Date post: | 09-Aug-2019 |
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RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 1
Allgemeine Angaben *
Datum ______________________ Uhrzeit ____________________
Unfallort _________________________________________________ Land PLZ Ort *
_________________________________________________ Straße *
_________________________________________________Zusatz (Autobahn/BAB/Landstraße Nr,) bei KM
Fahrer zum Unfallzeitpunkt *
________________________________ __________________________________________ Name Vorname
____________________________________________________________________________ Straße
________________________________ __________________________________________ PLZ Ort
________________________________ __________________________________________ Geburtsdatum Beifahrer im Fahrzeug: Name, Vorname
Waren Sie angeschnallt? Ja Nein
Wurde Alkohol konsumiert? Ja Nein
Wurde eine Blutprobe entnommen? Ja Nein Wert ____________o/oo
Wurde ein Drogentest durchgeführt? Ja Nein Ergebnis ____________
War das Mobiltelefon angeschaltet? Ja Nein
Freisprechanlage in Betrieb? Ja Nein
Führerscheindaten des Fahrers
________________________________ __________________________________________ Führerscheinnummer Führerscheinklasse
________________________________ __________________________________________ Ausstellungsdatum Ausstellungsbehörde
C
Unfallort
Kategorie
Autobahn
Außerorts
Innerorts
Gewerbegebiet
Wohngebiet
30-Zone
Formular vollständig innerhalb von 24 Stunden eigenhändig ausgefüllt bitte an:
A B
D
E
RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 2
PKW Ihrer Firma * Fahrzeugnutzung
Schadenhergang * Bitte nehmen Sie hier ausführlich Stellung zu dem von Ihnen verursachten Schaden. Führen Sie alle Details auf und fügen ggf. Zeichnungen, Bilder etc. dieser Schadenmeldung bei.
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_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
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_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
sind Bilder, Skizzen etc. vom Unfall vorhanden? Ja Nein
Nutzen Sie die Rückseite für evtl. Skizzen. Senden Sie Bilder-von Mobil-Handy per Mail An: [email protected]
______________________________ Amtl. Kennzeichen Zugfahrzeug .
______________________________ Kilometerstand
______________________________
Interne Kostenstellenzuordnung / etc.
Geschäftlich Kundenstopps vor dem Unfall _______
privat
G
E
H
E
I
E
RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 3
Zeugen
1. _______________________________ __________________________________ Name Vorname
___________________________________________________________________ Straße
_________________ _______________________________________________ PLZ Ort
___________________ Telefon
2. _______________________________ __________________________________
Name Vorname
___________________________________________________________________ Straße
_________________ _______________________________________________ PLZ Ort
___________________ Telefon
Straßenverhältnisse
nass
schmierig
trocken
vereist (EIS)
verschneit (SCHNEE)
Fahrbahnbelag
Asphalt / Beton
Kopfsteinpflaster
unbefestigt
Witterungsverhältnisse
Dunkelheit
Regen / Niederschlag
sonnig
Tageslicht / hell
Beleuchtung
Keine
Abblendlicht
Fernlicht
Nebelscheinwerfer
J
E
K
E
L
E
M
E
N
E
RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 4
Sachschaden am PKW der Firma Bitte schildern Sie kurz den Schaden am eigenen PKW
_________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________ _________________________________________________________________________
Ihre Einschätzung der Schadenhöhe ________€
Polizeiangaben *
Wurde der Unfall polizeilich aufgenommen? * Ja Nein
Unfallaufnahmekarte ausgehändigt? * Ja Nein
___________________________________ _______________________________ Dienststelle Aktenzeichen / Tagebuch-Nr.
___________________________________________________________________ Straße
_________________ ________________________________________________ PLZ Ort *
___________________________________________________________________ Telefon
Wurde ein Verwarnungsgeld erhoben? Ja Nein
Wenn JA, wer wurde gebührenpflichtig verwarnt? Fahrer Unfallgegner
In Höhe von : ______________ €
O
E
P
E
Personenschaden beim Mitarbeiter / Fahrer
Bei dem Geschädigten handelt es sich um den Fahrer Insasse
Krankenwagen vor Ort? Ja Nein Name
Sicherheitsgurt angelegt? Ja Nein Vorname
Schutzhelm getragen? Ja Nein
Verletzungen: ______________________________________________________
Verletzter, wenn nicht Fahrer
_______________________________ __________________________________ Name Vorname
___________________________________________________________________
Straße
_________________ _______________________________________________ PLZ Ort
___________________ Telefon
RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 5
Unfallgegner *
Halter / Eigentümer / Fahrer Fahrer (wenn nicht Halter)
_______________________________ _________________________________ Name Name
_______________________________ _________________________________ Vorname Vorname
_______________________________ _______________________________ Straße Straße
_______ ______________________ _______ ______________________ PLZ Ort PLZ Ort
_______________________________ _______________________________ Telefon Telefon
_______________________________ _______________________________ Email Email
Unfallgegner angeschnallt? Ja Nein
Schaden vom Unfallgegner.
Sachschaden
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
______________________________________________________________________
bei Kfz-Schäden: _____________________ __________________ _____________ Amtl. Kennzeichen Hersteller Typ
_______________________________________________________ Versicherung
_________________________________________ _____________ € Versicherungsscheinnummer geschätzte Schadenhöhe
Personenschaden
Bei dem Geschädigten handelt es sich um den
Fahrer / Insasse Fahrradfahrer Fußgänger
Krankenwagen vor Ort? Ja Nein
Sicherheitsgurt angelegt? Ja Nein
Schutzhelm getragen? Ja Nein
Verletzungen: _____________________________________________________
_____________________________________________________
_____________________________________________________
Q
E
R
E
RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 6
Stellungnahme des Fahrers * War der Unfall aus Ihrer Sicht vermeidbar? (1 = unbedingt vermeidbar 5=unvermeidbar)
1 2 3 4 5 unbedingt vermeidbar unvermeidbar ________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
Welche Maßnahmen können Sie treffen, damit solche Schäden zukünftig vermieden werden können? Bitte eine sehr ausführliche konkrete Ausarbeitung Ihrerseits, Ihre Ansätze und Vorschläge werden in das Präventionskonzept eingearbeitet und dienen der Schadensanalyse in der Firmengruppe.
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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________
________________________________________________________________________
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S
E
T
E
RiskManagement Unfallmeldung PKW
* Pflichtfelder 7
Arbeitszeit
Wie lange haben Sie für die Abwicklung am Unfallort benötigt? : _______Stunden ______ Minuten Wie weil Zeit haben Sie für das Ausfüllen der Unfallmeldung benötigt? _______Stunden ______ Minuten
Die in dieser Schadenmeldung erhobenen personenbezogenen Daten werden gespeichert. Verantwortliche Stelle im Sinne des BDSG ist die Unternehmensgruppe Die Datenerhebung, -verarbeitung oder -nutzung erfolgt zur Wahrung berechtigter Interessen der verantwortlichen Stelle (§ 28 Abs. 1 Satz 1 Nr. 2 BDSG), insbesondere zum Zweck des RiskManagements, der Schadenanalyse, der Schadenbearbeitung, der Erfüllung gesetzlicher Halterpflichten und der Schadenabwicklung mit dem Versicherer und Rechtsanwalt. Eine Weitergabe Ihrer personenbezogenen Daten an Dritte erfolgt grundsätzlich nur, sofern dies zur Wahrung vorgenannter unternehmerischer Interessen notwendig ist, namentlich an den RiskManagement-Dienstleister und an den Versicherer und Anwalt, welche gesetzlich und vertraglich zur Wahrung des Datenschutzes verpflichtet sind. Behörden oder anderen staatlichen Institutionen wird nur im Rahmen der gesetzlichen Informationspflichten oder aufgrund gerichtlicher Entscheidungen Auskunft erteilt.
Bitte ankreuzen:
Hiermit willige ich in die Speicherung, Übermittlung und Nutzung der mich betreffenden im Rahmen dieser Schadenmeldung erhobenen personenbezogenen Daten zum Zwecke des RiskManagements, der Schadenanalyse und Schadenbearbeitung und der Erfüllung von Halterpflichten ein. Sie haben das Recht, diese Einwilligungserklärung jederzeit zu widerrufen und die Löschung der erhobenen Daten bzw. Auskunft über die Sie betreffenden personenbezogenen Daten und deren Bearbeitung zu verlangen. ____________________________ ______________________________ Ort, Datum Unterschrift des Fahrers
W
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