8/01/2013
1
Congenitale Toxoplasmose:
Hoe gebruik je de diagnostische
informatie op een zinvolle manier?
Filip Cools, MD, PhD Neonatologie, UZ Brussel
VVK Wintervergadering – Sectie Neonatologie 18 januari 2013
Scenario 1 • Seroconversie mid 1e trim • Amniospunktie: PCR (-)
• Toxo serologie op
navelstrengbloed: IgG (+++) IgM (+) IgA (-)
Scenario 2 • Seroconversie 3e trim • Geen amniospunktie gebeurd
• Toxo serologie op perifeer
bloed van de baby op dag 3: IgG (+++) IgM (-) IgA (-)
8/01/2013
2
Scenario 1 • Seroconversie mid 1e trim • Amniospunktie: PCR (-)
• Toxo serologie op
navelstrengbloed: IgG (+++) IgM (+) IgA (-)
(Rabillaud et al. Pediatr Infect Dis J 2010)
Sensitiviteit en specificiteit
Sensitiviteit en specificiteit
SENS = 70% = gevoeligheid van de test om
de ziekte te detecteren = hoe goed kan de test de
zieken identificeren? = percentage van zieken met
een positief testresultaat
SPEC = 80% = hoe specifiek is de test voor
de ziekte? = hoe goed kan de test de niet-
zieken van de zieken onderscheiden?
= percentage van niet-zieken
met een negatief testresultaat
8/01/2013
3
Sensitiviteit en specificiteit
SPEC = 80% 80% van de pasgeborenen die geen Toxo hebben opgelopen worden correct met negatief IgA en IgM op NS-bloed aangeduid … dus 20% heeft ten onrechte een positief IgA of IgM. “VALS POSITIEF”
SENS = 70% 70% van de pasgeborenen die Toxo hebben opgelopen, hebben een positief IgA of IgM in NS-bloed … dus 30% heeft ten onrechte een negatief IgA en IgM “VALS NEGATIEF”
Scenario 1 • Seroconversie mid 1e trim • Amniospunktie: PCR (-)
• Toxo serologie op
navelstrengbloed: IgG (+++) IgM (+) IgA (-)
(Naessens et al. J Pediatr 1999)
Voorspellende waarde
8/01/2013
4
…van een positief testresultaat
PPV = 84% = probabiliteit (kans) om de
ziekte te hebben bij een pos testresultaat
= percentage van positieve
testresultaten die “terecht positief” zijn
Voorspellende waarde …van een negatief testresultaat
NPV = 78% = probabiliteit (kans) om de
ziekte niet te hebben bij een neg testresultaat
= percentage van negatieve
testresultaten die “terecht negatief” zijn
…van een positief testresultaat
PPV = 84% Als IgA of IgM op NS-bloed positief is, heeft de pasgeborene een probabiliteit van 84% om cong Toxo te hebben.
…van een negatief testresultaat
NPV = 78% Als zowel IgA als IgM op NS-bloed negatief zijn, is de probabiliteit dat de pasgeborene geen cong Toxo heeft 78% … er nog 22% kans dat hij/zij wel cong Toxo heeft.
Voorspellende waarde
8/01/2013
5
Voorspellende waarde
Sterk afhankelijk van de vooraf-kans op de ziekte:
Pre-test probabiliteit
=
Prevalentie van de ziekte in de populatie waarop de test wordt
uitgevoerd
Voorbeeld: Test met SENS 80% en SPEC 80%
Ziekte Geen ziekte
Test POS 74
Test NEG 26
70 30 100
Pre-test probabiliteit (prevalentie) = 70%
PPV = 56 / 62 = 0.90 of 90%
NPV = 24 / 38 = 0.63 of 63%
56
14
6
24
62
38
8/01/2013
6
Voorbeeld: Test met SENS 80% en SPEC 80%
Ziekte Geen ziekte
Test POS 74
Test NEG 26
5 95 100
Pre-test probabiliteit (prevalentie) = 5%
PPV = 4 / 23 = 0.17 of 17%
NPV = 76 / 77 = 0.99 of 99%
4
1
19
76
23
77
Pre-test probabiliteit voor congenitale Toxoplasmose?
• Transmissie risico van moeder naar foetus sterk afhankelijk van zwangerschapsduur waarop maternele infectie zich voordoet
(SYROCOT Study Group. Lancet 2007)
8/01/2013
7
(Naessens et al. J Pediatr 1999)
Scenario 1 • Seroconversie mid 1e trim • Amniospunktie: PCR (-)
• Toxo serologie op
navelstrengbloed: IgG (+++) IgM (+) IgA (-)
Probabiliteit op cong Toxo bij
seroconversie in 1e trim: 5-10%
Pre-test probabiliteit voor congenitale Toxoplasmose?
Pre-test probabiliteit = 5-10%
Positief testresultaat: IgM op NS-bloed (+)
Post-test probabiliteit = ?
Likelihood ratio
8/01/2013
8
Likelihood ratio …van een positief testresultaat
LR (+) = geeft de bewijzende kracht
van een test weer = naarmate de LR(+) groter is,
kan een positief testresultaat de ziekte meer overtuigend bevestigen
= SENS / 1 - SPEC
…van een negatief testresultaat
LR (-) = geeft de uitsluitende kracht
van een test weer = naarmate de LR(-) kleiner is,
kan een negatief testresultaat de ziekte meer overtuigend uitsluiten
= 1 – SENS / SPEC
Likelihood ratio …van een positief testresultaat
LR (+)
LR (+)
> 10 Goed
5 – 10 Matig
2 – 5 Eerder zwak
1 - 2 zwak
…van een negatief testresultaat
LR (-)
LR (-)
< 0.1 Goed
0.1 – 0.2 Matig
0.2 – 0.5 Eerder zwak
0.5 - 1 zwak
8/01/2013
9
Likelihood ratio
IgA / IgM op NS-bloed: LR (+) = 3.45 LR (-) = 0.39
LR (+) LR (-)
> 10 < 0.1 Goed
5 – 10 0.1 – 0.2 Matig
2 – 5 0.2 – 0.5 Eerder zwak
1 - 2 0.5 - 1 zwak
Van pre-test probabiliteit naar post-test probabiliteit…
8/01/2013
10
5%
Scenario 1
• Seroconversie mid 1e trim • Amniospunktie: PCR (-)
• Toxo serologie op
navelstrengbloed: IgG (+++) IgM (+) IgA (-)
10%
LR (+) = 3.45
10%
Scenario 1
20%
LR (+) = 3.45
• Seroconversie mid 1e trim • Amniospunktie: PCR (-)
• Toxo serologie op
navelstrengbloed: IgG (+++) IgM (+) IgA (-)
8/01/2013
11
Aanbevelingen Werkgroep Neonatologie mbt microbiologische diagnose
1. 1e stap = bepaling anti-Toxo IgM en IgA bij de pasgeborene rond dag 3 (1B) • NS-bloed: lagere SPEC • Combinatie IgM en IgA: hogere SENS dan enkel IgM
2. Indien 1e resultaat IgM-IgA negatief, kan het zinvol zijn dit in de 2e levensweek te herhalen (2C)
(Rilling et al. Eur J Clin Microbiol Infect Dis 2003)
PCR op amniosvocht uitgevoerd tijdens de zwangerschap:
Aanbevelingen Werkgroep Neonatologie mbt microbiologische diagnose
1. 1e stap = bepaling anti-Toxo IgM en IgA bij de pasgeborene rond dag 3 (1B) • NS-bloed: lagere SPEC • Combinatie IgM en IgA: hogere SENS dan enkel IgM
2. Indien 1e resultaat IgM-IgA negatief, kan het zinvol zijn dit in de 2e levensweek te herhalen (2C)
3. Indien er geen amniospunktie gebeurd is tijdens de zwangerschap kan kweek van placentaweefsel door muis inoculatie zinvol zijn (2D)
4. De definitieve diagnose van cong Toxo = persisterende anti-Toxo IgG’s na de leeftijd van één jaar (1B)
5. Het is aangeraden maandelijks de antistoffen te bepalen. (2D)
8/01/2013
12
8/01/2013
13
Take home messages
• SENS en SPEC zijn belangrijke maten voor de accuraatheid van een diagnostische test
• PPV en NPV zijn sterk afhankelijk van de prevalentie van de ziekte in de populatie waarop de test wordt uitgevoerd
• LR’s zijn een maat voor de voorspellende waarde van een positief of negatief testresultaat, en dit onafhankelijk van de prevalentie.
• Hou bij het gebruik van een diagnostische test bij een individuele patiënt steeds rekening met de pre-test probabiliteit