Schmerz- und Schmerzbehandlung · • Paracetamol + • Codein: ist ein dem Morphin nahestehendes...

Schmerz- und SchmerzbehandlungLieve Ballegeer, 21. April 2015

Universitätsklinik für Anästhesiologie und Schmerztherapie

Schmerz und Schmerzbehandlung / Lieve Ballegeer 2


Literatur• Arzneimittelkompendium der Schweiz• Butler-Moseley: „Schmerzen verstehen“.• Descartes: ‘L‘Homme“.• Hanni Binggeli: Schmerz, Schmerztherapie „Erfahrungen und theoretische

Grundlagen aus eigener und aus der Sicht von Betroffenen“.• Hatzenbühler, Fresenius, Heck, Benrath:

„Repetitorium Schmerztherapie“, 2. Auflage• Hirter Kathrin, Jeitziner Marie-Madlen: „Leitlinie Schmerzassessment bei

erwachsenen Menschen im Akutspital“.• Hofer Susanne: „Schmerz und Schmerzbehandlung“.• McCaffery, Beebe, Latham: “Schmerz“. Ein Handbuch für die Pflegepraxis.• Michael Stiehl: “Der Schmerzpatient in der Praxis“.• Zenz-Jurna: „Lehrbuch der Schmerztherapie“, Grundlagen, Theorie und Praxis

für Aus-und Weiterbildung.• Gallacchi Guido: „Schmerzkompendium“. Thieme Verlag.



Links zu Schmerz-, Schmerztherapie

International Association for the Study of Painhttp://www.iasp-pain.or

Schweiz. Gesellschaft zum Studium des Schmerzes(SGSS) www.pain.ch

Hinweise zur Schmerztherapiehttp://www.forum-schmerz.de/

World Institut of painwww.wipain.org

Schmerzprogramm der Krebsliga Schweizhttp://www.krebsliga.ch



Was ist Schmerz?Schmerz ist ein unangenehmes Sinnes-und Gefühlserlebnis, das mit aktueller oder potenzieller Gewebeschädigung verknüpft ist oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird.(IASP)

! Aussagen von Patienten sind richtig!



SchmerzleitungZentrale Schmerzleitung

Die Reaktion desKörpers auf Schmerzen entsteht aus komplexen Reaktionen des ZNS.(Gehirn und Rückenmark)



SchmerzleitungVerstärkung der Schmerzen Verringerung der SchmerzenAngst SorglosigkeitTraurigkeit SchlafIntroversion VerständnisSoziale Abhängigkeit Soziales Netz, FamilieSorgen ZuwendungSchlaflosigkeit ZeitEinsamkeit BeschäftigungZorn HoffnungDruck EntspannungUngewissheit Positive SinnfindungDepression SicherheitIsolation Information



Beeinflussung von SchmerzFaktoren welche die Schmerzschwelle:

senken anheben

Unannehmlichkeiten allgemein SchlafSchlaflosigkeit Ruhe Entspannung

Ermüdung Zuwendung

Angst Ablenkung

Traurigkeit Hebung der Stimmung

Depression Axiolytika

Isolation Antidepressiva

Introversion



Schmerzerfassung

VerschiedeneDimensionen

Frage dazu ist:

Intensität Wie stark sind die Schmerzen?

Lokalisation Wo sind die Schmerzen?

Charakter Wie sind die Schmerzen?

Ursache Was verursacht die Schmerzen?

Zeit Wann treten die Schmerzen auf?

Verstärkende, Lindernde Faktoren

Was macht das es mehr/weniger weh tut?



Schmerzerfassung - Intensität ?

Zur Schmerzerfassung können verschiedene Skaleneingesetzt werden(=Assessmentinstrumente)

• Verbal Rating Scale: V.R.S.• Visual Analogue Scale: V.A.S. • Numeric Rating Scale: N.R.S. • Gesichterskala



Schmerzerfassung



Schmerzerfassung –Numerische Rating Skala• Geben Sie bitte die Stärke Ihrer Schmerzen an, indem sie eine zahl

ankreuzen:• 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10• 0 keine Schmerzen 10 unerträgliche Schmerzen



Schmerzerfassung –Visuelle Analogskala



Schmerzerfassung- Gesichter Skala



Schmerzerfassung -Charakter• Stechen• Einschiessend• Dumpf• Krampfartig• Brennend• Elektrisierend• Unangenehm

Sagt etwas aus über die mögliche Ursache der Schmerzen



Schmerzerfassung Sinn und Zweck / Dokumentation

• Die Erfassung und Dokumentation von Schmerzscores genügt NICHT! Es müssen klare Interventionsgrenzen in der Klinik geführt werden, am besten als schriftlich, fixiertes Stufenschema.

• Aufgrund der dokumentierten Ergebnisse des Assessments werden:

→ Wirksame Interventionen geplant→ Wirksame Interventionen durchgeführt→ Interventionen bez. Schmerzlinderung evaluiert



Schmerzerfassung – Assessment!• Erst-Assessment: beim Aufnahme des Patienten oder beim

Pflegeanamnesegespräch→ Fragen nach aktuellen Schmerzen→ Fragen zu allen Schmerzdimensionen→ Fragen nach aktueller Schmerzbehandlung

• Re-Assessment: bei allen Patienten mit bestehenden Schmerzen zur Überprüfung der Schmerzfreiheit und/oder des Behandlungserfolgs

• Beenden des Schmerzassessments→ Fragen nach aktueller Schmerzbehandlung → Wenn der Score 3x ohne Schmerztherapie hintereinander im

schmerzfreien Bereich liegt.



Schmerzerfassung- Wichtig

• Den Patienten informieren, dass er uns seine Schmerzen mitteilt.

• Die Patienten informieren, dass starke Schmerzen einen negativen Einfluss auf die Heilung haben können.

• Die Schmerzen nie zu stark ansteigen lassen.

• Keine zu lange Intervalle zwischen der Schmerzmittelgabe, besser ist eine regelmässige Schmerzmittelgabe



Schmerzbehandlung

Auswirkungen von Schmerzen auf den Organismus• Hypertonie

• Tachykardie

• Vasokonstriktion peripher und im Splanchnikusgebiet

• Vermehrte Herzarbeit

• Zunahme des myokardialen Sauerstoffbedarfs

• Hyperglykämie

• Immunsuppression



Schmerzbehandlung- postoperativ• Eine gute Schmerztherapie beginnt bereits beim Spitaleintritt oder

sogar beim Hausarzt- gute Information

• Patienten die vor und während der Operation eine gute Schmerzbekämpfung erhalten, brauchen postoperativ deutlich weniger Schmerzmedikamente

• Die ungenügende Therapie akuter Schmerzen kann zu einer Chronifizierung der Schmerzen beitragen.



Schmerzbehandlung- postoperativDie Massnahmen sind:

• Bessere Dokumentation des Schmerzes, der Massnahmen und des Therapieerfolgs

• Besonderer Analgesiedienst• Gute Kenntnisse über die verschiedene Medikamente• Adequates postoperatives Analgesiekonzept

→ Parenterale Analgesie→ Enterale Analgesie→ Regionalanaesthesien



Schmerzbehandlung-ÜberprüfungKriterien zur Überprüfung, ob genügend Schmerzmittel verabreicht worden sind:

Kriterien AnwendungKommunikation Aussagen des PatientenDokumentation Schmerzprotokoll, Verlauf, WirkungKlinischer Eindruck Blutdruck, Puls, Atmung, Hustenstoss Patient husten lassenMobilisation Haltung, Gestik, MuskelspannungFeste Zeitintervalle Einhalten und Protokoll der WirkungAngepasste Dosierung Werden Schmerzen reduziertApplikationsform Entsprechend der PatientensituationZiele Schmerztherapie Evaluieren



WHO-Stufentherapie



WHO-StufentherapiePrinzip postoperativ ist

•Starke Opioide WHO III•Schwache Opioide WHO II•Nicht-Opioide WHO I

Co-Analgetika



Nicht opioidhaltige Analgetika: WHO Stufe I• Paracetamol• Novalgin• NSAR= Nicht steroidale Antirheumatika=Entzündungshemmer=

Prostaglandinsynthesehemmer



ParacetamolWirkungsmechanismus?

Indikation FiebersenkendHat nur sehr geringen entzündungshemmenden EffektGegen leichte bis mittelstarke SchmerzenGenauer Wirkmechanismus unklarDosierung: 4x1g/Tag! Bei schwerer Leber- und Nierenfunktionsstörungen(Clearance

unter 10ml/Min)

Nebenwirkung-ParacetamolvergiftungSchwere bis tödliche LeberzellnekrosenTherapie der Vergiftung: N-Acetylcystein



NovalginWirkungsmechanismusWirkungsmechanismus nach wie vor unklarWahrscheinlich durch Hemmung der Prostaglandinsynthese vor

allem im Rückenmark und GehirnIndikation Gegen akute oder länger andauernde starke SchmerzenKoliken in den Gallen- und ableitenden HarnwegenHohes FieberSchwach entzündungshemmendMax. Tagesdosis 4000mg

Nebenwirkungen Hypotonie(bei i.v.-Gabe)Agranulozytose



NSARNSAR= Nicht steroidale Antirheumatika=Entzündungshemmer=

Prostaglandinsynthesehemmer

Vermindert Sensibilisierung des nozizeptiven Systems

→NICHT-SELEKTIVE COX-HEMMER(COX I und II)Voltaren, Mephadolor, Brufen, Toradol

→SELEKTIVE COX-HEMMER(COX II)Celebrex



NSRAWirkungsmechanismusHemmung der Prostaglandinsynthese durch Hemmung der

Cycklooxygenase (COX)

Cyclooxygenase (COX)Schlüsselenzym im Syntheseweg der Prostaglandin, der

Prostacyclin und der Thromboxan

Prostaglandin vermehrt in entzündetem Gewebe

Zunehmende Reizung von Nozizeptoren Schmerz



NSRAIndikation Leichte bis mittelschwere SchmerzenEntzündliche Schmerzen

Nebenwirkungen COX I, COX II Gastrointestinale Störungen (Blutungen, Ulzera)Nierenfunktionsstörungen (Niereninsuffizienz)Allergische Reaktionen

Nebenwirkungen COX I ThrombozytenaggregationsstörungenThrombozytenaggregationshemmungThrombozytopenie

Nebenwirkungen COX IIErhöhtes Risiko für thrombotische Kardio-und zerebrovaskuläre

Komplikationen



Schwache Opioide: WHO Stufe II• Tramal Trf., Tramal retard Tbl

• Co-Dafalgan



TramalWirkungsmechanismus Zentral wirksamWirkstärke: 1/10 derjenigen von MôAnalgetische Wirkung setzt rasch ein und hält 4-6h anTramadol und seine Metaboliten werden fast vollständig renal

eliminiert Bei Niereninsuffizienz und Leberinsuffizienz ist die Wirkdauer

verlängert. Das Dosierungsintervall sollte verlängert werden

Indikation Wenn Medikamente von der 1Stufe nicht genügen



TramalDosierungTramal Trf 20-40Trf= 50-100mg

NebenwirkungenNauseaSchwitzenMundtrockenheitSchwindel,Kopfschmerzen Juckreiz, Hautausschlag



Co-DafalganWirkungsmechanismus

• Paracetamol +• Codein: ist ein dem Morphin nahestehendes Alkaloid, welches zentral

analgetisch wirkt. Codeinphosphat wird in der Leber abgebaut, die Metaboliten werden mit dem Urin ausgeschieden

Indikation Wenn Medikamente der Stufe 1 alleine nicht mehr genügen



Co-DafalganDosierung Paracetamol/Codein, 4g/240mg

NebenwirkungenÜbelkeit ObstipationHautreaktionen leichte Kopfschmerzen leichte SomnolenzAtemdepression



Starke Opioide: WHO Stufe III

Copy made in 1617/18 by Peter Paul Rubens Now in Brussels.Paracelus (1493-1541)

Alle Dinge sind Gift, und nichts ist ohne Gift, allein die Dosis macht, dass ein Ding kein Gift ist.“



Starke Opioide: WHO Stufe IIISubstanz Applikation Wirkungsbeginn

In MinutenWirkungsdauer In Stunden

Hydromorphon i.v. 4-8 3-4Morphin i.v. / s.c. 5 / 15 - 60 2-4Morphin MST p.o. 60 - 240 8-12Morphin Trf. p.o. 20-30 2-6Fentanyl i.v. 2-3 1-2Durogesic transdermal 480 48-72Oxycodon Tbl/Trf.

p.o. 30-9020-30

8-122-6

Methadon p.o. 20-30 22-48Pethidin i.v./s.c / 3-10/ 15-60 2-4Tramal Ret. Tbl. p.o. 120 8-12Tramal Trf., Tbl. p.o. 30-60 3-6



Starke Opioide: WHO Stufe III

Verabreichungsarten• Parenteral: i.v., subcutan, intramuskulär• Oral, rektal• Transdermal• Spinal



Starke Opioide: WHO Stufe IIIWirkungsmechanismus/Effekt Zentral AnalgesieEuphorie oder DysphorieSedierungAtemdepression MiosisÜbelkeit und Erbrechen

Wirkungsmechanismus/Effekt PeripherMagen, Hemmung der Sekretion: EntleerungsverzögerungDarm, Dämpfung des Defäkationsreflex: ObstipationHaut, Durch Histaminfreisetzung aus Mastzellen: Hautjuckreiz und –rötungHarnblase, Tonuszunahme des Sphinkters: Miktionsbeschwerden



Starke Opioide: WHO Stufe IIIIndikation AkutschmerzenBei degenerativen GelenkerkrankungenPhantom-und StumpfschmerzenNeuropathische SchmerzenTumorschmerzen

Nebenwirkungen Übelkeit und Erbrechen (ca. 20%)Obstipation bis zu 100% (keine Toleranz)Sedierung (initial bis zu 20%)Verwirrtheit (2%) und Halluzinationen (1%)SchwitzenHarnverhalt



Opioide - Metabolismus



Hydromorphon

• µ und κ-Agonist• 7-8x potenter wie Mô• WE: nach i.v.: 5-10Min,Ret. Präp.: 3h• Max. Wirkung: nach 1h• WD: I.v.+ Kps: 3-4h• Metabolismus: hepatisch• NW: weniger Opstipation/Nausea, Nebenwirkungsspektrum

vergleichbar mit Morphin• KI: Metaboliten-Akkumulation bei NI weniger ausgeprägt als bei Mô



Morphin

• Reiner µ-Agonist• Metabolismus: hepatisch zu 2 aktiven Metaboliten(CAVE

Leberinsuffizienz verlängerte Halbwertszeit)• Nebenwirkung: Sedierung, Atemdepression, Übelkeit,

Histaminfreisetzung, Bronchokonstriktion, Obstipation• Kontraindikationen: Niereninsuffizienz (verzögerte renale

Ausscheidung der aktiven Metaboliten kann zu Atemdepression führen)



Fentanyl

• Reiner µ-Agonist• Metabolismus: hepatisch• Nebenwirkung: stark atemdepressiv, geringe Histaminausschüttung,

Blutdruckabfall• Kontraindikation: Cave Hypovolämie



Pethidin

• Reiner µ-Agonist• Metabolismus: hepatisch zu Normeperidine-> aktiver Metabolit mit

krampfauslösender Potenz, renale Ausscheidung• Kontraindikation: Epilepsie, Hirndruck, NI• Indikation: v.a. Shivering



Methadon• µ-Agonist und NMDA-Antagonist• Wirkungseintritt; max. nach 40 Min.• Wirkungsdauer: 6-8h• Halbwertszeit: 18-60h• Metabolismus: hepatisch• Indikation: Entwöhnung bei Drogenabhängigen, Chronische

Schmerzen



Oxycontin

• µ-Agonist• Wirkungseintritt: Retard-Präparate: biphasisch 40% schnell 1h, 60%

langsam 3h• Wirkungsdauer: 12h• Metabolismus: hepatisch• Nebenwirkung: Nausea (weniger wie bei Morphin)• Kontraindikation: Metabolit-Akkumulation bei NI jedoch weniger potent

als bei Morphin



Targin = Oxycodon + Naloxon

• 10/5mg, 20/10mg• Antagonist Naloxon

– Hohe Rezeptor-Affinität am Darm lokal

– Weniger Obstipation– Über Pfortader und Leber eliminiert

(zu 97%)

• Maximaldosis 2x40/20mg– weitere Steigerung mit Oxycontin

möglich

• Anwendung postoperativ nach 24h

– Keine kontrollierte Studien perioperativ



KetaminWirkung: • Schmerzdistanzierend• Schmerzmodulierend

– Hilfreich bei neuropathischem Schmerz und Opioiodtoleranz

Nachteile: • Oral schlechte Bioverfügbarkeit (ca. 16%)• Nebenwirkungen:

– Halluzinationen, unruhige Träume– Blutdruckanstieg





Opioide- Entzugssymtome

Bei körperlicher Abhängigkeit• Tachypnoe• Diarrhoe• Blutdruckkrisen, Kreislaufversagen• Schweissausbruch• Gänsehaut, frösteln, schwitzen• Zittern• Blasenkrämpfe, Schmerzen im Bauch

Bei psychische Abhängigkeit:• Zwanghaftes Verlangen nach der Substanz



Folgen unbehandelter Schmerzen

• Langsame postoperative Erholung• Pulmonale Probleme• Erhöhtes Thrombose- und Embolierisiko wegen der Immobilität• Nausea/ Erbrechen• Endokrinologische Veränderungen• Probleme im Gastrointestinalsystem• Gefahr der Chronifizierung





PeriduralanästhesieDefinition periduralRaum im Wirbelkanal zwischen der Dura Mater und das Ligamentum flavum. Der millimeterdünne Periduralraum enthält Arterien, Venen, Fett- und Bindegewebe.Peridural=epidural=extradural

Wirkung periduralDie Schmerzleitung wird bei den Wurzeln der Spinalnerven, die von der Peripherie zum Rückenmark führen, unterbrochen. Dies durch eine chemische Reaktion, bei der der Elektrolytfluss in und aus den Nervenzellen verändert wird.

Lokalanaesthesiebewirken eine reversible, regional begrenzte Blockade der neuronalen Erregungsleitung.



Reihenfolge der Blockade

Reihenfolge der Blockade

Sympathikus Blockade

Verlust der Sensibilität & Temperaturempfindung

Aufhebung Berührung- und Druckempfindung

Motorische Blockade

Aufhebung Vibrations- und Lageempfinden



Bupivacain

• Langsamer Wirkungseintritt• Sehr langer Wirkungsdauer• Hohe Wirkungsstärke• Hohe Kardiotoxizität• Sensorische Blockade ausgeprägter als motorischer Blockade• Indikation: Periduralanaesthesie



Spinalanästhesie• Mit Spinal ist den Raum unterhalb der harten Hirnhaut gemeint oder

auch Liquorraum genannt.• Man ist fast direkt am Wirkungsort (Rückenmark), braucht viel weniger

Medikament

Spinal= intrathekal



Welche Fragen habe ich noch?

Feedback zu den Lektionen?

Danke für die Aufmerksamkeit

Date post:	12-Sep-2019
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Schmerz- und Schmerzbehandlung · • Paracetamol + • Codein: ist ein dem Morphin nahestehendes...

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