Selektive Interne Radiotherapie – SIRT aus der Sicht des Onkologen

Dr. med. Dorit Kürschner

Klinik für Internistische Onkologie und Hämatologie Klinikum St. Georg gGmbH Leipzig

B

I

O

SIRT Grundlagen

•  Grundlage Blutgefäßversorgung: gesundes Lebergewebe > 75 % aus Pfortader Tumor (Metastasen) > 90 % aus den Aa. hepaticae

•  Prinzip: Einbringen von radioaktiven Yttrium- 90 -Mikrosphären ( SIR– Spheres® ) in die arteriellen Gefäße der Leber, Anreicherung der Mikrosphären in den präkap. Gefäßen des Tumors → ionisierende ß - Strahlung

B I

O

SIRT B I

O

•  Tumornekrose durch direkte Bestrahlung, embolisierender Effekt der Mikrosphären ( keine ischämische Nekrose ), Dosiseskalation der Rtx am Tumor unter Schonung des gesunden Gewebes

B I

O

Effektive Strahlendosis im Vergleich B I

O

Effective Dose: Testicular Ca Lymphoma Myeloma

Curative Doses: Adenocarcinoma

RILD – Radiation-Induced Liver Disease

Preoperative

Radiation: Rectal Ca

20 Gy: 30 40 50 60 70 100 90 80

SIRT

Kennedy et al. Int J Rad Oncol Biol Phys 2004; 60: 1520–1533.

SIRT- Indikation I B I

O

•  EU Zulassung für die Therapie von unresektablen Lebertumoren

•  Lokoregionale Therapie ohne Einfluß auf die extrahepatische Erkrankung

•  Einsatz bei leberdominanter Erkrankung, wenn keine Resektion , Transplantation (HCC) oder RFA möglich …als Monotherapie bei: → mCRC und and. metast. Karzinomen (chemorefraktäre Erkr.) → HCC ( 1st-line, 2nd-line) → mNET ( 1st-line, 2nd-line) → Cholangiocellulären Karzinomen ( 2nd-line)

SIRT- Indikation II B I

O

•  Einsatz in Kombination mit systemischer Chemo- und Antikörpertherapie bei → mCRC ( 2nd-line,in Studien 1st-line) → mNET ( 2nd-line) → Mammakarzinome ( 2nd-line)

• Studienergebnisse: früherer Einsatz führt zu größerem Benefit

• Potential für Downstaging mit der Möglichkeit der sekundären Resektion oder Ablation

Warum die SIRT früher einsetzen? B I

O

Benefit

0

5

10

15

20

25

30

35

8.3 9.4

6.4

12.2 12.8

29.4

Med

ian

ove

rall

su

rviv

al (

mo

nth

s)

3.5

SIR-Spheres vs.† supportive care

(Rühl et al 15) (n = 58)

5FU/LV + SIR-

Spheres†

(van Hazel et al 9)

(n = 21)

Irinotecan + SIR-Spheres†

(van Hazel et al 12) (n = 25)

First-line chemo + SIRT

Salvage therapy with SIRT Potential

Irinotecan

(Schoemaker et al 11) (n = 174)

Second-line chemo + SIRT

16.6 mo

2.8 to 5.8 mo

4.8 mo

16.6 months up to 5.8 months 4.8 months

van Hazel et al. J Surg Oncol 2004.88:78–85. Schoemaker et al. Brit J Cancer 2004;91:1434–41. van Hazel et al. J Clin Oncol 2009;27:4089–95. Rühl et al. ECCO 15 Eur J Cancer Suppl 2009;7(2):343 Abs. 6071.

† SIR-Spheres microspheres

SIRT- Kontraindikation I B I

O

•  vorausgegangene perkutane Bestrahlung der Leber •  deutliche Einschränkung der Leberfunktion

- Bilirubin > 34 µmol / l ( 2mg / dl ) - Quick < 70 % - Thrombozyten < 75 Gpt/l - klinisch: Ascites - manifeste Cholestase

•  Tumorlast hepatisch > 50-75% •  fehlende Hyperperfusion der Filiae

SIRT- Kontraindikation II B I

O

•  disseminierte extrahepatische Metastasierung •  > 20% hepatopulmonale Shunts, bestimmt durch

Technetium – MAA - Scan •  Gefäßanomalien in der prätherapeutischen

Angiografie, die zu einem signifikanten Reflux von Blut aus der A. hepatica in den Magen, Pankreas oder Darm führen

•  Komplette Pfortaderthrombose •  Lebenserwartung < 3 Monate

B I

O

Tumor Board Chirurgie Radiologie

Gastroenterologie Intern. Onkologie Strahlentherapie Nuklearmedizin Pathologie andere FB

Konsensus für SIRT

Pre- Treatment Screening ,

CT / MRT/Sonovue-Sonografie Labor

Hep. Angiografie , protektive Embolisation von extrahep.Gefäßen und 99mTc-MAA Scan

Voraussetzungen erfüllt Leberdominante Erkrankung Leberfunktion ausreichend Tumorbefall < 50%

Bremsstrahlung (gamma) Scan post-implant-Dokumentation

Applikation der 90Y-Microspheres

2. Wenn Voraussetzungen erfüllt , dann

Gefäßdiagnostik 1. Staging komplettieren

Besprechung Bildgebung im Team, Tumorvolumen Dosisfestlegung Therapieplanung

1–2 Wochen

1–2 Wochen

1 Woche

posttherapeutisch

Nach Kennedy A et al. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2007; 68: 13–23.

SIRT Nebenwirkungen/Komplikationen B I

O

•  Postembolisations-Syndrom (Fieber, Schmerzen,

Übelkeit) •  Leberwertveränderungen

•  Ektope Implantation (GI Ulzeration, Pankreatitis,

Cholezystitis) sorgfältige Gefässanalyse und ggf. -okklusion, medik. Prophylaxe

•  Strahlenhepatitis (RILD) und Veno-Occlusive Disease (VOD) - bis zu 3 Monate nach RXT (Aszites, Albumin, AP, Bilirubin)

•  Strahlenpneumonitis (durch MAA Lungen Shuntstudien vermieden)

SIRT – eigene Erfahrungen B I

O

•  24 Patienten ( Kolonkarzinome 13/ NET 3/ HCC 3/ Mamma-CA 1/andere CA 4)

•  Krankheitsstabilisierung 2-24 Monate, median 8 Monate TTP

•  Nebenwirkungen/Komplikationen: PES 1x ausgeprägt prärenales Nierenversagen 1Pat. reversibel RILD 4 Patienten

•  Kolonkarzinome: 3 Patienten zuvor Lebermetastasenchirurgie, 9 Patienten 2 oder mehr Chemotherapielinien

SIRT – Follow up B I

O

Follow up Woche •  Klin.Untersuchg.+ Labor 2 - 6 , 12 ,18 •  TU-Marker 2,4,6,12 •  CT /MRT 10 -12, 24, 36 •  PET 10 -12, 24, 36

→ morphologisches ≠ metabolisches Ansprechen!

SIRT aus radiologisch- interventioneller

Sicht

J. Scheibe

Aufgaben des Radiologen

Indikationsstellung

•  Abschätzung des Tumoranteils am Lebervolumen Problem: Volumetrie zu aufwendig, Abschätzung?!

art. Blutflussvolumenanteil ist eigentl. relevant!

•  Angiographie: Typ der art. Leberversorgung, Fluß in V. portae

Katheterpositionierung für Nuk-Med (1.Sitzung MAA-SPECT / 2. Sitzung SIRT)

•  Nachweis der art. Hypervaskularisation!

Planung und Ausführung

Nachweis von Kollateralisierungen! (Katheter-CT)

Ausschluß von Embolisatverschleppung: ggf. Coiling, Katheterlage- und alt. Flusskontrolle

Technik und Material •  Axiom Artis mit großem BV

(2012 Gerät mit FD / Rotationsangio / Dyna- CT geplant)

•  CT (16- Zeilen MSCT) unmittelbar benachbart

•  Angiographie : transfemoraler (transbrach.) Zugang) bei erhebl. elong. Beckenachsen lange 4 -F-Schleuse

4-F-Katheter 38er Lumen, Cobra (bis Sidewinder)

Teleskoptechnik mit Progreat- 2,7-F - System, 1,10 lang incl. 21er Führungsdraht (Terumo)

Coils: 0,18 Hilal oder Tornado (Cook) ggf. ablösbare Coils (Azur / Terumo)

(notwendiger Fluß zur opt. Kontrastierung der art. Stämme!)

Technisches Vorgehen (1. Sitzung) •  Zöliako- und Mesenterikographie, ggf. Portogr. •  Selektive- bzw. superselektive Hepatikographie Cave: (A. cystica?), A.gastroduodenalis, atypische Abgänge oder atypische Fremd- versorgungen aus Leberarterien •  Verlegung zur Szintigraphie mit am geplanten Embolisationsort liegendem Katheter •  Ggf. Angio-CT nach Szintigramm (Coiling?!)

Kontraindikationen aus angiographischer Sicht: •  Allgemeine Angiographiekontraindikation •  Pfortaderthrombose •  AV-Kurzschlüsse •  Technische Probleme der selektiven Angiographie (Varianten!) •  Varianten mit dem Risiko von Fehl- embolisationen (Magen, Darm, Pankreas) ohne Möglichkeit des Coiling

unmögliche Variante

(HCC mit AV-Kurzschluss)

unmögliche Variante (Tr. coel. – Verschlüsse)

art. Hypervaskularisation: Hepatikogr. oder CT mit art. KM via Katheter Goldstandard!

Der „ideale“ Patient !

unkomplizierte Variante

komplizierte Variante

Katheterlage zur SIRT

Technisches Vorgehen (2. Sitzung)

•  Ggf. Coiling extrahep. aberrierender Gefäße •  Selektive bzw. superselektive Platzierung des Katheters zur SIRT, evtl. in zwei tumor- versorgende Arterien pro Sitzung •  Applikation der Yttrium-Mikrosphären unter alternierender Kontrolle des Blutstromes mittels zwischenzeitiger KM-Injektion

(Cave! retrograde Fehlembolisation)

Coiling während 1. oder 2. Sitzung?

•  anfangs in 1. Sitzung aus Managementvorteil im Anschluß an MAA-SPECT (Kontraindikation?)

•  jetzt in 2. Sitzung unmittelbar vor SIRT Nachteil: nicht planbarer Zeitbedarf Vorteil: keine „Kollateralen-Neubildung“ im Intervall

(bei akzident. Coilfehlplatzierung Gefäßverschlußrisiko unmittelbar vor SIRT

geringer)

Coiling der A. cystica?

Fehlplanung!

3. Ebene?

komplizierte Variante mit atyp. Duodenarterien

laminarer Fluss techn. nicht coilbar

laminarer Fluss

differenter Embolisationsgrad

Katheterpositionen zur SIRT

Stase

2 aberrierende Arterien

1

2

1

1

2

Zusammenfassung •  Indikationsstellung in Tumorkonferenz

Tumorlast, Leber- hämatolog. Reserve, Radiosensitivität •  1. Sitzung: Diagnostik angiographisch und Nuk-Med •  2. Sitzung: ggf. Coiling, möglichst proximale, ggf. superselekt.

Katheterpositionierung (lamin. Fluss!) flussgesteuerte Applikation der vorberechneten

Dosis von Sirtex- Partikeln (REILD!)

•  Erweiterung der Palette intervention. Lebertumortherapie Differentialindikation TACE – SIRT nach Chemo-

bzw. Radiosensibilität und Lokalisation

•  Vorteil einmalige Intervention (ggf. zweizeitig) •  Ziel: Intervention in früherem Stadium (SIRFLOX-Studie?)

Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

Durchführung der SIRT

Nuklearmedizinischer Teil

THEMA

Delitzscher Straße 141 | 04129 Leipzig Telefon 0341/9 09 24 80 o. 0341/4 77 99 82 | Telefax 0341/9 09 24 81

E-Mail hohdorf@nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de www.nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de

Dr. med. Kerstin HOHDORF

GLIEDERUNG

- vorbereitende Diagnostik

- Implantation

- posttherapeutisches Regime

VORBEREITENDE DIAGNOSTIK/STAGING

- Leberdominanz?

- Skelettszintigraphie

- PET-CT mit F18-FDG

ossäre Metastasierung

vitales Tumorgewebe Leber

Lungenmetastasierung, Lymphknotenmetastasierung

SKELETTSZINTIGRAMM

anterior posterior

PET-CT MIT F18-FDG

coronal

Mit freundlicher Genehmigung: Prof. Dr. med. habil. Osama Sabri, Klinikdirektor Universität Leipzig, Klinik und Poliklinik für Nuklearmedizin

INTRAARTERIELLE DIAGNOSTIK

- 100 MBq Tc99m-MAA

- dynam. Szintigramme bis 5´p.i.

- statische Szintigramme 10´p.i.

- SPECT der Leber (3 Ebenen)

Erfassung betroffener Leberanteile

über Partikelgröße (ca. 35 µm) der Makro-Albumin-Aggregate (MAA) Simulation der Therapiebedingungen

quantitative Bestimmung des Leber-Lungen-Shunts

QUANTIFIZIERUNG LEBER-LUNGEN-SHUNT

< 10% Applikation volle kalkulierte Aktivitätsmenge 10-15% 20% Reduktion 15-20% 40% Reduktion > 20% KEINE APPLIKATION

SPECT LEBER

PARTIKEL

Harzkugeln, Durchmesser ca. 35 µm

Y90 beladen (Elektronen-Emitter)

HWZ 2,7 d

Reichweite 2,5 bis max. 10 mm

VORBEREITUNG IMPLANTATION

Ermittlung individuelle Aktivitätsmenge

Körperoberfläche, Tumorbefall Leber (%)

66% für re (33% für li) Leberlappen

+ 10% (Schlauchsystem)

IMPLANTATION

BREMSSTRAHLEN-SZINTIGRAMM

anterior posterior

DOSIMETRISCHE ÜBERWACHUNG AUF STATION

- Messung effektive Dosis

- Kontrolle auf Kontamination

mobiler Kontaminationsmonitor

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E-Mail hohdorf@nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de www.nuklearmedizin-stgeorg-leipzig.de

Dr. med. Kerstin HOHDORF