Schweizer Monat, Sonderthema 23, August 2015

Vorschläge für mehr Wahlfreiheit und Innovation im Schweizer Gesundheitssystem.

Was nützt es dem Patienten? Und was kostet es den Staatsbürger?

Mit Beiträgen und Interventionen von:Andreas FallerGuido GrafMartin NuferEvelyne ReichGerhard Schwarzu.a.

SchWeIzer Monat SonDertheMa MaI 2015

«Wohlgetan ist es, die Gesunden sorgfältig zu führen, damit sie nicht krank werden.»Hippokrates von Kos (460 bis etwa 377 v. Chr.), griechischer Arzt

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SchWeIzer Monat SonDertheMa MaI 2015

Das Schweizer Gesundheitssystem gilt als gut, und es ist teuer.

Qualität hat ihren Preis – das wissen alle. Aber wer gesund ist,

kümmert sich gemeinhin nicht um Qualitäts- und Kostenfragen.

Und Gesundheitspolitik ist ohnehin ein fremdes Wort bzw.

Land: dass die Prämien für die Krankenkasse steigen, wird als Teil

einer Entwicklung hingenommen, auf die der einzelne keinen

Einfluss hat. Sobald jedoch ein gesundheitliches Problem auftritt, ändert sich die

Lage. Plötzlich eröffnet sich ein Feld neuer Fragen: Wo erhalte ich die beste Therapie,

wo habe ich langfristig die besten Chancen? Wie gross ist meine Wahlmöglichkeit?

Und: wo drohe ich finanziell ruiniert zu werden?

Was will ich als Patient in diesem Moment der Verletzlichkeit? Ich will gesund werden,

möglichst schnell. Ich will von freundlichen und kompetenten Menschen behandelt

werden, mit denen ich eine Beziehung aufbauen kann. Ich will von Menschen umgeben

sein, die mir Hoffnung und Sicherheit geben.

Der Wert medizinischer Versorgung lässt sich in Form einer mathematischen

Gleichung ausdrücken: die für Patienten relevanten Ergebnisse geteilt durch die

Kosten, die auf dem Weg zu diesen Ergebnissen entstehen. Der zweite Teil der

Gleichung interessiert Patienten nur bis zu jenem Grade, wie sie dies aus der eigenen

Tasche zu bezahlen haben. Den Rest tragen bekanntlich die anderen Staatsbürger

bzw. Steuerzahler.

Das Ziel dieser Sonderpublikation ist es, zwei Fragen in den Vordergrund zu rücken,

die in technokratisch geführten Diskussionen zur Zukunft des hiesigen Gesundheits-

wesens oft untergehen – und gleichzeitig alle obigen Fragen subsumieren: Was ist

der Nutzen des Gesundheitssystems aus Sicht des Staatsbürgers? Und was ist der Nutzen

aus der individuellen Sicht des Patienten – also aus Ihrer Sicht?

Wir wollen damit Aufklärungsarbeit leisten und zeigen, welche Reformen im Interesse

des Patienten trotz vergleichsweise hoher Qualität des Status quo längst fällig sind.

Es geht dabei stets um Ergebnisse statt Prozesse. Um Flexibilität statt Bürokratie.

Um dezentrale Nachfrageorientierung statt zentraler Steuerung. Um Medizin statt Politik.

Und weil wir uns mit Politik besser auskennen als mit Medizin, haben wir uns

Unterstützung von aussen geholt. Wir danken Christine Huber und Martin Nufer

von der Hirslanden-Klinik St. Anna in Luzern für ihre Hilfe bei der Konzeption

und Umsetzung dieser Sonderpublikation.

Wir wünschen anregende Lektüre.

Die Redaktion

Was nützt es dem Patienten?Und was kostet es den Staatsbürger?

Vorschläge für mehr Wahlfreiheit und Innovation im Schweizer Gesundheitssystem

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Schweizer Monat SonDertheMa SepteMber 2015

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Inhalt

Martin Nufer

06 fragt, ob die (Ergebnis-)Qualität wirklich so gut ist, wie es der hohe Preis weismacht.

Guido Graf

10 spricht über den Wettbewerb zwischen Spitälern und die Frage nach dem Wert eines Lebensjahrs.

Evelyne Reich

14 beschreibt den Graben zwischen regulatorischen Idealen und praktischem Spitalalltag.

Zahlen und Fakten

18 Wer bezahlt wie viel an wen?

Gerhard Schwarz

20 ergründet die Skepsis gegenüber mehr Wahlfreiheit im Gesundheitswesen.

Andreas Faller

22 skizziert die Eckpfeiler einer neuen Strategie abseits von Partikularinteressen.


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06Mitarbeiter sollen

befähigt sein, zum Wohle der Patienten auch

dann Lösungen zu finden, wenn sie nicht

im Handbuch stehen.Martin Nufer

Die Spitalplanung aus dem 19. Jahrhundert ist heute noch sichtbar – ein Spital muss mit einem Pferdefuhrwerk in einer Stunde erreichbar sein! Evelyne Reich

22Die Qualität könnte besser werden, ohne dass die Kosten in die Höhe schiessen.

Andreas Faller

10Der Patient hat nicht nur ein Interesse an einer guten und umfassenden Versorgung im ganzen Kanton, er ist auch Prämien- und Steuerzahler.

Guido Graf

20Den Entscheid zwischen mehreren Automarken mag man bewältigen, den über eine Operation überlässt man oft zu leichtfertig den Experten bzw. akzeptiert, dass es nur eine Meinung und nur ein Angebot gibt.

Gerhard Schwarz


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Martin Nuferist Internist und medizinischer Direktor der Luzerner hirslanden-Klinik St. anna, eines mittelgrossen Spitals mit zentrumsfunktion.

Die Medizin in der Schweiz ist zwar teuer, aber die Qualität ist sehr gut – so lautet wohl die gefühlte allgemeine Ein-

schätzung. Während die hohen Kosten eine messbare Tatsache sind, soll uns die angeblich hohe Qualität etwas über den Schmerz des hohen Preises hinwegtrösten.

Die im Gesundheitswesen involvierten Parteien, Spitäler, Krankenkassen, Verbände, medizinischen Fachgesellschaften, Bund, Gesundheitsdirektoren und Kantone – sie alle stellen selbstverständlich den Patienten ins Zentrum ihrer Bemühun-gen. Trotzdem sei aber die kritische Frage erlaubt: Ist die medi-zinische Versorgung wirklich von so hoher Qualität? Und er-zielen die vielen Vorgaben der Behörden den entsprechenden qualitätssichernden Nutzen? Mit diesen wird ein höchst kom-plexer Problemkreis angesprochen. Denn nicht nur die Siche-rung von Qualität, auch deren Erfassung und Beurteilung im Schweizer Gesundheitswesen erweisen sich als schwierig. Doch wollen wir uns deshalb davon abhalten lassen?

Das üblicherweise in der Schweiz verwendete Qualitäts-konzept beruht auf drei Pfeilern: Strukturqualität, Prozess-qualität und Ergebnisqualität. Darunter sind – stark verkürzt – die folgenden Aspekte zu verstehen: Die Strukturqualität bein-haltet unter anderem bauliche und medizintechnische Infra-struktur sowie Kompetenzen und Fähigkeiten des Personals. Die Prozessqualität umfasst die Aktivitäten sämtlicher kli-nisch und administrativ tätigen Mitarbeiter zur Erbringung al-ler am Spital angebotenen Leistungen. Die Ergebnisqualität erfasst den durch die medizinischen Aktivitäten erreichten Ef-fekt auf die Gesundheit des Patienten. Letztere hat den unmit-telbarsten Bezug zum Patienten; entsprechend sollte die Glo-balqualität des helvetischen Gesundheitssystems unbedingt die Ergebnisqualität als relevante und aussagekräftige Grösse einschliessen.

Erstaunlicherweise gibt es in der Schweiz aber wenig ver-wertbare Kennzahlen zur Ergebnisqualität, sei dies, weil die vergleichbare Erhebung komplex ist, sei es, weil sich Ärzte mit solchen Vergleichen schwer tun. Stattdessen versuchen staat-liche Regulatoren durch ständig zunehmende Vorgaben im Be-reich von Strukturen und Prozessen Einfluss zu nehmen;

Krankenkassen, medizinische Fachgesellschaften und Zertifi-zierungsinstitute folgen diesem Trend. Offensichtlich geht das medizinische Establishment von einer engen Ursache-Wir-kungs-Korrelation zwischen Struktur- und Prozessvorgaben einerseits und guter Ergebnisqualität andererseits aus. Nur: überprüft wird dies selten. Dieser Mangel überrascht nicht nur, er lässt auch den Verdacht aufkommen, dass die Struktur- und Prozessvorgaben nur vordergründig zur Qualitätsverbes-serung gedacht sind (man prüft den Effekt ja nicht). Wie oft in anderen Bereichen ist auch hier eine «Hidden Agenda» am Wirken: Mein Verdacht ist, dass es mehr oder weniger heim-lich um das Lenken von Patientenströmen in die grossen Spi-täler geht, deren Vertreter in den Expertenkommissionen von Bund und Kantonen sitzen.

Struktur- und Prozessvorgaben überbordenDer Katalog mit Struktur- und Prozessvorgaben wird im-

mer umfangreicher. Auf Kantonsebene haben die Handbü-cher mit den Bedingungen zur Vergabe von einzelnen Leis-tungsaufträgen einen Umfang angenommen, der nur noch bedingt zu bewältigen ist (Zürcher Spitalplanungs-Leistungs-gruppenkonzept). Die Ausbildungspflicht von Spitälern und Heimen beschränkt sich zudem nicht mehr ausschliesslich auf die Anzahl Auszubildende, sondern wird mittlerweile de-tailliert bis auf die Anzahl der anzubietenden Praktikumswo-chen vorgegeben. Besonders heikel ist auch die Idee der kan-tonalen Bewilligungspflicht für medizinaltechnische Investi-tionen. Sie behindert nicht nur die Entwicklung, sondern zeigt akzentuiert den gefährlichen Interessenkonflikt, wenn der für die Bewilligung verantwortliche Kanton selber einen Mitbewerber betreibt.

Auf Ebene Gesundheitsdirektorenkonferenz ist man im Bereich der «hochspezialisierten Medizin» (HSM) ebenfalls

1 Das Resultat zähltIst die medizinische Versorgung wirklich so gut, wie es die hohen Kosten weismachen? Und welchen Nutzen hat das Dickicht von Einzelvorgaben für den Patienten? Klar ist: es braucht mehr Fokus auf Ergebnisqualität.

von Martin Nufer


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sehr aktiv; zu Beginn dieser HSM-Ära ging es um seltene, wirk-lich hochspezialisierte Probleme, bei denen eine Zuweisung an entsprechend erfahrene Kliniken unumstritten war. Inzwi-schen sollen indes auch nichthochspezialisierte Bereiche, wie zum Beispiel Teile der ambulanten Krebsbehandlung, zum Be-reich der hochspezialisierten Medizin gezählt werden. Als Re-sultat müssen auch weniger anspruchsvolle Fälle umfangrei-che Struktur- und Prozessvorgaben erfüllen. Und geradezu planwirtschaftlichen Einfluss will der Bund mit seinem Kon-zept «Gesundheit 2020» beispielsweise auf die Weiterentwick-lung in der Medizin nehmen. So möchte er neue, innovative Verfahren vor deren Anwendung zukünftig durch die Mühlen einer Prüfungskommission schicken.

Mittlere und kleinere Spitäler geraten als Folge dieser ste-tig wachsenden Struktur- und Prozessvorgaben unter Druck, da sie – anders als die grossen Spitäler – gar nicht über die Res-sourcen verfügen, um alle Bedingungen umzusetzen. Zudem verteuert sich das Gesundheitswesen unnötigerweise. Der ge-plante Effekt, Grosse noch grösser zu machen, ist aber kritisch zu betrachten, da Qualität in der Medizin nicht à priori die Konsequenz von Grösse ist. Die durch den Regulator in diesem Zusammenhang forcierte Einführung von minimalen Fallzah-len pro Klinik und Operationsbereich hat im Ausland – trotz Konzentration – nicht zu nachgewiesener Qualitätsverbesse-rung beigetragen. Im Gegenteil, es wurden teilweise dramati-sche unerwünschte Nebenwirkungen registriert (vergleiche Kasten).

Warum also wird der Fokus auf Struktur- und Prozessqua-lität und nicht auf Ergebnisqualität gelegt? Zugegeben, die Er-gebnismessung ist komplex und aufwendig. Die aktuell vor-handenen Daten stammen oft aus Erhebungen durch Selbstde-klaration (die Spitäler beurteilen und erfassen die Ergebnisse selber), die Datenqualität ist in der Regel beschränkt. Damit Daten vergleichbar werden, müssen sie zudem bezüglich Pati-entenrisiken bereinigt werden. Der Todesfall eines schwer-kranken alten Patienten mit hohem Operationsrisiko kann in der Statistik nicht gleich bewertet werden wie jener eines jun-gen, gesunden Patienten mit niedrigem Risiko. Weil die Ergeb-nismessung also komplex ist, weicht man auf die Vorgabe und Prüfung von Strukturen und Prozessen aus. Kantone, Kran-kenkassen, medizinische Fachgesellschaften, Zertifizierungs-institute – alle auditieren praktisch ausschliesslich Struktur- und Prozessqualität. Dies führt teilweise zu einem sich selbst perpetuierenden System mit laufend wachsenden Vorgaben, da die Kontingenz des Systems im Tagesgeschäft laufend Son-derfälle produziert, welche dann ebenfalls geregelt werden. Paradoxerweise führt diese stete Differenzierung nicht zur ge-wünschten Vereinfachung. Was wächst, ist nicht die Qualität, sondern die Komplexität, was erneute Regelungen erfordert.

Das Phänomen der Überregulierung ist aber nicht nur beim Staat sichtbar. Ähnliche Entwicklungen sind im Klinik-

alltag zu beobachten. Überraschenderweise fordern auch Mitarbeiter, dass sämtliche Fragen aus dem operativen Ge-schäft mittels interner Weisungen zu regeln sind. Dies führt zu einer schwer überschau- und nutzbaren Masse an Dokumen-ten (in unserer Klinik sind es mehrere Tausend!). Der Wunsch ist zwar nachvollziehbar, birgt aber die Gefahr des automati-sierten oder programmierten Handelns. Was dabei verloren gehen könnte, ist die Fähigkeit zum situativen Reagieren auf Sonderfälle. Auch spitalintern muss man somit gut überlegen, wo überall interne Weisungen die praktische Arbeit anleiten sollen. Mitarbeiter sollen befähigt sein, zum Wohle der Patien-ten auch dann Lösungen zu finden, wenn die Anweisungen dazu nicht im Handbuch stehen. Freilich setzt das ein Vertrau-ensklima voraus, das zu selbstverantwortlichem Handeln mo-

Eine einfache Massnahme, Qualität

zu steigern, schien die Einführung von

minimalen Fallzahlen pro Eingriff

und Spital zu sein. Die warnenden

wissenschaftlichen Erkenntnisse aus der

Einführung von minimalen Fallzahlen aus dem Ausland

wurden bei der Schweizer Einführung dieses Konzeptes

offenbar gering geschätzt. Das Problem ist folgendes:

Zu Beginn der Einführung von minimalen Fallzahlen

versuchen alle Leistungserbringer, die eigene Fallzahl

möglichst zu steigern und hoch zu halten. Als Folge

sinkt die Indikationsqualität und es werden Patienten

operiert, welche allenfalls gar nicht hätten operiert

werden müssen. Dieses Verhalten ist die Antwort

auf die Drohung, bei zu wenig Fällen die Leistung nicht

mehr erbringen zu dürfen. Ist das Feld der Anbieter

dann bereinigt, verkehrt sich der staatliche Anreiz ins

Gegenteil: Wenn man nicht mehr um die minimale

Fallzahl kämpfen muss, dann werden die Leistungser-

bringer versuchen, möglichst komplikationslos zu

arbeiten, was dazu führt, dass Patienten mit erhöhten

medizinischen Risiken (beispielsweise höheres Alter,

Übergewicht, Zuckerkrankheit) nicht mehr operiert

werden, um die eigenen guten Qualitätszahlen nicht

durch Komplikationen zu kompromittieren. Diese

Selektion von Patienten mit tiefen Risiken führte also dazu,

dass gewisse Patienten, denen geholfen werden könnte,

keine optimale Behandlung mehr erhalten. M.N.

Unerwünschte Nebenwirkungen bei der Einführung von minimalen Fallzahlen

Bedenkenswert

Bildlegende.

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stellt gehören Praktiken, die aus Marketinggründen auf die Beeinflussung der Rangliste fokussiert sind. Wenn ein Patient künstlich für 31 Tage am Leben erhalten wird, um die Statistik der 30-Tage-Sterblichkeit nicht zu belasten, ist diese Praxis nicht nur ethisch verwerflich, sondern auch ein Beispiel für die Verschwendung von Ressourcen1. Im Grunde sind Patien-ten und Spitäler in einer problematischen Beziehung verbun-den. Die einen wollen eine unabhängige Bewertung, was die anderen zu dauernden Rankingverbesserungen animiert, die allenfalls gar nicht auf realer Qualitätssicherung beruhen. In den USA wird die Problematik teilweise entschärft, indem ein-zelne Qualitätsinstitute statt Spitalranglisten Einteilungen in Quintilen (Ein- bis Fünfsternspitäler) machen. Wettbewerb ist und bleibt für alle Beteiligten ein schwieriges und komplexes Unterfangen. Doch wiederum: wollen wir uns deshalb davon abhalten lassen?

Der Wille, hohe Qualität und ökonomische Effizienz durch Wettbewerb zu fördern, war auch der Grundgedanke des refor-mierten Krankenversicherungsgesetzes im Jahre 2012. Stattdes-sen entwickelt sich das Schweizer Gesundheitssystem in Rich-tung eines Dickichts von unzähligen Einzelvorgaben und Beschränkungen, die mehr einer Planwirtschaft statt einem klu-gen Anreizsystem gleichen. Wem hohe Qualität und die Effizi-enz der Leistung in der Medizin wesentlich sind, tut gut daran, im Interesse des Patienten Eigenverantwortung und Wettbe-werb ins Zentrum zu stellen. �

tiviert und in Fehlern – ja, Fehler werden auch in der Medizin gemacht – einen Anlass erkennt, der in sich ein Potenzial zu einer echten Qualitätssteigerung birgt.

Wahlfreiheit auch für KlinikenEs ist eine fein auszutarierende Entscheidung, wo es Vor-

gaben des Regulators braucht und wo das Individuum selber entscheiden darf. Aus Kliniksicht ist bei der Art und Weise der Leistungserbringung grösstmögliche Freiheit zu gewähren. Wenn Bund und Kantone regulierende Vorgaben bezüglich einzelner Leistungsangebote machen, dann sollten Kliniken bei der Entwicklung breit vertreten sein. Die Kliniken sollen zudem primär anhand ihrer Ergebnisqualität gemessen wer-den, und nicht – wie oben dargelegt – allein aufgrund des Um-setzungsgrades von Struktur- und Prozessvorgaben. Bei der staatlichen Vergabe von Leistungsaufträgen hat die Ergebnis-qualität als Entscheidungskriterium ausschlaggebend zu sein.

In Zukunft sollten sämtliche Parteien im Gesundheitswe-sen also deutlich mehr Gewicht auf die standardisierte Erhe-bung von Outcomedaten legen. Diese dienen nämlich Patien-ten und Spitälern, denn sie führen über Vergleiche und interne Analysen zu Verbesserungsmassnahmen und damit zu echten Qualitätssteigerungen. Wie diese Verbesserung erreicht wird (Struktur- und Prozessanforderung), ist im wesentlichen den einzelnen Leistungserbringern zu überlassen.

Es bleibt die Frage nach der Transparenz dieser Daten. Die Veröffentlichung von Ranglisten mit Qualitätszahlen kann unerwünschte Nebenwirkungen haben. An den Pranger ge- 1 Beispielhafte Anekdote eines in den USA tätigen Kollegen.

«Wem hohe Qualität und die effizienz der Leistung in der Medizin wesentlich sind, tut gut daran, im Interesse des Patienten eigenverantwortung und Wettbewerb ins zentrum zu stellen.»Martin Nufer


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2 «Ich plane keine Möbelstücke»Der Luzerner Gesundheitsdirektor Guido Graf will echten Wettbewerb im Gesundheitswesen. Im Ernst? Ein Gespräch über hohe Qualitätsansprüche, alternde Babyboomer und den Wert eines zusätzlichen Lebensjahrs.

Florian Rittmeyer trifft Guido Graf

Herr Graf, alle reden über die Kosten des Gesundheitswesens.

Lassen wir die Spesen zunächst aussen vor und beginnen

fundamental: Was bedeutet für Sie Qualität in der Medizin?

Ich verstehe darunter die bestmögliche medizinische Versor-gung. Wenn diese nicht stimmt, spricht sich das sehr schnell rum. Keine Patientin und kein Patient wird sich in einem Spital behandeln lassen, das schlecht beleumdet ist. Deshalb hat jeder Leistungserbringer die Motivation und das allergrösste Inter-esse, dass seine Arbeit hohen Qualitätsansprüchen genügt. Tut er das nicht, kann oder muss er sein Geschäft schliessen. Auch weil Sie dafür als Gesundheitspolizei garantieren müssen?

Richtig. Wenn Sie in ein Spital gehen, können Sie also davon ausgehen, dass die Qualität hohen Ansprüchen genügt. Ich muss vorausschicken, dass ich – im positiven Sinne – «haus-arztgeschädigt» bin. Ich bin in einer Landgemeinde aufge-wachsen, in der der Hausarzt sieben Tage und 24 Stunden wirkte – und den die ganze Gemeinde kannte. Das hat mir im-poniert. Wichtig ist, dass der Hausarzt mich rechtzeitig an den richtigen Ort verweist. Deshalb lege ich grossen Wert auf eine gute Hausarztmedizin – sie ist der Schlüssel für ein gutes Ge-samtsystem.Ich wuchs neben einem Hausarzt auf und habe gesehen,

wie der um 9 Uhr abends noch Anrufe erhielt und bei allen

möglichen Arten von Problemen gerufen wurde – aber die Zeiten

sind doch im urbanen wie im ländlichen Raum vorbei.

Natürlich, es gibt immer mehr Gruppenpraxen. Aber auch eine moderne gute hausärztliche Versorgung gibt der Bevölkerung weiterhin Sicherheit – und hilft mir, Kosten zu sparen. Denn der Hausarzt sagt, zu welchem Spezialisten der Patient gehen soll. Die richtige Zuweisung ist das A und O. Wenn die Weichen zu Beginn falsch gestellt werden, brauchen Diagnose und Hei-lung viel mehr Zeit – und es kostet natürlich auch mehr.Wissen Sie eigentlich um die Zufriedenheit der Patienten

in Ihrem Kanton?

Ja, denn Zeichen der Unzufriedenheit landen direkt auf meinem Pult. Ich erhalte von allen Listenspitälern einmal oder zweimal im Jahr eine Liste mit allen Reklamationen. Diese Liste durch-forste ich dann selbst und schaue, um welche Art von Beschwer-

den es geht. Da gibt es Leute, die sich beschweren, dass es in der Cafeteria zu wenige Zeitungen habe, dass die Handtücher nicht sorgfältig gefaltet waren. Und es gibt andere Beschwerden, bei denen ich sage: hier müssen wir handeln. Und für jene Patien-ten, die meinen, sie seien zu Unrecht nicht oder nicht rechtzeitig in einem Spital aufgenommen worden, haben wir extra eine Be-schwerdestelle eingerichtet. Dies wirkt offenbar schon präven-tiv. Denn es gibt sozusagen keine Beschwerden.Das klingt nach Mehraufwand. Ärzte beschweren sich wie Lehrer

und andere Berufsgruppen darüber, dass sie sich mit immer

mehr Bürokratie herumschlagen müssen.

Richtig – und das tun sie oft zu Recht. Aber das Beschwerdema-nagement ist machbar und gibt mir die Sicherheit, als Gesund-heitsdirektor sagen zu können, ob die Abläufe funktionieren oder nicht.In der Qualitätssicherung geht es um Prozesse und um Standards,

mit denen Laien nicht viel anzufangen wissen. Wie wichtig ist es

für einen Patienten, der mit einer Lungenentzündung eingeliefert

wird, ob die Notfallkoje über genügend Quadratmeter verfügt

oder ob das Spital einen Standardprozess für die Dateneingabe in

die Lungenentzündungsdatenbank hat?

Für den Patienten ist vor allem eines entscheidend: dass er möglichst schnell wieder gesund wird. Wichtig ist also alles, was zur Gesundung beiträgt. Es ist zweitrangig, ob für die Da-teneingabe in eine Lungenentzündungsdatenbank ein Prozess beschrieben ist. Wesentlich ist für den Patienten und auch für zukünftige Patienten, dass die Einträge gemacht werden. Mit ihnen kann man den Langzeitverlauf dokumentieren. Ich un-terstütze also die Dokumentation, will aber keine Vorschriften machen, wie das geschehen soll.

Guido Grafist regierungsrat des Kantons Luzern und leitet das Gesundheits- und Sozialdepartement. Vor seiner Wahl war er Kantonsrat für die cVP und führte sein eigenes Unternehmen, das gemeinnützige organisationen managte.

Bildlegende.

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«In zukunft werden alle arten von Spitälern noch enger zusammenarbeitenmüssen.»Guido Graf


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Wenn ich eine Lungenentzündung hätte, könnte ich doch gar

nicht beurteilen, ob und welchen Standards der Arzt folgt.

Was ich hingegen nach der Behandlung beurteilen kann,

ist, wie ernst mich der behandelnde Arzt genommen hat, wie

gut umsorgt ich wurde, wie effektiv die Kommunikation zwischen

Hausarzt und Spital war. Welche Rolle spielen solch subjektive

Eindrücke für die künftige Qualitätssicherung?

Die sogenannt weichen Faktoren sind für den Patienten meis-tens auch sehr wichtig, sie sind meistens auch das, was er seinen Verwandten und Bekannten erzählt. Was das Medizinische an-geht, so verspricht sich der Patient in aller Regel, dass Ärzte und Pflegefachleute ihr Handwerk verstehen.Stimmt. Nur: müsste die messbare Ergebnisqualität

in Form von Ranglisten für Patienten nicht eine

grössere Rolle spielen, wenn es um die Spitalwahl geht?

Theoretisch schon. Doch wie praxistauglich wäre dies? Neh-men wir ein anschauliches Beispiel: Wenn die Lebensmittel-kontrolle etwas beanstandet, hat jeder Wirt das grösste Inter-esse, dass sein Restaurant nicht als Schmuddelbeiz bekannt wird. Er wird deshalb die Mängel so schnell wie möglich be-heben. In einem Spital ist der Handlungsbedarf sogar noch grösser. Es wird so schnell wie möglich Massnahmen einleiten, um die geforderte Qualität wieder zu gewährleisten. Denn bei der Qualität in der Gesundheitsversorgung ist kein Patient bereit, Kompromisse einzugehen. Das ist nicht wie bei einem Hotelbewertungsportal, wo der Gast bereit ist, Qualitätsabstri-che zu machen, wenn der Preis deswegen tiefer ist. Deshalb glaube ich auch nicht, dass sich eine Qualitätsrangliste unter den Spitälern erstellen und veröffentlichen liesse. Diese müsste ständig korrigiert werden, weil jedes Spital laufend seine Qualität zu verbessern versucht. Wie bei einem Restau-rant soll deshalb der Patient davon ausgehen dürfen: wenn es offen ist, stimmt die Qualität.Sie sind ehemaliger Unternehmer, Sie kennen die Vor- und

Nachteile des Wettbewerbs. Wie gross ist Ihr Vertrauen in staatlich

gelenkte Medizin?

Ich unterscheide mich vielleicht von einigen anderen Gesund-heitsdirektoren, wenn ich offen sage: ich glaube an den Wett-bewerb. Ich will nicht lenken, sondern den Wettbewerb spielen lassen. Eine Staatsmedizin ist auch nicht die Idee des Bundes-gesetzes über die Krankenversicherung. Vom Ideal sind wir jedoch noch ein grosses Stück entfernt.Der Wettbewerb als Mittel zum Zweck?

Der Wettbewerb ist kein Selbstzweck. Er sichert Qualität und tiefe Preise. Gleichzeitig bin ich davon überzeugt, dass ein im Gesundheitswesen gelebter Wettbewerb gewisse Vorschriften braucht, die Qualität und Sicherheit gewährleisten. Wichtig ist, dass jeder Bürger und jede Bürgerin zu jeder Zeit Zugang zu Spitälern haben. Zwischen freiem Wettbewerb und diesen An-sprüchen braucht es also ein vernünftiges Mischsystem. Als Gesundheitsdirektor des Kantons Luzern muss ich den Service

public einer Grundversorgung sicherstellen. Ansonsten wür-den die Spitäler nur noch anbieten, was für sie rentiert, span-nend ist......und Reputation bringt.

Richtig. Hier muss ich als Gesundheitsdirektor Einfluss nehmen. Aber abseits davon lautet meine Devise: laufen lassen.Dieses Mischsystem hat zur Folge, dass Sie darüber verfügen,

mit welchen Spitälern und Ärzten Versicherer zusammenarbeiten

müssen. Sie können auch entscheiden, wer Bauchspeicheldrüsen-

operationen anbieten darf und wer nicht. Solche Entscheide

bedeuten viel Macht in einem hochkomplexen System: Hand aufs

Herz, fühlen Sie sich zuweilen überfordert?

Nein. Sie haben das Beispiel der Bauchspeicheldrüsenopera-tionen genannt. Geht es um solche, muss ich als Gesundheits-direktor in erster Linie sicherstellen, dass ein Spital genügend Operationen dieser Art gemacht hat. Wenn ein Spital eine gewisse Anzahl von Operationen und Fällen nicht erreicht, bestünde die Gefahr, dass das Operationsteam wenig Routine und Erfah-rung hätte. Dann muss ich handeln. Dies zu kontrollieren, ist keine Hexerei.Weil das Prinzip gilt: wer hat, dem wird gegeben?

Nein. Es gilt: wer will, der kann mitmachen, wenn die Qualität stimmt. Egal ob privat oder öffentlich – ich behandle alle gleich.Sie stehen aber dem Kantonsspital vor.

Der Kanton ist Eigentümer. Das Kantonsspital ist aber rechtlich verselbständigt. Die Tarife handeln Leistungserbringer und Versicherer alleine aus. Werden sich die beiden einig, geneh-migt die Regierung die Tarife, sofern sie wirtschaftlich sind. Wenn sie sich nicht einig werden......was immer häufiger der Fall ist…

...ja, leider. Dann muss die Regierung einen Preis festsetzen. Die Parteien können dann bis vor Bundesverwaltungsgericht gehen. Also letztlich bestätigt ein Gericht den Preis – oder legt den Preis neu fest. Sie sehen, so viel Gewicht oder Einfluss-nahme habe ich nicht. Wichtig ist mir, dass alle Akteure gleich lange Spiesse haben.Ich hake nochmal nach: wie kann Ihre Vielfachrolle im Interesse

des Patienten sein?

Der Patient hat nicht nur ein Interesse an einer guten und um-fassenden Versorgung im ganzen Kanton, er ist auch Prämien- und Steuerzahler. Der Kanton bezahlt 55 Prozent der stationä-ren Kosten. Das sind jährlich rund 300 Millionen Franken Steuergeld. Ich glaube, dass es hier angebracht ist, wenn die Politik mitredet. Der Vorwurf kleinerer Spitäler und gewisser Kantone lautet:

mit der hochspezialisierten Medizin werde Machtpolitik betrieben

und grosse Spitäler würden ihre Kosten decken und vorschreiben

wollen, was wo operiert werden darf. Was geht Ihnen bei dieser

Diskussion durch den Kopf?

Ich bin Mitglied des Beschlussorgans. Innerhalb des Gremiums werden sehr harte, aber konstruktive Diskussionen geführt. Es


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gibt einerseits die Extremposition, möglichst viel an wenigen Standorten zu konzentrieren, und auf der anderen Seite, mög-lichst alles in allen Regionen anzubieten. Aus Sicht von Regio-nal- und Zentrumsspitälern ist es wichtig, dass sie ein gewisses Spektrum von medizinischen Leistungen anbieten können. Ansonsten wäre es wie im Falle eines Lebensmittelladens, dem verboten wird, Frischprodukte anzubieten. Wenn man einem Spital die spezialisierte Onkologie oder Viszeralchirurgie weg-nähme, dann entzieht man ihm unter Umständen Möglichkei-ten, auf die es angewiesen ist. Ein Spital muss spannende Ar-beit anbieten, um gute Ärzte anziehen zu können. Luzern ist ein Modellkanton mit einem öffentlichen und einem

privaten Spital. Das öffentliche Spital arbeitet intensiv mit

dem Kantonsspital Nidwalden zusammen. Sind Fusionen

notwendig, um sich langfristig im Gesundheitsmarkt behaupten

zu können?

Zusammenarbeit ist wichtig. Aber Zusammenarbeit ist nicht gleich Fusion. In Zukunft werden alle Arten von Spitälern noch enger zusammenarbeiten müssen.Also auch Kooperationen zwischen öffentlich-rechtlichen und

privaten Spitälern?

Diese sehe ich kommen. Wichtig ist, und hier stehen noch grosse Schritte bevor: in der Gesundheitsversorgung gibt es keine Kantonsgrenzen mehr. Das ist vorbei, fertig, erledigt. Ich komme nochmals auf den Wettbewerb zurück: dieser hat zum Ziel, dass sich die Patienten frei bewegen können – auch über Kantonsgrenzen hinweg. Und wie entstehen solche Patientenströme? Ich meine:

Wettbewerb bedeutet doch, dass ähnliche Anbieter um die Gunst

der gleichen Patienten buhlen. Ist also eine Art Überangebot

nötig oder gar gewünscht?

Ich greife wieder auf das Beispiel aus der Gastronomie zurück. Wir haben einen Ort mit zwei Restaurants und 100 Gästen, die gerne in Restaurants essen. Es wird nie einen Wettbewerb ge-ben, wenn wir den Restaurants vorschreiben, dass sie nur je 50 Plätze haben dürfen. Die beiden hätten immer volles Haus und müssten sich gar nicht mehr anstrengen. Erst wenn beide so viele Plätze anbieten dürfen, wie sie wollen, entstehen Quali-tät, tiefe Preise und guter Service. Es braucht also letztlich ein leichtes Überangebot. Ich will nicht, dass Spitäler grosse Über-kapazität haben. Diese kostet. Es muss jedoch in der Schweiz mehr Plätze haben als unbedingt nötig. Mich stört es nicht, wenn ein Spital mal leere Betten hat. Betten sind nur Möbelstü-cke. Und: ich plane keine Möbelstücke.Kommen wir zum Schluss noch zur Kostenfrage. Ende

September gibt das Bundesamt für Gesundheit die

Kranken kassenprämien bekannt. Die Kosten steigen.

Sind sie Ausdruck besserer Qualität?

Höhere Preise bedeuten nicht automatisch bessere Qualität. Die Preise steigen vor allem wegen des medizinischen Fort-schritts, das heisst: bessere Diagnose- und Behandlungsmög-

lichkeiten, aber besonders auch aufgrund der demographi-schen Entwicklung. Die Babyboomer kommen in das Alter, in dem sie mehr kosten als einzahlen.Wie gross ist das Risiko, dass der allgemeine Kostendruck auf die

Kantone dazu führt, dass man im Gesundheitswesen übermässig auf

die Kosten fokussiert und andere Dinge aus den Augen verliert?

Wir kommen nicht um die Diskussion herum, welche Leistun-gen die soziale Krankenversicherung in Zukunft abgelten soll und welche nicht. Es geht dabei nicht darum, welche bisheri-gen Leistungen künftig nicht mehr bezahlt werden. Es geht um zukünftige Leistungen. Der medizinische Fortschritt hat vor allem positive, aber auch problematische Seiten. Ich denke an die ganze Stammzellen- und Genforschung. Man muss sich die Frage stellen, ob der zusätzliche Nutzen in einem richtigen Verhältnis zu den zusätzlichen Kosten steht. Das Bundesgericht hat in einem Urteil entschieden, dass ein

Lebensjahr bei guter Lebensqualität einem Betrag von

100 000 Franken entspreche.

Dass ein Gericht dies überhaupt beurteilen musste, hat mich sehr gestört. Es handelt sich um eine extrem schwierige Frage, um die sich

kein Gericht reisst.

Es ist und bleibt aus meiner Sicht eine ethische und politische Frage. Es gibt in Zukunft immer mehr medizinische Methoden und Medikamente, bei denen wir die Frage stellen müssen: Was ist der zusätzliche Nutzen für den Patienten? Was sind die zu-sätzlichen Kosten? Das ist nun reichlich abstrakt. Worauf wollen Sie hinaus?

Ich zeige Ihnen an einem Beispiel die Mentalität der Schweiz: Ein Bürger geht in die Migros einkaufen. Er kann aus dem Teig-warenregal zu den M-Budget-Spaghetti greifen. Diese sind gut. Man merkt den Unterschied wohl kaum. Dieser Konsument kommt zum Schluss, dass das Preis-Leistungs-Verhältnis stimmt. Jetzt geht die gleiche Person ins Spital. Im Spital will sie keine M-Budget-Produkte, sondern nur das Beste. Und zwar deshalb, weil sie es selbst nicht zahlen muss. Deshalb gibt es hier einfach Aufgaben, die die Politik lösen muss.Wie genau?

So unangenehm und schwierig es ist: die Gesundheitsdirekto-ren müssen sich solchen Fragen stellen. Wir sagen alle, dass wir keine Zweiklassenmedizin wollen. Je länger wir zuwarten, desto eher geht die Entwicklung in diese Richtung. Es geht um 72 Milliarden Franken pro Jahr. Wir müssen den Mut ha-ben, uns zu entscheiden. Entweder sagt man: wir geben dem Gesundheitsmarkt zusätzliche Mittel und akzeptieren die Kosten, oder wir stellen bei neuen Produkten, Medikamenten und Therapien konsequent die Kosten-Nutzen-Frage. Es wird schwierig sein. Einer 40jährigen Frau mit zwei Kindern ein Krebsmedikament zu verwehren, wäre ein enorm schwieriger Entscheid. Aber: der darf nicht den Gerichten überlassen werden. �


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3 Was will und bekommt der Patient?Zwischen Markt- und Planwirtschaft – eine Sicht und Wertung aus dem praktischen Alltag

von Evelyne Reich

Die Medizin ist eine weltumspannende und auch völkerver-bindende Wissenschaft. Auf der ganzen Welt wird inten-

siv geforscht und entwickelt, bereits in der Schweiz ist die Me-dizin ein Milliardenmarkt. Auch hierzulande haben die medizinischen Fortschritte der letzten Jahre und Jahrzehnte Millionen von Menschen das Leben erleichtert, das gilt insbe-sondere für die neuen Behandlungsmöglichkeiten von Krebs- und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Als Nachweise für diese positive Entwicklung mögen das rasch angestiegene Durch-schnittslebensalter und die stark ausgebaute Versorgung, die bis in die entlegensten Täler der Schweiz reicht und insbeson-dere für die älteren Bevölkerungsschichten sehr viel zur besseren Lebensqualität beiträgt, dienen. All diese Entwick-lungen sind wunderbar – warum also wird immer wieder von Problemen in unserem Gesundheitswesen gesprochen?

Föderaler Staat – föderale GesundheitsversorgungDie Schweiz ist klein, leistet sich aber bewusst 26 verschie-

dene Gesundheitswesen: in jedem Kanton ein eigenes. Das aus einem einfach Grund: die eigentliche Versorgung ist gemäss Bundesverfassung weitgehend den Kantonen überlassen, der Bund übernimmt nur Aufgaben von übergeordneter Bedeu-tung, wie z.B. die Vorsorge bei Epidemien. Diese dezentrale Gesundheitsversorgung – insbesondere auch die Spitalversor-gung – ist prestigeträchtig: Die meisten Kantone sind sehr stolz auf ihre Infrastrukturen und nicht bereit, auch nur den kleins-ten Teil an einen anderen Kanton abzugeben. In einem Ein-zugsgebiet von der ungefähren Bevölkerungsgrösse einer Stadt wie London gibt es hierzulande also über zwei Dutzend ver-schiedene Versorgungssysteme, die sich zum Teil deutlich un-terscheiden. Das ist für alle Beteiligten, nicht nur für die Pati-enten, Errungenschaft wie gewaltige Herausforderung zu-gleich, denn für die Abwicklung der medizinischen Versorgung sind jeweils drei Parteien im Boot, die alle unterschiedliche Funktionen und Kompetenzen einbringen: die Leistungser-bringer, die Krankenversicherungen und der Staat. Minutiös werden die Beziehungen zwischen diesen drei Akteuren so ver-knüpft, dass keine der Parteien zu viel Macht, Spielraum und

Einfluss erhält. Und: der Patient, seine Wünsche und Möglich-keiten, werden dabei nicht selten aus den Augen verloren.

Was aber will der Schweizer Patient? Umfragen und Ab-stimmungen zeigen, dass er den Arzt selbst wählen will, keine Einheitskrankenkasse wünscht, eine breite wohnortsnahe Versorgung auf hohem Niveau erwartet, dabei aber nicht be-reit ist, Wartezeiten in Kauf zu nehmen. Die Krankenversiche-rung sieht er dabei nicht mehr als Solidaritätsleistung für den Fall einer ernsthaften Erkrankung, sondern als ein durch die Prämienzahlung erworbenes Recht auf den regelmässigen Konsum von medizinischen Leistungen.

Was wurde zur Befriedigung dieser Wünsche getan? Die Krankenversicherung ist seit 1996 für alle Einwohner und Ein-wohnerinnen der Schweiz obligatorisch. Einerseits wollte man damit den gleichberechtigten Zugang zu medizinischen Leis-tungen für alle gewährleisten, andererseits die Leistungen kon-zentrieren und eine einheitliche Entwicklung der medizini-schen Versorgung fördern. Seither sind viele neue staatliche Verordnungen entstanden, teils auf Wunsch der Patienten – an der Urne. Und diese Verordnungen werden 26fach auf teils höchst verschiedenen, «kreativen» Wegen von den Beteiligten im Gesundheitswesen umgesetzt. Ein gutes Beispiel dafür ist die 2011 eingeführte Pflegefinanzierung (stationäre und ambulante Langzeitpflege), die je nach Kanton ganz unterschiedlich orga-nisiert ist. Das macht angesichts der Tatsache, dass die Leistun-gen der Langzeitpflege – ähnlich etwa wie diejenigen der AHV oder Ergänzungsleistungen – gesetzlich genau definiert sind, wenig Sinn. Der bunte Strauss an verschiedenen Organisations- und Finanzierungsformen erschwert nur den meist hochbetag-ten und pflegebedürftigen Patienten, eigenständig den Über-blick zu behalten und sich noch relativ frei an einen anderen Wohnort, z.B. in die Nähe ihrer Kinder, zu bewegen.

Evelyne Reich ist Direktorin des Spitals Lachen im Kanton Schwyz. Sie hat Psychologie studiert, einen Master in Spitalmanagement abgeschlossen und war 12 Jahre lang Vorsteherin des Schwyzer amtes für Gesundheit und Soziales.

Bildlegende.

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arg um ente

Den Stellenwert von gut recherchierten Fakten erkennt man erst im richtigen Zusammenhang.Abonnieren Sie den «Schweizer Monat».


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Für die Patienten ist die Situation dabei doppelt unübersicht-lich, weil sie oft Differenzzahlungen leisten müssen, wenn sie von der freien Spitalwahl Gebrauch machen.

Grosse Systemverzerrungen gibt es auch bei den Zusatz-versicherungen. Für identische Behandlungen mit den glei-chen Belegärzten erhalten Privatspitäler Tausende Franken mehr als Spitäler mit öffentlichem Auftrag. Es gibt keine sach-lichen Begründungen dafür. Diese «Verhandlungen» sind, so muss man konstatieren, nichts anderes als Kartellabsprachen. Die jährlichen Tarifverhandlungen verkommen dadurch mehr und mehr zu eigentlichen Possenspielen. Neu entscheidet mit steigender Tendenz das Bundesverwaltungsgericht über die Tarife der Spitäler. Das System zeigt also deutliche Schwä-chen! Warum beheben wir sie nicht?

Weil die freie Spitalwahl, der Preisdruck und die Verselb-ständigung der Spitäler auch ihr Gutes haben – etwa im Be-reich der Investitionen: Eine Welle der Erneuerung hat die Spitäler in der Schweiz erfasst. Investitionen in Milliarden-höhe werden getätigt. Dies wird zu einer kompletten Neuauf-stellung der Spitalwelt und zu interessanten neuen Konstella-tionen und Kooperationen führen. Und unter dem Strich ist der Nutzen dieser Aufrüstung für die Patienten unbestritten: Sie bekommen alles, was sie laut Umfragen wollen. Sie können den Behandlungsort, auch wohnortsnah, frei wählen, sie haben je nach Versicherungsart auch freie Arztwahl. Und es ist ihnen nach wie vor möglich, Behandlungen nach Bedarf vornehmen zu lassen – und das auch in Spitälern mit Topinf-rastrukturen.

Bisher ging es bei jeder Reform, die versucht wurde, darum, die Kosten einzudämmen, ohne den Patienten und seine Be-dürfnisse einzuschränken. Man wollte um jeden Preis mehr Markt schaffen, indem beispielsweise die einheitliche Finanzie-rung der Spitäler durch Fallpauschalen eingeführt wurde. Im gleichen Atemzug wurde aber jedem Spital – wie früher – wieder eine eigene Pauschale zugestanden. Damit ist der ganzen Reform bereits ein Teil der Zähne gezogen worden. Angesichts dieser Situation, die natürlich rasch erkannt wurde, verschärf-ten sich die Kontrollen. Die Folge sind mehr Statistiken und Nachweise mit viel höherem Aufwand für Controlling. Die Spi-rale drehte sich munter weiter und der Markt wurde erfolgreich eingeschränkt…

Als langjährig im Gesundheitsbereich tätige Fachperson komme ich darum mehr und mehr zum Schluss, dass es gar nicht ums Geld gehen kann. Dieses ist nämlich vorhanden, Jahr für Jahr – allen Unkenrufen bei den Prämienveröffentli-chungen im Herbst zum Trotz. Die Schweizer wollen ein teures und sehr gutes Gesundheitswesen. Solange am heutigen Ver-sorgungssystem festgehalten wird, dürfte es kaum essentielle Änderungen geben. Und dies aus einem einfachen Grund – seien wir so ehrlich und realistisch –: viele profitieren davon, und nicht zuletzt und vor allem auch: die Patienten! �

Und das Resultat dieser Vielfalt? Eine beispiellose Kosten-explosion im Gesundheitswesen in den letzten beiden Jahr-zehnten. Und eine teils hochangespannte Situation in den ver-schiedenen Versorgungseinheiten. Schauen wir diese also an einem Beispiel noch näher an.

Die Kehrseite des föderalen Gesundheitswesens – Beispiel Spitäler

Die heutige Schweizer Spitalversorgung entstand weitge-hend bereits Ende des 19. Jahrhunderts. Die damalige Spital-planung ist heute noch sichtbar, denn die zentrale Vorgabe beim Krankenhausbau lautete: ein Spital musste mit einem Pferdefuhrwerk in einer Stunde erreichbar sein, z.B. aus dem Wägital oder aus Feusisberg nach Lachen! Da die meisten Schweizer Kutschen heute durch Automobile aus aller Welt ersetzt wurden, liegt es nahe, zu behaupten, dass einige Spi-täler heute überflüssig sind. Die verschiedenen Regionen aber halten – politisch zäh – trotzdem an ihrer Spitalversor-gung fest. Aus gutem Grund, denn vor dem Hintergrund des breiteren medizinischen Angebotes, der gewachsenen Bevöl-kerung sowie der um Jahrzehnte gestiegenen Lebenserwar-tung machen die früheren Strukturen auch heute noch Sinn. Anstelle von grossen, unpersönlichen Versorgungszentren mit hohem Verkehrsaufkommen haben wir kleinere Spitäler mit einem breiten, teils spezialisierten Angebot. Sie sind fle-xibel, wohnortsnah und arbeiten mit anderen Spitälern zu-nehmend intensiver zusammen. Dabei stehen sie unter enor-mem Druck. Die Kantone, die mindestens 60 Prozent der Spitalkosten tragen, müssen sparen, die Versicherungen auch. Patienten wollen aber weiterhin selbst entscheiden, welche Leistungen sie beziehen – und die Ärzte, welche Leis-tungen sie anbieten. Jedes Spital befindet sich in einem Spagat zwischen freiem «Konsumieren» bei gleichzeitig strenger Eindämmung der Kosten. Hinzu kommt, dass Privat-spitalgruppen in den Markt dringen und versuchen, durch gezielte Auswahl lukrativer Leistungsbereiche zusätzliche Marktanteile zu gewinnen. Versuchen Sie einmal, als Patient, um den es in diesem Dickicht aus Leistungsangeboten, Bun-des- wie Kantonsvorgaben und lokalem Spardruck ja geht, die Übersicht zu behalten!

Transparenz dank Fallpauschale?Der Unübersichtlichkeit Herr zu werden, versuchte man

auf verschiedenen Wegen. Anders als erwartet haben aber bei-spielsweise die 2012 eingeführten Fallpauschalen bisher keine erhöhte Transparenz geschaffen. Anstelle einer einheitlichen Pauschale, die landesweit gilt, verhandeln Versicherer und Leistungserbringer für jedes einzelne Spital Pauschalen auf-grund der Kostenstruktur. Dadurch ergibt sich die absurde Si-tuation, dass die gleiche Behandlung für verschiedene Versi-cherungen im gleichen Spital unterschiedlich teuer sein kann.

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SchWeIzer Monat SonDertheMa SePteMBer 2015

Kantone

–18

4491

4362

9010

2826

4275

CHF 14,8 Mrd. (an über 66-Jährige)

CHF 13,7 Mrd.

(an 26- bis 65-Jährige)

CHF 0,9 Mrd. (an 18- bis 25-Jährige)

CHF 1,7 Mrd. (an unter 18-Jährige)

Ris

ikoa

usg

leic

h

IPV

1072

13

191

45

4695

1507

067

9

230

200

19%

8 %

57 %

16 %

395

343

1713

660

309

1027 RA

1111

668

18 –25

26–65

+66

Transfers in derGrundversicherung (OKP)*Solidarität ist ein zentrales Prinzip in der obligatorischen Grundversicherung. Sie äussert sich nicht nur zwischen gesunden und kranken Personen, sondern auch in der Umverteilung zwischen unterschiedlichen Generationen und Einkommensschichten.

Die Infografik berücksichtigt folgende Arten von Transferzahlungen:1. Transferzahlungen zwischen den Generationen

via Prämien (z.B. Eltern bezahlen Prämien für Kinder)

2. Transferzahlungen via Risikoausgleich (RA)3. Transferzahlungen via Prämienverbilligung

(IPV, steuerfinanziert)4. Transferzahlungen via Kantone für stationäre

Leistungen (steuerfinanziert)

Die Beträge links entsprechen den von der jeweiligen Generation tatsächlich bezahlten Prämien, die Beträge ganz rechts den tatsächlich verursachten Kosten pro Generation. Die Beträge in der Grafik sind in Millionen Schweizer Franken, falls nicht anders deklariert.

* Wir danken der CSS Versicherung für die Wiederabdruckgenehmigung der Grafiken, die erstmals in der Publikation «im dialog» erschienen sind.

Quelle: Hochrechnungen des CSS Instituts für empirische Gesundheitsökonomie der Pro-Kopf-Zahlen aus Beck et al. (2014), «Brennpunkt Solidarität», Tabellen 4.1 und 4.2 Berechnungen von Beck et al. wurden mit der Anzahl Versicherten der Schweiz (Quelle: Risikoausgleichsstatistik) multipliziert. Sämtliche Berechnungen beruhen auf Schätzungen. Weitere Ungenauigkeiten sind aufgrund von Rundungsfehlern möglich.

Lesebeispiel:Die 26- bis 65-Jährigen repräsentieren 57 Prozent der Gesamtbevölkerung und bezahlen Prämien von insgesamt 15 070 Mio. Franken. Sie übernehmen direkt einen teil der Prämien der 18- bis 25-Jährigen (chF 668 Mio., wovon ein teil für den ra verwendet wird), der unter 18-Jährigen (chF 1072 Mio.) sowie der über 66-Jährigen (chF 45 Mio.). 9010 Mio. Franken werden für die eigenen Leistungskosten verwendet. Die Gesamtkosten dieser Generation betragen 13,7 Mrd. Franken, finanziert durch Prämien, IPV (chF 1711 Mio.) und Kantonsbeiträge (chF 2826 Mio.).

Die Prozentzahl im Kreis entspricht dem Anteil

der Angehörigen einer Altersschicht an der

Gesamtbevölkerung (Quelle: Risikoausgleichsstatistik).

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SchWeIzer Monat SonDertheMa SePteMBer 2015

Spital

KV

SwissDRG

FMH

H+

GDK

KVV

3,354 Mrd.2Arztleistungen im Spital

TARMED

FMH

H+

MTK

5,670 Mrd.2

Arztleistungen in der Praxis

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EG EG

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SG

SH

SO SZ

TGTI

UR VS

VD

ZG

5,119 Mrd.2

Spitalleistungen stationär

KVV

PS

KVV3,201 Mrd.2Leistungsorientierte Abgeltung der Apotheker (LOA) inkl. SL/ALT

Die Krankenversicherer oder Einkaufs- gemeinschaften verhandeln mit jedem der 289 Spitäler oder Spitalverbunde einzeln.

PTV

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TIUR

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ZG

663 Mio.

Physiotherapie in freier Praxis

PTV

KVV2

Tarifstruktur (Genehmigungsbehörde: Bund)

Preis (Genehmigungsbehörde: Kanton)

Keine Trennung von Tarifstruktur und Preis

FMH (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte)

MTK (UVG, IV, MV)

H+ (die Spitäler der Schweiz)

KVV (Krankenversichererverbände)

GDK (Schweiz. Konferenz der kant. Gesundheits-direktorinnen und -direktoren)

PTV (Physiotherapieverbände)

PS (Pharmasuisse)

Kantone

KA (kantonale Ärztegesellschaften)

KV (einzelne Krankenversicherer)

EG (Einkaufsgemeinschaften der Krankenversicherer)

PTV (kantonale Physiotherapeutenverbände)

Physiotarif

1 Beschränkung auf TARMED, SwissDRG, LOA inkl. SL/ALT und Physiotherapie. Weitere verhandelte Tarifstrukturen im Gesundheitswesen: Chiropraktoren-Tarif, Tarif für Ernährungs beratung, Tarif für Diabetesberatung, Tarif für Ergotherapie, Schweiz. Hebammentarif, Logopädie-Tarif, Tarifstruktur für Primär- und Sekundärtransporte etc.

2 Quelle: Bruttoleistungen in der obligatorischen Krankenp flege versicherung (OKP) im Jahr 2013, Datenpool SASIS.

Schweizerische Tarifstrukturen, aufgeschlüsselt in Struktur und Preis 1

Spital

KV

SwissDRG

FMH

H+

GDK

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3,354 Mrd.2Arztleistungen im Spital

TARMED

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MTK

5,670 Mrd.2

Arztleistungen in der Praxis

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5,119 Mrd.2

Spitalleistungen stationär

KVV

PS

KVV3,201 Mrd.2Leistungsorientierte Abgeltung der Apotheker (LOA) inkl. SL/ALT

Die Krankenversicherer oder Einkaufs- gemeinschaften verhandeln mit jedem der 289 Spitäler oder Spitalverbunde einzeln.

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663 Mio.

Physiotherapie in freier Praxis

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Tarifstruktur (Genehmigungsbehörde: Bund)

Preis (Genehmigungsbehörde: Kanton)

Keine Trennung von Tarifstruktur und Preis

FMH (Verbindung der Schweizer Ärztinnen und Ärzte)

MTK (UVG, IV, MV)

H+ (die Spitäler der Schweiz)

KVV (Krankenversichererverbände)

GDK (Schweiz. Konferenz der kant. Gesundheits-direktorinnen und -direktoren)

PTV (Physiotherapieverbände)

PS (Pharmasuisse)

Kantone

KA (kantonale Ärztegesellschaften)

KV (einzelne Krankenversicherer)

EG (Einkaufsgemeinschaften der Krankenversicherer)

PTV (kantonale Physiotherapeutenverbände)

Physiotarif


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4 Die gesunde WahlSich entscheiden kostet Kraft. Doch gerade in wichtigen Belangen möchten die meisten nicht auf die eigenen Wahl- und Entscheidungsmöglichkeiten verzichten. Was bedeutet dies für die Wahlfreiheit im Gesundheitswesen?

von Gerhard Schwarz

Volksweisheiten sind geronnene Erfahrung. «Wer die Wahl hat, hat die Qual» ist eine solche Volksweisheit. Wider-

spricht sie der liberalen Überzeugung, dass nicht nur die Wirt-schaft im engeren Sinne, sondern auch Politik und Gesellschaft wettbewerblich organisiert werden sollten, es also eine Vielzahl von Anbietern geben sollte? Die Antwort lautet: nein. Und zwar nicht nur, weil der Wettbewerb zu Effizienz und höherer Pro-duktivität führt und uns reicher macht. Und auch nicht nur, weil er ein grossartiges Entdeckungsverfahren ist, wie die Ökonomen Friedrich August von Hayek und Joseph Schumpeter gezeigt ha-ben, sondern eben auch, weil nur der Wettbewerb des Angebots der Vielfalt der Nachfrage gerecht werden kann.

Gewiss: Wettbewerb zwingt Konsumenten und Investoren, Arbeitnehmer und Arbeitgeber, aber auch Wähler und Stimm-bürger zu oft schwierigen Entscheiden. Aber er ermöglicht zu-gleich überhaupt erst die Wahl zwischen Alternativen. Wo kein Wettbewerb herrscht, kann es keine Wahlfreiheit geben. Ältere Leserinnen und Leser mögen sich an das kommunistische China unter Mao erinnern, als man am Fernsehen Bilder sah, in denen das ganze Volk praktisch gleich gekleidet war. Das mag in grösstem Elend oder während Kriegen eine Möglichkeit sein, allen das Nötigste zum Überleben zu sichern, aber erstrebens-wert ist das wohl für die wenigsten (obwohl es durchaus Ro-mantiker gab, die das damals anders sahen). Deshalb möchte wohl niemand grundsätzlich auf Wahlfreiheit bei Konsumgü-tern wie Kleidern, Essen, Getränken, Möbeln, Autos oder Ferien-destinationen, um nur wenige zu nennen, verzichten.

Nur Wettbewerb und Wahlfreiheit zusammen garantieren ein Angebot, das den Bedürfnissen der Menschen in ihrer Un-terschiedlichkeit gerecht wird. Die Strassenbilder belegen das: Kleidung, Autos, Architektur, Geschäfte, Restaurants. Umso erstaunlicher ist eine merkwürdige Tendenz in der Gesell-schaft, gerade in besonders zentralen Belangen die Wahlmög-lichkeiten einzuschränken. So neigen Politik und Öffentlich-keit etwa im Gesundheitswesen ausgeprägt dazu, Markt und Wettbewerb eher abzulehnen oder sogar zu verteufeln. Ein jüngeres Beispiel dafür war die Volksinitiative «Für eine öf-fentliche Krankenkasse», die einen Ja-Anteil von fast 40 Pro-

zent, in der französischsprachigen Schweiz sogar Mehrheiten erreichen konnte.

Eigentlich ist das grotesk, denn dass Leistungen effizient erbracht werden, wäre im Gesundheitswesen doch viel wichti-ger als etwa bei der Produktion von Gummireifen. Die Suche nach Innovation ist im Gesundheitswesen ebenfalls bedeutsa-mer als praktisch irgendwo sonst. Und selbstverständlich gibt es auch im Gesundheitswesen unterschiedliche Nachfrage-profile. Wenn also der Wettbewerb tatsächlich jene segensrei-chen Wirkungen zeitigt, die ihm im allgemeinen zugesprochen werden, dann müsste er in einem so wichtigen Bereich wie dem Gesundheitswesen eher stärker gefördert werden als an-derswo. Denn die Folgen mangelnden Wettbewerbs sind im-mer die gleichen: ungenügende Bedarfsgerechtigkeit und schwache Innovation. Beides nimmt man in Kauf, wenn man Einschränkungen des Wettbewerbs und der Wahlfreiheit ak-zeptiert – etwa durch Einführung einer Einheitskrankenkasse.

Die Argumente, die dafür ins Feld geführt werden, dass trotzdem gegen das Prinzip Wettbewerb verstossen wird, sind zahlreich. So wird etwa behauptet, bei der Gesundheit müsse die Leistung für alle gleich sein, Vielfalt sei also nicht er-wünscht. Dabei gibt es natürlich, ohne Abstriche an der medi-zinischen Qualität, eine sehr diverse Nachfrage: ambulant oder stationär, mit Luxushotellerie oder rein auf die medizini-sche Funktionalität ausgerichtet und, in der Krankenversiche-rung, Verträge mit hoher Franchise (für risikoaffine Personen) bzw. Modelle, bei denen fast alles durch den Versicherer abge-deckt wird, sind einige Beispiele.

Ferner werden oft die Kosten des Wettbewerbs moniert. Viele Menschen stören sich daran, dass Wettbewerb notwen-digerweise mit Kosten verbunden ist, nicht nur mit Werbekos-ten, sondern auch mit den Kosten der parallelen Suche nach besseren Lösungen. Im Rückblick kann man leicht sagen, dass man an der weniger guten Lösung erst gar nicht hätte herum-

Gerhard Schwarzist Direktor des think tanks avenir Suisse.


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Und wenn wir im Gesundheitswesen höhere Leistungen möch-ten und dafür höhere Prämien bezahlen müssen, werden wir dafür bei etwas anderem Abstriche machen müssen. Deswe-gen kennen wir alle aus dem Alltagsleben die gelegentliche Erleichterung darüber, wenn einem der Mangel an Wahlmög-lichkeiten einen Entscheid abnimmt, wenn eines von zwei interessanten Museen geschlossen ist und es daher weder Diskussionen in der Gruppe noch ein inneres Ringen um den optimalen Entscheid gibt. Mit Blick auf die Gesundheit ist das nicht wesentlich anders.

Irgendwie kommen darin auch eine gewisse Bequemlichkeit und ein Mangel an Selbstverantwortung der Bevölkerung zum Ausdruck. Entscheiden ist anstrengend, Wettbewerb ist unbe-quem, für die Anbieter, aber auch für die Nachfrager. Deswegen holen wir nicht nur selbst für banale Entscheide wie die Wahl des passenden Kleides den Rat einer Freundin ein. Wir neigen leider auch dazu, ganz froh zu sein, wenn einem der Staat mit einer Politik der Wettbewerbsverhinderung de facto Entscheide abnimmt, erst recht, wenn es um Schwieriges und Gewichtiges geht. Den Entscheid zwischen mehreren Automarken mag man bewältigen, den über eine Operation überlässt man oft zu leicht-fertig den Experten bzw. akzeptiert, dass es nur eine Meinung und nur ein Angebot gibt – eine bedenkliche Haltung.

Immerhin gibt es einen Hoffnungsschimmer: Bei der Part-nerwahl, die noch schwieriger, vor allem aber für ein geglück-tes Leben noch entscheidender ist als jene zwischen zwei Ver-sicherungsangeboten, zwischen mehreren Ärzten oder zwi-schen verschiedenen Behandlungsmöglichkeiten, möchten die meisten dann doch nicht auf die eigenen Wahl- und Ent-scheidungsmöglichkeiten verzichten. Das ist gut so. Aber man sollte sich konsequenterweise überlegen, ob Wahlfreiheit in anderen wichtigen Belangen wie der schulischen Bildung, der Altersvorsorge oder dem Gesundheitswesen nicht ebenso an-gebracht wäre und daher gestärkt werden sollte. �

studieren müssen, dass man sich das hätte sparen können, aber im voraus weiss man das eben nicht. Innovation kostet, und zwar auch die unzähligen kleinsten Schritte der Verbesse-rung etwa in der Patientenbetreuung, in medizinischen Belan-gen, selbst in der Abwicklung der Versicherungsverträge. Das Argument, durch die Eliminierung des Wettbewerbs könne man Kosten sparen, stimmt höchstens in einer statischen Sicht. In einer dynamischen Welt wird das Argument der Sa-che nicht gerecht.

Ein weiteres Argument lautet, die Entscheide seien, gerade wenn es um die eigene Gesundheit und entsprechende Versi-cherungen gehe, zu schwergewichtig und zu schwierig. Die Konsumenten würden beispielsweise die Zukunft zu wenig ge-wichten und deswegen hier und heute falsche Entscheide tref-fen. Deswegen dürfe, ja müsse der weitsichtige und wohlmei-nende Staat durch Einschränkung und Steuerung des Wettbe-werbs die Menschen zu ihrem Besten sanft lenken – ganz be-sonders in allen Fragen der Gesundheit (und Krankheit).

Möglicherweise liegt der Wettbewerbsfeindlichkeit jedoch ein viel fundamentaleres psychologisches Charakteristikum der Menschen zugrunde, das sich einfach im Gesundheitswe-sen besonders ausgeprägt manifestiert: So sehr die Menschen Wahlmöglichkeiten schätzen, leiden sie zugleich unter diesen Möglichkeiten. Das von der «Qual der Wahl» stimmt eben gleichwohl.

Sich entscheiden fällt den meisten Menschen schwer. Nur schon, sich bewusst zu werden, was man will, ist oft nicht ein-fach. Vor allem bedeutet ja ein Entscheid für ein bestimmtes Produkt immer zugleich, auf etwas anderes zu verzichten. Die «Qual der Wahl» drückt also auch aus, dass die Befriedigung unserer Bedürfnisse in einer knappen Welt nie ohne Verzicht abgeht. Die Ökonomen nennen das Opportunitätskosten. Wenn man den Wellness-Urlaub im Berner Oberland ver-bringt, kann man ihn nicht gleichzeitig im Engadin verbringen.

«Das argument, durch die eliminierung des Wettbewerbs könne man Kosten sparen, stimmt höchstens in einer statischen Sicht. In einer dynamischen Welt wird das argument der Sache nicht gerecht.»Gerhard Schwarz


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5 Der Weg zu einem Leistungsmarkt im Interesse der Patienten

Wer meint, man könne unsere Gesundheitskosten bei gleichbleibender Qualität senken, macht sich etwas vor. Was machbar ist: den Kostenanstieg stark bremsen. Was es dafür braucht: eine neue Strategie, die sich an die Prinzipien des Krankenversicherungsgesetzes hält.

von Andreas Faller

«Eine Klage über die Schärfe des Wettbewerbs ist in Wirklichkeit nur eine Klage über den Mangel an Einfällen.» (Walther rathenau)

Gute Qualität zu erschwinglichen Preisen: So lässt sich das Ziel des schweizerischen Gesundheitswesens umreissen.

Was bereits beim Handel mit Kleidern, Skis oder Waschmitteln Herausforderungen schafft, ist ungleich schwieriger in einem System, das weitgehend staatlich administriert ist und in dem verschiedene Akteure wie Kantone, Krankenkassen, Patienten zur Kostenübernahme beitragen müssen.

Unser Gesundheitswesen ist kompliziert. Nur wenige überblicken seine zahllosen Mechanismen, die oft in gegen-läufige Richtungen wirken. Es ist ja schon eine anspruchsvolle Aufgabe, das System zu verwalten – geschweige denn, es wei-terzuentwickeln. Um Vorschläge, die dazu dienen können, soll es in diesem Text gehen.

Häufig hört man, dass es ja «nur» darum gehe, gute Quali-tät zu erschwinglichen Preisen zu garantieren. Wenn ich diese Aussage höre, antworte ich mit einem Zitat aus Goethes «Iphi-genie auf Tauris»: «Du sprichst ein grosses Wort gelassen aus.» Denn auf die Nachfrage, wie gute Qualität und erschwingliche Preise zu erreichen seien, bekommt man oft nur Allgemein-plätze zu hören.

Fakt ist, dass die Schweiz über ein sehr gutes Gesundheits-wesen mit guter Versorgungsqualität, hoher Versorgungs-dichte und kurzen Interventionszeiten verfügt.

Fakt ist, dass unsere Bevölkerung immer älter wird. Das führt zu einem Kostenanstieg, der sich in den Krankenkassen-prämien niederschlägt.

Fakt ist, dass wir alle ein innovatives Gesundheitswesen wollen. Das kostet Geld. Die Gesundheitskosten in unserem Land werden also weiter ansteigen. Es sei denn, wir bauten Leistungen ab. Aber wer will das schon?

Wer behauptet, man könne unsere Gesundheitskosten bei gleichbleibender Qualität senken, betreibt Wunschdenken,

nicht Gesundheitspolitik. Was machbar ist und ein wichtiges Ziel sein muss: den Kostenanstieg stark bremsen.

Der Kostenanstieg kann gedrosselt werden, ohne dass die Qualität darunter leidet. Dazu gibt es mehrere Möglichkeiten:– Wir leisten uns seit Jahren den Luxus eines Systems mit un-

glaublich hoher Versorgungsdichte und erheblicher Ineffi-zienz. Studien belegen, dass Ineffizienz im schweizerischen Gesundheitswesen und der «Moral Hazard» (unnötiger Kon-sum von Leistungen) jedes Jahr Milliarden von Franken ver-schlingen. Dokumentiert ist dies beispielsweise in der im De-zember 2012 publizierten Studie «Effizienz, Nutzung und Fi-nanzierung des Gesundheitswesens» der Akademien der Wissenschaften Schweiz.

– Wir leisten uns ein System, das kaum Anreize für effizientes Handeln und kaum Fokussierung auf ein gesundes Kosten-Nutzen-Verhältnis schafft. Ebenso wenig wird ineffizientes Handeln sanktioniert.

– Wir leisten es uns, durch laufende Gesetzesrevisionen am Gesundheitswesen «herumzudoktern», anstatt bestehende Gesetzesgrundlagen richtig umzusetzen.

1996 hat der Gesetzgeber das Krankenversicherungsge-setz (KVG) in Kraft gesetzt. Es regelt den ganzen Bereich der gesetzlichen, obligatorischen Grundversicherung. Das Gesetz hat aber auch deutlich weitergehende Auswirkungen auf den Bereich ausserhalb der Grundversicherung. Das KVG sieht das Prinzip eines minimal regulierten Wettbewerbs vor, indem der Staat Rahmenbedingungen für die Akteure schaffen soll, um eine optimale Gesundheitsversorgung sicherzustellen. Kriti-ker behaupten seit Jahren, dieses Prinzip sei gescheitert, wes-halb es mehr staatliche Eingriffe brauche. Zutreffend ist je-doch, dass das Prinzip eines minimal regulierten Wettbewerbs gar nie richtig gelebt worden ist. Hierzu nachfolgend mehr.

Andreas Fallerist Berater im Gesundheitswesen, selbständiger rechtsanwalt und Geschäftsführer des «Bündnisses Freiheitliches Gesundheitswesen». er war Leiter des Direktionsbereiches Kranken- und Unfallversicherung im Bundesamt für Gesundheit.

Bildlegende.

23

«Die entkrampfung des Systems würde mehr raum für Innovationen zum Besten der Patienten schaffen.»Andreas Faller


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Erstes Fazit: wer dieses System weiterentwickeln will, muss es ganzheitlich und fachlich verstehen, frei von Partiku-larinteressen und der Verfolgung eigener politischer Ziele. Etatisten und Technokraten können das schweizerische Ge-sundheitswesen als Ganzes nicht weiterentwickeln, ebenso wenig wie laufende «Schraubereien» am System, die weder Vi-sionen noch klaren Zielen folgen.

Gehen wir den Dingen auf den Grund.

Die HerausforderungenDas System

Unser Gesundheitswesen hat sich in den letzten Jahrzehn-ten rasant verändert. Durch den medizinischen Fortschritt werden Menschen bei guter Lebensqualität immer älter. Älter-werden und Innovation kosten viel Geld.

Eine andere wichtige Veränderung hat mit der Informati-onsflut zu tun: Patienten sind heute besser über ihren Gesund-heitszustand im Bilde und wollen noch besser informiert wer-den. Sie wollen Transparenz und die Möglichkeit, unter ver-schiedenen Behandlungsmethoden auswählen zu können.

Wir alleWir sind bei der grossen Herausforderung unseres Gesund-

heitswesens angelangt – bei uns allen: Wenn wir krank sind, wollen wir die best- und raschestmögliche Gesundheitsversor-gung – der Preis spielt dabei meistens keine Rolle. Die Versiche-rung übernimmt sie ja. Wenn wir wieder gesund sind, ärgern wir uns als Prämienzahler über den Kosten- und Prämienanstieg.

Die PolitikDas Gesundheitswesen ist in den vergangenen Jahren ex-

trem verpolitisiert worden. Vor allem Milizpolitiker haben häufig nicht die Zeit, um sich das nötige Fachwissen anzueig-nen. Gleichzeitig, so mein Eindruck, haben Politiker häufig zu geringes Vertrauen in die Expertise von Fachleuten.

Natürlich ist die Kostenentwicklung in Parlament, Verwal-tung und Gremien ein Thema. Im Bestreben, die Entwicklung der Krankenkassenprämien moderat zu halten, agieren Ent-scheidungsträger aber häufig mit einer kurzsichtigen Optik. Ich sehe wenig Mut zu langfristigen Veränderungen. Das schwächt die Innovationskraft des Systems erheblich.

Hinzu kommt eine durch politischen Druck verursachte, übertriebene Fehlervermeidungskultur, die das System vieler Entwicklungsmöglichkeiten beraubt. Es ist landläufig be-kannt, dass Fehlervermeidungskultur in höchstem Mass inno-vationsfeindlich ist.

Ausserdem glauben viele politische Exponenten, «auf Nummer sicher» zu gehen, indem sie den staatlichen Einfluss auf das System immer weiter ausbauen. Zu selten stellen sie sich dabei die Frage, inwieweit sie durch ihre starke «Für-sorge» für das Gesundheitswesen und laufende Interventio-

nen die Spannungen zwischen den Akteuren fördern, indem diese beispielsweise in Tarifverhandlungen darauf pokern, dass es der Staat dann schon für sie «richtet», wenn es zu kei-ner Einigung kommt.

Es ist ein Teufelskreis entstanden, in dem jede staatliche Intervention den Wettbewerb und die Handlungsfreiheit nicht nur im Rahmen des jeweiligen Eingriffs hemmt, sondern eine Signalwirkung weit darüber hinaus entfaltet.

Unbestrittenerweise meinen es fast alle Politikerinnen und Politiker gut mit unserem Gesundheitssystem und mit uns als Patienten. Aber guter Wille alleine reicht nicht. Es braucht politische Aktivitäten, die dem Willen des Volks und der Pa-tienten entsprechen. Zudem ist es wichtig, dass sich Gesund-heitspolitiker das Fachwissen selber aneignen oder Fachleute beiziehen und die betroffenen Akteure anhören.

Bund / KantoneIm Jahr 2012 hat eine Bevölkerungsbefragung (Gesund-

heitsmonitor gfs.bern) ergeben, dass rund siebzig Prozent der Befragten ein überwiegend bis sehr stark marktorientiertes, wettbewerbliches Gesundheitswesen mit Wahlfreiheit wollen, hingegen nur rund zwanzig Prozent ein staatsorientiertes. Diesen Willen hat das Stimmvolk mit einer Mehrheit von rund 62 Prozent am 28. September 2014 bei der Ablehnung einer Einheitskrankenkasse bestätigt.

Dem steht die im Januar 2013 verabschiedete «Strategie 2020» des Bundesrates gegenüber. Darin ist nirgends von «Wettbewerb» oder «Wahlfreiheit» die Rede, der Fokus liegt auf staatlicher Steuerung. Der Bundesrat wertet seine eigene Strategie gleich selber aus. Dazu verteilt er Punkte an die ein-zelnen Stakeholder, die deren mögliche Einflussnahme auf den angeschobenen Strategieprozess quantifizieren. Der Be-fund ist deutlich: Bund und Kantone gibt er sechzig Punkte, den Leistungserbringern achtzehn, den Versicherern sieben und der Bevölkerung, den unmittelbar Direktbetroffenen, nur einen einzigen Punkt.

Auch auf kantonaler Ebene verfliessen die Verantwortlich-keiten. Immer noch haben die Kantone heikle Mehrfachrollen: etwa als Betreiber von Spitälern, Finanzierer von Leistungen ei-gener und anderer Spitäler, Planer des Angebotes und als Rechtsmittelinstanz in Tariffragen. Man stelle sich vor, im Fuss-ball würde jemand den Meisterschaftsmodus und den Spielplan fixieren, wäre Präsident und Sponsor eines Vereins, dazu Spon-sor einiger anderer Vereine in der gleichen Liga und obendrein Rekursinstanz bei Finanzstreitigkeiten. Klingt unmöglich, doch im Gesundheitswesen ist genau das eine Tatsache.

Die vom Gesetz vorgesehene Wahlfreiheit des Patienten, sich auf Wunsch auch in einem Spital ausserhalb seines Wohn-sitzkantons behandeln zu lassen, wird immer noch in einigen Kantonen unterlaufen, indem lediglich zu tiefe, damit prohibi-tiv wirkende Zahlungen geleistet werden. Hier kann ein Pa-


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«Wenn wir krank sind, wollen wir die best- und raschestmögliche Gesundheits-versorgung – der Preis spielt dabei meistens keine rolle. Die Versicherung übernimmt sie ja. Wenn wir wieder gesund sind, ärgern wir uns als Prämienzahler über den Kosten- und Prämienanstieg.»Andreas Faller


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tient die gesetzlich zugesicherte Wahlfreiheit nur durch Zu-zahlungen aus der eigenen Tasche wahrnehmen.

Mittlerweile haben glücklicherweise einige kantonale Gesundheitsdirektorinnen und -direktoren erkannt, dass sie zu viele Aufgaben gleichzeitig wahrnehmen. Selbst Befürwor-ter des Föderalismus haben festgestellt, dass Mehrfachrollen und Interessenkonflikte bei den Kantonen eliminiert werden müssen. Allerdings ist bis jetzt nichts Konkretes unternom-men worden.

Die AkteureVersicherer, Spitäler, Ärzte, Apotheker, Labormediziner,

Medizinaltechnik und die Pharmaindustrie – sie alle zeichnen sich durchwegs durch sehr hohe Fachkompetenz in ihrem Tä-tigkeitsbereich aus. Leider fehlt es nicht selten an einer ganz-heitlichen Sicht auf das System sowie an der Bereitschaft, zu-gunsten langfristiger Lösungen von Partikularinteressen ab-zurücken. Das verhindert bisweilen Kompromisse im Sinne der Patienten und Prämienzahler und steht der Weiterent-wicklung des Systems im Wege.

Man hat noch nicht überall erkannt, dass sich ein kurzfris-tiger Verzicht auf eine Partikularposition mittel- bis langfristig auszahlen kann.

Was tut der Staat?In den vergangenen Jahren ist der Staat Herausforderun-

gen und Problemen im Gesundheitswesen häufig mit Interven-tionismus begegnet, so zum Beispiel durch einen umverteilen-den Eingriff in den Ärztetarif TARMED im Jahr 2013. Der Grundgedanke des Gesetzes wurde wiederholt verletzt, beson-ders der wettbewerbliche Aspekt.

Interventionen wie das Aufsichtsgesetz über die Krankenver-sicherer haben den Akteuren nicht nur Kompetenzen genommen, sondern sie faktisch ein Stück weit von der Verantwortung für das Gesundheitswesen und seine Weiterentwicklung entbunden.

Neben direkten Interventionen gab es diverse planerische Massnahmen, zum Beispiel den Zulassungsstopp für Ärzte. Die diesbezügliche Planung liegt von der Ausgestaltung her unge-sund nahe bei der Planwirtschaft.

Weniger Kostendruck dank Effizienzsteigerungsmassnahmen Ein bedeutender Teil des Kostendrucks könnte aus dem Sys-

tem genommen werden, wenn Akteure ihre Effizienz steigern.Teile der Ärzteschaft behaupten, Effizienzsteigerungs-

massnahmen gingen zulasten der Patienten, indem Behand-lungs- und Betreuungszeiten abgebaut würden. Im Gegenteil soll die Effizienzsteigerung dazu führen, dass Patienten bei gleichbleibender Qualität rascher behandelt und unnötige me-dizinische Massnahmen vermieden werden. Ausserdem steht der Ärzteschaft dank Optimierung der Prozesse die nötige Zeit für die Behandlung der Patienten zur Verfügung.

Es müssen Anreize zur Effizienzsteigerung respektive Sanktionen bei ineffizientem Verhalten eingeführt werden. Hier besteht ein wichtiges Handlungsfeld für die Schaffung staatlicher Rahmenbedingungen.

Komplexe, langwierige und teure Zulassungsverfahren, die Wiederholung von Zulassungsverfahren von im Ausland bereits zugelassenen Medikamenten und anderen Medizinal-produkten sind ineffizient und hemmen die Innovation.

Patientensicht statt staatlicher PlanungStaatliche Planung im Gesundheitswesen ist ein etatisti-

sches, technokratisches Vorgehen. Erfahrungen aus anderen Staaten und aus unserem Gesundheitswesen haben gezeigt, dass staatliche Planung der falsche Weg ist.

Versicherer müssen künftig die Rolle als «Treuhänder der Versicherten» wahrnehmen. Hierzu sollte die Rolle der Versi-cherer gestärkt werden. Im Rahmen der Aufsichtsgesetzge-bung tut der Bund indes das Gegenteil.

Statt neue Planungsinstrumente zu erarbeiten, könnte der Bund seine Energie darauf verwenden, das Instrument der Wirtschaftlichkeitsprüfung so auszugestalten, dass es erfolg-reich umgesetzt werden kann und die Leistungserbringung nach den Kriterien «Wirksamkeit, Zweckmässigkeit, Wirt-schaftlichkeit» des KVG beurteilt wird.

Qualitätssicherung und QualitätsdatenDas schweizerische Gesundheitswesen ist qualitativ hoch-

stehend. Gleichzeitig fehlt es an Anreizen für ein qualitätsori-entiertes Verhalten oder an Sanktionsmöglichkeiten bei unge-nügender Qualität. Die Qualität könnte also besser werden, ohne dass die Kosten in die Höhe schiessen. Dazu beitragen würden einheitliche Vorgaben zur Qualitätssicherung im ambu-lanten Bereich. Weil diese derzeit fehlen, können keine ver-gleichsfähigen Qualitätsdaten erhoben werden, anhand derer Patienten die Leistungserbringer untereinander vergleichen und in einem transparenten, wettbewerblichen System den Arzt, Physiotherapeuten et cetera ihrer Wahl ermitteln können.

Hier könnte der Bund seiner Kernaufgabe zur Bestimmung von Rahmenbedingungen in einem wichtigen Bereich nach-kommen. Passiert ist aber seit Jahren nichts.

Kritiker behaupten, die Patienten hätten in einem System mit solidarischer Grundversicherung kein Interesse, den Leis-tungserbringer mit dem besten Kosten-Nutzen-Verhältnis aus-zuwählen. Solchen Einwänden ist mit einer rhetorischen Frage zu entgegnen: Müssen nicht auch bei den Patienten stärkere Anreize für ein kostenbewusstes Verhalten geschaffen werden?

FazitDas Krankenversicherungsgesetz von 1996 sieht einen

minimal regulierten Wettbewerb im Gesundheitswesen vor. Dieser hat bis heute aber nicht stattgefunden. Statt die richti-


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gen Rahmenbedingungen für einen funktionierenden Wettbe-werb zu schaffen, hat der Staat den Wettbewerb durch zu starke Eingriffe ins System behindert. Gleichzeitig hat er da-mit die Akteure weitgehend von ihrer Verantwortung für das System entbunden. Schlimmer noch: falsche Anreize haben Möglichkeiten geschaffen, das zu umgehen, was zu einem funktionierenden Wettbewerb integral dazugehört – das «Sur-vival of the fittest». Im heutigen schweizerischen Gesund-heitswesen «überleben» nicht nur jene Akteure, die gute Qua-lität zu erschwinglichen Preisen erbringen, sondern auch jene, die die systemischen Mängel zu nutzen verstehen.

Es ist an der Zeit, dem Wettbewerb eine Chance zu geben. Es müssen Rahmenbedingungen geschaffen werden, die die Patienten in die Verantwortung einbeziehen und sie bei der Auswahl des Behandlungsangebotes – gestützt auf transpa-rente Kriterien – mitwirken lassen.

Wir dürfen unsere Bevölkerung nicht unterschätzen. Sie ist in der Lage, mehr Verantwortung für ihre Gesundheits-versorgung zu übernehmen. Die Rahmenbedingungen dafür müssen aber stimmen. Es ist mit Anreizen möglich, Patienten stärker in die Mitverantwortung für die von ihnen verursach-ten Gesundheitskosten zu nehmen. Es zeugt von mangeln-dem Vertrauen in unsere Bevölkerung, wenn man behauptet, dies sei unmöglich.

Um Qualität, Effizienz, Einsparungen und Wettbewerb si-cherzustellen, braucht es weder staatlichen Interventionis-mus noch staatliche Planung. Es braucht ein System der richti-gen Anreize und Rahmenbedingungen.

Die so erreichte Entkrampfung des Systems würde mehr Raum für Innovationen zum Besten der Patienten schaffen.

Es ist aber auch unrichtig, dem Staat die ganze Schuld an der Zurückdrängung des Wettbewerbs zu geben. Auch die Akteure – vor allem Versicherer und Leistungserbringer – müssen ihren Beitrag dazu leisten, sich «wettbewerbswürdig», kompromiss- und verhandlungsbereit erweisen. Sie müssen mit Verständnis und Fachwissen für das ganze System am Wettbewerb teilnehmen und zugunsten von langfristigen Lö-sungen von ihren Partikularinteressen abrücken.

Etatisten, Technokraten, innovationsfeindliche Fehler-vermeider und Personen, die ohne Vision und klare Ziele an unserem Gesundheitswesen «herumschrauben» wollen, sollten nicht mehr darauf einwirken dürfen.

Leider vermag die Strategie «Gesundheit 2020» des Bun-desrates diese Anforderungen nicht zu erfüllen. Es braucht deshalb eine neue Strategie mit klaren Zielen und Visionen, die konsequent über einen längeren Zeitraum verfolgt wird. Nur so gelingt es, das Vertrauen der Bevölkerung, aber auch der Politik in unser Gesundheitswesen zurückzugewinnen. Die Lösung dazu liegt seit bald zwanzig Jahren vor unseren Augen im Krankenversicherungsgesetz verankert: minimal regulierter Wettbewerb. Er muss «nur» richtig umgesetzt werden. �

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Schweizer Monat, Sonderthema 23, August 2015

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