Smarter Medicine in der

Geriatrie

Marion Baumann

LAe Geriatrie Spital Limmattal

14.12.2017

Medienpräsenz

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«Smarter Medicine»

- Gesellschaft für Allgemeine Innere Medizin

SGAIM

- Schweizerische Akademie der

Medizinischen Wissenschaften SAMW

- Dachverband der Patientenstellen DVSP

- Schweizerischer Verband der

Berufsorganisationen im

Gesundheitswesen

- Stiftung Konsumentenschutz

-> Choosing Wisely

«Reduce to the max»

Ziele: • Förderung der Ausarbeitung weiterer Top-5-Listen durch

med. Fachgesellschaften

• Erhöhung der Verbindlichkeit der Empfehlungen

• Einbezug anderer Gesundheitsberufe -

interprofessioneller Ansatz

• Sensibilisierung der Bevölkerung für das Anliegen/

Befähigung für den Dialog mit den Behandelnden

• Förderung der öffentlichen Diskussion über

Behandlungsqualität

• Etablierung der Behandlungsqualität als Teil der med.

Weiter- und Fortbildung

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Weniger Medizin kann mehr sein

• Smarter Medicine- Choosing Wisely

Switzerland:

• Keine Vereinnahmung durch die

Gesundheitsökonomie

• Verbesserung der Behandlungsqualität unter

dem Motto: weniger kann mehr sein

• Damit einhergehende Kostendämpfung zwar

wünschenswert, nicht aber primäres Ziel

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Prävalenz von Multimorbidität im Alter

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Definition Überdiagnose

Diagnose einer Krankheit bei asymptomatischem

Patienten, welche nicht zu Symptomen oder Tod führt

• Unnötige und potentiell schädliche Folgeabklärungen

• Überbehandlung (fehlender Benefit, allenfalls NW)

• Unnötige Kosten

Überdiagnose ungleich diagnostischer Fehler

Überdiagnose ungleich falsch-positives Resultat

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Faktoren, die Überdiagnose fördern

• Technologischer Fortschritt

- sensitivere diagnostische Tests

- Entdeckung von diskreteren «Abnormalitäten»

- Zufallsbefunde

• Intuitiver Glaube an Früherkennung /Screening

- Unerschütterlicher Glaube an medizinische Technologie

- Kulturelle Norm des «mehr ist besser»

• Anreize, Unter- nicht aber Überdiagnose zu «sanktionieren»

• Finanzielle Interessen

- Ausweitung von Krankheitsdefinitionen

- Ausweitung des Gesundheitsmarkts (Diagnostik und Therapie)

- Vergrösserung des Patientenpools in gewissen Spezialfächern - Moynihan, BMJ 2012; Schweiz Med Forum 2013

Zunehmende Spezialisierung in der Medizin

• Fragmentierung der Gesundheitsversorgung

• Ausrichtung der medizinischen Aus- und Weiterbildung

auf die adäquate Behandlung einzelner Krankheiten

• Evidenzbasierte Richtlinien nicht mit polymorbiden

Patienten erarbeitet

• Individuelle patientenzentrierte Therapie als

Herausforderung dem Allgemeinpraktiker überlassen

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Ursachen der Polypharmazie

• Nullrisiko-Mentalität

• Erwartungen (Patient)

• Zeitmangel

• Glaube an Wirksamkeit (Arzt)

• Guidelines, Spezialisierung

• Pharmaindustrie

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Problematik der Guidelines

• Behandlungsempfehlungen basieren meist auf

klinischen Studien, welche sich an Einzelerkrankung

orientieren

• Negative Auswirkungen auf andere Erkrankungen

bleiben unberücksichtigt

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Strategien gegen Polypharmazie

• Medikamentenliste erfassen

- banal, zentral, zeitintensiv

• Gab oder gibt es noch für jedes Medikament eine

Indikation?

• Ziele readjustieren

- Diabetes mellitus, art. Hypertonie

• Priorisierung

- Welches sind die Hauptprobleme?

- Interaktionen?

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Was sagt die Pharmaindustrie ?

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Thematik auch fürs Unispital

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Top- 5- Liste Geriatrie

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1. PEG

• Vermeidung einer perkutanen Magensonde

(PEG) bei Patienten mit fortgeschrittener

Demenz

• Stattdessen Angebot einer assistierten oralen

Ernährung

• im Hinblick auf Sterblichkeitsrisiko, Gefahr einer

Aspirationspneumonie, funktionellen Status und

Patientenkomfort keine Nachteile feststellbar

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Vermeidung einer perkutanen Magensonde (PEG)

• Sondenernährung einhergehend mit

Unruhezuständen, vermehrtem Einsatz von

Fixierungen/ medikamentöser Ruhigstellung

und konsekutiv Dekubitusgefahr

• Urteilsfähigkeit bezüglich Nahrungs-

/Flüssigkeitsaufnahme darf auch bei schwerer

Demenz vorausgesetzt werden

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2. Neuroleptika bei Verhaltensstörungen

• Neuroleptika sind nicht Mittel der Wahl bei

Verhaltensauffälligkeiten und psychischen

Symptomen bei Demenz

• Aggressives oder störendes Verhalten sowie

Widerstand gegenüber Pflege bei Demenz

häufig

• Neuroleptika mit nur begrenzter und

unzuverlässiger Wirkung

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Neuroleptika bei Verhaltensstörungen

• Risiko der Übersedierung und der kognitiven

Verschlechterung

• Erhöhtes Risiko von Stürzen, kardiovaskulären

Nebenwirkungen (Rhythmusstörungen, CVI)

• Medikamentöse Behandlung von Verhaltensauffällig-

keiten nur bei Versagen nichtmedikamentöser

Massnahmen und/oder bei unmittelbarer Gefahr für den

Betroffenen selbst oder sein Umfeld

• Therapie potentieller Ursachen (Infekte, Obstipation,

Dehydratation ...) kann die psychopharmakologische

Behandlung ersetzen

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3. Moderate Blutzucker- Einstellung

• Vermeiden von HbA1c- Werten < 7,5% bei

polymorbiden älteren Menschen

• Bevorzugung von Metformin (cave NI)

• Moderate Blutzuckerkontrolle anstreben, keine

Hinweise auf positiven Effekt einer straffen BZ-

Kontrolle, jedoch vermehrte Gefahr von

Hypoglykämien

• Berücksichtigung von Lebenserwartung,

Gesundheitszustand und Patientenzielen bei

BZ- Einstellung

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Moderate Blutzucker- Einstellung

• Empfehlungen bez. HbA1c- Werten im Alter:

- 7,0- 7,5% bei gesunden älteren Patienten mit langer

Lebenserwartung

- 7,5- 8,0% bei Patienten mit moderater Anzahl

Begleiterkrankungen und Lebenserwartung von < 10

Jahren

- 8,0- 9,0% bei Patienten mit Mehrfacherkrankungen

und kürzerer Lebenserwartung

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4. Einsatz von Benzodiazepinen

• Benzodiazepine und andere sedativ-

hypnotische Medikamente nicht Mittel der

Wahl bei Schlaflosigkeit, Unruhe oder

Verwirrtheit

• Risiko für Verkehrsunfälle, Stürze, Hüftfrakturen

sowie für Hospitalisation oder Tod mehr als

verdoppelt

• Anwendung von Benzodiazepinen beschränkt

auf Alkoholentzug/Delirium tremens oder

schwere generalisierte Angststörung ohne

Ansprechen auf andere Therapien (Psychiater)

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5. Einsatz von Antbiotika bei Bakteriurie

• Keine antibiotische Behandlung bei

Bakteriurie beim alten Menschen, ausser es

liegen spezifische Harnwegssymptome vor

• Kohortenstudien ohne Nachweis von negativen

Auswirkungen einer asymptomatischen Bakteriurie bei

älteren Frauen und Männern

• Antibiotische Behandlung ohne Vorteile, jedoch mit

vermehrten unerwünschten Nebenwirkungen im Alter

• Im Vorfeld urologischer Eingriffe mit dem Risiko von

Schleimhautblutungen empfiehlt sich eine Untersuchung

auf asymptomatische Bakteriurie und deren Behandlung

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Polymedikation- Abwehrstrategien: Kriterienlisten

• BEERS criteria (USA 1991, adaptiert 2003 und 2012)

- Erste weit verbreitete Kriterienliste: Liste von ca 100 in der

Geriatrie «verbotenen» Substanzen/ Substanzgruppen

• PRISCUS-Liste (Deutschland 2010) • Liste mit (ursprünglich) 83 in der Geriatrie «verbotenen»

Arzneistoffen aus 18 Stoffklassen, inkl. Angabe möglicher

Alternativen: Regelmässige Aktualisierungen finden sich unter:

www.priscus.net

• STOP and START criteria (Irland 2008)

- Screening Tool of Older Persons’ potentially inappropriate

Prescriptions and Screening Tool to Alert doctors to Right

Treatment: Letzteres liefert auch Informationen, welche

Therapien trotz hohem Alter eine positive Benefit-Risk-Ratio

aufweisen

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Beers-Liste

• Instrument zur Optimierung der

Arzneimitteltherapie geriatrischer Patienten

• Aktuelle Beers-Liste zweiteilig:

- 1. Teil: Generell zu vermeidende Arzneimittel

bei Patienten > 65 Jahren

- 2. Teil: Bei bestimmten Krankheiten zu vermeidende

Medikamente

http://www.bcp.fu-

berlin.de/pharmazie/klinische_pharmazie/arbeitsgr

uppe_kloft/materialien/Beers-Liste.pdf

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Priscus-Liste

• Die Priscus-Liste enthält 83 Medikamenten-

Wirkstoffe, die für Senioren nicht geeignet sind

oder deren Medikamenten-Dosis angepasst

werden muss. Dazu enthält die Priscus-Liste

Vorschläge zu besser verträglichen Mitteln

sowie weitere nützliche Empfehlungen.

http://priscus.net/download/PRISCUS-

Liste_PRISCUS-TP3_2011.pdf

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Abwehrstrategien: Algorithmen

• Medication Appropriateness Index MAI

- Indikation vorhanden?

- Wirksamkeit? Nutzen-Risiko-Verhältnis?

- Dosierung korrekt?

- Einnahmevorschriften korrekt?

- Interaktion mit anderen Medikamenten?

- Interaktion mit Begleiterkrankungen?

- Applikationsweg praktikabel?

- Doppelverschreibungen vorhanden?

- Behandlungsdauer adäquat?

- Kostengünstigere Alternative vorhanden?

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Welche Medikamente braucht mein Patient wirklich?

«Good palliative geriatric practice» Algorithmus (Israel 2007)

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Anwendung des GP-GP Algorithmus im Studiensetting

• GP-GP angewandt bei einer Kohorte von 70 zu Hause lebenden Betagten in Israel,

Durchschnittsalter 83 Jahre, 62% hatten 3 oder mehr Erkrankungen, 71% hatten

mindestens 5 geriatrische Syndrome (Demenz, Stürze, Inkontinenz, etc.),

Beobachtungsdauer durchschnittlich 19 Monate.

• Teilnehmende nahmen zu Studienbeginn im Schnitt 7.7 Medikamente ein. Basierend

auf dem GP-GP wurde das Absetzen von insgesamt 311 Medikamenten bei 64

Patienten empfohlen.

• 265 Medikamente (82%) wurden tatsächlich abgesetzt.

• 6 der 265 abgesetzten Arzneimittel mussten wieder angesetzt werden. In einem Fall

kam es zu einer Thrombose nach Absetzen von Warfarin. In keinem einzigen Fall

kam es zu einem AE (significant adverse event) oder Todesfall infolge der

Medikamentenabsetzung.

• 88% der Patienten mit erfolgter Medikamentenreduktion berichteten von einer

Verbesserung ihres Allgemeinzustandes und insbesondere ihrer Kognition

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Stufenplan «deprescribing»

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Wichtige Rolle der Pflege

Gut geschultes Pflegepersonal ist in

der Umsetzung der Empfehlungen

absolut entscheidend, aber natürlich

auch die Gewährleistung der

entsprechenden pflegerischen Ressourcen

durch die Institutionen

Tipps und Tricks aus dem Alltag

• Geriater sollten nicht nur die Wirkungen, sondern insbesondere auch die

Nebenwirkungen der Medikamente gut kennen.

• Bei besonders störender Polymedikation NW aktiv erfragen und ggf als

Absetzhilfe verwenden: z.B. gezielt nach Oberschenkel-/Wadenschmerzen

fragen bei Statinen etc.

• Bei Polymedikation ggf jedes zusätzliche Verschreiben eines

Medikamentes mit dem Absetzen eines anderen kombinieren («1 plus, 1

minus»).

• Klagen eines Patienten allenfalls als mögliche medikamentöse

Nebenwirkung zu verstehen suchen («minus 1 statt plus 1»).

• Verordnungskaskaden unbedingt vermeiden (zB Agitiertheit wegen SSRI->

Therapie mit niedrigpot. Neuroleptikum-> EPNW-> Verschreibung von L-

Dopa).

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Tipps und Tricks aus dem Alltag

• Systematisches, evtl. gegenseitiges Peer review unserer

polymedizierten Patienten unter Kollegen etablieren (braucht Mut

und Selbstbewusstsein).

Speziell bei Pflegeheimpatienten:

• Symptomlindernde Medikamente (Schmerz, Atemnot, Psyche)

haben in der End-of-Life-Stuation einen höheren Stellenwert als

Therapien zur Verhinderung von Langzeitschäden (Statine?

Antihypertensiva? ACE-Hemmer?)

• Spezifische Medikamentenreduktions-Visiten etablieren (dabei

Anwesenheit einer informierten kompetenten Pflegefachperson

zwingend).

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Besonderheiten der Betreuung betagter Menschen

• Langfristige Betreuung, an Intensität zunehmend

• Häufige Inanspruchnahme

• Schwerwiegende und existenziell bedrohliche Erkrankungen

• Verflechtung von krankheits- und lebensbezogener Beratung

• Zunahme sozialer Verluste

• Evtl. eingeschränkte Kognition/Urteilsfähigkeit

Seidel G. et al. Patientengerechte Gesundheitsversorgung für Hochbetagte; Verlag W. Kohlhammer 2013

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Gemeinsame Entscheidungsfindung

• Entscheidungsbeteiligung bei Behandlungen in Abhängigkeit vom Alter der

Befragten (n=139)

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Was erwarten hochbetagte Menschen von ihrem Arzt

Befragung von 152 PatientInnen, Durchschnittsalter 85 Jahre:

• Regelmässige Konsultationen/Hausbesuche

• Ehrliche Information über Krankheiten

• Gemeinsame Entscheidungsfindung

• Guter Kontakt zu den Patienten und deren Angehörigen

• Er muss mit seinen Patienten sprechen können

• Er sollte eine richtige Diagnose stellen können

• Seidel G. et al. Patientengerechte Gesundheitsversorgung für Hochbetagte; Verlag W. Kohlhammer 2013

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Danke für Ihre Aufmerksamkeit

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