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RIMTCORE Würzburg.ppt [Kompatibilitätsmodus] · Rehabilitation und Inspirationsmuskeltraining bei...

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Rehabilitation und Inspirationsmuskeltraining bei COPD Evidenz, Methoden und Ergebnisse K. Schultz www.klinik-bad-reichenhall.de RehaSeminar Uni Würzburg: 27. April 2016 Chronisch entzündliche Lungenkrankheit mit progredienter, nicht vollständig reversibler Obstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis u/o eines Lungenemphysems. Nationale Versorgungsleitlinie COPD COPD-Definition Chronic obstructive pulmonary disease Emphysem COB normal Ursache in 80-90% das inhalative Zigarettenrauchen COPD 1. chronisch obstruktive Bronchitis 2. Lungenemphysem 3 Ruhe Belastung Atmung unter Belastung Gesunder COPD‐Patient 4
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Rehabilitation und Inspirationsmuskeltraining bei COPD

Evidenz, Methoden und Ergebnisse

K. Schultzwww.klinik-bad-reichenhall.de

RehaSeminar Uni Würzburg: 27. April 2016

Chronisch entzündliche Lungenkrankheit mit progredienter, nicht vollständig reversibler Obstruktion auf dem Boden einer chronischen Bronchitis u/o eines

Lungenemphysems.

Nationale Versorgungsleitlinie COPD

COPD-Definition Chronic obstructive pulmonary disease

EmphysemCOBnormal

Ursache in 80-90% das inhalative Zigarettenrauchen

COPD1. chronisch obstruktive

Bronchitis2. Lungenemphysem

3 Ruhe Belastung

Atmung unter Belastung

Gesunder COPD‐Patient

4

COPD

Ich habe häufig Luftnot!

Ich habe häufig Infekte und bin krank!

Ich bin überhaupt nicht mehr belastbar!

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1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Altersbereinigte Änderung vonTodesraten in den USA in % (1965-1998)

–59 % –64 % –35 % –7 %+163 %

KHK Schlaganfall Anderekardiovas-

kuläreEreignisse

COPD AndereUrsachen

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.

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1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998 1965 - 1998

Altersbereinigte Änderung vonTodesraten in den USA in % (1965-1998)

–59 % –64 % –35 % –7 %+163 %

KHK Schlaganfall Anderekardiovas-

kuläreEreignisse

COPD AndereUrsachen

Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD), 2001.

COPD zwischenzeitlich weltweit dritthäufigste zum Tode führende chronische Krankheit!!*

* Lozano R et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095‐128

6

Volkskrankheit COPDNoch häufiger als bisher vermutet

• BOLD-Studie:– Weltweite systematische (Lufu-)Untersuchung zur Häufigkeit d. COPD

• Erstmals empirische Daten aus Deutschland (MMH, Welte)– Ca. 13 % der Deutschen über 40 Jahre jeder 8. über 40– Ca. 27 % bei den über 70-Jährigen jeder 4. über 70

Deutsches Ärzteblatt Heft 33 2008

[2] Pritzkuleit R et al. Erkrankungszahlen in der Pneumologie, Pneumologie 2010; 64: 535–540 7

Reha bei COPDWas ist gesichert?

Stellenwert in Leitlinien

8

20162007

Nationale Versorgungsleitlinie

COPD

Evidenzbasierte COPD-Leitlinien

Aktuell in Überarbeitung

• Rehabilitation ist ein fester Bestandteil der leitliniengemäßen Therapie der „stabilen COPD“

• AHB = wichtige evidenz-basierte Therapieoption nach COPD-Exazerbation

9

Rehabilitative Maßnahmen

Nationale Versorgungsleitlinie

COPD

Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen

Rehabilitative Maßnahmen

Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen

Rehabilitative Maßnahmen

Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen

Risikofaktoren vermeiden, Schutzimpfungen

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Nationale Versorgungsleitlinie COPD Indikation zur Reha

11

Aktualisierte Cochrane Review 2015: 65 RCT

Lacasse: “There is no need for additional RCTs comparing PR with conventional community care for patients with COPD.

12

www.goldcopd.com

GOLD 2015:                Gesicherte Effekte

pneumologischer Reha  bei COPD

Evidenzgrad A: randomized controlled trials, rich body of data; 

Evidenzgrad B: randomized controlled trials, limited body of data; 

Evidenzgrad C: Nonrandomized trials. Observational studies.

Die sehr gute Effektivität der 

COPD‐Reha ist auf höchstem Evidenzlevel  gesichert

13

Mailingaktion* 590 Pneumologen haben geantwortet…– “Wie hoch ist der Anteil bei Ihren Patienten mit COPD

2 bzw. COPD 3-4, die an einer amb. oder stationärenRehabilitation teilgenommen haben?”

*Glaab T, Vogelmeier K, Hellmann A, Buhl R: Guideline-based survey of outpatient COPD management by pulmonary specialists in Germany. International Journal of COPD 2012:7 101–108

- COPD 2 2% - COPD 3-4 16%

Trotz leicht steigender Fallzahlen….

Massive Unterversorgung der COPD-Patienten mit pneumologischer Reha(weltweit dritthäufigste zum Tode führende Krankheit)

14

Stabile COPD Exazerbation2 Gesichter einer Krankheit

15

Krankenhauspflichtige AE-COPD-Patienten haben schlechte Prognose

Suissa S, et al. Long-term natural history of chronic obstructive pulmonary disease: severe exacerbations and mortality Thorax. 2012; 67:957-963.

Samy Suissa: Center for Clinical Epidemiology, Jewish General Hospital, Montreal, Canada

Krankenversicherungs‐daten der Provinz Québec, Kanada 

73.106 Pat. die erstmals wegen COPD hospitalisiert wurden. 

Medianes Überleben 3.6 Jahre

16

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Rehospital. (‐34 Wo) Mortalität (‐ 107 Wo)

Anza

hl d

. Pat

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en (%

)

Intervention Kontrolle

13 % 10 %

40 %

29 %

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1 2

Interventionsgruppen: stationäre oder ambulante Rehabilitation mit körperlichem Training

Kontrollgruppen: konventionelle Versorgung ohne Rehabilitation Risiko für Krankenhausaufenthalte (OR: 0,22) bzw. Mortalität 

(OR: 0,28) nach Reha signifikant geringer

Cochrane‐Analyse:

• 9 randomisierte Studien• 432 COPD‐Patienten nach Exazerbation

NNT:4 NNT:6

*p<0,05

* *

Cochrane-Review 2011: Reha direkt nach AECOPD

Puhan M et al. Cochrane Database Syst Rev. 2011 Okt 5

[95% CI 3 ‐ 8] [95% CI 5 – 30]

Rehospitalisierung(‐ 25 W)

Mortalität         (‐ 107 W)

17 18

307.249

426.063

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450.000

Alle Reha-Fälle COPD

Alle AkutkrankenhausfälleJ44-J44.9

COPD‐Krankenhausfälle  alle COPD‐Reha‐Fälle 2003‐2012 

+29,9%

+38,7%

Alle J44.0 – J44.9

Die Datei wurde am 19.06.2014 unter www.gbe‐bund.de erstellt.

1 : 23,11 : 21,6

19

Hohe Kosten der COPD Mindestend 4 Mrd. €/ Jahr Gesamtkosten

• Krankenhausaufenthalte            …………………………. 26%* • Medikamente                 ……………………………………… 23%• Frührente                    …………………………………………. 17%• Arbeitsunfähigkeit               ………………………………… 12%• Reha                      ………………………………………………. 1,5% 

64% der Gesamtkosten gehen zu Lasten der gesetzlichen Krankenversicherung. * Nowak et al.: Pneumologie 2004; 58:837‐844 20

• Spezifizierung der Diagnose (somato-psycho-soziales Assessment)

• Leitliniengemäße medikamentösen Therapie• Trainingstherapie• Physiotherapie• Ergotherapie incl. Hilfsmittelversorgung • Patientenschulung• Tabakentwöhnung • Ernährungsberatung • Psychologische Hilfen• Sozial- und Berufsberatung• Expositionskarenz (Optimierung der Verhältnisse am Heimatort)

• Sozialmedizinische Begutachtung• u.v. a......

Reha = Paket von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Summe ist mehr als die Einzelkomponenten

II. Komponenten der pneumolog. RehaReha = multimodal und interdisziplinär

21

• Spezifizierung der Diagnose (somato-psycho-soziales Assessment)

• Leitliniengemäße medikamentösen Therapie• Trainingstherapie• Physiotherapie• Ergotherapie incl. Hilfsmittelversorgung • Patientenschulung• Tabakentwöhnung • Ernährungsberatung • Psychologische Hilfen• Sozial- und Berufsberatung• Expositionskarenz (Optimierung der Verhältnisse am Heimatort)

• Sozialmedizinische Begutachtung• u.v. a......

Reha = Paket von diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen. Die Summe ist mehr als die Einzelkomponenten

II. Komponenten der pneumolog. RehaReha = multimodal und interdisziplinär

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Körperliches Training

Komponenten der Reha bei COPD

*Evidenzgrad 1

- Training* = „cornerstone“ der Rehabilitation- Aber: Reha ist mehr als Training

COPD-Patienten sind in ihrer Leistungsfähigkeit nicht ausschließlich durch die eingeschränkte Lungenfunktionlimitiert.

Der eingeschränkten Leistungsfähigkeit liegen insbesondere auch strukturelle und funktionelle Veränderungen an der peripheren Muskulatur zugrunde.

1. Körperliches TrainingTraining ist eine, wenn nicht „die“ zentrale Komponenten der pneumologischen Rehabilitation

Training verbessert Dyspnoe und Leistungsfähigkeit sowie zahlreiche weitere Outcome-Parameter

(Evidenzgrad 1)

Training hat bei COPD denselben Stellenwert wie die medikamentöse Therapie

Körperliches Training bei COPD

Training bei COPD bewirkt:• Veränderungen an der

peripheren Muskulaturu.a. O2-Aufnahme durch Kapillaren und Mitochondrien

• Dyspnoeempfinden • Angst und Depression • Dynamische Überblähung

Casaburi NEJM 200925

Training in der COPD-RehaWirksam aber komplex: COPD Spezifika müssen beachtet werden

• Ausdauertraining– Gehen, Ergometer

• Muskelaufbautraining– Obere und untere Extremitäten

• Inspirationsmuskeltraining

Auch für Schwerkranke (LTOT, NIV), auch für Ältere!

26

1. Ausdauertraining27

Banker: Bei Entlassung af

Metzger: Bei Entlassung noch au

28

Gehtraining: wichtigste Trainingsdisziplin für den Alltag

29 30

2. Krafttraining

31 32

33 34

VibrationsmuskeltrainingNeuere Verfahren

Gloeckl R et al. Effects of whole body vibration in patients with chronic obstructive pulmonary disease‐‐a randomized controlled trial. Respir Med. 2012;106:75‐83. Furness T et al. Efficacy of a whole‐body vibration intervention to effect exercise tolerance and functional performance of the lower limbs of people with chronic obstructive pulmonary disease. BMC Pulm Med. 2012 Nov 26;12:71. doi: 10.1186/1471‐2466‐12‐71.

35

Neuromuskuläre Elektrostimulation (NMES) Neuere Verfahren

36

3. Inspirationsmuskeltraining

37

Physiotherapie und Ergotherapie bei COPD

Komponenten der Reha bei COPD

• Selbsthilfemaßnahmen bei Atemnot• Atemtechniken bei Belastung• Hustentechniken• ADL-Training (Alltagsaktivitäten)

Atemerleichternde Körperstellungen

Die Wahl der individuell besten atemerleichternden Stellung muss dem Patienten überlassen bleiben

Abb. aus: links: Schultz et al., 1996; rechts Ehrenberg, 1998

Atemerleichternde KörperstellungenBeispiele

39Abb aus: Schultz, Stark: Asthma bronchiale 1996

Ausatmung durch d. locker aufeinanderliegend. Lippen Kein Pressen = keine Atemgeräusche

Dosierte Lippenbremse

40

Atemtechniken bei körperlicher Anstrengung

Atemtechniken bei körperlicher Anstrengung

• Prinzip:– Gesunder: Atem richtet sich nach Belastung– COPD-Patient: Bewegung muss sich nach Atem richten– In der Belastungsphase gegen Lippenbremse

ausatmen, nicht pressen– Einatmung in der Entlastungsphase

AB-RegelAusatmen bei Belastung

41

Beispiele ökonomischer AtemformenHeben schwerer Gegenstände

Training und Physiotherapie muss auf den Alltag focussieren!

Die Trainingsdisziplin der COPD-Patienten ist der Alltag

42

43 44

Schulung bei COPD

Komponenten der Reha bei COPD

46

47 48

COPD Schulung Bad ReichenhallKontrollgruppe Schulungsgruppe

vor Reha nach Reha p= vor Reha nach Reha p=

Krankenhaus-aufnahme

wegen COPD24,7 % (n=89) 11,5 % (n=87) 0,02 30,8 % (n=91) 9,9 % (n=91) 0,01

Tage auf Intensivstation 4,4 % (n=90) 5,7 % (n=87) ns 11,8 % (n=93) 2,2 % (n=91) 0,02

Hausbesuche 26,2 % (n=90) 13,1 % (n=87) ns 33,0 % (n=93) 20,9 % (n=91) ns

Notarzt / ärztlicher Notdienst

10,2 % (n=88) 11,5 % (n=87) ns 18,3 % (n=93) 5,5 % (n=91) 0,01

Zahl der Notfallein-weisungen

15,5 % (n=88) 11,9 % (n=87) ns 19,6 % (n=93) 8,7 % (n=91) 0,03

COPD Studie Bad Reichenhall

Morbidität nach 1 Jahr

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COPD Schulung Bad ReichenhallStationäre pneumologische Reha

vor Reha nach Reha p= vor Reha nach Reha p=

Krankenhaus-aufnahme

wegen COPD24,7 % (n=89) 11,5 % (n=87) 0,02 30,8 % (n=91) 9,9 % (n=91) 0,01

Tage auf Intensivstation 4,4 % (n=90) 5,7 % (n=87) ns 11,8 % (n=93) 2,2 % (n=91) 0,02

Hausbesuche 26,2 % (n=90) 13,1 % (n=87) ns 33,0 % (n=93) 20,9 % (n=91) ns

Notarzt / ärztlicher Notdienst

10,2 % (n=88) 11,5 % (n=87) ns 18,3 % (n=93) 5,5 % (n=91) 0,01

Zahl der Notfallein-weisungen

15,5 % (n=88) 11,9 % (n=87) ns 19,6 % (n=93) 8,7 % (n=91) 0,03

COPD Studie Bad Reichenhall

Morbidität nach 1 Jahr

50

Richtig inhalieren

Kurzer Ausschnitt aus der COPD-Patientenschulung (Bad Reichenhaller Modell)

2. Wöchentliche zusätzliche Gruppenschulung auf Station

1. Individuelle Einweisung durch geschulte Pflegekraft

3. Intensivwochenkurs COPD

51

Zielgruppenspezifische „modulare“ Patientenschulung in der Reha• Intensivkurse

- Wochenkurs: Asthma bronchiale - Wochenkurs: Chronische Bronchitis/Emphysem

• Trainingsmodule- Inhalative Medikamente bei Asthma und Bronchitis- Krankheitsselbstkontrolle mittels Peak-Flow-Meter

• Spezialtrainingsmodule- Allergikertrainingsprogramm - Sauerstoff-Langzeittherapie- Schlafapnoe- Hustentechnik

• Lungengerüsterkrankungen (Fibrose) • Schulungen der Ernährungsberatung

- Pulmonale Kachexie, Nahrungsmittelallergien …- Diabetes, Adipositas u.a.

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Tabakentwöhnung

Komponenten der Reha bei COPD

Reduce Risk FactorsKey PointsReduce Risk FactorsKey Points

Smoking cessation is the single most effective-andcost-effective- intervention

• to reduce the risk of developing COPD• and stop its progression

(Evidence A).

Smoking cessation is the single most effective-andcost-effective- intervention

• to reduce the risk of developing COPD• and stop its progression

(Evidence A).

Tabakentwöhnung bei COPD:

Effektiv? Sinnvoll?

54

Was sagt die internationale Literatur?Reha + TEW: Erstaunlich wenige Publikationen!• 2008: Italienische Studie

– 3 Monate sehr intensives Tabakentwöhnungsprogramm:

– Akut-Klinik Reha (Follow up: 12 Monate)

55

Fragestellung: • Ist ein TEW-Programm im Rahmen einer Reha

effektiver als die ambulante Durchführung des gleichen TEW-Programms an einer pneumologischen Fachklinik ohne spezielles Reha-Angebot.

Methodik: • n= 203 entwöhnungswillige Raucher (Parallelgruppendesign)

• Das für beide Gruppen gleiche 3-monatige TEW-Programm bestand aus intensiver Psychoedukation und medikamentösen Entwöhnungshilfen.

Paone G et al. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008;40:672–677 56

Paone G et al. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008;40:672–677

THE COMBINATION OF A SMOKING CESSATION PROGRAMME WITH REHABILITATION INCREASES STOP-SMOKING RATE

57

„Multivariable analysis showed that rehabilitationwas significantly associated with smokingcessation after adjusting for years of smoking, number of cigarettes smoked, gender andtreatment (odds ratio = 4.34, p < 0.001).OR=5.38, p<0.001 for respiratory rehabilitationOR=3.50, p=0.014 for cardiac rehabilitationOR=3.19, p=0.029 for post-traumaticrehabilitation).

Paone G et al. The combination of a smoking cessation programme with rehabilitation increases stop-smoking rate. J Rehabil Med. 2008;40:672–677 58

• Reha-Setting: optimale Voraussetzungen für TEW– Rauchfreie Klinik– Schulungen, Ernährungsberatung, psycholog. Einzeltherapie,

Entspannungstraining u.v.a.– Enge ärztliche Führung (Einzelgespräche, Visiten, Pflichtfeld in EPA)

• Vortrag Raucher-Information (Psychologe, wöchentlich, 60 Minuten)

• Geschlossene psychologisch geleitete TEW-Gruppen– 4 Termine à 60 Minuten, 3-4 parallele Gruppen, max. 10 T.

• Medikamentenseminar (Arzt, wöchentlich, 60 Minuten)

• Kostenlose medikamentöse TEW-Hilfen (NET, Vareniclin)

Umfassende TEW in der Reha

59

Kurzzeiteffektivität der TEW in der pneumologischen Reha?

Real-live-Daten Februar 2011- Januar 2012• Patientengut: 2 (von 4) Stationen der KBR• 1.606 pneumologische Reha-Patienten, • darunter 479 aktuelle Raucher (29,8%)

– Nie-Raucher 32,1%, stabile Exraucher 38,1%

• Einstufung als Raucher: – Synthese aus Patientenangabe, Arztbeurteilung und Biomonitoring

(COHb > 1,8%).

Alle Diagnose-Gruppen

60

57,2%42,8%

Alle Raucher(479)

63,2%

36,8%

TEW‐Teilnehmer (378)

78,9% der 479 Raucher nahmen am TEW teil

RauchstoppKein Rauchstopp

34,7%

65,3%

Reha ohne TEW‐Teilnahme

(101)

***

Alle Diagnose-Gruppen

61

Zwischen-Fazit: COPD- Reha • Effektivität auf höchstem Evidenzlevel gesichert. • Reha-Zahlen steigen, hinken aber dem Anstieg der COPD-

Fallzahlen hinterher.• Insbesondere die COPD-AHB

wird weiterhin zu selten durchgeführt.• COPD-Reha müsste insbesondere

für die GKV ein TOP-Thema sein.

- Daten auf deutsche Verhältnisse übertragbar?- Daten zur Langzeiteffektivität?

62

www.goldcopd.com

GOLD 2014: Gesicherte Effektepneumologischer Reha bei COPD

Evidenzgrad A: randomized controlled trials, rich body of data;

Evidenzgrad B: randomized controlled trials, limited body of data;

Evidenzgrad C: Nonrandomized trials. Observational studies.

„The minimum length of an effectiverehabilitation program is 6 weeks“.

63

RIMTCORE-Studie: Routinemäßiges Inspirationsmuskeltraining (IMT)

im Rahmen der COPD-Rehabilitation

21

* Finanzielle Förderung durch die Deutsche Rentenversicherung Bayern Süd

*

a4

Folie 64

a4 15 Min. incl. Diskussionadmin; 08.03.2015

[1] Lozano R et al. Global and regional mortality from 235 causes of death for 20 age groups in 1990 and 2010: a systematic analysis for the Global Burden of Disease Study 2010. Lancet. 2012;380:2095-128[2] McCarthy B, Lacasse Y. et al. Pulmonary rehabilitation for chronic obstructive pulmonary disease. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Feb 23;2:CD003793.

Hintergrund• COPD ist die weltweit dritthäufigste zum Tode

führende Erkrankung [1]

• Der Stellenwert der Rehabilitation bei COPD ist auf höchstem Evidenzlevel gesichert [2]

• Wichtige Detailfragen sind jedoch offen, u.a. zum Stellenwert der einzelnen Reha-Komponenten

Unklar ist u.a. der Stellenwert eines                                      IMT im Rahmen der Reha 

65

IMT*: Was ist gesichert?

– IMT als Stand-alone-Therapie bei COPD – IMT als add-on zur pneumologischen Reha

„Zusatznutzen oder nur anstrengend?“

* IMT = Inspirationsmuskeltraining 66

Gesicherte Effekte Geddes 2008

Shoemaker 2009

Gosselink2011

PImax + + +Ausdauer der Atemmuskulatur + + +Gehstrecke (submax. Leitungsfähigkeit)

+ + +

Lebensqualität + + +Dyspnoe + + +

I. Effekte eines IMT als EinzelmaßnahmenErgebnisse der seit 2007 publizierten Metaanalysen

• Geddes EL et al. Inspiratory muscle training in adults with chronic obstructive pulmonary disease: an update of a systematic review. Respir Med. 2008;102:1715-29.• Shoemaker MJ et al. Systematic Review: Inspiratory muscle training in patients with chronic obstructive pulmonary disease: the state of the evidence. Cardiopulm Phys Ther J. 2009;20:5-15. • Gosselink R, et al.. Impact of inspiratory muscle training in patients with COPD: what is the evidence? Eur Respir J. 2011;37:416-25

1 Studien-beispiel

1 Studien-beispiel

67

IMT als Einzelmaßnahmen: Hochintensive IMT ist wirksam 

• 8 Wochen  3 Trainingssitzungen /Woche– High‐intensive IMT (7x2 Min. mit jeweils 1 Min Pause)

– Trainingslast (PI max) von 40%  100%– IMT Threshold Respironics

• Ausschlusskriterien: – Komorbiditäten, die 6MWD beeinträchtigen, z.B.                                                   

sympt. KHK, BMI > 35, LTOT– Langzeitsteroidtherapie55 screened35 randomized IG = 16 (18 ‐2), KG 17 (‐0) 

Hill K et al.  High‐intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1119‐28. 68

IMT als Einzelmaßnahmen: Hochintensive IMT ist wirksam 

• 8 Wochen  3 Trainingssitzungen /Woche– High‐intensive IMT (7x2 Min. mit jeweils 1 Min Pause)

– Trainingslast (PI max) von 40%  100%– IMT Threshold Respironics

• Ausschlusskriterien: – Komorbiditäten, die 6MWD beeinträchtigen, z.B.                                                   

sympt. KHK, BMI > 35, LTOT– Langzeitsteroidtherapie55 screened35 randomized IG = 16 (18 ‐2), KG 17 (‐0)

• IG: PI max. 6,3  8,1 (+1,8) kPa  (KG 6,7  7,2 = + 0,5)

Hill K et al.  High‐intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1119‐28. 69

IMT als Einzelmaßnahmen: Hochintensive IMT ist wirksam 

• 8 Wochen  3 Trainingssitzungen /Woche– High‐intensive IMT (7x2 Min. mit jeweils 1 Min Pause)

– Trainingslast (PI max) von 30%  100%– IMT Threshold Respironics

• Ausschlusskriterien: – Komorbiditäten, die 6MWD beeinträchtigen, z.B.                                                               

sympt. KHK, BMI > 35, LTOT– Langzeitsteroidtherapie55 screened35 randomized IG = 16 (18 ‐2), KG 17 (‐0) 

• IG: PI max. 6,3  8,1 (+1,8) kPa  (KG 6,7  7,2 = + 0,5)

• Sign. Besserung von LQ, Dypnoe und 6MWD (+ 27 m)Hill K et al.  High‐intensity inspiratory muscle training in COPD. Eur Respir J. 2006;27:1119‐28. 70

Gesicherter Zusatznutzen über Reha/Training alleine 

O´Brien 2008 Gosselink 2011

Pimax + +Ausdauer der Atemmuskulatur + +Gehstrecke TrendSubmax. Ausdauerzeit TrendVO2max bzw. work rate max ‐ ‐Lebensqualität ‐ ‐Dyspnoe ‐ ‐

II. Effekte von IMT als Zusatzkomponenteder pneumologischen Reha

Ergebnisse der seit 2007 publizierten Metaanalysen

stärkste Effekte bei Patienten mit PImax < 6 kPa

?

Klinisch wirksam oder nur sehr anstrengend?

71

• 25 evidenzbasierte Empfehlungen, von denen 9 die Trainingsmethodik betreffen.

• Ein routinemäßiges zusätzliches Inspirationsmuskeltraining im Rahmen der PR kann aufgrund der Datenlage zurzeit nicht empfohlen werden (1B).(es könne aber für Patienten mit eingeschränkter Inspirationsmuskelkraft sinnvoll sein)

(CHEST 2007; 131:4S–42S) 72 73

IMT im Rahmen der Reha n.s. Trend zu 6MWD

Gosselink Ret al. Eur Respir J 2011; 37: 416–425

n = 25

n = 11

n = 31n = 29

n = 96

n = 40

n = 40n = 32

n = 112

1 Studien-beispiel

1 Studien-beispiel

Gosselink-Meta-Analyse

74

IMT als zusätzliche Therapiekomponente der Reha?

Magadle R, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007;101:1500-5.

n=31

75

Kann IMT Reha-Effekt verbessern?

Kein Effekt auf FEV1 Aber Zunahme von PImax

GER = 3x/W 90 Min

Shame IMTShame IMT

COPD GOLD 3 und 4

* *

Magadle R, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007;101:1500-5. 76

IMT kann Reha-Effekt bzgl. HRQL und Dyspnoe verbessern

Magadle R, et al. Inspiratory muscle training in pulmonary rehabilitation program in COPD patients. Respir Med. 2007;101:1500-5.

* **

77

IMT im Rahmen der Reha bessert Atempumpe

0

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Pi max PR + IMT T0 Pi max PR + IMT T1 Pi max PR T0 P imax PR T1

Pi m

ax(kPa)

Reha mit IMT, n = 118 Reha ohne IMT, n = 134

Stojanovic D, Göhl O et al. Inspiratory muscle training (IMT) as an adjunct to pulmonary rehabilitation (PR) in patients with COPDERS‐Congress, Vienna 2012

Intergruppenvergleich P< 0,05

P< 0,001 P< 0,001

+1,7 +0,6

78

0

5

10

15

20

25

30

35

40

CAT Summe PR + IMTT0

CAT Summe PR + IMTT1

CAT Summe PR T0 CAT Summe PR T1

IMT verbessert Reha-Outcome: QoL

Lebe

nsqu

alitä

t (CA

T)

Reha mit IMT, n = 118 Reha ohne IMT, n = 134

Intergruppenvergleich P< 0,05

P< 0,001 P< 0,001

‐4,2 ‐2,5

Aber: Keine randomisierte Studie. Alles kann Bias sein

RCT notwendig und ethisch 

Stojanovic D, Göhl O et al. Inspiratory muscle training (IMT) as an adjunct to pulmonary rehabilitation (PR) in patients with COPDERS‐Congress, Vienna 2012

79

• RCT, Follow up über 1 Jahr (per Fragebögen und Telefon)

• 602* COPD Patienten (Schweregradet 2‐4) IG 300/ KG 302IG:  Standard‐Reha  + Intensives IM‐Krafttraining# (hoher Widerstand)

KG: Standard‐Reha  + Entspannungs‐IMT # (kein Widerstand = Placebotraining)             

• Die intensive COPD‐Standard‐Reha ist für IG+KG identisch. 

Reha‐Beginn 

Reha‐Ende 

3 Monate nach Reha‐Ende 

6 Monate nach Reha‐Ende 

9 Monate nach Reha‐Ende 

1 Jahr nach Reha‐Ende 

t0 t1 t2 t3 t4 t5

#7x21 Minuten IMT/W.  Beide Gruppe haben ein äußerlich identisches IMT‐Gerät: Entspannungstraining versus IMT‐Krafttraining  

RIMTCORE‐Studie Routinemäßiges Inspirationsmuskeltraining in der COPD‐Reha

Zahlenmäßig die größte deutsche COPD-Reha-RCT

* Intention to treat = 602; per protocol = 561 80

‐ Start der Studie Februar 2013 ‐ Ende der Einschlussphase Ende Juli 2014‐ Ende der Follow‐up‐Phase Juli 2015

• Medikamentöse Therapie (Überprüfung und ggf. Optimierung)• Trainingstherapie (Kraft‐/Ausdauer‐ und Vibrationstraining/NMES)• Physiotherapie • Patientenschulung (Wochenkurs COPD, Device‐Training, LTOT u.a.)• Tabakentwöhnung (ca. 37% Raucher)• Psychologische Hilfen (Einzel‐/Gruppenangebote)• Ergotherapie incl. Hilfsmittelversorgung • Balneotherapie (RAT, Inhalationen, Mukolyse)• Ernährungsberatung• Sozial‐ und Berufsberatung• u.v.a.....

Verum‐ oder sham‐IMT + sehr intensive Reha

81

Patientencharakterisierung

• 602 Patienten mit gesicherter COPD 2‐4• ♂ 64.6% , ♀ 35.4%• Ø‐Alter: 57.8 7.4 Jahre• Ø FEV1=1.53±0.57 Liter=50.22%pred. ±15.18• 51% COPD 3 + 4 („schwer und sehr schwer“)• 71% Symptom‐/Risikogruppe D

Alle GOLD 2-4-Patienten wurden eingeschlossen, auch jene mit massiven Ko-Morbiditäten oder Exazerbationen („real-life-Studie“).

49%40%

11%

IIIIIIV

3%

21%

5%71%

ABCD

82

63.1%59,955,1

21,918,2 17,1 14,1

7,9 5,4 5 4,8 4,1 3,6 1,4 1,4 2,30

10

20

30

40

50

60

70

Eigene Ergebnisse: Komorbiditäten bei COPD-Patienten

RIMTCOR-Studie – 561 konsekutive COPD-PatientenNur 2,3% (13) hatten keine relevante Komorbidität

Prozentanteil der Patienten mit mindestens einer der aufgelisteten Komorbiditäten

83

Ergebnisse Primärer Outcome: PImax

Maximale Inspirationskraft [inspiratorischer Mundverschlußdruck = PImax]

‐ PImax ist bei COPD‐Patienten reduziert ‐ PImax konnte in RCTs  i.R. einer Reha durch IMT# gesteigert werden, ‐ allerdings dauerten diese Programme i.d.R. 8 W. bis 1 Jahr und waren v.a. bei niedrigem Ausgangs‐PImax  erfolgreich („Atemmuskelschwäche“).

# Reha + IMT Reha +Shame-IMT/no intervention

84

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1 SRM

adj. Mean diffT1

[95% CI]PImax [kPa] CG 6.69 (2.19) 7.57 (2.18) + 0.88 kPa* 0.60 0.94*

[0.72; 1.16]IG 6.73 (2.39) 8.55 (2.19) + 1.82 kPa* 1.15

Ergebnisse Primärer Outcome: PImax

# Reha + IMT Reha +Shame-IMT/no intervention

* p<0.05 (T0 T1) * p<0.05 intergroup; SRM 0.2-0.4 = geringe, 0.4-0.8 = mittlere, > 0.8 hohe Effektstärke

‐ Kann PImax auch schon in 3 Wochen gesteigert werden? ‐ Ist der Ausgangs‐PImax  ein Effektmoderator für den Zugewinn an PImax ?‐ Finden sich darüber hinaus klinisch relevante Verbesserungen?

85

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1 SRM

adj. Mean diffT1

[95% CI]PImax [kPa] CG 6.69 (2.19) 7.57 (2.18) + 0.88 kPa* 0.60 0.94*

[0.72; 1.16]IG 6.73 (2.39) 8.55 (2.19) + 1.82 kPa* 1.15

Ergebnisse Primärer Outcome: PImax

# Reha + IMT Reha +Shame-IMT/no intervention

* p<0.05 (T0 T1) * p<0.05 intergroup; SRM 0.2-0.4 = geringe, 0.4-0.8 = mittlere, > 0.8 hohe Effektstärke

‐ Kann PImax auch schon in 3 Wochen gesteigert werden? ‐ Ist Ausgangs‐PImax. Effektmoderator ‐ Bewirkt eine Verbesserung von PI max klinisch relevante Verbesserungen?Kovarianzanalyse Interaktionseffekte?- Intention-treat-Analyse: Kein signifikanter Interaktionseffekte (p=0.242), d.h. auch Patienten mit höherem Ausgangs-PImax profitieren - Nur in der Per-protocol-Analyse fand sich ein knapp signifikanter Interaktionseffekt (p=0.035).Trend, aber kein eindeutiger Ausschlussgrund fürIMT bei “normalem” Ausgangs-PImax. 86

Ergebnisse: Sekundäre Outcomes

• Körperliche Leistungsfähigkeit• Lungenfunktion• Lebensqualität• Dyspnoe

Gesamte Studiengruppe  Subgruppen87

I. Körperliche Leistungsfähigkeit6‐minute walk test ( 6MWD) 

Holland AE et al. An official European Respiratory Society/American Thoracic Society technical standard: field walking tests in chronic respiratory disease. Eur Respir J. 2014; 44: 1428‐ 1446.

Gepoolte Ergebnisse der Gesamtgruppe

88

Beginn Ende100

200

300

400

500

600

700

800

Mittelwert

Änderung der 6MWD nach RehabilitationGesamtgruppe: 602 konsekutive COPD 2‐4 Patienten

6MWD [m] t0 T1  MW 422.64 507.28

MW + 84.64SRM # +1.32

# Standardized Response Mean (SRM) = Effektstärke:Differenzwert zwischen T1 und T0, dividiert durch die SD der Differenzen.Effektstärken:0.2 – 0.5 gelten als schwache Effekte, ab 0.5 als mittlere Effekte und                  ab 0.8 als starke Effekte. 

p < 0.001

MID = 35 m [1]

[1] Puhan MA et al. Interpretation of treatment changes in 6‐minute walk distance in patients with COPD. Eur Respir J. 2008;32:637‐43. 89

a10

Folie 89

a10 Aktualisiert 21-2--2016admin; 21.02.2016

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Mean diff T1 a

[95% CI]

6MWD [m] CG 420.1 (115.1) 504.1 (111.8)* +84.0 m 1.28 1.59 n.s.[‐7.34; 11.12]IG 425.2 (113.7) 510.5 (112.6)* +85.3 m 1.36

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Mean diff T1 a

[95% CI]

6MWD [m]Frauen

CG 394.4 (116.4) 472.2 (102.1)* +77.8 m 1.31 13.4 n.s.[‐2.8; 29.6]

IG 404.9 (109.8) 494.2 (105.4)* +89.3 m 1.36

6MWD [m]Männer

CG 442.1(105.8) 525.3 (107.6)* +83.2m 1.46 ‐2.1 n.s.[‐15.7; 11.5]

IG 448.2(106.0) 529.7 (110.5)* +81.5 m  1.45

a) mean differences adjusted for baseline, PImax baseline, P0.1 baseline, TLCO/VA%pred., baseline, gender, age

Änderung der 6MWD nach Rehabilitation: KG  IG

per protocol

Intention to treat

*: p<0.05 (T0 T1) *: p<0.05 intergroup; SRM: 0.2-0.4 = geringe, 0.4-0.8 = mittlere, > 0.8 hohe Effektstärke 90

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Mean diff T1 a

[95% CI]

6MWD [m] CG 420.1 (115.1) 504.1 (111.8)* +84.0 m 1.28 1.59 n.s.[‐7.34; 11.12]IG 425.2 (113.7) 510.5 (112.6)* +85.3 m 1.36

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Mean diff T1 a

[95% CI]

6MWD [m]Frauen

CG 394.4 (116.4) 472.2 (102.1)* +77,8 m 1.31 13.4*[‐2.8; 29.6]

IG 404.9 (109.8) 494.2 (105.4)* +89.3 m 1.36

6MWD [m]Männer

CG 442.1(105.8) 525.3 (107.6)* +83.2m 1.46 ‐2.1n.s.[‐15.7; 11.5]

IG 448.2(106.0) 529.7 (110.5)* +81.5 m  1.45

a) mean differences adjusted for baseline, PImax baseline, P0.1 baseline, TLCO/VA%pred., baseline, gender, age

Add‐on‐IMT: Gendereffekt bzgl. 6MWD

per protocol

Intention to treat

Frauen profitieren von routinemäßigen Add-on-IMT i.R. der Reha bzgl. der submaximalen körperlichen Leistungsfähigkeit. [+ 13 Meter]

6MWD: Keine weiteren Interaktionseffekte

91

II. LungenfunktionsparameterSpirometrie –Bodyplethysmographie 

92

Objektiv gemessene LungenfunktionsparameterMean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1

SRMadj. Meandiff T1[95% CI]

FIV1 [l] CG 2.93 (0.87) 3.18 (0.92) + 0.25 l* 0.48 0.10*[0.02; 0.19]IG 2.90 (0.86) 3.25 (0.89) + 0.35 l* 0.68

93

Objektiv gemessene LungenfunktionsparameterMean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1

SRMadj. Meandiff T1[95% CI]

FIV1 [l] CG 2.93 (0.87) 3.18 (0.92) + 0.25 l* 0.48 0.10*[0.02; 0.19]IG 2.90 (0.86) 3.25 (0.89) + 0.35 l* 0.68

FEV1 [Liter] CG 1.50 (0.57) 1.69 (0.63) + 0.19 l* 0.60 0.02 n.s.

[‐0.03; 0.07]IG 1.55 (0.57) 1.76 (0.68) + 0.21 l* 0.63FEV1/VC [%] CG 47.1 (10.6) 48.7 (11.0) + 1.6%* 0.25 0.78n.s.

[‐0.31; 1.87]IG 48.2 (11.1) 50.5 (12.1) + 2.3%* 0.32VC [Liter] CG 3.18 (0.91) 3.43 (0.95) + 0.25 l* 0.55 0.00n.s.

[‐0.07; 0.07]IG 3.22 (0.91) 3.46 (0.94) + 0.24 l* 0.53RV  [l] CG 4.14 (1.26) 3.84 (1.06) ‐ 0.24 l* ‐0.41 0.02n.s.

[‐0.08; 0.12]IG 4.06 (1.26) 3.79 (1.09) ‐ 0.27 l* ‐0.38SRtot [kPa*s]

CG 2.88 (1.76) 2.34 (1.51) ‐ 0.54 kPa s* ‐0.44 ‐0.02n.s.

[‐0.17; 0.13]IG 2.78 (1.75) 2.24 (1.42) ‐ 0.54 kPa s* ‐0.52

94

III. Gesundheitsbezogene Lebensqualität (HRQoL)

A) Saint George´s Respiratory Questionnaire, SGRQ

95

Total_T0 Total_T10

10

20

30

40

50

60

70

80

90

100

Mittelwert

SGRQ total t0 T1  MW 51.04 41.09

MW ‐ 9.96SRM # ‐0.75

p < 0.001

SGRQ: Gepoolte Ergebnisse der Gesamtgruppe

MID = -4

96

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1

SRMadj. Meandiff T1 a[95% CI]

SGRQ Symptoms

CG 62.1 (21.7) 48.2 (22.8) ‐ 13.9* ‐0.66 2.45 n.s.

[‐0.66; 5.56]IG 66.6 (21.4) 52.6 (22.6) ‐ 14.0* ‐0.64SGRQ Activity

CG 64.0 (20.1) 55.3 (22.3) ‐ 8.7* ‐0.59 1.46 n.s.

[‐1.02; 3.93]IG 63.4 (20.7) 55.9 (21.7) ‐ 7.5* ‐0.47SGRQ Impacts

CG 39.6 (19.5) 29.2 (18.2) ‐ 10.4* ‐0.66 1.62 n.s.

[‐0.68; 3.91]IG 39.7 (18.5) 30.6 (19.0) ‐ 9.1* ‐0.61SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.

[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70

SGRQ (total) [0…100]

KG IG: Gesamtgruppe: Add-on-IMT verbessert nicht Lebensqualität (SGRQ)

MID = - 497

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1

SRMadj. Meandiff T1 a[95% CI]

SGRQ Symptoms

CG 62.1 (21.7) 48.2 (22.8) ‐ 13.9* ‐0.66 2.45 n.s.

[‐0.66; 5.56]IG 66.6 (21.4) 52.6 (22.6) ‐ 14.0* ‐0.64SGRQ Activity

CG 64.0 (20.1) 55.3 (22.3) ‐ 8.7* ‐0.59 1.46 n.s.

[‐1.02; 3.93]IG 63.4 (20.7) 55.9 (21.7) ‐ 7.5* ‐0.47SGRQ Impacts

CG 39.6 (19.5) 29.2 (18.2) ‐ 10.4* ‐0.66 1.62 n.s.

[‐0.68; 3.91]IG 39.7 (18.5) 30.6 (19.0) ‐ 9.1* ‐0.61SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.

[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70

SGRQ (total) [0…100]

KG IG: Gesamtgruppe: Add-on-IMT verbessert nicht Lebensqualität (SGRQ)

Kovarianzanalyse Interaktionseffekte?Gibt es Subgruppen, die profitieren?

MID = - 498

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Meandiff T1 a[95% CI]

SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.

[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Meandiff T1 a[95% CI]

SGRQ TotalFrauen

CG 51.2 (18.5) 41.6 (18.0) - 9.6* ‐0.71 ‐1.10 n.s.

[‐0.45; 2.38]IG 53.7 (18.2) 41.8 (17.1) -11.9* ‐0.89SGRQ TotalMänner

CG 50.6 (17.4) 39.8 (17.9) -10.8* ‐0.85 3.14*[0.55; 5.73]IG 49.9 (16.9) 42.0 (18.3) -7.9* ‐0.60

IMT für das „starke“ Geschlecht zu anstrengend?

SGRQ (total) [0…100]; MID = ‐4;  * p<0.05 intragroup;  * p<0.05 intergroup 99

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1 SRM

adj. Meandiff T1 a[95% CI]

SGRQ Total CG 50.8 (17.8) 40.3 (17.9) ‐ 10.5* ‐0.80 1.57 n.s.

[‐0.44; 3.59]IG 51.3 (17.5) 41.9 (18.1) ‐ 9.4* ‐0.70

SGRQ (total) [0…100]; MID = ‐ 4

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0  T1 SRM

adj. Meandiff T1 a[95% CI]

SGRQ TotalAHB

CG 54.4 (19.3) 40.4 (18.6) - 14.0* ‐1.03 4.27*[0.34; 8.20]IG 54.0 (19.1) 44.3 (19.0) -9.7* ‐0.63

SGRQ TotalHV

CG 49.0 (16.6) 40.2 (17.6) -8.8 ‐0.70 ‐0.04 n.s.

[‐2.35; 2.28]IG 50.2 (16.6) 40.9 (17.6) -9.3 ‐0.74

AHB HV

AHB‐Patienten profitieren bzgl. HRQoL nicht vom IMT

* p<0.05 intragroup;  * p<0.05 intergroup100

Mean (SD)T0

Mean (SD)T1

T0 T1 SRM

adj. Meandiff T1 a[95% CI]

CAT                   [0 .. 40 ]

CG 20.27 (7.23) 16.85 (7.08) ‐ 3.42* ‐0.59 ‐0.09 n.s.

[‐0.94; 0.76]IG 20.83 (7.45) 17.07 (7.01) ‐ 3.76* ‐0.65

CAT Männer CG 20.28 (6.93) 16.16 (6.77) ‐ 4.12* ‐0.76 1.03 *[0.04; 2.03]IG 20.06 (7.15) 16.86 (6.94) ‐ 3.20 * ‐0.58

CAT Frauen  CG 20.25 (7.83) 18.22 (7.46) ‐ 2.03 * ‐0.32 ‐1.95*[‐3.49; ‐0.04]IG 22.12 (7.77) 17.42 (7.15) ‐ 4.70* ‐0.77

COPD Assementtest (CAT)

CAT   [0… 40]; MID = ‐ 2 * p<0.05 intragroup;  * p<0.05 intergroup101

IV. Dyspnoe BDI/TDI

Baseline Dyspnea Index 

Transition Dyspnea Index 

Mahler DA et al. (1984) Chest 85 (6):751‐758.

BDI gibt den Baseline‐Status wieder. 0 = stärkste 12 = geringste Einschränkung.

TDI gibt die Veränderung zur Basislinie im Verlauf wieder. ‐9 = maximale Verschlechterung, 0 = keine Veränderung, +9 = maximale Verbesserung.            Eine Änderung  1 ist klinisch relevant.

102

Baseline Dyspnea Index (BDI)* zu T0

0

2

4

6

8

10

12BD

I  T0

Mittelwert

MW  SD: 5.9  2.55 Gepoolte Ergebnisse der

Gesamtgruppe☹103

0

2

4

6

8

10

12

BDI  T0

Mittelwert

‐9

‐7

‐5

‐3

‐1

1

3

5

7

9

TDI  T1

Mittelwert

MW  SD: 4.6  3.09MW  SD: 5.9  2.55 

BDI (T0)  TDI (T1)

MID = 1

☹104

BDIMean (SD)

T0

TDIMean (SD)

T1

TDI adj. Mean diff a

[95% CI]BDI/TDI CG 5.8 (2.5) 4.60 (3.01) ‐0.09 

[‐0.61 ; 0.42]IG 6.1 (2.6) 4.57 (3.17)

Reha bessert Dyspnoe deutlich  IMT bewirkt keinen generellen Zusatzbenefit

MID = 1

TDI: Keine Interaktionseffekte = keine Subgruppeneffekte

105

Langzeitverlauf über 1 Jahr Lebensqualität 

George´s Respiratory Questionnaire, SGRQ Dyspnoe

Baseline and transition dyspnoea indexes, BDI/TDI

IMT-Devices wurden kostenfrei mitgegeben. Patienten wurden instruiert, weiter regelmäßig zu trainieren

106

49.218.0

39.518.4

42.519.5

44.020.0 44.220.244.820.3

35

37

39

41

43

45

47

49

51

53

55

Aufnahme Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M

Lebensqualität im Jahr nach der Rehabilitation

SGRQ (total score): Verlauf über 12 Monate

MID = 4

Standardized response mean SRM> 0.2  schwacher Effekt> 0.5 mittlerer Effekt> 0.8  starker Effekt

SGRQ :   100 …..  0 

‐4,46

SRM T0 T5*‐0.29 

SRM T0 T1*‐ 0.75 

*p<0.001 versus t0*p<0.001 versus t0

********

** *p<0.001 versus t0

****

*

107

48,8

40,643,2

44,4

44,6

49,7

38,5

41,943,9 44,9

35

37

39

41

43

45

47

49

51

53

55

Aufnahme Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M

Lebensqualität im Jahr nach der Rehabilitation

SGRQ (total score): Verlauf über12 Monate

MID = 4

SGRQ :   100 …..  0 IG

KG

SRM T0‐>T4*‐0.32 

[‐0.47 ;‐0.17]

n.s

SRM T0‐>T4*‐0.26 

[‐0.41 ;‐0.12]

n.s

108

Profitieren Subgruppen bzgl. HRQoL?Kovarianzanalyse

Interaktion mit Geschlecht? Nein p = 0.790

Interaktion mit AHB  HV? Ja p = 0.0403 

IMT in der Reha: Vor allem bei HV-Patienten sinnvoll Eher bei Frauen als Männer

Bei AHB‐Pat. profitiert die KG (!) auch langfristig deskriptiv etwas mehr als die IG ‐ adj. Mean difference = 7.94 [‐0.65; 16.53]; p=0.070Bei HV‐Pat. weist die IG deskriptiv leicht bessere Werte auf              ‐ adj. Mean difference= ‐2.43 [‐734; 2.51]; p=0.335

109

4.88 3.15

2.70 4.59

2.10 4.87 2.11 5.091.81 5.09

0

1

2

3

4

5

6

Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M

TDI (Dyspnoe): Verlauf über12 Monate

MID = 1,0

TDI:   ‐9  …..  +9 

Dyspnoe im Jahr nach der Rehabilitation

☺n=289

☹110

4,6

2,2 (- 2,4)

1,8

5,2

2,7

2,0 ( -3,2)

2,1 1,8

0

1

2

3

4

5

6

Entlassung 3 M 6 M 9 M 12 M

M AlleM IG

M KG

TDI (Dyspnoe): Verlauf über12 Monate

MID = 1,0

TDI:   ‐9  …..  +9 

Dyspnoe im Jahr nach der Rehabilitation

☺IG (n = 142) KG (n = 147)

n.sn.s

* p<0,001 versus BDI T0

Keine weiteren Interaktionseffekte ☹111

Fazit• Routinemäßiges IMT i. R. einer 3-wöchigen Reha

bewirkt eine signifikante Steigerung von PImax und FIV1

• Darüber hinaus i.d. Gesamtgruppe kein signifik. Zusatzbenefit bzgl. Dyspnoe, 6MWD und HRQoL– Frauen profitieren vom IMT bzgl. 6MWD (+13 m) und CAT (+1,9),

bei Männern und AHB-Patienten fanden sich bzgl. LQ geringe Vorteile für die Kontrollgruppe

• Im 1 Jahres-Follow-up kein signif. Unterschied IG KG

Mit das eindrücklichste Ergebnis dieser bisher größten deutschen COPD-RCT sind die ausgesprochen guten Kurz-und Langzeitergebnisse (auch) der KG .

112

Was wird wann gemessen?T0 Reha‐Beginn

T1Reha‐Ende

T2 3 M

T3 6M

T49 M

T4 12M

PI‐max, P0.1 X XSpiro/Body (Lungenfunktion) X X6MWD (HF, O2‐Sätt., BORG) (Leistungsfähigkeit) X XBDI/TDI (Atemnot) X X X X X XSt. George`s Respiratory Questionnaire (SGRQ) (LQ) X X X X X XCAT (LQ) X X X X X XMRC (Atemnot) X X X X X XClinical COPD Questionnaire (CCQ) (LQ) X X X X X XGROC (Gesamteffekt) X X X X XPHQ‐9/GAD 7 (Angst‐ und Depression) X X X X X XRauchverhalten X X X X X XAU‐Tage wegen COPD (Sozialmedizin) X X X XKrankenhaus‐Tage wegen COPD (Sozialmedizin) X X X XAnzahl der Berentungen im Jahr nach der Reha  X X X XFragebögen: Langzeitnutzung des IMT/Nachsorge X X X X

113

Vielen Dank für die Aufmerksamkeit !

www.klinik-bad-reichenhall.dekonrad.schultz@klinik-bad-reichenhall.de

114

Fazit 1 - Gesamtgruppe• 1. Ein routinemäßiges

Inspirationsmuskeltraining im Rahmen einer 3-wöchigen Reha führt in der Gesamtgruppe der COPD-Patienten zu einer signifikanten Steigerung von PI max (primary outcome) und FIV1

• Darüber hinaus findet sich in der Gesamtgruppe durch IMT kein signifik. Zusatzbenefit bzgl. 6MWD, Dyspnoe und HRQoLRIMTCOR, die bisher größte COPD-RCT in Deutschland,

dokumentiert ausgesprochen gute Kurzzeiteffekte der bisherigen multimodalen COPD-Standard-Reha.

115

Frauen der IG profitieren bzgl. – 6MWD IG KG + 13 Meter

– CAT IG KG: -1.95 Pkt.

– SGRQ IG KG: -1.10

Männer & AHB-Patienten ..scheinen vom add-on-IMT keinen generellen Vorteil zu haben die weniger anstrengende CG erreichte bzgl. SGRQ und CAT zum Teil bessere Ergebnisse (aber auch sie

profitierten bzgl. PI max und FIV1).Pat. mit niedrigerem Ausgangs‐PImax profitieren vom IMT bzgl. des Zugewinns an PImaxtendenzmäßig etwas stärker als jene mit höheren Ausgangs‐PImax (sign. nur in per protocol Analyse). Der Ausgangs‐PImax war jedoch kein Moderator für die Ergebnisse bei den anderen o.g. sekundären Outcomes (6MWD, HRQoL, Dyspnoe)

Fazit 2 - Subgruppen

116


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