Schmerzen in der Palliativmedizin - Theodor Fliedner Stiftung · Schmerztherapie in der...

Schmerztherapie in der Palliativmedizin

Schmerzen in der PalliativmedizinÄtiologie – Pathophysiologie - Therapiekonzepte


Zahl der Neuerkrankungen

0

50000

100000

150000

200000

250000

300000

350000

KrebsHerzinfarktSchlaganfall

Quelle: Zahlen des stat. Bundesamtes

-von 100.000 Menschen unter 65 Jahren erkranken 200 an Krebs

-bei den über 65-Jährigen Erkrankungshäufigkeit zehnfach h öher

-bei den häufigsten Krebserkrankungen Anteil der über 65-Jä hrigen

60 bis 80 Prozent

Krebs im AlterZahl der Krebserkrankungen wirdbis zum Jahr 2030 um 50 Prozent zunehmen

Anteil der Bevölkerung im über 65 Jahre Jahr 2030 rund 20 bis 30 Prozent.


Epidemiologie

�ca. 220.000 Todesfälle pro Jahr wg. Krebs

�bis zu 50% der Tumorpatienten bereits Schmerzen bei Diagnosestellung

�in 98% der Fälle gute Schmerzreduktion möglich

�75% benötigen starke Opioide vor der Finalphase

Klaschik, E., Hessisches Ärzteblatt 60, 53-57, 1999


Anteil der Tumorpatientenmit Schmerzen(nach Tumorart)

Vainio A et al.: J Pain Symptom Manage 1996; 12:3-10.

Hämatogen 53%

Pharyngeal 70%

Brust 60%

Ösophagus 44%

Lunge 52%

Kolorektal 64%Magen 50%

Gynäkologisch 75% Prostata 66%

Krebs und Schmerz


Was erwartet der Patient ?

�Fachliche Kompetenz

�Kommunikationskompetenz

�Empathie

�Angenommen werden mit seiner Krankheit

�Psychosoziale Unterstützung

Quelle: R. Kutz 2003


�Auftrag / Erwartung – Krankheitskonzept

�Erfahrung / Vertrauen / Enttäuschung

Ohne Auftrag ist keine Leistung etwas wert

Beeinflussende Faktoren


Regeln für einen rationalen Umgang mit Opioiden

Aufklärung und realistische Zielsetzung


„Ohne Krücken kannst du nach deinem Unfall wohl nicht gehen?“

„Weiß nicht ! Mein Arzt sagt JA !! Mein Anwalt NEIN !!“

Beeinflussende Faktoren


Behandlungsziel: Patientenzufriedenheit

Autonomie

effizienteSchmerztherapie

Lebensqualität


Primärziele der Schmerztherapie

�Verbesserung des Schlafes durch Erhöhung der schmerzfreien Stunden

�Schmerzreduktion bzw. Schmerzfreiheit in Ruhe

�gewisse körperliche Belastung soll wieder möglich sein

A.M.A.D.E.U.S. Arbeitskreis Palliativmedizin, 2003/2005


Schmerzursachen

�tumorbedingt (60 - 90%)�tumorassoziiert (5 - 20%)�therapiebedingt (10 - 25%)

_______________________�tumorunabhängig (10%)

Zenz, M.: Taschenbuch der Schmerztherapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft, 1995Zenz, M., IASP 10. Weltkongreß, 2002


Ursachen tumorbedingter Schmerzen

�Knochen- und Weichteilinfiltration

�Kompression und Infiltration von Nerven-, Blut- und Lymphgefäßen

�Tumornekrose an Schleimhäuten mit Ulceration und Perforation

�Herdödem

�Mediatorenfreisetzung aus Tumorgewebe




�Aszites

�Herpes zoster

�Pilzinfektionen

�Venenthrombose

�Paraneoplastisches Syndrom

�Dekubitus

Arzneimittelkommission 2000



�Nach Op: Nervenläsion, Vernarbung, Abszess, Ödem, Phantomschmerz

�Nach Chemotherapie: Neuropathie, Entzündung, Mucositis, Paravasate

�Nach Radiatio: Mucositis, Neuropathie, Fibrose, Osteoradionekrose



Meist gilt: Tumor Schmerzen = Mixed Pain

Unterschiedliche Schmerzanteile

Neuropathischer Schmerz

Schmerzen, die nach Schädigung nervaler Strukturen entstehen

„PsychogenerSchmerz“

Nozizeptor Schmerz

Schmerzen nach Gewebetraumen,bei denen die peripheren und zentralen Nervenstrukturen der Nozizeption intakt sind

Schmerzkomponenten


Nozizeptorschmerz - Charakteristika

Schmerz-ursache

Attribuierung Lokalisation Besonderheiten

somatisch: Knochen, Weichteile

dumpf, drückend, pochend, bohrend

scharf und gut lokalisierbar

Dauerschmerz, bewegungsabhängig, Durchbruchschmerz

visceral dumpf, krampfartig, kolikartig

schlecht lokalisierbar

vegetative Begleitsymptome (Dermatome, Head´sche Zonen)

ischämisch hell pochend Extremität, auch visceral möglich; evtl. Hautverfärbungen. sichtbar

Belastungsabhängig; evtl. auch abhängig von Nahrungsaufnahme

AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002


Neuropathischer Schmerz - Charakteristika

Schmerz-ursache

Attribuierung Lokalisation Besonderheiten

peripher (Nerven und Nervenplexus)

einschießend, lanzierend

im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur

meist mit neurologischen Störungen z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie

zentral (ZNS) brennend im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenstruktur

meist mit neurologischen Störungen z. B. Hypästhesie, Anästhesie, Parästhesie, Dysästhesie, Allodynie

sympathisch (Nerven, Nervenplexus)

brennend, heiß oft keinem speziellen Innervationsgebiet zu zuordnen

oft mit trophischen Störungen (s. Morbus Sudeck); ansonsten ebenfalls mit neurologischen Störungen

AWMF, Leitlinien zur medikamentösen Schmerztherapie, 2002


Schmerzerfassung

�Schmerz messen und dokumentieren

�Schmerzen sind subjektiv und werden durch psychische, soziale und spirituelle Aspekte moduliert

�Nur im Ausnahmefall Fremderfassung, dabei Schmerz meist unterschätzt

�Interventionspunkt festlegen


Voraussetzungen für eine adäquate Schmerztherapie


Fall A: Basistherapie mit Retardpräparat ausreichend

Fall B: Basistherapie mit Retardpräparat nicht ausreichend, Bedarfsmedikation erforderlich

0

10

Sch

mer

zstä

rke

X X X X X X X X X

XX

X X

X X

X X

z.B. 3 x 20 mg ret. Morphin

z.B. 3 x 20 mg ret. Morphin + 2 x 10 mg unret. Morphin

CAVE: Fehlgebrauch!

Planung der Therapie nach individueller Messung (Ta gebücher)


Schmerztherapeutische Konzepte

Tumorschmerzen

� Stufenschema

� Gegebenenfalls invasiv

� Adjuvante Therapie zur Symptomkontrolle

� Meist zeitlich begrenzte Konzepte

Schmerzen nicht maligner Genese

� Stufenschema bedingt übertragbar

� Mechanismenorientierte Therapie

� Wenig Invasivität

� Langfristige Konzepte


Cancer pain relief, WHO Genf, 1996

Schmerztherapie nach den Grundregeln

�Über den Mund (oral) by mouth

�Pünktlich und regelmäßig by clock

�Nach dem WHO -Stufenschema by step

� Individuell dosieren by individual

Dauerschmerz erfordert Dauertherapie!


Analgetika-Konzentration / Zeitdiagramm

Zeit

Zeit

Überdosierung

Wirksamer Bereich

Unwirksamer Bereich

retardierte Opioide,nach Zeitplan:

Schnellfrei-setzendeOpioide nach Bedarf:

22


�Nicht medikamentös

- Physikalische Therapie

- Ergotherapie

- TENS

- Psychologische Verfahren

- Kognitive Verhaltenstherapie

- Soziale Unterstützung

�Medikamentös

- Nichtopiodanalgetika

- Opioide

- Gabapentin/Pregabalin

- Tricyclika

- Begleitmedikation

- Spezifische Medikamente z.B.:

- Antikonvulsiva

- Triptane

- TNF-Alpha AkWichtig:

Frühzeitig Kombination der genannten Verfahren

� invasive Strategien

Multimodale Schmerztherapie


Stufenschema der WHO

Starke Opioide ±±±± Nicht-Opioidez.B.: Morphin, Oxycodon, Hydromorphon,

Buprenorphin, Fentanyl, MethadonStu

fe 3

Schwache Opioide ±±±± Nicht-Opioidez.B.: Codein, Dihydrocodein, Tramadol,

Tilidin/NaloxonStu

fe 2

Nicht-Opioidez.B.: ASS, Ibuprofen, Diclofenac, „Cox 2“

Paracetamol, Metamizol, FlupirtinStu

fe 1

Begleit-medikamente


Analgetika im WHO -Stufenschema

* Präparate in nicht retardierter Galenik, die zur Therapie von Schmerzspitzen einsetzt werden

Jurnista (24h OAS), Palladon (8-12h ret. Kps.)Fentanyl TTS, Durogesic SMAT, Actiq*z.B. M-long , MST Continus, Sevredol*, Capros, Kapa nol Oxygesic, OxycodonTemgesic , Transtec , Norspan

HydromorphonFentanylMorphinOxycodonBuprenorphinS

tufe

3

Valoron N, Tilidin retardz.B. Tramal long, Tramundin, Tramadol ret.DHC

Tilidin + NaloxonTramadolDihydrocodein

Stu

fe2

z.B. Aspirin , Alka-Seltzer z.B. Aktren , Dolormin , Optalidon z.B.Voltaren , DiclofenacArcoxia Celebrex z.B.Ben-u-ron , Fensum Novalgin , Metalgin, NovaminsulfonTrancopal dolo, Katadolon

AcetylsalicylsäureIbuprofenDiclofenacEtoricoxibCelecoxibParacetamolMetamizolFlupirtin

Stu

fe 1

Handelsname ® (Beispiele)Wirkstoff


1899 Aspirin wird als Schmerzmittel eingeführt


Stufe 1 - Nicht-Opioid-Analgetika

gemäß Fachinformationen

6006 – 8 100 – 200KatadolonFlupirtin

4.0004 – 6 500ben-u-ronParacetamol

4.0004 – 6 500NovalginMetamizol

1202460 / 90 / 120ArcoxiaEtoricoxib

40012100 / 200CelebrexCelecoxib

2.4002.400

6 – 812

500 / 1000800

ImbunImbun Retard

Ibuprofen

2008 – 12100BeofenacAceclofenac

150 150

824

25 / 50100

VoltarenVoltaren Retard

Diclofenac

3.0004 – 6500AspirinAcetylsalicyl-säure (ASS)

Höchstdosismg / Tag

Wirkdauerh

Dosierungs-Stärken - mg

Handelsbsp.®

Substanz


Opium wird pharmakologisch analysiert

Friedrich Wilhelm Adam Sertüner * 1783 + 1841

Die „schlafmachende“ Substanz im Opiumnannte Sertüner MORPHIUM ( Morpheus )


Morphium wird seit 1853 injiziert

Großeinsatz in Kriegen


Da es keine Prädiktoren gibt, welche Schmerzen auf Opioide

reagieren, ist oft ein individueller Behandlungsversuch zur

Testung der Sensitivität der Schmerzen unverzichtbar.

Opioid -sensitive Schmerzen


Häufige Ursachen einer Opioidresistenz

�Prädisposition für Nebenwirkungen�Psychologische Ursachen� Frühere negative Opioiderfahrung�Abusus-Anamnese, Psychopharmaka�Genetische Faktoren (?)�Soziale Aspekte (Zielkonflikt)

�Schmerzcharakteristik (Attacken)�Nur belastungsabhängiger Schmerz

�Veränderte Pharmakokinetik�Änderung der Metabolisierung�Resistenz gegen ein spezielles Opioid

Patientenbedingte Faktoren

Schmerzbedingte Faktoren

MedikamentenbedingteFaktoren


Wirkorte medikamentöser Therapie

nach W. Ziegelgänsberger


Möglichkeiten der Schmerzhemmung

Quelle: Interaktiver Schmerztherapiekurs Sittel et al


REZEPTORMODELL

E. Freye, Opioide in der Medizin, Springer Verlag 2002


Hyperalgesie

�Opioid induzierter Sensibilisierungsprozeß

�Effekt der reinen µ-Agonisten

�Folge von:

� Aktivierung der NMDA Rezeptoren

� Hochregulation pronozizeptiver Systeme

�Bei Buprenorphin nicht nachgewiesen


Opiatwirkung am Rezeptor

E.Freye, Opioide in der Medizin, Spriger 2002


WHO-Stufenplan – Stufe 2: schwache Opioideretardierte Opioide gegen mittelstarke bis starke S chmerzen

Dihydrocodein 30 - 120 8 - 12 Obstipation, 1 / 6Übelkeit

Tramadol 50 - 200 8 - 12 Übelkeit, 1 / 10Erbrechen,

selten Obstipation

Tilidin / Naloxon 50 - 150 8 - 12 Schwindel, 1 / 10Übelkeit

Wirkstoff Einzel- Intevall Häufige analgetischedosis (Std.) Nebenwirkungen Äquivalenz

(oral / mg) zu Morphin

Quelle: Lehrbuch der Schmerztherapie; Zenz, Jurna


Transdermale therapeutische Systeme

Vorteile� Einfache Handhabung� Gleichmäßige Zufuhr der

Wirksubstanz� Compliance erleichtert� Vorteile bei Schluck- und

Passagestörung� Geringere Obstipation

Nachteile� Sehr langsamer Wirkeintritt (bis

zu 18 Stunden)

� Ungeeignet für Akutschmerz und bei niedrigem Dosisbedarf

� Resorption von der Hautdurchblutung (-Temperatur) abhängig

� Keine Behandlung von Schmerzspitzen möglich; daher oft Polypharmazie in der Praxis

� Wegen Depotbildung in der Haut lange Abflutungsphase, besonders bei Überdosierung


Wirkeintritt nach ca. 12 h(12-31)

nach ca. 12-24 h nach ca. ± 1 h nach ca. ± 2 h

tmax (= Zeitpunkt des max.

Blutspiegels

24-72 h nach Erstapplikation

36-60 h nach Erstapplikation

nach 3 h nach 3-4 h

Ende der Plateauzeit nach single-dose-Gabe

48-72 h 72h Zeitraum mit mindestens halbmaximaler Blutspiegel-konzentration 6 h

Abklingzeit 17 h nach Pflasterablösung Abfall des Blutspiegels auf die Hälfte)

25-27h nach Pflasterentfernung Abfall des Blutspiegels auf die Hälfte

Eliminations-halbwertzeit = 8 h (= Zeitpunkt tmax bis Abfall zum halbmaximalen Blutspiegel

steady-state bei Dauergabe

nach 2-3 Applikations-intervallen 140-200 h

nach 2-3 Applikations-intervallen 200 h

24-36 h ca. 24-26 h

Durogesic® Transtec® Oxygesic® Palladon®


Opioid-Wechsel

� Vor Opioidwechsel (besonders bei Dosiseskalation) p rüfen:

� - Ist eine Dosiserhöhung des „alten“ Präparats mögli ch?

� - Können seine Nebenwirkungen besser bekämpft werde n?

� - Stimmt generell die Indikation für eine Opioidther apie?

� Auswahl des „neuen“ Opioids nach individueller Indi kation

� Äquivalenzdosierung nach Tabelle berechen, in der R egel aber mit 1/3 - 1/2 der berechneten Dosierung anfangen

� Besondere Vorsicht bei Wechsel von Stufe II auf III und bei Wechsel zu Methadon

� Individuelle Wirkunterschiede durch genetische Polymorphismen bedenken

Regeln zum Vorgehen

AWMF Leitlinie medikamentöse Schmerztherapie



Empfohlene Umrechnungsfaktoren (bezogen auf Tagesdos en).

Morphin p.o. Oxycodon p.o.Hydromorphon p.o. Fentanyl transdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.

individuelle Titration unbedingt erforderlich

Oxycodon p.o.Hydromorphon p.o.Fentanyl transdermalBuprenorphin s.l.L-Methadon p.o.

0,50 (0,75)0,13 (0,2)0,010,025 (0,02)~ 0,3

2 (1,34)7,5 (5)10050-100~3

Morphin p.o.

Wechsel von auf Faktor


Opioid-Wechsel - Gründe

Vorteile spezielle Profil im VergleichNachteile zu Morphin

bes. Empfehlungen

weniger NW im unteren Dosis-bereich

EventuellDosisbegrenzung,lokale Reizungenbeim Pflaster

weitgehend gleichkeine besonderen,genetisch bedingt,

sehr selten

Therapieversager

moribunde PatientenPolymedikation, Opioid-Neben-wirkungen alsHauptproblem

opioidüblichewie Morphin, geringe Eiweiß-bindung, weniger Interaktionen

Sublinguale /transdermale Gabe, iv-verfügbar

z.T. weniger ZNS-Neben-wirkungen

Oxycodon

Hydro-morphon

Buprenorphin



Opioid-Wechsel - Gründe

Vorteile

Titration (Tropfen) und rascher Wirkeintritt; NMDA-blockierender Effekt

Komfort bei Schluckstörung, weniger Obstipation

langer Wirkspiegel

Methadon

TransdermaleSysteme (Fentanyl, Buprenorphin )

Profil im Vergleich zu Morphin / bes. Empfehlungen

Vorteile bei neuropathischen Schmerzen und bei Obstipation

Vorteile bei Obstipations-neigung (gesichert)

spezielle Nachteile

variable Pharmako-kinetik, Kumulationsgefahr (Dosissenkung nach 7 Tagen),nur erfahrende Anwender

unzureichend bei instabilem Schmerz; unsichere/variable Pharmakokinetik; träges System



Häufige Glaubenssätze und Vorurteilevon Patienten und Angehörigen

Angst vor Stigmatisierung im sozialen Umfeld (Opioid mythos)

Notwendigkeit einer Opioidtherapie wird mit Krankheitsprogression/Lebensende assoziiert

Angst vor Abhängigkeit, Toleranzentwicklung, Persönlichkeitsveränderung

Angst vor Nebenwirkungen (Unterdosierung/Absetzen/Einnahme „nach Bedarf“)

Unklarheit über das Therapieziel: Schmerzlinderung versus Schmerzfreiheit?


• Schlafapnoe

• Fortgeschrittene Ventilationssteigerung

• Hochgradige Adipositas

• Demenz

• Erkrankungen des Cerebrums

• Gravierende psychische Erkrankungen

• Abhängigkeitsanamnese

Schwierige Konstellationen für die Opioidtherapie

Eventuell Notwendigkeit der konsilliarischen Beratung


Schmerz bei Bewusstseinseintrübung

�Indirekte Zeichen z.B.: Unruhe, Schweiß, Tachykardie oder Blutdruckanstieg


�bei Unklarheit Therapieversuch mit Morphin i.v.


Besonderheiten der Terminalphase

� Sterbende haben oft eine reduzierte Leber- und Nierenfunktion

� Bestehende Dosierungen oder fortlaufende Infusionen können zu erhöhten Serumspiegeln führen

� in den letzten Stunden Medikamente auf das Nötigste reduzieren, z.B. gegen den Schmerz, zur Reduktion der exzessiven Sekretion



„Nehme ich zuviel?“

Genaue Anleitung für die Einnahme

� Wann

� Wie oft

� Welches Zeitintervall

� Welches Medikament

� Welche Dosis

� Welche Alternative

� Wo bekomme ich Hilfe


Begleitende medikamentöse Therapien

Therapiefolgestörungen

Laxantien• Quellstoffe• Peristaltikfördernde• Resorptionshemmende

Antiemetika• Metoclopramid• Ondansetron• Haloperidol• Kortikoide

Adjuvante Therapien

Antidepressiva

Antikonvulsiva

Bisphosphonate

Kortikoide

Myotonolytika


„Medikamentöse Basistherapie“ neuropathischer Schme rzen

* (in Mono- oder Kombinationstherapie)

Trizyklische Antidepressiva*

Anti-epileptika*

Pharmako-therapie

Lang wirksameOpioide*

Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003

Coanalgetika


Numbers needed to treat: NNT

Antidepressiva

Antiepileptika

Opioide

TopischeMedikamente

TCA (5-HT, NA)

TCA (NA)

SSRI

Carbamazepin

Gabapentin

Oxycodon

Tramadol

Capsaicin

2,0

3,4

6,7

3,3

3,7

2,6*

3,4

5,9

Sindrup und Jensen, Pain 1999; * Watson et al, 2002

Therapie der schmerzhaften diabetischen Polyneuropat hie


Sucht und Abhängigkeit

Körperliche Abhängigkeit

• Folge einer längeren Zufuhr einer Substanz

• Entzugssymptomatik (sehr variabel)

• Daher nicht abrupt absetzenPsychische Abhängigkeit

• Psychotrope Wirkungen stehen für den Patienten im Vordergrund

• Tendenz zur Selbstschädigung /soz. Rückzug in Einzelfällen

Nach Dertwinkel et al., Anästhesist, 1996

Bei richtiger Indikation und korrekter Anwendung vo n Opioidenist die Gefahr einer psychischen Abhängigkeit sehr gering.


Risko Sucht – erkennbar?

�Ausführliche Anamnese

�Opioide nur bei opioidsensitivem Schmerz

�Kontrollierte und dokumentierte Einstellung

�Alarm bei Dosiseskalation

Erste Ergebnisse mit Screening Tests: Chronic Pain management with Substance Use DisordersYngvild Olsen et. al


Cannabis

�Wirkstoff: Dronabinol (Tetrahydrocannabinol)

Darreichungsform:ölige TropfenHartgelatinekapselnalkoholische Inhalationslösung

�Dosierung 5-40mg /die in 2-3 Einzeldosen�Höchstverschreibungsmenge 500mg / Monat�Indikationen

� Appetitsimulanz� Antiemetikum (z.B.bei Chemotherapie)� Spasmolytikum (z.B. bei MS, Querschnittssyndromen)� Analgetikum,Coanalgetikum


Dronabinol-Therapie als neue Behandlungsmethode ?

Als NRF-Rezeptur (Antiemetikum oder Appetitstimulans in besonders begründeten Fällen) erfolgt der Einsatz im Rahmen einer seit Jahren anerkannten Standardrezeptur.

-> Keine neue Behandlungsmethode. Die Rezeptur kann zu Lasten der GKV verordnet

werden.

Für andere Indikationen ist davon auszugehen, dass die Therapie mit Dronabinol als Rezepturarzneimittel eine neue Behandlungsmethode ist.


Kehrtwende in der Rechtsprechung ?

Beschluss des Bundesverfassungsgerichts vom

06.12.2005 (1 BvR 347/98):

Leitsatz:

„Es ist mit den Grundrechten aus Art.2 Abs.1 GG in Verbindung mit dem Sozialstaatsprinzip und aus Art.2 Abs.2 Satz 1 GG nicht vereinbar, einen gesetzlich Krankenversicherten, für dessen lebensbedrohliche oder regelmäßig tödliche Erkrankung eine allgemein anerkannte,


„ Medikamentöse Basistherapie“neuropathischer Schmerz en

* (in Mono- oder Kombinationstherapie)

Trizyklische Antidepressiva*

Anti-epileptika*

Pharmako-therapie

Lang wirksameOpioide*

Freynhagen, R., Baron, R.: Kompendium Neuropathischer Schmerz, 2003


Empfehlungen:

• Ballaststoffreiche Ernährung• Ausreichend Flüssigkeit• Körperliche Aktivität• Prophylaktische Einnahme von Laxanzien

Substanzen:1. Stufe: Quellstoffe (z.B.Movicol)

2. Stufe: Natriumpicosulfat, Bisacodyl, Antraglycoside

• Peristaltikfördernde Wirkung am Plexusmyentericus

• Hemmung der Natrium- und Wasserresorption

• Vermehrte Wasser- und Elektrolytabgabe ins Darmlumen

Obstipation


� Todesrasseln 56%

� Schmerzen 51%� Agitation 42%� Urininkontinenz 32%� Luftnot 22%� Harnretention 21%� Übelkeit/Erbrechen 14%� Schwitzen 14%� Myoklonie 12% � „Zupfen" 9%� Verwirrung 9%

Husebo S, Klaschik E Palliativmedizin, Springer-Verlag 2003

Terminale Symptome der letzten 48h


Burst M Tumorschmerztherapie in Junker U, Nolte T Grundlg. der Speziellen Schmerzth., Urban & Vogel, 2005

Schmerzen

�Klinische Schmerzanalyse, keine unnötige Diagnostik

�Regelmäßige Gabe der Schmerzmittel, ggf. Änderung d er Applikationsform, z.B. transdermal → oral → sc., iv.

�Ausreichende Bedarfsmedikation

�Regelmäßige Überwachung und Anpassung der Therapie

�Behandlung anderer Symptome (z.B. Übelkeit, Atemnot )

�Unnötige Medikamente absetzen


Schmerztherapie in der Finalphase

�Freisetzung Endorphine

�Resorption von Pflastern?

�Umstellung von oraler auf s.c. Gabe (nach10 Stunden 2/3 der errechneten Äquivalenzdosis)


• Durst und Xerostomienur bedingt durch Dehydratation verursacht

• Problem venöser Zugang:• Phlebitis, Sepsis• Mobilität beschränkt• Pflegefocus verändert

Husebo S, Klaschik E Palliativmedizin, Springer-Verlag 2003

• Flüssigkeit ist Lebenselixier

• Dehydratation muß unangenehm sein

• Inzidenz von Delirium Reduzieren

• Reduktion der Hautfragilität

Beispiel Infusionstherapie

Pro: Contra:


Infusion – Ja oder Nein

Wie sicher sind wir bezüglich der Finalität?

Vorrangig ist das Selbstbestimmungsrecht

Liegen Zielvereinbarungen vor?

Treten Folgen der Exsikkose auf?

Ist subakute Infusion von 1000 ml über Butterfly eine Alternative?

Immer Einzelfallentscheidungen unter sorgfältiger Abwägung aller Faktoren


� Schmerzen� Luftnot� Harndrang /

Harnretention� Stuhldrang/� schwere Obstipation� Übelkeit� Angst vorm Sterben� Unerledigte Dinge

� Sterben oft mit Kampf und � Unruhe verbunden� Verarbeitungsprozess /� Halluzination?� Biografie und Anamnese?� Intuition

Angst: LorazepamUnruhe: Neurocil, Atosil, MidazolamHalluzinationen: Haloperidol


Agitation

Ursachen: Therapieüberlegungen:


Ursachen:

� Speichelproduktion bei Bewusstseinsgetrübten mit Verlust des Schutzreflexes

� Bronchiales Sekret, das der Patient bei zunehmender Schwächenicht mehr abhusten kann

Husebo S, Klaschik E Palliativmedizin, Springer 2003

Todesrasseln

Geräuschvolle Atmung in den letzten Stundenoder Tagen des Lebens



� Patienten nicht allein lassen

� Fenster öffnen

� Lagerung

� Durchzug / Ventilator

� Medikamente:

Strategien bei Luftnot

• Morphin 5 bis 10 mg p.o.,s.c.,rekt.• ggf. plus Antiemetikum• b.Bdf. nach 1 Std. wiederholenwenn nicht ausreichend,

• Diazepam/Midazolam zusätzlich


Kooperationsstrukturen

Pflege-über-

leitung

Amb.Pflege

Normal-station

Schmerz-/Palliativ-station

Hausarzt,Onkol.Praxis

Psycho(onko)logie

Seelsorge

Hospiz

Apotheke

Patientund

Familie


Manchmal musst duweggehen, weit weg,bis nichts um dich ist

als Stille.

Du wirst deiner Dunkelheit begegnen,Leere aushalten müssen,

aber am Ende wirst du deine Fragen wiederfinden,verschüttetem Leben auf die Spur kommen

und wieder wissen,wohin Du aufbrechen musst.

Sabine Naegeli

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