Rehabilitation und Inspirationsmuskeltraining bei COPD
Evidenz, Methoden und Ergebnisse
K. Schultzwww.klinik-bad-reichenhall.de
RehaSeminar Uni Würzburg: 27. April 2016
Chronisch entzündliche Lungenkrankheit mit progredienter, nicht vollständig reversibler Obstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis u/o eines
Lungenemphysems.
Nationale Versorgungsleitlinie COPD
COPD-Definition Chronic obstructive pulmonary disease
EmphysemCOBnormal
Ursache in 80-90% das inhalative Zigarettenrauchen
COPD1. chronisch obstruktive
Bronchitis2. Lungenemphysem
3 Ruhe Belastung
Atmung unter Belastung
Gesunder COPD‐Patient
4
COPD
Ich habe häufig Luftnot!
Ich habe häufig Infekte und bin krank!
Ich bin überhaupt nicht mehr belastbar!
5
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Altersbereinigte Änderung vonTodesraten in den USA in % (1965-1998)
–59 % –64 % –35 % –7 %+163 %
KHK Schlaganfall Anderekardiovas-
kuläreEreignisse
COPD AndereUrsachen
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.
0,0
0,5
1,0
1,5
2,0
2,5
3,0
1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998
Altersbereinigte Änderung vonTodesraten in den USA in % (1965-1998)
–59 % –64 % –35 % –7 %+163 %
KHK Schlaganfall Anderekardiovas-
kuläreEreignisse
COPD AndereUrsachen
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.
COPD zwischenzeitlich weltweit dritthäufigste zum Tode führende chronische Krankheit!!*
* Lozano R et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095‐128
6
Volkskrankheit COPDNoch häufiger als bisher vermutet
• BOLD-Studie:– Weltweite systematische (Lufu-)Untersuchung zur Häufigkeit d. COPD
• Erstmals empirische Daten aus Deutschland (MMH, Welte)– Ca. 13 % der Deutschen über 40 Jahre jeder 8. über 40– Ca. 27 % bei den über 70-Jährigen jeder 4. über 70
Deutsches Ärzteblatt Heft 33 2008
[2] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneumologie 2010; 64: 535–540 7
Reha bei COPDWas ist gesichert?
Stellenwert in Leitlinien
8
20162007
Nationale Versorgungsleitlinie
COPD
Evidenzbasierte COPD-Leitlinien
Aktuell in Überarbeitung
• Rehabilitation ist ein fester Bestandteil der leitliniengemäßen Therapie der „stabilen COPD“
• AHB = wichtige evidenz-basierte Therapieoption nach COPD-Exazerbation
9
Rehabilitative Maßnahmen
Nationale Versorgungsleitlinie
COPD
Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen
Rehabilitative Maßnahmen
Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen
Rehabilitative Maßnahmen
Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen
Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen
10
Nationale Versorgungsleitlinie COPD Indikation zur Reha
11
Aktualisierte Cochrane Review 2015: 65 RCT
Lacasse: “There is no need for additional RCTs comparing PR with conventional community care for patients with COPD.
12
www.goldcopd.com
GOLD 2015: Gesicherte Effekte
pneumologischer Reha bei COPD
Evidenzgrad A: randomized controlled trials, rich body of data;
Evidenzgrad B: randomized controlled trials, limited body of data;
Evidenzgrad C: Nonrandomized trials. Observational studies.
Die sehr gute Effektivität der
COPD‐Reha ist auf höchstem Evidenzlevel gesichert
13
Mailingaktion* 590 Pneumologen haben geantwortet…– “Wie hoch ist der Anteil bei Ihren Patienten mit COPD
2 bzw. COPD 3-4, die an einer amb. oder stationärenRehabilitation teilgenommen haben?”
*Glaab T, Vogelmeier K, Hellmann A, Buhl R: Guideline-based survey of outpatient COPD management by pulmonary specialists in Germany. International Journal of COPD 2012:7 101–108
- COPD 2 2% - COPD 3-4 16%
Trotz leicht steigender Fallzahlen….
Massive Unterversorgung der COPD-Patienten mit pneumologischer Reha(weltweit dritthäufigste zum Tode führende Krankheit)
14
Stabile COPD Exazerbation2 Gesichter einer Krankheit
15
Krankenhauspflichtige AE-COPD-Patienten haben schlechte Prognose
Suissa S, et al. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality Thorax. 2012; 67:957-963.
Samy Suissa: Center for Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital, Montreal, Canada
Krankenversicherungs‐daten der Provinz Québec, Kanada
73.106 Pat. die erstmals wegen COPD hospitalisiert wurden.
Medianes Überleben 3.6 Jahre
16
0
10
20
30
40
50
60
Rehospital. (‐34 Wo) Mortalität (‐ 107 Wo)
Anza
hl d
. Pat
ient
en (%
)
Intervention Kontrolle
13 % 10 %
40 %
29 %
0
10
20
30
40
50
60
1 2
Interventionsgruppen: stationäre oder ambulante Rehabilitation mit körperlichem Training
Kontrollgruppen: konventionelle Versorgung ohne Rehabilitation Risiko für Krankenhausaufenthalte (OR: 0,22) bzw. Mortalität
(OR: 0,28) nach Reha signifikant geringer
Cochrane‐Analyse:
• 9 randomisierte Studien• 432 COPD‐Patienten nach Exazerbation
NNT:4 NNT:6
*p<0,05
* *
Cochrane-Review 2011: Reha direkt nach AECOPD
Puhan M et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Okt 5
[95% CI 3 ‐ 8] [95% CI 5 – 30]
Rehospitalisierung(‐ 25 W)
Mortalität (‐ 107 W)
17 18
307.249
426.063
0
50.000
100.000
150.000
200.000
250.000
300.000
350.000
400.000
450.000
Alle Reha-Fälle COPD
Alle AkutkrankenhausfälleJ44-J44.9
COPD‐Krankenhausfälle alle COPD‐Reha‐Fälle 2003‐2012
+29,9%
+38,7%
Alle J44.0 – J44.9
Die Datei wurde am 19.06.2014 unter www.gbe‐bund.de erstellt.
1 : 23,11 : 21,6
19
Hohe Kosten der COPD Mindestend 4 Mrd. €/ Jahr Gesamtkosten
• Krankenhausaufenthalte …………………………. 26%* • Medikamente ……………………………………… 23%• Frührente …………………………………………. 17%• Arbeitsunfähigkeit ………………………………… 12%• Reha ………………………………………………. 1,5%
64% der Gesamtkosten gehen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. * Nowak et al.: Pneumologie 2004; 58:837‐844 20
• Spezifizierung der Diagnose (somato-psycho-soziales Assessment)
• Leitliniengemäße medikamentösen Therapie• Trainingstherapie• Physiotherapie• Ergotherapie incl. Hilfsmittelversorgung • Patientenschulung• Tabakentwöhnung • Ernährungsberatung • Psychologische Hilfen• Sozial- und Berufsberatung• Expositionskarenz (Optimierung der Verhältnisse am Heimatort)
• Sozialmedizinische Begutachtung• u.v. a......
Reha = Paket von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Summe ist mehr als die Einzelkomponenten
II. Komponenten der pneumolog. RehaReha = multimodal und interdisziplinär
21
• Spezifizierung der Diagnose (somato-psycho-soziales Assessment)
• Leitliniengemäße medikamentösen Therapie• Trainingstherapie• Physiotherapie• Ergotherapie incl. Hilfsmittelversorgung • Patientenschulung• Tabakentwöhnung • Ernährungsberatung • Psychologische Hilfen• Sozial- und Berufsberatung• Expositionskarenz (Optimierung der Verhältnisse am Heimatort)
• Sozialmedizinische Begutachtung• u.v. a......
Reha = Paket von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Summe ist mehr als die Einzelkomponenten
II. Komponenten der pneumolog. RehaReha = multimodal und interdisziplinär
22
Körperliches Training
Komponenten der Reha bei COPD
*Evidenzgrad 1
- Training* = „cornerstone“ der Rehabilitation- Aber: Reha ist mehr als Training
COPD-Patienten sind in ihrer Leistungsfähigkeit nicht ausschließlich durch die eingeschränkte Lungenfunktionlimitiert.
Der eingeschränkten Leistungsfähigkeit liegen insbesondere auch strukturelle und funktionelle Veränderungen an der peripheren Muskulatur zugrunde.
1. Körperliches TrainingTraining ist eine, wenn nicht „die“ zentrale Komponenten der pneumologischen Rehabilitation
Training verbessert Dyspnoe und Leistungsfähigkeit sowie zahlreiche weitere Outcome-Parameter
(Evidenzgrad 1)
Training hat bei COPD denselben Stellenwert wie die medikamentöse Therapie
Körperliches Training bei COPD
Training bei COPD bewirkt:• Veränderungen an der
peripheren Muskulaturu.a. O2-Aufnahme durch Kapillaren und Mitochondrien
• Dyspnoeempfinden • Angst und Depression • Dynamische Überblähung
Casaburi NEJM 200925
Training in der COPD-RehaWirksam aber komplex: COPD Spezifika müssen beachtet werden
• Ausdauertraining– Gehen, Ergometer
• Muskelaufbautraining– Obere und untere Extremitäten
• Inspirationsmuskeltraining
Auch für Schwerkranke (LTOT, NIV), auch für Ältere!
26
1. Ausdauertraining27
Banker: Bei Entlassung af
Metzger: Bei Entlassung noch au
28
33 34
VibrationsmuskeltrainingNeuere Verfahren
Gloeckl R et al. Effects of whole body vibration in patients with chronic obstructive pulmonary disease‐‐a randomized controlled trial. Respir Med. 2012;106:75‐83. Furness T et al. Efficacy of a whole‐body vibration intervention to effect exercise tolerance and functional performance of the lower limbs of people with chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2012 Nov 26;12:71. doi: 10.1186/1471‐2466‐12‐71.
35
Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) Neuere Verfahren
36
3. Inspirationsmuskeltraining
37
Physiotherapie und Ergotherapie bei COPD
Komponenten der Reha bei COPD
• Selbsthilfemaßnahmen bei Atemnot• Atemtechniken bei Belastung• Hustentechniken• ADL-Training (Alltagsaktivitäten)
Atemerleichternde Körperstellungen
Die Wahl der individuell besten atemerleichternden Stellung muss dem Patienten überlassen bleiben
Abb. aus: links: Schultz et al., 1996; rechts Ehrenberg, 1998
Atemerleichternde KörperstellungenBeispiele
39Abb aus: Schultz, Stark: Asthma bronchiale 1996
Ausatmung durch d. locker aufeinanderliegend. Lippen Kein Pressen = keine Atemgeräusche
Dosierte Lippenbremse
40
Atemtechniken bei körperlicher Anstrengung
Atemtechniken bei körperlicher Anstrengung
• Prinzip:– Gesunder: Atem richtet sich nach Belastung– COPD-Patient: Bewegung muss sich nach Atem richten– In der Belastungsphase gegen Lippenbremse
ausatmen, nicht pressen– Einatmung in der Entlastungsphase
AB-RegelAusatmen bei Belastung
41
Beispiele ökonomischer AtemformenHeben schwerer Gegenstände
Training und Physiotherapie muss auf den Alltag focussieren!
Die Trainingsdisziplin der COPD-Patienten ist der Alltag
42
43 44
COPD Schulung Bad ReichenhallKontrollgruppe Schulungsgruppe
vor Reha nach Reha p= vor Reha nach Reha p=
Krankenhaus-aufnahme
wegen COPD24,7 % (n=89) 11,5 % (n=87) 0,02 30,8 % (n=91) 9,9 % (n=91) 0,01
Tage auf Intensivstation 4,4 % (n=90) 5,7 % (n=87) ns 11,8 % (n=93) 2,2 % (n=91) 0,02
Hausbesuche 26,2 % (n=90) 13,1 % (n=87) ns 33,0 % (n=93) 20,9 % (n=91) ns
Notarzt / ärztlicher Notdienst
10,2 % (n=88) 11,5 % (n=87) ns 18,3 % (n=93) 5,5 % (n=91) 0,01
Zahl der Notfallein-weisungen
15,5 % (n=88) 11,9 % (n=87) ns 19,6 % (n=93) 8,7 % (n=91) 0,03
COPD Studie Bad Reichenhall
Morbidität nach 1 Jahr
49
COPD Schulung Bad ReichenhallStationäre pneumologische Reha
vor Reha nach Reha p= vor Reha nach Reha p=
Krankenhaus-aufnahme
wegen COPD24,7 % (n=89) 11,5 % (n=87) 0,02 30,8 % (n=91) 9,9 % (n=91) 0,01
Tage auf Intensivstation 4,4 % (n=90) 5,7 % (n=87) ns 11,8 % (n=93) 2,2 % (n=91) 0,02
Hausbesuche 26,2 % (n=90) 13,1 % (n=87) ns 33,0 % (n=93) 20,9 % (n=91) ns
Notarzt / ärztlicher Notdienst
10,2 % (n=88) 11,5 % (n=87) ns 18,3 % (n=93) 5,5 % (n=91) 0,01
Zahl der Notfallein-weisungen
15,5 % (n=88) 11,9 % (n=87) ns 19,6 % (n=93) 8,7 % (n=91) 0,03
COPD Studie Bad Reichenhall
Morbidität nach 1 Jahr
50
Richtig inhalieren
Kurzer Ausschnitt aus der COPD-Patientenschulung (Bad Reichenhaller Modell)
2. Wöchentliche zusätzliche Gruppenschulung auf Station
1. Individuelle Einweisung durch geschulte Pflegekraft
3. Intensivwochenkurs COPD
51
Zielgruppenspezifische „modulare“ Patientenschulung in der Reha• Intensivkurse
- Wochenkurs: Asthma bronchiale - Wochenkurs: Chronische Bronchitis/Emphysem
• Trainingsmodule- Inhalative Medikamente bei Asthma und Bronchitis- Krankheitsselbstkontrolle mittels Peak-Flow-Meter
• Spezialtrainingsmodule- Allergikertrainingsprogramm - Sauerstoff-Langzeittherapie- Schlafapnoe- Hustentechnik
• Lungengerüsterkrankungen (Fibrose) • Schulungen der Ernährungsberatung
- Pulmonale Kachexie, Nahrungsmittelallergien …- Diabetes, Adipositas u.a.
52
Tabakentwöhnung
Komponenten der Reha bei COPD
Reduce Risk FactorsKey PointsReduce Risk FactorsKey Points
Smoking cessation is the single most effective-andcost-effective- intervention
• to reduce the risk of developing COPD• and stop its progression
(Evidence A).
Smoking cessation is the single most effective-andcost-effective- intervention
• to reduce the risk of developing COPD• and stop its progression
(Evidence A).
Tabakentwöhnung bei COPD:
Effektiv? Sinnvoll?
54
Was sagt die internationale Literatur?Reha + TEW: Erstaunlich wenige Publikationen!• 2008: Italienische Studie
– 3 Monate sehr intensives Tabakentwöhnungsprogramm:
– Akut-Klinik Reha (Follow up: 12 Monate)
55
Fragestellung: • Ist ein TEW-Programm im Rahmen einer Reha
effektiver als die ambulante Durchführung des gleichen TEW-Programms an einer pneumologischen Fachklinik ohne spezielles Reha-Angebot.
Methodik: • n= 203 entwöhnungswillige Raucher (Parallelgruppendesign)
• Das für beide Gruppen gleiche 3-monatige TEW-Programm bestand aus intensiver Psychoedukation und medikamentösen Entwöhnungshilfen.
Paone G et al. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008;40:672–677 56
Paone G et al. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008;40:672–677
THE COMBINATION OF A SMOKING CESSATION PROGRAMME WITH REHABILITATION INCREASES STOP-SMOKING RATE
57
„Multivariable analysis showed that rehabilitationwas significantly associated with smokingcessation after adjusting for years of smoking, number of cigarettes smoked, gender andtreatment (odds ratio = 4.34, p < 0.001).OR=5.38, p<0.001 for respiratory rehabilitationOR=3.50, p=0.014 for cardiac rehabilitationOR=3.19, p=0.029 for post-traumaticrehabilitation).
Paone G et al. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008;40:672–677 58
• Reha-Setting: optimale Voraussetzungen für TEW– Rauchfreie Klinik– Schulungen, Ernährungsberatung, psycholog. Einzeltherapie,
Entspannungstraining u.v.a.– Enge ärztliche Führung (Einzelgespräche, Visiten, Pflichtfeld in EPA)
• Vortrag Raucher-Information (Psychologe, wöchentlich, 60 Minuten)
• Geschlossene psychologisch geleitete TEW-Gruppen– 4 Termine à 60 Minuten, 3-4 parallele Gruppen, max. 10 T.
• Medikamentenseminar (Arzt, wöchentlich, 60 Minuten)
• Kostenlose medikamentöse TEW-Hilfen (NET, Vareniclin)
Umfassende TEW in der Reha
59
Kurzzeiteffektivität der TEW in der pneumologischen Reha?
Real-live-Daten Februar 2011- Januar 2012• Patientengut: 2 (von 4) Stationen der KBR• 1.606 pneumologische Reha-Patienten, • darunter 479 aktuelle Raucher (29,8%)
– Nie-Raucher 32,1%, stabile Exraucher 38,1%
• Einstufung als Raucher: – Synthese aus Patientenangabe, Arztbeurteilung und Biomonitoring
(COHb > 1,8%).
Alle Diagnose-Gruppen
60
57,2%42,8%
Alle Raucher(479)
63,2%
36,8%
TEW‐Teilnehmer (378)
78,9% der 479 Raucher nahmen am TEW teil
RauchstoppKein Rauchstopp
34,7%
65,3%
Reha ohne TEW‐Teilnahme
(101)
***
Alle Diagnose-Gruppen
61
Zwischen-Fazit: COPD- Reha • Effektivität auf höchstem Evidenzlevel gesichert. • Reha-Zahlen steigen, hinken aber dem Anstieg der COPD-
Fallzahlen hinterher.• Insbesondere die COPD-AHB
wird weiterhin zu selten durchgeführt.• COPD-Reha müsste insbesondere
für die GKV ein TOP-Thema sein.
- Daten auf deutsche Verhältnisse übertragbar?- Daten zur Langzeiteffektivität?
62
www.goldcopd.com
GOLD 2014: Gesicherte Effektepneumologischer Reha bei COPD
Evidenzgrad A: randomized controlled trials, rich body of data;
Evidenzgrad B: randomized controlled trials, limited body of data;
Evidenzgrad C: Nonrandomized trials. Observational studies.
„The minimum length of an effectiverehabilitation program is 6 weeks“.
63
RIMTCORE-Studie: Routinemäßiges Inspirationsmuskeltraining (IMT)
im Rahmen der COPD-Rehabilitation
21
* Finanzielle Förderung durch die Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd
*
a4
Folie 64
a4 15 Min. incl. Diskussionadmin; 08.03.2015
[1] Lozano R et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095-128[2] McCarthy B, Lacasse Y. et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;2:CD003793.
Hintergrund• COPD ist die weltweit dritthäufigste zum Tode
führende Erkrankung [1]
• Der Stellenwert der Rehabilitation bei COPD ist auf höchstem Evidenzlevel gesichert [2]
• Wichtige Detailfragen sind jedoch offen, u.a. zum Stellenwert der einzelnen Reha-Komponenten
Unklar ist u.a. der Stellenwert eines IMT im Rahmen der Reha
65
IMT*: Was ist gesichert?
– IMT als Stand-alone-Therapie bei COPD – IMT als add-on zur pneumologischen Reha
„Zusatznutzen oder nur anstrengend?“
* IMT = Inspirationsmuskeltraining 66
Gesicherte Effekte Geddes 2008
Shoemaker 2009
Gosselink2011
PImax + + +Ausdauer der Atemmuskulatur + + +Gehstrecke (submax. Leitungsfähigkeit)
+ + +
Lebensqualität + + +Dyspnoe + + +
I. Effekte eines IMT als EinzelmaßnahmenErgebnisse der seit 2007 publizierten Metaanalysen
• Geddes EL et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008;102:1715-29.• Shoemaker MJ et al. Systematic Review: Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the state of the evidence. Cardiopulm Phys Ther J. 2009;20:5-15. • Gosselink R, et al.. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J. 2011;37:416-25
1 Studien-beispiel
1 Studien-beispiel
67
IMT als Einzelmaßnahmen: Hochintensive IMT ist wirksam
• 8 Wochen 3 Trainingssitzungen /Woche– High‐intensive IMT (7x2 Min. mit jeweils 1 Min Pause)
– Trainingslast (PI max) von 40% 100%– IMT Threshold Respironics
• Ausschlusskriterien: – Komorbiditäten, die 6MWD beeinträchtigen, z.B.
sympt. KHK, BMI > 35, LTOT– Langzeitsteroidtherapie55 screened35 randomized IG = 16 (18 ‐2), KG 17 (‐0)
Hill K et al. High‐intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1119‐28. 68
IMT als Einzelmaßnahmen: Hochintensive IMT ist wirksam
• 8 Wochen 3 Trainingssitzungen /Woche– High‐intensive IMT (7x2 Min. mit jeweils 1 Min Pause)
– Trainingslast (PI max) von 40% 100%– IMT Threshold Respironics
• Ausschlusskriterien: – Komorbiditäten, die 6MWD beeinträchtigen, z.B.
sympt. KHK, BMI > 35, LTOT– Langzeitsteroidtherapie55 screened35 randomized IG = 16 (18 ‐2), KG 17 (‐0)
• IG: PI max. 6,3 8,1 (+1,8) kPa (KG 6,7 7,2 = + 0,5)
Hill K et al. High‐intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1119‐28. 69
IMT als Einzelmaßnahmen: Hochintensive IMT ist wirksam
• 8 Wochen 3 Trainingssitzungen /Woche– High‐intensive IMT (7x2 Min. mit jeweils 1 Min Pause)
– Trainingslast (PI max) von 30% 100%– IMT Threshold Respironics
• Ausschlusskriterien: – Komorbiditäten, die 6MWD beeinträchtigen, z.B.
sympt. KHK, BMI > 35, LTOT– Langzeitsteroidtherapie55 screened35 randomized IG = 16 (18 ‐2), KG 17 (‐0)
• IG: PI max. 6,3 8,1 (+1,8) kPa (KG 6,7 7,2 = + 0,5)
• Sign. Besserung von LQ, Dypnoe und 6MWD (+ 27 m)Hill K et al. High‐intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1119‐28. 70
Gesicherter Zusatznutzen über Reha/Training alleine
O´Brien 2008 Gosselink 2011
Pimax + +Ausdauer der Atemmuskulatur + +Gehstrecke TrendSubmax. Ausdauerzeit TrendVO2max bzw. work rate max ‐ ‐Lebensqualität ‐ ‐Dyspnoe ‐ ‐
II. Effekte von IMT als Zusatzkomponenteder pneumologischen Reha
Ergebnisse der seit 2007 publizierten Metaanalysen
stärkste Effekte bei Patienten mit PImax < 6 kPa
?
Klinisch wirksam oder nur sehr anstrengend?
71
• 25 evidenzbasierte Empfehlungen, von denen 9 die Trainingsmethodik betreffen.
• Ein routinemäßiges zusätzliches Inspirationsmuskeltraining im Rahmen der PR kann aufgrund der Datenlage zurzeit nicht empfohlen werden (1B).(es könne aber für Patienten mit eingeschränkter Inspirationsmuskelkraft sinnvoll sein)
(CHEST 2007; 131:4S–42S) 72 73
IMT im Rahmen der Reha n.s. Trend zu 6MWD
Gosselink Ret al. Eur Respir J 2011; 37: 416–425
n = 25
n = 11
n = 31n = 29
n = 96
n = 40
n = 40n = 32
n = 112
1 Studien-beispiel
1 Studien-beispiel
Gosselink-Meta-Analyse
74
IMT als zusätzliche Therapiekomponente der Reha?
Magadle R, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007;101:1500-5.
n=31
75
Kann IMT Reha-Effekt verbessern?
Kein Effekt auf FEV1 Aber Zunahme von PImax
GER = 3x/W 90 Min
Shame IMTShame IMT
COPD GOLD 3 und 4
* *
Magadle R, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007;101:1500-5. 76
IMT kann Reha-Effekt bzgl. HRQL und Dyspnoe verbessern
Magadle R, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007;101:1500-5.
* **
77
IMT im Rahmen der Reha bessert Atempumpe
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
Pi max PR + IMT T0 Pi max PR + IMT T1 Pi max PR T0 P imax PR T1
Pi m
ax(kPa)
Reha mit IMT, n = 118 Reha ohne IMT, n = 134
Stojanovic D, Göhl O et al. Inspiratory muscle training (IMT) as an adjunct to pulmonary rehabilitation (PR) in patients with COPDERS‐Congress, Vienna 2012
Intergruppenvergleich P< 0,05
P< 0,001 P< 0,001
+1,7 +0,6
78
0
5
10
15
20
25
30
35
40
CAT Summe PR + IMTT0
CAT Summe PR + IMTT1
CAT Summe PR T0 CAT Summe PR T1
IMT verbessert Reha-Outcome: QoL
Lebe
nsqu
alitä
t (CA
T)
Reha mit IMT, n = 118 Reha ohne IMT, n = 134
Intergruppenvergleich P< 0,05
P< 0,001 P< 0,001
‐4,2 ‐2,5
Aber: Keine randomisierte Studie. Alles kann Bias sein
RCT notwendig und ethisch
Stojanovic D, Göhl O et al. Inspiratory muscle training (IMT) as an adjunct to pulmonary rehabilitation (PR) in patients with COPDERS‐Congress, Vienna 2012
79
• RCT, Follow up über 1 Jahr (per Fragebögen und Telefon)
• 602* COPD Patienten (Schweregradet 2‐4) IG 300/ KG 302IG: Standard‐Reha + Intensives IM‐Krafttraining# (hoher Widerstand)
KG: Standard‐Reha + Entspannungs‐IMT # (kein Widerstand = Placebotraining)
• Die intensive COPD‐Standard‐Reha ist für IG+KG identisch.
Reha‐Beginn
Reha‐Ende
3 Monate nach Reha‐Ende
6 Monate nach Reha‐Ende
9 Monate nach Reha‐Ende
1 Jahr nach Reha‐Ende
t0 t1 t2 t3 t4 t5
#7x21 Minuten IMT/W. Beide Gruppe haben ein äußerlich identisches IMT‐Gerät: Entspannungstraining versus IMT‐Krafttraining
RIMTCORE‐Studie Routinemäßiges Inspirationsmuskeltraining in der COPD‐Reha
Zahlenmäßig die größte deutsche COPD-Reha-RCT
* Intention to treat = 602; per protocol = 561 80
‐ Start der Studie Februar 2013 ‐ Ende der Einschlussphase Ende Juli 2014‐ Ende der Follow‐up‐Phase Juli 2015
• Medikamentöse Therapie (Überprüfung und ggf. Optimierung)• Trainingstherapie (Kraft‐/Ausdauer‐ und Vibrationstraining/NMES)• Physiotherapie • Patientenschulung (Wochenkurs COPD, Device‐Training, LTOT u.a.)• Tabakentwöhnung (ca. 37% Raucher)• Psychologische Hilfen (Einzel‐/Gruppenangebote)• Ergotherapie incl. Hilfsmittelversorgung • Balneotherapie (RAT, Inhalationen, Mukolyse)• Ernährungsberatung• Sozial‐ und Berufsberatung• u.v.a.....
Verum‐ oder sham‐IMT + sehr intensive Reha
81
Patientencharakterisierung
• 602 Patienten mit gesicherter COPD 2‐4• ♂ 64.6% , ♀ 35.4%• Ø‐Alter: 57.8 7.4 Jahre• Ø FEV1=1.53±0.57 Liter=50.22%pred. ±15.18• 51% COPD 3 + 4 („schwer und sehr schwer“)• 71% Symptom‐/Risikogruppe D
Alle GOLD 2-4-Patienten wurden eingeschlossen, auch jene mit massiven Ko-Morbiditäten oder Exazerbationen („real-life-Studie“).
49%40%
11%
IIIIIIV
3%
21%
5%71%
ABCD
82
63.1%59,955,1
21,918,2 17,1 14,1
7,9 5,4 5 4,8 4,1 3,6 1,4 1,4 2,30
10
20
30
40
50
60
70
Eigene Ergebnisse: Komorbiditäten bei COPD-Patienten
RIMTCOR-Studie – 561 konsekutive COPD-PatientenNur 2,3% (13) hatten keine relevante Komorbidität
Prozentanteil der Patienten mit mindestens einer der aufgelisteten Komorbiditäten
83
Ergebnisse Primärer Outcome: PImax
Maximale Inspirationskraft [inspiratorischer Mundverschlußdruck = PImax]
‐ PImax ist bei COPD‐Patienten reduziert ‐ PImax konnte in RCTs i.R. einer Reha durch IMT# gesteigert werden, ‐ allerdings dauerten diese Programme i.d.R. 8 W. bis 1 Jahr und waren v.a. bei niedrigem Ausgangs‐PImax erfolgreich („Atemmuskelschwäche“).
# Reha + IMT Reha +Shame-IMT/no intervention
84
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Mean diffT1
[95% CI]PImax [kPa] CG 6.69 (2.19) 7.57 (2.18) + 0.88 kPa* 0.60 0.94*
[0.72; 1.16]IG 6.73 (2.39) 8.55 (2.19) + 1.82 kPa* 1.15
Ergebnisse Primärer Outcome: PImax
# Reha + IMT Reha +Shame-IMT/no intervention
* p<0.05 (T0 T1) * p<0.05 intergroup; SRM 0.2-0.4 = geringe, 0.4-0.8 = mittlere, > 0.8 hohe Effektstärke
‐ Kann PImax auch schon in 3 Wochen gesteigert werden? ‐ Ist der Ausgangs‐PImax ein Effektmoderator für den Zugewinn an PImax ?‐ Finden sich darüber hinaus klinisch relevante Verbesserungen?
85
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Mean diffT1
[95% CI]PImax [kPa] CG 6.69 (2.19) 7.57 (2.18) + 0.88 kPa* 0.60 0.94*
[0.72; 1.16]IG 6.73 (2.39) 8.55 (2.19) + 1.82 kPa* 1.15
Ergebnisse Primärer Outcome: PImax
# Reha + IMT Reha +Shame-IMT/no intervention
* p<0.05 (T0 T1) * p<0.05 intergroup; SRM 0.2-0.4 = geringe, 0.4-0.8 = mittlere, > 0.8 hohe Effektstärke
‐ Kann PImax auch schon in 3 Wochen gesteigert werden? ‐ Ist Ausgangs‐PImax. Effektmoderator ‐ Bewirkt eine Verbesserung von PI max klinisch relevante Verbesserungen?Kovarianzanalyse Interaktionseffekte?- Intention-treat-Analyse: Kein signifikanter Interaktionseffekte (p=0.242), d.h. auch Patienten mit höherem Ausgangs-PImax profitieren - Nur in der Per-protocol-Analyse fand sich ein knapp signifikanter Interaktionseffekt (p=0.035).Trend, aber kein eindeutiger Ausschlussgrund fürIMT bei “normalem” Ausgangs-PImax. 86
Ergebnisse: Sekundäre Outcomes
• Körperliche Leistungsfähigkeit• Lungenfunktion• Lebensqualität• Dyspnoe
Gesamte Studiengruppe Subgruppen87
I. Körperliche Leistungsfähigkeit6‐minute walk test ( 6MWD)
Holland AE et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014; 44: 1428‐ 1446.
Gepoolte Ergebnisse der Gesamtgruppe
88
Beginn Ende100
200
300
400
500
600
700
800
Mittelwert
Änderung der 6MWD nach RehabilitationGesamtgruppe: 602 konsekutive COPD 2‐4 Patienten
6MWD [m] t0 T1 MW 422.64 507.28
MW + 84.64SRM # +1.32
# Standardized Response Mean (SRM) = Effektstärke:Differenzwert zwischen T1 und T0, dividiert durch die SD der Differenzen.Effektstärken:0.2 – 0.5 gelten als schwache Effekte, ab 0.5 als mittlere Effekte und ab 0.8 als starke Effekte.
p < 0.001
MID = 35 m [1]
[1] Puhan MA et al. Interpretation of treatment changes in 6‐minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J. 2008;32:637‐43. 89
a10
Folie 89
a10 Aktualisiert 21-2--2016admin; 21.02.2016
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Mean diff T1 a
[95% CI]
6MWD [m] CG 420.1 (115.1) 504.1 (111.8)* +84.0 m 1.28 1.59 n.s.[‐7.34; 11.12]IG 425.2 (113.7) 510.5 (112.6)* +85.3 m 1.36
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Mean diff T1 a
[95% CI]
6MWD [m]Frauen
CG 394.4 (116.4) 472.2 (102.1)* +77.8 m 1.31 13.4 n.s.[‐2.8; 29.6]
IG 404.9 (109.8) 494.2 (105.4)* +89.3 m 1.36
6MWD [m]Männer
CG 442.1(105.8) 525.3 (107.6)* +83.2m 1.46 ‐2.1 n.s.[‐15.7; 11.5]
IG 448.2(106.0) 529.7 (110.5)* +81.5 m 1.45
a) mean differences adjusted for baseline, PImax baseline, P0.1 baseline, TLCO/VA%pred., baseline, gender, age
Änderung der 6MWD nach Rehabilitation: KG IG
per protocol
Intention to treat
*: p<0.05 (T0 T1) *: p<0.05 intergroup; SRM: 0.2-0.4 = geringe, 0.4-0.8 = mittlere, > 0.8 hohe Effektstärke 90
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Mean diff T1 a
[95% CI]
6MWD [m] CG 420.1 (115.1) 504.1 (111.8)* +84.0 m 1.28 1.59 n.s.[‐7.34; 11.12]IG 425.2 (113.7) 510.5 (112.6)* +85.3 m 1.36
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Mean diff T1 a
[95% CI]
6MWD [m]Frauen
CG 394.4 (116.4) 472.2 (102.1)* +77,8 m 1.31 13.4*[‐2.8; 29.6]
IG 404.9 (109.8) 494.2 (105.4)* +89.3 m 1.36
6MWD [m]Männer
CG 442.1(105.8) 525.3 (107.6)* +83.2m 1.46 ‐2.1n.s.[‐15.7; 11.5]
IG 448.2(106.0) 529.7 (110.5)* +81.5 m 1.45
a) mean differences adjusted for baseline, PImax baseline, P0.1 baseline, TLCO/VA%pred., baseline, gender, age
Add‐on‐IMT: Gendereffekt bzgl. 6MWD
per protocol
Intention to treat
Frauen profitieren von routinemäßigen Add-on-IMT i.R. der Reha bzgl. der submaximalen körperlichen Leistungsfähigkeit. [+ 13 Meter]
6MWD: Keine weiteren Interaktionseffekte
91
II. LungenfunktionsparameterSpirometrie –Bodyplethysmographie
92
Objektiv gemessene LungenfunktionsparameterMean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1
SRMadj. Meandiff T1[95% CI]
FIV1 [l] CG 2.93 (0.87) 3.18 (0.92) + 0.25 l* 0.48 0.10*[0.02; 0.19]IG 2.90 (0.86) 3.25 (0.89) + 0.35 l* 0.68
93
Objektiv gemessene LungenfunktionsparameterMean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1
SRMadj. Meandiff T1[95% CI]
FIV1 [l] CG 2.93 (0.87) 3.18 (0.92) + 0.25 l* 0.48 0.10*[0.02; 0.19]IG 2.90 (0.86) 3.25 (0.89) + 0.35 l* 0.68
FEV1 [Liter] CG 1.50 (0.57) 1.69 (0.63) + 0.19 l* 0.60 0.02 n.s.
[‐0.03; 0.07]IG 1.55 (0.57) 1.76 (0.68) + 0.21 l* 0.63FEV1/VC [%] CG 47.1 (10.6) 48.7 (11.0) + 1.6%* 0.25 0.78n.s.
[‐0.31; 1.87]IG 48.2 (11.1) 50.5 (12.1) + 2.3%* 0.32VC [Liter] CG 3.18 (0.91) 3.43 (0.95) + 0.25 l* 0.55 0.00n.s.
[‐0.07; 0.07]IG 3.22 (0.91) 3.46 (0.94) + 0.24 l* 0.53RV [l] CG 4.14 (1.26) 3.84 (1.06) ‐ 0.24 l* ‐0.41 0.02n.s.
[‐0.08; 0.12]IG 4.06 (1.26) 3.79 (1.09) ‐ 0.27 l* ‐0.38SRtot [kPa*s]
CG 2.88 (1.76) 2.34 (1.51) ‐ 0.54 kPa s* ‐0.44 ‐0.02n.s.
[‐0.17; 0.13]IG 2.78 (1.75) 2.24 (1.42) ‐ 0.54 kPa s* ‐0.52
94
III. Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL)
A) Saint George´s Respiratory Questionnaire, SGRQ
95
Total_T0 Total_T10
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
Mittelwert
☺
SGRQ total t0 T1 MW 51.04 41.09
MW ‐ 9.96SRM # ‐0.75
p < 0.001
SGRQ: Gepoolte Ergebnisse der Gesamtgruppe
MID = -4
☹
96
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1
SRMadj. Meandiff T1 a[95% CI]
SGRQ Symptoms
CG 62.1 (21.7) 48.2 (22.8) ‐ 13.9* ‐0.66 2.45 n.s.
[‐0.66; 5.56]IG 66.6 (21.4) 52.6 (22.6) ‐ 14.0* ‐0.64SGRQ Activity
CG 64.0 (20.1) 55.3 (22.3) ‐ 8.7* ‐0.59 1.46 n.s.
[‐1.02; 3.93]IG 63.4 (20.7) 55.9 (21.7) ‐ 7.5* ‐0.47SGRQ Impacts
CG 39.6 (19.5) 29.2 (18.2) ‐ 10.4* ‐0.66 1.62 n.s.
[‐0.68; 3.91]IG 39.7 (18.5) 30.6 (19.0) ‐ 9.1* ‐0.61SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.
[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70
SGRQ (total) [0…100]
KG IG: Gesamtgruppe: Add-on-IMT verbessert nicht Lebensqualität (SGRQ)
MID = - 497
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1
SRMadj. Meandiff T1 a[95% CI]
SGRQ Symptoms
CG 62.1 (21.7) 48.2 (22.8) ‐ 13.9* ‐0.66 2.45 n.s.
[‐0.66; 5.56]IG 66.6 (21.4) 52.6 (22.6) ‐ 14.0* ‐0.64SGRQ Activity
CG 64.0 (20.1) 55.3 (22.3) ‐ 8.7* ‐0.59 1.46 n.s.
[‐1.02; 3.93]IG 63.4 (20.7) 55.9 (21.7) ‐ 7.5* ‐0.47SGRQ Impacts
CG 39.6 (19.5) 29.2 (18.2) ‐ 10.4* ‐0.66 1.62 n.s.
[‐0.68; 3.91]IG 39.7 (18.5) 30.6 (19.0) ‐ 9.1* ‐0.61SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.
[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70
SGRQ (total) [0…100]
KG IG: Gesamtgruppe: Add-on-IMT verbessert nicht Lebensqualität (SGRQ)
Kovarianzanalyse Interaktionseffekte?Gibt es Subgruppen, die profitieren?
MID = - 498
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Meandiff T1 a[95% CI]
SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.
[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Meandiff T1 a[95% CI]
SGRQ TotalFrauen
CG 51.2 (18.5) 41.6 (18.0) - 9.6* ‐0.71 ‐1.10 n.s.
[‐0.45; 2.38]IG 53.7 (18.2) 41.8 (17.1) -11.9* ‐0.89SGRQ TotalMänner
CG 50.6 (17.4) 39.8 (17.9) -10.8* ‐0.85 3.14*[0.55; 5.73]IG 49.9 (16.9) 42.0 (18.3) -7.9* ‐0.60
IMT für das „starke“ Geschlecht zu anstrengend?
SGRQ (total) [0…100]; MID = ‐4; * p<0.05 intragroup; * p<0.05 intergroup 99
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Meandiff T1 a[95% CI]
SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.
[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70
SGRQ (total) [0…100]; MID = ‐ 4
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Meandiff T1 a[95% CI]
SGRQ TotalAHB
CG 54.4 (19.3) 40.4 (18.6) - 14.0* ‐1.03 4.27*[0.34; 8.20]IG 54.0 (19.1) 44.3 (19.0) -9.7* ‐0.63
SGRQ TotalHV
CG 49.0 (16.6) 40.2 (17.6) -8.8 ‐0.70 ‐0.04 n.s.
[‐2.35; 2.28]IG 50.2 (16.6) 40.9 (17.6) -9.3 ‐0.74
AHB HV
AHB‐Patienten profitieren bzgl. HRQoL nicht vom IMT
* p<0.05 intragroup; * p<0.05 intergroup100
Mean (SD)T0
Mean (SD)T1
T0 T1 SRM
adj. Meandiff T1 a[95% CI]
CAT [0 .. 40 ]
CG 20.27 (7.23) 16.85 (7.08) ‐ 3.42* ‐0.59 ‐0.09 n.s.
[‐0.94; 0.76]IG 20.83 (7.45) 17.07 (7.01) ‐ 3.76* ‐0.65
CAT Männer CG 20.28 (6.93) 16.16 (6.77) ‐ 4.12* ‐0.76 1.03 *[0.04; 2.03]IG 20.06 (7.15) 16.86 (6.94) ‐ 3.20 * ‐0.58
CAT Frauen CG 20.25 (7.83) 18.22 (7.46) ‐ 2.03 * ‐0.32 ‐1.95*[‐3.49; ‐0.04]IG 22.12 (7.77) 17.42 (7.15) ‐ 4.70* ‐0.77
COPD Assementtest (CAT)
CAT [0… 40]; MID = ‐ 2 * p<0.05 intragroup; * p<0.05 intergroup101
IV. Dyspnoe BDI/TDI
Baseline Dyspnea Index
Transition Dyspnea Index
Mahler DA et al. (1984) Chest 85 (6):751‐758.
BDI gibt den Baseline‐Status wieder. 0 = stärkste 12 = geringste Einschränkung.
TDI gibt die Veränderung zur Basislinie im Verlauf wieder. ‐9 = maximale Verschlechterung, 0 = keine Veränderung, +9 = maximale Verbesserung. Eine Änderung 1 ist klinisch relevant.
102
Baseline Dyspnea Index (BDI)* zu T0
0
2
4
6
8
10
12BD
I T0
Mittelwert
☺
MW SD: 5.9 2.55 Gepoolte Ergebnisse der
Gesamtgruppe☹103
0
2
4
6
8
10
12
BDI T0
Mittelwert
☺
☹
☺
‐9
‐7
‐5
‐3
‐1
1
3
5
7
9
TDI T1
Mittelwert
MW SD: 4.6 3.09MW SD: 5.9 2.55
BDI (T0) TDI (T1)
MID = 1
☹104
BDIMean (SD)
T0
TDIMean (SD)
T1
TDI adj. Mean diff a
[95% CI]BDI/TDI CG 5.8 (2.5) 4.60 (3.01) ‐0.09
[‐0.61 ; 0.42]IG 6.1 (2.6) 4.57 (3.17)
Reha bessert Dyspnoe deutlich IMT bewirkt keinen generellen Zusatzbenefit
MID = 1
TDI: Keine Interaktionseffekte = keine Subgruppeneffekte
105
Langzeitverlauf über 1 Jahr Lebensqualität
George´s Respiratory Questionnaire, SGRQ Dyspnoe
Baseline and transition dyspnoea indexes, BDI/TDI
IMT-Devices wurden kostenfrei mitgegeben. Patienten wurden instruiert, weiter regelmäßig zu trainieren
106
49.218.0
39.518.4
42.519.5
44.020.0 44.220.244.820.3
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
Aufnahme Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M
Lebensqualität im Jahr nach der Rehabilitation
SGRQ (total score): Verlauf über 12 Monate
MID = 4
☺
Standardized response mean SRM> 0.2 schwacher Effekt> 0.5 mittlerer Effekt> 0.8 starker Effekt
SGRQ : 100 ….. 0
‐4,46
SRM T0 T5*‐0.29
SRM T0 T1*‐ 0.75
*p<0.001 versus t0*p<0.001 versus t0
********
** *p<0.001 versus t0
****
*
☹
107
48,8
40,643,2
44,4
44,6
49,7
38,5
41,943,9 44,9
35
37
39
41
43
45
47
49
51
53
55
Aufnahme Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M
Lebensqualität im Jahr nach der Rehabilitation
SGRQ (total score): Verlauf über12 Monate
MID = 4
☺
SGRQ : 100 ….. 0 IG
KG
SRM T0‐>T4*‐0.32
[‐0.47 ;‐0.17]
n.s
SRM T0‐>T4*‐0.26
[‐0.41 ;‐0.12]
n.s
☹
108
Profitieren Subgruppen bzgl. HRQoL?Kovarianzanalyse
Interaktion mit Geschlecht? Nein p = 0.790
Interaktion mit AHB HV? Ja p = 0.0403
IMT in der Reha: Vor allem bei HV-Patienten sinnvoll Eher bei Frauen als Männer
Bei AHB‐Pat. profitiert die KG (!) auch langfristig deskriptiv etwas mehr als die IG ‐ adj. Mean difference = 7.94 [‐0.65; 16.53]; p=0.070Bei HV‐Pat. weist die IG deskriptiv leicht bessere Werte auf ‐ adj. Mean difference= ‐2.43 [‐734; 2.51]; p=0.335
109
4.88 3.15
2.70 4.59
2.10 4.87 2.11 5.091.81 5.09
0
1
2
3
4
5
6
Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M
TDI (Dyspnoe): Verlauf über12 Monate
MID = 1,0
TDI: ‐9 ….. +9
Dyspnoe im Jahr nach der Rehabilitation
☺n=289
☹110
4,6
2,2 (- 2,4)
1,8
5,2
2,7
2,0 ( -3,2)
2,1 1,8
0
1
2
3
4
5
6
Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M
M AlleM IG
M KG
TDI (Dyspnoe): Verlauf über12 Monate
MID = 1,0
TDI: ‐9 ….. +9
Dyspnoe im Jahr nach der Rehabilitation
☺IG (n = 142) KG (n = 147)
n.sn.s
* p<0,001 versus BDI T0
Keine weiteren Interaktionseffekte ☹111
Fazit• Routinemäßiges IMT i. R. einer 3-wöchigen Reha
bewirkt eine signifikante Steigerung von PImax und FIV1
• Darüber hinaus i.d. Gesamtgruppe kein signifik. Zusatzbenefit bzgl. Dyspnoe, 6MWD und HRQoL– Frauen profitieren vom IMT bzgl. 6MWD (+13 m) und CAT (+1,9),
bei Männern und AHB-Patienten fanden sich bzgl. LQ geringe Vorteile für die Kontrollgruppe
• Im 1 Jahres-Follow-up kein signif. Unterschied IG KG
Mit das eindrücklichste Ergebnis dieser bisher größten deutschen COPD-RCT sind die ausgesprochen guten Kurz-und Langzeitergebnisse (auch) der KG .
112
Was wird wann gemessen?T0 Reha‐Beginn
T1Reha‐Ende
T2 3 M
T3 6M
T49 M
T4 12M
PI‐max, P0.1 X XSpiro/Body (Lungenfunktion) X X6MWD (HF, O2‐Sätt., BORG) (Leistungsfähigkeit) X XBDI/TDI (Atemnot) X X X X X XSt. George`s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (LQ) X X X X X XCAT (LQ) X X X X X XMRC (Atemnot) X X X X X XClinical COPD Questionnaire (CCQ) (LQ) X X X X X XGROC (Gesamteffekt) X X X X XPHQ‐9/GAD 7 (Angst‐ und Depression) X X X X X XRauchverhalten X X X X X XAU‐Tage wegen COPD (Sozialmedizin) X X X XKrankenhaus‐Tage wegen COPD (Sozialmedizin) X X X XAnzahl der Berentungen im Jahr nach der Reha X X X XFragebögen: Langzeitnutzung des IMT/Nachsorge X X X X
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Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !
www.klinik-bad-reichenhall.dekonrad.schultz@klinik-bad-reichenhall.de
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Fazit 1 - Gesamtgruppe• 1. Ein routinemäßiges
Inspirationsmuskeltraining im Rahmen einer 3-wöchigen Reha führt in der Gesamtgruppe der COPD-Patienten zu einer signifikanten Steigerung von PI max (primary outcome) und FIV1
• Darüber hinaus findet sich in der Gesamtgruppe durch IMT kein signifik. Zusatzbenefit bzgl. 6MWD, Dyspnoe und HRQoLRIMTCOR, die bisher größte COPD-RCT in Deutschland,
dokumentiert ausgesprochen gute Kurzzeiteffekte der bisherigen multimodalen COPD-Standard-Reha.
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Frauen der IG profitieren bzgl. – 6MWD IG KG + 13 Meter
– CAT IG KG: -1.95 Pkt.
– SGRQ IG KG: -1.10
Männer & AHB-Patienten ..scheinen vom add-on-IMT keinen generellen Vorteil zu haben die weniger anstrengende CG erreichte bzgl. SGRQ und CAT zum Teil bessere Ergebnisse (aber auch sie
profitierten bzgl. PI max und FIV1).Pat. mit niedrigerem Ausgangs‐PImax profitieren vom IMT bzgl. des Zugewinns an PImaxtendenzmäßig etwas stärker als jene mit höheren Ausgangs‐PImax (sign. nur in per protocol Analyse). Der Ausgangs‐PImax war jedoch kein Moderator für die Ergebnisse bei den anderen o.g. sekundären Outcomes (6MWD, HRQoL, Dyspnoe)
Fazit 2 - Subgruppen
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