoe (Atemnot)

Dyspnoe ist das subjektive Gefühl, nicht genügend Luft zu bekommen

Dyspnoe ist ein komplexes, multidimensionales Symptom

Kofaktoren sind oft- Angst

- Schwäche

- Müdigkeit

- Depression

- Appetitlosigkeit

- Schmerz

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Klinische Zeichen

Sichtbare Zeichen- Einziehungen- Nasenflügeln- Stridor- Tachypnoe/ Bradypnoe- Etc

Subjektiv empfundene Atemnot- Korreliert häufig nicht mit sichtbaren Zeichen- Geht oft mit Wesensveränderung des Kindes einher

- Ängstlichkeit- Weinerlichkeit- Schlafstörung- Spielstörung- Essstörung

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Therapie

Ursachenforschung und kausale Therapie

Kofaktoren beachten und angehen

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Psychosoziale Aspekte

Atemnot ist beängstigend – Angst kann Atemnot auslösen

Übertragung – Atemnot überträgt sich auf die Angehörigen, die unbewusst schneller atmen

Todesangst – Angst zu ersticken (Physiologie, Symptomkontrolle erklären)

Verstärkend wirkt: Unruhe

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Ursachenforschung und kausale Therapie

Infektion Trachealobstruktion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim Anämie Lungenembolie Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz Perikarderguss Aszites

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Medikamentöse Therapie

Opioide- Als Monotherapie am besten geeignet

- Vermindern das Gefühl der Atemnot, - Verringern den Atemantrieb, erhöhen die Akzeptanz der

Hyperkapnie- Reduzieren den Sauerstoffverbrauch

Benzodiazepine- Zur Anxiolyse

- Midazolam (z.B. Dormicum®)- Lorazepam (z.B. Tavor)

Steroide- Abschwellend und antiobstruktiv

Ggf Inhalation mit NaCl,Sultanol und Atrovent Ggf Sauerstoff

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Nichtmedikamentöse Therapie

Vermittlung von Ruhe und Sicherheit Bekämpfung der Angst Verbesserung der Luftzirkulation Ventilator Erhöhung der Luftfeuchtigkeit Absenkung der Zimmertemperatur Krankengymnastik Hypnose Atemübungen, Relaxations- und Bewältigungsstrategien Inhalationen CPAP Beatmung Musiktherapie ASE (Atemstimulierende Einreibung) Lagerung

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Lagerungen

Oberkörperhochlagerung Seitenlagerung

Halbmondlagerung Dehnlagerung

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Lagerungen

V- Lagerung T-Lagerung

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Ursachenforschung und kausale Therapie

Infektion Trachealobstruktion Pleuraerguss Bronchiale Obstruktion Bronchiale oder pulmonale Metastasen Lungenödem Verlust der Schutzreflexe und Sekretstau oder zäher Schleim Anämie Lungenembolie Zentral bedingte erniedrigte Atemfrequenz Perikarderguss Aszites

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Cough Assist (Hustenassistent)

In- und Exsufflator für Klinik und Heimbetrieb Firma Heinen-Löwenstein

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Bestandteile des Cough Assist

Gehäuse Vorderseite mit Einstellknöpfen und Manometer,

Patientenanschluss und Ein/Ausschalter Rückseite mit Netzkabelsteckbuchse mit Kabelwicklung und

Atemschlauchhalterung Kein AKKU Einmalschlauchsystem mit integriertem Filter, Adapter und

verschieden großen Masken Für die Pädiatrie gibt es individuelle Systemmodule Abnehmbarer fünfarmiger Rollenständer Bedienungsanleitung

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Prinzip des Cough Assist

Imitation des Hustenvorgangs

Durch einen invasiven Inspirationsdruck wird die Lunge leicht gebläht

Durch einen Unterdruck wird die Luft und das Sekret aus der Lunge gesaugt

Therapie kann per Maske oder über eine Kanüle bei

Tracheostoma erfolgen

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Parametereinstellung

Erfolgt immer von einem in Beatmung erfahrenen Arzt Individuelle Anpassung der Frequenz, der

Zeiteinstellungen der Inspiration / Expiration und der Pause

Druck und Sog nach cm H2O werden vorgegeben

In der Pädiatrie wird ausschließlich der Niedrig-Flow genutzt

Manueller oder automatischer Betriebsmodus richtet sich nach dem Handling in der Praxis

Alle Parameter werden dokumentiert und nach zwei Tagen Symptomkontrolle ggf. noch mal angepasst

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Beispiel Parametereinstellung

10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie

- Betriebsmodus: Automatisch

- Inhale: 0,8 l/sec

- Exhale: 1,0 l/sec

- Pause: 1,0 sec

- Flow: Klein

- Inspirationsdruck: 20 cm H2O

- Expirationssog: 22 cm H2O

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Indikationen zur Therapie

Alle Erkrankungen, bei denen durch Schwäche bedingt nur unzureichend abgehustet werden kann

z. B. Muskeldysthropie

Stoffwechselerkrankungen

z. B. Mucoviszidose

Rezidivierende Pneumonien bedingt durch zähen Schleim

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Vorbereitung zur Therapie

Das Kind entsprechend auf die Therapie vorbereiten Gewöhnung an die Maske Die letzte Mahlzeit sollte drei Stunden zurückliegen Vor der Therapie sollten verordnete Inhalationen

erfolgen Eine anschließende Atemtherapie begünstigt eine

erfolgreiche Hustentherapie Angesammeltes Sekret im Nasen-/Rachenraum muss

vorher abgesaugt werden, damit durch den invasiven Druck in der Inspiration keine Aspiration erfolgt

Sinnvolle Anwendung: Morgens nach dem Aufwachen und abends vor dem zu Bett gehen

Optimal ist eine dreimalige Anwendung am Tag und zusätzlich nach Bedarf

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Durchführung

Vor jeder Anwendung Überprüfung der Parameter Wenn möglich sollte die Inspiration des Gerätes mit der

Inspiration des Kindes synchronisiert werden Eingeleitet wird jedes Intervall in der Nullposition, also nicht

während einer Inspiration oder Expiration Nach fünfmaligem Intervall des Gerätes pausieren und evtl.

absaugen Nach Stabilisierung des Kindes den Vorgang bis zu dreimal

insgesamt wiederholen Sollte vor Beendigung der drei Hustenvorgänge kein Sekret

mehr hörbar oder fühlbar sein, kann das Husten vorzeitig beendet werden

Beurteilung der Sekretolyse (Beschaffenheit und Beimengungen)

Dokumentation

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Dokumentation

Kontrolle der Parametereinstellung Datum/Uhrzeit Beurteilung der Lunge vor dem Husten Beurteilung der Lunge nach dem Husten Beurteilung des Sekrets (Beschaffenheit und

Beimengungen) Inspektion der Mundhöhle

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Risiken beim Husten mit dem Cough-Assist

Durch den invasiven Druck könnte es zum Pneumothorax oder einer Überblähung der Lunge kommen

Durch den Sog könnten Atelektasen gesetzt werden

Durch den Sog könnte es zu Blutungen der Schleimhaut kommen

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Vermeidung der Risiken

Anwendung nur von geschultem Fachpersonal

Kontrolle der Einstellungsparameter vor jedem Hustenvorgang unabdingbar

Parameter dürfen nicht selbstständig verstellt werden, nur von einem Arzt

Bei Auffälligkeiten Rücksprache mit einem erfahrenen Arzt halten

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Hygienevorschriften

Gehäuse regelmäßig mit Seifenlauge reinigen

Schlauchsystem mit integriertem Filter (Einmalmaterial) pro Woche erneuern

Gänsegurgel und Maske (Mehrwegmaterial) sind täglich mit Lauge zu reinigen und dann gut trocknen zu lassen, am Besten über Nacht

In der Klinik müssen die Maske und die Gurgel desinfiziert werden

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Fallbeispiel

10jähriger Junge mit rezidivierenden Pneumonien bei schwerer globaler Entwicklungsverzögerung mit spastischer Tetraparese und muskulärer Rumphhypotonie

Wiederholte stationäre Aufnahmen notwendig (ca alle 2 Monate) zur Therapie der rezidivierenden Pneumonien

Einführung der Therapie mit dem Cough Assist im stationären setting

Einsatz regelmäßig 2 x tgl zuhause, bei Bedarf auch öfter Durchführung ausschließlich durch geschultes

Pflegepersonal Seit ½ Jahr keine Pneumonie mehr

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Therapie der Kofaktoren

Angst Schwäche Schmerz

Müdigkeit Depression Appetitlosigkeit

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Atemstimulierende Einreibung (ASE)

Ist eine rhythmische, mit unterschiedlichem Händedruck arbeitende Einreibung zur Atemtherapie des hinteren oder vorderen Brustkorbs

Sie vermittelt- Nähe

- Orientierung über den eigenen Atem

- Informationen über den eigenen Körper

- Zeit zum Luftholen

- Möglichkeit tief durchzuatmen

- Kommunikation auf nonverbaler Ebene

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Atemstimulierende Einreibung (ASE)

Indikation- Durch Schmerzen hervorgerufene Schonatmung- Beschleunigte oder verlangsamte Atmung- Psychomotorische Unruhe- und Erregungszustände

Kontraindikation- Entzündliche Hautveränderungen

- Wunden - Kontrakturen

Ziel- Bewusstes Atmen- Verdeutlichung des Atemrhythmus und Beeinflussung der

Atemfrequenz und –tiefe- Vorbeugend gegen Atelektasen und Pneumonien- Körperliche und psychische Entspannung

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Vorbereitung der ASE

Zimmertemperatur anpassen Einreibungsöl bereitstellen Kind in sitzende Position bringen, mit Stützmöglichkeit

vor der Brust Alternativ Rückenlage oder 135° Seitenlage Sonst in Seitenlage, für jede Lungenhälfte extra

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Durchführung der ASE (1)

Einreibungsöl auf den gesamten Rücken, vom Nacken bis zum Steiß unter Einbeziehung der Thoraxseiten auftragen

Während des gesamten Vorgangs bleibt eine Hand stets am Rücken des Kindes (versetzter Handwechsel)

Beide Hände ganzflächig geschlossen am Nacken direkt rechts und links neben der Wirbelsäule auflegen

Atmung des Kindes wahrnehmen Bei der Ausatmung führt die Bewegung der Hände ein paar

Zentimeter entlang der Wirbelsäule mit leichtem Druck nach unten, dann seitwärts in Richtung Brustkorb

Während der Einatmung die Hände mit deutlich geringerem Druck in kreisender Bewegung zur Wirbelsäule zurückführen

Durch Druckveränderungen werden Impulse an den Nervenaustrittsstellen rechts und links der Wirbelsäule gegeben

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Durchführung der ASE (2)

Vorgang leicht nach unten versetzt bis zum unteren Rippenbogen wiederholen (überlappende Kreisbewegungen)

Der Halbkreis während der Ausatmungsphase dauert länger als der in der Einatmungsphase (ca 2x so lang)

Gesamte Einreibung ca 5 x wiederholen Zunächst Atemrhythmus des Kindes übernehmen, im Verlauf

dann schneller bzw. langsamer einreiben, das Kind übernimmt den Rhythmus für seine Atmung

Zum Abschluss den gesamten Rücken von oben nach unten ausstreichen

Patienten ankleiden und in bequeme Position bringen Anschließend Zimmertemperatur wieder anpassen, evtl. lüften

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Rasselatmung - Antisekretorische Therapie

Substanz Applikation Dosierung / Tag

Glycopyrronium(Robinul®)

s.c., i.v. 3-4 x 0,004 – 0,008mg/kg KG0,01-0,04 mg/kg KG/d als s.c.

DauerinfusionGlycopyrronium*Tabletten

p.o. 3-4 x 0,04-0,1 mg/kg KG

Scopolamin-Pflaster 1,5 mg(Scopoderm TTS

Membranpflaster®)

Transdermal 2-3 Jahre ¼ Pflaster – 72h3-9 Jahre ½ Pflaster – 72h> 10 Jahre 1 Pflaster – 72h(Pflaster kann zerschnitten

werden)Scopolamin* (Scopolamine Hydrobromide ®)

s.c., i.v. 3 x 0,01mg/kg KG0,04 – 0,06mg/kg KG/d als s.c.

DauerinfusionButylscopolamin(Buscopan® )

s.c., i.v. 0,3 – 0,6 mg/kg KG/EDTagesdosis: 1,5 mg/kg KG

* nur über internationale Apotheke

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Morphin s.c./i.v. (0,05-0,1mg/kg KG) (rektal, buccal)

Midazolam s.c./i.v. (0,05-0,2 (0,4)mg/kg KG Max. ED 2,5mg (nasal)

Fentanyl buccal Lorazepam s.l.

Atemnot, Notsituation in der Finalphase( Medikamentöse Behandlung ohne Sonde oder Katheter)

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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit


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