25.03.14  

1  

Abla%on  von  Vorhofflimmern-­‐  -­‐      

Warten  wir  zu  lange?    

Petra  Schirdewahn  Kardiologische  Gemeinscha<spraxis  Saalekreis  

 

Dilemma

•  AFFIRM  •  RACE  •  PIAF  •  STAF  •  HOT-­‐CAFE  •  Vorhofflimmern-­‐CHF  

Kein  Überlebensvorteil  durch  Rhythmuskontrolle  

25.03.14  

2  

Argumente

•  Geringe Rate an SR –  RACE: 39%

•  Einschluss im späten Krankheitsverlauf

•  Schwere strukturelle HK

•  Einschluss erst nach Versagen der AA-Therapie

•  Keine konsequente OAK

     Maximaler  Erfolg  bei  frühzei%ger  (aggressiver)  Therapie    Beste  Basistherapie  (OAK)  

Warum  entsteht  Vorhofflimmern:  elektrophysiologische  Erklärung  

•  „elektrisches“  atriales  Remodelling  

•  Strukturelles  atriales  Remodelling  •  Autonomes  Nervensystem  

– Reentry  

– Trigger    

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3  

Warum  entsteht  Vorhofflimmern:  elektrophysiologische  Erklärung  

– Langsame  Leitungsgeschwindigkeiten  – Kurze  Refraktärzeiten  

•  Schnell  wiedererregbare  Zellen    •  +  langsame  Erregungswellen  

–  Entstehen  und  Stabilisieren  Reentry  

– Trigger:    •  Zellen,  die  aufgrund  eines  gestörten  Ca2+-­‐Stoffwechsels  selbständig  elektrisch  ak^v  sind  

Remodelling  -­‐  Substrat  

•  Keine  strukturellen  Unterschiede  im  Vorhofgewebe    •  Bei  struktureller  Herzerkrankung  bzw.    •  Vorhofflimmern-­‐induzierten  Veränderungen  

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4  

A conceptual model of atrial fibrillation events in relationship to underlying substrate.

Nattel S et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu028

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

Different possible evolutions of AF in relation to substrate remodelling and trigger density.

Nattel S et al. Eur Heart J 2014;eurheartj.ehu028

Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author 2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com

Trigger = Symptomatik

25.03.14  

5  

Remodelling  

Diast.Ca2+-­‐Verlust  Autonome    Dysfunk^on  

Atriale  Fibrose  Veränderungen    der    Ionenkanäle  

Trigger  

Substrat  

Vagus:  Refraktärzeit  Sympathikus:  par^elle  Hyperinnerva^on  

Leitungsgeschwindigkeit  ê  

Kardiale  Grunderkrankung   Extrakardiale  Bedingungen  

An%-­‐Remodelling  Therapie  

•  Klassische  An^arrhythmika  – Verhindern  nicht  die  Substratentwicklung  – Verhindern  nicht  Vorhofflimmer-­‐Rezidiv  

•  Ausnahme:  Amiodaron  

•  Therapie  der  Grundkrankheit  – Wirksam:    

•  z.B.  Mitralvalvuloplas^e  •  Hypertrophie  •  Resynchronisa^on  

–  Unwirksam:  RAAS  

frühzeitig

25.03.14  

6  

Einschränkungen der antiarrhythmischen Therapie

•  Lebenslange Therapie

•  Nebenwirkungen

•  Wechselwirkungen

•  Grundkrankheit

•  Begleiterkrankungen

•  Organfunktion

•  Altersabhängige Veränderungen

An%arrhythmika  bei  Vorhofflimmern  

HRA  

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7  

Atriale Salven aus der RUPV

I  

II  

V1  

HRA  7/8  

HRA  5/6  

HRA  3/4  

HRA  1/2  

RVA  

100  mm/s   200  ms  

L-­‐997  

T  T  

RUPV  

 PAF    

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Sendezeit:

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Geb.:

Symptome / Bemerkungen

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2  

25.03.14  

8  

Ablation von Vorhofflimmern

0  

20  

40  

60  

80  

100  

120  

140  

160  

180  

2007   2008   2009   2010   2011   2012   2013   2014  

21  

41  

14  

47  

64  

128  

163  

36  

87   88  

79  91  

74  

15  

HF-­‐Abla^on  

Kryo-­‐Abla^on  

Ablationen 2013

675  Katheterabla%onen  

438  Abla^onen  

163  PVI-­‐HF  

74  PVI-­‐Kryo  

Mihlere  DLZ  HF-­‐Abla^on:  8,2  min  

25.03.14  

9  

Schlüssel: AAD = Antiarrhythmische Medikamente; Nach Calkins H, Reynolds MR, Spector P, Sondhi M, Xu Y, Martin A, Williams CJ, Sledge I (2009) Treatment of atrial fibrillation with antiarrhythmic drugs or radiofrequency ablation: two systematic literature reviews and meta-analyses. Circ Arrhythm Electrophysiol 2 (4):349-361.

Wie wirksam ist eine Katheterablation? M

eta-

anal

ysie

rter

Ant

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er P

atie

nten

Erfolg bei einmaliger Ablation ohne AAD

Erfolg bei mehrmaliger Ablation ohne AAD

Erfolg bei einmaliger Ablation mit oder ohne

Medikamente

Erfolg bei mehrmaliger Ablation mit oder ohne

Medikamente

Anteil der Patienten mit wiederholter

Ablation

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

31(2.800)

34(3.481) 52(4.786) 42(3.562)

50(4.768)

57  %  

71  %   72  %   77  %  

Vorhofflimmern  Katheterablation – Gründe für eine frühe Ablation

§  AF-Ablation versus AAD bei Patienten mit PAF •  504 Patienten mit Ablation •  >2 Jahre 86% im Sinusrhythmus •  Progression zu PsAF < AAD •  Erwarteter Verlauf für §  Alter >75

§  Diabetes §  AF-Dauer

Progression von PAF einschränken

Schlüssel: ADD = Antiarrhythmische Medikamente; PAF = paroxysmales Vorhofflimmern; PsAF = persistierendes Vorhofflimmern Nach Jongnarangsin K, Suwanagool A, Chugh A et al. (2011) Effect of catheter ablation on progression of paroxysmal                                                                                                                                                                                    atrial fibrillation. J Cardiovasc Electrophysiol doi: 10.1111/j.1540-8167.2011.02137.x. [Epub ahead of print].

Pharmakologische  Behandlung   Hochfrequenzabla^on  

Frei  von

 AF-­‐Progression    

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MANTRA-­‐PAF  

•  Primäre  Katheterabla^on  vs.  AA-­‐Therapie  bei  PAF  •  Flecainid/Propafenon  

–  Amiodaron  »  Sotalol  

–  Follow  up:  2  Jahre  –  294  Pa^enten  

•  Primärer  Endpunkt:  –  Kumula^ver  AF-­‐Burden  

NEJM    10/2012  

04*

*

*

*

*

SARA Survival curves for the primary endpoint (AF > 24 h)

Mont L et al. Eur Heart J 2014;35:501-507

© The Author 2013. Published by Oxford University Press on behalf of the European Society of Cardiology.

146 Patienten mit persistierendem Vorhofflimmern ohne schwere Grunderkrankung mit geringem Substrat

25.03.14  

11  

Catheter  Abla%on  Versus  An%-­‐arrhythmic  Drug  Therapy  for  Atrial  Fibrilla%on  Trial  

•  AADs vs. Katheterablation in PAF und persistierendes AF

•  Hypothese: Katheter-Ablation reduziert allgemeine Mortalität im Vergleich um ≥ 30%.

•  Sekundäre Endpunkte:

–  Schlaganfall, CV-Tod, Krankenhausaufenthalte, Wirtschaftlichkeit, QOL, AF-Freiheit

25.03.14  

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FACM  fibro^c  atrial  cardiomyopathy  

Kollagen  I  Expression  im  LA    Quelle:  Kohkamp,  EHJ  2013  

     

     

Neue Vorhofflimmer-Klassifikation

Definiertes  AF   Klinik   Mögliche  Pathophysiologie  

Monogenes  AF   Bei  Kanalopathien   auch  im  LA  

Fokales  AF   Atriale  runs   PVI  Trigger  

Post  opera^ves  AF   Entzündung,  Sympathikus..  

Complexes  AF  

Valvuläres  AF  

Vorhofflimmern  im  Alter   >  80  Jahre  

Polygenes  AF   Gene^sche  Varia^onen   FACM  

Unklassifiziertes  AF  

25.03.14  

13  

!

MW, 21 Jahre,

Rezidive!? §  HATCH-Score:

•  Wahrscheinlichkeitsabschätzung einer AF-Progression bei Patienten mit paroxysmalem Vorhofflimmern

•  H: Hypertonie (x1) •  A: Age> 75 Jahre (x1)

•  T: Stroke /TIA (x2) •  C: COPD (x1) •  H: Heart failure (x2)

§  Diabetes mellitus §  Unkontrollierte Hypertonie §  Adipositas §  Alkohol

§  Alter / weibliches Geschlecht §  OSAS §  Niereninsuffizienz §  Extremsport

§  BASE-AF2: •  Wahrscheinlichkeitsabschätzung eines

Vorhofflimmern-Rezidvs nach (Kryo-) Ablation von AF

•  B: Body-mass-Index (>28kg(m2) (x1) •  A: atrial dilatation (> 40 mm) (x1)

•  S: Smoking (x1) •  E: Early recurrence (x1) •  AF.-history > 6 Jahre (x1) •  Non PAF (x1)

FACM   CHA2DS2VASC  

25.03.14  

14  

„Sorgenkinder“  

Persönliches Statement

Ablation von Vorhofflimmern

Frühzeitig

„ganzheitliches“ Management

Eigenverantwortung

25.03.14  

15  

Herz aus dem Takt

Herzrasen oder unangenehmes Herzstolpern führen oft zu großer Verunsicherung. Die Herz-anfälle treten häufi g ohne Vorwarnung auf, und es dauert nicht selten längere Zeit, bis die Dia-gnose klar ist. Die Art der Behandlung reicht von einer konservativen Th erapie bis zum Einsatz von sehr modernen Verfahren.

Im Buch werden die verschiedenen „schnellen“ Herzrhythmusstörungen mit ihren Sympto-men sehr detailliert und verständlich erklärt. Das Vorhoffl immern nimmt hier einen ganz zen-tralen Platz ein, da etwa eine Million Menschen in Deutschland davon betroff en sind. Viele Fallbeispiele schildern sehr anschaulich die Beschwerdesymptomatik und die Behandlung der verschiedenen Herzrhythmusstörungen.

Ein manchmal vielleicht unterschätzter Aspekt beim Umgang mit Herzrhythmusstörungen ist die Beziehung zwischen Körper und Psyche. Hierzu erfahren Sie Wissenswertes und Interes-santes im letzten Teil des Buches.

„Herz aus dem Takt“ versucht sehr anschaulich, fundiertes ärztliches Wissen über Herzrhyth-musstörungen „alltagstauglich“ zu vermitteln, sodass es auch für den interessierten „Nichtspe-zialisten“ erfassbar und hilfreich sein kann. Das Buch wendet sich an Betroff ene, die ihre Er-krankung und deren aktuelle Th erapie verstehen möchten. Viele Abbildungen unterstützen das Verstehen beim Lesen und lustige Illustrationen machen das Lesen vergnüglich.

Sachbuch

ISBN

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