Page 1
Aus der
Chirurgischen Klinik und Poliklinik
im Berufsgenossenschaftlichen Universitätsklinikum Bergmannsheil
der Ruhr-Universität Bochum
Direktor: Prof. Dr. med. Gert Muhr
Ruhigstellung der Schulter in Außenrotation nach
traumatischer Erstluxation- eine prospektive,
MRT- kontrollierte Studie
Inaugural-Dissertation
zur
Erlangung des Doktorgrades der Medizin
einer
Hohen Medizinischen Fakultät
der
Ruhr-Universität Bochum
vorgelegt von
Benedikt Schliemann
aus Münster
2009
Page 2
Dekan: Prof. Dr. med. Gert Muhr
Referent: Prof. Dr. med. Gert Muhr
Korreferent: Prof. Dr. med. Ralf Hermann Wittenberg
Tag der mündlichen Prüfung: 07. Dezember 2010
Page 3
Abstract
Benedikt Schliemann
Ruhigstellung der Schulter in Außenrotation nach traumatischer Erstluxation- eine prospektive, MRT-
kontrollierte Studie
Problem: In den letzten Jahren ist das konservative Therapiekonzept der erstmals traumatisch luxierten Schulter
neu überdacht und diskutiert worden. Grund dafür ist die hohe Rezidivrate nach traumatischer Erstluxation der
Schulter, die abhängig vom Alter der Patienten mit 50% bis 94% angegeben wird. Itoi et al. schlugen erstmals eine
Immobilisation in einer Außenrotationsschiene vor [79, 81]. Ziel dieser Arbeit ist es, die Reposition des bei einer
anterioren Schulterluxation dislozierten Labrum-Ligament-Komplexes (LLK) an den Glenoidrand mit Hilfe der
Magnetresonanztomographie (MRT) nachzuweisen. In einem Follow-up ein Jahr nach Trauma sollen darüber hinaus
erste funktionelle Ergebnisse sowie die Alltagstauglichkeit der verwendeten Schiene evaluiert werden.
Methode: Von Januar 2004 bis Oktober 2007 wurden insgesamt 30 Patienten (Durchschnittsalter 28, min. 15, max.
44 Jahre), die sich mit einer traumatischen Erstluxation einer Schulter vorstellten, für drei Wochen in einer
Außenrotationschiene behandelt. Vor Beginn der Ruhigstellung unterzogen sie sich einer MRT-Diagnostik in Innen-
und Außenrotation, um Dislokation und Separation des LLK vom Glenoid zu ermitteln. Eine weitere MRT-
Untersuchung erfolgte drei Wochen nach Ende der Immobilisation zur Stellungskontrolle des LLK. Mit Hilfe des
Wilcoxon-Tests für verbundene Stichproben wurde untersucht, ob ein statistisch signifikanter Unterschied in der
LLK-Position im Vergleich zu den Aufnahmen direkt nach Trauma vorlag. Um den Einfluss des
Außenrotationswinkels auf das Ergebnis zu überprüfen, wurden 15°- und 30°-Schienen verwendet. In einem Follow-
up ein Jahr nach Trauma erfolgte eine klinische und sonographische Untersuchung der Schulter zur Beurteilung des
funktionellen Status. Rezidivierende Instabilitäten wurden erfasst. Auf dafür entwickelten Fragebögen machten die
Patienten Angaben über den Verlauf seit der Ruhigstellung und über Komfort und Alltagstauglichkeit der Schiene.
Ergebnisse: Bei allen Patienten konnte in der MRT-Untersuchung nach Trauma eine signifikant verbesserte Stellung
des LLK in der Außenrotationsposition nachgewiesen werden (p<0,005). In der MRT-Untersuchung drei Wochen
nach Ende der Ruhigstellung in Innenrotation zeigte sich die Position des LLK konsolidiert. Hinsichtlich der
Dislokation lies sich keine signifikante Differenz zur Außenrotationsaufnahme nach Trauma feststellen (p=0,079).
Für die Separation dagegen zeigte sich eine weitere signifikante Verbesserung der Position (p=0,003). Ursächlich
scheint hierfür die Resorption des Gelenkergusses zu sein. Der Grad der Außenrotation hatte keinen Einfluss auf das
Repositionsergebnis. Innerhalb des ersten Jahres erlitten drei Patienten (11,3%) ein Rezidiv. Die durchschnittliche
Tragedauer der Schiene betrug 22 Stunden. Insgesamt zeigten sich die Patienten mit der neuen
Ruhigstellungsmethode sehr zufrieden und würden auch im Falle einer erneuten Luxation unter gleichen
Umständen diese Therapie einer operativen Stabilisierung vorziehen.
Diskussion: Die Ruhigstellung in Außenrotation führt nachweislich zu einer stabilen Einheilung des LLK an den
Glenoidrand. Gute funktionelle Ergebnisse im Jahres-Follow-up und eine hohe Akzeptanz der Therapie trotz
unkomfortabler Armposition machen diese Form der Ruhigstellung zu einer Option, die dem Patienten im klinischen
Alltag als Alternative zur arthroskopischen Operation angeboten werden sollte. Langzeitstudien mit großen
Patientenzahlen sind erforderlich, um Aussagen zum Rezidivrisiko machen zu können.
Page 5
I
Inhaltsverzeichnis
1. Einleitung 1
1.1 Einführung 1
1.1.1 Historischer Abriss 1
1.1.2 Therapie der Schulterinstabilität und Rezidivraten- derzeitige Studienlage 2
1.2 Topographische und funktionelle Anatomie der Schulter 8
1.2.1 Einleitung 8
1.2.2 Schultergürtel- Morphologie und Topographie 10
1.2.2.1 Überblick 10
1.2.2.2 Fornix humeri 11
1.2.2.3 Glenohumeralgelenk 12
1.2.2.4 Humerus 13
1.2.2.5 Cavitas glenoidalis 14
1.2.2.6 Labrum glenoidale 15
1.2.2.7 Kapsel-Band-Apparat 17
1.2.2.8 Gefäß- und Nervenversorgung 19
1.2.3 Kinematik der Schulter 20
1.2.4 Statik der Schulter 22
1.2.5 MRT der Schulter bei Instabilität 24
1.2.5.1 Grundlagen und diagnostische Wertigkeit 24
1.2.5.2 Schnittbildanatomie 25
1.3 Biomechanik und Pathobiomechanik 26
1.3.1 Einleitung 26
1.3.2 Elemente der glenohumeralen Stabilität 26
1.3.2.1 Dynamische Mechanismen 27
1.3.2.2 Statische Mechanismen 30
1.3.3 Die Schulterinstabilität 35
1.3.3.1 Definitionen 35
1.3.3.2 Epidemiologie 35
1.3.3.3 Klassifikationen 36
1.3.3.4 Verletzungsmuster bei anteriorer Instabilität 39
1.3.3.4.1 Intraartikuläre Läsionen 39
1.3.3.4.2 Läsionen der Rotatorenmanschette 42
1.3.3.4.3 Knöcherne Läsionen 43
1.3.3.4.4 Nerven- und Gefäßläsionen 44
1.3.3.5 Prognosefaktoren 45
Page 6
II
1.3.3.5.1 Extrinsische Faktoren 45
1.3.3.5.2 Intrinsische Faktoren 46
1.3.4 Prinzip der Ruhigstellung in Außenrotation 46
2. Patienten und Methode 48
2.1 Auswahl der Patienten 48
2.2 Untersuchung und Behandlung 50
2.3 MRT-Diagnostik 54
2.4 Bestimmung der LLK-Position 56
2.5 Vergleich 15°- vs. 30°-Außenrotationsschiene 58
2.6 Ein-Jahres-Follow-up 59
2.7 Fragebogen zum Patientenkomfort 66
2.8 Statistische Auswertung und Bearbeitung der Abbildungen 67
3. Ergebnisse 68
3.1 MRT-Untersuchung nach Trauma 68
3.2 MRT-Untersuchung sechs Wochen nach Trauma 69
3.3 Vergleich 15°- vs. 30°-Außenrotationsschiene 71
3.4 Fragebogen zum Patientenkomfort 75
3.5 Ein-Jahres-Follow-up 78
3.5.1 Rezidive 82
4. Diskussion 83
4.1 Konservativ oder operativ? 83
4.2 15°- oder 30°-Außenrotation? 88
4.3 Komfort der Schiene und Compliance der Patienten als Schwachpunkt? 90
4.4 Kostenfaktor 92
5. Schlussfolgerung 93
6. Literaturverzeichnis 94
7. Anhang 112
Danksagung
Lebenslauf
Page 7
1
1. Einleitung
1.1 Einführung
1.1.1 Historischer Abriss
Der erste Bericht einer Schulterluxation findet sich im ältesten Buch der Menschheit,
dem Edwin Smith Papyrus (3000-2500 v.Chr.). Modernen Repositionsmethoden
ähnliche Abbildungen wurden bereits in Grabstätten Ramses II. um 1200 v. Chr.
gefunden.
Die erste detailierte Beschreibung einer anterioren Schulterluxation geht dagegen auf
Hippokrates zurück, der 460 v. Chr. auf Cos geboren wurde (Abb. 1.1). Er beschrieb
nicht nur ausführlich die Anatomie der Schulter, sondern unterteilte auch erstmals
verschiedene Luxationstypen und stellte chirurgische Verfahren zur Behandlung dar.
Hippokrates beschrieb ferner mindestens sechs verschiedene Repositionstechniken.
Allgemein bekannt ist vor allem seine ursprüngliche Methode, bei der der Arzt seine
Ferse in die Achselhöhle des Patienten stemmt und gleichzeitig Zug auf den Arm
ausübt. Aufgrund der Etablierung neuerer und schonenderer Verfahren sollte diese
Technik heute nicht mehr angewendet werden.
Abb. 1.1: Hippokrates (460- 377 v.
Chr.), den viele als den „Vater der
Medizin“ ansehen. Er beschrieb
als erster detailiert die Anatomie
der Schulter und unterteilte
verschiedene Luxationstypen.
Page 8
2
Die Art der Ruhigstellung der Schulter nach anteriorer Luxation hat sich seit
Hippokrates nicht verändert [172]. Seit über 2000 Jahren wird die Schulter in
Innenrotation und Adduktion durch Fixierung des Armes am Rumpf in der sog.
Gilchrist-Position ruhiggestellt (Abb. 1.2).
Das konservative Management der Schulterluxation hat sich über die Jahrhunderte
nicht grundlegend geändert, auch wenn Rowe den positiven Einfluss der Ruhigstellung
mit am Rumpf fixiertem Arm auf die Rezidivrate bereits vor einigen Jahrzehnten
anzweifelte [150, 155].
1.1.2 Therapie der Schulterinstabilität und Rezidivraten- derzeitige Studienlage
Zahlreiche Studien zur Ruhigstellung in Innenrotation nach traumatischer anteriorer
Erstluxation haben gezeigt, dass diese Form der konservativen Therapie zu hohen
Reluxationsraten führt [69, 70, 71, 97, 151]. Abhängig von Lebensalter und sportlicher
Aktivität werden Rezidivraten von 20% bis 98% beschrieben [2, 69]. Gerade junge
Patienten unter 25 Jahren und mit hohem sportlichem Niveau neigen dabei häufig zu
erneuten Luxationen [142]. Nach Untersuchungen von Rowe erleiden 95% der bis 20-
jährigen Patienten eine Reluxation, bei den 21-30-jährigen 79%, bei Patienten im Alter
zwischen 31 und 40 Jahren immerhin noch 50% [151]. Jakobsen et al. verglichen in
einer dänischen Multicenterstudie die Rezidivraten nach offener Stabilisierung mit der
nach konservativer Ruhigstellung in einer Schlinge. Innerhalb von zehn Jahren
entwickelten 62% der konservativ behandelten Patienten mindestens ein Rezidiv [84].
Lill et al. wiesen für eine Patientengruppe im Alter von unter 30 Jahren eine deutlich
höhere Rezidivrate nach als für Patienten älter als 30 Jahre (86% vs. 21% nach
Abb. 1.2: Ruhigstellung der Schulter in Innenrotation mit am
Rumpf fixiertem Arm (Gilchrist-
Position). Eine Methode, die über
2000 Jahre nicht verändert wurde
und noch immer angewandt wird.
Page 9
3
durchschnittlich 50 Monaten) [106]. Vor allem im Wachstumsalter ist das Rezidivrisiko
hoch: Unter 16- jährige Patienten entwickeln in bis zu 94% eine rezidivierende
Instabilität [132].
Patienten, die Kontaktsportarten ausüben (Kampfsport, Handball usw.) oder beruflich
überwiegend Überkopfarbeiten ausführen, haben ein besonders hohes Risiko, eine
Instabilität der Schulter zu entwickeln [159].
Eine der größten Studien zur Immobilisation in Innenrotation wurde von Hovelius et al.
durchgeführt [69]. Im Jahre 1996 präsentierten sie Ergebnisse einer prospektiven
Langzeitstudie zur primären anterioren Schulterluxation bei jungen Patienten. 245
Patienten mit 247 luxierten Schultern wurden in einer Multicenterstudie über einen
Zeitraum von zehn Jahren beobachtet. Die ursprüngliche Ruhigstellung nach Trauma
erfolgte dabei in drei unterschiedlichen Gruppen: Ruhigstellung in einer Schlinge für
drei bis vier Wochen; Ruhigstellung in einer Schlinge bis der Patient sich „komfortabel
fühlt“; Ruhigstellung für unterschiedliche Zeiträume. 48% der Patienten erlitten in
diesem Zeitraum eine erneute Luxation, bei 23% wurde eine operative Stabilisierung
notwendig. Auch hier zeigte sich, dass vor allem junge Patienten ein erhöhtes Risiko
für eine erneute Luxation haben (60-72%). 34% der 12-22-jährigen Patienten wurden
operativ versorgt, bei den 30-40-jährigen waren es lediglich noch 9%. Art und Dauer
der Ruhigstellung hatten keinen signifikanten Einfluss auf die Reluxationsrate. Ein sog.
Hill-Sachs-Defekt bedeutete dagegen eine deutlich schlechtere Prognose.
Geschlechtsspezifische Unterschiede konnten nicht festgestellt werden. Mit
steigendem Lebensalter und weniger sportlicher Betätigung der Patienten sinkt die
Rezidivrate. Begleitverletzungen wie eine Tuberculum-majus-Fraktur oder
Verletzungen der Rotatorenmanschette nehmen dagegen zu [127, 169]. Anfang 2008
veröffentlichten Hovelius et al. Ergebnisse des 25-Jahres-Follow-Up desselben
Patientenguts. Dabei erbrachte die Ruhigstellung in Innenrotation keinen Vorteil
gegenüber einem Verzicht auf eine Immobilisation [72].
Arciero et al. untersuchten Reluxationsraten nach konservativer Therapie und
arthroskopischer Stabilisierung bei Patientenkollektiven, die sich aus Rekruten der US
Army zusammenstellten. Untersucht wurde also ein Patientengut, das bei der
Militärakademie in Westpoint ständig höchster Belastung ausgesetzt war. Neben der
Page 10
4
Reluxationsrate wurde auch ermittelt, ob die Patienten bzw. Soldaten wieder zu ihrem
ursprünglichen Aktivitätsniveau zurückkehren konnten.
80% der Patienten der Gruppe, die in Innenrotation für vier Wochen immobilisiert
wurde, entwickelten im Verlauf eine rezidivierende Instabilität, wohingegen 86% der
operativ versorgten Patienten keine weitere Instabilität zeigten und zu ihrem
ursprünglichen Aktivitätsniveau zurückkehren konnten [3].
Bisher unverstanden ist, warum die Rezidivrate vor allem unter jungen Patienten so
hoch ist. In ca. 95% aller traumatischen Erstluxationen liegt eine Ablösung des Labrum-
Ligament-Komplexes (im Folgenden „LLK“) vom Glenoid, eine sog. Bankart-Läsion vor
[154, 180]. Verheilt diese Bankart-Läsion wieder, so ist eine erneute Luxation eher
unwahrscheinlich. Da 52% bis 80% der Patienten, die eine traumatische Erstluxation
erleiden, kein Rezidiv entwickeln, liegt die Vermutung nahe, dass die Bankart-Läsion
auch ohne Intervention potentiell ausheilen kann [69, 80, 158].
Im Laufe der letzten Jahre wurden verschiedene Versuche unternommen, die
Reluxationsrate nach konservativer Therapie zu senken: Wintzell et al. fanden in einer
MRT-kontrollierten Studie heraus, dass 97% der Patienten mit einer Schulterluxation
einen Gelenkerguss entwickelten [201]. In einer weiteren Studie untersuchten sie
darauf hin, ob sich eine arthroskopische Spülung vor Ruhigstellung positiv auf die
Reluxationsrate auswirkt [199]. Das Vergleichskollektiv wurde konservativ behandelt.
Nach einem Jahr entwickelten lediglich 13% in der Lavage-Gruppe eine erneute
Luxation, bei den konservativ behandelten Patienten dagegen 43%. Im Follow-Up nach
zwei Jahren waren bereits 60% der konservativ behandelten Patienten betroffen, in
der arthroskopisch behandelten Gruppe stieg die Reluxationsrate auf 20% [200]. Ein
positiver Effekt auf das Outcome nach Erstluxation durch eine arthroskopische Spülung
der betroffenen Schulter konnte so nachgewiesen werden. Diese These wird durch
eine Ultraschall- kontrollierte Studie gestützt, in der ein signifikant geringeres Ausmaß
des Gelenkergusses in der Lavage-Gruppe nachgewiesen werden konnte [202].
Angesichts der wenig zufriedenstellenden Ergebnisse nach konservativer Behandlung
in Innenrotation und Adduktion geht die Tendenz heutzutage dahin, gerade junge
Patienten bereits nach der ersten Schulterluxation operativ (arthroskopisch) zu
Page 11
5
behandeln [59]. Die Reluxationsraten nach operativer Stabilisierung liegen im Vergleich
zur konservativen Therapie deutlich niedriger und werden in der Literatur mit 0-17%
angegeben [3, 18, 101, 195]. Die geringsten Rezidivraten wurden für die offene
Stabilisierung ermittelt, die damit im Vergleich zu arthroskopischen Verfahren immer
noch den Goldstandart in der Behandlung der traumatisch luxierten Schulter darstellt
[30, 84, 95, 117]. Bereits Rowe beschrieb 1978 eine Rezidivrate für offen operierte
Patienten von unter zehn Prozent [154]. Jakobsen et al. fanden in ihrem
Patientenkollektiv lediglich 3% Rezidive in der Gruppe der Patienten, die sich einer
offenen Operation unterzogen. Das Vergleichskollektiv mit konservativ behandelten
Patienten wies dagegen eine Rezidivrate von 56% auf [84].
Diese Studienlage führte dazu, dass die konservative Therapie mittels Ruhigstellung in
Innenrotation zu Gunsten der operativen Therapie immer mehr in den Hintergrund
getreten ist.
Abb. 1.3: Therapiealgorithmus bei vorderer Schulterluxation. Abb. aus [59].
Eiji Itoi war nach Rowe (s.o.) der erste, der die klassische Methode der Ruhigstellung
im Gilchrist-Verband ernsthaft in Frage stellte. Er erkannte, dass diese Position nicht
dazu beiträgt, die bei einer Bankart-Läsion abgerissenen Anteile des Labrum und der
Kapsel (LLK) wieder in anatomische Position zu verlagern. In einer Kadaver-Studie
untersuchten Itoi et al. im Jahre 1999 erstmals die Beziehung zwischen der Position
des Armes und der Wiederanlagerung des LLK an das Glenoid bei simulierter Bankart-
Läsion [81]. Dabei konnten sie zeigen, dass es bei außenrotierter und adduzierter
Page 12
6
Schulter zu einer Reposition des LLK kommt. Im Jahre 2001 bestätigten Itoi et al. in
einer MRT- kontrollierten Studie an 19 Patienten die verbesserte Position des LLK
durch Außenrotation. Sämtliche Patienten wurden dabei einer MRT-Untersuchung der
Schulter in Innen- und Außenrotation unterzogen. Es zeigte sich eine signifikant
verbesserte LLK-Position in Außenrotation [83].
Eine erste prospektive Studie mit 40 Patienten, die den Einfluss der Ruhigstellung in
Außenrotation auf die Rezidivrate nach Erstluxation der Schulter untersuchen sollte,
legte dieselbe Studiengruppe im Jahre 2003 vor. Bei 20 Patienten erfolgte die
Ruhigstellung in der klassischen Innenrotation, 20 Patienten wurden mit einer
Außenrotationsschiene behandelt. Die Ruhigstellungsdauer betrug jeweils drei
Wochen. Im Follw-Up nach durchschnittlich 15,5 Monaten lag die Reluxationsrate der
Innenrotationsgruppe bei 30%, in der Außenrotationsgruppe wurde keine Reluxation
verzeichnet [79]. Diese Tendenz bestätigte sich in einer randomisierten Studie mit
einem minimalen Beobachtungszeitraum von zwei Jahren. Die Rezidivrate lag bei
Patienten, die in Außenrotation ruhiggestellt wurden, bei 26%. In der
Innenrotationsgruppe kam es in 42% der Fälle zu Rezidiven [80].
Hart et al. konnten in einer arthroskopischen Studie die Reponierbarkeit von frischen
LLK-Läsionen visuell nachweisen [63]. Mit zunehmender Außenrotation steigt der
Anpressdruck des LLK an das Glenoid. Eine Innenrotationposition scheint die
Einheilung des LLK in anatomischer Lage dagegen zu verhindern. Miller et al.
ermittelten den höchsten Anpressdruck bei ca. 45° Außenrotation [116]. Ebenso
gelingt es durch die Außenrotation im Schultergelenk, den Gelenkerguss von ventral
nach dorsal zu verlagern, wo er einer Punktion zugänglich ist [168]. Erst dadurch kann
der LLK wieder in die anatomische Position gebracht werden (s. auch Abschnitt 1.3.4
„Prinzip der Ruhigstellung in Außenrotation“).
Mit zunehmender Außenrotation kommt es zwar zu einem erhöhten Anpressdruck,
aber auch zu einer für den Patienten ungünstigen Armposition. Sullivan et al.
evaluierten, wie zuverlässig vier verschiedene Schienen ihre vorgesehene
Außenrotation erreichen bzw. halten, wenn Patienten sie selbstständig an- und
ablegten sowie Aktivitäten des täglichen Lebens durchführten [177]. Dabei zeigten sich
zwar signifikante Unterschiede zwischen den verschiedenen Schienen. Keine der
Page 13
7
Schienen konnte jedoch den vom Hersteller angegebenen Grad der Außenrotation
erreichen. Im Durchschnitt betrug der Winkel der Außenrotation nach Selbstanlange
der Schiene durch den Patienten nur noch 58% des Ausgangswinkels. Eine der von uns
verwendeten Schienen (Donjoy Ultrasling© ER 15°) erreichte nach Anlage durch den
Patienten einen Winkel von 6,67°. Untersuchungen zum Patientenkomfort in
Außenrotationsschienen sind bisher noch nicht durchgeführt worden.
Ziel dieser Arbeit ist es, in einer prospektiven Studie die Reposition des LLK an den
Glenoidrand durch Außenrotation mit Hilfe der Magnetresonanztomographie zu
untersuchen. Anhand von Folgeaufnahmen nach dreiwöchiger Ruhigstellung soll
beurteilt werden, ob es durch die Ruhigstellung der Schulter in Außenrotation zu einer
stabilen Einheilung des LLK in anatomischer Position kommt.
Ebenfalls soll der Einfluss des Außenrotationswinkels der Schiene auf die Einheilung
des LLK untersucht werden. Dazu wurden verschiedene Schienen mit
unterschiedlichen Außenrotationswinkeln verwendet (15° und 30°; s. Kapitel 2,
„Patienten und Methode“)
In einem Follow-Up nach einem Jahr sollen darüber hinaus erste Aussagen über die
Reluxationsrate gemacht sowie die Patientenzufriedenheit mit dem neuen
Therapieverfahren untersucht werden. Mit einem speziell erstellten Fragebogen soll
ferner die Akzeptanz und Alltagstauglichkeit der verwendeten Schiene durch die
Patienten evaluiert und der Komfort während der Immobilisation untersucht werden.
In den einleitenden Kapiteln werden die topographische und funktionelle Anatomie
dargestellt sowie die Biomechanik der gesunden und der instabilen Schulter erläutert.
Nach einer Beschreibung von Studienaufbau und –durchführung folgt die Darlegung
der Ergebnisse, die im abschließenden Kapitel vor dem Hintergrund der derzeitigen
Erkenntnisse zur Therapie der erstmals traumatisch luxierten Schulter diskutiert
werden.
Page 14
8
1.2 Topographische und funktionelle Anatomie der Schulter
1.2.1 Einleitung
Die volle Funktionsfähigkeit unserer oberen Extremitäten, perfektioniert im Gebrauch
unserer Hände, basiert auf der Beweglichkeit im Schultergürtel und vor allem im
Glenohumeralgelenk. Als klassisches Kugelgelenk mit drei Hauptachsen und daraus
resultierend sechs Hauptbewegungsrichtungen sowie bedingt durch die einzigartige
Gelenkmorphologie (Größenunterschiede der beteiligten Gelenkkörper) ist das
Schultergelenk das Gelenk mit der größten Beweglichkeit im menschlichen Körper
(Abb. 1.4).
Abb. 1.4: Bewegungsebenen des Glenohumeralgelenkes.
A Sagittalebene, B Horizontalebene, C Transversalebene. Abb. aus [91].
Page 15
9
Durch eine fein abgestimmte neuromuskuläre Führung wird die Funktion der gesunden
Schulter garantiert. Dabei sind zahleiche Muskeln an der koordinierten Bewegung der
verschiedenen Gelenke des Schultergürtels (Glenohumeral-, Akromioklavikular-,
Sternoklavikulargelenk sowie das „subakromiale Nebengelenk“, von Pfuhl 1934
erstmals beschrieben [140], und die skapulothorakale Verschiebeschicht) beteiligt. Fast
alle oberflächlichen Rückenmuskeln spielen dabei eine Rolle, ebenso wie der M.
pectoralis minor und der M. serratus anterior als Verbindung zur seitlichen bzw.
vorderen Thoraxwand. Durch den Ansatz am Humerus nehmen der M. latissimus dorsi
und M. pectoralis major Einfluss auf die Position des Schultergürtels [143]. Die
Rotatorenmanschette hat maßgeblichen Anteil an der Stabilisierung und Bewegung
des Glenohumeralgelenkes, ebenso der ausgeprägte Kapsel-Bandapparat, der einen
Mangel an knöcherner Stabilität zumindest teilweise kompensieren kann.
Zwar ermöglicht uns dieses hohe Bewegungsausmaß die vielfältige Nutzung unserer
oberen Extremität und unterscheidet uns damit maßgeblich von anderen Spezies, doch
macht es die Schulter gleichzeitig auch anfällig für Verletzungen wie beispielsweise die
Schulterluxation. Eine derart hohe Stabilität, wie sie im Hüftgelenk gegeben ist, kann
im Schultergürtel nicht erreicht werden. Die Integrität aller o. g. Faktoren ist deshalb
unabdingbare Voraussetzung für eine uneingeschränkte Funktion der oberen
Extremität (s.u.).
Page 16
10
1.2.2 Schultergürtel – Morphologie und Topographie
1.2.2.1 Überblick
Von den knöchernen Elementen des Schultergürtels steht lediglich die Klavikula über
das Sternoklavikulargelenk (SC-Gelenk) sowie das Lig. costoclaviculare mit dem Rumpf
direkt in Verbindung. Funktionell ist das Sternoklavikulargelenk ebenfalls als
Kugelgelenk zu betrachten, hat jedoch im Vergleich zum glenohumeralen Gelenk ein
deutlich geringeres Bewegungsausmaß. Begrenzt wird das Bewegungsausmaß vor
allem durch einen starken Bandapparat. Dieser besteht zunächst aus den Ligg.
sternoclavicularia anterius und posterius, die in den Discus articularis einstrahlen und
sowohl in der Achse der Klavikula als auch in der Ebene des Gelenkes erhebliche
Scherkräfte aufnehmen können [135]. Das Lig. interclaviculare und das Lig.
costoclaviculare sichern das Gelenk zusätzlich und begrenzen das Bewegungsausmaß
beim Heben uns Senken.
Beim Heben der Schulter und beim Abduzieren im Schultergelenk kann die Klavikula im
Sternoklavikulargelenk um eine sagittale Achse in der Vertikalebene um ca. 45 Grad
verdreht werden. In der Transversalebene ist ein Schwenken um ca. 30 Grad nach
dorsal und ventral möglich, bei der endgradigen Retroversion des Armes nach hinten
oben kommt es zu einer Rotation der Klavikula um ihre Längsachse um ca. 45 Grad
[143].
Auch die Gelenkflächen des Akromioklavikulargelenkes (AC-Gelenk) sind durch einen
Discus articularis voneinander getrennt, der auch hier mit den kapselverstärkenden
Ligg. acromioclavicularia superius und inferius verwachsen ist. Dabei hat das superiore
Band zweifelsohne die bedeutendere Rolle bei der Stabilisierung des Gelenkes und
damit des Schulterdaches. Eine weitere Bewegungseinschränkung entsteht durch die
korakoklavikulären Bänder (Lig. conoideum und Lig. trapezoideum). Trotzdem besitzt
das Schultereckgelenk ebenfalls die Freiheitsgrade eines Kugelgelenkes. Es sind
translatorische Bewegungen nach kranial und kaudal sowie ventral und dorsal möglich.
Das größte Bewegungsausmaß wird in der Rotation der Klavikula um ihre Längsachse
erreicht. Damit kann sich auch die gesamte Skapula als sog. Flügelbewegung im AC-
Page 17
11
Gelenk um ihre vertikale Achse drehen, sodass der mediale Skapularand vom Rumpf
abkippt.
Zu beachten ist, dass Bewegungen im AC- und SC-Gelenk selten isoliert vorkommen,
sondern beide Gelenke viel mehr als eine Einheit bei Bewegungen des Schultergürtels
zu betrachten sind [49].
Die Skapula gleitet bei allen Bewegungen im Schultergürtel im lockeren Bindegewebe
zwischen dem M. serratus anterior und dem M. subscapularis auf dem Thorax mit
(skapulothorakales Nebengelenk). Durch eine kombinierte Dreh- und
Schwenkbewegung in diesem Gelenk kann der Arm über die Horizontalebene
abduziert werden [49].
1.2.2.2 Fornix humeri
Akromion und Processus coracoideus bilden die knöchernen Eckpfeiler des Fornix
humeri. Das Akromion stellt dabei als platter Fortsatz der lateralen Spina scapulae den
oberen hinteren Anteil des Schulterdaches dar. Bezüglich der Dimensionen des
Akromions finden sich individuelle und geschlechtsabhängige Unterschiede [11, 128].
Der Processus coracoideus entspringt im kranialen Bereich des Skapulahalses und biegt
dann nahezu rechtwinklig nach medioventral um. Zwischen Processus coracoideus
und Akromion spannt sich das kräftige Lig. coracoacromiale. Von der Unterfläche und
Vorderkante des Processus coracoideus zieht es, an der Unterfläche teils mit hyalinem
Knorpel überzogen [192], zur Vorder- und Unterkante des Akromions.
Der Fornix humeri erfüllt in erster Linie eine Schutzfunktion für den Humerus, da er ihn
vor Gewalteinwirkung von oben, vorne und hinten schützt. Weiterhin verhindert er
eine Translation des Humerus in kraniale Richtung [42, 100]. Eine weitere Funktion des
Lig. coracoacromiale besteht in einer Art Zuggurtung: Die Biegebeanspruchung des
Processus coracoideus wird durch das Ligament deutlich herabgesetzt und wirkt so der
Zugkraft des M. pectoralis minor entgegen. Weiterhin schützt es das Akromion vor
mechanischer Überlastung [49].
Gemeinsam bilden Akromion, Processus coracoideus und Lig. coracoacromiale das
Dach des sog. Subakromialraums. Unter diesem Dach liegt die subakromiale
Page 18
12
Verschiebeschicht, die von den häufig konfluierenden Bursae subacromialis und
subdeltoidea gebildet und als sog. „subakromiales Nebengelenk“ bezeichnet wird
[140]. In diesem Raum bewegt sich die Rotatorenmanschette. Er entspricht dem
Supraspinatus Outlet von Neer [125]. Einengungen durch Formvarianten oder
degenerative Veränderungen in diesem Bereich sollen in erster Linie für das sog.
Impingement-Syndrom verantwortlich sein.
1.2.2.3 Glenohumeralgelenk
Das Glenohumeralgelenk ist auf Grund der Form des Gelenkkörpers als Kugelgelenk
anzusehen. Auffällig ist das Missverhältnis in der Größe der Gelenkflächen, das mit ca.
1:4 (Pfanne:Humeruskopf) angegeben wird [184]. Dem Caput humeri mit einer
durchschnittlichen Gelenkfläche von 24 cm² und einem Radius von 2,5 cm in der
Frontalebene steht ein Glenoid mit einer durchschnittlichen Gelenkfläche von 6 cm²
gegenüber [143]. Der Durchmesser der glenoidalen Gelenkfläche in der
Transversalebene beträgt im Mittel nur ca. 60% von dem des Humeruskopfes [65,
161]. Es liegt die Vermutung nahe, in diesem Missverhältnis einen Grund für die
Entwicklung einer Instabilität der Schulter zu sehen. Zahlreiche Versuche wurden
unternommen, durch morphologische Studien Anomalien der Gelenkkörper
aufzudecken, die für eine Instabilität verantwortlich sein können. Hierfür wurde eine
Reihe von Parametern entwickelt (Tab. 1.1).
Page 19
13
Tab. 1.1: Richtwerte zur Beurteilung der knöchernen Gelenkgeometrie (nach Boileau et al.
[14], Cyprien et al. [34], Deutsch et al. [40], Gebauer et al. [44], Hirschfelder und Kirsten [66],
Kunz et al. 1992 [99], Laumann und Krambs [104], Randelli und Gambrioli [146]. Tab.
modifiziert aus [49].
Neigung der Pfanne gegenüber dem Schulterblatt
messbar in der Frontal- und Transversal-
ebene: anatomisch und im CT 3-5°
Retroversion der Pfanne bei ca. 75% der
Bevölkerung
Torsionsfehler des Humerus
nach Saha [160] anatomisch 5-50°
Retroversion des Humeruskopfes
gegenüber der Kondylenebene des
Ellenbogens; große geographische
Unterschiede. Normalwert im CT ca. 15-
30° in der direkten Messung; im Röntgen
Mittelwerte je nach Methode
unterschiedlich, ca. 15-35°; in der
Kronbergprojektion 26°
Kopf- Pfannen- Relation (TGHI: transversaler glenohumeraler Index)
transversal im CT ca. 0,6
Verhältnis der knöchernen Krümmungsradien von Kopf und Pfanne
nach Saha (anatomisch) 3 Typen. Zumeist
Angabe eines größeren Krümmungsradius
der Pfanne als des Kopfes. Nach
McPherson et al. [115] keine statistisch
signifikante Korrelation zwischen beiden
Werten
1.2.2.4 Humerus
Der Humeruskopf, Caput humeri, stellt die proximale Epiphyse des Humerus dar und
ist von den beiden Apophysen (Tuberculum majus und minus) und der Diaphyse durch
das Collum anatomicum getrennt. Zwischen den beiden Tubercula liegt der Sulcus
intertubercularis, in dem die lange Bizepssehne verläuft. Auf Grund von häufig dort
lokalisierten Frakturen bezeichnet man den Bereich des Humerus unmittelbar unter
den Tubercula als Collum chirurgicum. Am Tuberculum majus setzen die Sehnen der
Mm. supraspinatus, infraspinatus und teres minor an, am Tuberculum minus die Sehne
des M. subscapularis [49].
Page 20
14
In der Frontalebene ist der Humeruskopf gegenüber dem Schaft um ca. 130-150°
geneigt [115], in der Transversalebene besteht ein durchschnittlicher Torsionswinkel
von 15-45° (Caput humeri zu Condylen des Ellenbogengelenks). Der
Retrotorsionswinkel scheint hingegen großen geographischen und interindividuellen
Schwankungen unterworfen zu sein und wird für eine mitteleuropäische
Durchschnittspopulation mit 15-20° angegeben [35].
Abb. 1.5: rechtes Schultergelenk; Schnitt in der Skapularebene. Abb. aus [145].
1.2.2.5 Cavitas glenoidalis
Die Pfanne des Schultergelenkes ist flach und besitzt eine birnenförmige Kontur. Am
knöchernen Rand der Cavitas setzt das Labrum glenoidale an. Die Fläche der Cavitas
glenoidalis ist mit 6cm² deutlich geringer als die des Humerus (s. Abschnitt 1.2.2.4
„Humerus“). Im Hinblick auf die Maße des Caput humeri lässt sich feststellen, dass die
Glenoidfläche in der Transversalebene deutlich schmaler als der Humeruskopf ist. In
der Frontalebene entspricht die Höhe der Glenoidfläche zusammen mit dem Labrum
glenoidale der des Humeruskopfes [49].
Page 21
15
Der Gelenkknorpel ist in der Peripherie dünner als im zentralen Bereich, die Dichte des
subchondralen Knochens ist altersabhängig variabel (s. Abschnitt 1.2.3 und 1.2.4
„Kinematik und Statik der Schulter“).
1.2.2.6 Labrum glenoidale
Das Labrum glenoidale bildet mit der Cavitas glenoidalis eine funktionelle Einheit.
Gemeinsam bilden sie die eigentliche Gelenkpfanne mit signifikanter Tiefe [73].
Das Labrum selbst stellt eine ringförmige, annähernd dreieckige Erweiterung der
Gelenkfläche dar und besteht zum größten Teil aus kollagenen Fasern und nur zu
einem kleinen Teil aus Knorpelgewebe und elastischen Fasern [32, 121]. Damit ähnelt
das Labrum in seinem Aufbau den Menisken des Kniegelenkes (Abb. 1.6).
Anatomisch betrachtet stellt es eine Verbindung zwischen Periost, Knochen und
Knorpel des Glenoids, der Gelenkhöhle und der Kapsel dar [130].
Im Querschnitt ist das Labrum glenoidale in drei Schichten aufgebaut: Die Innenschicht
stellt die Befestigung am Pfannenrand dar, die Mittelschicht geht in die Knorpelschicht
der Pfanne über, die äußere Schicht gilt als Insertion der Gelenkkapsel [163]. Die
kollagenen Faserbündel liegen dicht gepackt in zirkulärer Anordnung um den Rand der
Pfanne. Die Befestigung am Pfannenrand wird durch einen kleinen Teil radiärer Fasern
bewirkt. Auf diese radiären Fasern wirken bei Zug- und Druckbelastung extrem hohe
Scherkräfte, was die häufigen Verletzungen des Labrum- vor allem bei Luxationen-
erklärt [143, 179].
Page 22
16
Abb. 1.6: Aufbau des Labrum glenoidale nach Tamai [179].
Aus dem Oberrand des Labrum gehen Fasern in die lange Bicepssehne über. Nach
Habermeyer et al. entspringt das Caput longum in ca. 50% der Fälle aus dem oberen
hinteren Anteil des Labrum glenoidale, in 20% der Fälle vom Tuberculum
supraglenoidale und in den übrigen Fällen von beiden Gebieten [56, 58].
Die superioren und anterosuperioren Anteile des Labrum sind nur lose an das Glenoid
angelagert [32]. Der inferiore Anteil des Labrum ist fest mit dem Glenoidrand
verbunden und erscheint als fibröse, immobile Fortsetzung des Gelenkknorpels. Das
inferiore glenohumerale Ligament ist oft fest mit dem anteroinferioren Anteil des
Labrums verwachsen, sodass bei Luxationen oft beide Strukturen verletzt werden [32].
Die Vaskularisierung ist im posterosuperioren und -inferioren Teil stärker ausgebildet
als in den übrigen Anteilen. Versorgt werden allerdings nur die äußeren Anteile des
Labrum, die an die Gelenkkapsel grenzen bzw. mit dieser verwachsen sind. Die inneren
Schichten sind kaum vaskularisiert. Der Zufluss erfolgt im Wesentlichen aus den Aa.
suprascapularis, circumflexa scapularis und circumflexa humeri posterior. Die das
Labrum versorgenden Gefäße gehen von Gefäßen ab, die Kapsel und Periost
versorgen, nicht aber von denen des Knochens [32].
Page 23
17
1.2.2.7 Kapsel-Band-Apparat
Die Gelenkkapsel ist relativ schlaff und geräumig und ermöglicht so den großen
Bewegungsumfang im Glenohumeralgelenk. Sie entspringt am äußeren Rand der
Cavitas und des Labrum glenoidale. Der Ansatz folgt dem Collum anatomicum bis zum
Collum chirurgicum, medial greift der Ansatz ca. 1 cm auf den Humerusschaft über
[91].
Die Kapsel besteht aus einer Synovial- und einer Faserschicht. Letztere besteht aus drei
übereinander liegenden, sich kreuzenden und teilweise im Scherengitter verlaufenden
Faserbündeln. Die äußere Faserschicht ist mit den Faszien der über ihr liegenden
Muskeln der Rotatorenmanschette verbunden, wodurch die Spannung der Kapsel
aufrecht erhalten wird. Die Dicke der Kapsel variiert und reicht von <1mm im dorsalen
Bereich bis zu 1mm im Bereich des Lig. glenohumerale inferius. Sehr selten lassen sich
an Präparaten höhere Werte messen [143].
Der obere Teil der langen Bizepssehne ist in die Gelenkhöhle eingeschlossen, was eine
anatomische Besonderheit darstellt. Es bestehen zwei Aussackungen der Kapsel: Der
Recessus axillaris im kaudalen Anteil der Gelenkkapsel und die Sehnenscheide der
langen Bizepssehne.
Der Recessus axillaris wird von den kaudalen Teilen der Gelenkkapsel gebildet, ist nur
in Neutral-Null-Stellung voll ausbildet und wird mit zunehmender Abduktion bzw.
Elevation gespannt. Der Recessus axillaris spielt eine wichtige Rolle für die kaudale
Stabilisierung in Abduktion bzw. Elevation, da dort keine unterstützende Sehne eines
Muskels vorhanden ist [33].
De Palma unterscheidet folgende Kapseltypen [36]:
- Typ I: Recessus oberhalb des Ligamentum glenohumerale medius (MGHL)
- Typ II: Recessus unterhalb des MGHL
- Typ III: jeweils ein Recessus ober- und unterhalb des MGHL
- Typ IV: Fehlen des MGHL
- Typ V: MGHL besteht nur aus zwei synovialen Falten
- Typ VI: Recessus nicht ausgebildet
Typ IV und V begünstigen dabei eine Luxation!!!
Page 24
18
Morgan et al. untersuchten die Verteilung der verschiedenen Kapseltypen
arthroskopisch und fanden den Typ IV häufiger, ein strangförmiges „cord-like“ MGHL
(s.u.) deutlich seltener bei instabilen Schultern [119]. Zur Verteilung der Kapseltypen s.
Abb. 1.7.
Zur Anatomie und Funktion der glenohumeralen Bänder s. Abschnitt 1.3.2.2 in
„Biomechanik und Pathobiomechanik der Schulter“.
Abb. 1.7: Häufigkeitsverteilung der einzelnen Kapseltypen (Rezessusvarianten) nach
de Palma et al. [36], Moseley und Overgaard [121], Gohlke et al. [48]. Abb. aus [49].
Page 25
19
1.2.2.8 Gefäß- und Nervenversorgung
Die arterielle Versorgung des Glenohumeralgelenkes erfolgt über die Aa. circumflexa
humeri anterior et posterior, die beide aus der A. axillaris abgehen [143]. Die A.
axillaris kann bei anterioren Schulterluxationen in Mitleidenschaft gezogen werden (s.
Abschnitt 1.3.4.4 in „Biomechanik und Pathobiomechanik der Schulter“).
Die nervale Versorgung der oberen und hinteren Anteile des Gelenkes geht vom N.
suprascapularis aus. Nervenäste aus den Nn. subscapularis und musculocutaneus
ziehen zu Vorderseite des Gelenks. Nach hinten schließen sich Äste des N. axillaris an,
die auch direkt aus dem Fasciculus dorsalis entspringen können [143].
Aufgrund seines Verlaufs und seiner engen Beziehung zur Gelenkkapsel ist der N.
axillaris bei vorderen Luxationen ebenfalls gefährdet (s. Abschnitt 1.3.4.4 in
„Biomechanik und Pathobiomechanik der Schulter“).
Page 26
20
1.2.3 Kinematik der Schulter
Abgesehen von kleinen Pendelbewegungen aus der Neutral-0-Stellung spielen bei den
meisten Bewegungen der Schulter alle Gelenke des Schultergürtels einschließlich der
skapulothorakalen Verbindung eine Rolle. Lediglich bei Rotationsbewegungen ist das
Glenohumeralgelenk weitgehend autonom [157]. Nur bei endgradiger Rotation kommt
es zur Mitnahme der Skapula (Abheben der Scapula vom Rumpf bei Innenrotation,
Druck auf die skapulothorakale Verbindung bei Außenrotation). Bei Ventralflexion wird
die Skapula bereits ab ca. 45 Grad mitverschoben, bei der Dorsalflexion gleitet sie
schon ab der Neutral-0-Stellung mit [37, 157].
Abb. 1.8a: Bewegungsausmaß nach der Neutral-Null-Methode. a Anteversion/Retroversion, b
Abduktion/Adduktion, c Abduktion über 90° erfordert eine Außenrotation des Armes und eine
Drehung des Schulterblattes. Abb. aus [20].
Abb. 1.8b: d Horizontalflexion/-extension, e-f Außen-/Innenrotation bei hängendem Arm (e)
und 90° Abduktion (f). Abb. aus [20].
Page 27
21
Bei Abduktion und Elevation des Armes kommt der Skapula besondere Bedeutung zu.
Dementsprechend gut untersucht ist ihr Einfluss bei diesen Bewegungen. Die
Elevationsbewegung wird von Schultergelenk und Skapula gemeinsam ausgeführt und
lässt sich in mehrere Phasen unterteilen. In der ersten Phase (0-30°) ist das
Schultergelenk führend [78, 141]. Einige Autoren beschreiben lediglich von der Skapula
ausgehende Einstell- bzw. Ausgleichsbewegungen [78, 103]. Im weiteren Verlauf der
Elevation bewegen sich Humerus und Skapula im Verhältnis 2:1 [29]. Aus dem
Schultergelenk alleine wäre lediglich eine Abduktion bis 120° möglich. Durch
Mitnahme der Skapula werden weitere 60° erreicht, sodass insgesamt eine Elevation
bis 180° gelingt.
Der Verschieblichkeit der Skapula auf dem Thorax entspricht das Bewegungsausmaß in
den Sternoklavikular- bzw. Akromioklavikulargelenken: zu Beginn der Elevation bewegt
sich das Sternoklavikulargelenk bis ca. 35 Grad mit, bis zu etwa 25 Grad folgt das
Akromioklavikulargelenk [29]. Das Lig. coracoclaviculare stellt dabei einen die
Relativbewegungen zwischen Schlüsselbein und Schulterblatt begrenzenden Faktor
dar. Lediglich bei Adduktionsbewegungen bleibt es entspannt.
Abbildung 1.9 zeigt den Einfluss der einzelnen Muskeln auf die Kinematik im
Schultergelenk.
Abb. 1.9: Schematische Darstellung der Wirkungslinien der Schultermuskeln von ventral und
dorsal (1 M. deltoideus, 2 M. pectoralis major, 3 M. latissimus dorsi, 4 M. teres major, 5 M.
triceps brachii Caput longum, 6 M. coracobrachialis, 7 M. biceps brachii Caput breve, 8 M.
biceps brachii Caput longum, 9 M. supraspinatus, 10 u. 11 M. infraspinatus, 12 M. teres minor, 13 u. 14 M. subscapularis). Abb. aus [143].
Page 28
22
1.2.4 Statik der Schulter
Allein durch den Tonus der an der Skapula ansetzenden Muskeln wird diese am Rumpf
fixiert. Schon geringfügige Änderungen dieses multidirektionalen muskulären
Zusammenspiels können zum Abklappen der medialen Skapula führen (sog. Scapula
alata).
Durch die Mitnahme der Scapula bei vielen Bewegungen des Armes entsteht zum
einen ein erweiterter Aktionsradius des Humerus nach oben, zum anderen wird
dadurch eine optimale Übertragung der erhöhten Druckkräfte auf den Thorax erreicht.
Klavikula und Skapula fungieren gewissermaßen als Interponate, die den Arm vom
Rumpf abstützen [144]. Der M. trapezius, in geringem Ausmaß der M.
sternocleidomatoideus und der M. levator scapulae halten den Schultergürtel nach
kranial hin. Die vordere Komponente der nach zentral gerichteten Kraft wird über das
Akromioklavikulargelenk auf die Klavikula und weiter auf das Sternoklavikulargelenk
übertragen. Die Skapula ist in einem Schlingensystem der oberflächlichen
Rückenmuskeln und des M. serratus anterior aufgehängt und wird ferner durch die
skapulothorakale Gleitfläche abgestützt.
Die Kräfte, die von Skapula und Klavikula auf den Thorax übertragen werden, nehmen
bei Abduktion deutlich zu. Nur bei Bewegungen in der Frontalebene ist dabei von einer
gleichmäßigen Aufteilung der auf den Thorax wirkenden Kraft auszugehen. Bei
entsprechenden Abweichungen aus der Frontalebene nach dorsal wird die Skapula, bei
Abweichungen nach ventral die Klavikula mehr in die Kraftübertragung miteinbezogen.
Lediglich die das Gelenk umgebenden Muskeln gewährleisten die Aufrechterhaltung
des Flächenkontaktes der beiden Gelenkpartner. Bänder werden dafür nicht benötigt.
In der Neutral-0-Stellung entspricht die Resultierende, die gegen das Zentrum der
Cavitas glenoidalis gerichtet ist, in der Regel dem Gewicht des Armes. Der Tonus der
Muskulatur genügt, um den Kopf in der Pfanne zu halten [137].
Gerade im Hinblick auf Instabilitäten wird die mangelnde Ausbildung der Cavitas
glenoidalis als defizitäre Entwicklung gesehen. Die kräftigen periartikulären Muskeln
sind jedoch in der Lage, die Cavitas glenoidalis abhängig von der jeweiligen Position
Page 29
23
elegant auf den Humeruskopf auszurichten. Die freie Beweglichkeit der in einer
Muskelschlinge aufgehängten Skapula unterstützt dies. Im Normalfall kann es also
kaum zu Dislokationen des Gelenkes kommen. Erst wenn externe Einflüsse oder ein
gestörtes neuromuskuläres Zusammenspiel auftreten, werden solchen Dislokationen
begünstigt [143].
Bezüglich der subchondralen Knochendichte als morphologischer Ausdruck der
hauptsächlichen mechanischen Beanspruchung lassen sich altersabhängige
Unterschiede feststellen: Bei jüngeren Menschen bestehen in der Regel zwei periphere
Maxima, beim älteren Menschen ein zentrales [122, 183]. Störungen im statischen
Muskelgleichgewicht des Schultergürtels oder eine Inkongruenz der Gelenkpartner
führen zu Verschiebungen des Dichtemaximums (Abb. 1.10).
Abb. 1.10: Morphologische Parameter der Beanspruchung der Cavitas glenoidalis. Darstellung
der subchondralen Mineralisierung durch CT-Osteoabsorptiometrie [122, 123]; hohe
Mineralisierung ist rot, niedrige grün und blau dargestellt. Verteilung beim jüngeren (a) und
beim älteren Menschen (b). Abb. aus [143].
Page 30
24
1.2.5 MRT der Schulter bei Instabilität
1.2.5.1 Grundlagen und diagnostische Wertigkeit
Die Magnetresonanztomographie (MRT) ist ein Schnittbildverfahren, das sich durch
den höchsten Weichteilkontrast und die höchste Kontrastmittelempfindlichkeit aller
bildgebenden Verfahren auszeichnet [94]. Sie ist damit auch ein geeignetes Mittel zur
Darstellung und Beurteilung von Läsionen des LLK bei Instabilität der Schulter. In
zahlreichen Studien konnten hohe Sensitivitäten (75-94%) und Spezifitäten (82-100%)
für derartige Läsionen belegt werden [76, 92, 178, 204]. Chandnani et al. fanden in
einer Studie zur Beurteilung von kartilaginären Bankart-Läsionen lediglich eine leichte
Überlegenheit der MR-Arthrographie gegenüber der konventionellen MRT [27].
Ebenso lässt sich im Unterschied zur Computertomographie ein nach einem akuten
Trauma entstandenes Knochenmarködem sicher nachweisen [94].
Zeichen für eine Labrum-Läsion sind in der MRT vor allem ein fehlendes oder stark
verkleinertes Labrum sowie ein Labrumriß mit oder ohne Dislokation des Fragments
[27]. Eine Abrundung oder leichte Verkleinerung des Labrum können Normvarianten
darstellen.
Eine besondere Schwierigkeit in der Beurteilung einer möglichen LLK-Läsion ergibt sich
durch die enge räumliche Beziehung zum mittleren glenohumeralen Ligament [165].
Die Kontaktstelle dieser beiden Strukturen kann mit einem Längsriss des Labrum
verwechselt werden. Ebenso kann eine Normvariante des Ligaments, der sog. „Buford-
Komplex“, als Avulsionsfragment des Labrum oder als Labrumriß fehlgedeutet werden
[185]. Mit der Beurteilung aller axialen Schichten ist eine Differenzierung in der Regel
möglich.
Die Labrumdiagnostik in der nativen MRT kann erschwert sein, wenn kein
Gelenkerguss vorliegt. Ein solcher Gelenkerguss dient auf T2- gewichteten Aufnahmen
als natürliches Kontrastmittel [94, 165, 204]. Die Darstellung von Labrumläsionen kann
bei fehlendem Erguss durch Injektion von Gadolinium oder NaCl in das Gelenk
optimiert werden.
Page 31
25
1.2.5.2 Schnittbildanatomie
Die axiale Schichtaufnahme einer gesunden Schulter in Abb. 1.11 verdeutlicht die
normale Anatomie und deren Darstellung in der MRT.
Abb. 1.11: Natives MRT einer gesunden Schulter in Außenrotation. HK Humeruskopf, G
Glenoid mit vorderem und hinterem Labrum (weiße Pfeile), SSC M. subscapularis, ISP M.
infraspinatus, D M. deltoideus, Tmin Tuberculum minus, Tmaj Tuberculum majus, Sulcus
intertubercularis (schwarzer Pfeil), Lig. coracohumerale (Blockpfeil).
Page 32
26
1.3 Biomechanik und Pathobiomechanik der Schulter
1.3.1 Einleitung
Das Schultergelenk luxiert häufiger als jedes andere Gelenk des menschlichen Körpers
[78, 124, 153]. Ein Vergleich zum Hüftgelenk zeigt die wesentlichen Merkmale des
Glenohumeralgelenkes [203]:
• Das Glenoid ist als Gelenkpfanne sehr flach. Gemeinsam mit dem Labrum
glenoidale beträgt seine Tiefe nur etwa 25% des Humeruskopfradius,
während das Acetabulum etwa genauso tief ist wie der Femurkopfradius.
• Das Glenoid ist relativ klein. Es umfasst lediglich etwa ein Drittel der
Gelenkfläche des Humerus. Die Gelenkflächen von Acetabulum und Femur
sind dagegen in etwa gleich groß [173].
• Während die Hüfte überwiegend axial belastet wird, ist das Schultergelenk
extremen Bewegungen und Belastungen in unterschiedlichen Richtungen
ausgesetzt.
Dies macht deutlich, warum eine Reihe von stabilisierenden Faktoren notwendig ist,
um eine Luxation des Glenohumeralgelenkes zu verhindern.
1.3.2 Elemente der glenohumeralen Stabilität
Die für die Zentrierung des Humeruskopfes im Glenoid verantwortlichen Faktoren
werden vereinfachend in statische und dynamische Faktoren unterschieden. Die
statischen Faktoren werden dabei durch den anatomischen Aufbau der Schulter
definiert, die dynamischen im Wesentlichen durch Aktivität der Muskeln, vor allem der
Rotatorenmanschette, gebildet. Eine quantitative Bedeutung der einzelnen Faktoren
ist schwer zu erheben. Statische und dynamische Elemente ergänzen sich, wobei die
statischen Elemente eher die grobe Stabilität in Extrempositionen gewährleisten,
während die dynamischen Faktoren eher für die Feineinstellung des Gelenks unter
Arbeitsbedingungen verantwortlich sind.
Page 33
27
1.3.2.1 Dynamische Mechanismen
Das wichtigste dynamische Prinzip ist die muskuläre Balance [112, 113]. Die Pfanne
wird so aktiv zum Humeruskopf positioniert, dass der Netto-Kraftvektor aller
angreifenden Kräfte durch ihren Mittelpunkt verläuft. Solange ein Gleichgewicht
besteht, sind keine weiteren Kräfte notwendig, um den Humeruskopf in der Pfanne zu
zentrieren. Bewegt sich der Durchstoßungspunkt des Netto-Kraftvektors von der Mitte
in Richtung Pfannenrand, besteht die Gefahr einer Schulterluxation. Den größten
Anteil an der muskulären Balance tragen sicherlich die Muskeln der
Rotatorenmanschette (Mm. subscapularis, supraspinatus, infraspinatus und teres
minor). Ihre hauptsächliche Funktion ist neben der Bewegung im Glenohumeralgelenk
die Kompression des Humeruskopfes gegen das Glenoid [91].
Abb. 1.12: Einfluss der Rotatorenmanschette auf die Kompression des Humeruskopfes in die
Pfanne. 1 M. supraspinatus, 2 M. subscapularis, 3 M. infraspinatus, 4 M. teres minor, 5 M.
biceps brachii Caput longum.Abb. aus [91].
Page 34
28
Verletzungen der Rotatorenmanschette treten bei Schulterluxationen häufig auf. Dabei
steigt die Inzidenz mit zunehmendem Alter [127, 169]. Der M. subscapularis zieht
ventral von der Facies costalis scapulae kommend zum Tuberculum minus. Er ist der
kräftigste Innenrotator und außerdem an der Adduktionsbewegung beteiligt. Nach
kranial folgt der M. supraspinatus, von der Fossa supraspinata unter dem Fornix
humeri zum Tuberculum majus ziehend. Der Ansatzbereich stellt eine hypovaskuläre
Zone da und prädisponiert daher zu degenerativen Schädigungen [143]. Der M.
supraspinatus ist vor allem an der Abduktion beteiligt, ebenso an der Außenrotation.
Kaudodorsal folgen die Mm. infraspinatus und teres minor, die von der Fossa
infraspinata zum Tuberculum majus ziehen. Die Hauptfunktion des M. infraspinatus
liegt in Außenrotation, der M. teres minor ist an der Adduktion beteiligt. Die Muskeln
der Rotatorenmanschette bilden eine Einheit, die ansatznah fest mit der äußeren
Schicht der Gelenkkapsel verwachsen ist und den Humeruskopf in der Gelenkpfanne
zentriert.
Das Labrum glenoidale und die knöcherne Pfanne sind mit jeweils 50% an der
Gesamtkavität beteiligt [73]. Durch alle Kräfte, die den Humeruskopf in Richtung
Pfanne drücken, wird dieser wegen der Kavität der Pfanne und des Labrum darin
zentriert. Man spricht von Kompression in die Kavität. Dieses Prinzip lässt sich im
Glenoidogramm (Abb. 1.13) veranschaulichen, das von Lippitt et al. erstmal 1993
beschrieben wurde [108, 112, 113].
Abb. 1.13: Glenoidogramm nach Lippitt et al. [108]. Abb. aus [113].
Page 35
29
Das Verhältnis aus der Scherkraft, die parallel zur Pfannenebene wirkt, und der
zentrierenden Kraft, die eine Luxation verhindert, ergibt den sog. Stabilitätsindex [108,
112, 113]:
Stabilitätsindex [%] = (Scherkraft/zentrierende Kraft) x 100
Der Stabilitätsindex ist, bedingt durch die birnenförmige Gestalt der Pfanne, nach
vorne und hinten am geringsten (Abb. 1.14). Dies erklärt die vorherrschenden
Luxationsrichtungen. Liegt eine Bankart-Läsion oder -Fraktur vor, wird der
Stabilitätsindex wesentlich gemindert, da die Kavität der Pfanne deutlich gemindert ist.
Abb. 1.14: Mittlere Stabilitätsindices von zehn Schultergelenken
mit intaktem Labrum, gemessen mit einerzentrierenden Kraft von 50 N (nach Lippitt et al. [108]). Abb. aus [197].
Nach Untersuchungen von Habermeyer et al. besteht im Schultergelenk ein geringer
negativer Druck, dessen Einfluss auf die Stabilität des Gelenk sehr gering ist [60]. Wird
der Zusammenhalt von Humeruskopf und Glenoid durch eine äußere Kraft gestört,
Page 36
30
entsteht im Gelenk ein Unterdruck, der der äußeren Kraft entgegenwirkt (Vakuum-
Effekt). Bereits 1837 beschrieben die Gebrüder Weber einen ähnlichen Effekt für das
Hüftgelenk: Sie präparierten ein menschliches Hüftgelenk frei von Muskeln und Kapsel
und versuchten eine Luxation auszulösen [193]. Dies gelang allerdings erst nach
dorsaler Anbohrung der Gelenkpfanne, die zu einem Verlust des Vakuums im Gelenk
führte. Ebenso ist dieser Vakuum-Effekt nach einer Bankart-Läsion nicht mehr
wirksam. Das Labrum scheint also eine Art Dichtungsring darzustellen, der diesen
Effekt erst ermöglicht.
Adhäsion und Kohäsion spielen ebenfalls eine Rolle für die Stabilität im
Glenohumeralgelenk. Wie beim viszeralen und parietelen Blatt der Pleura wird auch im
Gelenk ein Zusammenhalt der beiden Gelenkflächen durch die synoviale Flüssigkeit
gewährleistet. Sie zeigt Adhäsion zu den Gelenkpartnern und hält sie durch Kohäsion
zusammen. Eine leichte Verschieblichkeit gegeneinander ist so möglich, eine Trennung
allerdings kaum zu erwirken. In welchem Maße dieser Mechanismus zur Stabilisierung
des Gelenkes beiträgt, ist unbekannt.
1.3.2.2 Statische Mechanismen
Die knöcherne Konfiguration von Humeruskopf und Pfanne hat sicherlich Anteil an
der Stabilität des Gelenkes, wird aber gelegentlich überschätzt. Einem mittleren
Durchmesser des Humeruskopfes von 44mm steht ein Glenoid gegenüber, das
durchschnittlich 35x25 mm groß ist. Vertikaler und transversaler glenohumeraler
Index (TGHI und VGHI) dienen zur Beurteilung des Verhältnisses zwischen Kopf und
Pfanne. Der TGHI liegt im Mittel bei 25/44= 0,57. Niedrigere Werte gehen mit einer
erhöhten Disposition für eine glenohumerale Instabilität einher [82, 147].
Maßgeblich an der Stabilität des Gelenkes beteiligt sind der Kapselapparat und die
glenohumeralen Bänder, besonders das inferiore glenohumerale Ligament (IGHL). Bei
Extrembewegungen im Schultergelenk sind Kapsel und Bänder gewissermaßen als
Zügel zur Beschränkung des Bewegungsausmaßes wirksam. Die glenohumeralen
Bänder spannen sich allerdings erst bei endgradigen Bewegungen im Schultergelenk
an. In normalen Arbeitspositionen tragen sie also wenig zur Stabilität bei.
Page 37
31
Der komplexe mikrostrukturelle Aufbau der Kapsel spiegelt die komplizierten
funktionellen Anforderungen bei der Stabilisierung der Schulter wider. Im antero-
inferioren Bereich ist die Kapsel am kräftigsten ausgebildet. Kapselläsionen treten hier
also nicht deshalb sehr häufig auf, weil es sich um eine Schwachstelle handelt, sondern
weil die mechanische Belastung hier besonders groß ist, insbesondere bei maximaler
Abduktion, Retroversion und Außenrotation. Dabei wird der Humeruskopf über das
Akromion nach vorne unten gehebelt. Vor allem in dieser Position luxiert die Schulter
häufig nach anteroinferior (Wurfbewegung o.ä. [131, 187, 191]).
Das Ligamentum coracohumerale (CHL) verläuft von der anterolateralen Basis des
Processus coracoideus y-förmig über den Sulcus intertubercularis mit je einem
vorderen und einem hinteren Anteil zum Tuberculum majus und minus. Zusammen mit
dem SGHL und den anterosuperioren Kapselanteilen bildet das CHL das sog.
Rotatorenintervall [89]. Dieses bedeckt als kapsuloligamentäre Struktur die Lücke
zwischen der Vorderkante des M. supraspinatus und der oberen Kante des M.
subscapularis. Die Funktion des CHL wird von einigen Autoren in einer Sicherung gegen
eine Translation nach kaudal sowie eine übermäßige Außenrotation gesehen [28, 85,
133].
Das superiore glenohumerale Band (SGHL) begrenzt zusammen mit dem kräftigen Lig.
coracoacromiale in Adduktionsstellung die inferiore Translation und gewährleistet in
Anteversions- und Abduktionsstellungen die hintere Stabilität des Gelenks [61, 62,
191]. Es zieht vom Tuberculum supraglenoidale zum Tuberculum minus und wölbt sich
auf der Innenseite der Gelenkkapsel vor. In tierexperimentellen Studien konnte gezeigt
werden, dass auch Läsionen im oberen Bereich der Kapsel (klin. sog. Rotatoren-
Intervall; Lig. coracohumerale, SGHL) zur inferioren Stabilität führen können [21, 190].
Das mittlere glenohumerale Ligament (MGHL) begrenzt bei Außenrotation und
mittleren Abduktionsstellungen zwischen 60 und 90° die anteriore Translation des
Humeruskopfes [187, 191]. Es ist interindividuell unterschiedlich ausgeprägt und lässt
sich nicht immer genau identifizieren. Das MGHL kann als Variante als dickes sog.
„Cord-like-MGHL“ vorliegen. Da das MGHL bei Patienten mit anteriorer
Schulterluxation häufig fehlt [77], wird es, besonders wenn es als „Cord-like-MGHL“
vorliegt, als protektiv für Instabilitäten angesehen.
Page 38
32
Abb. 1.15: Schematische Darstellung der glenohumeralen Ligamente. A anterior, P posterior,
SGHL superiores glenohumerales Ligament, MGHL mittleres glenohumerales Ligament, IGHLC
inferiorer glenohumerales Ligament-Komplex, PC posteriore Kapsel, AP axillärer Pouch, B lange
Bicepssehne, AB anteriores Band, PB posteriores Band. Abb. aus [130].
Die größte Bedeutung kommt aber sicherlich dem inferioren glenohumeralen
Ligament (IGHL) zu, da es bei endgradiger Außenrotation mit über 90° abduziertem
Arm eine anteriore Translation verhindert (Wurfbewegung) [174, 187]. Das IGHL
besteht aus einem kräftigen vorderen und hinteren Anteil, dazwischen liegt der
Recessus axillaris. Allerdings ist der hintere Anteil des IGHL nicht obligat vorhanden
[48].
Anterosuperior gehen die Fasern des IGHL eine Verbindung mit dem SGHL ein und
können an dieser Stelle das Labrum ersetzen. Aus biomechanischer Sicht stellt das
anteroinferiore Labrum eine Fortsetzung des vorderen Anteils des IGHL dar. Als
Page 39
33
einziger Stabilisator bei Abduktion über 90° und Außenrotation ist das IGHL die am
häufigsten verletzte Struktur (s.u.) [21].
Die glenohumeralen Ligamente weisen eine große Variabilität auf. Morgan et al. [120]
klassifizierten vier Grundtypen (Abb.1.16). Klassischerweise verlaufen die Ligamente
einzeln und werden durch einen Recessus in der Kapsel voneinander getrennt (Typ I).
Beim Typ II verlaufen das mittlere und das untere glenohumerale Ligament
gemeinsam. Kommt das MGHL als „Cord-like-MGHL“ vor, liegt ein Typ III vor. Das
MGHL zieht wie ein Seil frei durch die Kapsel. Dieser Typ wird wie oben beschrieben
bei Patienten mit einer Instabilität nur sehr selten gefunden. Beim Typ IV treten keine
Ligamente und sonstige Verstärkungen auf, die ventrale Kapsel imponiert als
gleichmäßige Fläche. Dieser Typ wird bei Instabilitäten häufig gefunden.
Abb. 1.16: Schema der glenohumeralen Bänder nach Morgan [120]. a-d Typen I-IV nach
Morgan, e Buford-Komplex (s.u.). Abb. aus [197].
Ventrokranial findet sich häufig ein sublabrales Foramen, dass keine pathologische
Bedeutung hat und nicht mit einer Bankart-Läsion verwechselt werden darf. Angaben
über die Häufigkeit des sublabralen Foramen schwanken zwischen 12% und 18,5% [77,
139, 166, 198]. Das MGHL entspringt dann manchmal aus dem vom Pfannenrand
abgehobenen Labrum.
Page 40
34
Geht das kraniale Labrum in eine MGHL vom Typ III über, spricht man von einem sog.
Buford-Komplex [198]. Der ventrokraniale Pfannenrand liegt frei und das Labrum
beginnt erst in der Mitte des ventralen Pfannenrandes wieder.
Möglicherweise leisten die glenohumeralen Bändern auch einen Beitrag zur
dynamischen Stabilität, da sie propriozeptive Eigenschaften besitzen. Vor allem finden
sich zahlreiche Pacini-Körperchen [51, 188]. Diese könnten bei endgradigen
Bewegungen über geeignete neuronale Regelkreise eine kompensatorische
Aktivierung stabilisierender Muskeln bewirken [86]. Allerdings scheint die
Leitungsgeschwindigkeit eher zu langsam zu sein, um eine adäquate muskuläre
Antwort zu bewirken [102] Weitere Untersuchungen müssen hier folgen.
Zu beachten ist, dass keine der oben aufgeführten Strukturen, weder eine statische
noch eine dynamische, das Glenohumeralgelenk im gesamten Bewegungsumfang
schützt [21].
Turkel [187] untersuchte die Stabilität des Schultergelenkes biomechanisch und kam zu
folgenden Ergebnissen:
1. Bei 0° Abduktion gewährleistet hauptsächlich der M. subscapularis die Stabilität
im Glenohumeralgelenk nach anterior.
2. Bei 45° Abduktion bilden das Lig. glenohumerale medius und die anterioren
Anteile des Lig. glenohumerale inferius mit dem M. subscapularis eine Einheit
zur Sicherung der anterioren Stabilität.
3. Bei 90° Abduktion, der typischen Position für eine Erstluxation, stabilisieren
lediglich das ventrale Labrum und das Lig. glenohumerale inferius das
Glenohumeralgelenk. Dementsprechend finden sich bei Luxationen häufig
Läsionen dieser Strukturen (Bankart- und Perthes-Läsionen).
Page 41
35
1.3.3 Die Schulterinstabilität
1.3.3.1 Definitionen
Die Schulterinstabilität ist definiert als Unfähigkeit, den Humeruskopf in der Fossa
glenoidalis zu zentrieren [112]. Der Begriff umfasst dabei verschiedene Schweregrade
von der schmerzhaften Hyperlaxität über die Subluxation bis zur Luxation [59]. Unter
Laxität versteht man die physiologische Gelenktranslation, die für die physiologische
Beweglichkeit im Glenohumeralgelenk benötigt wird und interindividuell sehr
unterschiedlich ist (s. Schubladentest im Kapitel „Patienten und Methode“) [107, 112,
113]. Überschreitet diese Laxität dieses physiologische Maß, spricht man von
Hyperlaxität. Diese Hyperlaxität kann klinische Symptome hervorrufen. Die Subluxation
ist die vermehrte pathologische Translation unter Belastung ohne kompletten
Kontaktverlust der Gelenkflächen. Fällt der auslösende Faktor weg, reponiert sich die
Subluxation selbst. Bei der Luxation kommt es zu einem kompletten Kontaktverlust
von Oberarmkopf und Gelenkpfanne, der eine Reposition bedarf [186].
1.3.3.2 Epidemiologie
Kein Gelenk des menschlichen Körpers luxiert häufiger als das Schultergelenk. 50%
aller Luxationen sind Luxationen im Glenohumeralgelenk [197]. Nach Hovelius et al.
erleiden etwa 1,7% der Bevölkerung in ihrem Leben eine Schulterinstabilität, das
männliche Geschlecht ist etwas dreimal häufiger betroffen als das weibliche [67, 69].
Die Inzidenzrate nimmt mit zunehmendem Alter ab [129]. Die meisten
Schulterluxationen treten bei Patienten zwischen dem 20. und 30. Lebensjahr auf [5,
156]. Eine familiäre Disposition ist in 25% der Fälle zu beobachten [152]. Eine
Prädisposition im Hinblick auf die dominante und nicht dominante Seite liegt nicht vor
[46].
In 95% der Fälle luxiert die Schulter nach vorne unten, die dorsale Luxation macht etwa
2% aus. Der Rest verteilt sich auf multidirektionale Instabilitätsformen [23, 52]. Bei 30
% der unidirektionalen Instabilitäten findet sich zusätzlich eine Hyperlaxität der
Schulter, in 50% der Fälle ist eine solche Hyperlaxität mit einer generellen Bandlaxität
assoziiert [162]. Schulterluxationen machen etwa ein Drittel aller Verletzungen im
Bereich der Schulter aus [150].
Page 42
36
1.3.3.3 Klassifikationen
Die Schulterinstabilität lässt sich nach folgenden Kriterien einteilen [197]:
• Luxationsgrad:
- Apprehension: Muskelanspannung wegen der Angst vor Subluxation oder Luxation
unter gezielter Provokation
- Subluxation: Die Mitte des Humeruskopfes überschreitet nicht den Pfannenrand
- Luxation: Die Gelenkflächen sind komplett voneinander getrennt
• Luxationsrichtung:
- einfach: anterior, posterior, superior, inferior
- zweifach bzw. multidirektional
• Luxationsdauer:
- kongenital
- akut: innerhalb eines Tages
- chronisch: fixiert (Humeruskopf ist am Glenoid verhakt)
Rezidivierend (mehrfaches Auftreten nach traumatischer Erstluxation)
Habituell (spontan oder nach Bagatelltrauma)
• Luxationsform:
- unwillkürlich
- willkürlich (mit oder ohne psychiatrische Auffälligkeiten)
- kombiniert
• Pathogenese:
- atraumatisch-habituell (anlagebedingte Laxität)
- primär-traumatisch (chronisch rezidivierende Luxationen können sich entwickeln)
- repetitive Minortraumen (sportbedingte Überlastung)
Page 43
37
Rockwood und Matsen [112] unterteilen die Schulterinstabilität in zwei große
Gruppen:
• TUBS (traumatic, unidirectional, Bankart-Lesion, Surgery): Patienten mit einer
unilateralen Schulterinstabilität, eine Bankart-Läsion tritt häufig auf, die
Behandlung erfolgt in der Regel operativ.
• AMBRII (atraumatic, multidirectional, bilateral, rehabilitation, inferior capsular
shift, interval repair): Patienten weisen eine atraumatische Instabilität auf,
betroffen sind in der Regeln beide Schultern. Ein erster Therapieversuch ist
konservativ, bleibt dieser erfolglos, sollte ein inferiorer Kapselshift optional mit
Verschluss des Rotatoren-Intervalls erfolgen (Tab. 1.2).
Tab. 1.2: Instabilitätsformen nach Matsen [112].
TUBS traumatisch, unidirektional, Bankart-Läsion, Surgical Repair
AMBRII atraumatisch, multidirektional, bilateral, Rehabilitation, Inferiorer
Kapselshift, Intervallverschluss
Diese Einteilung hat heutzutage an Bedeutung verloren und ist nur noch partiell gültig,
da ein komplexeres Verständnis der Instabilität und daraus hervorgehend ein
differenzierteres therapeutisches Vorgehen entwickelt wurde.
Für den klinischen Gebrauch besser geeignet ist die Klassifikation der
Schulterinstabilität nach Gerber [45]. Gerber unterscheidet sechs verschiedene
Formen der Schulterinstabilität (Tab. 1.3). Der Typ I stellt die chronisch verhakte
Luxation als Maximalvariante der Schulterinstabilität ohne Berücksichtigung der
Luxationsrichtung dar. Die Typen II und III beschreiben unidirektionale Instabilitäten
ohne bzw. mit Hyperlaxität der Schulter. Der Typ II (ohne Hyperlaxität) entspricht der
TUBS-Variante von Matsen. Analog dazu umfassen die Typen IV und V die
multidirektionalen Instabilitäten, ebenfalls unter Berücksichtigung einer Hyperlaxität.
Typ V entspricht in diesem Falle der AMBRII-Variante von Matsen. Typ VI beschreibt
schließlich die willkürlichen Luxationen als minimale Ausprägung einer
Page 44
38
Schulterinstabilität. Streng genommen stellt diese Form allerdings eine besondere
Variante der Stabilität dar, bei der eine hyperlaxe Schulter optimal kontrolliert werden
kann. Sie hat keinen Krankheitswert und bedarf daher auch keiner Intervention.
Tab. 1.3: Klassifikation der Schulterinstabilität nach Gerber [45].
Typ Beschreibung
I chronische Luxation
II unidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität
III unidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität
IV multidirektionale Instabilität ohne Hyperlaxität
V multidirektionale Instabilität mit multidirektionaler Hyperlaxität
VI willkürliche Luxation
Bei der Einteilung nach Bayley [8] kommt zur Unterscheidung in eine traumatische
und atraumatische Komponente noch eine „muskuläre Dysbalance“ (engl. „positional
instability“) hinzu (Tab 1.4). Dabei führt eine gestörte Innervation der Schulter- und
Schultergürtelmuskulatur zu einer Positionsinstabilität. Eine koordinierte Führung des
Kopfes in der Pfanne ist so nicht mehr möglich. Es kann sowohl die Positionierung der
Scapula wie auch des Oberarmes betroffen sein.
Page 45
39
Tab. 1.4: Klassifikation der Schulterinstabilität nach Bayley [8].
Polar Group I traumatisch-strukturell
Polar Group II atraumatisch-strukturell
Polar Group III habituell nicht-strukturell
1.3.3.4 Verletzungsmuster bei anteriorer Instabilität
Eine traumatische Luxation der Schulter geht immer mit Läsionen am Kapsel-Band-
Apparat einher. Ebenso können knöcherne Verletzungen auftreten (knöcherne
Bankart-Läsion, Hill-Sachs-Delle). Bei älteren Patienten treten im Rahmen einer
Schulterluxation häufig Läsionen der Rotatorenmanschette auf (s.u.).
1.3.3.4.1 Intraartikuläre Läsionen
Prinzipiell können intraartikuläre Läsionen an drei verschiedenen Stellen entstehen:
Am Pfannenrand bzw. am Glenoid, im Verlauf der Kapsel und der glenohumeralen
Bändern und an deren Ansatz am Humerus [10].
Morgan [120] klassifizierte die intraartikulären Verletzungsmuster bei traumatischer
vorderer Luxation wie folgt:
Tab. 1.5: Klassifikation der intraartikulären Verletzungsmuster nach Morgan [120].
Bankart-Läsion 80%
Perthes-Läsion 5%
Bankart-Fraktur 3%
isolierter Kapselabriss 3%
interligamentäre Kapselruptur <3%
HAGL-Läsion <1%
Page 46
40
Bei der klassischen Bankart-Läsion reißt der LLK vom unteren Pfannenrand ab (Abb.
1.17a). Dies führt zu einer entscheidenden Verminderung der Kavität der
Gelenkpfanne und resultiert somit in einer vorderen Instabilität des
Glenohumeralgelenkes. Durch den strukturellen Aufbau des Labrum wird dieses
häufige Abreißen erklärt [179]. Die wenigen radiär ins Glenoid einstrahlenden Fasern
scheren bei Zug- und Druckbelastung leicht ab (s. Abschnitt 1.2.2.6 in „Topographische
und funktionelle Anatomie der Schulter“). Der Schaden des LLK wird mit jeder
weiteren Luxation größer. Habermeyer teilt diesen Vorgang in vier Stadien ein, wobei
die dritte Luxation einen „point of no return“ mit irreversiblem Schaden vor allem am
inferioren glenohumeralen Ligament bedeutet [57] (zur Bankart-Fraktur s. Abschnitt
1.3.3.4.3).
Bei der Perthes-Läsion kommt es im Gegensatz zur Bankart-Läsion zusätzlich zu einer
Ablösung des anterioren Anteils des inferioren glenohumeralen Ligaments (AIGHL)
vom Skapulahals bei noch intaktem Periostschlauch (Abb. 1.17b).
Vor dem Abriss des Labrums kommt es stets auch zu einer Dehnung der Kapsel bzw.
des Bandapparates, die zu deren plastischer Deformierung führen kann [10, 176].
Seybold et al. untersuchten, ob sich der Grad der plastischen Deformierung auf das
Repositionsergebnis nach Ruhigstellung der luxierten Schulter in Außenrotation
auswirkt und ermittelten die besten Ergebnisse für Perthes-Läsionen mit geringer
plastischer Deformierung [168].
Bei spontanen Heilungsvorgängen kann eine sog. ALPSA-Läsion (Anterior
labroligamentous periosteal sleeve avulsion) entstehen [126]. Der LLK wird dabei von
einem intakt gebliebenen Periostschlauch nach medial an den Skapulahals gezogen
und vernarbt dort. Eine Immobilisation in Innenrotation begünstigt dies. Nach Deutsch
et al. führt dies bei 90° Abduktion zu einer eingeschränkten passiven Außenrotation
[39]. Im Gegensatz dazu ist die passive Außenrotation bei einer fortbestehenden
Bankart-Läsion im Vergleich zur Gegenseite vermehrt.
Reisst der Kapsel-Band-Apparat von seinem Ansatz am Humerus ab, spricht man von
einer HAGL-Läsion (Humeral avulsion of glenohumeral ligaments). Diese Läsion wird
leicht übersehen und wird daher in ihrer Häufigkeit unterschätzt [10]. Bokor et al.
Page 47
41
fanden eine solche Läsion bei 7,5% der von ihnen untersuchten Patienten [15]. Findet
sich zunächst keine Erklärung für eine Instabilität, muss intensiv nach einer HAGL-
Läsion gefahndet werden [196]. Eine isolierte, traumatisch verursachte
interligamentäre Kapselruptur ist dagegen selten, da eher repetitive Mikrotraumen
für eine isolierte Überweitung der Kapsel verantwortlich gemacht werden [120].
Die unterschiedlichen Ausprägungen der einzelnen Läsionen sind in Abbildung 1.17a
und b sowie Abb. 1.18 dargestellt.
Abb. 1.17a und b: Perthes-Läsion (a, LLK mit vom Scapulahals abgelösten Periostsaum
verbunden). Bankart-Läsion (b, Labrum vom Glenoid und Periost getrennt).
Page 48
42
Abb. 1.18: a.) Normalbefund; b.) Bankart- Linie; c.) Perthes- Linie; d.) kapsuläre Linie.
Abb. aus [105].
1.3.3.4.2 Läsionen der Rotatorenmanschette
Die Häufigkeit von Verletzungen der Rotatorenmanschette bei Schulterluxationen
nimmt mit dem Alter deutlich zu [127]. Nach Simank et al. tritt sie bis zum Alter von 55
Jahren in bis zu 41% der Fälle auf, bei Patienten bis 70 Jahren zu 71% und darüber
hinaus zu 100% [169]. Es kommt in Luxationsstellung zu einer Überdehnung und
Abscherung der Muskulatur über den hinteren Pfannerand. Damit verliert das Gelenk
seinen wesentlichen dynamischen Stabilisator [74]. Die Rekonstruktion der
Page 49
43
Rotatorenmanschette ist bei diesen Patienten die wichtigste therapeutische
Maßnahme zur Prävention einer rezidivierenden Instabilität.
1.3.3.4.3 Knöcherne Läsionen
Zwei knöcherne Läsionen spielen bei der vorderen Schulterluxation eine vornehmliche
Rolle: Die knöcherne Bankart-Läsion sowie die Hill-Sachs-Impression. Von einer
knöchernen Bankart-Läsion spricht man, wenn durch Luxation des Humeruskopfes
nach vorne unten nicht nur das Labrum abgesprengt wird, sondern es auch zu einem
begleitenden Abriss eines Kortikalisfragmentes kommt. Zu unterscheiden ist diese
Läsion von einer Bankart-Fraktur, bei der bis zu einem Drittel der Pfanne abbricht [4].
Die Stabilität der Schulter wird nach Itoi et al. aber erst ab einer Breite des Fragmentes
von 7mm (21% der Glenoidfläche) nachhaltig beeinträchtigt [82]. Die Kavität der
Pfanne, die Scherkräfte aufnehmen muss, wird aber generell kleiner (Abb. 1.19). Dies
führt zu einer erhöhten Belastung für Labrum und Kapsel [22]. Außerdem kommt es
durch derartige Frakturen zu einem Verlust der Außenrotation von 25°/cm, da die
Pfanne schmaler wird [82].
Abb. 1.19: Einfluss des knöchernen Glenoiddefektes auf die Kavität der Pfanne. Abb. aus [22].
Erleidet der Humeruskopf in Luxationsstellung eine Impression an der dorsalen
Kalotte, so spricht man von einer Hill-Sachs-Delle. Diese Läsion wurde erstmals von
Malgainge beschrieben. Sie kann von einer einfachen Knorpelschädigung bis zu einer
ausgedehnten Fraktur reichen. Die Einteilung dieser Impression erfolgt nach Calandra
(Tab. 1.6) [24]. Die Häufigkeit dieser Läsion nimmt ebenfalls mit dem Alter bei Luxation
Page 50
44
zu. Eine Therapie ist nur erforderlich, wenn die Impression eine erhebliche Größe hat
und es in Funktionsstellung (Außenrotation und Abduktion) zu einem Einhaken am
ventralen Pfannenrand kommen kann [22].
Tab. 1.6: Einteilung der Hill-Sachs-Impression nach Calandra [24].
Grad I einfache Knorpelläsion
Grad II osteochondrale Läsion
Grad III ausgedehnte Fraktur
1.3.3.4.4 Nerven- und Gefäßläsionen
Klinisch apparente Läsionen des N. axillaris oder des unteren Plexus sind selten. Lill et
al. beschrieben eine Häufigkeit neurologischer Defizite nach traumatischer
Schulterluxation von 8% [106]. Vor allem beim älteren Patienten treten diese Läsionen
gehäuft auf [55]. Sie wird beim Vorliegen einer Rotatorenmanschettenruptur leicht
übersehen (sog. „terrible triad“: Schulterluxation, RM-Ruptur, Plexusschaden) [54].
Die Prognose ist gut, dauerhafte Schädigungen bleiben selten zurück. Art der Luxation,
Alter des Patienten und Schwere des Traumas beeinflussen die Prognose [50].
Ebenso kann die A. axillaris verletzt werden. Auch von einer solchen Läsion sind vor
allem ältere Patienten mit starren und brüchigen Gefäßwänden betroffen. 90% der
Patienten sind über 50 Jahre alt [93]. Die Inzidenz ist mit < 1% bei Luxationen ohne
Frakturen allerdings sehr gering [93, 175]. Eine sorgfältige Untersuchung auf
Durchblutung, Motorik und Sensibilität ist daher unbedingt notwendig, um solche
Verletzungen rechtzeitig zu diagnostizieren und adäquat behandeln zu können.
Page 51
45
1.3.3.5 Prognosefaktoren
Magosch et al. [110] unterscheiden zwischen extrinsischen und intrinsischen
Prognosefaktoren, die das Ergebnis nach einer Schulterluxation beeinflussen.
1.3.3.5.1 Extrinsische Faktoren
Das Alter zum Zeitpunkt der Erstluxation hat entscheidenden Einfluss auf das
Rezidivrisiko. Je jünger der Patient, desto höher das Risiko einer erneuten Luxation
[142, 151]. Bereits Rowe beschrieb Rezidivraten von 95% bei unter 20-jährigen
Patienten [151]. Bei Patienten älter als 30 Jahre dagegen fanden Lill et al. [106] eine
Rezidivrate von 21%; Te Slaa et al. [182] beschrieben 6% Rezidive innerhalb der ersten
vier Jahre nach Luxation bei Patienten, die älter als 40 Jahre waren.
Sportliche Aktivität, vor allem Kontakt- und Überkopfsportarten, erhöhen ebenfalls
das Risiko für eine erneute Luxation. Henry und Genung [64] beziffern die Rezidivrate
für Sportler nach traumatischer Erstluxation mit 88%. Simonet und Cofield [170]
verglichen die Rezidivraten von Jugendlichen mit und ohne sportliche Aktivitäten und
ermittelten einen signifikanten Unterschied (82% vs. 30%).
Über die Dauer der Ruhigstellung finden sich keine eindeutigen Angaben. Bei Hovelius
et al. hatte die Dauer der Ruhigstellung keinen Einfluss auf das Ergebnis [69]. Eine
lange Immobilisationsdauer würde außerdem zu einem deutlichen Kraftverlust der
dynamischen Stabilisatoren führen und das Ergebnis somit negativ beeinflussen [110].
Nicht abschließend geklärt ist der Einfluss des Geschlechts auf die Prognose.
Vermeiren et al. ermittelten für männliche Patienten ein 2-4-mal höheres Risiko für
eine erneute Luxation als für weibliche [189]. Hovelius et al. dagegen konnten keine
geschlechtsspezifischen Unterschiede hinsichtlich der Rezidivrate feststellen,
ermittelten aber schlechtere Werte im DASH-Score für weibliche Patienten [69, 71].
Page 52
46
1.3.3.5.2 Intrinsische Faktoren
Intra- und periartikuläre Gelenkschäden haben Einfluss auf die Höhe des Rezidivrisikos
[110].
Hovelius et al. sowie Rowe und Sakellarides konnten nachweisen, dass ein Hill-Sachs-
Defekt das Risiko für ein Rezidiv durch eine Verkleinerung der humeralen Gelenkfläche
erhöht [69, 155]. Umgekehrt kann das Fehlen eines solchen Defektes auf eine
Hyperlaxität der Kapsel bzw. ein inadäquates Trauma hinweisen [110].
Ein nicht dislozierte Tuberculum-majus-Fraktur hat positiven Einfluss auf die Prognose
[114, 158, 182].
Liegt eine begleitende Rotatorenmanschettenruptur vor, findet sich nach Robinson et
al. ein um 29,8% erhöhtes relatives Risiko für eine Reluxation innerhalb der ersten
sechs Wochen nach Erstereignis [149].
1.3.4 Prinzip der Ruhigstellung in Außenrotation
Itoi et al. schlugen 1999 erstmals die Ruhigstellung der traumatisch luxierten Schulter
in einer Außenrotationsschiene vor [81]. Um eine Bankart-Läsion zur Ausheilung zu
bringen, müsste der abgerissene Teil des Labrum wieder dem Glenoidrand angenähert
werden. Aufgrund der hohen Rezidivraten und der in der Literatur immer wieder
diskutierten Frage nach der Ruhigstellungsdauer in der Gilchrist-Position entwickelten
sie die Hypothese, dass es durch Fixierung des Armes am Rumpf nicht zu einer
Einheilung des LLK kommen kann. In einer Kadaver-Studie untersuchten sie daraufhin,
wie sich die Lage des abgerissenen Labrum zum Glenoid bei einer simulierten Bankart-
Läsion in Abhängigkeit von der jeweiligen Armposition ändert [81]. Sie stellten fest,
dass es in bestimmten Armpositionen (Adduktion und Außenrotation, Abduktion ohne
Rotation) zu einer erhöhten Spannung in den anterioren Kapselanteilen kommt und
das Labrum so dem Glenoid angenähert wird. In einer daraufhin durchgeführten MRT-
kontrollierten Studie konnten sie diese Ergebnisse bestätigen [83] (s. Abschnitt 2.3 in
„Patienten und Methode“).
Hart et al. wiesen die Reponierbarkeit des LLK an das Glenoid mit zunehmender
Außenrotation arthroskopisch nach [63] und unterstützen damit die Ergebnisse von
Page 53
47
Itoi et al. In einer weiteren Kadaver-Studie wiesen Miller et al. einen steigenden
Anpressdruck der Labrumläsion an das Glenoid mit zunehmender Außenrotation nach
[116]. Vor dem Hintergrund dieser Erkenntnisse wurde auch die vorliegende Studie
durchgeführt, um die Wirksamkeit dieser Methode zu evaluieren (s. Abschnitt 1.2 in
„Einleitung“).
Abb. 1.20a und b: Prinzip der Ruhigstellung in Außenrotation: Im linken Bild ist das das Labrum
umgebende Gewebe locker und wird vom Erguss (Blockpfeil) nach ventral verdrängt (weiße
Pfeile). Im rechten Bild spannen sich die ventralen Kapselanteile durch Außenrotation an und
das Labrum wird dem Glenoid angenähert. Der Erguss wird in die dorsale Kapsel verschoben (s.
auch Kapitel „Patienten und Methode“).
Page 54
48
2. Patienten und Methode
2.1 Auswahl der Patienten
Im Zeitraum von Januar 2004 bis Oktober 2007 wurden insgesamt 34 Patienten mit
traumatischer Erstluxation einer Schulter über die Schultersprechstunde im
Bergmannsheil akquiriert und in eine prospektive, MRT- kontrollierte Studie
eingeschlossen.
Um ein homogenes Patientengut und eine Vergleichbarkeit mit früheren Studien zur
Rezidivrate nach Schulterluxation zu gewährleisten, wurden strenge Ein- bzw.
Ausschlusskriterien definiert: So nahmen ausschließlich Patienten an der Studie teil,
die sich mit einer traumatischen, anterioren Erstluxation einer Schulter ohne in einer
klinischen Untersuchung nachgewiesene Hyperlaxität der Gegenseite in der Klinik
vorstellten (Typ II nach Gerber; s. Abschnitt 1.3.3.3 in „Biomechanik und
Pathobiomechanik der Schulter“). Patienten mit Begleitverletzungen (z.B. Tuberculum-
majus-Fraktur, Rotatorenmanschettenverletzung oder knöcherne Bankart-Läsion)
wurden nicht in die Studie aufgenommen (Der Einfluss dieser Faktoren auf die
Rezidivrate wurde in früheren Studien nachgewiesen [4, 22, 82, 127, 169]). Eine
frühere Verletzung an der betroffenen Schulter galt ebenfalls als Ausschlusskriterium.
Ebenso wurden auch die Altersgrenzen klar definiert. Als Ausschlusskriterium galt:
Alter unter 14 bzw. über 45 Jahre. Das Durchschnittsalter der untersuchten Patienten
betrug 29 Jahre (min. 14, max. 44 Jahre). Die rechte und die linke Schulter waren
jeweils 15 Mal betroffen. Drei Patienten waren weiblich, 27 Patienten männlich. Da die
Rezidivrate nach traumatischer Erstluxation abhängig vom Lebensalter der Patienten
ist [68, 69, 71, 154], wurden die Patienten hinsichtlich der Ergebnisse als
Gesamtkollektiv sowie altersabhängig gesondert betrachtet.
Nicht alle Patienten stellten sich unmittelbar nach Trauma im Bergmannsheil vor,
sondern wurden von anderen Kliniken bzw. aus dem niedergelassenen Bereich
zugewiesen. Da zwischen Unfall und Vorstellung in der Schultersprechstunde oft einige
Zeit verging, wurde hier ein weiteres Ausschlusskriterium definiert. Patienten, deren
Trauma länger als 14 Tage zurück lag, wurden nicht berücksichtigt. 34 Patienten
erfüllten diese Kriterien und wurden in die Studie eingeschlossen (Übersicht Ein- und
Page 55
49
Ausschlusskriterien s. Tab 2.1). Alle Patienten wurden sorgfältig über die Inhalte der
Studie und die neue Therapieform mit einer Außenrotationsschiene aufgeklärt und
unterzeichneten eine Einverständniserklärung. Eine schriftliche Zustimmung der
Ethikkommission der Ruhr- Universität Bochum (Vorsitzender Prof. Dr. med. Zenz)
wurde eingeholt.
Tab. 2.1: Übersicht über Ein- und Ausschlusskriterien der durchgeführten Studie.
Einschlusskriterien Ausschlusskritierien
- anterior-inferiore Luxation
- Erstereignis
- adäquates Trauma
- Hyperlaxität der Gegenseite
- Tuberculum majus-Fraktur
- Rotatorenmanschettenläsion
- Bankart-Fraktur
- Hill-Sachs-Delle
- Alter < 14 bzw. > 45
- Verletzung der betroffenen Schulter in
der Vorgeschichte
Page 56
50
2.2 Untersuchung und Behandlung
Die Patienten wurden anhand eines standardisierten Protokolls untersucht und
behandelt: Bei Vorstellung in der Klinik erfolgte eine Anamneseerhebung und eine
klinische Untersuchung (Blickdiagnose, Schonhaltung, Palpation einer leeren Pfanne,
Bewegungsausmaß im Schultergelenk). Bei Patienten, die sich unmittelbar nach
Trauma im Bergmannsheil vorstellten, wurden vor der Reposition der neurologische
Status (bes. Innervationsgebiet des N. axillaris) und Weichteilverhältnisse sowie
Durchblutung und Motorik beurteilt (DMS). Eine Röntgenaufnahme im a.p.-
Strahlengang diente zur Sicherung der klinisch gestellten Diagnose. Die Reposition
erfolgte je nach Zustand des Patienten mit oder ohne Analgosedierung durch die
Methoden nach Stimson oder nach Milch (s. Abb. 2.1a-c).
Abb. 2.1a-c: Reposition der Schulter nach Milch.
Zum Nachweis einer erfolgreichen Reposition wurde anschließend röntgenologisch
neben einer a.p-Aufnahme zusätzlich eine axiale Aufnahme angefertigt. Desweiteren
erfolgte eine Funktionsüberprüfung des Gelenkes und eine Untersuchung der
Gegenseite auf vorliegende Hyperlaxität (Schubladen-Test, Sulcus-Zeichen) oder
Instabilität (Apprehension- und Relocation-Test, s. Abschnitt 2.5).
Zusätzlich wurde bei alle Patienten eine sonographische Untersuchung zur Beurteilung
der Rotatorenmanschette und der langen Bizepssehne sowie eines durch das Trauma
in der ventralen Kapsel entstandenen Gelenkergusses durchgeführt (Abb. 2.2a).
Page 57
51
Im Falle eines vorhandenen Gelenkergusses wurde dieser in Außenrotationsposition
von dorsal punktiert (s. Abb. 2.2b).
Abb. 2.2a und b: Sonographie des Schultergelenks nach Luxation. Dorsaler Transversalschnitt
in Außenrotation. Im linken Bild deutlich erkennbarer Gelenkerguss (Pfeil). Rechts: Gleiche
Schnittebene nach Punktion des Ergusses.
Vor Beginn der eigentlichen Therapie wurden die Patienten sorgfältig über die neue
Ruhigstellungsmethode in einer Außenrotationsschiene und mögliche Alternativen
aufgeklärt. Die Möglichkeit zur primär arthroskopischen Stabilisierung wurde erläutert
und die Patienten erhielten detailierte Informationen zu derzeitigen Studienlage
hinsichtlich der Risiken der einzelnen Therapieformen (Rezidive!). Die Entscheidung zur
Immobilisation in einer Außenrotationsschiene lag letztendlich beim Patienten.
Abb. 2.3a und b: Prinzip der AR-Ruhigstellung (s. auch Abschnitt 1.3.4 in „Biomechanik und
Pathobiomechanik der Schulter“): Bei Außenrotation kommt es durch Anspannung des M.
subscapularis und der ventralen Kapselanteile zur Reposition des LLK an den Glenoidrand
(Pfeile).
Page 58
52
Bei den ersten zehn Patienten, die in die Studie eingeschlossen wurden, wurde eine
Custom-made-Orthese aus Thermoplast verwendet, die im Bergmannsheil hergestellt
wurde. Allen weiteren Patienten wurden mit einer Ultrasling© ER-Schiene der Firma
Donjoy (Vista, CA 92081, USA) ruhiggestellt (s. Abb. 2.4a und b).
Abb. 2.4a: Custom-made-Orthese Abb.: 2.4b: UltraSling©ER-Orthese
(Eigenherstellung). der Firma Donjoy.
Um den Einfluss des Außenrotationswinkels auf das Repositionsergebnis zu
untersuchen, wurden die ersten 20 in die Studie aufgenommenen Patienten in zwei
Gruppen unterteilt: Die Ruhigstellung erfolgte bei den ersten zehn akquirierten
Patienten in 15° (im folgenden Gruppe I), bei allen weiteren in 30° Außenrotation
(Gruppe II).
Bei Erstanlage wurden die Patienten ausführlich in den Umgang mit der Schiene
eingewiesen. Alle Patienten wurden angehalten, die Schiene Tag und Nacht zu tragen
und sie lediglich zur Körperpflege abzunehmen. Dabei sollte eine Innenrotation im
Schultergelenk streng vermieden werden. Desweiteren sollten die Patienten
Anspannungsübungen in der Schulter durchführen, um einer Atrophie der Muskulatur
vorzubeugen. Hand und Unterarm konnten zeitweise aus der Schiene entfernt werden,
um Hand- und Ellenbogengelenk zu beüben. Alle Patienten erhielten ein
Studienprotokoll und eine Anleitung zur Handhabung der Schiene.
Drei Wochen später erfolgte- einen komplikationslosen Verlauf vorausgesetzt- die
Wiedervorstellung in der Schultersprechstunde zur Abnahme der Schiene. Die
Patienten sollten nun mit der selbstständigen Beübung der Schulter beginnen. Eine
forcierte Innenrotation sollten sie allerdings noch weitere sechs Wochen nach MRT-
Page 59
53
Kontrolle vermeiden. Außerdem wurde den Patienten empfohlen, auf
schulterbelastende Sportarten (Überkopf- und Kontaktsportarten) für mindestens drei
Monate zu verzichten.
Nach einem Jahr erfolgte schließlich eine Nachuntersuchung (Follow-Up) mit
Fragebögen zum Zustand der Schulter, einer klinischen Untersuchung mit Erfassung
von Constant- und Rowe-Score sowie einer erneuten sonographischen Diagnostik
(siehe Abschnitt 2.5).
Anmerkung zu den unterschiedlichen Patientenzahlen: Da im Verlauf der Arbeit stetig
neue Patienten in die Studie eingeschlossen wurden, variieren die Patientenzahlen in
den einzelnen Abschnitten dieser Arbeit. Hinsichtlich der MRT-Diagnostik konnten 30
in die Studie eingeschlossene Patienten berücksichtigt werden.
Der Fragebogen zum Patientenkomfort wurde an 34 Patienten geschickt (Bei vier von
diesen hatte die MRT-Kontrolle nach sechs Wochen noch nicht stattgefunden).
Die geforderte Follow-Up-Zeit von einem Jahr erreichten nicht alle Patienten zum
Zeitpunkt dieser Arbeit. Daher konnten in diesem Abschnitt nur Daten von 26
Patienten berücksichtigt werden. Der Vergleich zwischen der 15°- und der 30°-
Außenrotationsschiene erfolgte mit den ersten 20 aufgenommenen Patienten (s.
jeweilige Abschnitte in den einzelnen Kapiteln).
Page 60
54
2.3 MRT- Diagnostik
Zusätzlich zu den o.a. Maßnahmen wurde bei allen Patienten eine MRT-Untersuchung
durchgeführt. Unmittelbar nach Trauma (max. 14 Tage danach) sowie sechs Wochen
später, also drei Wochen nach Ruhigstellung, unterzogen sich alle Patienten einer
standardisierten MRT-Untersuchung der betroffenen Schulter in Innen- und
Außenrotation (Siemens Symphony 1,5 T. Axial: fs PDw TSE, Matrix size 512x512, FOV
14x14 cm, Coronar: T1w SE u. fs PDw TSE, Matrix size 256x512, FOV 17x17 cm, Sagittal:
T2w TSE, Matrix size 230x256, FOV: 15x15 cm, Schichtdicke 3mm).
Bei der Untersuchung nach Trauma wurden zunächst Aufnahmen der Schulter in
Innenrotation angefertigt. Dabei wurden die gängigen Schnittebenen abgebildet
(Transversal-, Sagittal-, und Koronarschnittebenen). Bei nachgewiesener isolierter LLK-
Läsion wurde die Schulter in maximal tolerierte Außenrotation umgelagert und
zusätzliche axiale Schichten akquiriert (Abb. 2.4a und b.).
Abb. 2.5a: MRT in Innenrotation. Abb. 2.5b: MRT in Außenrotation.
Auf den folgenden Schnittbildern wird das Prinzip der Therapie noch einmal
verdeutlicht: Durch die Außenrotation der Schulter kommt es zu einer Anspannung der
ventralen Kapselanteile sowie des M. subscapularis. Dies führt zu einer verbesserten
Position des LLK, der sich durch den ausgeübten Druck wieder an das Glenoid anlegt (s.
Abschnitt 1.3.4 in „Biomechanik und Pathobiomechanik der Schulter“). Verstärkt wird
dieser Effekt darüberhinaus durch eine Verdrängung des Gelenkergusses vom
ventralen in den dorsalen Bereich der Gelenkkapsel, ebenfalls durch die Außenrotation
bedingt (Abb.2.6 a-c).
Page 61
55
Abb. 2.6a und b: links: MRT in Innenrotation (runder Pfeil): nach medial und anterior
dislozierter LLK. Deutlicher Gelenkerguss führt zur Distension der ventralen Kapsel; rechts:
MRT in Außenrotation: Reposition des LLK und Verlagerung des Ergusses nach dorsal durch
Anspannung von Kapsel und M. subscapularis.
Abb. 2.6c: MRT in Innenrotation 6 Wo.
nach Luxation: der LLK zeigt sich weiter-
hin in anatomischer Position reponiert.
Sechs Wochen nach Trauma- also drei
Wochen nach Ende der Ruhigstellung-
erfolgte eine erneute MRT-
Untersuchung der Schulter in
Innenrotation, um die Position des LLK
erneut zu beurteilen.
Page 62
56
2.4 Bestimmung der LLK- Position
Die Position des LLK wurde in den axialen MRT-Schnittebenen nach der von Itoi
beschriebenen Methode [83] auf Höhe der maximalen medialen Dislokation sowie der
maximalen anterioren Separation vom Glenoidrand bestimmt. Bei den Aufnahmen
direkt nach Trauma wurden dabei Werte für die innen- und außenrotierte Schulter
erhoben, sechs Wochen später lediglich Dislokation und Separation in Innenrotation
bestimmt. Die Höhe der maximalen Dislokation und Separation entsprach der 4-5-Uhr-
(re. Schulter) bzw. der 7-8-Uhr-Position (li. Schulter). Die Lokalisierung dieser
Positionen und Ermittlung der Messwerte für Dislokation und Separation des LLK
erfolgte mit dem syngo fastView tool der Firma Siemens.
Die möglichst exakte Messung in den angegebenen Positionen erfolgte durch das
Anlegen von Tangenten einerseits vom anterioren zum posterioren Glenoidrand,
andererseits als Verlängerung des Scapulahalses über den anterioren Glenoidrand in
Richtung Humeruskopf. Parallel zu diesen Tangenten wurde jeweils eine weitere Linie
durch die Spitze des dislozierten LLK gezogen und die Dislokation und Separation als
Entfernung zwischen den Parallelen gemessen (Abb. 2.7).
Die so erhobenen Werte wurden als Absolutwerte belassen und in cm angegeben.
Positive Werte bedeuteten eine Dislokation nach medial in Richtung Scapula sowie
eine Separation nach anterior. Negative Werte bedeuteten eine Reposition des LLK
über den Glenoidrand hinaus in Richtung Humeruskopf. Mit Hilfe der von Itoi et al.
Abb. 2.7: Dislokation (D)
und Separation (S) vom
Glenoidrand (Bankart-
Läsion).
Page 63
57
beschriebenen Sulcus- Methode [83] wurde die genaue Rotationsstellung der Schulter
auf den axialen Schichten bestimmt.
Dazu wurde auf den axialen Schnittebenen eine Gerade durch den Mittelpunkt des
Humeruskopfes und den Sulcus intertubercularis gezogen und der Winkel zwischen
dieser Geraden und der Vertikalen gemessen (Abb. 2.8). Der Winkel ist positiv, wenn
die Gerade im Vergleich zur Vertikalen nach außen gerichtet ist. Ist die Gerade nach
innen geneigt, ist der Winkel negativ (gilt für die rechte Schulter). Da der Sulcus bei
einem Innenrotationswinkel von 10° exakt nach vorne zeigt, müssen den so
gemessenen Winkeln 10° addiert werden.
Abb. 2.8: Bestimmung des Rotationswinkels mit der Sulcus-
Methode nach Itoi (siehe Text); der tatsächliche Außenrotations-
winkel beträgt hier somit ca. 50°.
Die Auswertung der so gewonnenen Daten erfolgte folgendermaßen:
Für alle 30 Patienten wurden in den axialen Schnittebenen [Innenrotation (IRO)- und
Außenrotation (ARO) nach Trauma, Innenrotation sechs Wochen nach Trauma (IRO6)]
Absolutwerte in cm für Dislokation (D) und Separation (S) des LLK erhoben. Zur
Veranschaulichung des Unterschiedes zwischen IRO- und ARO-Position und der damit
Page 64
58
verbundenen Reposition des LLK an den Glenoidrand direkt nach Trauma wurden
Differenzwerte zwischen IRO und ARO sowohl für D als auch für S ermittelt und mit
dem Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben auf Signifikanz überprüft (s. Abschnitt
2.8, „Statistische Auswertung“).
Um die Einheilung des LLK in der durch Außenrotation erreichten Position zu
untersuchen, wurden die in der MRT-Untersuchung nach Trauma ermittelten ARO-
Werte für D und S mit den sechs Wochen später bei der erneuten Untersuchung
gemessenen Werte in Innenrotationsposition analog zum IRO-ARO-Vergleich nach
Trauma verglichen. Die Überprüfung auf Signifikanz erfolgte ebenfalls mit dem
Wilcoxon-Test.
2.5 Vergleich 15°- vs. 30°-Außenrotationsschiene
Um den Einfluss des Grades der Außenrotation auf die Einheilung des LLK zu
untersuchen, wurden die erhobenen Werte für Dislokation und Separation in
Innenrotation sechs Wochen nach Trauma der beiden Gruppen I und II (s.o.)
miteinander verglichen.
Die Patienten der Gruppe I wurden in einer 15°-, die Patienten der Gruppe II in einer
30°-Außenrotationschiene ruhiggestellt. Das mittlere Alter der Gruppe I betrug 30,4
Jahre (min. 15, max. 43 Jahre), das der Gruppe II 25,7 Jahre (min. 14, max. 40 Jahre). In
beiden Gruppen waren neun Patienten männlich, eine Patientin weiblich. Die rechte
und linke Seite waren in beiden Gruppen jeweils fünf Mal betroffen. Zwischen Trauma
und Beginn der Ruhigstellung lagen in Gruppe I 10,1 Tage (min. 5, max. 14), in Gruppe
II 10,6 Tage (min. 3, max. 14). Die Dauer der Ruhigstellung betrug in beiden Gruppen
drei Wochen.
Weiterhin wurden die im Jahres-Follow-Up erreichten Constant- und Rowe-Score-
Werte der beiden Gruppen miteinander verglichen, um mögliche Unterschiede im
Outcome nach Ruhigstellung in verschiedenen Außenrotationswinkeln aufzudecken.
Die Überprüfung auf Signifikanz erfolgte mit dem Mann-Whitney-U-Test für
unverbundene Stichproben.
Page 65
59
2.6 Ein-Jahres-Follow-Up
Ein Jahr nach der traumatischen Erstluxation wurden alle Patienten zu einer
Nachuntersuchung ins Bergmannsheil eingeladen. Ziel der Nachuntersuchung war es,
den Zustand und die Funktionalität der betroffenen Schulter ein Jahr nach Luxation zu
beurteilen sowie die Patientenzufriedenheit mit der neuen Ruhigstellungsmethode zu
untersuchen. Dafür wurde ein standardisierter Fragebogen entwickelt, den die
Patienten bei der Nachuntersuchung beantworteten. Ebenso sollten erste Aussagen
über den Repositionserfolg bzw. die Rezidivrate gemacht werden.
Die Follow-Up-Untersuchung gliederte sich in folgende Abschnitte:
1. Simple Shoulder Test (bei Anmeldung; s. Anhang)
2. Anamnese und Verlauf seit Ende der Ruhigstellung
3. Klinische Untersuchung (Erhebung von Constant- und Rowe-
Score, Untersuchung auf Hyperlaxität und Instabilität)
4. Sonographie der betroffenen Schulter und der Gegenseite
5. Abschlussgespräch
Bei Anmeldung in der Poliklinik füllten die Patienten zunächst den Simple Shoulder
Test (s. Anhang) aus.
Im Rahmen der Anamnese schilderten die Patienten den aktuellen Zustand ihrer
Schulter sowie den Verlauf seit Ende der Ruhigstellung. Mögliche Reluxationen oder
Subluxationen wurden erfragt.
Anschließend bearbeiteten die Patienten einen Fragebogen zur
Patientenzufriedenheit. Dieser Fragebogen wurde zu diesem Zwecke für die
vorliegende Arbeit entwickelt. Neben Daten zum Patienten (Alter, Grad der
Ruhigstellung) und Luxationshergang (Arbeits- oder Sportunfall, Sonstiges) stand die
Ermittlung des subjektiven Befindens im Vordergrund. Aus fünf verschiedenen
Möglichkeiten (von „sehr gut“ bis „sehr schlecht“) konnten die Patienten die für sie
passende Antwort wählen, um Angaben zum derzeitigen Zustand ihrer Schulter, der
Schmerzsituation, der subjektiven Kraftempfindung, dem Vertrauen in die betroffene
Page 66
60
Schulter und der Beeinträchtigung im Alltag zu machen. Beruflicher Status
(verletzungsbedingter Arbeitsplatzwechsel, Arbeitsausfall durch Schulterprobleme)
und sportliche Aktivitäten wurden ebenfalls erfasst. Zentrale Frage war jedoch, ob die
Ruhigstellung in der Außenrotationsschiene für den Patienten rückblickend
lohnenswert war oder nicht (s. Fragebogen im Anhang).
Schwerpunkt der darauffolgenden klinischen Untersuchung war die Erhebung von
Constant- und Rowe-Score (s. Anhang), die die grundlegenden Fragestellungen
abdecken (Schmerz, Bewegungsausmaße passiv/aktiv, Kraft) [31, 154]. Mit Hilfe der
Scores erfolgte ein Vergleich zu den Werten, die Patienten nach Ruhigstellung in
Innenrotation bzw. nach einer Operation im Follow-Up erreichten.
Desweiteren wurden verschiedene Tests zur Laxität (Sulcus-Test, Schubladentest) und
Instabilität (Apprehension- und Relocation-Test) durchgeführt: Anhand des Sulcus-
Zeichens (Abb. 2.9a und b) lässt sich eine vermehrte inferiore Translation
diagnostizieren. Der Untersucher zieht den entspannt herabhängenden Arm des
Patienten auf Höhe des Ellenbogens entlang der Armachse nach unten. Ist der Test
positiv, zeigt sich unterhalb des Akromions eine Einziehung, das Sulcuszeichen. Die
Tiefe wird in cm abgeschätzt und nach Altchek in drei Grade eingeteilt (Tab. 2.2) [1].
Abb. 2.9a und b: Sulcus-Zeichen; Ansicht von ventral und lateral [1].
Page 67
61
Tab. 2.2: Einteilung des Sulcus-
Zeichen nach Altchek [1].
Eine vermehrte anteriore oder posteriore Translation lässt sich mit dem Schubladen-
Test (Abb. 2.10) evaluieren: Der Test wird in der Regel im Stehen oder im Sitzen mit
leicht nach vorne hängenden Schultern durchgeführt. Eine vollständige muskuläre
Entspannung ist Voraussetzung. Während nun die eine Hand des Untersuchers die
Skapula fixiert, zentriert die andere Hand den Oberarmkopf durch axialen Druck in der
Pfanne. Der Oberarmkopf wird jetzt zwischen den Fingern so weit wie möglich nach
vorne bewegt und das Ausmaß der anterioren Translation bestimmt. Analog dazu
erfolgt der hintere Schubladentest (Einteilung des Translationsgrades s. Tab. 2.3).
Tab. 2.3: Einteilung des Translationsgrades nach Hawkins [98].
Grad 0 Keine oder nur sehr geringe Translation
Grad 1 Translation des Humeruskopfes (HK) bis an den Rand des Glenoids
Grad 2 Translation des HK bis zur Hälfte des Kopfdurchmessers auf den
Glenoidrand mit Spontanreposition
Grad 3 Translation des HK über den Glenoidrand hinaus bis zur Luxation
ohne Spontanreposition
Grad 1 0- 1 cm
Grad 2 1- 2 cm
Grad 3 > 2 cm
Page 68
62
Abb. 2.10: Schubladen-Test.
Der wohl am weitesten verbreitete Test zur Untersuchung der vorderen
Schulterinstabilität ist der vordere Apprehension-Test (Abb. 2.11a) [156]: Dabei bringt
der Untersucher den Arm des Patienten in Abduktion und Außenrotation und übt
gleichzeitig Druck von dorsal auf den Oberarmkopf aus. Tritt eine muskuläre
Anspannung auf oder wird ein Schmerz ausgelöst, ist der Test positiv. Der Test sollte in
60°, 90° und 120° Abduktion durchgeführt werden, da dies Rückschlüsse auf das
Ausmaß der Kapsel-Labrum-Läsion bzw. die betroffenen Bänder zulässt [19]. Bei 60°
Abduktion wird vor allem das mittlere glenohumerale Band getestet, bei 90° und 120°
Abduktion kommt es zu einer Anspannung des inferioren glenohumeralen Bandes.
Page 69
63
Abb. 2.11a und b: Apprehension- (links) und Relocation-Test (rechts) [156].
Wird der Apprehension-Test im Liegen durchgeführt, lässt sich direkt der Relocation-
Test (Abb. 2.11b) anschließen: Bei positivem Apprehension übt der Untersucher Druck
von ventral auf den Humeruskopf bzw. den proximalen Oberarm aus, was zu einer
Reposition führt und eine weitere Außenrotation zulässt.
Sämtliche Untersuchungen erfolgten dabei grundsätzlichen an der betroffenen sowie
an der Gegenschulter. Patienten, die auf Grund von weiter Anreise o.ä. nicht an der
Nachuntersuchung in der Klinik teilnahmen, schickten wir den Fragebogen zur
Patientenzufriedenheit sowie einen vom Patienten selbstständig zu bearbeitenden
Constant-Score-Bogen (Uni Würzburg, Orthopädische Klinik) per Post zu (s. Anhang).
Die Kraftmessung im Rahmen des Constant-Scores wurde mit dem Isobex-Muskelkraft-
Messgerät der Firma Cursor AG (Bern, Schweiz) durchgeführt (Abb. 2.12).
Page 70
64
Abb. 2.12: Kraftmessung mit dem Isobex.
Eine erneute sonographische Untersuchung, die ebenfalls vergleichend an beiden
Schultern erfolgte, diente zur Beurteilung der Rotatorenmanschette im Hinblick auf
Atrophien oder Läsionen sowie einen möglicherweise noch bestehenden (chronischen)
Gelenkerguss. Dazu wurden sechs Standardschnittebenen gewählt: Dorsaler
Longitudinal- und Transversalschnitt, die superioren Schnitte Hedtmann I und II sowie
ventraler Longitudinal- (Bizepssehne) und Transversalschnitt. Neben statischen
Aufnahmen wurde auch eine dynamische Untersuchung in den verschiedenen Schnitt-
ebenen zur Darstellung der Beweglichkeit und des Gleitverhaltens der Muskeln der
Rotatorenmanschette durchgeführt (Abb. 2.13a und b).
Page 71
65
Abb. 2.13a und b: Sonographie der Rotatorenmanschette der linken Schulter im Rahmen der
Nachuntersuchung (links dorsaler Transversalschnitt, rechts lateral- superiorer Longitudinal-
schnitt).
Abschließend bestand für die Patienten die Möglichkeit, Fragen zu äußern bzw.
Anregungen zur Verwendung der Außenrotationsschiene zu geben.
Weitere Follow-Up-Untersuchungen nach zwei bzw. fünf Jahren sind im Verlauf
geplant, um Aufschlüsse über die Reluxationen im Langzeitverlauf zu geben, sodass ein
Vergleich mit Studien zur Rezidivrate bei Ruhigstellung in der konventionellen Gilchrist-
Position und operativen Alternativen (arthroskopisches und offenes Bankart-Repair)
hergestellt werden kann.
Page 72
66
2.7 Fragebogen zum Patientenkomfort
Zusätzlich zu dem Fragebogen, den die Patienten im Rahmen der Follow-Up-
Untersuchung bearbeiteten, wurde ein weiterer Fragebogen ausgefüllt, mit dessen
Hilfe die Akzeptanz der verwendeten Schiene und der Patientenkomfort während der
Immobilisation untersucht werden sollten (Fragebogen s. Anhang).
Neben der allgemeinen Zufriedenheit mit der Behandlung wurde zunächst untersucht,
wie lange die Patienten die Schiene täglich getragen haben und ob sie zum Schlafen
abgelegt wurde. Desweiteren fragten wir, wie gut die Patienten mit der Schiene in
Alltagssituationen wie beispielsweise beim Essen, Arbeiten am Computer oder
Telefonieren zu recht gekommen sind. Ob ihnen die Schiene beim Bewegen in der
eigenen Wohnung Probleme bereitet hat (enge Räume, schmale Treppen, Türen etc.)
wurde ebenso evaluiert wie die Nutzung öffentlicher Verkehrsmittel und das Ein- und
Aussteigen auf der Beifahrerseite eines Autos mit angelegter Schiene. Darüber hinaus
sollten die Patienten Angaben darüber machen, ob sie das Tragen der Schiene von für
sie wichtigen Dingen wie Hobbies o.ä. abgehalten hat und bei welchen Gelegenheiten
die Schiene, abgesehen von der Körperpflege, abgenommen wurde. Am Ende des
Fragebogens schließlich sollten die Patienten beurteilen, ob sie mit dem Ergebnis der
Therapie in der Außenrotationsschiene zufrieden waren oder ob sie bei einer erneuten
Luxation unter gleichen Bedingungen eine operative Refixierung des LLK an das
Glenoid (arthroskopisches oder offenes Bankart-Repair) bevorzugen würden.
Die Anzahl der Patienten, die diesen Fragebogen ausgefüllt haben, übersteigt die
Anzahl der im Follow-Up untersuchten Patienten. Dies ist darauf zurückzuführen, dass
im Verlauf immer mehr Patienten in die Studie eingeschlossen wurden, die zum
jetzigen Zeitpunkt die geforderte Follow-Up-Zeit noch nicht erreicht haben (s.o.).
Page 73
67
2.8 Statistische Auswertung des Datenmaterials und Bearbeitung der Abbildungen
Die Texte, Tabellen und Abbildungen wurden mit Microsoft Office (Word und Excel)
2003 und 2007 erstellt.
Die statistische Auswertung der gewonnen Daten erfolgte mit SPSS 14 für Microsoft
Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA). Folgende statistische Verfahren kamen dabei
zur Anwendung:
- Berechnung statistischer Maßzahlen
- Mann-Whitney-U-Test für unverbundene Stichproben zum Niveau α= 0,05
- Wilcoxon-Test für verbundene Stichproben zum Niveau α=0,05
- t-Test für unverbundene Stichproben zum Niveau α=0,05
Zur Literaturrecherche diente u.a. die Computerdatenbank MEDLINE. Die Erstellung
des Literaturverzeichnisses erfolgte mit endnote X1 für Windows.
Page 74
68
3. Ergebnisse
30 Patienten mit traumatischer anteriorer Erstluxation unterzogen sich einer
kernspintomographischen Untersuchung der betroffenen Schulter in Innen- und
Außenrotation nach Trauma sowie sechs Wochen danach. Das Durchschnittsalter der
Patienten betrug 28 Jahre (min. 14, max. 44 Jahre, SD 9,33; Abb. 3.1). Die linke Schulter
war 14 Mal, die rechte 16 Mal betroffen. Drei Patienten waren weiblich, 27 Patienten
männlich. Die durchschnittliche Zeit bis zum Beginn der Ruhigstellung betrug acht Tage
(7,63, min. 1, max. 14 Tage, SD 4,06).
Abb. 3.1: Altersverteilung der Patienten.
3.1 MRT- Untersuchung nach Trauma
Bei allen Patienten kam es durch die maximal tolerierte Außenrotation (min. 10 Grad)
zu einer signifikant verbesserten Stellung des LLK. Die Durchschnittswerte für
Separation und Dislokation in Innen- und Außenrotation (IRO S/D, ARO S/D) sind in
Tabelle 3.1 aufgeführt. Dislokation und Separation waren in der
Außenrotationsaufnahme geringer als in Innenrotationsposition. Dieser Unterschied
war deutlich signifikant (p< 0,005).
Page 75
69
3.2 MRT- Untersuchung sechs Wochen nach Trauma (drei Wochen nach
Ruhigstellung)
In der MRT-Untersuchung in Innenrotation drei Wochen nach Ende der Ruhigstellung
zeigte sich die Position des LLK konsolidiert. Hinsichtlich der Dislokation lies sich keine
signifikante Differenz zur Außenrotationsaufnahme nach Trauma feststellen (p=0,079).
Für die Separation dagegen zeigte sich eine weitere signifikante Verbesserung der
Position (p=0,003). Ursächlich scheint hierfür die Resorption des Gelenkergusses zu
sein. Das Volumen der Kapsel wird so deutlich verkleinert und das Labrum kann sich
wieder an das Glenoid anlegen. Bei allen Patienten erfolgte eine sonographische
Untersuchung zur Beurteilung eines potentiell vorhandenen Ergusses. Deutlich
sichtbare Ergüsse wurden bei 16 Patienten von dorsal punktiert. Durch diese Punktion
wurde eine Homogenität im Patientenkollektiv hergestellt, da nicht alle Patienten
einen solchen Gelenkerguss aufwiesen.
Die entsprechenden Werte für Dislokation und Separation sind ebenfalls in Tabelle 3.1
aufgeführt.
Page 76
70
Tab. 3.1: Dislokation und Separation des Labrum-Ligament-Komplexes in Innen- und
Außenrotation für das Gesamtkollektiv.
Mittelwert Minimum Maximum SD
Alter 28,33 14 44 9,32
Seite 15/15 - - -
Zeit 7,63 1 14 4,06
IRO S 0,41 -0,20 1,08 0,26
IRO D 0,35 -0,34 1,54 0,41
ARO S 0,15 -0,39 0,80 0,23
ARO D -0,06 -0,47 0,86 0,30
IRO6 S -0,03 -0,25 0,47 0,16
IRO6 D -0,12 -0,56 0,27 0,18
DIFF S 0,26 -0,50 0,94 0,30
DIFF D 0,41 -0,03 1,17 0,32
DIFF6 S 0,12 -0,21 0,76 0,20
DIFF6 D 0,13 -0,48 0,98 0,34
Zeit Zeit bis Ruhigstellung, IRO Innenrotation, ARO Außenrotation, IRO 6 Innenrotation 6
Wochen nach Trauma, DIFF Differenz (IRO-ARO), DIFF 6 Differenz (ARO-IRO 6), SD
Standartabweichung.
Page 77
71
3.3 Vergleich 15°- vs. 30°-Außenrotationsschiene
In beiden Gruppen führte die Ruhigstellung in Außenrotation zu einer signifikant
verbesserten Position des LLK im Vergleich zur Innenrotationsposition. Die Mittelwerte
für Dislokation (D) und Separation (S) in Innen- (IRO) und Außenrotation (ARO) der
beiden Gruppen sind in Tabelle 3.3 und 3.4 aufgeführt. Dislokation und Separation in
Innenrotation waren in der MRT-Untersuchung nach der Ruhigstellung (sechs Wochen
nach Trauma) signifikant geringer als in der Untersuchung unmittelbar nach Trauma
(p< 0,005 für D und S).
Ähnlich wie im Gesamtkollektiv (s.o.) lässt sich im Vergleich von Dislokation und
Separation der beiden Gruppen in den MRT-Aufnahmen sechs Wochen nach Trauma
keine signifikante Differenz nachweisen (p= 0,910 für D, p= 0,118 für S; Abb. 3.2).
Im Jahres-Follow-Up erreichte die 15°-Gruppe einen durchschnittlichen Constant- und
Rowe-Score von 96,1 bzw. 91,5, die 30°-Gruppe 94,7 bzw. 99 (Tab. 3.2). Ein
signifikanter Unterschied zwischen den beiden Gruppen konnte nicht ermittelt werden
(p= 0,729 für den Constant-Score, p= 0,342 für den Rowe-Score).
Page 78
72
Tab. 3.2: Constant- und Rowe-Scores der beiden Gruppen.
Durchschnitt min. max. SD
15°-Gruppe
Rowe
Constant
91,5
96,1
25
63
100
100
23,46
11,65
30°-Gruppe
Rowe
Constant
99
94,7
90
87
100
100
3,16
4,5
1010 1010N =
ROTATION
30,0015,00
,8
,6
,4
,2
-,0
-,2
-,4
-,6
DIFFS6
DIFFD6
Abb. 3.2: Vergleich von DIFFS6 (aros- iros6) und DIFFD6 (arod- irod6) der 15°- und 30°-
Gruppen; aros/arod Separation und Dislokation in Außenrotation nach Trauma; iros6/irod6
Separation und Dislokation sechs Wochen nach Trauma.
Page 79
73
Tab. 3.3: Dislokation und Separation des Labrum-Ligament-Komplexes in Innen- und Außenrotation bei Ruhigstellung in 15°-Außenrotation.
Mittelwert Minimum Maximum SD
Alter 30,4 15 43 9,09
Seite 5/5 - - -
Zeit 10,1 5 14 3,54
IRO S 0,44 0,21 1,05 0,27
IRO D 0,47 0,00 1,04 0,33
ARO S 0,01 -0,39 0,12 0,19
ARO D -0,8 -0,47 0,40 0,28
IRO6 S -0,10 -0,25 0,13 0,14
IRO6 D -0,23 -0,39 0,27 0,21
DIFF S 0,43 0,02 0,94 0,31
DIFF D 0,48 0,16 1,17 0,31
DIFF6 S 0,11 -0,14 0,42 0,21
DIFF6 D 0,15 -0,48 0,65 0,34
Zeit Zeit bis Ruhigstellung, IRO Innenrotation, ARO Außenrotation, IRO 6 Innenrotation 6
Wochen nach Trauma, DIFF Differenz (IRO-ARO), DIFF 6 Differenz (ARO- IRO 6), SD
Standartabweichung.
Page 80
74
Tab. 3.4: Dislokation und Separation des Labrum- Ligament- Komplexes in Innen- und
Außenrotation bei Ruhigstellung in 30°-Außenrotation.
Mittelwert Minimum Maximum SD
Alter 25,7 14 40 9,39
Seite 5/5 - - -
Zeit 10,6 3 35 9,11
IRO S 0,31 0,15 0,64 0,14
IRO D 0,14 -0,34 0,78 0,33
ARO S 0,21 0,00 0,37 0,11
ARO D -0,04 -0,47 0,42 0,27
IRO6 S 0,11 0,00 0,24 0,10
IRO6 D 0,17 -0,56 0,06 0,19
DIFF S 0,10 -0,02 0,64 0,19
DIFF D 0,19 -0,3 0,49 0,18
DIFF6 S 0,11 -0,21 0,27 0,13
DIFF6 D 0,13 -0,47 0,68 0,34
Zeit Zeit bis Ruhigstellung, IRO Innenrotation, ARO Außenrotation, IRO 6 Innenrotation 6
Wochen nach Trauma, DIFF Differenz (IRO-ARO), DIFF 6 Differenz (ARO- IRO 6), SD
Standartabweichung.
Page 81
75
3.4 Fragebogen zum Patientenkomfort
29 (85%) der 34 Fragebögen konnten ausgewertet werden. Zwei Patienten waren bei
unbekannter neuer Adresse verzogen, drei Patienten antworteten auch auf
Nachfragen nicht. 16 Patienten (67 %) kamen mit der Schiene gut oder sehr gut
zurecht, lediglich vier Patienten hatten stärkere Probleme im Alltag. 17 Patienten
legten die Schiene selbstständig an und ab, fünf Patienten bereitete dies größere
Schwierigkeiten. Sechs Patienten (21%) nahmen die Schiene außer zur Körperpflege
noch bei anderen Gelegenheiten (Schlafen, Auto fahren) ab. Die durchschnittliche
Tragedauer betrug ca. 22 Stunden (min. 15, max. 24; Abb. 3.3).
Abb. 3.3: Übersicht über Verteilung der Tragedauer der Schiene.
Gründe für das gelegentliche Ablegen der Schiene waren Schmerzen (drei Patienten),
Unbequemlichkeit (zwei Patienten), oder schlicht „keine Lust“ (ein Patient). Fünf
Patienten (17%) legten die Schiene zum Schlafen ab. Sieben Patienten (24%) konnten
mit der Schiene nur sehr schlecht schlafen (4x „mangelhaft“, 3x „ungenügend“),
ebenso schliefen fünf Patienten gut oder sehr gut mit angelegter Schiene. Im Hinblick
auf das Bewegen im eigenen Haus gaben nur zwei Patienten Probleme mit engen
Räumen, Treppen oder schmalen Türen an, ebenso die Nutzung des eigenen Autos
bzw. öffentlicher Verkehrsmittel betreffend. Neun Patienten (31%) waren durch das
Tragen der Schiene in Dingen des alltäglichen Lebens (Körperhygiene, Kaffee kochen,
Page 82
76
telefonieren etc.) stärker eingeschränkt. 24 (83%) Patienten waren mit dem Ergebnis
der Ruhigstellung in Außenrotation zufrieden (16x „sehr gut“, 8x „gut“; Abb. 3.4).
Abb. 3.4: Zufriedenheit der Patienten mit der Therapie in der Außenrotationsschiene.
Vier Patienten (14%) würden bei einer erneuten Luxation unter gleichen Umständen
eine operative Therapie bevorzugen. 26 (90%) Patienten würden auch Verwandten
oder Freunden im Falle einer Schulterluxation zur Therapie mit einer
Außenrotationsschiene raten (Abb. 3.5).
Abb. 3.5: Würden Sie bei einer erneuten Luxation unter gleichen Umständen eine operative
Therapie bevorzugen?
Page 83
77
Tab. 3.5: Ergebnisse des Fragenbogens zum Patientenkomfort (s. Anhang).
Frage Kategorie Anzahl
N ≈%
Wie gut sind sie insgesamt mit der Außenrotationsschiene zu
recht gekommen?
1 „sehr gut“
2 „gut“
3 „befriedigend“
4 „ausreichend“
5 „mangelhaft“
6 „ungenügend“
2
17
6
3
1
-
7
59
21
10
3
-
Haben Sie die Schiene selbst-
ständig an- und abgelegt?
Ja
Nein
21
8
72
28
Hat Ihnen das An- und Ablegen der Schiene Probleme bereitet?
1
2
3
4
5
6
4
13
7
4
1
-
14
45
24
14
3
-
Haben Sie die Schiene außer zur Körperpflege noch bei anderen
Gelegenheiten abgenommen?
Ja
nein
6
23
21
79
Aus welchen Gründen haben Sie die Schiene abgelegt?
Schmerzen
unbequem
Auto fahren
keine Lust
3
2
1
1
-
-
-
-
Für wie viele Stunden haben Sie die Schiene (nachts eingeschlossen) getragen?
min.
max.
Durchschnitt
15
24
≈22
-
-
-
Haben Sie die Schiene zum
Schlafen abgelegt?
Ja
nein
5
24
17
83
Wie gut konnten Sie mit der Schiene schlafen?
1
2
3
4
5
6
2
6
11
3
4
3
7
21
38
10
14
10
Wie gut konnten Sie essen, während Sie die Schiene getragen haben?
1
2
3
4
5
6
1
11
11
6
-
-
3
38
38
21
-
-
Konnten Sie sich mit der Schiene gut in ihrem Haus bewegen oder
hatten Sie Schwierigkeiten mit Türen, Treppen, engen Räumen o.ä.?
1
2
3
4
5
6
7
11
9
2
-
-
24
38
31
7
-
-
Hat die Nutzung öffentlicher
Verkehrsmittel oder des eigenen Autos (Beifahrer) Probleme bereitet?
1
2
3
4
5
6
3
6
15
4
1
-
10
21
52
14
3
-
War die Nutzung von Toiletten und entsprechende Körperhygiene problematisch?
1
2
3
4
5
6
2
4
14
6
3
-
7
14
48
21
10
-
Haben Ihnen Dinge des alltäglichen Lebens wie Kaffee kochen, Essen machen,
telefonieren oder arbeiten am Computer Schwierigkeiten bereitet?
1
2
3
4
5
6
1
8
13
5
2
-
3
28
45
17
7
-
Würden Sie sagen, dass sich die Ruhigstellung in der
Außenrotationsschiene für Sie gelohnt hat?
1
2
3
4
5
6
16
8
2
2
-
1
55
28
7
7
-
3
Würden Sie bei einer erneuten
Luxation unter gleichen Umständen eine operative Therapie bevorzugen?
ja
nein
5
24
17
83
Würden Sie
Verwandten/Bekannten auch zur Therapie mit einer Außenrotationsschiene raten?
ja
nein
26
3
90
10
Page 84
78
3.5 Ein-Jahres-Follow-up
26 der in die Studie aufgenommenen Patienten nahmen an der Follow-Up-
Untersuchung teil. Zwei dieser 26 Patienten verweigerten eine erneute persönliche
Vorstellung, bearbeiteten aber einen per Post zugesandten Fragebogen und
ermittelten den Constant-Score mit dem dafür von der Universität Würzburg erstellen
Bogen (s. Kapitel „Patienten und Methode“). Weitere zwei Patienten gingen für das
Jahres-Follow-Up verloren und waren auch per Post nicht zu erreichen. Die übrigen
Patienten haben die erforderliche Follow-Up-Zeit bis bisher nicht erreicht.
Die durchschnittliche Follow-Up-Zeit betrug 62 Wochen (min. 49, max. 78). Drei der 26
nachuntersuchten Patienten (11,5%) erlitten in diesem Zeitraum eine Reluxation.
Im Allgemeinen zeigten sich die Patienten mit dem augenblicklichen Zustand ihrer
Schulter sehr zufrieden. Nur zwei Patienten gaben an, seit Abschluss der Behandlung
regelmäßig Schmerzen gehabt zu haben. Ebenso beklagten zwei Patienten häufiger
Probleme im Alltag und wurden von Hobbies o.ä. aufgrund von Schulterbeschwerden
abgehalten. Die Kraft ihrer Schulter beurteilten die Patienten ähnlich wie vor der
Luxation. Diese subjektive Einschätzung deckt sich mit den Ergebnissen in der
klinischen Untersuchung.
Bis auf einen Patienten kehrten alle in ihren unrsprünglichen Beruf zurück. Lediglich
ein Patient gab einen Arbeitsausfall noch nach Ende der Ruhigstellung an. Ein Patient
musste seine vor der Luxation ausgeübte Sportart wegen persistierender
Schulterbeschwerden aufgeben (Tab. 3.6).
Der durchschnittliche Constant-Score betrug 94,9 (min. 63, max. 100, SD 8,1; Abb. 3.6),
der durchschnittliche Rowe-Score 95,2 (min. 25, max. 100, SD 15,57; Abb. 3.7).
Page 85
79
Abb. 3.6: Auswertung Constant-Score (alters- und geschlechtsadaptiert)[12].
Abb. 3.7: Auswertung Rowe-Score [154].
Page 86
80
Bei der klinischen Untersuchung zeigten sich alle Schultern frei beweglich und
schmerzfrei, es gab keinen Anhalt für Laxität oder Instabilität. Lediglich ein Patient
wies einen positiven Apprehension-Test in 90°-Abduktion auf (Schmerzen). Alle
übrigen Tests fielen negativ aus.
Ebenso unauffällig stellte sich die sonographische Untersuchung dar. Die
Rotatorenmanschette war bei allen untersuchten Schultern intakt und zeigte
hinsichtlich der Stärke der einzelnen Muskeln und des Gleitverhaltens keine
Unterschiede zur gesunden Schulter. Ein persistierender Gelenkerguss war in keinem
Schultergelenk zu finden. Knöcherne Strukturen und die lange Bicepssehne zeigten
ebenfalls keine pathologischen Veränderungen.
Im Abschlussgespräch zeigten sich die Patienten sehr zufrieden mit der Therapie, dem
Verlauf und dem derzeitigen Zustand ihrer Schulter. Lediglich im Hinblick auf den
Umgang mit der Schiene äußerten einige Patienten Schwierigkeiten (s. Kapitel 3.4).
Page 87
81
Tab. 3.6: Auswertung des Fragenbogens zur Nachuntersuchung (s. Anhang).
Frage Kategorien Anzahl
N ≈%(gerundet)
Wie gut sind Sie mit ihrer Schulter im Augenblick zufrieden?
1 Sehr gut
2 Gut 3 In Ordnung 4 Schlecht
5 Sehr schlecht
19
4 3 -
-
73
15 12 -
- Wie oft hatten Sie in den letzten 12 Monaten Schmerzen in der betroffenen Schulter?
1 Nie
2 Selten 3 Einige Tage 4 Regelmäßig
5 Immer
6
18 - 2
-
23
69 - 8
- Wie stark waren die Schmerzen? 1 Keine
2 Mild 3 Erträglich 4 Stark
5 Unerträglich
5
10 8 2
1
19
38 31 8
4 Wie oft sind Sie in den letzten 12 Monaten durch ihre Schulter in Aktivitäten des täglichen Lebens beeinflusst worden? (essen, kleiden, sex. Aktivität)
1 Gar nicht 2 Selten
3 Gelegentlich 4 Häufig
5 Andauernd
11 10
3 2
-
42 38
12 8
- Wie oft sind Sie durch ihre Schulterproblematik von für Sie wichtigen Dingen abgehalten worden? (Hobbies, Freizeitgestaltung…)
1 Nie 2 Selten
3 Gelegentlich 4 Häufig 5 Andauernd
12 8
2 2 2
46 31
8 8 8
Wie oft haben Sie in den letzten 12 Monaten an ihre Schulter gedacht bzw. wie oft waren Sie deshalb besorgt?
1 Nie 2 Selten
3 Gelegentlich 4 Häufig 5 Andauernd
4 11
8 2 1
15 42
31 8 4
Wie oft konnten Sie in den letzten 12 Monaten wegen ihrer Schulter nicht zur Arbeit/Schule/Uni gehen?
1 Kein Ausfall 2 Weniger als 5 x
3 5- 10 x 4 10- 15 x 5 Häufiger
25 1
- - -
96 4
- - -
Wie beurteilen Sie dir Kraft ihrer Schulter im Vergleich zu der Zeit vor der Luxation?
1 Gleich 2 Annähernd gleich 3 Schlechter
4 Deutlich schlechter 5 kraftlos
11 12 3
- -
42 46 12
- -
Wie groß ist ihr Vertrauen in ihre Schulter im Vergleich zu der Zeit vor der Luxation?
1 Wie vorher 2 Annähernd gleich groß 3 Geringer
4 Sehr gering 5 Kein Vertrauen
12 11 3
- -
46 42 12
- -
Wie gut sind Sie mit Außenrotations- schiene zurechtgekommen?
1 Sehr gut
2 Gut 3 Mäßig
4 Schlecht 5 Sehr schlecht
11
9 4
2 0
42
35 15
8 0
Würden Sie sagen, dass sich die Ruhig- stellung in der etwas unkomfortablem Schiene für Sie gelohnt hat bzw. wie zufrieden sind Sie mit dem Ergebnis?
1 Sehr zufrieden
2 Zufrieden 3 In Ordnung 4 Zu viel Aufwand
5 Absolut unzufrieden
21
4 1 -
-
81
15 4 -
- Sind Sie in ihren ursprünglichen Berif zurückgekehrt?
1 Ja
2 Nein Falls nein: 3 Beruf gewechselt
4 Arbeitsunfähig durch Schulter
23
1 (1 Patient arbeitslos) 1x keine Angabe
88
4 4 -
4 Üben Sie ihre ursprüngliche Sportart weiterhin aus?
1 Ja
2 Nein Falls nein: 3 Sportart gewechselt
4 Kein Sport mehr wegen Schulter
21
1 (3 Patienten kein Sport) 1
81
4 12 -
4
Page 88
82
3.5.1 Rezidive
Wie o.a. erlitten drei Patienten (11,5%) innerhalb des ersten Jahres ein Rezidiv. Bei
einem Patienten war ein direktes Trauma ursächlich (Kickboxen), ein Patient zog sich
die erneute Luxation bei Überkopf-Arbeiten zu. Der Grund für das dritte Rezidiv war
nicht eruierbar. Alle drei Patienten waren jünger als 20 Jahre (zweimal 18, einmal 19
Jahre).
Bei zwei Patienten lag initial eine Bankart-Läsion vor, ein Patient zeigte im MRT eine
Perthes-Läsion. Auch der Grad der plastischen Deformierung des LLK und der
Gelenkkapsel variierte: Die drei Patienten zeigten jeweils eine erstgradige, eine
zweitgradige und eine drittgradige Deformierung. Die Zeit vom Trauma bis zur
Ruhigstellung war ebenfalls nicht einheitlich (1 Tag, 5 Tage, 10 Tage). Ein bestimmter
prognostischer Faktor für das Rezidivrisiko ließ sich anhand dieser Daten folglich nicht
ermitteln.
Zwei Patienten unterzogen sich im Bergmannsheil einer operativen Stabilisierung nach
dem erlittenen Rezidiv, der dritte verweigerte eine Operation und erschien nicht zur
weiteren Behandlung.
Page 89
83
4. Diskussion
Schulterluxationen stellen ein Drittel aller Schulterverletzungen dar. Hovelius
beschrieb für eine schwedische Population eine Inzidenz von 1,7% [67]. Die
Wahrscheinlichkeit, nach einer primären Schulterluxation ein Rezidiv zu erleiden, wird
in der Literatur abhängig vom Lebensalter des Patienten und seines Aktivitätsgrades
mit 12% bis 95% angegeben [2, 64, 69, 70, 170]. Je jünger ein Patient zur Zeit des
Erstereignisses ist, desto höher ist das Risiko für eine erneute Luxation. Rowe
beschrieb Rezidivraten von bis zu 94% für unter 20-jährige Patienten, bei den 31-40-
jährigen liegt das Risiko lediglich noch bei 50% [151].
4.1 Konservativ oder operativ?
Die konservative Behandlung der erstmals traumatisch luxierten Schulter hat sich seit
ersten Beschreibungen von Hippokrates (460-377 v. Chr.) nicht wesentlich gewandelt.
Weiterhin wird die Fixierung des Armes an den Rumpf in Gilchrist-Position regelhaft
angewandt [171]. Für diese Ruhigstellungsmethode sind Reluxationsraten bis zu 98%
ermittelt worden. Vor allem bei jungen Patienten ist das Risiko für ein Rezidiv
besonders hoch.
Habermeyer et al. [59] empfehlen eine kombinierte Ruhigstellung für drei bis vier
Wochen: In der ersten Woche erfolgt die Immobilisation im Gilchrist-Verband. In
dieser Position ist die Luxationsneigung am geringsten. In der zweiten bis dritten
(vierten) Woche wird der Arm in einem Abduktionskissen in 0-30° Innenrotation und
30° Abduktion ruhiggestellt, was ein Einheilen des LLK am Glenoidrand bewirken soll.
Zur Dauer der Ruhigstellung werden unterschiedliche Angaben gemacht. In der
Literatur sind Ruhigstellungszeiträume von bis zu sieben Wochen beschrieben [109].
Hovelius et al. konnten zeigen, dass die Dauer der Ruhigstellung keinen signifikanten
Einfluss auf die Rezidivrate hat [69].
Sicherlich trägt die alte und bisher nicht überdachte Ruhigstellungsmethode in
Innenrotation zu den hohen Reluxationsraten bei. Im Laufe der Zeit hat dies dazu
geführt, dass die operative Therapie immer mehr in den Vordergrund gerückt ist und
Page 90
84
die konservative Therapie vor allem jungen und sportlich aktiven Patienten nicht mehr
empfohlen wird [59].
Die Rezidivraten für die operative Stabilisierung liegen in der Literatur deutlich unter
denen der konservativen Behandlung. Goldstandart ist im Vergleich zu allen
alternativen Therapieformen immer noch das offene Bankart-Repair. Bei dieser von
Perthes 1908 entwickelten und von Bankart popularisierten Methode wird das
abgerissene Labrum mit der Kapsel am vorderen Glenoidrand durch transossäre Nähte
oder mit Faden-Ankersystemen befestigt [6, 7, 138]. Die Reluxationsraten liegen
zumeist deutlich unter zehn Prozent [41, 43, 84, 117]. Jolles et al. [88] und Yoneda et
al. [205] fanden in ihren untersuchten Kollektiven gar keine Rezidive, ebenso beschrieb
Bankart selbst eine Rezidivrate von 0% im von ihm behandelten Patientengut [7]. Auch
lassen sich mit der offenen Stabilisierung gute funktionelle Ergebnisse erzielen. In einer
von Rowe et al. vorgelegten Studie zum Bankart-Repair kehrten 97,5% der Patienten
wieder zu ihrer ursprünglichen Sportart zurück. Gill und Zarin sahen 2003 im offenen
Bankart-Repair immer noch die Therapie der Wahl bei Patienten mit schweren
Instabilitäten, Rezidiven und bei solchen, die Kontaktsportarten ausüben [46].
Habermeyer et al. dagegen empfehlen bei Patienten mit chronischer
posttraumatischer Instabilität bei weniger als 5 Rezidiven das arthroskpische Bankart-
Repair [59].
Ein großer Nachteil der offenen Operation besteht allerdings im Zugangsweg. Um an
das Labrum zu gelangen, muss die Sehne des M. subscapularis durchtrennt werden.
Dies kann in der Folge zu Einschränkungen in der Außenrotation durch Verkürzung des
Ansatzes sowie zu einer Kraftminderung bei Innenrotation führen [164]. Patienten, die
Sportarten betreiben, bei denen ein großer Bewegungsumfang essentiell ist
(Schwimmen, Volleyball), profitieren daher von arthroskopischen Verfahren. Ein
weiteres Risiko beim Standartzugang sind postoperative Risse der Subscapularissehne.
Eine besondere Sorgfalt bei der Naht der Sehne ist für das Gelingen des Eingriffs
unabdingbar. Jobe beschrieb eine alternative Methode, bei der die ansatznahen Fasern
des Subscapularis nur längsgespalten werden, um an den Pfannenrand zu gelangen
[47]. Bei muskelstarken Patienten ist diese Art des Zuganges jedoch problematisch und
ein suffizienter Verschluss der Kapsellücke schwierig.
Page 91
85
In den 80er Jahren kamen immer häufiger arthroskopische Untersuchungen der
Schulter als diagnostisches Mittel zum Einsatz. Johnson führte 1986 die erste
Schulterstabilisierung in arthroskopischer Technik mit Metall-Staples durch [87]. Hohe
Komplikationsraten durch Metalllockerungen und –dislokationen sowie
Rezidivinstabilitäten haben zur Entwicklung weiterer Verfahren geführt. Die von
Morgan und Bodenstab sowie Caspari und Savoie [26, 53, 118] entwickelten
transglenoidalen Nahttechniken waren lange Zeit vorherrschend, bis sie von den
Faden-Ankersystemen abgelöst wurden.
Im Vergleich zur offenen Stabilisierung bietet das arthroskopische Verfahren einige
Vorteile: ein deutlich geringerer Weichteilschaden, geringere postoperative
Schmerintensität, ein besseres kosmetisches Ergebnis sowie kein Verlust der Rotation,
da eine Durchtrennung der Subscapularissehne nicht erforderlich ist [136, 164]. Als
Komplikationen treten allerdings Infektionen und Nervenläsionen auf. Durch die
Lagerung und den Zug am Arm kann es zu Dehnungsschäden des Plexus brachialis
kommen, was postoperativ zu Parästhesien führt [50].
Mit zunehmender Etablierung der arthroskopischen Verfahren werden diese
heutzutage bevorzugt eingesetzt. Hinsichtlich des Rezidivrisikos ist auch die
arthroskopische Stabilisierung der konservativen Ruhigstellung in Innenrotation
deutlich überlegen. Reluxationsraten von 0% bis zu 20%, abhängig vom gewählten
Verfahren, sind hier beschrieben [16, 75, 194]. Burkhart und De Beer ermittelten in
einer großen Studiengruppe mit 173 Patienten lediglich eine Rezidivrate von 4% für
das arthroskopische Nahtanker-Repair [22]. Die Reluxationsraten bei transglenoidaler
Naht liegen zumeist höher. In einer Studie von Kandziora et al. erlitten sogar 32,4% der
Patienten, die mit einer transglenoidalen Naht versorgt wurden, ein Rezidiv [90],
Pagnani et al. verzeichneten eine Rezidivrate von 19% [134]. Allerdings gibt es hier
deutliche Abweichungen: Benedetto et al. hatten in ihrer Studie zur transglenoidalen
Naht keine Reluxation vorzuweisen [9]. Kim et al. führten ebenfalls eine große Studie
zur Versorgung mit Nahtankern durch (167 Patienten), die Rezidivrate betrug lediglich
0,6% [96].
Page 92
86
Aktuelle Studien, die Ergebnisse nach arthroskopischer Stabilisierung mit Fadenankern
untersuchten, belegen den ständigen Fortschritt in dieser Technik. Reluxationsraten
über 10% werden nur noch selten beschrieben (s. Tab. 4.1b).
Auf Grund des schonenderen Verfahrens ist die arthroskopische Refixierung des LLK an
den Glenoidrand heute die Therapie der Wahl bei jungen Patienten [59]. Nach kurzer
Immobilisation können die Patienten schnell mit einer physiotherapeutischen
Nachbehandlung beginnen, zügig ins Berufsleben zurückkehren und ihre sportlichen
Aktivitäten wieder aufnehmen. Allerdings muss auf die üblichen Risiken einer
Operation und der Anästhesie sowie mögliche Folgeoperationen hingewiesen werden.
Die Tabellen 4.1a und b geben einen Überblick über Ergebnisse nach offenen (a) und
arthroskopischen (b) Operationen.
Tab. 4.1a: Ergebnisse nach offener Stabilisierung.
Autor Jahr OP-Technik Patienten Rezidive (%)
Cole et al. [30] 2000 Offener Kapselshift 24 8,2
Kim et al. [95] 2002 Offene Bankart-OP 30 6,7
Jolles et al. [88] 2003 Offene Bankart-OP 22 0
Freedman et al. [43] 2004 Offene Bankart-OP 156 3,4
Jakobsen et al. [84] 2007 Offene Bankart-OP 37 3
Page 93
87
Tab. 4.1b: Ergebnisse nach arthroskopischer Stabilisierung.
Autor Jahr OP-Technik Patienten Rezidive (%)
Cole et al. [30] 2000 Suretac 39 15,4
Kim et al. [95] 2002 Fadenanker 59 3,4
Marquardt et al. [111] 2006 Fadenanker 54 7,5
Bottoni et al. [17] 2006 Fadenanker 32 0
Carreira et al. [25] 2006 Fadenanker 85 5
Robinson et al. [148] 2008 Fadenanker 42 7
Seit Itoi 1999 erstmals eine Ruhigstellung des Armes in Außenrotation nach
traumtischer Erstluxation der Schulter vorschlug [81], wurden mehrere Studien
durchgeführt, die zeigten, dass es durch eine Außenrotationsstellung zu einer
verbesserten Position des LLK kommt [79, 80, 83, 167]. In einer randomisierten
prospektiven klinischen Studie mit 189 Patienten und einem durchschnittlichen
Follow-Up von 25,6 Monaten konnten Itoi et al. eine signifikant geringe Rezidivrate für
Patienten ermitteln, die in einer Außenrotationschiene ruhiggestellt wurden [80]. So
betrug die Rezidivrate in der Außenrotationsgruppe 26%, in der Innenrotationsgruppe
42%. Seybold et al. ermittelten in einer kleineren Studie ähnliche Ergebnisse [167].
Durchschnittliche Constant- und Rowe-Scores von 96.1 bzw. 95.1 in einem Follow-Up
nach einem Jahr bestätigen die Effektivität dieser Therapieform zunächst [167].
Studien mit längeren Beobachtungszeiträumen sind aber erforderlich.
Eine Ruhigstellung der Schulter in Innenrotation nach traumatischer Erstluxation führt
nicht zu einer Einheilung des LLK an das Glenoid und damit zu einer Wiederherstellung
der anatomischen Gegebenheiten. Erst kürzlich legten Hovelius et al. eine
Langzeitstudie mit einer Follow-Up-Zeit von 25 Jahren vor, die keinen Vorteil für eine
Immobilisation in Innenrotation im Vergleich zu einem Verzicht auf eine Ruhigstellung
brachte [71]. Die Entscheidung sollte daher zwischen einer konservativen Therapie in
einer Außenrotationsschiene und einer operativen Stabilisierung liegen. Wie hoch die
Page 94
88
Reluxationsraten im Langzeitverlauf für die Außenrotationsschiene sind, ist noch nicht
abschließend geklärt. Es bleibt also noch offen, ob diese Form mit der
arthroskopischen Operation konkurrieren kann. Gesichert ist jedoch die Überlegenheit
im Vergleich zur konventionellen konservativen Therapie in der Gilchrist-Position.
Ein wichtiger Faktor für die Therapieentscheidung ist sicherlich das Alter und der
Aktivitätsgrad der Patienten. Auch in dieser vorliegenden Arbeit zeigten junge
Patienten ein erhöhtes Risiko für erneute Luxationen (s. Abschnitt 3.5 in „Ergebnisse“).
Alle drei Patienten, die innerhalb eines Jahres eine Reluxation entwickelten, waren
jünger als 20 Jahre. Dieses Ergebnis deckt sich mit den Angaben aus der Literatur. Je
jünger der Patient bei der ersten Luxation ist und je höher sein Aktivtätsniveau, desto
größer ist das Risiko einer Rezidivluxation [38, 68, 69, 97, 132, 142, 151]. Daher wird
gerade bei jungen Patienten häufig die Indikation zur Operation gestellt, wenn sie mit
einer traumatischen Erstluxation vorstellig werden. Habermeyer et al. empfehlen die
sofortige operative Stabilisierung für Patienten zwischen 16 und 30 Jahren, wenn ein
adäquates Trauma vorliegt und eine gute Compliance sowie ein hoher
Funktionsanspruch bestehen (Piloten, Polizisten, Überkopfsport) [59]. Bei älteren
Patienten, einem fraglich adäquaten Trauma, einer begleitenden Kapsellaxität und
einem geringen Funktionsanspruch sollte die primäre Therapie konservativ sein.
Sollten Langzeitstudien diese ersten Ergebnisse zur Ruhigstellung in Außenrotation
bestätigen, bietet diese Therapie somit eine Alternative zur operativen Stabilisierung
und löst die konventionelle Immobilisation in Gilchrist-Position ab.
4.2 15°- oder 30°-Außenrotation?
Diese neuen Erkenntnisse und die damit verbundene steigende Verwendung der
Außenrotationsschienen im klinischen Alltag haben das Interesse der Industrie
geweckt und dazu geführt, dass immer mehr Außenrotationschienen mit
verschiedenen Außenrotationswinkeln auf den Markt gekommen sind. Wie groß der
erforderliche Außenrotationswinkel ist, um einen im Rahmen einer Schulterluxation
dislozierten LLK wieder zu reponieren, ist allerdings nicht bekannt. Miller et al.
evaluierten den Anpressdruck des Labrums an das Glenoid in verschiedenen
Armpositionen [116]. Den höchsten Anpressdruck ermittelten sie dabei für eine
Page 95
89
Außenrotation von 45°. Sullivan et al. untersuchten verschiedene Schienen im Hinblick
auf den Grad der erreichten Außenrotation [177]. Nach Selbstanlage durch den
Patienten wurden lediglich noch 58% des vom Hersteller angegebenen
Außenrotationswinkels erreicht.
In der vorliegenden Studie konnten wir keinen Unterschied zwischen der 15°- und der
30°-Außenrotationsschiene bezüglich der Position des LLK feststellen. In der
magnetresonanztomographischen Untersuchung drei Wochen nach Ende der
Ruhigstellung war der LLK unabhängig vom Grad des Außenrotationswinkels in
anatomischer Position verheilt.
Ebenso ergaben sich hinsichtlich der Funktionalität der Schultern der beiden
Patientengruppen nur geringe Differenzen. Die erzielten Constant- und Rowe-Scores
der Patienten beider Gruppen waren nahezu identisch, es konnte kein signifikanter
Unterschied festgestellt werden. Lediglich die Patienten, die eine rezidivierende
Instabilität entwickelten, erreichten nur mäßige Ergebnisse im Follow-Up. Bei der
relativ geringen Patientenzahl ließ sich keine Häufung von Rezidiven in einer der
beiden Gruppen beobachten.
Dies deutet darauf hin, dass der Grad der Außenrotation nicht alleine für die
Einheilung des LLK verantwortlich ist, sondern weitere Faktoren eine Rolle spielen. Vor
allem die Verlagerung des Gelenkergusses in den dorsalen Kapselbereich, von wo er
einer Punktion zugänglich ist, scheint unserer Meinung nach eine große Rolle zu
spielen. Die Ergebnisse von Wintzel et al. stützen diese Vermutung [199, 200]. Diese
ermittelten eine signifikant geringere Rezidivrate für Patienten, die nach akuter
traumatischer Erstluxation mit einer arthroskopischen Lavage behandelt wurden
(13%). Das konservativ behandelte Vergleichskollektiv entwickelte dagegen eine
Reluxationsrate von 53%. Nach zwei Jahren stiegen diese Rate auf 20 bzw. 60% an. Die
durch die Lavage verminderte Distension der ventralen Kapsel ermöglicht nach
Meinung der Autoren ein leichteres Verwachsen des dislozierten LLK mit dem Glenoid.
In einer sonographischen Studie konnten sie zeigen, dass sich der Gelenkerguss durch
die arthroskopische Spülung im Vergleich zur konservativ behandelten
Patientengruppe deutlich schneller zurückbildete [202].
Page 96
90
Demgegenüber stehen allerdings die Ergebnisse einer holländischen Arbeitsgruppe, die
in einem 5-Jahres-Follow-Up Rezidivraten von 55% für eine mit einer arthroskopischen
Lavage behandelte Patientengruppe ermittelte [181]. In der Untergruppe der unter 18-
jährigen Patienten entwickelten sogar 71% eine rezidivierende Instabilität. Fraglich ist
also, ob die arthroskopische Spülung alleine zielführend ist. Außerdem stellt sich die
Frage, ob eine direkte Versorgung der intraoperativ diagnostizierten Labrum-Läsion in
gleicher Sitzung sinnvoller wäre. Damit würde das Risiko für einen möglichen
Folgeeingriff bei rezidivierender Instabilität nach alleiniger Lavage gesenkt werden.
Den allgemeinen Risiken einer Operation ist der Patient ohnehin bereits zum Zeitpunkt
der Lavage ausgesetzt.
Vor dem Hintergrund der Ergebnisse dieser Arbeit und der oben beschriebenen
Studien empfiehlt sich auch im Hinblick auf Komfort und Compliance die Ruhigstellung
in einer 15°-Außenrotationsschiene.
4.3 Komfort der Schiene und Compliance der Patienten als Schwachpunkt?
Ein großer Schwachpunkt schien bisher die Compliance der Patienten zu sein, die in
einer Außenrotationsschiene immobilisiert wurden. Itoi et al. untersuchten in ihrer
Langzeitstudie zur Ruhigstellung der luxierten Schulter in einer Außenrotationsschiene
(s.o.) auch die Compliance der Patienten, indem sie ermittelten, wie lange die
Patienten ihre Schiene getragen haben [80]. Die compliance rate der Patienten, die in
Außenrotation behandelt wurden, war größer als in der Vergleichsgruppe mit in
Innenrotation ruhiggestellten Patienten. In der Außenrotationsgruppe trugen 80% der
Patienten die Schiene die vorgegebenen drei Wochen, in der Innenrotationsgruppe
68%. Möglicherweise lässt sich dies auf die höhere Motivation der Patienten
zurückführen, da es sich um eine neue Behandlungsmethode handelt. Ebenso mögen
der Einsatz und die Beratung der Patienten durch die behandelnden Ärzte, die diese
Therapieform etablieren wollen, intensiver gewesen sein.
Sullivan et al. verglichen vier auf dem Markt befindliche Außenrotationsschienen nicht
nur im Hinblick auf das Erreichen der vom Hersteller angegebenen Außenrotation,
sondern auch auf das Aufrechterhalten dieser Position, während die Patienten
Aktivitäten des täglichen Lebens durchführten [177]. Die starren Schienen erzielten
Page 97
91
dabei die besten Ergebnisse, die weichen verloren schneller an Außenrotation und
erreichten auch nach Selbstanlage durch den Patienten einen geringern
Außenrotationsgrad als angegebenen. Allerdings gehen wir davon aus, dass der
Komfort der starren Schienen geringer ist. Ein geringerer Komfort wiederum führt
unserer Meinung nach zu einer Reduzierung der Tragedauer, was die Effektivität dieser
Methode mindern würde.
Die vorliegende Arbeit unterstützt die Beobachtungen Itois. Trotz der unkomfortablen
Armposition während der Immobilisation zeigte die Therapie in der
Außenrotationsschiene bei den Patienten eine hohe Akzeptanz. Die meisten Patienten
kamen im Alltag sehr gut mit der Schiene zurecht und ließen sich von der
Notwendigkeit des regelmäßigen Tragens überzeugen. So betrug die durchschnittliche
Tragedauer 22 Stunden. Auch im Falle einer Luxation der Gegenseite würden die
meisten Patienten wieder diesen Weg wählen und gegenüber der operativen
Stabilisierung bevorzugen.
Ein Problem stellt sicherlich das Anlegen der Schiene durch den Patienten selbst dar.
Einige Patienten äußerten im Follow-Up Schwierigkeiten bei der Selbstanlage. Eine
genaue Einweisung in den Umgang mit der Schiene ist deshalb immer erforderlich. Im
Idealfall wird eine Begleitperson ebenfalls mit dem Umgang mit der Schiene vertraut
gemacht, um Hilfestellung geben zu können. Ein regelmäßiges Tragen der Schiene in
der richtigen Position über drei Wochen sollte so gewährleistet sein.
Ein Schwachpunkt der vorliegenden Studie ist sicherlich die Tatsache, dass man die
Angaben der Patienten nicht validieren kann. Vor allem hinsichtlich des konsequenten
Tragens der Schiene muss den Angaben der Patienten Glauben geschenkt werden. Die
Patienten, die in der vorliegenden Studie eine rezidivierende Instabilität entwickelten,
wiesen eine geringere Tragedauer auf als die Patienten, deren Schultern auch im
Follow-Up stabil waren. Ob eine eindeutige Korrelation zwischen verringerter
Tragedauer und dem Rezidivrisiko besteht, müssen allerdings weitere Studien mit
größeren Patientenzahlen und längeren Follow-Up-Zeiträumen zeigen.
Page 98
92
4.4 Kostenfaktor
Auch die geringeren Kosten einer konservativen Therapie im Vergleich zu operativen
Alternativen dürfen gerade heutzutage nicht außer Acht gelassen werden. Bohnsack et
al. veröffentlichten im Jahre 2003 eine Studie zum Kostenvergleich zwischen offenem
Bankart-Repair und der arthroskopischen Variante [13]. Mit 4601 Euro lagen die
Kosten für die Arthroskopie signifikant unter denen für das offene Verfahren (5639
Euro). Die Kosten für eine Behandlung in einer Außenrotationsschiene belaufen sich
inklusive der für diese Studie durchgeführten MRT-Diagnostik auf ca. 800 Euro.
Behandelte man also 30 Patienten mit einer arthroskopischen Stabilisierung, 30
andere mit einer Außenrotationsschiene, so würde man eine Differenz von 135.630
Euro im Hinblick auf die Therapiekosten erhalten. Geht man von dem in der Literatur
beschriebenen höheren Rezidivrisiko für konservativ behandelte Patienten aus, so
lägen die Therapiekosten selbst bei einer Reluxationsrate von 66% und den durch
Folgeoperationen entstehenden Mehrkosten immer noch deutlich unter den
Primärkosten der arthroskopischen Stabilisierung. Sicherlich sollte man dieses Problem
bedenken, auch wenn es nicht das entscheidende Kriterium sein sollte.
Page 99
93
5. Schlussfolgerung
Die Ruhigstellung der erstmals traumatisch luxierten Schulter in einer
Außenrotationsschiene führt nachweislich zu einer stabilen Fixation des LLK an den
Glenoidrand. Dies konnte bei allen in die Studie aufgenommenen Patienten
nachgewiesen werden. Der Grad der Außenrotation hat dabei keinen Einfluss auf das
Repositionsergebnis, so dass sich die Ruhigstellung in einer 15°-Außenrotationsschiene
unter Berücksichtigung des Tragekomforts und der Compliance empfiehlt.
Im Jahres-Follow-up konnten gute funktionelle Ergebnisse ermittelt werden. Trotz der
etwas unkomfortablen Armposition fand diese Form der Immobilisation eine hohe
Akzeptanz bei den Patienten. Erste Ergebnisse im Hinblick auf die Rezidivrate zeigen
eine deutliche Überlegenheit im Vergleich zur konventionellen Ruhigstellung in
Gilchrist-Position. Langzeitstudien mit größeren Patientenzahlen sind hier erforderlich.
Im klinischen Alltag sollte jeder Patient ausführlich über die konservative Therapie in
der Außenrotationsschiene und ebenso über alternative Verfahren (primär operative
Stabilisierung) und deren Risiken beraten werden. Der Arzt sollte sorgfältig prüfen, ob
eine konservative Therapie für den Patienten geeignet ist. Die endgültige Entscheidung
für eine dieser Optionen sollte beim Patienten liegen.
Page 100
94
6. Literaturverzeichnis
[1] Altchek, D. W., Warren, R. F., Skyhar, M. J. and Ortiz, G. (1991). T-plasty
modification of the Bankart procedure for multidirectional instability of the
anterior and inferior types. J Bone Joint Surg Am 73 (1), 105-112
[2] Arciero, R. A. and Taylor, D. C. (1998). Primary anterior dislocation of the
shoulder in young patients. A ten-year prospective study. J Bone Joint Surg Am
80 (2), 299-300
[3] Arciero, R. A., Wheeler, J. H., Ryan, J. B. and McBride, J. T. (1994). Arthroscopic
Bankart repair versus nonoperative treatment for acute, initial anterior shoulder
dislocations. Am J Sports Med 22 (5), 589-594
[4] Aston, J. W., Jr. and Gregory, C. F. (1973). Dislocation of the shoulder with
significant fracture of the glenoid. J Bone Joint Surg Am 55 (7), 1531-1533
[5] Baker, C. L., Uribe, J. W. and Whitman, C. (1990). Arthroscopic evaluation of
acute initial anterior shoulder dislocations. Am J Sports Med 18 (1), 25-28
[6] Bankart, A. S. B. (1923). Recurrent or habitual dislocation of the shoulder joint.
BMJ 2, 1132-1133
[7] Bankart, A. S. B. (1938). The pathology and treatment of recurrent dislocation of
the shoulder joint. Br J Surg 26, 23-29
[8] Bayley, J. I. L. (2002). The classification of shoulder instability- new light through
old windows. 16th Congress of the European Society for Surgery of the Shoulder
and the Elbow. Budapest, Ungarn
[9] Benedetto, K. P. and Glotzer, W. (1992). Arthroscopic Bankart procedure by
suture technique: indications, technique, and results. Arthroscopy 8 (1), 111-115
[10] Bigliani, L. U., Pollock, R. G., Soslowsky, L. J., Flatow, E. L., Pawluk, R. J. and Mow,
V. C. (1992). Tensile properties of the inferior glenohumeral ligament. J Orthop
Res 10 (2), 187-197
[11] Bigliani, L. U., Ticker, J. B., Flatow, E. L., Soslowsky, L. J. and Mow, V. C. (1991).
The relationship of acromial architecture to rotator cuff disease. Clin Sports Med
10 (4), 823-838
[12] Boehm, T. D., Müller, T., Rehwald, C., Gohlke, F., Barthel, T. and Eulert, J. (1997).
Age and sex related Constant Murley Score. J Shoulder Elbow Surg 6 (2), 194
Page 101
95
[13] Bohnsack, M., Brinkmann, T., Ruhmann, O., Schmolke, S., Ackermann, B. and
Wirth, C. J. (2003). [Open versus arthroscopic shoulder stabilization. An analysis
of the treatment costs]. Orthopade 32 (7), 654-658
[14] Boileau, P., Walch, G., Mazzoleni, N. and Urien, J. P. (1992). In vitro study of
humeral retrotorsion. 5th International Conference on Surgery of the Shoulder.
Paris.
[15] Bokor, D. J., Conboy, V. B. and Olson, C. (1999). Anterior instability of the
glenohumeral joint with humeral avulsion of the glenohumeral ligament. A
review of 41 cases. J Bone Joint Surg Br 81 (1), 93-96
[16] Bottoni, C. R., Berkowitz, M. J., Smith, E. L. and Towle, R. B. (2005). Arthroscopic
versus open anterior shoulder stabilization: a prospective, randomized clinical
trial. Annual Open Meeting of the American Shoulder and Elbow Surgeons.
Washington DC.
[17] Bottoni, C. R., Smith, E. L., Berkowitz, M. J., Towle, R. B. and Moore, J. H. (2006).
Arthroscopic versus open shoulder stabilization for recurrent anterior instability:
a prospective randomized clinical trial. Am J Sports Med 34 (11), 1730-1737
[18] Bottoni, C. R., Wilckens, J. H., DeBerardino, T. M., D'Alleyrand, J. C., Rooney, R. C.,
Harpstrite, J. K. and Arciero, R. A. (2002). A prospective, randomized evaluation
of arthroscopic stabilization versus nonoperative treatment in patients with
acute, traumatic, first-time shoulder dislocations. Am J Sports Med 30 (4), 576-
580
[19] Brunner, U. H. (2002). Klinische Untersuchung der Schulter. in Habermeyer, P.
(Hrsg.). Schulterchirurgie. Urban&Fischer, München Jena, 45-70
[20] Buckup, K. (2005). Klinische Tests an Knochen, Gelenken und Muskeln. Thieme,
Stuttgart New York
[21] Burkart, A. C. and Debski, R. E. (2002). Anatomy and function of the
glenohumeral ligaments in anterior shoulder instability. Clin Orthop Relat Res
(400), 32-39
[22] Burkhart, S. S. and De Beer, J. F. (2000). Traumatic glenohumeral bone defects
and their relationship to failure of arthroscopic Bankart repairs: significance of
the inverted-pear glenoid and the humeral engaging Hill-Sachs lesion.
Arthroscopy 16 (7), 677-694
[23] Burkhead, W. Z., Jr. and Rockwood, C. A., Jr. (1992). Treatment of instability of
the shoulder with an exercise program. J Bone Joint Surg Am 74 (6), 890-896
Page 102
96
[24] Calandra, J. J., Baker, C. L. and Uribe, J. (1989). The incidence of Hill-Sachs lesions
in initial anterior shoulder dislocations. Arthroscopy 5 (4), 254-257
[25] Carreira, D. S., Mazzocca, A. D., Oryhon, J., Brown, F. M., Hayden, J. K. and
Romeo, A. A. (2006). A prospective outcome evaluation of arthroscopic Bankart
repairs: minimum 2-year follow-up. Am J Sports Med 34 (5), 771-777
[26] Caspari, R. (1988). Arthroscopic reconstruction for anterior shoulder instability.
Techniques Orthop 3, 59-66
[27] Chandnani, V. P., Yeager, T. D., DeBerardino, T., Christensen, K., Gagliardi, J. A.,
Heitz, D. R., Baird, D. E. and Hansen, M. F. (1993). Glenoid labral tears:
prospective evaluation with MRI imaging, MR arthrography, and CT
arthrography. AJR Am J Roentgenol 161 (6), 1229-1235
[28] Clark, J., Sidles, J. A. and Matsen, F. A. (1990). The relationship of the
glenohumeral joint capsule to the rotator cuff. Clin Orthop Relat Res (254), 29-34
[29] Cochran, G. V. B. (1988). Orthopädische Biomechanik. in Bücherei des
Orthopäden. Enke-Verlag, Stuttgart
[30] Cole, B. J., L'Insalata, J., Irrgang, J. and Warner, J. J. (2000). Comparison of
arthroscopic and open anterior shoulder stabilization. A two to six-year follow-up
study. J Bone Joint Surg Am 82-A (8), 1108-1114
[31] Constant, C. R. and Murley, A. H. (1987). A clinical method of functional
assessment of the shoulder. Clin Orthop Relat Res (214), 160-164
[32] Cooper, D. E., Arnoczky, S. P., O'Brien, S. J., Warren, R. F., DiCarlo, E. and Allen, A.
A. (1992). Anatomy, histology, and vascularity of the glenoid labrum. An
anatomical study. J Bone Joint Surg Am 74 (1), 46-52
[33] Cyprien, J. M., Kritsikis, N., Taillard, W. and Courvoisier, E. (1977). [Recurrent
dislocation of the shoulder]. Helv Chir Acta 44 (3), 415-430
[34] Cyprien, J. M., Vasey, H. M., Burdet, A., Bonvin, J. C., Kritsikis, N. and Vuagnat, P.
(1983). Humeral retrotorsion and glenohumeral relationship in the normal
shoulder and in recurrent anterior dislocation (scapulometry). Clin Orthop Relat
Res (175), 8-17
[35] Dahnert, W. and Bernd, W. (1986). [Computer tomography determination of the
torsion angle of the humerus]. Z Orthop Ihre Grenzgeb 124 (1), 46-49
Page 103
97
[36] De Palma, A., Callery, G. and Bennett, G. (1949). Variational anatomy and
degenerativ lesions of the shoulder joint. Instructional Course Lectures of the
AAOS 6, 256-281
[37] Debrunner, H. V. (1982). Orthopädisches Diagnostikum. Thieme, Stuttgart
[38] Deitch, J., Mehlman, C. T., Foad, S. L., Obbehat, A. and Mallory, M. (2003).
Traumatic anterior shoulder dislocation in adolescents. Am J Sports Med 31 (5), 758-763
[39] Deutsch, A., Ramsey, M. L. and Williams, G. R., Jr. (2006). Loss of passive external
rotation at 90 degrees abduction is predictive of a medially healed Bankart
lesion. Arthroscopy 22 (7), 710-715
[40] Deutsch, A. L., Resnick, D. and Mink, J. H. (1985). Computed tomography of the
glenohumeral and sternoclavicular joints. Orthop Clin North Am 16 (3), 497-511
[41] Fabbriciani, C., Milano, G., Demontis, A., Fadda, S., Ziranu, F. and Mulas, P. D.
(2004). Arthroscopic versus open treatment of Bankart lesion of the shoulder: a
prospective randomized study. Arthroscopy 20 (5), 456-462
[42] Fick, R. (1904). Schultergelenk. in Handbuch der Anatomie des Menschen. Gustav
Fischer, Jena, 163-167
[43] Freedman, K. B., Smith, A. P., Romeo, A. A., Cole, B. J. and Bach, B. R., Jr. (2004).
Open Bankart repair versus arthroscopic repair with transglenoid sutures or
bioabsorbable tacks for Recurrent Anterior instability of the shoulder: a meta-
analysis. Am J Sports Med 32 (6), 1520-1527
[44] Gebauer, D., Pfister, A., Böhm, P., Heimkes, B., Poltmeier, S. and Hahn, D. (1985).
Die knöchernen Verhältnisse des Schultergelenkes bei Patienten mit
Schulterluxationen. in Refior, H. J., Plitz, W., Jäger, M. and Hackenbroch, H. M.
(Hrsg.). Biomechanik der gesunden und kranken Schulter. Thieme, Stuttgart
[45] Gerber, C. and Nyffeler, R. W. (2002). Classification of glenohumeral joint
instability. Clin Orthop Relat Res (400), 65-76
[46] Gill, T. J. and Zarins, B. (2003). Open repairs for the treatment of anterior
shoulder instability. Am J Sports Med 31 (1), 142-153
[47] Glousman, R. E. and Jobe, F. W. (1996). Anterior and multidirectional instability.
in Jobe, F. W. (Hrsg.). Operative techniques in upper extremity sports injuries.
Mosby, St. Louis, 191-210
Page 104
98
[48] Gohlke, F., Essigkrug, B. and Schmitz, F. (1994). The pattern of the collagen fiber
bundles of the capsule of the glenohumeral joint. J Shoulder Elbow Surg 3, 111-
128
[49] Gohlke, F. and Janßen, E. (2002). Anatomie und Entwicklungsgeschichte. in
Gohlke, F. and Hedtmann, J. (Hrsg.). Orthopädie und Orthopädische Chirurgie:
Schulter. Thieme, Stuttgart New York, 3-48
[50] Gohlke, F. and Janßen, E. (2002). Instabilität des Glenohumeralgelenks. in
Gohlke, F. and Hedtmann, A. (Hrsg.). Orthopädie und Orthopädische Chirurgie:
Schulter. Thieme, Stuttgart New York, 1.Auflage, 379-448
[51] Gohlke, F., Janssen, E., Leidel, J., Heppelmann, B. and Eulert, J. (1998).
[Histopathological findings in the proprioception of the shoulder joint].
Orthopade 27 (8), 510-517
[52] Goss, T. P. (1988). Anterior glenohumeral instability. Orthopedics 11 (1), 87-95
[53] Green, M. R. and Christensen, K. P. (1993). Arthroscopic versus open Bankart
procedures: a comparison of early morbidity and complications. Arthroscopy 9
(4), 371-374
[54] Groh, G. I. and Rockwood, C. A., Jr. (1995). The terrible triad: anterior dislocation
of the shoulder associated with rupture of the rotator cuff and injury to the
brachial plexus. J Shoulder Elbow Surg 4 (1 Pt 1), 51-53
[55] Gumina, S. and Postacchini, F. (1997). Anterior dislocation of the shoulder in
elderly patients. J Bone Joint Surg Br 79 (4), 540-543
[56] Habermeyer, P., Brunner, U., Wiedemann, E. and Wilhelm, K. (1987).
[Compression syndromes of the shoulder and their differential diagnosis].
Orthopade 16 (6), 448-457
[57] Habermeyer, P., Gleyze, P. and Rickert, M. (1999). Evolution of lesions of the
labrum-ligament complex in posttraumatic anterior shoulder instability: a
prospective study. J Shoulder Elbow Surg 8 (1), 66-74
[58] Habermeyer, P., Kaiser, E., Knappe, M., Kreusser, T. and Wiedemann, E. (1987).
[Functional anatomy and biomechanics of the long biceps tendon]. Unfallchirurg
90 (7), 319-329
[59] Habermeyer, P., Magosch, P. and Lichtenberg, S. (2004). Shoulder instability.
Classification and treatment. Orthopade 33 (7), 847-872
Page 105
99
[60] Habermeyer, P., Schuller, U. and Wiedemann, E. (1992). The intra-articular
pressure of the shoulder: an experimental study on the role of the glenoid
labrum in stabilizing the joint. Arthroscopy 8 (2), 166-172
[61] Harryman, D. T., 2nd, Sidles, J. A., Clark, J. M., McQuade, K. J., Gibb, T. D. and
Matsen, F. A., 3rd. (1990). Translation of the humeral head on the glenoid with
passive glenohumeral motion. J Bone Joint Surg Am 72 (9), 1334-1343
[62] Harryman, D. T. 2nd, Sidles, J. A., Harris, S. L. and Matsen, F. A. 3rd. (1992). The
role of the rotator interval capsule in passive motion and stability of the
shoulder. J Bone Joint Surg Am 74 (1), 53-66
[63] Hart, W. J. and Kelly, C. P. (2005). Arthroscopic observation of capsulolabral
reduction after shoulder dislocation. J Shoulder Elbow Surg 14 (2), 134-137
[64] Henry, J. H. and Genung, J. A. (1982). Natural history of glenohumeral
dislocation--revisited. Am J Sports Med 10 (3), 135-137
[65] Hirschfelder, H. (1985). Biomechanische Beurteilung des Schultergelenkes mit
Hilfe der Computertomographie. in Refior, H. J., Plitz, W., Jäger, M. and
Hackenbroch, H. M. (Hrsg.). Biomechanik der gesunden und kranken Schulter.
Thieme, Stuttgart
[66] Hirschfelder, H. and Kirsten, U. (1991). Biometric analysis of the unstable
shoulder. Z Orthop Ihre Grenzgeb 129 (6), 516-520
[67] Hovelius, L. (1982). Incidence of shoulder dislocation in Sweden. Clin Orthop
(166), 127-131
[68] Hovelius, L. (1987). Anterior dislocation of the shoulder in teen-agers and young
adults. Five-year prognosis. J Bone Joint Surg Am 69 (3), 393-399
[69] Hovelius, L., Augustini, B. G., Fredin, H., Johansson, O., Norlin, R. and Thorling, J.
(1996). Primary anterior dislocation of the shoulder in young patients. A ten-year
prospective study. J Bone Joint Surg Am 78 (11), 1677-1684
[70] Hovelius, L., Eriksson, K., Fredin, H., Hagberg, G., Hussenius, A., Lind, B., Thorling,
J. and Weckstrom, J. (1983). Recurrences after initial dislocation of the shoulder.
Results of a prospective study of treatment. J Bone Joint Surg Am 65 (3), 343-349
[71] Hovelius, L., Olofsson, A., Sandstrom, B., Augustini, B. G., Krantz, L., Fredin, H.,
Tillander, B., Skoglund, U., Salomonsson, B., Nowak, J. and Sennerby, U. (2008).
Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients
forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone
Joint Surg Am 90 (5), 945-952
Page 106
100
[72] Hovelius, L., Olofsson, A., Sandstrom, B., Augustini, B. G., Krantz, L., Fredin, H.,
Tillander, B., Skoglund, U., Salomonsson, B., Nowak, J. and Sennerby, U. (2008).
Nonoperative treatment of primary anterior shoulder dislocation in patients
forty years of age and younger. a prospective twenty-five-year follow-up. J Bone
Joint Surg Am 90 (5), 945-952
[73] Howell, S. M. and Galinat, B. J. (1989). The glenoid-labral socket. A constrained
articular surface. Clin Orthop Relat Res (243), 122-125
[74] Hsu, H. C., Luo, Z. P., Cofield, R. H. and An, K. N. (1997). Influence of rotator cuff
tearing on glenohumeral stability. J Shoulder Elbow Surg 6 (5), 413-422
[75] Hubbell, J. D., Ahmad, S., Bezenoff, L. S., Fond, J. and Pettrone, F. A. (2004).
Comparison of shoulder stabilization using arthroscopic transglenoid sutures
versus open capsulolabral repairs: a 5-year minimum follow-up. Am J Sports Med
32 (3), 650-654
[76] Iannotti, J. P., Zlatkin, M. B., Esterhai, J. L., Kressel, H. Y., Dalinka, M. K. and
Spindler, K. P. (1991). Magnetic resonance imaging of the shoulder. Sensitivity,
specificity, and predictive value. J Bone Joint Surg Am 73 (1), 17-29
[77] Ilahi, O. A., Labbe, M. R. and Cosculluela, P. (2002). Variants of the
anterosuperior glenoid labrum and associated pathology. Arthroscopy 18 (8), 882-886
[78] Inman, V. T., Saunders, J. B. and Abbott, L. C. (1996). Observations of the
function of the shoulder joint. 1944. Clin Orthop Relat Res (330), 3-12
[79] Itoi, E., Hatakeyama, Y., Kido, T., Sato, T., Minagawa, H., Wakabayashi, I. and
Kobayashi, M. (2003). A new method of immobilization after traumatic anterior
dislocation of the shoulder: a preliminary study. J Shoulder Elbow Surg 12 (5), 413-415
[80] Itoi, E., Hatakeyama, Y., Sato, T., Kido, T., Minagawa, H., Yamamoto, N.,
Wakabayashi, I. and Nozaka, K. (2007). Immobilization in external rotation after
shoulder dislocation reduces the risk of recurrence. A randomized controlled
trial. J Bone Joint Surg Am 89 (10), 2124-2131
[81] Itoi, E., Hatakeyama, Y., Urayama, M., Pradhan, R. L., Kido, T. and Sato, K. (1999).
Position of immobilization after dislocation of the shoulder. A cadaveric study. J
Bone Joint Surg Am 81 (3), 385-390
[82] Itoi, E., Lee, S. B., Berglund, L. J., Berge, L. L. and An, K. N. (2000). The effect of a
glenoid defect on anteroinferior stability of the shoulder after Bankart repair: a
cadaveric study. J Bone Joint Surg Am 82 (1), 35-46
Page 107
101
[83] Itoi, E., Sashi, R., Minagawa, H., Shimizu, T., Wakabayashi, I. and Sato, K. (2001).
Position of immobilization after dislocation of the glenohumeral joint. A study
with use of magnetic resonance imaging. J Bone Joint Surg Am 83-A (5), 661-667
[84] Jakobsen, B. W., Johannsen, H. V., Suder, P. and Sojbjerg, J. O. (2007). Primary
repair versus conservative treatment of first-time traumatic anterior dislocation
of the shoulder: a randomized study with 10-year follow-up. Arthroscopy 23 (2), 118-123
[85] Jerosch, J., Moersler, M. and Castro, W. H. (1990). [The function of passive
stabilizers of the glenohumeral joint--a biomechanical study]. Z Orthop Ihre
Grenzgeb 128 (2), 206-212
[86] Jerosch, J., Steinbeck, J., Schroder, M. and Westhues, M. (1995). [Intraoperative
EMG recording in stimulation of the glenohumeral joint capsule]. Unfallchirurg
98 (11), 580-585
[87] Johnson, L. L. (1986). Shoulder arthroscopy. in Johnson, L. L. (Hrsg.). Arthroscopic
surgery: Principles and practice. Mosby, St. Louis
[88] Jolles, B. M., Pelet, S. and Farron, A. (2004). Traumatic recurrent anterior
dislocation of the shoulder: two- to four-year follow-up of an anatomic open
procedure. J Shoulder Elbow Surg 13 (1), 30-34
[89] Jost, B., Koch, P. P. and Gerber, C. (2000). Anatomy and functional aspects of the
rotator interval. J Shoulder Elbow Surg 9 (4), 336-341
[90] Kandziora, F., Jager, A., Bischof, F., Herresthal, J., Starker, M. and Mittlmeier, T.
(2000). Arthroscopic labrum refixation for post-traumatic anterior shoulder
instability: suture anchor versus transglenoid fixation technique. Arthroscopy 16
(4), 359-366
[91] Kapndji, I. A. (1984). Funktionell Anatomie der Gelenke. in Otte, P. and Schlegel,
K. K. (Hrgs.) Bücherei des Orthopäden. Enke-Verlag, Stuttgart, 1.Auflage, 12-13
[92] Kautzner, J., Smetana, P., Krotka, I., Kos, P., Frei, R. and Trc, T. (2008). [Shoulder
joint disorder: correlation of findings by arthroscopy and magnetic resonance
imaging]. Acta Chir Orthop Traumatol Cech 75 (3), 190-195
[93] Kelley, S. P., Hinsche, A. F. and Hossain, J. F. (2004). Axillary artery transection
following anterior shoulder dislocation: classical presentation and current
concepts. Injury 35 (11), 1128-1132
[94] Kenn, W. (2002). Klinische und bildgebende Diagnostik: Kernspintomographische
Diagnostik. in Gohlke, F. and Hedtmann, A. (Hrsg.). Orthopädie und
Orthopädische Chirurgie: Schulter. Thieme, Stuttgart New York, 136-147
Page 108
102
[95] Kim, S. H. and Ha, K. I. (2002). Bankart repair in traumatic anterior shoulder
instability: open versus arthroscopic technique. Arthroscopy 18 (7), 755-763
[96] Kim, S. H., Ha, K. I., Cho, Y. B., Ryu, B. D. and Oh, I. (2003). Arthroscopic anterior
stabilization of the shoulder: two to six-year follow-up. J Bone Joint Surg Am 85-A
(8), 1511-1518
[97] Kralinger, F. S., Golser, K., Wischatta, R., Wambacher, M. and Sperner, G. (2002).
Predicting recurrence after primary anterior shoulder dislocation. Am J Sports
Med 30 (1), 116-120
[98] Krishnan, S. G., Hawkins, R. J. and Bokor, D. J. (2004). Clinical Evaluation of
Shoulder Problems in Rockwood, C. A. Jr., Matsen, F. A. 3rd, Wirth, M. A. and
Lippitt, S. B. (Hrsg.). The Shoulder. Saunders, Philadelphia, 1.Auflage, 145-186
[99] Kunz, C., Rieder, T. and Viehweger, R. (1992). Ist die Sonographie zur
Torsionswinkelmessung am Humerus einsetzbar? Vergleich sonographischer,
computertomographischer und anthropometrischer Methoden. Z Orthop (131), 307-312
[100] Lanz, T. and Wachsmuth, W. (1959). Die Schulter: Praktische Anatomie, Teil III.
[101] Larrain, M. V., Botto, G. J., Montenegro, H. J. and Mauas, D. M. (2001).
Arthroscopic repair of acute traumatic anterior shoulder dislocation in young
athletes. Arthroscopy 17 (4), 373-377
[102] Latimer, H. A., Tibone, J. E., Berger, R. and Pink, M. (1997). Shoulder reaction
time: An EMG analysis of shoulder muscl firing patterns in response to an
anterior apprehension force. J Shoulder Elbow Surg 6, 230
[103] Laumann, U. (1985). Elektromyographische und stereofotogrammetrische
Untersuchungen zur Funktion des Schulter-Armkomplexes. in Refior, H. J., Plitz,
W., Jäger, M. and Hackenbroch, M. H. (Hrsg.). Biomechanik der gesunden und
kranken Schulter. Thieme, Stuttgart New York
[104] Laumann, V. and Kramps, H. A. (1984). Computertomography on recurrent
shoulder dislocation. in Bateman, J. E. and Welsh, R. P. (Hrgs.) Surgery of the
shoulder. BC Decker, Philadelphia, 84-86
[105] Lichtenberg, S. and Habermeyer, P. (2002). Operative Arthroskopie des
Glenohumeralgelenks. in Habermeyer, P. (Hrsg.). Schulterchirurgie.
Urban&Fischer, München Jena, 3.Auflage, 237-272
[106] Lill, H., Verheyden, P., Korner, J., Hepp, P. and Josten, C. (1998). Conservative
reatment after first traumatic shoulder dislocation. Chirurg 69 (11), 1230-1237
Page 109
103
[107] Lippitt, S. B., Harris, S. L., Harryman, D. T. n., Sidles, J. and Matsen, F. A., 3rd
(1994). In vivo quantification of the laxity of normal and unstable glenohumeral
joints J Shoulder Elbow Surg 3, 215-223
[108] Lippitt, S. B., Vanderhooft, J. E. and Harris, S. L. (1993). Glenohumeral stability
from concavity-compression: A quantitative analysis. J Shoulder Elbow Surg 2 (1), 27-35
[109] Maeda, A., Yoneda, M., Horibe, S., Hirooka, A., Wakitani, S. and Narita, Y. (2002).
Longer immobilization extends the "symptom-free" period following primary
shoulder dislocation in young rugby players. J Orthop Sci 7 (1), 43-47
[110] Magosch, P., Habermeyer, P. and Lichtenberg, S. (2004). Konservative Therapie
der Schulterinstabilität. Arthroskopie 3 (17), 146-153
[111] Marquardt, B., Witt, K. A., Liem, D., Steinbeck, J. and Potzl, W. (2006).
Arthroscopic Bankart repair in traumatic anterior shoulder instability using a
suture anchor technique. Arthroscopy 22 (9), 931-936
[112] Matsen, F. A. 3rd, Lippitt, S. B., Sidles, J. A. and Harryman, D. T. n. (1994). Practical
evaluation and management of the shoulder. Saunders, Philadelphia London
Toronto Montreal Sydney Tokyo
[113] Matsen, F. A., 3rd, Titelman, R. M., Lippitt, S. B., Rockwood, C. A., Jr. and Wirth,
M. A. (2004). Glenohumeral Instability. in Rockwood, C. A. Jr., Matsen, F. A. 3rd,
Wirth, M. A. and Lippitt, S. B. (Hrsg.). The Shoulder. Saunders, Philadelphia, 2nd
volume, 655-790
[114] McLaughlin, H. L. and MacLellan, D. I. (1967). Recurrent anterior dislocation of
the shoulder. II. A comparative study. J Trauma 7 (2), 191-201
[115] McPherson, E. J., Friedman, R. J., An, Y. H., Chokesi, R. and Dooley, R. L. (1997).
Anthropometric study of normal glenohumeral relationships. J Shoulder Elbow
Surg 6 (2), 105-112
[116] Miller, B. S., Sonnabend, D. H., Hatrick, C., O'Leary, S., Goldberg, J., Harper, W.
and Walsh, W. R. (2004). Should acute anterior dislocations of the shoulder be
immobilized in external rotation? A cadaveric study. J Shoulder Elbow Surg 13
(6), 589-592
[117] Mohtadi, N. (2007). Open repair reduced recurrent dislocation more than
conservative treatment after traumatic anterior shoulder dislocation. J Bone
Joint Surg Am 89 (8), 1871
Page 110
104
[118] Morgan, C. D. and Bodenstab, A. B. (1987). Arthroscopic Bankart suture repair:
technique and early results. Arthroscopy 3 (2), 111-122
[119] Morgan, C. D., Ramses, R. D. and Snyder, S. J. (1992). Arthroscopic assessment of
anatomical variations of the glenohumeral ligament associated with recurrent
anterior shoulder instability. 59. AAOS-Meeting.
[120] Morgan, C. D., Ramses, R. D. and Snyder, S. J. (1993). Anatomic variations of the
glenohumeral ligaments. in Snyder, S. J. (Hrsg.). Shoulder arthroscopy. McGraw-
Hill, New York St. Louis San Francisco
[121] Moseley, H. F. and Overgaard, B. (1962). The anterior capsular mechanism in
recurrent anterior dislocation of the shoulder. J Bone Joint Surg Br 44, 913-927
[122] Muller-Gerbl, M., Putz, R., Hodapp, N., Schulte, E. and Wimmer, B. (1989).
Computed tomography-osteoabsorptiometry for assessing the density
distribution of subchondral bone as a measure of long-term mechanical
adaptation in individual joints. Skeletal Radiol 18 (7), 507-512
[123] Muller-Gerbl, M., Putz, R. and Kenn, R. (1992). Demonstration of subchondral
bone density patterns by three-dimensional CT osteoabsorptiometry as a
noninvasive method for in vivo assessment of individual long-term stresses in
joints. J Bone Miner Res 7 Suppl 2, 411-418
[124] Neer, C. S. (1990). Shoulder reconstruction. Saunders, Philadelphia
[125] Neer, C. S., 2nd and Poppen, N. K. (1987). The supraspinatus outlet. Orthop Trans
11, 234
[126] Neviaser, T. J. (1993). The anterior labroligamentous periosteal sleeve avulsion
lesion: a cause of anterior instability of the shoulder. Arthroscopy 9 (1), 17-21
[127] Neviaser, T. J. (1993). The GLAD lesion: another cause of anterior shoulder pain.
Arthroscopy 9 (1), 22-23
[128] Nicholson, G. P., Goodman, D. A., Flatow, E. L. and Bigliani, L. U. (1996). The
acromion: morphologic condition and age-related changes. A study of 420
scapulas. J Shoulder Elbow Surg 5 (1), 1-11
[129] Noonan, T. J., Tokish, J. M., Briggs, K. K. and Hawkins, R. J. (2003). Laser-assisted
thermal capsulorrhaphy. Arthroscopy 19 (8), 815-819
Page 111
105
[130] O'Brien, S. J., Fealy, S., Drakos, M. and Botts, J. (2004). Developmental Anatomy
of the Shoulder and Anatomy of the Glenohumeral Joint. in Rockwood, C. A. Jr.,
Matsen, F. A. 3rd, Wirth, M. A. and Lippitt, S. B. (Hrsg.). The Shoulder. Saunders,
Philadelphia, 1st volume, 1-32
[131] O'Brien, S. J., Neves, M. C., Arnoczky, S. P., Rozbruck, S. R., Dicarlo, E. F., Warren,
R. F., Schwartz, R. and Wickiewicz, T. L. (1990). The anatomy and histology of the
inferior glenohumeral ligament complex of the shoulder. Am J Sports Med 18 (5), 449-456
[132] Ochs, B. G., Rickert, M., Schmelzer-Schmied, N., Loew, M. and Thomsen, M.
(2005). [Post-traumatic shoulder instability in adolescence]. Orthopade 34 (2), 152-158
[133] Ovesen, J. and Nielsen, S. (1985). Experimental distal subluxation in the
glenohumeral joint. Arch Orthop Trauma Surg 104 (2), 78-81
[134] Pagnani, M. J., Warren, R. F., Altchek, D. W., Wickiewicz, T. L. and Anderson, A. F.
(1996). Arthroscopic shoulder stabilization using transglenoid sutures. A four-
year minimum followup. Am J Sports Med 24 (4), 459-467
[135] Pankalla, C. M. (2000). Funktionelle Morphologie des Sternoklavikulargelenkes.
München
[136] Paul, J., Vogt, S., Tischer, T. and Imhoff, A. B. (2009). Arthroscopic ventral
shoulder stabilization. Orthopade 38 (1), 31-35
[137] Pauwels, F. (1965). Gesammelte Abhandlungen zur funktionellen Anatomie des
Bewegungsapparates. Springer, Heidelberg
[138] Perthes, G. (1906). Über Operationen bei habitueller Schulterluxation. Dtsch Z
Chir 85, 199-227
[139] Pfahler, M., Haraida, S., Schulz, C., Anetzberger, H., Refior, H. J., Bauer, G. S. and
Bigliani, L. U. (2003). Age-related changes of the glenoid labrum in normal
shoulders. J Shoulder Elbow Surg 12 (1), 40-52
[140] Pfuhl, W. (1934). Das subacromiale Nebengelenk des Schultergelenks.
Gegenbauers Morphologisches Jahrbuch (73), 300-346
[141] Poppen, N. K. and Walker, P. S. (1976). Normal and abnormal motion of the
shoulder. J Bone Joint Surg Am 58 (2), 195-201
[142] Postacchini, F., Gumina, S. and Cinotti, G. (2000). Anterior shoulder dislocation in
adolescents. J Shoulder Elbow Surg 9 (6), 470-474
Page 112
106
[143] Putz, N. (2002). Topographie und funktionelle Anatomie des Schultergürtels. in
Habermeyer, P. (Hrsg.). Schulterchirurgie. Urban&Fischer, München Jena, 1-20
[144] Putz, R. (1986). Biomechanik des Schultergürtels. Man Med 24, 1-7
[145] Putz, R. and Pabst, R. (2000). Sobotta. Atlas der Anatomie des Menschen. Kopf,
Hals, obere Extremität. Urban&Fischer, München Jena
[146] Randelli, M. and Gambrioli, P. L. (1986). Glenohumeral osteometry by computed
tomography in normal and unstable shoulders. Clin Orthop Relat Res (208), 151-
156
[147] Resch, H. (1989). Die vordere Instabilität des Schultergelenks. Hefte zur
Unfallheilkunde (202), 115-163
[148] Robinson, C. M., Jenkins, P. J., White, T. O., Ker, A. and Will, E. (2008). Primary
arthroscopic stabilization for a first-time anterior dislocation of the shoulder. A
randomized, double-blind trial. J Bone Joint Surg Am 90 (4), 708-721
[149] Robinson, C. M., Kelly, M. and Wakefield, A. E. (2002). Redislocation of the
shoulder during the first six weeks after a primary anterior dislocation: risk
factors and results of treatment. J Bone Joint Surg Am 84-A (9), 1552-1559
[150] Rowe, C. R. (1956). Prognosis in dislocations of the shoulder. J Bone Joint Surg
Am 38-A (5), 957-977
[151] Rowe, C. R. (1963). Anterior Dislocations of the Shoulder: Prognosis and
Treatment. Surg Clin North Am 43, 1609-1614
[152] Rowe, C. R. (1980). Acute and recurrent anterior dislocations of the shoulder.
Orthop Clin North Am 11 (2), 253-270
[153] Rowe, C. R. (1988). Dislocation of the shoulder. in Rowe, C. R. (Hrsg.). The
Shoulder. Churchill Livingstone, New York, 165-192
[154] Rowe, C. R., Patel, D. and Southmayd, W. W. (1978). The Bankart procedure: a
long-term end-result study. J Bone Joint Surg Am 60 (1), 1-16
[155] Rowe, C. R. and Sakellarides, H. T. (1961). Factors related to recurrences of
anterior dislocations of the shoulder. Clin Orthop 20, 40-48
[156] Rowe, C. R. and Zarins, B. (1981). Recurrent transient subluxation of the
shoulder. J Bone Joint Surg Am 63 (6), 863-872
Page 113
107
[157] Russe, O. A., Gerhardt, J. J. and Russe, O. J. (1982). Taschenbuch der
Gelenkmessung mit Darstellung der Neutral-Null-Methode und SFTR-Notierung.
Hecker, Bern
[158] Ryf, C. and Matter, P. (1993). [The initial traumatic shoulder dislocation.
Prospective study]. Z Unfallchir Versicherungsmed Suppl 1, 204-212
[159] Sachs, R. A., Lin, D., Stone, M. L., Paxton, E. and Kuney, M. (2007). Can the need
for future surgery for acute traumatic anterior shoulder dislocation be
predicted? J Bone Joint Surg Am 89 (8), 1665-1674
[160] Saha, A. K. (1973). Mechanics of elevation of glenohumeral joint. Its application
in rehabilitation of flail shoulder in upper brachial plexus injuries and
poliomyelitis and in replacement of the upper humerus by prosthesis. Acta
Orthop Scand 44 (6), 668-678
[161] Sarrafian, S. K. (1983). Gross and functional anatomy of the shoulder. Clin Orthop
Relat Res (173), 11-19
[162] Savoie, F. H., 3rd, Miller, C. D. and Field, L. D. (1997). Arthroscopic reconstruction
of traumatic anterior instability of the shoulder: the Caspari technique.
Arthroscopy 13 (2), 201-209
[163] Schabus, R. (1987). Funktionelle Anatomie des Schultergelenkes. in Hefte zur
Unfallheilkunde. Springer, Berlin Heidelberg
[164] Scheibel, M., Nikulka, C., Dick, A., Schroeder, R. J., Popp, A. G. and Haas, N. P.
(2007). Structural integrity and clinical function of the subscapularis
musculotendinous unit after arthroscopic and open shoulder stabilization. Am J
Sports Med 35 (7), 1153-1161
[165] Schmid, M. R. and Hodler, J. (2002). MRT und MR-Arthrographie in Habermeyer,
P. (Hrsgs.). Schulterchirurgie. Urban&Fischer, München Jena, 104-126
[166] Schulz, C. U., Anetzberger, H., Maier, M., Pfahler, M. and Refior, H. J. (2002). [The
sublabral foramen. Congenital or an acquired variance?]. Unfallchirurg 105 (12), 1088-1091
[167] Seybold, D., Gekle, C., Fehmer, T., Pennekamp, W., Muhr, G. and Kalicke, T.
(2006). Immobilization in external rotation after primary shoulder dislocation.
Chirurg 77 (9), 821-826
Page 114
108
[168] Seybold, D., Schliemann, B., Heyer, C. M., Muhr, G. and Gekle, C. (2008). Which
labral lesion can be best reduced with external rotation of the shoulder after a
first-time traumatic anterior shoulder dislocation? Arch Orthop Trauma Surg 129 (3), 299-304
[169] Simank, H. G., Dauer, G., Schneider, S. and Loew, M. (2006). Incidence of rotator
cuff tears in shoulder dislocations and results of therapy in older patients. Arch
Orthop Trauma Surg 126 (4), 235-240
[170] Simonet, W. T. and Cofield, R. H. (1984). Prognosis in anterior shoulder
dislocation. Am J Sports Med 12 (1), 19-24
[171] Smith, T. O. (2006). Immobilisation following traumatic anterior glenohumeral
joint dislocation: a literature review. Injury 37 (3), 228-237
[172] Smith, T. O. (2006). Immobilisation following traumatic anterior glenohumeral
joint dislocation: a literature review. Injury 37 (3), 228-237
[173] Soslowsky, L. J., Flatow, E. L., Bigliani, L. U. and Mow, V. C. (1992). Articular
geometry of the glenohumeral joint. Clin Orthop Relat Res (285), 181-190
[174] Soslowsky, L. J., Malicky, D. M. and Blasier, R. B. (1997). Active and passive
factors in inferior glenohumeral stabilization: a biomechanical model. J Shoulder
Elbow Surg 6 (4), 371-379
[175] Sparks, S. R., DeLaRosa, J., Bergan, J. J., Hoyt, D. B. and Owens, E. L. (2000).
Arterial injury in uncomplicated upper extremity dislocations. Ann Vasc Surg 14
(2), 110-113
[176] Speer, K. P., Deng, X., Borrero, S., Torzilli, P. A., Altchek, D. A. and Warren, R. F.
(1994). Biomechanical evaluation of a simulated Bankart lesion. J Bone Joint Surg
Am 76 (12), 1819-1826
[177] Sullivan, L. G., Bailie, R., Weiss, N. and Miller, B. S. (2007). An evaluation of
shoulder external rotation braces. Arthroscopy 23 (2), 129-134
[178] Takubo, Y., Horii, M., Kurokawa, M., Mikami, Y., Tokunaga, D. and Kubo, T.
(2005). Magnetic resonance imaging evaluation of the inferior glenohumeral
ligament: non-arthrographic imaging in abduction and external rotation. J
Shoulder Elbow Surg 14 (5), 511-515
[179] Tamai, K., Okinaga, S., Ohtsuka, M. and Inokuchi, A. (1986). Fibrous architecture
of the glenoid labrum. in Takagishi, N. (Hrsg.). The shoulder. Professional
Postgraduate Service, Tokyo
Page 115
109
[180] Taylor, D. C. and Arciero, R. A. (1997). Pathologic changes associated with
shoulder dislocations. Am J Sports Med 25, 306-311
[181] te Slaa, R. L., Brand, R. and Marti, R. K. (2003). A prospective arthroscopic study
of acute first-time anterior shoulder dislocation in the young: a five-year follow-
up study. J Shoulder Elbow Surg 12 (6), 529-534
[182] te Slaa, R. L., Wijffels, M. P., Brand, R. and Marti, R. K. (2004). The prognosis
following acute primary glenohumeral dislocation. J Bone Joint Surg Br 86 (1), 58-
64
[183] Tillmann, B. and Tichy, P. (1986). [Functional anatomy of the shoulder].
Unfallchirurg 89 (9), 389-397
[184] Tillmann, B. and Töndury, G. (1998). Obere Extremität. in Tillmann, B. and
Töndury, G. (Hrsg.). Rauber/Kopsch, Anatomie des Menschen. Thieme. Stuttgart
New York, 2. Auflage, 310-443
[185] Tirman, P. F., Feller, J. F., Palmer, W. E., Carroll, K. W., Steinbach, L. S. and Cox, I.
(1996). The Buford complex--a variation of normal shoulder anatomy: MR
arthrographic imaging features. AJR Am J Roentgenol 166 (4), 869-873
[186] Torg, J. S., Balduini, F. C., Bonci, C., Lehman, R. C., Gregg, J. R., Esterhai, J. L. and
Hensal, F. J. (1987). A modified Bristow-Helfet-May procedure for recurrent
dislocation and subluxation of the shoulder. Report of two hundred and twelve
cases. J Bone Joint Surg Am 69 (6), 904-913
[187] Turkel, S. J., Panio, M. W., Marshall, J. L. and Girgis, F. G. (1981). Stabilizing
mechanisms preventing anterior dislocation of the glenohumeral joint. J Bone
Joint Surg Am 63 (8), 1208-1217
[188] Vangsness, C. T., Jr., Ennis, M., Taylor, J. G. and Atkinson, R. (1995). Neural
anatomy of the glenohumeral ligaments, labrum, and subacromial bursa.
Arthroscopy 11 (2), 180-184
[189] Vermeiren, J., Handelberg, F., Casteleyn, P. P. and Opdecam, P. (1993). The rate
of recurrence of traumatic anterior dislocation of the shoulder. A study of 154
cases and a review of the literature. Int Orthop 17 (6), 337-341
[190] Warner, J. J., Deng, X. H., Warren, R. F. and Torzilli, P. A. (1992). Static
capsuloligamentous restraints to superior-inferior translation of the
glenohumeral joint. Am J Sports Med 20 (6), 675-685
Page 116
110
[191] Warner, J. J. P., Caborn, D. N. M., Berger, R., Fu, F. H. and Seel, M. (1993).
Dynamic capsuloligamentous anatomy of the glenohumeral joint. J Shoulder
Elbow Surg (2), 115-133
[192] Wasmer, G., Hagena, F. W., Bermann, M. and Mittelmaier, T. (1985).
Anatomische und biomechanische Untersuchung des Ligamentum
coracoacromiale am Menschen. in Refior, H. J., Plitz, W., Jäger, M. and
Hackenbroch, H. M. (Hrsg.). Biomechanik der kranken und gesunden Schulter.
Thieme, Stuttgart
[193] Weber, E. and Weber, W. (1837). Über die Mechanik der menschlichen
Gehwerkzeuge nebst der Beschreibung eines Versuches über das Herausfallen
des Schenkelkopfes im luftverdünnten Raum. Ann Phys Chem 40
[194] Weber, S. C. and Kauffmann, J. I. (2005). Arthroscopic suture anchor versus open
Bankart repair in traumatic glenohumeral instability. Annual Open Meeting of
the American Shoulder and Elbow Surgeons, Washington DC.
[195] Wheeler, J. H., Ryan, J. B., Arciero, R. A. and Molinari, R. N. (1989). Arthroscopic
versus nonoperative treatment of acute shoulder dislocations in young athletes.
Arthroscopy 5 (3), 213-217
[196] Wiedemann, E., Jager, A. and Nebelung, W. (2009). [Pathomorphology of
shoulder instability.]. Orthopade 38 (1), 16-23
[197] Wiedemann, E. and Löhr, J. F. (2002). Pathologie und Pathomechanik der
Schulter. in Habermeyer P., (Hrsg.). Schulterchirurgie. Urban&Fischer, München
Jena, 3.Auflage, 21-44
[198] Williams, M. M., Snyder, S. J. and Buford, D., Jr. (1994). The Buford complex--the
"cord-like" middle glenohumeral ligament and absent anterosuperior labrum
complex: a normal anatomic capsulolabral variant. Arthroscopy 10 (3), 241-247
[199] Wintzell, G., Haglund-Akerlind, Y., Ekelund, A., Sandstrom, B., Hovelius, L. and
Larsson, S. (1999). Arthroscopic lavage reduced the recurrence rate following
primary anterior shoulder dislocation. A randomised multicentre study with 1-
year follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 7 (3), 192-196
[200] Wintzell, G., Haglund-Akerlind, Y., Nowak, J. and Larsson, S. (1999). Arthroscopic
lavage compared with nonoperative treatment for traumatic primary anterior
shoulder dislocation: a 2-year follow-up of a prospective randomized study. J
Shoulder Elbow Surg 8 (5), 399-402
Page 117
111
[201] Wintzell, G., Haglund-Akerlind, Y., Tengvar, M., Johansson, L. and Eriksson, E.
(1996). MRI examination of the glenohumeral joint after traumatic primary
anterior dislocation. A descriptive evaluation of the acute lesion and at 6-month
follow-up. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 4 (4), 232-236
[202] Wintzell, G., Hovelius, L., Wikblad, L., Saebo, M. and Larsson, S. (2000).
Arthroscopic lavage speeds reduction in effusion in the glenohumeral joint after
primary anterior shoulder dislocation: a controlled randomized ultrasound study.
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 8, 56-60
[203] Wülker, N. (2002). Biomechanik der Schulter. in Gohlke, F. and Hedtmann, A.
(Hrsg.). Orthopädie und Orthopädische Chirurgie. Thieme, Stuttgart New York, 50-70
[204] Wulker, N. and Ruhmann, O. (2001). MRI in dislocation and instability of the
shoulder joint. Orthopade 30 (8), 492-501
[205] Yoneda, M., Hayashida, K., Wakitani, S., Nakagawa, S. and Fukushima, S. (1999).
Bankart procedure augmented by coracoid transfer for contact athletes with
traumatic anterior shoulder instability. Am J Sports Med 27 (1), 21-26
Page 127
Danksagung
Zunächst möchte ich Herrn Prof. Dr. med. Gert Muhr, Direktor der Chirurgischen Klinik
und Poliklinik im Bergmannsheil, für die Überlassung des Themas und das
abschließende Korrigieren der Arbeit danken.
Mein besonderer Dank gilt Dr. med. Dominik Seybold, der mich die ganze Zeit über
begleitet hat und mir immer mit Rat und Tat zur Seite stand. Nach Abschluss dieser
Arbeit kann ich sagen, dass eine gute, zuverlässige und professionelle Betreuung
unabdingbar für das Gelingen einer solchen Arbeit ist.
Ebenso danke ich auch Dipl.-Stat. Tim Holland-Letz aus der Abteilung für Medizinische
Informatik, Biometrie und Epidemiologie der Ruhr-Universität Bochum für seine
Beratung und Hilfe in statistischen Fragen sowie den Damen der Chirurgischen
Poliklinik im Bergmannsheil für ihre Unterstützung in organisatorischen Dingen.
Nicht vergessen will ich an dieser Stelle meine Familie und meine Freundin, die mich
nicht nur während dieser Arbeit sondern auch während des gesamten Studiums und
darüber hinaus immer unterstützt haben und für mich da waren. Ohne sie wären mir
viele Dinge nicht möglich gewesen.
Vielen Dank auch an alle an unserer Studie beteiligten Patienten, die sich die Mühe
gemacht haben, die Fragebögen zu beantworten und sich zu der Nachuntersuchung
erneut im Bergmannsheil einzufinden.
Page 128
Lebenslauf
Persönliche Daten:
Name: Benedikt Schliemann
Geburtsdatum und Ort: 18. März 1983 in Münster
Familienstand: ledig
Bildungsweg:
Oktober 2002-Oktober 2008 Studium der Humanmedizin an der Ruhr-
Universität Bochum.
Oktober 2008 Ärztliche Prüfung
August 2004 Ärztliche Vorprüfung
1999-2003 Gymnasium Paulinum und Schillergymnasium,
Münster
Juni 2002 Abitur
Klinische Ausbildung:
August 2007-Juli 2008 Praktisches Jahr:
1.Tertial: Chirurgie, BG-Universitätsklinikum
Bergmannsheil, Bochum
2.Tertial: Plastic and Reconstructive Surgery,
Tygerberg Hospital, University of Stellenbosch,
Kapstadt, Südafrika
3.Tertial: Innere Medizin, BG-Universitätsklinikum
Bergmannsheil, Bochum
Februar/März 2007 Famulatur Internal Medicine/Cardiology, Hawkes
Bay Regional Hospital, Hastings, Neuseeland
September 2006 Famulatur Innere Medizin/Onkologie, LKH Graz,
Medizinische Universität Graz, Österreich
Mai/Juni 2006 Kurs Prinzipien der Schmerztherapie, BG-
Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum
September 2005 Famulatur Innere Medizin/Kardiologie, BG-
Universitätsklinikum Bergmannsheil, Bochum
März 2005 Famulatur Chirurgie, Chirurgie am Germania-Hof,
Münster
Februar 2004 Kurs Prinzipien der Ultraschalldiagnostik,
Allgemeines Krankenhaus Celle
Page 129
Wissenschaftliche Tätigkeiten:
Publikationen:
Schliemann B, Seybold D, Gessmann J, Fehmer T, Schildhauer T, Muhr G. (Manuskript
eingereicht). Die Duokopfprothese zur Therapie der Schenkelhalsfraktur – Einfluss von
OP- Dauer, Tageszeit und Erfahrung des Operateurs auf die Komplikationsrate.
Zeitschrift für Orthopädie und Unfallchirurgie.
Schliemann B, Seybold D, Muhr G, Gekle, C. (im Review). Die Ruhigstellung der Schulter
in Außenrotation nach traumatischer Erstluxation- Was kann man seinen Patienten
zumuten? Eine retrospektive Patientenbefragung. Sportverletzung, Sportschaden.
Seybold D, Schliemann B, Heyer CM, Muhr G, Gekle C. (2009). Which labral lesion can
be best reduced with external rotation of the shoulder after a first-time traumatic
anterior shoulder dislocation? Arch Orthop Trauma Surg. 129 (3), 299-304
Seybold D, Schliemann B, Muhr G, Kälicke T. (2008). How much external rotation is
needed for immobilizing acute anterior shoulder dislocation in external rotation?
Obere Extremität. 4, 214-218
Postervorträge/Preise:
Schliemann B, Seybold D, Kälicke T, Muhr G, Gekle C. (2007). Die Ruhigstellung der
Schulter in Außenrotation nach traumatischer anteriorer Erstluxation- Einfluss des
Außenrotationswinkels auf die Einheilung des Labrum-Ligament-Komplexes.
Gewinn des Posterpreises, 174. Tagung der Vereinigung Niederrheinisch-Westfälischer
Chirurgen, 15. September 2007, Köln
Soziale Tätigkeiten:
Oktober 1999- August 2007 Organisation und Leitung von Ferienfreizeiten für
Grundschulkinder der heimischen
Kirchengemeinde
Sonstiges:
Sprachkenntnisse: Englisch in Wort und Schrift (IELTS-Certificate)
Latinum
Italienisch (Grundkenntnisse)
