Rückenschmerz

J.G. Grohs

Univ.-Klinik f. Orthopädie, Wien

Übersicht

• Pathophysiologie• Akuter Rückenschmerz• Spondylolylisthese• Skoliose• Adoleszentenkyphose• Spondylitis, Spondylodiszitis• Degenerative Wirbelsäule• Literatur

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Aufgaben der Wirbelsäule

• Stabilität

• Flexibilität

• Schutzhülle des Rückenmarks

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Bewegungssegment (Junghans,1959)

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Pathologie

• Fehlbelastung

• Struktur- / Formfehler

• Degeneration

• Entzündung

• Tumor Grohs

Pathologie

• Fehlbelastung

• Struktur- / Formfehler

• Degeneration

• Entzündung

• Tumor Grohs

Pathologie

• Fehlbelastung

• Struktur- / Formfehler

• Degeneration

• Entzündung

• Tumor Grohs

Pathologie

• Fehlbelastung

• Struktur- / Formfehler

• Degeneration

• Entzündung

• Tumor Grohs

Klinik

• Schmerzen– Akut– chronisch

• Lähmung

• Verminderte Lebensqualität

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Akuter Rückenschmerz

• Kürzlich und plötzlich aufgetreten

• Nicht chronisch

• Nicht wiederkehrend

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Epidemiologie

• Häufigkeit– 40% Punktprävalenz– 80% Lebenszeitprävalenz

• Nicht häufiger als früher• Aber Folgen (Arbeitsunfähigkeit) häufiger

als früher

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Diagnostik 1

• Anamnese:– Schmerzschilderung– Schmerzvorgeschichte– Vorerkrankungen– Traumata/Überlastungen– Vegetative Ausfälle– Sozialanamnese

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Diagnostik 2

• körperliche Untersuchung:

– Inspektion

– Palpation

– Beweglichkeitprüfung

– neurologischer Status Grohs

Rückenschmerz über 4 Wochen trotz medizinischer Behandlung

• Red Flags– Strukturzerstörung

• Yellow Flags– psychosozialer Risikofaktoren– Schmerzchronifizierung

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Radiologische Diagnostik

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• risikoadaptierte Diagnostik

• bildgebende Diagnostik (Rö, CT, MRT)– erst nach vier Wochen (Ausnahme „Red Flags“)

• MRT oder CT – bei relevanten neurologischen Defiziten– Verdacht auf radikuläre Symptomatik– Verdacht auf Bandscheibenvorfall

Therapieziele

• symptomatische Therapie– Schmerzreduktion– Schmerzkontrolle– Funktionserhaltung

• Verhinderung der Chronifizierung– rascher Einsatz von präventiven Maßnahmen

• Reduktion von Komplikationen• Vermeidung „abwendbarer gefährlicher Verläufe“• Aufklärung, Information und Schulung

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Medikamentöse Therapie

• analgetische Therapie – Sinnvolle Arzneimittel – Ko-Analgetika– Externa– Ökonomische Aspekte – Naturheilmittel – Selbstmedikation

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Nicht-invasive Therapie 1

• Krankengymnastik • manueller Therapie • Massagen • physikalischer Therapie • Sporttherapie • Rückenschule • Orthesen

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Nicht-invasive Therapie 2

• Schulungsmaterial für Patienten• erweiterte ambulante Physiotherapie (EAP)• ambulante oder stationäre Rehabilitation

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Psychologische Intervention

• Akutphase

• chronifizierender Rückenschmerz

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Injektionen 1

• intramuskuläre Injektionen• oberflächliche Injektionen (Quaddelung)• Injektionen im Bereich von Triggerpunkten

und Ligamenten• Nervenwurzelnahe Injektionen• Injektionen in den Bereich der

Wirbelgelenke• epidurale Injektionen

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Injektionen 2

• bei akutem Zustand kann Besserung erfolgen• langfristig kein Vorteil gegenüber

medikamentöser Therapie• intramuskulären Injektionen

– pharmakologisch nicht notwendig• im Bereich der Gelenkfacetten und epidural

– nicht nachweislich wirksam – Unwirksamkeit nicht nachgewiesen

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Rückenschule

• Wie bewege ich mich richtig ?

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Ausgewählte Erkrankungen

• Spondylolyse, Spondylolisthese• Skoliose• Adoleszentenkyphose (Morbus Scheuermann)• Spondylitis und Spondylodiszitis• Degenerative Wirbelsäulenerkrankungen

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Spondylolisthese

• Spondylolisthesis vera• Olisthese• Wirbelgleiten

• Spondylolyse– Unterbrechung oder Elongation der Pars

interarticularis

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Spondylolisthese - Definition

• Gleiten eines Wirbelkörpers mit seinen Bogenwurzeln, Querfortsätzen und oberen Gelenkfortsätzen (und damit auch mit der darübergelegenen Wirbelsäule) über den nächsttieferen Wirbel nach vorne.

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Epidemiologie

• Spondylolisthesis bei 2-4%– bei Eskimos am häufigsten (40%)– Häufig bei Leistungssportlern mit

Hyperlordosebelastung der Lendenwirbelsäule• (Speerwerfer ca. 50%, Judokas, Kunstturner und

Ringer 25%)

– Bei 80% 5. Lendenwirbel betroffen, bei 15% 4. Lendenwirbel.

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Ätiologie

• Voraussetzung für das echte Wirbelgleiten ist:• Spaltbildung (Spondylolyse) in der

Interartikularportion– bei 5-7% der weißen Rasse– Dysplasie der Interartikularportion (evtl. genetische

Faktoren)– nach akutem Trauma (Rarität)– Ermüdungsfraktur– Häufig Kombination mit lumbosakralen Übergangsstörungen

(Spina bifida bei 50% der infantilen Spondylolysen).

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Klassifikation

• Einteilung nach Schweregrad des Gleitens (Meyerding 1932)

• Grad I: <25% • Grad II: 25-50% • Grad III: 51-75% • Grad IV: > 75%

• Spondyloptose: Komplettes Abgleiten vor den darunter gelegenen Wirbel.

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Anamnese

• Spezielle Anamnese – Kreuzschmerzen (meist belastungs- oder

bewegungsabhängig) – Pseudoradikuläre oder seltener radikuläre

Schmerzausstrahlung – Instabilitätsgefühl – Ca. 50% der Spondylolysen und Olisthesen sind klinisch

asymptomatisch.• Allgemeine Anamnese • Sportanamnese (Erfassung von Risikosportarten)

– Turnen, Gewichtheben, Delphinschwimmen, Speerwerfen• Familienanamnese

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Klinische Diagnostik• Inspektion

– Haltung LWS (Hyperlordose, Skoliose) – Schanzenphänomen (sichtbare Stufe)

• Palpation– Stufenbildung der Dornfortsätze – Druck-, Klopf-, Rüttelschmerz – Rückenmuskulatur – Beckenstand

• Spezifische Funktions- und Schmerztests – Beweglichkeit LWS (u.a. Schobersches Zeichen) – Hüftlendenstrecksteife bei Kindern – Stauchungsschmerz – Neurologische Untersuchung – Abstützbedürfnis beim Aufrichten

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Apparative Diagnostik• Notwendige apparative Untersuchungen • Röntgen LWS in 2 Ebenen

• Im Einzelfall nützliche apparative Untersuchungen • LWS-Schrägaufnahmen• Seitliche LWS-Funktionsaufnahmen• MRT, CT (OP-Planung)• (Myelographie, Funktionsmyelographie) • EMG, NLG • Diskographie, Szintigraphie

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Differentialdiagnosen

– Degenerative Instabilität (Pseudospondylolisthesis)

– Verschiebungen der Wirbel nach Frakturen, Luxationen, Entzündungen, Tumoren

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Therapie

• Ziele • Schmerzbeseitigung oder -reduktion • Beseitigung evtl. vorhandener

neurologischer Symptome • Verhinderung weiterer Progredienz, ggf.

Reduktion des Wirbelgleitens

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Konservative Therapie 1

• Beratung – Gewichtsreduktion – Anpassung der körperlichen Belastung – Berufsberatung – Sportberatung (Vermeidung lordosierender und

stauchender Belastungen) – Verlaufskontrollen sinnvoll

• Medikamentöse Therapie (= nur symptomatisch)– Analgetika – Antiphlogistika– Muskelrelaxantien– Lokalinjektionen

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Konservative Therapie 2

• Physikalische Therapie – Physiotherapie (Kräftigung der Rücken- und

Bauchmuskulatur, Entlordosierungsübungen) – Rückenschule – Elektrotherapie – Bei radikulären Symptomen: Stufenlagerung,

Extensionsbehandlung

• Orthopädietechnik – Entlordosierende/stabilisierende Rumpforthesen– Schuhzurichtung (z.B. Pufferabsätze)

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Operative Therapie

• Allgemeine Indikationskriterien – Leidensdruck – Therapieresistenz – Progredienz des

Gleitvorganges – Neurolog. Ausfälle – Alter

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Operative Therapie

• Operationsprinzipien – Stabilisierung des Bewegungssegmentes (Spondylodese)

+/- Reposition – Beseitigung neurologischer Symptome

(durch Reposition und/oder Dekompression)

• Häufige Operationsverfahren – Nicht instrumentierte Spondylodese (Knochenspan) – Instrumentierte Spondylodese +/- Reposition

(dorsales, ventrales oder ventrodorsales Vorgehen)– Verschraubung von Spondylolysen nur im Kindesalter

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Skoliose (Definition)• seitliche Krümmung > 10°• Gleichzeitig: Rotation der Wirbel• Torsion• Am offensichtlichsten in der Frontalebene

– Wirbelsäule von vorne oder hinten gesehen: nicht mehr gerade

• durch Rotation der Wirbel eine dreidimensionalen Deformität

• Veränderungen in der Sagittalebene• Entstehung einer Wölbung oder eines Buckels

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Skoliose (Ätiologie 1)

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• idiopathische Skoliose (unbekannte Ursachen) 85%– Einflußfaktoren

• genetische und erbliche Faktoren • nicht Ernährung oder Körperhaltung

– Häufigkeit• 2-3% der jungen Erwachsenen • bei 0.3% bis 0.5% Krümmungen > 20°

• idiopathische Adoleszentenskoliose – junge Frauen und Männer (7:1)

• infantile idiopath. Skoliose (<3 Jahre)• juvenile idiopath. Skoliose (3 Jahre bis Pubertät)

Skoliose (Ätiologie 2)

• Skoliose als Begleiterkrankung– Nerven- und Muskelerkrankungen

• zerebrale oder spinale Kinderlähmung, Meningomyelozele, Myopathie

– Bindegewebserkrankungen • Marfan-Syndrom, Ehlers-Danlos-Syndrom

– kongenitale Skoliose• Wirbelfehlbildung

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Krümmung

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• thorakal

• thorakolumbal

• lumbaler

• Doppelkrümmung– gleichzeitig thorakale und lumbale Krümmung

Skoliose (Verlauf)

Fortschreiten (Progression) der Deformität abhängig von:

• Wachstumspotenzial des Patienten• Krümmungsgrad• Art der Krümmung• Geschlecht des Patienten

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Skoliose (Wachstum)

• Wachstumspotenzial– Alters– Skelettreife– Auftretens von sekundären Geschlechtsmerkmalen

(Entwicklung der Brüste und Genitalien sowie der Schambehaarung) oder der Menarche

• grösseres Wachstumspotenzial => grösseresRisiko für Progression der Skoliose wenn:– jung, Skelett wenig ausgewachsen noch keine

sekundären Geschlechtsmerkmale bzw. Menstruation

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Skelettreife

• Bestimmung der Verknöcherung am Beckenkamm beurteilt. (Risser-Zeichen I-V)

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Progression• Risiko (Wahrscheinlichkeit) einer Progression grösser bei

– Doppelkrümmung – thorakalen Skoliose > lumbaler Skoliose– Geschlecht: Frauen > Männern.

• Wachstumspotenzial und der Krümmungsgrad– Tabelle Peterson, Nachemson JBJS 1995; 77A:823-7

• Bei Erwachsenen: Risiko einer Progression minimal – thorakalen Skoliose < 50°– lumbalen/thorakolumbalen Skoliose < 30°– Idiopath. Skoliose > 50°: Zunahme um 1° pro Jahr möglich

• Starke Krümmungen von über 80° : Atembeschwerden• Lebenserwartung entspricht der Normalbevölkerung.

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Diagnose

• normalerweise anhand radiologischer Methoden• ärztliche Untersuchung

– Rumpfasymmetrie auf– Schulter höher als die andere– Knick auf Taillenhöhe– Schulterblatt scheint stärker hervorzutreten als das

andere. – „Vorbeugetest“

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Behandlung• individuell auf den Patienten abgestimmt

– Risiko einer Progression miteinbezogen• 10% der jungen Erwachsenen mit Krümmungen > 10° müssen behandelt

werden. • In 85% bis 90% dieser Fälle ist kein operativer Eingriff notwendig.

• Gymnastik und Physiotherapie – können die Krümmung und die Progression nicht verringern. – unterstützende Therapien zur

• Verbesserung der Haltung• Stärkung der Muskeln eingesetzt werden.

• Orthesen (Korsett/Bandage) – reduzieren das Risiko einer Progression. – Krümmungen zwischen 20° und 40° aufweisen. – halten die Progression bei ausgewachsenen Patienten nicht auf.

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Operation

• operative Eingriff kann– Progression verhindern– Deformität korrigieren– Metallimplantate

• Operative Eingriffe bei – Krümmungen > 60°– Im Wachstum mit Krümmungen 40° - 60° und

Progression trotz Orthese– Krümmung > 40° auf Wunsch des Patienten

(kosmetische Gründe)Grohs

Morbus Scheuermann

• Jugendalter• Wachstumsstörung an Grund und Deckplatten

der Brust- und/oder Lendenwirbelsäule• teilfixierte vermehrte Kyphose bzw.

verminderter Lordose.• mindestens drei benachbarte Wirbelkörper• Keilwirbelwinkel von mindestens 5 Grad

aufweisen.

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Morbus Scheuermann

• Adoleszentenkyphose• juvenile Kyphose• juvenile Osteochondrose

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Ätiologie• Ursache nicht bekannt• familiäre Häufung

– autosomal dominantem Erbgang– Minderbelastbarkeit des Wirbelkörpers– Nekrosen und Anomalitäten der Wirbelkörperrandleisten

• Typische morphologische Zeichen– intraossäre Bandscheibenhernien (Schmorlsche Knötchen) – Keilwirbel

• Schwere Kyphose >70° möglich• 4 - 6% der Gesamtbevölkerung betroffen• häufigste Erkrankung im Jugendalter (20 %). • männlich : weiblich = 2:1.

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Therapie

• Ziele• Verhinderung einer schwerwiegenden

Wirbelsäulendeformität • Schmerzreduktion • Korrektur der Wirbelsäulendeformität

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Konservative Therapie• Beratung:

– Vermeidung wirbelsäulenbelastender Tätigkeiten (Beratung zur Berufswahl)

• Physikalische Therapie– Krankengymnastik zur Stärkung der antikyphosierenden Muskulatur

• Medikamentöse Therapie– Analgetika dienen der Schmerzreduktion

• Orthopädietechnische Maßnahmen– Krümmungen ab 45 Grad – reklinierende Korsetttherapie zur Verhinderung einer Progredienz.– Tragedauer: 23 Stunden am Tag – Ablehnung der Korsetttherapie, da die Behandlung für schlimmer als die

Erkrankung gehalten wird.Grohs

Operative Therapie

• Fixierte Kyphosen am knöchern ausgewachsenen Skelett

• Winkel > 60 Grad

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Spondylodiszitis

• Entzündung von– Bandscheibe– Angrenzende Wirbelkörper

• Reduzierter Allgemeinzustand• (Fieber)• CRP, Senkung

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Spondylodiscitis

• Hämatogene Streuung

• Unspezifische– Staph. Aureus

• Spezifische– TBC

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Entzündliche Instabilität

• Spezifische oder unspezifische Spondylodiscitis

• Therapie meist konservativ– Immobilisation (Liegeschale oder

Korsettbehandlung)– Antibiotika

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Fixationsmieder

• Abstützung durch– 3-Punkt-Befestigung– Schienung

• Lordosierung

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Entzündliche Instabilität

• Operationsindikation: – neurologische Ausfälle– ausgeprägte Destruktion (knöcherne

Konsolidierung unwahrscheinlich oderverzögert zu erwarten)

• Operation: – ventrale Herdausräumung, gefäßgestielte

Rippe, Beckenkamm– ev. Dorsale Instrumentierung

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Degenerative Erkrankungen

• Degeneration– 1 Dysfunktion– 2 Instabilität– 3 Restabilisation

Kirkaldy-Willis & Farfan 1982

• Instabilität– Physiologische Last bewirkt abnormal große

Deformation am FacettegelenkFrymoyer & Selby 1985

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Pathologie

• Hypertrophie der Ligamanta flava• Hypertrophie der Facetten• Discusherniation• Pseudospondylolisthese• Retrolisthese

• Posttraumatische Stenosen– Osteoporotische Kompressionsfrakturen

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Degenerative Erkrankungen

Grohs

Pathologie

• Verringerter Durchmesser des Spinalkanals– Zentrale Stenose, Vertebrostenose

• Verengung der Neuroforamina– Laterale Stenose

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Klassifikationen

klinische Relevanz

• Relative Stenose– Einengung des Duralsackes

• Absolute Stenose– Aufgebrauchter Liquorraum– Symptome: Claudicatio spinalis

Dora 2002

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Klinik

• Claudicatio spinalis:– Radikulärer Beinschmerz– Verschlechterung beim Gehen und Stehen– Variable Gehdistanz vor Symptomen– Besserung im Sitzen, beim Beugen– Gute periphere Pulse

• Neurologisches Defizit (Reflexdefizit)– Cauda equina Schädigung– Radikulopathie Grohs

Klinik

Natürlicher Verlauf– Johnson, Clin Orthop 1992

• 31 Patienten, 2 Jahre, Follow up

• 15% besser• 70% unverändert• 15% schlechter

Grohs

Behandlungsmöglichkeiten

Konservative Therapie

• Heilgymnastik• Pilates• Wirbelsäulenwellness• Klassische Physikalische Therapieformen• Rehabilitation nach Bandscheibenoperationen• Prophylaxe bei Bandscheibenerkrankungen• Shiatsu

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Behandlungsmöglichkeiten

Analgetika

• NSAR (+ Protonenpumpenhemmer)• Opioide• Epidurale Infiltration mit Steroiden• Calcitonin

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Behandlungsmöglichkeiten

Minimal-invasive Behandlungen

• CT-gesteuerte intrathekale Schmerztherapie • CT-gesteuerte Infiltration der Wirbelgelenke• CT-gesteuerte Infiltration der Nervenwurzel• Perkutane Diskektomie• Thermische Bandscheibenbehandlung• Thermokoagulation der Wirbelgelenke

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Operationen

• Standarddiskektomie / Mikrodiskektomie

• Dekompression bei spinaler Stenose

• Spinale Fusion

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Microdiscektomie

• Prolaps• Radikuläre Schmerzen• Sensomotorisches Defizit

• Keine Instabilität

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Behandlungsmöglichkeiten

Dekompression

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Instabilität

• Pseudospondylolisthese

• Degeneratives Wirbeldrehgleiten

Grohs

Behandlungsmöglichkeiten

Stabilisierung• Dynamische – semirigide Systeme• Rigide Stabilisierungsoperationen

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Literatur

• Orthopädie (Niethard u. Pfeil)Thieme Verlag, 4. Auflage

• BlockbuchFacultas Verlag

• Leitlinien– www.Eurospine.org– www.Dgooc.de

• Kontakt: Josef.grohs@meduniwien.ac.atGrohs

Vielen Dank für ihre Aufmerksamkeit

Grohs