Schmerztherapie bei GBS und CIDP
16. GBS & CIDP-Treffen am 22.10.2011 im REHAB Basel
Dr. Kathi Schweikert
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Inhalt
• GBS und CIDP: Grundlagen • Schmerz: Grundlagen • Schmerz bei GBS und CIDP • Schmerztherapie allgemein und bei GBS und
CIDP • Ausblick • Fazit
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Definition GBS I
Polyneuroradikulitis Entzündung periphere Nerven und
Nervenwurzeln des Rückenmarks Guillain, Barré und Strohl 1916 – Paresen: meist akut an unteren
Extremitäten beginnend, zum Kopf hin aufsteigend– Areflexie– Liquor: Zytoalbuminäre Dissoziation
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Häufigkeit GBS
• Häufigste Ursache (>50%) für akute generalisierte Lähmungen hierzulande: Neuerkrankungen:1,2- 1,9/ 100.000• Männer 1.5x mehr betroffen als Frauen • mit Lebensalter steigend
J. B. Winer, BMJ 2008; 337
CIDPChronisch inflammatorische demyelinisierende
Polyneuroradikulopathie • Austin 1958: Ansprechen auf Steroide • Prävalenz: 1 - 7.7/100.000 • Auftreten: jedes Alter, meist um 50. Lebensjahr1
• Beginn: meist chronisch > 8 Wo – Selten: akut < 4 Wo (wie GBS), subakut < 8 Wo
• Verlauf: progressiv (Wo-Mo), schubförmig (mono- oder polyphasisch)
Lunn, J. Neurol Neuropsych 1999;66:677-801 5
Nervenwurzel (Radix, Spinalnerv)
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Entzündung zerstört Markscheide
Weisses Blutkörperchen (Makrophage) greift Markscheide einer Nervenfaser an und zerstört sie
Hughes RA, Cornblath D. Guillain-Barré syndrome. Lancet 2005:366:1653-66
Definition GBS II
• 1969 Asbury, Arneson und Adams – Demyelinisierung – Axonale Degeneration – Lymphozytäre Infiltration
Akute entzündliche demyelinisierende Polyneuropathie
(AIDP)
J.W. Griffin, Johns Hopkins University 2001
GBS Formen
AIDP Axonale Störung Miller Fischer Syndrom
Akute motorische axonale Neuropathie
AMAN
Akute sensorische und motorische
axonale Neuropathie ASMAN
AIDP mit sekundärer Degeneration
Kuwabara, Neurology 2004; 63
• Demyelinisierung periphere Nerven, Radices • Segmentale De-/Remeyelinisierung (Onion bulbs) • Entzündliche Infiltrate • Meist auch Axonale Degeneration • Verlust myelinisierter Fasern • Veränderungen unspezifisch, auch bei
chronischer idiopathischer axonaler PNP
Bosboom WMJ et al. Brain 2001;124:247-38
CIDP: Neuropathologie I
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Segmentale Demyelinisierung im Zupfpräparat
CIDP: Neuropathologie II
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Dünne hypomyelinisierte Axone, fleckförmiger Axonverlust
CIDP: Neuropathologie III
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Elektroneurographie (ENG) Elektromyographie (EMG)
Ermöglicht Beurteilung bemarkter Nerven demyelinisierende und axonale Form akute und chronische Denervierung Prognose/Erholung
Befall kleiner schmerzleitenden Nervenfasern (Small fibers) wird nicht erfasst!
ENG
EMG
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GBS: Klinik
• Aufsteigende Paresen bis Plegie von Extremitäten, Atem- Schluckmuskulatur • Sensibilitätsstörungen meist distal, diskret • Schmerzen • Vegetative Symptome: Arrhythmien, RR-
Dysregulation, Blasenentleerungsstörung • Psychiatrische Symptome: Angst-
störungen, Psychosen (Halluzinationen), Depression
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CIDP: Klinik
• Motorische (>) und sensorische Ausfälle • Paresen: symmetrisch, prox. und distal – Areflexie bis 90%
• Schmerzen • Hirnnerven: VII, X, XII (meist mild) • Autonome Symptome (diskret):
Blasenstörung, Horner
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Probleme GBS/CIDP
Fatigue
Psyche
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• Beinvenenthrombose, Lungenembolie • Lungenentzündung• Muskelschwund: Atrophie • Sehnenverkürzungen: Kontrakturen • Druckgeschwüre Haut: Decubitus
Paresen/Immobilität: Folgen I
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• Druck-/Lagerungsschaden an Nerven • Knochenentkalkung/Osteoporose →
Knochenbrüche/pathologische Frakturen • Heterotope Ossifikation: Gewebe nahe
grosser Gelenke verknöchert
Paresen/Immobilität: Folgen II
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Schmerzursachen GBS/CIDP • primärer Nervenschmerz = neuropathischer
Schmerz (bei Schädigung Nervensystem) • Lagerung• Immobilität • Kontraktur • Decubitus • Fraktur • Heterotope Ossifikation • Depression, Angst
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Schmerz: Anatomie
A: A-delta- und C-Fasern(Schmerzafferenzen)
B: Sympathische undmotorische Efferenzen
C: VorderseitenstrangD: Formatio reticularisE: Aufsteigendes retikuläres
aktivierendes System (ARAS)F: HypophyseG: ThalamusH: Somatosensorischer KortexI: Limbisches System
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� Sensibilisierung peripherer polymodaler Nozizeptoren (Schmerz- rezeptoren)
� Sensibilisierung spinaler sensorischer Neurone
� Sensibilisierung zentraler (supraspinaler) sensorischer Neurone
A�-, C-Fasern
Spinale Neurone
Thalamus
Tractus spinothalamicus
Somatosensorischer Kortex
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Schmerz: Entstehung
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Schmerz: Entstehung
Erregungsübertragung und -verarbeitung
Unspezifische thalamische Kerne
Assoziationsareale
Limbisches System
Vegetative Zentren,Schlaf- und Wachzentren Stammhirn
Zwischenhirn
Großhirn
C
A��
GABAergesInterneuron
Rückenmark
enkephalines Neuron
zumThalamus
Nozizeptoren
motorisches Neuron
monoaminerges deszendierendesNeuron
PeriaquäduktalesGrau, Raphekerne
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• 2 Wo vor Paresen bei 36%, Akutphase bei 66%, nach 1 Jahr bei 38%1 – Stark: bei Sensibilitätsstörungen und
Schwerbetroffenen • Nach 1 Jahr: bei 80% (28 von 35 Pat., 11
benötigten >1 Analgetikum)2
• Nach 10 Jahren: ca. 70% (34/50 Pat.)3
Schmerz: Häufigkeit bei GBS
1Ruts L et al. Neurology 2010;75(16):1439-472Gupta A et al. Disabil. Rehabilit. 2010;32:1897-9023Rankand T, Gramstad A, Vedeler CA. J neurol. 2009;256(2):349-54 28
©2010AAN Enterprises, Inc. Ver??ffentlicht von Lippincott Williams & Wilkins, Inc. 6
Pain in Guillain-Barre syndrome: A long-term follow-up study Ruts, L; Drenthen, J; Jongen, JLM; Hop, WCJ; Visser, GH; Jacobs, BC; van Doorn, PA. Neurology. 75(16):1439-1447, October 19, 2010.
Figure 1 Mean pain intensity over time for the entire group of patients with Guillain-Barre syndrome (GBS)Mean pain intensity over time for the entire group (n = 156). Data shown are means (+/-SE) from analysis of variance. The means are based on number of patients (indicated in parentheses) with returned questionnaires and filled in numerical rating scale (NRS) score. Before weakness = maximum of 2 weeks before onset of weakness.
Schmerz: Verlauf bei GBS
Starke Schmerzen • Vor Beginn Paresen • Maximum bei
Lähmungseintritt • Anhaltend hoch im
Langzeitverlauf
• Erstsymptom bei ca. 20% (5 von 27 Pat.)1
immer in den Beinen, i.d.R. auch distale Parästhesien 4/25; selten Paresen/Krämpfe 1/27. Immunmodul. Therapie hilfreich
• Rückenschmerz infolge Radikulopathie2
Einzelfall mit Nachweis im spinalen MRI
Schmerz: Häufigkeit bei CIDP
1Boukhris S et al. J of Neurol Sci 2007;254:33-382Di Guglielmo G et al. Ital J Neurol Sci 1997;18(5):297-9
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• Keine spezifischen Studien zu Schmerztherapie bei GBS
oder CIDP vorhanden
• Schmerzbehandlung multimodal und wie bei
neuropathischen Schmerzen allgemein
• Medikamenten-Empfehlungen analog diabetischer
Neuropathie
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GBS/CIDP: Schmerztherapie I
GBS/CIDP: Schmerztherapie II
• Schmerzmittel (Analgetika) und Co-Analgetika • Physiotherapie – insbes. im warmen Wasser – Nervenmobilisation
• Physikalische Therapie: Massage, Kälte- Wärmeanwendung…• Akupunktur
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GBS/CIDP: Schmerztherapie III
• Verhinderung von Komplikationen durch – Physiotherapie, Lagerung, Ernährung
• Spezifische Therapie Sekundärkomplikationen – Kontrakturen: Botox, Redressionsgips/-schiene – Nerven-Druckschädigung: Abpolstern, Schienen – Dekubitus: Lagern, Pflege, ggf. OP – Heterotope Ossifikationen: Indometacid, Bestrahlung,
OP• Psychotherapie, Antidepressiva • TENS
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Schmerzmittel
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↑ Opfa.
Schmerzmittel: Voraussetzungen
• Aufklärung (Wirkung, Nebenwirkungen..)
• Früher Einsatz
• Erfolgskontrolle: Schmerzprotokoll bzw. Aktivitätentagebuch (fokussiert auf Positives)
• Ausreichende Dosierung
• Sinnvolle Medikamenten-Kombinationen
• Berücksichtigung von Begleitkrankheiten
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Schmerzmittel I• Klassische Analgetika/Antirheumatika
• Paracetamol (Dafalgan®)
• Acetylsalicylsäure (Aspirin®)
• Mefenaminsäure (Mefenacid®
• NSAR (Voltaren®)
• COX-2-Hemmer (Celebrex®)
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Achtung: bei neuropathischem Schmerz NICHT wirksam!
Schmerzmittel II
• Opioide = zentral wirksame Analgetika
• schwache: Tramadol (Tramal®), Oxycodon (Oxycontin®)
• starke: Morphin (MST®, Sevredol®), Fentanyl-TTS (Pflaster)
– häufig Nebenwirkungen: Übelkeit, Obstipation �Begleitmedikamente nötig, d.h. Motilium®,Transipeg®/Movicol® oder:– Oxycodon/Naloxon (Targin®) besser verträglich– Schläfrigkeit, Verwirrtheit
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Schmerzmittel III
Opioide = Opiumabkömmlinge
zentral wirksame Analgetika
• schwache: Tramadol (Tramal®),
Oxycodon (Oxycontin®)
• starke: Morphin (MST®,
Sevredol®), Fentanyl-TTS
(Pflaster)
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Co-Analgetika
• Keine eigentlichen Schmerzmittel, da
– Keine analgetische Wirkung bei Gesunden
– Wirkung abhängig von Pathophysiologie
• Verstärkung der Wirkung von klassischen
Analgetika
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Bedeutung Co-Analgetika
• Einsparung von Analgetika • Spezifische analgetische Wirkung • Beeinflussung von affektiven
Komponenten des Schmerzerlebens • Prophylaktische Wirkung ?
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Co-Analgetika: Substanzklassen
• Antidepressiva • Antiepileptika • Kortikosteroide • Bisphosphonate • Spasmolytika/Muskelrelaxantien • Neuroleptika• andere
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Vorgehen Medikationswahl
• Leitlinien (guidelines), basierend auf • Evidenz: randomisierte, kontrollierte
Studien, Fallserien, Expertenempfehlungen
• Falls nicht wirksam/verträglich: abweichendes Vorgehen
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1Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
PNP: Medikation 1. Wahl
• Antidepressiva – Trizyklika (Saroten® 25-150 mg/d) • genauso wirksam wie Gabapentin • hochdosiert für Senioren riskant (Herz, Blase)
– SSRI: Duloxetin (Cymbalta® 60-120 mg), Venlafaxin (Efexor ® 150-225 mg/d)
• Antiepileptika – Gabapentin (Neurontin® 1200-3600 mg/d) – Pregabalin (Lyrica® 150-600 mg/d)
431Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
PNP: Medikation 2. Wahl
• Tramadol (Tramal ® 200-400 mg/d) – ggf. kombininiert mit Paracetamol (Co-
Dafalgan®)
441Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
PNP: Medikation 3. Wahl
• Starke Opioide – Abhängigkeitspotential (daher 3. Wahl) – häufig Nebenwirkungen: – Übelkeit, Obstipation � Begleitmedikamente
nötig: Motilium®, Transipeg® /Movicol®– Schläfrigkeit, Verwirrtheit
451Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
Sinnvolle Kombinationen
• Gabapentin (Neurontin®) & Opioide (Tramal ®)
• Gabapentin (Neurontin®) & Trizyklikum(Saroten®)
461Attal N et al. Europ J Neurol. 2010;17(9):1113-23
Ausblick
• Tapentadol (Palexia®) – Neuzulassung in der Schweiz aktuell erfolgt – hemmt auf- und absteigende Schmerzbahnen auf
Rückenmarksebene – wirkt auf 2 Achsen: u-Opioidrezeptor-Aktivierung &
Noradrenalin-Wiederaufnahmehemmung – bessere gastrointestinale Verträglichkeit als
Oxycodon
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Fazit Schmerz bei GBS/CIDP
• ist häufig bei GBS im Früh- wie Langzeitverlauf • ist andauernd, wenn Kleinfasern betroffen • ist Erstsymptom bei 1/5 der CIDP Patienten • Breites Spektrum verschiedener Medikamente
vor allem Co-Analgetika! – individuell einsetzen– Beachten von Begleitkrankheiten – Kontrolle der Wirkung essentiell
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