Sich mit dem Zwang konfrontieren:

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Bewährte Vorgehensweisen und hilfreiche Therapiestrategien

SGZ Jahrestagung 20114.12.2011

Dr. med. Steffi Weidt & Dr. phil. Aba Delsignore

Klinik für Psychiatrie und Psychotherapie

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Verbreitete „Spleen“ und Rituale

• Vor einer Reise

• Wichtiger Brief

• Auf dem Turm

• Zählen

• Gefühl von dreckigen Händen

• Aberglauben

• Ohrwurm

-> in Form von Gedanken und/oder Ritualen

-> wer kennt solche fixen Ideen (nicht)?

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Zweck von „Spleen“ und Ritualen

• Beruhigung

• Sicherheit

• Struktur

• Entlastung („abheben“…)

-> Wenn Rituale nicht möglich:

• Unruhe, Unwohlsein

• Ärger

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Ab wann ist ein „Spleen“ ein Zwang?

• Gedanken und Handlungen werden zeitraubend

• Leidensdruck (unangenehm, quälend)

• Tagesablauf ist von Gedanken und Handlungen geprägt

• Alltagsaktivitäten beeinträchtigt

• Beeinträchtigung des Umfeldes (Familie, Freunde, Kollegen)

-> Abklärung ggf. Behandlung

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Typisch für eine Zwangsstörung ist…

Auf der Gedankenebene (Zwangsgedanken):

• Aufdringliche, lästige Vorstellungen, Gedanken, Bilder, Impulse

• Werden z.T. als sehr abstossend erlebt

• Je unannehmbarer, desto grösser ist die Angst/Unruhe/usw.

• Starker Drang, etwas dagegen zu tun oder mögliche Konsequenzen zu verhindern

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Typisch für eine Zwangsstörung ist…

Auf der Handlungsebene (Zwangsrituale):

• „Antwort“ auf Zwangsgedanken

• Drang („ich muss es so machen“)

• Stereotype Handlungen, die kurzfristig zur Beruhigung führen

-> nicht immer beobachtbar (mentale Rituale: z.B. etwas Bestimmtes denken, zählen)

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Typisch für eine Zwangsstörung ist…

Gedanken-Handlungsfusion:

• Wenn ich etwas denke will ich es auch.

• Wenn ich etwas denke, mache ich es auch.

-> Angst vor den Gedanken und Versuch diese zu unterdrücken bzw. den „gefährlichen“ Situationen aus dem Weg zu gehen.

=> ROSA ELEPHANT

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Typisch für eine Zwangsstörung ist…

„Gesetz“ der unendlichen Verdünnung:

• Wenn ich Schmutz an mir trage kann ich diesen an viele weitere Orte mitnehmen und diese Orte / Gegenstände sind dann auch verschmutzt und müssen gereinigt werden bzw. gelten als kontaminiert.

-> Gegenstände müssen gereinigt werden, Hände müssen gewaschen werden.

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Negative Auswirkungen einer Zwangsstörung

Für den Betroffenen

• Kostet Zeit und Energie

• Wenig Zeit für Freizeit/Beziehungen/Entspannung

• …

Für Angehörige

• Oft in Rituale „verwickelt“

• Streit, Aggression möglich

• …

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Wie läuft ein „Zwang“ ab?

Aufdringlicher

Gedanke

Bedeutung

Gefühl

Neutralisieren

-++

Exposition

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Angstverlauf bei Zwang

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0

2

4

6

8

10

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Kognitive Verhaltenstherapie: Behandlungsansätze

Störungsspezifisch

• Reduktion der Zwangssymptomatik

• Reduktion von Bedingungen, die den Zwang aufrechterhalten („Eigendynamik“)

-> direkter Zugang meisten notwendig

Hintergrundprobleme

• Bearbeitung von Problemen, welche dem Zwang zugrunde liegen

• Ergänzung zum störungsspezifischen Teil

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Störungsspezifischer Ansatz: Vorgehen

• Direkte Konfrontation mit den durch den Zwang ausgelösten unangenehmen Gefühle – ohne Rituale (Exposition mit Reaktionsmanagement)

-> Erfahrung, dass die unangenehmen Gefühle auch ohne „Neutralisierung“ ausgehalten und bewältigt werden können

• Umgang mit Zwangsgedanken lernen („vorbei gehen lassen“)

• Umgang mit negativen Gefühlen lernen (ausserhalb der Exposition)

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Selbsthilfe

• … was haben Sie schon versucht?

• … was hat sich bewährt?

• „Strategienbörse“

• Stichworte aufschreiben/nachfragen wie genau, flexibel/nach Bedarf mit nachfolgenden Folien ergänzen

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Selbsthilfe: Konfrontation

• eine gefürchtete Situation gezielt aufsuchen (aktiv statt passiv-reaktiv)

• Bei einfacheren Situationen beginnen (Hierarchie)

• Im Voraus überlegen, z.B. wie und wie viel Sie z.B. kontrollieren wollen

• „Experiment“: wie lange bleibt das ungute Gefühl? Wie entwickelt es sich (vgl. Kurven)

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Konfrontation: wichtige Prinzipien

•Dauer der Exposition So lange wie nötig – Erleben der Angstkurve

•Kleine Schritte Angsthierarchie

•Reaktionsmanagement Gefühle, Kognitionen und Körperreaktionen zulassen / erleben / beschreiben

•Wiederholungen Bis es „zur Gewohnheit“ wird!

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Selbsthilfe: Beispiel einer Hierarchie

Bsp: Zwangsgedanken jemanden zu verletzten wenn Messer benutzt wird.

100 Messer in die Hand nehmen und denken „damit könnte ich xy verletzen“

90 Messer in die Hand nehmen

80 Messer vor sich liegend betrachten in Reichweite

70 Messer vor sich liegend ausser Reichweite

60 Messer im Zimmer liegend weiter weg aber sichtbar

50 Messer im Zimmer für Pat nicht sichtbar, hält sich im Zimmer auf

51 Pat betritt Zimmer und weiss wo Messer ist, sieht es nicht

10 Pat betritt Zimmer, weiss nicht wo Messer ist, es ist aber eines im Zimmer

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Selbsthilfe: Ordnung / „muss so sein“• Liste: was (z.B. in der Wohnung) muss unbedingt in einer bestimmten

Weise geordnet sein? -> Hierarchie

• Exposition: bei einfacherem Beispiel anfangen, Gegenstände ohne speziellem Prinzip einordnen (oder jemanden fragen, es zu tun), so stehen lassen

• Beobachten, welche unangenehmen Gefühle hochkommen

• Alle 10 Minuten die Intensität aufschreiben, bis sie sich ein bisschen an die „Unordnung“ gewöhnt haben und die Intensität nachlässt

• Mit weiteren Beispielen wiederholen

=> ACHTUNG: NICHT KOGNITIV (im Kopf - gedanklich) VERMEIDEN!

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Selbsthilfe: Kontaminationszwang

• Hierarchie

• Exposition: z.B. mit kontaminierten Händen nach Hause kommen, Post aus dem Briefkasten holen, diese auf den Esstisch legen und liegen lassen, Hände nicht waschen, Gegenstände berühren, die unten auf der Liste stehen (nicht zu bedrohlich)

• Im voraus bestimmen, wann/wie Sie die Hände waschen wollen (z.B. erst vor dem Essen) -> wichtig: Übung 2-3 Stunden vor dem Essen beginnen. Ev. Timer stellen.

Selbsthilfe: Gedanken „vorbei ziehen lassen“

• Metapher: Wolken, Fliessband, (lästiger) Lastwagen

• Gedanken sind normal!

• Das ist der Zwang, ist lästig, es ärgert mich, dass er noch da ist (so ist es). Ich schenke ihm aber keine spezielle Aufmerksamkeit. Irgendwann wird er wieder verreisen (wie er es immer gemacht hat)

Selbsthilfe: Distanzierung

• Das sagt der Zwang, nicht ich

• Ich muss also nichts dagegen tun

• Ich muss und will auch nicht mit ihm diskutieren oder streiten

Selbsthilfe: Was ist mir wichtig

• Der Zwang sagt C aber ich will B in diesem Moment

• Ich bin mir wichtig

• Also höre ich auf mich und mache B und nicht auf den Zwang und tue C

Selbsthilfe: Experimente

Beispiele:

• In einem Brief absichtlich einen Fehler machen (z.B. falsches Datum)

• …

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Anlaufstellen

• www.psychiatrie.usz.ch

• www.sgvt-sstcc.ch

• www.selbsthilfecenter.ch

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Selbsthilfe: Literatur und links

• Rufer, M. (2011): Der Zwang in meiner Nähe – Rat und Hilfe für Angehörige zwangskranker Menschen. Bern:Hans Huber.

• Hoffmann, N. & Hoffmann, B. (2011): Wenn Ängste das Leben einengen. Heidelberg: Springer Verlag.

• Moritz, S. (2010): Erfolgreich gegen Zwangsstörungen - Metakognitives Training. Berlin: Springer.

• Lee Baer: Der Kobold im Kopf. Bern: Hans Huber

• www.zwaenge.ch, www.zwaenge.de

• www.zwangsstörung.ch