Seminar:Seminar:

„„Einführung in die Einführung in die Herzchirurgie“Herzchirurgie“

Zunächst etwas zumZunächst etwas zumUnterricht……Unterricht……

Gruppeneinteilung für Blockpraktikum und UAK

Student/in 1Student/in 2

Gruppe 1

Student/in 3Student/in 4

Gruppe 2

Student/in 5Student/in 6

Gruppe 3

Student/in 7Student/in 8Student/in 9

Gruppe 4

Student/in 10Student/in 11Student/in 12

Gruppe 5

Student/in 13Student/in 14Student/in 15

Gruppe 6

Rotationsplan für dasRotationsplan für dasBlockpraktikumBlockpraktikum

 DIENSTAG

07:30MITTWOCH

07:15 !!!DONNERSTAG

07:30

HERZ-OP (O70, 1.Stock) 1 3 5

HERZ-OP (O70, 1.Stock) 2 4 6

Station 1B INTENSIV (O70, 1.Stock) 3 5 1

STATION 5B (O70, 5.Stock) 4 6 2

KINDERHERZCHIR. (O70, 4.Stock) 5 1 3

Gefäßmedizin (O70, 4.Stock) 6 2 4

Die Gruppen treffen sich DIE und DO um 07:30, MI 07:15 im Haus O70, Sockelgeschoß, Seminarraum 1Nur nie für die Kinderherzchirurgie eingeteilten Studierenden treffen sich um 07:30 vor dem Vorzimmer von PD Dr. Dodge-Khatami, Haus O70,4. Stock, Raum 336.3 (Geschäftsführung)

Rotationsplan für den UAKRotationsplan für den UAK

  Dienstag Mittwoch Donnerstag

Station H5B 1 + 2 (Klappen) 3 + 4 (KHK) 5 + 6 (Klappen)

Intensivstation 3 + 4 (Klappen) 5 + 6 (KHK) 1 + 2 (KHK)

Gefäßmedizin 5 + 6 (Gefäße) 1 + 2 (Gefäße) 3 + 4 (Gefäße)

Stundenplan zum Stundenplan zum Blockpraktikum Blockpraktikum HerzchirurgieHerzchirurgie

07:15 - ?? Fortbildung

07:30-08:00 Frühbesprechung und Klinikkonferenz

08:00-09:00 Blockpraktikum09:00-10:00

10:00-11:00 Einführungs- Seminar über

11:00-12:00 seminar Blockpraktikum

12:00-13:00 Mittagspause

13:00-14:00 Leitsymptomvorlesung

14:00-15:00 POL-Seminar UnterrichtAmKrankenbett UAK

15:00-16:00 POL-Seminar Herzklappen oder KHK oder Gefäße

Bitte kommen Sie zur Frühbesprechung, auch hier wird Lehre vermittelt, die Gegenstand der Abschlussprüfung sein kann!

…die wöchentliche die wöchentliche EvaluationEvaluation

Wichtig!!! Bringen Sie immer einen

sauberen Kittel mit! Tragen Sie immer sichtbar Ihr

Namensschild – auch im Op! (Erhältlich im Studien-dekanat)

Gehen Sie immer – im Praktikum wie auch im UAK – direkt auf die Stationen. Sie werden nicht hereingeholt!

Entwickeln Sie Eigen-initiative: Es ist Ihr Studium!

Das Image der Herzchirurgie???

Herzchirurgie: Ein „Kolibri“-Fach???Herzchirurgie: Ein „Kolibri“-Fach???

Wieviele Herzoperationen mit der Herz-Lungen-Maschine werden jährlich in Deutschland durchgeführt?

1. ca. 1.0002. ca. 2.5003. ca. 10.000 4. ca. 100.0005. ca. 500.000

Wie werden Herz-Op`s Wie werden Herz-Op`s durchgeführt?durchgeführt?

Nach der ausführlichen Aufklärung über Risiken…….

Wie werden Herz-Op`s Wie werden Herz-Op`s durchgeführt?durchgeführt?

Mit der Extracorporalen Circulation: ECC(Herz-Lungen-Maschine)

Ohne ECC „Off pump“

„minimal-invasiv“ mit u. ohne ECC

OP mit ECCOP mit ECC:: Alle Operationen am offenen Herzen, d.h. unter Eröffnung von Herzhöhlen, sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt.

„„Off pump“Off pump“

Operationen am geschlossenen und schlagenden Herzen

In der Regel Operationen an den Herzkranzgefässen

Stabilisatoren erleichtern das Operieren am schlagenden Herzen

Wird in der Regel mit Sternotomie durchgeführt

Kann aber auch mit „minimal invasiven“ Verfahren kombiniert werden, z.B. mit Robotik

„„minimal invasive“ Operationminimal invasive“ Operation

Mit und ohne ECC Kosmetisch günstigeres

Ergebnis

Beispiele: Aortenklappenersatz mit

oberer Mini-Sternotomie Video-assistierte Mitral-

klappenrekonstruktion mit rechtslateraler Mini-Thorakotomie

ASD II-Verschluss Robotik-assistierte

Myokardrevaskularisation

OP mit ECC:OP mit ECC: Alle Operationen am offenen Herzen sowie komplexere Koronaroperationen werden unter Zuhilfenahme der Herz-Lungen-Maschine (HLM) durchgeführt. Eine HLM besteht aus Pumpen, Oxygenator, Filter, Wärmeaustauscher und dem Schlauchsystem.

Das „Herz“: PumpsystemeDas „Herz“: Pumpsysteme

ROLLERPUMPE

ZENTRIFUGAL-PUMPE

Die „Lunge“: Der OxygenatorDie „Lunge“: Der Oxygenator

Silikon-Hohlfasern

Filter+

Blutreservoir

Silikon-Hohlfasern

Oxygenator

+Wärmeaustauscher

Fragen:Fragen: Wer führte die erste

erfolgreiche Op mit der HLM durch?

Welches Medikament ist für die Durchführung einer ECC unabdingbar?

Wie kann die Wirkung dieses Medikamentes wieder aufgehoben werden?

Das Operationsspektrum des Das Operationsspektrum des Universitären HerzzentrumsUniversitären Herzzentrums

Klappenersatz und Klappenrekonstruktion

Bypasschirurgie Thorakale

Aneurysmachirurgie Rhythmuschirurgie Transplantation von

Herz und Lunge Gefässchirurgie Kinderherzchirurgie

Herzklappenchirurgie:Herzklappenchirurgie:

WWie war noch ie war noch die Anatomie??die Anatomie??

Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:AortenstenoseAortenstenose

Ursachen: Angeboren Postrheumatisch Degenerativ

Folgen: Druckbelastung des LV

Frage: Wie ist die normale

Öffnungsfläche der Aortenklappe?

Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:AorteninsuffizienzAorteninsuffizienz

Ursachen: Endokarditis Postrheumatisch (meist

mit Stenose kombiniert) Degenerativ Vererbt (z.B. Marfan)

Folgen: Volumenbelastung des LV Periphere Embolien

Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:Op-IndikationenOp-Indikationen

Aortenstenose

AÖF kleiner 0,8 cm² Gradient grösser 50

mmHg Synkopen, Schwindel,

Angina

Aorteninsuffizienz

Echokardiographische Zunahme der syst. und diastol. Diameter: Beginn der LV-Dysfunktion

Endokarditis bes. bei flottierenden Vegetationen

Freie Insuffizienz

Chirurgie der Aortenklappe:Chirurgie der Aortenklappe:KlappenmodelleKlappenmodelle

Mechanische Klappe Biologische Klappe

Welches Klappenmodell würden

Sie Ihrem Patienten empfehlen?

Chirurgie der Mitralklappe:Chirurgie der Mitralklappe:MitralstenoseMitralstenose

Ursachen: Postrheumatisch Degenerativ Kongenital

Folgen: Druck- und Volumen-

belastung im kleinen Kreislauf

Chiurgie der Mitralklappe:Chiurgie der Mitralklappe:MitralinsuffizienzMitralinsuffizienz

Ursachen: Hauptursache degenerativ

(M.Barlow) Ischämisch Postrheumatisch Dilatativ bei

Kardiomyopathie Endokarditis

Folgen: Volumenbelastung des LV

Chirurgie der Mitralklappe:Chirurgie der Mitralklappe:Op-IndikationenOp-Indikationen

Mitralstenose

Mitralöffnungsfläche kleiner 1,5 cm²

Mitralinsuffizienz

Beginn der syst. und diast. LV-Dilatation

Refluxgrad II-III bei ischämischer oder myopathischer MI

Endokarditis bes. mit flottierenden Anteilen

Chirurgie der insuffizienten Chirurgie der insuffizienten Mitralklappe:Mitralklappe:

Die plastische RekonstruktionDie plastische Rekonstruktion

Quadranguläre Resektion und Mitralanuloplastie

Vorteile der Rekonstruktion: Weniger Endokarditis, bessere Hämodynamik

Die Mitralklappe:Der Mund des

Smiley

Frage:Frage: Wie wird die Antikoagulation nach Wie wird die Antikoagulation nach einer Herzklappen-Op durchgeführt?einer Herzklappen-Op durchgeführt?

Richtig!Richtig! Biologische Aortenklappe:

Marcumar nicht erforderlich Mechanische Aortenklappe:

Marcumar INR 2,0-2,5 Biologische Mitralklappe und

Mitralklappenrekonstruktion: Marcumar INR 2,0-2,5 für 3mo

Mechanische Mitralklappe Marcumar INR 4,0-4,5 (!) Mechanische Mitralprothesen sind hoch thrombogen!!COAGUCHEK:

Selbstkontrolle des INR

Die koronare oder ischämische Die koronare oder ischämische HerzerkrankungHerzerkrankung

250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche250.000 Myokardinfarkte pro Jahr, davon 30% tödliche

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:RisikofaktorenRisikofaktoren

Rauchen Hypertonus Hyperlipoproteinämie Diabetes Übergewicht Genetisch übertragen Negativer Stress

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Komplikationen desKomplikationen des MyokardinfarktsMyokardinfarkts

Mortalität 30% in den ersten 24 h

Myogene Herzinsuffzienz bzw. Pumpversagen

Bradykarde und tachykarde Herzrhythmusstörungen

Akute Mitralinsuffizienz durch Papillarmuskelruptur

Infarkt-VSD, Myokardruptur Ausbildung eines

Herzwandaneurysmas

Infarkt-VSD

Ruptur des Papillarmuskels

Wie war das noch mit dem Wie war das noch mit dem Koronarsystem???Koronarsystem???

Rechte Kranzarterie (RCA) mit den Endästen

R. interventrikularis posterior (RIVP)

und R. postero-lateralis (RPL)

Ramus inter-ventrikularis anterior (RIVA oder LAD)mit den Diagonalästen

Ramus circumflexus (RCx)mit den Marginalästen

Hauptstamm der linken Kranzarterie

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:DiagnostikDiagnostik

Zuerst der Ischämienachweis!

Belastungs-EKGWenn dieses trotz Verdacht negativ ist:

Myokardscintigraphie Stress-Echokardiographie Positron-Emissions-

Tomographie (PET)

Dann erst die Koronarangiographie

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Indikationen IIndikationen I

Indikationen zur kardiologisch-invasiven Therapie mit PTCA und ggf. Stent-Einlage:

1-Gefässerkrankung 2-Gefässerkrankung ohne

Hauptstammbeteiligung

Charles Stent (1807-1885)

Andreas Grüntzig

1939-1988

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Indikationen IIIndikationen II

Indikationen zur Aorto-coronaren Bypasschirurgie

1-Gefässerkrankung mit Rezidivstenose

2-Gefässerkrankung mit Hauptstammbeteiligung

3-Gefässerkrankung Simultan zur Op. von

Klappenvitien, Herzwand-aneurysma o.ä.

Robert Goetz:

1.Mammaria-Bypass1960

Rene Favoloro:

ACVB-Chirurgie 1967

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:BypassmaterialienBypassmaterialien

Rechte und linke Arteria mammaria

Arteria radialis Vena saphena magna Weniger gebräuchlich:

Arteria gastroepiploica, Arteria epigastrica

Frage:Wie schätzen Sie die Durchgängigkeit dieser Conduits nach 10 Jahren ein?

Koronare Herzerkrankung:Koronare Herzerkrankung:Postoperative TherapiePostoperative Therapie

ß-Blocker ASS Antihypertensiva Lipidsenker Antidiabetika Nikotin-Karenz Gewichtsreduktion „Kaufen Sie sich

einen Hund!“

Chirurgie der Chirurgie der AortenaneurysmenAortenaneurysmen

Einteilung:

Aneurysma verum: Alle 3 Arterienwandschichten beteiligt

Aneurysma dissecans: Zerreissung der Media aufgrund einer zystischen Medianekrose

Aneurysma spurium: Zerreissung der 3 Wand-schichten, das Paravasat wird periarterielles Gewebe gehalten

Chirurgie der AortenaneurysmenChirurgie der AortenaneurysmenAneurysma verumAneurysma verum

Ursachen: Erblich (Marfan) Arteriosklerotisch-

degenerativ Poststenotisch Traumatisch Infektiös (Lues)

Op-Indikation: Ab 5,5 cm Durchmesser

Spiral-CT-Rekonstruktion eines Aneurysma verum

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecansAneurysma dissecans

Zwei Theorien zur Genese der Dissektion:

Durch einen Einriss in der Intima dringt Blut in die Media ein und führt zu deren Längszerreissung. (A)

Im Rahmen einer Media-nekrose kommt es zur Blutung der Vasa vasorum. Das intramurale Hämatom führt zur Dissektion der Media und zum Einriss der Intima. (Wahrscheinlicher) (B)

A B

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans: EinteilungAneurysma dissecans: Einteilung

Die STANFORD-Nomenklatur:

Typ A: Die Dissektion erfasst die Aorta ascendens und/oder den Aortenbogen

Typ B: Die Dissektion beginnt distal des Abganges der A. subclavia sinistra

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans: KomplikationenAneurysma dissecans: Komplikationen

Aortenruptur Hämoperikard und Tamponade Akute Aortenklappeninsuffizienz Ischämiesyndrome fakultativ aller

aus der Aorta entspringenden Arterien mit Ischämien von Herz, Hirn, Rückenmark, Intestinum usw.

>>>>>> Mortalität 2%/h!!

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A

Diagnostik Klinik: Plötzlicher heftiger

Brustschmerz; Pulsdefizite; neues Herz- und/oder Gefässgeräusch; Hypo- oder Hypertension; neurologische Defizite

TTE oder TEE: Intimaflap, neue Aorteninsuffizienz, Perikarderguss

Spiral-CT: Neues falsches Aortenlumen durch Intimaflap

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ AAneurysma dissecans Typ A

Therapie: Sofortige Not-Op!!!Operation: Protheseninterposition unter

Resektion des Intimaeinrisses Bei Aorteninsuffizienz möglichst

klappenerhaltendes Vorgehen mit Rekonstruktion der Aortenklappe (David-Op).

Sonst Implantation eines klappen-tragenden Aortenkonduits unter Reimplantation der Koronarostien

Chirurgie der Aortenbogen-Chirurgie der Aortenbogen-aneurysmenaneurysmen

Problem: Unterbrechung der Hirnzirkulation beim Einnähen der Gefässprothese

Lösung: Gehirn: Selektive

Hirnperfusion über den Truncus brachiocephalicus

Übriger Körper: Kreislaufstillstand in tiefer

Hypothermie (20-25ºC)

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B

Problematik: Der motorische Anteil des Rückenmarks wird

durch die A.spinalis anterior und kollateral über die Intercostalarterien versorgt.

Bei Ausklemmen der Aorta descendens wird der intercostale Kollateralkreislauf unter-brochen.

Bei interindividuell rarefizierter A.spinalis ant. droht jetzt eine Rückenmarkischämie.

Deshalb hohe Paraplegierate von 5-20% bei Resektion von Typ B-Dissektionen.

Andererseits: Im Vergleich zur Typ A-Dis-sektion deutlich niedrigeres Rupturrisiko

Chirurgie der Aortenaneurysmen:Chirurgie der Aortenaneurysmen:Aneurysma dissecans Typ BAneurysma dissecans Typ B

Therapie: Primär konservatives Vorgehen

mit kontrollierter Blutdruck-senkung und Analgesie.

Operation nur bei Entwicklung eines Hämatothorax oder eines Ischämiesyndroms

Alternativ Implantation einer intraluminalen Stentprothese in die Aorta descendens unter Abdichtung des Intimaeinrisses.Typ B-Dissektion und Stentprothese