RÜCKENSCHMERZEN Konflikte zwischen individueller und ... · RED‐FLAG‐KONZEPT Pathologie...

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RÜCKENSCHMERZEN Konflikte zwischen individueller und Public Health Perspektiveund Qualitätsmessung

Abteilung für Allgemeinmedizin

Institut für Community Medicine

Jean‐François Chenot

Potentielle Interessenkonflikte ChenotMitglied der DEGAM, GHA, Hausärzteverband, DNebM und der AkdÄ, Sachverständiger beim GBA für das DMP chronischer RückenschmerzAls angestellter Arzt kassenärztlich tätig, Aufträge und Honorare von Kassen, KVen, LÄK, IhF, MDK und GerichtenMitarbeit im Faktencheck Rücken der Bertelsmann‐Stiftung

Abteilung Allgemeinmedizin, Institut für Community Medicine

LERNZIELE

Am Ende dieser Vorlesung sollen Sie

• … am Beispiel Rückenschmerzen verstehen warum es Leitlinien gibt

• … wie Leitlinien entstehen

• … wie Leitlinien zur Qualitätssicherung genutzt werden können

• … was die Grenzen von Leitlinien sind

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EPIDEMIOLOGIE DER SCHMERZEN

Kohlmann T:Muskuloskelettale Schmerzen in der BevölkerungSchmerz 2003; 17: 405‐11

26,4% aller Erwachsenen waren in 2010 wenigstens einmal wegen Rückenschmerzen beim Arzt

Versorgungsreport 2013

URSACHEN DER ARBEITSUNFÄHIGKEIT


Quelle: AU‐Daten der DAK‐Gesundheit 2013

AU‐Tage AU‐Fälle

Durchschnittliche Arbeitsunfähigkeit wegen Rückenschmerzen 2010 11,7 Tage

WidO 2012

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WELCHE FAKTOREN BEEINFLUSSEN DIE PROGNOSE

ER

80‐90 70‐80 40‐50 25‐45 20‐30

70‐8055‐7550‐6020‐3010‐20

Chronische Rückenschmerzen

Depression Gelenkrheuma Asthma Bluthochdruck

KRANKHEITSKOSTEN DEUTSCHLAND


Quelle: Bertelsmann/Booz & CompanyGrafik: Ärztezeitung

Volkswirtschaftliche Gesamtkosten der Erkrankungen im Vergleich

Medizinische Kosten (in %)

Produktivitätsverluste (in %) Krankheitskosten Rückenschmerzen

2008 ca. 9 Milliarden €Gesundheitsberichterstattung des Bundes Heft‐53 2012

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Eine 32‐jähriger Bankkaufmann hat seit heute Morgenbeim Aufstehen Rückenschmerzen, jede Bewegung sticht.Keine Schmerzausstrahlung in die Beine.

„Ich muss in die Röhre, es muss doch geklärt werden woher die Schmerzen kommen !“

HEXENSCHUSS



Qualitäts‐ und Kostenmonitoring

Krankheit

Komplikationen vermeiden Arbeitsunfähigkeit Chronifizierung vermeiden

Leitlinien z.B. NVL KreuzschmerzVergütungsstrukturenVersorgungstrukturen

Management

QualitätsindikatorenProzessqualität

Geld sparenVermeiden von Über‐ und

Fehlversorgung

QualitätsindikatorenErgebnisqualität

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Nationale VersorgungsLeitlinie (NVL)

• Kreuzschmerzen sind für Betroffeneund Ärzte unangenehm

• Hohe Varianz in der Versorgung• Vielzahl therapeutischer Optionen • Schon früh Leitlinien in Deutschland 2003 DEGAM• NVL 1. Auflage 2010• NVL 2. Auflage 2017

http://www.leitlinien.de/nvl/kreuzschmerzChenot et al. Nichtspezifischer Kreuzschmerz Dtsch Arztebl. 2017;114:883‐90

• Autoren

• Gutachterverfahren

• Gültigkeitsdauer / Aktualisierung

• Grundlagen

• Ziel der Leitlinie

• Zielgruppe

• Klarheit

• Transparenz

• Bewertungsmaßstab

• Anwendbarkeit

• Praxistest

Ollenschläger G et al.: Checkliste zur Methodischen Qualität von Leitlinien.ZaeFQ.1998; 92: 191‐4

QUALTITÄT VON LEITLINIEN


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Evidenzgrad

Bezeichnung

Empfehlungsgrad

Bezeichnung

Hoch Klasse I Starke Empfehlung A

„soll“ oder „soll nicht“

Mäßig Klasse II Empfehlung B

„sollte“ oder „sollte nicht“

Schwach Klasse III,IV,V Empfehlung offen C

„kann“ Keine Aussage möglich D

Evidenz und Grading (Empfehlungsstärke)

Kriterien für Graduierung• Konsistenz der Studienergebnisse• Klinische Relevanz• Nutzen‐Risiko –Verhältnis• Ethische Verpflichtung• Patientenpräferenzen• Umsetzbarkeit


HEXENSCHUSS


Soll er eine Bildgebung erhalten?

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Leitlinienempfehlung


Anamnese und körperliche Untersuchung ausreichend

Keine Bildgebung ohne Warnhinweise „red flags“ (3‐6 )

Bei über 4‐6 Wochen anhaltenden Aktivitätseinschränkung oder progredienten Schmerzen ist eine Bildgebung indiziert (3‐7 ) modifiziert

Ohne relevante Befundänderung soll die Bildgebung nicht wiederholt werden (3‐8 ) NEU


Henschke N et al. A systematic review identifies five "red flags“to screen for vertebral fracture in patients with low back pain.J Clin Epidemiol. 2008; 61:110‐18

Henschke N et al.Prevalence of and Screening for Serious Spinal Pathology inPatients Presenting to Primary Care Settings With Acute Low Back PainArthritis & Rheumatism 2009; 60: 3072–80

RED‐FLAG‐KONZEPT

Pathologie Klinischer Hinweis Häufigkeit

bedeutender Bandscheiben‐vorfall

• Schmerzausstrahlung in die Beine

• Fußheberschwäche

• Reflexabschwächung im Seitenvergleich

(Sensitivität 50%, Spezifität 60%)

• Positiver Lasègue‐Test (Sensitivität 80%,

Spezifität 40%)

1‐3%

Spinalkanal‐stenose

• Alter > 70 Jahre

• Schmerzausstrahlung in beide Beine

• Symptombesserung beim Vorbeugen

1‐5%

Cauda equinaSyndrom

• Reithosenanästhesie

• Mastdarmschwäche

• Blasenschwäche

0,0001 %

Neoplasie • Krebs in der Anamnese

• unerklärlicher Gewichtsverlust

• Alter> 50 oder < 17 Jahre

• Nacht‐ oder Ruheschmerzen

< 1%

Infektion • persistierendes Fieber

• intravenöse Drogen< 1%

Fraktur • systemische Steroidmedikation

• Trauma

• V.a. Osteoporose

• Alter > 70 Jahre

< 1%

Rheumatisch entzündliche

• Morgensteifigkeit

• Schmerzen > 3 Monate

• Extravertebrale Begleiterkrankungen

(z.B. Uveitis, Psoriasis)

< 1%

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Jenkins HJ, et al.Understanding patient beliefs regarding the use of imaging in the management of low back pain. Eur J Pain. 2016;20:573‐80.

PATIENTENVORSTELLUNGEN

Jeder mit Rücken‐schmerzen sollteeine Bildgebungbekommen

Bildgebung ist notwendig fürdie optimaleVersorgung vonRückenschmerzen

Leitlinienempfehlung


Anamnese und körperliche Untersuchung ausreichend

Keine Bildgebung ohne Warnhinweise „red flags“

Ohne relevante Befundänderung soll die Bildgebung nicht wiederholt werden (3‐8 ) NEU

Warum macht die Leitlinie ein solche Empfehlung?

Jenkins HJ, et al. Imaging for low back pain: is clinical use consistent with guidelines? A systematic review and meta‐analysis. Spine J. 2018. pii: S1529‐9430(18)30203‐1.

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WENN DER SCHMERZ NICHT NACHLÄSST

Zunehmendes Chronifizierungsrisiko

Reversible Chronifizierung

Gute Prognose~80%

~15%

~5%

Irreversible Chronifizierung?

schwer organisch krank

~1%

Pengel L et al. : Acute low back pain: systematic review of its prognosisBMJ 2003; 327: 323


WUNSCH NACH BILDGEBUNG

Ähnliche ErgebnisseAsh LM, et al.Effects of diagnostic information, per se, on patient outcomes in acuteradiculopathy and low back pain. AJNR Am J Neuroradiol. 2008; 29:1098‐103.

Kendrick D, et al. The role of radiography in primary care patients with low back pain of at least 6 weeksduration: a randomised(unblinded) controlled trial.Health Technol Assess. 2001;5:1‐69.

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Nur geringer NutzenChou et al. Imaging strategies for low‐back pain: systematic review and meta‐analysis. Lancet 2009; 373: 463‐72.

BILDGEBUNG

Brinjikji e al.MRI Findings of Disc Degeneration are More Prevalent in Adults with Low Back Pain than in Asymptomatic Controls: A Systematic Review and Meta‐Analysis. AJNR Am J Neuroradiol. 2015 ;362394‐9. Brinjikji et al.Systematic literature review of imaging features of spinal degeneration in asymptomatic populations. AJNR Am J Neuroradiol. 2015;36:811‐6.

Herzog et al. Variability in diagnostic error rates of 10 MRI centers performing lumbar spine MRI examinations on the same patient within a 3‐week period. Spine J. 2017;17:554‐61.


Qualitäts‐ und Kostenmonitoring

Krankheit

Komplikationen vermeiden Arbeitsunfähigkeit Chronifizierung vermeiden

Leitlinien z.B. NVL KreuzschmerzVergütungsstrukturenVersorgungstrukturen

Management

QualitätsindikatorenProzessqualität

Formulieren Sie einen Qualitätsindikator

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sollten • Valide sein• Messbar sein• Beinflussbar sein• Müssen evaluiert werden

QUALITÄTSINDIKATOREN



Anzahl Bildgebung je 1000 Versicherte mit Rückenschmerzen

Quelle: Bertelsmann Faktencheck Rücken2016

Versorgungsrealität

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Diagnostik immer sinnvoll?

Als Hausarzt erlebe ich einen hohen Druck zu technischen Untersuchung durch Patienten und Spezialisten und wenig Bereitschaft abzuwarten

Schmerzgebessert

spezifischeTherapie

spezifische Diagnose

• Anamnese• KörperlicheUntersuchung

• Bildgebung


EINE IDEALVORSTELLUNG

Konsultation

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spezifische Diagnose

• Anamnese• KörperlicheUntersuchung

• Bildgebung


VOM SYMPTOM ZUR DIAGNOSE


Spezifische Diagnose

gezielte Therapie

bessere Behandlungsergebnisse

RÜCKENSCHMERZEN SIND KEINE DIAGNOSE SONDERN EIN SYMPTOM!

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Wie gut können wir Rückenschmerzen differenzieren

?• Anamnese• KörperlicheUntersuchung

• Bildgebung

86% der Patienten mit Rückenschmerzen gebenan körperlich untersucht worden zu sein

Chenot JF, Kochen MM, Schmidt CO.Das Einhalten von Leitlinien und die Qualität der ambulanten Versorgung von Rückenschmerzpatienten.In: Gesundheitsmonitor 2009, Bertelsmann‐Stiftung


ANAMNESE

Henschke et al. Screening for malignancy in low back pain patients: a systematic review.Eur Spine J 2007; 16:1673‐9

Henschke N et al. A systematic review identifies five "red flags“to screen for vertebral fracture in patients with low back pain.J Clin Epidemiol. 2008; 61:110‐18

Donner Banzhof N, et al. Evaluating a simple heuristic to identify serious causes of low back pain.Fam Pract 2006; 23: 682‐686

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Positiv: im Dermatomausstrahlende oder sichverstärkende Schmerzen

Interpretation: Hinweis aufNervenwurzelreizung

LASÈGUE‐TEST Nervendehnungstest

Sensitivität: 92% (87‐95%)Spezifität: 28% (22‐35%)

van der Windt DA, et al.Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low‐back pain.Cochrane Database Syst Rev. 2010


Was kann die Bildgebung zur ätiologischenKlärung bei Rückenschmerzen

beitragen

?• Anamnese• KörperlicheUntersuchung

• Bildgebung

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SYSTEMATIK DIAGNOSTISCHER STUDIEN


Level 1Technische Qualität

Machbarkeit, Reliabilität

Level 2Diagnostischer Impact

Sensitivität, Spezifität, prädiktive Werte

Level 3Diagnostischer Impact

Auswirkung Test auf die Diagnosefindung

Level 4Therapeutische Impact

Auswirkung Test auf das therapeutische Vorgehen

Level 5Patientennutzen

Patientenrelevante Effektivität

Level 6Gesellschaftlicher Impact

Nutzen für die Gesellschaft (Kosteneffektivität)

Fryback DG, Thornbury JR.The efficacy of diagnostic imaging.Med Decis Making 1991;11:88‐94


Gibt es eine spezifische Therapiefür verschiedene

Ursachen Rückenschmerzen?

?spezifischeTherapie

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Eisenberg et al. Addition of choice of complementary therapies to usual carefor acute low back pain: a randomized controlled trial.Spine 2007;32:151‐8.

444 Patienten mit akuten Rückenschmerzen

Gewöhnliche Behandlung

144 Patienten

Wunsch‐behandlung

Chirotherapie Akupunktur Massage296 Patienten

Kein Unterschied

WUNSCHBEHANDLUG

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LeidensdruckSchmerzenAppell

Auftrag zu helfenWunsch zu helfenDruck etwas zu tun

.... UT FIAT ALIQUID

.... das irgendwas geschehe

Wissen Einstellungen Verhalten

Fehlende VertrautheitInformations‐umfang ZeitZugang

Fehlende Kenntnis Informations‐umfang Zeit Zugang

Externe Barrieren Patientenfaktoren Andere Patienten‐präferenzen Leitlinienfaktoren Umgebungs‐faktoren Zeitmangel Organisatorische Widerstände

Nicht einverstandenmit sp. LL Interpretation der Evidenz kein Vertrauen in die LL‐Entwickler

Allgemein nicht einverstanden mit LL Bevormundung EinschränkungTherapiefreiheit

mangelndeErfolgsaussichten

Zweifel an Selbstwirksamkeit

Mangelnde Motivation

Cabana MD et al. Barriers to physician adherence to practice guidelines in relation to behavior change.JAMA 1999;282:1458‐65

WARUM MACHEN ÄRZTE NICHT WAS SIE SOLLEN


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McGuirk et al. Safety, efficacy, and cost effectiveness of evidence‐based guidelinesfor the management of acute low back pain in primary care. Spine 2001;26:2615‐22

Nur akute Kreuzschmerzen Intervention in speziellen Rückenkliniken (n = 430)Kontrollgruppe Hausarztpraxen (n = 83)Deutlich günstiger

EVIDENZBASIERTE VERSUS ÜBLICHE VERSORGUNG



Haynes et al.Model für evidenzbasierte klinische Entscheidungen. BMJ 2002

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HEXENSCHUSS


Patient ist unzufrieden und akzeptiert nicht

dass er keine Überweisung zur Bildgebung

Bekommt und geht ohne Überweisung zum Orthopäden.


• Für häufige Problem ist ein Standardisierung notwendig

• Leitlinien machen Empfehlungen von denen begründet abgewichen werden darf

• Leitlinien sind nur so gut wir die Evidenz dahinter

• Qualitätsmessung ist möglich und wird für Fragestellungenmit digital verfügbaren Daten zunehmen umgesetzt

• Patientenwünsch sind relevant können aber nicht alleiniger Maßstab sein

• Nicht‐medizinische Aspekt spielen bei der Versorgung ein große Rolle

• Einzelfallüberprüfungen sind im Rahmen der Qualitätssicherung nicht sinnvoll

FAZIT

Date post:	11-Aug-2019
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