Retrospektive Analyse der Stimmbewertung bei
Patienten mit funktioneller Dysphonie
Der Medizinischen Fakultät
der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
zur
Erlangung des Doktorgrades Dr. med. dent.
vorgelegt von
Anne Schmarje
aus Bad Segeberg
Als Dissertation genehmigt von der
Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität
Erlangen-Nürnberg
Vorsitzender des Promotionsorgans: Prof. Dr. Dr. h.c. Jürgen Schüttler
Gutachter: Prof. Dr. Michael Döllinger
Prof. Dr. Ulrich Eysholdt
Tag der mündlichen Prüfung: 21. Juli 2014
Meinen Eltern gewidmet
Inhaltsverzeichnis
Inhaltsverzeichnis
1. Zusammenfassung ............................................................................................ 1
1.1. Hintergrund und Ziel ......................................................................................... 1
1.2. Patienten und Methode ...................................................................................... 2
1.3. Ergebnisse ......................................................................................................... 2
1.4. Schlussfolgerungen ........................................................................................... 3
2. Abstract ............................................................................................................. 4
2.1. Objective ........................................................................................................... 4
2.2. Patients and Methods ........................................................................................ 4
2.3. Results ............................................................................................................... 5
2.4. Conclusion ........................................................................................................ 5
3. Einführung ........................................................................................................ 7
3.1. Einleitung .......................................................................................................... 7
3.2. Grundlagen ........................................................................................................ 9
3.2.1. Stimmentstehung und Pathologie ................................................................ 9
3.2.2. Stimmbewertung ........................................................................................ 11
3.2.2.1. Subjektive Selbstbewertung der Stimmqualität
(durch den Patienten) ............................................................................ 11
3.2.2.2. Objektive Analyse der Stimmqualität
(anhand akustischer Analyseverfahren) ................................................ 12
3.2.2.3. Subjektive Fremdbewertung der Stimmqualität
(mittels RBH-Schema) .......................................................................... 12
3.2.3. Lebensqualität ............................................................................................ 13
3.3. Fragestellung ................................................................................................... 14
4. Material und Methode .................................................................................... 16
4.1. Versuchspersonen ........................................................................................... 16
4.2. Durchführung der Untersuchung..................................................................... 16
4.2.1. Untersuchungsteil A – VHI-Fragebogen ................................................... 16
4.2.2. Untersuchungsteil B – Dr. Speech ............................................................. 17
4.2.3. Untersuchungsteil C – RBH-Schema ........................................................ 19
4.3. Technischer Aufbau ........................................................................................ 19
4.4. Statistische Auswertung .................................................................................. 20
5. Ergebnisse ........................................................................................................ 21
Inhaltsverzeichnis
5.1. Deskriptive Statistik ........................................................................................ 21
5.1.1. VHI ............................................................................................................ 21
5.1.2. Software Dr. Speech .................................................................................. 23
5.1.3. RBH-Schema ............................................................................................. 25
5.2. Gegenüberstellung der Ergebnisse / Korrelationsanalyse ............................... 26
5.2.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech ........................................................ 26
5.2.2. Korrelation von VHI und RBH ................................................................. 27
5.2.3. Korrelation von Dr. Speech und RBH ....................................................... 28
5.3. Gegenüberstellung der Ergebnisse (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen) ........................................................................................... 29
5.3.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen) ..................................................................................... 29
5.3.2. Korrelation von VHI und RBH (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen) ..................................................................................... 31
5.3.3. Korrelation von RBH und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen) ..................................................................................... 32
5.4. Überprüfung der Reliabilität des geschulten Hörers ....................................... 34
5.4.1. Korrelation der Ergebnisse des geschulten Hörers mit einer
vierköpfigen Bewertergruppe .................................................................... 35
5.4.2. Vergleich der Ergebnisse der vier geschulten Hörer untereinander .......... 35
6. Diskussion ........................................................................................................ 37
7. Literaturverzeichnis ....................................................................................... 46
8. Abbildungsverzeichnis ................................................................................... 52
9. Tabellenverzeichnis ........................................................................................ 53
10. Abkürzungsverzeichnis .................................................................................. 55
11. Anhang ............................................................................................................. 56
12. Danksagung ..................................................................................................... 58
13. Lebenslauf ....................................................................................................... 59
1. Zusammenfassung
1
1. Zusammenfassung
1.1. Hintergrund und Ziel
Die Stimme ist in unserer heutigen Gesellschaft von großer Bedeutung und nimmt
insbesondere bei der Kommunikation eine zentrale Stellung ein. Veränderungen des
Stimmklanges gehen meist mit einem großen Leidensdruck für Betroffene einher, der
sich sowohl in physischen als auch psychosozialen Einschränkungen manifestiert.
Aufgrund der hohen Fallzahlen, vor allem in sprachintensiven Berufen, ergibt sich
die Notwendigkeit der Erforschung qualitativ hochwertiger Möglichkeiten der
Stimmbewertung.
Ziel dieser Arbeit ist es, eine Bewertungsmethode zu identifizieren, welche die
Einschränkung der Patienten genau widerspiegelt. Dazu wurden drei unterschiedliche
Methoden miteinander verglichen:
1. subjektive Selbsteinschätzung mittels des VHI-Fragebogens
2. objektive akustische Analyse anhand der Software Dr. Speech
3. subjektive Fremdbewertung mittels des RBH-Schemas
Es wurde davon ausgegangen, dass alle drei Methoden unterschiedliche Aspekte der
Stimmbewertung abdecken, was bereits in vorausgegangenen Untersuchungen
bestätigt wurde [26, 27, 28, 55, 57, 66, 76, 77]. Diese Untersuchungen wurden
jedoch an Patienten mit multiplen Krankheiten und unter Einbezug von maximal
zwei Methoden durchgeführt. Das Augenmerk dieser Arbeit lag darauf, die drei
Bewertungsmethoden anhand einer einzelnen Patientengruppe zu untersuchen, wobei
die Anforderungen an die Diagnose sehr eng gestellt und ausschließlich Patienten mit
einer funktionellen Dysphonie untersucht wurden. Zudem wurde auf einen – im
Vergleich zu anderen Studien – höheren Anteil an männlichen Patienten geachtet,
um auch für Männer statistisch aussagekräftige Ergebnisse liefern zu können. Es
wurde geprüft, ob die Verfahren übereinstimmende Ergebnisse liefern, einzelne
Verfahren stärker korrelieren und ob sich Unterschiede zwischen Frauen und
Männern ableiten lassen. Zudem wurde untersucht, ob sich bezüglich der drei
Bewertungsmethoden Abweichungen zwischen Patienten, die sich schwach bzw.
stark eingeschränkt fühlen, ergeben.
1. Zusammenfassung
2
1.2. Patienten und Methode
Im Rahmen dieser Arbeit wurden insgesamt 57 Patienten deutscher Muttersprache
untersucht, bei denen eine funktionelle Dysphonie diagnostiziert worden war. Das
Durchschnittsalter lag bei 47 Jahren, das Verhältnis von Frauen zu Männern betrug
etwa drei zu zwei.
Die Stimmdiagnostik der Patienten wurde mit Hilfe der drei oben genannten
Bewertungsmethoden durchgeführt. Anschließend erfolgte eine Korrelationsanalyse
der Ergebnisse.
1.3. Ergebnisse
Die Resultate legten offen, dass kein genereller Zusammenhang zwischen den
Ergebnissen der drei Bewertungsmethoden besteht, sich aber vereinzelt schwache bis
starke Korrelationen zwischen den Messwerten ergeben.
Zwischen der Fremdbewertung mittels RBH-Schema und der Selbstbewertung durch
den VHI-Fragebogen fand sich die stärkste Übereinstimmung. Es zeigten sich
allerdings große geschlechtsspezifische Unterschiede. Bei den Patientinnen ergaben
sich signifikante Korrelationen zwischen der Rauigkeit und allen drei Subskalen
(Funktionalität, Körperlichkeit und Emotionalität) des VHI-Fragebogens. Zudem
korrelierte die Behauchtheit schwach mit der Körperlichkeit sowie die Heiserkeit
mäßig mit den Subskalen Funktionalität und Körperlichkeit. Es waren Korrelationen
auf einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,01 belegbar. Der Zusammenhang zwischen
der Heiserkeit und den Subskalen Funktionalität und Körperlichkeit ließ sich auch
bei den männlichen Patienten nachweisen.
Bei der Prüfung auf Redundanz zwischen der Selbstbewertung und dem objektiven
Computerverfahren Dr. Speech spiegelte von allen Messwerten der Jitter die
subjektiv empfundene Einschränkung am stärksten wider. Allerdings handelte es sich
hierbei um eine sehr schwache Korrelation, die ausschließlich innerhalb der
gesamten Patientengruppe feststellbar war. Nach der Aufspaltung der Gruppe in
beide Geschlechter war diese Signifikanz nicht mehr belegbar.
Zwischen der objektiven Bewertung durch die Software Dr. Speech und der
Fremdbewertung durch das RBH-Schema ergaben sich vorwiegend bei den
Patientinnen übereinstimmende Ergebnisse. Der Shimmer korrelierte schwach mit
allen drei Kriterien (Rauigkeit, Behauchtheit, Heiserkeit) des RBH-Schemas.
Zusätzlich zeigte sich eine signifikante Korrelation zwischen der Rauigkeit und der
1. Zusammenfassung
3
Grundfrequenz (Mean F0) sowie zwischen Rauigkeit und HNR. Bei der männlichen
Patientengruppe war ausschließlich ein mäßiger Zusammenhang zwischen der
Behauchtheit und dem NNE-Wert nachweisbar.
1.4. Schlussfolgerungen
Die Ergebnisse dieser Arbeit verdeutlichen, dass bei einer funktionellen Dysphonie
aus phoniatrischer Sicht alle drei Bewertungsmethoden berücksichtigt werden
müssen, weil sie unterschiedliche Perspektiven der Stimmbewertung aufgreifen.
Da auch die zusätzliche Aufteilung in eine nicht bis gering und eine mittel- bis
hochgradig eingeschränkte Patientengruppe nicht zu übereinstimmenden Ergebnissen
der einzelnen Messmethoden führt, ist anzunehmen, dass bei stark sowie bei schwach
gestörten Stimmen auf keines der drei Verfahren verzichtet werden kann.
Aufgrund der voneinander abweichenden Ergebnisse beider Geschlechter wird davon
ausgegangen, dass sowohl die Stimme als auch die subjektive und objektive
Stimmbewertung bei männlichen und weiblichen Patienten mit funktioneller
Dysphonie Unterschiede aufweisen. In der Praxis bedeutet dies, dass Männer und
Frauen getrennt betrachtet werden müssen und Vergleiche nur innerhalb einer
Geschlechtergruppe möglich sind.
2. Abstract
4
2. Abstract
2.1. Objective
The voice has a great impact on our daily lives especially in communication where
the voice plays a decisive role. Changes of the vocal tone can lead to limitation and
psychological strain. Due to the high number of cases involving people who
intensively use their voices in work life, it is necessary to analyze different methods
of evaluating voice disorders.
This study attempts to identify a method that represents the limitation of the patient
best. Therefore, three different methods are being compared:
1. subjective self-evaluation by using the Voice Handicap Index
2. objective computer-assisted voice analysis using the software Dr. Speech
3. subjective perceptual evaluation by an expert using the RBH scale
All three methods were expected to provide independent information, which has
been proven in previous studies [26, 27, 28, 55, 57, 66, 76, 77]. However, all studies
were performed on only two of the three methods mentioned above and on patients
with several different diagnoses. The objective of this study was to analyze all three
methods on only one test group of patients, all suffering from functional dysphonia.
Moreover – compared to other studies – the analysis was intentionally based on a
larger number of male subjects in order to provide valid information also for men. It
was examined whether the three methods lead to the same results, whether there is a
strong correlation between methods and whether the results differ among genders. In
addition it was tested whether there are any differences regarding the three methods
in patients feeling slightly and severely limited.
2.2. Patients and Methods
57 native German speakers, with an average age of 47 years, participated in this
clinical trial. All of them were diagnosed as suffering from functional dysphonia.
The ratio of women and men was three to two.
The voice-diagnosis was performed by using all three methods mentioned above.
After that it was examined whether there is significant correlation between the
results.
2. Abstract
5
2.3. Results
The outcome of this study showed no general relation between the results of the three
methods. However, some significant correlation could be found among certain
parameters.
The strongest correlation was identified between perceptual evaluation using the
RBH scale and the VHI questionnaire. Yet, lots of gender-related differences were
revealed. For the female patients, a moderate significant correlation for roughness
and all three subscales (functional, physical, and emotional) of the VHI questionnaire
was found. Furthermore, breathiness poorly correlated with the physical subscale and
hoarseness moderately correlated with the functional and physical subscale.
Correlations on a significance level of p ≤ 0,01 were found. The relation between
hoarseness and the functional and physical subscale was also confirmed for male
patients.
In consideration of the subjective self-rating and the objective computer-assisted
method of all parameters, jitter seemed to reflect the subjectively perceived
impairment best. However, only a poor correlation within the group of all patients
together was found. After splitting the group into male and female patients, no
significant correlation could be found.
Comparing the objective computer assisted method (Dr. Speech) and the subjective
perceptual method (RBH scale), significantly correlating results could be found
mainly for women. Within the female test group, shimmer poorly correlated with all
three criteria of the RBH scale (roughness, breathiness, hoarseness). In addition, a
poor significant correlation between roughness and fundamental frequency (Mean
F0) and between roughness and HNR was determined. For male subjects only a
moderate correlation could be found for breathiness and NNE.
2.4. Conclusion
The results of this study show that for patients suffering from functional dysphonia,
all three methods are valuable for the voice diagnosis. They analyze pathological
voices from different perspectives and provide independent information.
Dividing the patients into two groups (group one: no and slight voice disorder; group
two: medium and severe voice disorder) does not lead to higher correlation among
the results, so it can be assumed that for patients feeling slightly limited as well as for
patients feeling severely limited no method can be omitted.
2. Abstract
6
Due to differing results among genders, one must assume that the sound of voice as
well as the subjective and objective voice evaluation for men and women with
functional dysphonia is different. A comparison can only be made within the same
group of gender.
3. Einführung
7
3. Einführung
3.1. Einleitung
Die Stimme ist ein individuelles Ausdrucksmittel des Menschen. Sie stellt einen
wichtigen Faktor für soziale Gefüge (Kommunikation) dar und ist aus den modernen
Umgangsformen kaum wegzudenken [44 (S.706-739)]. Ihre Erforschung ist längst
keine rein medizinische Disziplin mehr. So befassen sich unter anderem die Physik,
die Philologie, die Psychologie und auch die Musik intensiv mit der Erforschung der
Stimme.
Neben der Sprache als Träger von Informationen spielt der Stimmklang eine
wesentliche Rolle. So wird der Eindruck, den wir unserem Gegenüber vermitteln, nur
zu sieben Prozent vom Inhalt, zu 55 Prozent von unserer Mimik und zu 38 Prozent
von unserem Stimmklang beeinflusst [40 (S.43)].
Nicht selten kommt es allerdings zu Veränderungen des Stimmklanges.
Stimmstörungen können durch unterschiedliche Ursachen hervorgerufen werden.
Diese reichen von Infektionskrankheiten über einen pathologischen Stimmgebrauch
bis hin zum lebensgefährlichen Karzinom. Ab wann eine Einschränkung als Störung
empfunden wird, hängt stark von der individuellen Einschätzung des Betroffenen ab.
Ist die Funktionalität jedoch eingeschränkt, geht dies meist mit einem großen
Leidensdruck einher. Etwa 7,5 Millionen Menschen leiden allein in den Vereinigten
Staaten von Amerika unter Stimmproblemen [70]. Auch aus
gesundheitsökonomischer Sicht ist die Quantifizierung einer Stimmstörung bzw. die
daraus resultierende Einschränkung des Betroffenen von wachsender Bedeutung. Nur
durch eine fundierte Analyse ist es möglich, Krankheiten zu diagnostizieren,
Krankheitsbilder miteinander zu vergleichen und therapeutische Fortschritte zu
dokumentieren sowie deren Effektivität zu steigern. Daraus ergibt sich die
Notwendigkeit der Erforschung qualitativ hochwertiger Möglichkeiten der
Stimmbewertung.
Die Erfassung bzw. Bewertung normaler und pathologischer Klangphänomene der
Stimme ist jedoch nicht immer einfach. Die verschiedenen Methoden sollten dabei
zumindest eine zuverlässige Beurteilung des Stimmklanges ermöglichen,
ausreichend dokumentierbar sein und keinen zu großen zeitlichen und materiellen
Aufwand für medizinisches Personal und Patient darstellen [73 (S.129ff.)].
3. Einführung
8
Vor etwa 15 Jahren wurde davon ausgegangen, dass ein geschulter Hörer, der die
Stimme ganzheitlich und emotional wahrnimmt, elektroakustischen Methoden bei
der Stimmbewertung überlegen ist. Heute bestehen angesichts von Einflüssen, wie
etwa der Qualifikation des Beurteilenden oder der differierenden Wahrnehmung des
Hörers von männlichen und weiblichen Stimmen, begründete Zweifel an dieser
Methode [22 (S.107)]. Des Weiteren führt der stetige Fortschritt der
Computertechnologie zu immer besseren technischen Möglichkeiten der
Stimmbewertung.
Da an der Stimmentstehung zahlreiche Organe und Muskelgruppen beteiligt sind, ist
es von Bedeutung, verschiedene Aspekte bei der Diagnostik zu untersuchen. Neben
der Betrachtung des Kehlkopfes spielen auch Faktoren, wie Körperhaltung,
Atemtechnik und die psychische Gesamtsituation des Patienten, eine nicht zu
vernachlässigende Rolle [43, 52, 53 (S.40), 60]. Untersucht man die Stimme selbst,
wird den Parametern Stimmtonhöhe, Stimmlautstärke und Stimmklang eine große
Bedeutung beigemessen [17 (S.73)].
Auch die European Laryngological Society (ELS) beschäftigt sich mit den
unterschiedlichen Methoden der Stimmbewertung. Im Basisprotokoll von 2001 [10]
wird gefordert, dass eine valide Stimmbewertung auf fünf Säulen basieren soll:
1. Perzeption
2. Videostroboskopie
3. aerodynamische Messungen und Beurteilung der Leistungsfähigkeit der
Stimme
4. akustische Analysen
5. subjektive Bewertung durch den Patienten
In dieser Arbeit wird das Augenmerk auf den Stimmklang von Patienten mit
funktioneller Dysphonie gelegt, wobei insgesamt drei der fünf von der ELS
geforderten Methoden untersucht werden (Perzeption, akustische Analyse und
subjektive Bewertung durch den Patienten).
Ziel ist es, herauszufinden, inwieweit die einzelnen Methoden bei Patienten mit einer
funktionellen Dysphonie gleiche Ergebnisse liefern und darüber hinaus
beeinflussende Faktoren, wie etwa das Geschlecht der Patienten, offenzulegen. Dazu
werden die subjektive Selbstbewertung (Voice Handicap Index), die subjektive
3. Einführung
9
Fremdbewertung (RBH-Schema) und objektive Stimmparameter (Software Dr.
Speech) gegenübergestellt.
3.2. Grundlagen
3.2.1. Stimmentstehung und Pathologie
Der Larynx besteht aus fünf knorpeligen Elementen, die über Bänder und Muskeln
miteinander verbunden sind. Zu seinen Aufgaben gehört, neben der Sicherung der
unteren Atemwege vor dem Eindringen von Fremdkörpern, die Stimmerzeugung
mittels der Stimmritze (Glottis) und den paarig angelegten Stimmbändern.
Ausgangspunkt für die Stimmbildung ist der durch aktive Bewegung der inneren
Kehlkopfmuskulatur ausgelöste Verschluss der Stimmlippen. Es wird hierbei von
einem Übergang von der Respirations- in die Phonationsstellung gesprochen
[22 (S.60)].
Gemäß der myoelastisch–aerodynamischen Theorie der Stimmerzeugung „werden
die Stimmlippenschwingungen durch das Anblasen der adduzierten Stimmlippen mit
dem Atemstrom hervorgerufen“ [17 (S.37)]. Bei diesem Vorgang erzeugt die Lunge
einen Druck unterhalb der Glottis, der den Stimmlippenverschluss löst. Sobald der
Druck fällt, kommt es durch die Rückstellkraft der Kehlkopfmuskulatur wieder zu
einem Verschluss der Glottis. Dieser periodische Ablauf von Öffnen und Schließen
führt zur Erzeugung einer Schallwelle [17 (S.38), 24 (S.11f.)]. Der Luftstrom
unterliegt hierbei physikalischen Gesetzmäßigkeiten, wie sie durch Bernoulli
[19 (S.470)] beschrieben wurden. Bei einer Verringerung des Querschnitts innerhalb
des Respirationstraktes kommt es demnach zu einem Druckabfall und einem
Geschwindigkeitsanstieg der durchströmenden Luft.
Wichtige Begriffe im Zusammenhang mit Schallwellen sind neben der Frequenz
(Tonhöhe) und der Amplitude (Lautstärke) auch die Begriffe Ton und Klang
[24 (S.22f.)].
Unter einem Ton wird im physikalischen Sinne eine „sinusförmige
Schallschwingung im Hörbereich“ (harmonische Schwingung) verstanden. In der
Realität kommen allerdings nur Klänge, keine Sinustöne, vor [69 (S.521f.)]. Bei
einem Klang handelt es sich um einen „komplexen Schwingungsvorgang, der sich
aus einer Grundfrequenz und deren ganzzahligen Vielfachen, den Obertönen,
zusammensetzt“ [17 (S.44)]. Der Klang wird in Teiltöne eingeteilt, wobei der „erste
Teilton als Grundton, der zweite als erster Oberton usw. bezeichnet wird“
3. Einführung
10
[17 (S.44)]. Alle periodischen Schwingungen lassen sich in unterschiedliche
Sinusfunktionen zerlegen (Fourier-Analyse). „Der Grundton eines Klanges bestimmt
dessen Tonhöhe, die Anzahl und Intensivität der Obertöne ist für die Klangfarbe
verantwortlich“ [17 (S.45)]. Die luftgefüllten Räume oberhalb der Glottis dienen der
Klang- und Lautbildung. Diese Resonanzräume können Schall gemäß der
physikalischen Gesetzmäßigkeiten abschwächen oder verstärken.
Bei den Dysphonien ist dieser Bewegungsablauf im Stimmapparat gestört.
Ätiologisch lassen sich zwei große Gruppen abgrenzen: organische und funktionelle
Dysphonien [24 (S.54)]. Gegenstand dieser Arbeit sollen die funktionellen
Dysphonien sein. Dies sind Störungen der Stimme, die – anders als die organischen
Dysphonien – nicht durch organpathologische Veränderungen an den Stimmlippen
selbst, sondern durch fehlerhafte Bewegungsabläufe im Phonationsapparat entstehen
[24 (S.57)]. Hierbei wird zwischen einem übermäßigen Einsatz muskulärer Kräfte
(Hyperfunktion) und einem zu geringen Einsatz (Hypofunktion) unterschieden
[65 (S.942-947)].
Man geht dabei von multiplen Ursachen aus, die sich in vier Gruppen kategorisieren
lassen [39].
Konstitutionelle Faktoren:
Hierbei handelt es sich um anatomische Veränderungen des Stimmapparates,
wobei auch die körperliche und psychische Verfassung berücksichtigt
werden.
Habituelle Faktoren:
Diese umfassen pathologische Eigenarten, wie etwa einen harten
Stimmeinsatz, gepressten Stimmgebrauch oder übermäßiges Räuspern.
Ponogene Faktoren:
Sie werden durch eine Über- bzw. Fehlbelastung der Stimme, fehlerhafte
Sprechtechnik und psychovegetative Faktoren verursacht, die meist mit
einem ungünstigen Sprachmilieu (z. B. Umgebungslärm) einhergehen.
Häufig betrifft dies Menschen in besonders sprachintensiven Berufen (Lehrer,
Sänger etc.), sodass von Berufsstimmstörungen gesprochen wird.
Psychogene Faktoren:
Die Stimmbelastung selbst spielt hierbei eine untergeordnete Rolle. Es
besteht ein kausaler Zusammenhang zwischen einschneidenden Erlebnissen,
Stresssituationen und Persönlichkeitsveränderungen, die bei sehr
3. Einführung
11
ausgeprägten Fällen zur völligen Aphonie führen können. Bei Frauen sind
psychogene Faktoren von größerer Bedeutung als bei Männern [39,
79 (S.375)].
Praktisch äußern sich diese Faktoren meist in einer Belastungsschwäche oder
Heiserkeit, die zum Beispiel durch die Beimengung von Geräuschanteilen zum
Klangspektrum der Stimme und Verschlussstörungen entsteht [1 (S.98)]. Dies
geschieht, wenn die Glottisschwingungen ihre Periodizität verlieren oder indem es
bei unvollständigem Glottisschluss zu Strömungsgeräuschen kommt.
3.2.2. Stimmbewertung
Für die Stimmbewertung stehen zahlreiche Methoden zur Verfügung, die allerdings
alle unterschiedliche Ansätze verfolgen. Im Folgenden werden die drei in dieser
Arbeit untersuchten Methoden vorgestellt.
3.2.2.1. Subjektive Selbstbewertung der Stimmqualität (durch den Patienten)
Die Wahrnehmung der Stimmqualität und die daraus resultierenden
Einschränkungen unterliegen stark der individuellen Einschätzung. Trotzdem wurde
nach einer Möglichkeit gesucht, die Selbstwahrnehmung der eigenen Stimme zu
dokumentieren. Dies wurde anhand eines Fragebogens verwirklicht, bei dem der
Patient 30 Fragen zu seiner stimmbezogenen Beeinträchtigung im Alltag
beantwortet. Daraus wird ein Index, der sogenannte Voice Handicap Index (VHI),
ermittelt. Der gebildete Gesamtindex (VHI g) setzt sich dabei aus den Subskalen
Funktionalität (VHI F), Körperlichkeit (VHI K) und Emotionalität (VHI E)
zusammen.
Ursprünglich für den angloamerikanischen Raum im Jahr 1997 durch Jacobson
entwickelt, wurde der Fragebogen in Zusammenarbeit der Universitäten Göttingen,
Greifswald, Hamburg, Hannover und Erlangen-Nürnberg ins Deutsche übersetzt und
im Jahr 2003 von der Deutschen Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie
(DGPP) übernommen [47]. Die Reliabilität des Fragebogens wurde in zahlreichen
Studien nachgewiesen. Er gilt als Standard zur Ermittlung des Ausmaßes der
individuellen Behinderung durch eine Stimmstörung [6, 21, 47, 49, 72].
3. Einführung
12
3.2.2.2. Objektive Analyse der Stimmqualität (anhand akustischer
Analyseverfahren)
Die stetig fortschreitende Weiterentwicklung der Computertechnologie ermöglicht
heute ein einfaches Erfassen von Stimmsignalen. Gespeicherte Daten können zudem
jederzeit abgerufen und nach verschiedenen Kriterien ausgewertet werden. Für den
klinischen Gebrauch stellt dies einen bedeutsamen Faktor in der Stimmbewertung
dar [4, 27, 58]. In dieser Arbeit soll im Besonderen auf die Software Dr. Speech der
Firma Tiger Electronics Inc. eingegangen werden. Diese bietet die Möglichkeit,
nicht-invasiv akustische Analysewerte für die Beurteilung der Stimmqualität zu
ermitteln [28, 29].
Auch andere objektive Verfahren haben in den letzten Jahren an Bedeutung
gewonnen. Während sich in den USA das Programm Computer Speech Lab der
Firma KayPENTAX etabliert hat, gehört in Deutschland u.a. das Programm
lingWAVES von WeVOSYS [74, 75] zum Standard bei der Analyse von
Stimmklängen.
3.2.2.3. Subjektive Fremdbewertung der Stimmqualität (mittels RBH-
Schema)
Durch die RBH-Skala nach Wendler [45] kann ein Hörer seine auditive Bewertung
einer fremden Stimme klassifizieren. Es handelt sich um ein vierstufiges System, bei
dem lediglich die Kriterien Rauigkeit (R), Behauchtheit (B) und Heiserkeit (H) in die
Bewertung einfließen [73 (S.124f.)].
Da die Heiserkeit das Leitsymptom einer Stimmstörung darstellt und durch die
beiden Bewertungskriterien Rauigkeit und Behauchtheit nur noch genauer
spezifiziert wird, muss der Wert der Heiserkeit mindestens so groß sein wie die
höhere der Bewertungen von Behauchtheit und Rauigkeit [1 (S.24), 16].
Rauigkeit (roughness):
Der Eindruck, eine Stimme klinge rau, entsteht durch irreguläre Schwingungen der
Stimmlippen und damit verbundenen Schwankungen der Grundfrequenz [48 (S.158),
73 (S.125)]. Dies resultiert zum Beispiel aus einem gepressten Stimmeinsatz, wie es
beim Sprechen mit besonders großer Kraftaufwendung der Fall ist. In manchen
Regionen, wie etwa im semitischen Sprachgebiet, wird dies als Teil der Sprachkultur
3. Einführung
13
gedeutet. Hierzulande hingegen wird ein rauer Stimmklang eher mit einer
krankhaften Stimmveränderung assoziiert [48 (S.158)].
Behauchtheit (breathiness):
Die Behauchtheit entsteht durch Beimengungen von Luft zur Ausatemluft, die „nicht
in Stimme umgewandelt werden“ [1 (S.24)]. Diese resultieren aus einem
unvollständigen Verschluss der Stimmlippen [73 (S.125)], der durch pathologische
Veränderungen, wie zum Beispiel eine verminderte Muskelspannung, entstehen
kann. Die dabei an den noch nicht ganz geschlossenen Stimmlippen unkontrolliert
vorbeiströmende Atemluft führt zu einem Geräusch, das von dem Bewertenden als
Behauchtheit wahrgenommen wird [1 (S.24), 48 (S.158), 67].
Heiserkeit (hoarseness):
Die Heiserkeit wird als „unspezifisches Leitsymptom“ von Stimmstörungen
betrachtet [56 (S.112)]. Sie beschreibt eine Veränderung des Stimmklanges, die
durch „Beimischung von Geräuschanteilen“ hervorgerufen wird [61 (S.X)]. Dies
geht zumeist mit einer Einschränkung der Stimmleistung einher. So kann die
Sprechlautstärke bei der funktionellen Dysphonie nur noch eingeschränkt verändert
werden, die Sprechstimmlage weicht von der normalen Tonlage meist in höhere
Frequenzbereiche ab [48 (S.200)].
Die RBH-Skala wurde in Anlehnung an die vom Japanischen Komitee für
Stimmfunktionsuntersuchungen veröffentlichte GRBAS-Skala entwickelt, bei der
zusätzlich zu den drei oben genannten Kriterien auch der „Verlust der Klangfülle
durch Kraftlosigkeit“ (asthenia) und die „gepresste Stimmfunktion“ (strain)
[1 (S.24)] bewertet werden.
Bei diesem Verfahren handelt es sich um ein valides Instrument der Stimmbewertung
[6, 50, 72].
3.2.3. Lebensqualität
Die WHO definiert Gesundheit als „Zustand des völligen körperlichen, geistigen und
sozialen Wohlempfindens, nicht nur die Abwesenheit von Krankheit und Gebrechen“
[8]. Die Gesundheit steht also im direkten Zusammenhang mit der Lebensqualität.
3. Einführung
14
Heute findet die Lebensqualität bei der Beurteilung von Therapieverläufen
zunehmend größere Beachtung [52, 59]. Unter gesundheitsbezogener Lebensqualität
versteht man das körperliche, psychische und soziale Befinden und die
Funktionsfähigkeit. Es ist ein „mehrdimensionales Konstrukt“ [51 (S.30)], das auf
subjektiven Einschätzungen basiert, die durch komplexe individuelle
Bewertungsvorgänge zustande kommen [51 (S.29-31)]. Bei den Stimmstörungen
steht die empfundene Lebensqualität im direkten Zusammenhang mit der
Quantifizierung der Störung durch den Patienten und den daraus resultierenden
Einschränkungen [18, 25 (S.8-10), 52]. Diese Bewertung wird zusätzlich durch
zahlreiche Faktoren, wie emotionale Instabilität oder geänderte Ansprüche und
Bedürfnisse, moduliert [17 (S.87), 36]. So kann es zu einer starken Diskrepanz
zwischen dem Empfinden des Betroffenen und der Beurteilung durch Außenstehende
kommen. Anders als etwa bei tumorbedingten Stimmstörungen, bei denen eine
lebensbedrohliche Grunderkrankung vorliegt und eine vokale Einschränkung in
Relation zu dieser bewertet wird, kann bei der funktionellen Dysphonie bereits eine
geringe Abweichung von der Norm vom Patienten als nicht tolerabel empfunden
werden. Muss ein Patient mit einer Stimmstörung sich beispielsweise am Telefon
häufig wiederholen oder wird er nur unzureichend verstanden, kann dies die soziale
Integration des Betroffenen stark einschränken und zu einer Minderung seines
Selbstwertgefühles führen.
Als besonders gravierend wird das Defizit meist von Menschen bewertet, die
beruflich auf den Gebrauch ihrer Stimme angewiesen sind. Untersuchungen belegen,
dass Menschen mit sprachintensiven Berufen ein signifikant höheres Risiko haben,
an einer Dysphonie zu erkranken [5, 24 (S.84)]. Für diese Berufsgruppen werden im
europäischen Raum Erkrankungszahlen von bis zu 70 Prozent diskutiert. Aufgrund
der Häufigkeit wird bereits von den „Berufsstimmstörungen“ als einer Untergruppe
der Dysphonie gesprochen [43, 62]. Gleichwohl kann auch bei Menschen, die
beruflich nicht auf ihre Stimme angewiesen sind, ein hoher Leidensdruck entstehen
[63].
3.3. Fragestellung
Es wird davon ausgegangen, dass die in den Abschnitten 3.2.2.1 bis 3.2.2.3
beschriebenen Methoden unterschiedliche Aspekte der Stimme untersuchen. Konkret
sollen in der vorliegenden Arbeit folgende Fragen beantwortet werden:
3. Einführung
15
1. Liefern die drei unterschiedlichen Bewertungsmethoden übereinstimmende
Ergebnisse bei der Beurteilung des Ausmaßes einer Stimmstörung?
2. Welche Faktoren beeinflussen die Ergebnisse der Messmethoden (Grad der
Einschränkung, Geschlecht etc.)?
3. Kann auf die Durchführung einer Bewertungsmethode verzichtet werden,
falls die einzelnen Methoden zu den gleichen Ergebnissen führen sollten?
4. Ergeben sich bezüglich der Bewertungsmethoden Abweichungen zwischen
Patienten die sich schwach bzw. stark eingeschränkt fühlen?
4. Material und Methode
16
4. Material und Methode
4.1. Versuchspersonen
Im Rahmen dieser Arbeit wurden insgesamt 57 Patienten deutscher Muttersprache
im Alter zwischen 17 und 85 Jahren untersucht (Tabelle 1).
Tabelle 1: Altersverteilung der Patientengruppe
Min. Max. σ
Alter 17,1 85,0 46,6 17,1
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Bei allen Patienten war eine funktionelle Dysphonie diagnostiziert worden. Die
Stimmen wurden mittels VHI-Fragebogen, der Software Dr. Speech und nach dem
RBH-Schema bewertet. Insgesamt flossen die Ergebnisse von 34 Frauen und 23
Männern in die Untersuchung ein, was einem Verhältnis von 60 zu 40 Prozent
entspricht. Neben den Grundanforderungen an Diagnose, Vollständigkeit der
Datensätze und die mentale Fähigkeit des Patienten zur Teilnahme an allen
Untersuchungen, wurden keine Ausschlusskriterien definiert. Weitere Kriterien, etwa
ob eine Noxenbelastung vorlag oder ein hoher kommunikativer Anspruch des
Patienten im Berufsleben bestand, fanden keine Berücksichtigung.
4.2. Durchführung der Untersuchung
Die Untersuchungen wurden im Rahmen einer Standarddiagnostik auf freiwilliger
Basis an Patienten der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung des
Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg durchgeführt.
4.2.1. Untersuchungsteil A – VHI-Fragebogen
Alle Patienten wurden aufgefordert, die deutsche Version des Fragebogens zur
Ermittlung des VHI auszufüllen. Bei Bedarf wurden sie von einer Fachkraft
unterstützt, um mögliche Fehler, hervorgerufen durch Sehstörungen oder ähnliche
Probleme, zu minimieren.
Der Fragebogen dient der Selbsteinschätzung des Patienten. Er ermittelt anhand von
30 Aussagen über alltägliche Situationen die stimmbedingte Einschränkung im
Alltag. Diese Aussagen, die sogenannten Items, werden in die drei Bereiche
funktionelle, physische und emotionale Aspekte einer Stimmstörung eingeteilt. Allen
4. Material und Methode
17
Bereichen können jeweils zehn Items zugeordnet werden. „Jedes der 30 Items wird
vom Patienten auf einer Skala von 0 bis 4 bewertet. Dabei sind Abstufungen
zwischen nie (0), fast nie (1), manchmal (2), fast immer (3) und immer (4) möglich“
[47]. Eine Gesamtpunktzahl von 120, die durch eine Bewertung aller Items mit 4
erreicht wird, repräsentiert die stärkste mögliche Ausprägung der Einschränkung
(Tabelle 2).
Tabelle 2: Einstufung der Ausprägung des Handicaps nach dem VHI-Fragebogen [13]
Handicap Perzentile VHI-Bereich
kein 25 0-14
gering 50 15-28
mittelgradig 75 29-50
hochgradig 100 51-120
4.2.2. Untersuchungsteil B – Dr. Speech
Ein Phoniater führte bei allen Patienten unter identischen Bedingungen die
Aufzeichnung charakteristischer Stimmparameter mittels der Software Dr. Speech
durch. Dafür mussten die Patienten den Vokal [a] in angenehmer Sprechstimmlage
und Lautstärke halten. Die entstandenen Aufnahmen wurden mit der Software
ausgewertet und die erhobenen Daten aus dem Programm ausgelesen. Es erfolgte die
Auswertung folgender Parameter:
Mean F0
Beim Sprechen kann die Tonhöhe der Stimme um etwa eine Oktave variieren.
Bestimmt man aus den Tonhöhen einen Mittelwert, so ergibt sich die mittlere
Sprechstimmlage (Mean F0). Die mittlere Sprechstimmlage ist ein geschlechts- und
altersabhängiger Wert. Die Normwerte liegen zwischen 100 Hz bis 150 Hz bei
Männern und 200 Hz bis 250 Hz bei Frauen [17 (S.56)]. Erhöhte Muskelspannungen
im Kehlkopf können während des Sprechens zu einem starken Abweichen von der
mittleren Sprechstimmlage, vor allem in höhere Tonlagen, führen [17 (S.56)].
F0 Tremor (F0 Trem.)
Unter F0 Tremor versteht man kleine, regelmäßige Aberrationen von der
Grundfrequenz des Stimmsignales. Im Bereich von vier bis acht Hertz werden diese
4. Material und Methode
18
Variationen als physiologisch angesehen und verleihen der Stimme einen warmen,
angenehmen Klang. Erst bei stärkerer Ausprägung gelten sie als pathologisch. Ihr
Ursprung ist noch nicht hinreichend erforscht. Es wird vermutet, dass sie durch
zitternde Bewegungen der Kehlkopfmuskulatur ausgelöst werden [68].
Amplituden-Tremor (AmpTrem.)
Der Amplituden-Tremor ähnelt dem Tremor der Grundfrequenz, mit dem
Unterschied, dass es sich hierbei um eine Abweichung der Amplitudenhöhe handelt
[68]. Da das Augenmerk auf der Häufigkeit der Schwankungen der Amplitude und
nicht auf der Lautstärke liegt, wird der Amplituden-Tremor in Hertz angegeben
[2 (S.64)].
Jitter (Interperiodische Zeitdifferenzen)
Von Jitter wird gesprochen, wenn beim Halten von stimmhaften Lauten, z. B.
Vokalen, bei aufeinanderfolgenden glottalen Schwingungen Abweichungen in der
Periodenlänge der Grundfrequenz auftreten [12, 17 (S.77), 73 (S.126)]. Angegeben
wird der Jitter in Hertz oder prozentual zur Grundfrequenz. Je stärker die
Frequenzschwankungen sind, desto größer ist der Wert des Jitters. Die in der
Literatur angegebenen Werte für den Normbereich schwanken zwischen 0,1 bis 0,4
Prozent bzw. 0,1 bis 1,0 Prozent [46, 73 (S.126)]. Bei sehr stark gestörten Stimmen
ist die Ermittlung der Grundfrequenz jedoch erschwert, was zu Ungenauigkeiten bei
der Bestimmung des Jitters führen kann [22 (S.116)].
Shimmer (Interperiodische Amplitudenschwankungen)
Beim Shimmer handelt es sich um Schwankungen in der Amplitude eines
Stimmsignales. Diese Schwankungen im Schalldruck, also auch der Lautstärke,
können sowohl absolut in Dezibel als auch, wie in dieser Studie, prozentual
angegeben werden. Auch hier variieren die Angaben zum Normwert bei gesunden
Stimmen zwischen 1,0 und unter 2,5 Prozent [46, 73 (S.126)].
Normalized Noise Energy (NNE)
NNE bezeichnet das Verhältnis von Geräuschenergie zur Gesamtenergie eines
Stimmsignales [33, 42]. Die Energie wird aus den Amplitudenwerten über mehrere
4. Material und Methode
19
Schwingungsperioden anhand eines mathematischen Filterverfahrens errechnet [32].
Die Einheit ist Dezibel. Der Normwert liegt bei unter -10 Dezibel [73 (S.126)].
Harmonics-to-noise ratio (HNR)
Der HNR-Wert beschreibt in einem Stimmsignal das Verhältnis von harmonischer
Energie und Rauschenergie [78]. Mittelt man die Werte des Stimmsignales über
mehrere Schwingungszyklen, können Beimengungen von Schwingungen, entstanden
durch Störungen der Stimmlippenschwingungen, oder weitere Geräuschquellen
herausgefiltert werden. Diese präsentieren sich als unregelmäßige Muster in dem
sonst harmonischen Stimmsignal. Die Rauschenergie ergibt sich dann aus dem
Verhältnis von dem tatsächlich erzeugten Stimmsignal zum Durchschnittszyklus [32,
78]. Der Normwert liegt bei unter -25 Dezibel [73 (S.126)].
4.2.3. Untersuchungsteil C – RBH-Schema
Abschließend wurde den Patienten der Text „Der Nordwind und die Sonne“ (Anhang
A) abschnittsweise auf einem Bildschirm präsentiert. Die Übersetzung durch die
International Phonetic Association wird als phonetischer Mustertext verwendet. Er
setzt sich aus insgesamt 108 Wörtern (71 unterschiedlichen Wörtern) zusammen [23,
31]. Die Patienten sollten den Text flüssig, in normaler Sprechlautstärke vorlesen.
Dabei wurde eine Aufnahme angefertigt, die später einem geschulten Hörer
vorgespielt wurde. Bei dem Hörer handelte es sich um einen langjährigen und
erfahrenen Phoniater der Phoniatrischen und Pädaudiologischen Abteilung des
Universitätsklinikums Erlangen-Nürnberg, der die Aufnahme nach den Kriterien
Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit bewertete. Bei 39 der 57 Patienten wurde
zusätzlich eine Bewertung durch vier geschulte Ärzte bzw. Logopädinnen, ebenfalls
Mitarbeiter der Abteilung, durchgeführt. Diese hörten sich die Aufnahmen
gemeinsam, in einem Raum an. Bei der Wiedergabe der Aufnahme über einen
externen Lautsprecher (Westra LAB 501 von der Firma Westra) wurde die
Abspiellautstärke nicht verändert, um die Verständlichkeit nicht zu verfälschen.
4.3. Technischer Aufbau
Die Sprachaufnahmen wurden an einem Computer, auf dem die Software Dr. Speech
3.0 installiert war, durchgeführt. Die Aufzeichnung der Stimmsignale erfolgte in
4. Material und Methode
20
einem ruhigen Raum ohne Störgeräusche. Der sitzende Patient trug dafür ein AKG C
420 Headset.
4.4. Statistische Auswertung
Die Daten wurden mit Hilfe von Microsoft Excel und SPSS 16.0 ausgewertet und die
Ergebnisse von VHI, Dr. Speech und RBH-Schema auf das Maß ihrer Korrelation
überprüft.
Die mittels Dr. Speech bzw. dem RBH-Schema ermittelten Werte wurden sowohl
mit dem VHI-Gesamtwert als auch mit den Einzelwerten der drei Subskalen in
Beziehung gesetzt. Zusätzlich wurde der Datensatz nicht nur als Ganzes, sondern
auch geschlechtsspezifisch betrachtet.
Neben einer Auswertung, bei der alle Patientenbewertungen unabhängig vom Grad
ihrer Einschränkung gemeinsam analysiert wurden, erfolgte zusätzlich die Aufteilung
der Patienten in zwei Gruppen, basierend auf ihrer Selbsteinschätzung mittels des
VHI. Die statistische Auswertung wurde für diese zwei getrennten Patientengruppen
erneut durchgeführt.
Alle Daten wurden zunächst mit dem Kolmogorov-Smirnov-Test auf
Normalverteilung überprüft. Bei einer Irrtumswahrscheinlichkeit p ≤ 0,05 wurde von
normalverteilten Werten ausgegangen. Daraufhin erfolgte für diese Werte bei der
statistischen Auswertung die Berechnung des Korrelationskoeffizienten nach
Pearson. Lag keine Normalverteilung vor, wurde der Korrelationskoeffizient nach
Spearman ermittelt. Korrelationskoeffizienten mit einem Signifikanzniveau von
p ≤ 0,05 und p ≤ 0,01 wurden durch * respektive ** gekennzeichnet.
5. Ergebnisse
21
5. Ergebnisse
5.1. Deskriptive Statistik
5.1.1. VHI
Die in dieser Studie mittels des VHI-Fragebogens ermittelten Werte sind in Tabelle 3
bis 5 dargestellt. Es werden neben dem VHI-Gesamtscore auch die Ergebnisse der
einzelnen Subskalen aufgeführt.
Tabelle 3: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die gesamte Patientengruppe
(n=57)
Min. Max. σ
VHI g 3,0 90,0 36,8 23,3
VHI F 0,0 38,0 9,4 8,7
VHI K 3,0 35,0 16,5 7,9
VHI E 0,0 35,0 10,9 9,0
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 4: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die weibliche Patientengruppe
(n=34)
Min. Max. σ
VHI g 3,0 87,0 37,7 23,4
VHI F 0,0 30,0 9,2 8,2
VHI K 3,0 35,0 17,4 8,2
VHI E 0,0 35,0 11,1 9,2
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 5: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die männliche Patientengruppe
(n=23)
Min. Max. σ
VHI g 4,0 90,0 35,4 23,5
VHI F 1,0 38,0 9,7 9,5
VHI K 3,0 32,0 15,1 7,5
VHI E 0,0 31,0 10,6 8,9
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
5. Ergebnisse
22
Von den 57 untersuchten Patienten fühlen sich 18 Patienten nur gering
eingeschränkt, 16 geben eine mittelgradige, 15 eine hochgradige Beeinträchtigung
an. Bei acht Patienten ist subjektiv keine Einschränkung zu ermitteln. Nach der
Aufteilung der Daten von Männern und Frauen zeigt sich bei den Frauen eine relativ
gleichmäßige Verteilung auf alle vier Schweregrade, bei den Männern überwiegen
der geringe und mittlere Schweregrad (Abbildung 1 bis 3).
Abbildung 1: Ausprägung der Stimmstörungen anhand einer Einstufung nach vier
Schweregraden mittels VHI (n=57)
Bei den weiblichen Patienten gelten nach VHI-Einstufung sechs als nicht
eingeschränkt. Neun Patientinnen werden als gering, acht als mittelgradig und elf als
hochgradig eingeschränkt eingestuft (Abbildung 2).
14
32
28 26
0
5
10
15
20
25
30
35
kein gering mittelgradig hochgradig
% d
er P
ati
ente
n
Handicap
Subjektive Selbsteinstufung der Einschränkung
5. Ergebnisse
23
Abbildung 2: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der weiblichen Patientengruppe
anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden mittels VHI (n=34)
Von den männlichen Patienten sind zwei nicht und vier hochgradig eingeschränkt.
Das Ergebnis einer geringen Einschränkung trifft auf neun Patienten, das einer
mittelgradigen Einschränkung auf acht Patienten zu (Abbildung 3).
Abbildung 3: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der männlichen Patientengruppe
anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden mittels VHI (n=23)
5.1.2. Software Dr. Speech
Die durch die Software Dr. Speech ermittelten Werte werden in Tabelle 6 bis 8
dargestellt.
18
26 24
32
0
5
10
15
20
25
30
35
kein gering mittelgradig hochgradig
% d
er P
ati
ente
n
Handicap
Subjektive Selbsteinstufung der Frauen
9
39 35
17
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
kein gering mittelgradig hochgradig
% d
er P
ati
ente
n
Handicap
Subjektive Selbsteinstufung der Männer
5. Ergebnisse
24
Tabelle 6: Akustische Messwerte der gesamten Patientengruppe, ermittelt mit dem
Programm Dr. Speech (n=57)
Min. Max. σ
Mean F0 (Hz) 94,0 320,3 177,8 53,1
F0 Trem. (Hz) 1,0 14,6 3,3 3,2
AmpTrem. (Hz) 1,0 14,6 2,3 2,5
Jitter (%) 0,1 3,1 0,4 0,5
Shimmer (%) 0,2 18,1 3,8 3,8
NNE (dB) -18,1 -1,5 -8,8 4,1
HNR (dB) -0,3 29,4 20,4 6,2
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 7: Akustische Messwerte der weiblichen Patientengruppe, ermittelt mit dem
Programm Dr. Speech (n=34)
Min. Max. σ
Mean F0 (Hz) 94,0 320,3 177,0 57,7
F0 Trem.(Hz) 1,0 14,6 3,8 3,9
AmpTrem. (Hz) 1,0 14,6 2,6 3,1
Jitter (%) 0,1 2,6 0,4 0,4
Shimmer (%) 0,2 15,9 3,1 3,1
NNE (dB) -18,1 -1,6 -9,4 3,9
HNR (dB) 5,9 29,4 21,7 5,2
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 8: Akustische Messwerte der männlichen Patientengruppe, ermittelt mit dem
Programm Dr. Speech (n=23)
Min. Max. σ
Mean F0 (Hz) 112,9 282,8 179,1 46,7
F0 Trem. (Hz) 1,0 8,5 2,5 1,8
AmpTrem. (Hz) 1,0 5,6 1,9 1,2
Jitter (%) 0,1 3,1 0,5 0,7
Shimmer (%) 1,6 18,1 4,9 4,5
NNE (dB) -17,0 -1,5 -7,8 4,3
HNR (dB) -0,3 27,5 18,4 7,2
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
5. Ergebnisse
25
5.1.3. RBH-Schema
Die Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema werden in den Tabellen 9
bis 11 sowohl für die gesamte Patientengruppe als auch für Frauen und Männer
getrennt vorgestellt.
Tabelle 9: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die gesamte
Patientengruppe (n=57)
Min. Max. σ
R 0,00 2,00 0,96 0,42
B 0,00 2,00 0,75 0,63
H 0,00 2,00 1,31 0,54
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 10: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die weibliche
Patientengruppe (n=34)
Min. Max. σ
R 0,00 2,00 1,03 0,39
B 0,00 2,00 0,71 0,68
H 0,00 2,00 1,32 0,59
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 11: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die männliche
Patientengruppe (n=23)
Min. Max. σ
R 0,00 2,00 0,87 0,46
B 0,00 2,00 0,83 0,58
H 1,00 2,00 1,30 0,47
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Es zeigt sich, dass innerhalb der gesamten Patientengruppe, bei den Männern und bei
den Frauen, die Heiserkeit, verglichen mit dem Durchschnitt der anderen beiden
Bewertungskriterien, stets am höchsten bewertet wurde. Die Standardabweichung
war jeweils bei der Rauigkeit am niedrigsten und bei der Behauchtheit am höchsten.
5. Ergebnisse
26
5.2. Gegenüberstellung der Ergebnisse / Korrelationsanalyse
5.2.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech
Bei der Berechnung der Korrelationen nach Pearson bzw. Spearman kann auf einem
Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 lediglich beim Jitter eine schwache Korrelation zum
VHI-Gesamtwert sowie zu allen drei Subskalen nachgewiesen werden (Tabelle 12).
Nach der Aufteilung in beide Geschlechter sind keine signifikanten Korrelationen
erkennbar.
Tabelle 12: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software Dr. Speech
gesamt weiblich männlich
VHI g – Mean F0 0,05 0,11 -0,30
VHI g – F0 Tremor -0,13 (S) -0,15 -0,13
VHI g – AmpTrem. 0,02 (S) 0,03 (S) 0,23
VHI g – Jitter 0,32 (S)* 0,33 (S) 0,37 (S)
VHI g – Shimmer 0,22 (S) 0,21 (S) 0,29 (S)
VHI g – NNE 0,12 0,03 0,28
VHI g – HNR -0,22 (S) -0,19 -0,14
VHI F – Mean F0 -0,06 (S) 0,17 -0,38
VHI F – F0 Trem. -0,11 (S) -0,18 -0,05
VHI F – AmpTrem. 0,07 (S) 0,06 (S) 0,19
VHI F – Jitter 0,29 (S)* 0,24 (S) 0,35 (S)
VHI F – Shimmer 0,24 (S) 0,15 (S) 0,37 (S)
VHI F – NNE 0,16 (S) -0,06 0,20
VHI F – HNR -0,22 (S) -0,18 -0,13
VHI K – Mean F0 0,11 0,06 -0,23
VHI K – F0 Tremor -0,04 (S) -0,07 -0,17
VHI K – AmpTrem. -0,07 (S) -0,05 (S) 0,13
VHI K – Jitter 0,30 (S)* 0,28 (S) 0,36 (S)
VHI K – Shimmer 0,18 (S) 0,22 (S) 0,26 (S)
VHI K – NNE 0,23 0,20 0,37
VHI K – HNR -0,19 (S) -0,25 -0,15
VHI E – Mean F0 0,03 0,08 -0,20
5. Ergebnisse
27
VHI E – F0 Tremor -0,14 (S) -0,15 -0,15
VHI E – AmpTrem. 0,01 (S) -0,02 (S) 0,30
VHI E – Jitter 0,30 (S)* 0,28 (S) 0,27 (S)
VHI E – Shimmer 0,18 (S) 0,18 (S) 0,27 (S)
VHI E – NNE 0,06 -0,05 0,23
VHI E – HNR -0,19 (S) -0,10 -0,11
*: p ≤ 0,05-Niveau
(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
5.2.2. Korrelation von VHI und RBH
Die Gegenüberstellung des VHI und RBH-Schemas ergibt insbesondere beim
weiblichen Geschlecht signifikante Korrelationen (Tabelle 13). Es zeigen sich für
den VHI-Gesamtwert mäßige Korrelationen mit der Rauigkeit sowie der Heiserkeit.
Zudem korreliert die Rauigkeit schwach bis mäßig mit allen drei Subskalen, mit der
Funktionalität sogar auf einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,01. Bei der Heiserkeit
sind mäßige Korrelationen mit der Funktionalität und der Körperlichkeit, ebenfalls
auf einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,01, nachweisbar. Die Berechnungen zur
Behauchtheit ergeben einen schwachen Zusammenhang mit der Subskala
Körperlichkeit.
Für die männlichen Patienten werden lediglich bei der Heiserkeit mäßige
Korrelationen deutlich. So sind Signifikanzen mit dem VHI-Gesamtwert sowie den
Subskalen Funktionalität und Körperlichkeit belegbar.
Tabelle 13: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des RBH-Schemas
gesamt weiblich männlich
R – VHI g 0,36 (S)** 0,46 (S)** 0,29 (S)
B – VHI g 0,26 (S) 0,22 (S) 0,28 (S)
H – VHI g 0,45 (S)** 0,43 (S)*
0,51 (S)*
R – VHI F 0,32 (S)* 0,47 (S)** 0,21 (S)
R – VHI K 0,34 (S)** 0,38 (S)* 0,28 (S)
R – VHI E 0,31 (S)* 0,42 (S)* 0,17 (S)
B – VHI F 0,29 (S)* 0,23 (S) 0,38 (S)
B – VHI K 0,24 (S) 0,35 (S)* 0,07 (S)
5. Ergebnisse
28
B – VHI E 0,14 (S) 0,02 (S) 0,34 (S)
H – VHI F 0,44 (S)** 0,44 (S)** 0,47 (S)*
H – VHI K 0,44 (S)** 0,48 (S)** 0,41 (S)*
H – VHI E 0,27 (S)* 0,26 (S) 0,26 (S)
*: p ≤ 0,05-Niveau
**: p ≤ 0,01-Niveau
(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
5.2.3. Korrelation von Dr. Speech und RBH
Beim Vergleich der mittels Dr. Speech und dem RBH-Schema ermittelten Werte
zeigen sich deutliche Unterschiede zwischen beiden Geschlechtern (Tabelle 14).
Bei den weiblichen Patienten korreliert der Shimmer schwach mit allen drei
Untergruppen (Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit) des RBH-Schemas. Darüber
hinaus ergibt sich ein schwacher Zusammenhang zwischen dem HNR-Wert und der
Rauigkeit. Zusätzlich stellt sich eine schwach signifikante Korrelation zwischen der
Rauigkeit und der Grundfrequenz (Mean F0) dar.
Für das männliche Geschlecht ist kein Zusammenhang mit dem Shimmer
nachweisbar. Hier korreliert lediglich der NNE-Wert auf einem Signifikanzniveau
von p ≤ 0,05 mit der Behauchtheit.
Tabelle 14: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software Dr. Speech
gesamt weiblich männlich
R – Mean F0 0,23 (S) -0,36 (S)* 0,11 (S)
R – F0 Tremor -0,16 (S) -0,22 (S) -0,16 (S)
R – AmpTrem. -0,04 (S) -0,03 (S) -0,04 (S)
R – Jitter 0,30 (S)* 0,29 (S) 0,24 (S)
R – Shimmer 0,32 (S)* 0,38 (S)* 0,39 (S)
R – NNE 0,18 (S) 0,21 (S) 0,22 (S)
R – HNR -0,30 (S)* -0,36 (S)* -0,34 (S)
B – Mean F0 0,24 (S) 0,24 (S) 0,26 (S)
B – F0 Tremor 0,01 (S) 0,19 (S) -0,33 (S)
B – AmpTrem. 0,16 (S) 0,25 (S) -0,04 (S)
B – Jitter 0,20 (S) 0,18 (S) 0,28 (S)
5. Ergebnisse
29
B – Shimmer 0,26 (S)* 0,37 (S)* 0,05 (S)
B – NNE 0,38 (S)** 0,29 (S) 0,46 (S)*
B – HNR -0,08 (S) -0,18 (S) 0,13 (S)
H – Mean F0 0,23 (S) 0,21 (S) 0,26 (S)
H – F0 Trem. -0,13 (S) -0,05 (S) -0,35 (S)
H – AmpTrem. 0,06 (S) 0,13 (S) -0,11 (S)
H – Jitter 0,26 (S) 0,27 (S) 0,22 (S)
H – Shimmer 0,20 (S) 0,36 (S)* 0,02 (S)
H – NNE 0,23 (S) 0,19 (S) 0,24 (S)
H – HNR -0,08 (S) -0,24 (S) 0,10 (S)
*: p ≤ 0,05-Niveau
**: p ≤ 0,01-Niveau
(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
5.3. Gegenüberstellung der Ergebnisse (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen)
Es wurde von der Annahme ausgegangen, dass der Störungsgrad im Zusammenhang
mit der Qualität der RBH-Bewertung steht. So wurde vermutet, dass Extreme für
Hörer einfacher wahrzunehmen sind, wohingegen geringe Unterschiede hinsichtlich
der Stimmqualität nur schwer von den Hörern unterschieden werden können.
Deshalb erfolgte, auf der Basis der Selbsteinschätzung durch den VHI-Fragebogen,
eine Aufteilung der 57 Patienten in zwei Gruppen. Diejenigen, die sich selbst für
nicht bzw. gering eingeschränkt hielten, wurden zu einer Gruppe zusammengefasst
und diejenigen, die sich für mittel- bis hochgradig eingeschränkt hielten, zu einer
zweiten Gruppe. Die Daten wurden erneut auf signifikante Korrelationen überprüft.
Auch hier wurden beide Geschlechter getrennt untersucht.
5.3.1. Korrelation von VHI und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen)
Nach der Aufteilung sind zwischen der Stimmbewertung durch den VHI-Fragebogen
und der Software Dr. Speech nur vereinzelt signifikant korrelierende Ergebnisse
erkennbar (Tabelle 15).
Lediglich bei den stark eingeschränkten Patientinnen liefert der NNE-Wert mäßige
Korrelationen mit dem VHI-Gesamtwert sowie der emotionalen Komponente des
5. Ergebnisse
30
VHI-Fragebogens. Bei den gering gestörten Frauenstimmen zeigt sich ein
Zusammenhang zwischen Jitter und Emotionalität.
Für die männlichen Stimmen lässt sich auch nach der Aufteilung keinerlei
Signifikanz erkennen.
Tabelle 15: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software Dr. Speech
(nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen)
gesamt weiblich männlich
Handicap
(nach VHI)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
26
)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
31)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
15)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
19)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
11)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
12)
VHI g – Mean F0 -0,06 (S) 0,19 0,10 0,34 0,27 0,34
VHI g – F0 Trem. -0,04 (S) 0,17 (S) 0,27 (S) 0,22 -0,38 0,14 (S)
VHI g – AmpTrem. 0,21 (S) 0,16 (S) 0,10 (S) 0,04 (S) 0,21 0,49 (S)
VHI g – Jitter 0,08 (S) 0,11 (S) 0,42 (S) 0,20 (S) -0,28 0,17 (S)
VHI g – Shimmer 0,12 (S) -0,10 (S) 0,17 -0,24 (S) 0,06 (S) 0,19 (S)
VHI g – NNE 0,17 (S) -0,23 0,36 -0,47* -0,04 0,22
VHI g – HNR -0,04 (S) 0,16 (S) -0,30 0,30 -0,04 0,04
VHI F – Mean F0 -0,20 (S) 0,09 0,03 (S) 0,42 0,32 -0,51
VHI F – F0 Trem. 0,13 (S) 0,01 (S) 0,47 (S) 0,00 -0,39 0,28 (S)
VHI F – AmpTrem. 0,13 (S) 0,21 (S) 0,02 (S) 0,06 (S) -0,08 0,43 (S)
VHI F – Jitter 0,01 (S) 0,08 (S) 0,07 (S) 0,09 (S) 0,08 0,05 (S)
VHI F – Shimmer 0,21 (S) -0,07 (S) -0,22 (S) -0,23 (S) 0,47 (S) 0,14 (S)
VHI F – NNE -0,04 (S) -0,25 -0,22 (S) -0,43 0,22 -0,12
VHI F – HNR -0,14 (S) 0,12 (S) -0,10 (S) 0,20 0,10 0,07
VHI K – Mean F0 0,12 0,24 0,25 0,15 -0,23 -0,01
VHI K – F0 Trem. 0,18 (S) 0,13 (S) 0,30 (S) 0,18 -0,10 -0,24 (S)
VHI K – AmpTrem. -0,17 (S) 0,02 (S) -0,21 (S) 0,02 (S) -0,17 0,12 (S)
VHI K – Jitter -0,07 (S) 0,23 (S) 0,05 (S) 0,33 (S) -0,22 0,14 (S)
VHI K – Shimmer 0,11 (S) -0,09 (S) 0,27 -0,13 (S) 0,30 (S) 0,00 (S)
VHI K – NNE 0,22 -0,01 0,42 -0,13 -0,04 0,36
VHI K – HNR -0,25 (S) 0,23 (S) -0,37 0,18 -0,29 0,16
5. Ergebnisse
31
VHI E – Mean F0 -0,12 (S) 0,26 -0,16 (S) 0,26 0,43 -0,25
VHI E – F0 Trem. -0,19 (S) 0,00 0,13 (S) 0,34 -0,24 0,27 (S)
VHI E – AmpTrem. 0,20 (S) 0,06 0,09 (S) -0,12 (S) 0,57 0,24 (S)
VHI E – Jitter 0,14 (S) -0,11 0,57 (S)* -0,03 (S) -0,32 0,20 (S)
VHI E – Shimmer 0,02 (S) 0,13 0,06 (S) -0,39 (S) -0,08 (S) 0,34 (S)
VHI E – NNE 0,22 (S) 0,10 0,40 (S) -0,54* -0,19 0,09
VHI E – HNR 0,04 (S) -0,17 -0,06 (S) 0,35 0,14 0,09
*: p ≤ 0,05-Niveau
(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
5.3.2. Korrelation von VHI und RBH (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen)
Bei der Bewertung mittels VHI-Fragebogen und RBH-Schema sind nur vereinzelt
signifikante Korrelationen feststellbar (Tabelle 16).
So lässt sich bei den weiblichen Patienten, die als nicht bis gering gestört eingestuft
werden, ein Zusammenhang zwischen den Ergebnissen beider Methoden
nachweisen. Es korreliert der VHI-Gesamtwert mäßig mit der Behauchtheit und
Heiserkeit sowie die Subskala Körperlichkeit mäßig mit der Behauchtheit. Für die
stärker eingeschränkten weiblichen Stimmen liefern die Emotionalität und die
Behauchtheit mäßig korrelierende Ergebnisse.
Beim männlichen Geschlecht ergibt sich eine starke Korrelation zwischen der
Behauchtheit und der Subskala der Körperlichkeit innerhalb der weniger stark
eingeschränkten Patientengruppe.
Tabelle 16: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des RBH-Schemas (nach
Aufteilung in zwei Handicapgruppen)
gesamt weiblich männlich
Handicap
(nach VHI)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
26)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
31)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
15)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
19)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
11)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
12)
R – VHI g 0,38 (S) -0,02 (S) 0,50 (S) 0,16 (S) 0,29 (S) -0,18 (S)
B – VHI g 0,28 (S) -0,05 (S) 0,55* -0,19 -0,06 0,15 (S)
H – VHI g 0,50 (S)* 0,06 (S) 0,58* 0,01 (S) 0,45 (S) 0,03
5. Ergebnisse
32
R – VHI F 0,29 (S) -0,06 (S) 0,47 (S) 0,22 (S) 0,36 (S) -0,45 (S)
B – VHI F 0,26 (S) -0,01 (S) 0,42 -0,10 0,47 0,09 (S)
H – VHI F 0,47 (S)* 0,04 (S) 0,48 0,09 (S) 0,51 (S) 0,03
R – VHI K 0,43 (S)* -0,09 (S) 0,32 (S) -0,01 (S) 0,59 (S) -0,36 (S)
B – VHI K -0,09 (S) 0,16 (S) 0,56* 0,33 -0,64* 0,30 (S)
H – VHI K 0,15 (S) 0,24 (S) 0,32 0,33 (S) -0,10 (S) 0,09
R – VHI E 0,24 (S) 0,02 (S) 0,39 (S) 0,09 (S) 0,16 (S) -0,12 (S)
B – VHI E 0,08 (S) -0,29 (S) 0,06 -0,50* 0,18 0,09 (S)
H – VHI E 0,24 (S) -0,25 (S) 0,41 -0,45 (S) 0,00 (S) -0,03
*: p ≤ 0,05-Niveau
(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
5.3.3. Korrelation von RBH und Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei
Handicapgruppen)
Beide Bewertungsmethoden – das RBH-Schema und die Software Dr. Speech –
führen in dieser Untersuchung nur in vereinzelten Fällen und nur innerhalb der
Gruppe der gering eingeschränkten Patienten zu signifikant korrelierenden
Ergebnissen (Tabelle 17).
Bei der gemeinsamen Auswertung beider Geschlechter ergibt sich ein mäßiger
Zusammenhang zwischen Rauigkeit und Shimmer.
Für die Patientinnen ist eine mäßige Korrelation zwischen der
Grundfrequenzschwankung und der Heiserkeit, für die Patienten eine starke
Korrelation zwischen Rauigkeit und Shimmer nachweisbar.
5. Ergebnisse
33
Tabelle 17: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software Dr. Speech
(nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen)
gesamt weiblich männlich
Handicap
(nach VHI)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
26)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
31)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
15)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
19)
kei
n u
nd
ger
ing
(n=
11)
mit
tel-
und
hoch
gra
dig
(n=
12)
R – Mean F0 0,05 (S) 0,16 (S) 0,27 (S) 0,13 (S) 0,00 (S) 0,18 (S)
R – F0 Trem. -0,35 (S) 0,09 (S) -0,50 (S) 0,00 (S) -0,07 (S) 0,06 (S)
R – AmpTrem. -0,24 (S) 0,15 (S) -0,18 (S) 0,08 (S) -0,29 (S) 0,27 (S)
R – Jitter 0,25 (S) 0,20 (S) 0,21 (S) 0,21 (S) 0,16 (S) 0,18 (S)
R – Shimmer 0,40 (S)* 0,17 (S) 0,37 (S) 0,26 (S) 0,65 (S)* 0,12 (S)
R – NNE 0,29 (S) -0,01 (S) 0,45 (S) -0,01 (S) 0,19 (S) 0,12 (S)
R – HNR -0,35 (S) -0,22 (S) -0,45 (S) -0,04 (S) -0,52 (S) -0,18 (S)
B – Mean F0 0,35 (S) 0,04 (S) 0,36 -0,13 0,17 0,41 (S)
B – F0 Trem. -0,21 (S) 0,22 (S) -0,15 0,26 -0,38 -0,36 (S)
B – AmpTrem. 0,15 (S) 0,20 (S) 0,28 (S) 0,06 0,00 0,18 (S)
B – Jitter 0,13 (S) 0,12 (S) 0,29 0,03 0,10 0,39 (S)
B – Shimmer 0,01 (S) 0,32 (S) 0,17 0,15 -0,37 0,36 (S)
B – NNE 0,38 (S) 0,24 (S) 0,36 0,20 0,27 0,41 (S)
B – HNR 0,20 (S) -0,09 (S) -0,09 -0,09 0,50 -0,06 (S)
H – Mean F0 0,13 (S) 0,07 (S) 0,16 -0,14 (S) 0,00 (S) 0,37
H – F0 Trem. -0,34 (S) 0,04 (S) -0,59* 0,20 (S) -0,20 (S) 0,05
H – AmpTrem. 0,20 (S) 0,01 (S) 0,29 (S) -0,01 (S) -0,10 (S) -0,30
H – Jitter 0,31 (S) 0,04 (S) 0,31 0,03 (S) 0,10 (S) 0,14
H – Shimmer 0,23 (S) 0,05 (S) 0,33 0,29 (S) 0,10 (S) -0,01
H – NNE 0,34 (S) 0,03 (S) 0,27 0,02 (S) 0,40 (S) -0,01
H – HNR -0,03 (S) 0,04 (S) -0,27 -0,15 (S) 0,40 (S) 0,15
*: p ≤ 0.05-Niveau
(S): keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
5. Ergebnisse
34
5.4. Überprüfung der Reliabilität des geschulten Hörers
Da jede subjektive Bewertungsmethode potentiell Ungenauigkeiten durch den
Bewertenden ausgesetzt ist, erfolgten weitere Untersuchungen zur Bestimmung der
Qualität der Bewertung durch das RBH-Schema.
Um die Qualität der Bewertung durch den geschulten Hörer (ein geschulter Hörer =
gH1), einschätzen zu können, wurden dessen Ergebnisse mit den Ergebnissen von
vier Kollegen (vier geschulte Hörer = gH4) verglichen. Diese hatten im Zuge anderer
wissenschaftlicher Arbeiten bei 39 der 57 Patienten ebenfalls eine Bewertung nach
dem RBH-Schema durchgeführt. Für jeden Wert wurde der Durchschnitt aus den
vier Bewertungen gebildet. Die Ergebnisse der Bewertergruppe sind in Tabelle 18
bis 20 dargestellt.
Tabelle 18: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema durch vier Experten (gH4;
n=39)
Min. Max. σ
Durchschnitt R 0,25 3,00 1,50 0,75
Durchschnitt B 0,00 2,75 0,96 0,72
Durchschnitt H 0,50 3,00 1,64 0,80
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 19: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die weiblichen
Patienten, durchgeführt von vier Experten (gH4; n=22)
Min. Max. σ
Durchschnitt R 0,25 2,75 1,33 0,76
Durchschnitt B 0,00 2,75 0,78 0,64
Durchschnitt H 0,50 3,00 1,53 0,86
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
Tabelle 20: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die männlichen
Patienten, durchgeführt von vier Experten (gH4; n=17)
Min. Max. σ
Durchschnitt R 0,75 3,00 1,71 0,71
Durchschnitt B 0,00 2,75 1,18 0,77
Durchschnitt H 0,75 3,00 1,78 0,74
Min.=Minimum, Max.=Maximum, =Mittelwert, σ =Standardabweichung
5. Ergebnisse
35
Es zeigt sich, dass die Bewertergruppe (Tabelle 18 bis 20) verglichen mit dem
einzelnen Hörer (Tabelle 9 bis 11) insgesamt höher bewertet. Die Gruppe hält die
Stimmstörungen demnach für stärker ausgeprägt. Bei der Betrachtung der Maxima
fällt zudem auf, dass durch den einzelnen Hörer niemals die Höchstbewertung „3“
vergeben wird. Daneben lassen sich bei der Gruppe höhere Standardabweichungen
feststellen.
5.4.1. Korrelation der Ergebnisse des geschulten Hörers mit einer
vierköpfigen Bewertergruppe
Innerhalb der Kontroll-Bewertergruppe (gH4) wurde jeweils der Mittelwert aus den
vier Bewertungen gebildet und dieser mit der Bewertung des einen geschulten Hörers
(gH1) verglichen. Dies erfolgte durch die Berechnung des Korrelationskoeffizienten
nach Spearman, dargestellt in Tabelle 21.
Tabelle 21: Vergleich der Bewertung von gH4 und gH1 mittels des
Korrelationskoeffizienten nach Spearman
ρ
R 0,44**
B 0,26
H 0,46**
** = p ≤ 0,01-Niveau
ρ = Spearmans Korrelationskoeffizient
Sowohl bei der Rauigkeit als auch bei der Heiserkeit korrelieren die Ergebnisse des
geschulten Hörers mäßig mit dem Durchschnitt der Bewertungen der vier Kollegen.
Für die Behauchtheit ergibt sich keine signifikante Korrelation.
5.4.2. Vergleich der Ergebnisse der vier geschulten Hörer untereinander
Um weitere Aussagen über die Reliabilität der Bewertung mittels des RBH-Schemas
treffen zu können, wurde zusätzlich ein Vergleich zwischen den Ergebnissen der vier
geschulten Hörer (gH4) untereinander durchgeführt (Tabelle 22).
Der Grad der Übereinstimmung wurde mittels Berechnung der Interrater-Reliabilität
überprüft, welche über die Berechnung von Krippendorffs Alpha durchgeführt
wurde. Die Kriterien Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit wurden separat
betrachtet.
5. Ergebnisse
36
Tabelle 22: Interrater-Reliabilität der vier geschulten Hörer
Krippendorffs Alpha alphamin Q
R 0,50 0,50 0,45
B 0,40 0,50 0,98
H 0,57 0,50 0,06
Die Werte für den Reliabiliätskoeffizienten liegen jeweils unter den geforderten 70
Prozent für eine akzeptable Übereinstimmung [37].
6. Diskussion
37
6. Diskussion
Um den Umgang mit einer Stimmstörung bzw. deren Therapie adäquat auf die
individuelle Situation des einzelnen Patienten abzustimmen, ist es notwendig, das
Ausmaß seiner Stimmstörung zu quantifizieren. So wie Schmerz unterschiedlich
stark wahrgenommen und mit darauf abgestimmter Dosierung therapiert werden
muss, sollte auch bei der funktionellen Dysphonie die Einschränkung, die der Patient
durch seine Erkrankung erfährt, immer als Ganzes betrachtet und die Therapie
individuell angepasst werden. Hierfür können unter anderem die Selbsteinschätzung
durch den Patienten, die Fremdbewertung eines geschulten Hörers sowie objektive
akustische Parameter zur Klassifikation herangezogen werden. Die
Bewertungsmethoden müssen im klinischen Untersuchungsalltag praktikabel sein
und zusätzlich die körperliche und geistige Konstitution des Patienten genau
erfassen.
Diese Arbeit beschäftigt sich mit insgesamt 57 Patienten, bei denen eine funktionelle
Dysphonie festgestellt wurde. Im Rahmen der Diagnostik fanden sowohl die
subjektive Selbstbewertung (VHI-Fragebogen) als auch die subjektive
Fremdbewertung (RBH-Schema) und objektive akustische Messwerte (Software Dr.
Speech) Beachtung. Es wurde überprüft, ob die drei Bewertungsverfahren
konsistente Ergebnisse liefern, ob geschlechtsspezifische Unterschiede bestehen und
ob sich Unterschiede zwischen Patienten, die sich schwach bzw. stark eingeschränkt
fühlen, ergeben. Die Resultate legen offen, dass sich kein genereller Zusammenhang
zwischen den drei Bewertungsmethoden ableiten lässt. Es traten allerdings
vereinzelte Korrelationen zwischen den Messwerten auf. Ferner zeigte sich, dass
Männer und Frauen, aufgrund ihrer unterschiedlichen Ergebnisse, getrennt
untersucht werden sollten.
Bereits in vorausgegangenen Untersuchungen wurden unterschiedliche Methoden der
Stimmbewertung miteinander verglichen [26, 27, 28 55, 66, 76, 77]. In dieser Arbeit
wurden jedoch nicht nur zwei, sondern drei Möglichkeiten der Stimmbewertung
anhand einer einzigen Patientengruppe mit der einheitlichen Diagnose der
funktionellen Dysphonie analysiert. Zudem fanden die 2008 von Stier [64]
formulierten Forderungen nach Untersuchungen mit einem breit gestreuten Alter der
Patienten und einer größeren männlichen Populationen Beachtung. Frauen leiden
insgesamt häufiger an Stimmstörungen, auch wenn sie nicht in sprechintensiven
6. Diskussion
38
Berufen tätig sind. Dieser Umstand und die Tatsache, dass Frauen sich eher in
medizinische Betreuung begeben [3 (S.457-521), 30], spiegeln sich auch in der
prozentualen Geschlechterverteilung dieser Arbeit wider.
Obwohl in Studien mit ähnlichem Design die Ergebnisse von Frauen und Männern
häufig gemeinsam ausgewertet und betrachtet wurden, erschien eine
geschlechterspezifische Betrachtung gerade im Hinblick auf die grundsätzliche
Verschiedenheit von männlichen und weiblichen Stimmen sowie die damit
verbundenen unterschiedlichen Erwartungen des Umfeldes sinnvoll [15 (S.81f.)].
Bei der Analyse der subjektiven Selbsteinschätzung mittels des VHI-Fragebogens
und der Software Dr. Speech zeigten sich nur sehr vereinzelte, schwache
Korrelationen. Dabei war auffällig, dass bei der gemeinsamen Betrachtung beider
Geschlechter allein der Jitter signifikante Ergebnisse mit dem VHI-Fragebogen
lieferte. Sowohl der VHI-Gesamtwert als auch alle drei Subskalen korrelierten auf
einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 mit dem Jitter, wobei keine quantitative
Abstufung zwischen den Subskalen Funktionalität, Körperlichkeit und Emotionalität
möglich war. Eine Dysphonie geht mit einem erhöhten Jitter-Wert einher [34]. Diese
Irregularitäten der periodischen Schwingungen des Stimmsignals werden von Patient
und Umfeld als Rauigkeit wahrgenommen und können damit die empfundene
Einschränkung des Patienten beeinflussen. Ein Zusammenhang zwischen Jitter und
veränderten Stimmklängen konnte in anderen Untersuchungen auch für Patienten mit
organischen Dysphonien nachgewiesen werden [7]. Bei der geschlechterspezifischen
Betrachtung fand sich in dieser Studie jedoch weder innerhalb der männlichen noch
innerhalb der weiblichen Population eine signifikante Korrelation. Dies könnte auf
die Verteilung der weiblichen und männlichen Ergebnisse zurückzuführen sein.
Inwieweit externe Faktoren, wie etwa Stress, eine schlechte Tagesform oder das
Alter der Patienten den Jitter beeinflussen [20, 41] und in welchem Maße diese auf
die hier untersuchte Patientengruppe zutreffen, lässt sich anhand der vorliegenden
Daten nicht abschätzen.
Ebenso konnte die erneute statistische Auswertung, bei der die Patienten entweder
einer nicht bis gering oder einer mittel- bis hochgradig eingeschränkten
Patientengruppe zugeordnet wurden, keine generelle Übereinstimmung zwischen den
Ergebnissen der beiden Messmethoden aufzeigen. Es ergaben sich jedoch für die
mittel- bis hochgradig eingeschränkten Patientinnen mäßige Korrelationen zwischen
6. Diskussion
39
dem VHI-Gesamtwert und dem NNE-Wert sowie zwischen der Subskala
Emotionalität und dem NNE-Wert. Selbst wenn kein körperlicher bzw. funktioneller
Leidensdruck besteht, kann ein rauer Stimmklang durchaus belastend für den
Patienten sein. Bei der funktionellen Dysphonie steht, anders als etwa bei
tumorbedingten Stimmeinschränkungen, keine bösartige Grunderkrankung im
Vordergrund, in deren Relation die Einschränkung bewertet wird. So kann es sein,
dass die emotionale Komponente im Vergleich zur körperlichen und funktionellen
Einschränkung eine größere Rolle spielt. Ebenso ließ sich für die geringer
eingeschränkten Patientinnen eine mäßige Korrelation zwischen der Subskala
Emotionalität und dem Jitter feststellen.
Auch andere Arbeitsgruppen konnten nicht belegen, dass die beiden oben
besprochenen Verfahren redundante Informationen über gestörte Stimmen liefern
[27, 55, 76].
In der 2009 von Schindler et al. veröffentlichten Studie [55] wurden in
Patientengruppe I insgesamt 26 Patienten mit funktioneller Dysphonie untersucht
und die Ergebnisse des VHI-Fragebogens mit den objektiven Messwerten maximale
Phonationszeit, Jitter, Shimmer, Mean F0 und Harmonics-to-Noise Ratio auf
Korrelationen überprüft. Lediglich bei der maximalen Phonationszeit, die in dieser
Arbeit nicht untersucht wurde, konnte eine starke Korrelation nach Pearson auf
einem Signifikanzniveau von p ≤ 0,05 zwischen dem VHI-Gesamtscore und den
Subskalen Körperlichkeit und Emotionalität nachgewiesen werden.
Ähnliche Ergebnisse lieferte auch die Studie von Hsiung et al. [27], in der 56
Patienten mit einer Dysphonie das Ausmaß ihrer Erkrankung anhand des VHI-
Fragebogens ermittelten. Die Ergebnisse wurden daraufhin mit objektiven
Messwerten (Jitter, Shimmer und HNR), erfasst mittels der Software Dr. Speech
Version 4, verglichen. Allerdings war bei lediglich zwölf der 56 Patienten die
stimmliche Einschränkung auf eine funktionelle Dysphonie zurückzuführen. In die
statistische Auswertung flossen indes auch die Ergebnisse der Patienten mit
Dysphonien unterschiedlicher Ursache ein. Es zeigte sich bei Ermittlung der
Korrelation nach Pearson eine schwache Korrelation zwischen HNR und der
Subskala Funktionalität. Bei den übrigen erhobenen Werten waren keine
Abhängigkeiten erkennbar. Diese Resultate bestätigen die in dieser Arbeit
vorgestellten Ergebnisse. Objektive akustische Parameter spiegeln bei Patienten mit
funktioneller Dysphonie demzufolge nicht die subjektiv empfundene Einschränkung
6. Diskussion
40
des Patienten wider. Lediglich der Jitter ließ Rückschlüsse auf die
Selbsteinschätzung zu. Inwieweit diese Korrelation auf einem Signifikanzniveau von
p ≤ 0,05 als prognostischer Faktor nützlich ist, ist in weiteren Studien zu beurteilen.
Bei der Bedeutung der drei Subskalen (Körperlichkeit, Funktionalität, Emotionalität)
war keine qualitative Abstufung möglich. Die Subskala Körperlichkeit wurde durch
das objektive Verfahren ähnlich schlecht repräsentiert wie die Subskalen
Emotionalität und Funktionalität.
Es zeigte sich, dass das subjektive Erleben nicht anhand akustischer Parameter
klassifiziert werden kann. Nicht jede Veränderung des Stimmklanges geht mit einem
Leidensdruck für den Patienten einher.
Zusätzlich darf bei der Bewertung mittels Dr. Speech nicht außer Acht gelassen
werden, dass es sich bei den zur Auswertung verwendeten Aufnahmen stets um
Momentaufnahmen handelt, bei denen lediglich gehaltene Vokale analysiert werden.
Durch diese Vereinfachung im Vergleich zum habituellen Sprechen werden
bestimmte Klangphänomene eventuell anders wahrgenommen. Der Stimmklang ist
zudem von der Verfassung des Patienten abhängig. Psychosoziale Faktoren,
körperliche Anspannung oder Stress können den Stimmklang negativ beeinflussen
[41]. Zudem ist nicht auszuschließen, dass sich die Stimme im Vergleich zum
Sprechen im individuellen Umfeld des Betroffenen oder zum Vorlesen verändert.
Beim Vergleich des akustischen Eindruckes eines geschulten Hörers mit dem
subjektiven Empfinden des Patienten zeigte sich bei gemeinsamer Betrachtung
beider Geschlechter eine signifikante Korrelation zwischen den beiden
Messmethoden. Untersuchte man hingegen beide Geschlechter getrennt, konnte fast
ausschließlich beim weiblichen Geschlecht ein Zusammenhang nachgewiesen
werden. Dies legt die Vermutung nahe, dass Patientinnen ihre Stimme besser
einschätzen können oder die weibliche Stimme durch ihren unterschiedlichen Klang
und differierende Tonhöhen von den Experten anders wahrgenommen wird als die
der männlichen Patienten.
Ersteres wurde in anderen Studien untersucht und wird kontrovers diskutiert [38, 47,
52, 54 60]. Erfahrungsgemäß bewerten Männer ihre Gesundheit besser oder
empfinden die Pathologie als nicht so stark. Die unterschiedlichen sozialen
Erwartungen der Gesellschaft an beide Geschlechter führen dazu, dass Frauen
6. Diskussion
41
Krankheiten deutlicher wahrnehmen und früher dazu bereit sind, sich in ärztliche
Behandlung zu begeben [3 (S.457-521)].
In der Gruppe der weiblichen Patienten spiegelte die Rauigkeit am ehesten die
subjektive Selbsteinschätzung des Patienten wider. Sie korrelierte signifikant mit
allen drei Subskalen des VHI-Fragebogens. Die Subskala Körperlichkeit des VHI-
Fragebogens zeigte schwache bis mäßige Korrelationen mit allen drei
Bewertungskriterien des RBH-Schemas.
Bei den Männern ergab sich lediglich ein mäßiger Zusammenhang zwischen der
Heiserkeit und dem VHI-Gesamtwert sowie den Subskalen Funktionalität und
Körperlichkeit. Dieser Zusammenhang war auch in der weiblichen Patientengruppe
feststellbar, in der die Werte auf einem Signifkanzniveau von p ≤ 0,01 korrelierten.
Der Heiserkeit als „Hauptsymptom“ [17 (S.75)] von Stimmstörungen kommt eine
besondere Bedeutung zu, welche die stärkeren Korrelationen, insbesondere bei den
männlichen Patienten, erklärt. Die Bewertungskomponenten Rauigkeit und
Behauchtheit dienen lediglich dazu den heiseren Klang der Stimme näher zu
charakterisieren. Die in dieser Arbeit berechneten Standardabweichungen für die
RBH-Bewertungskriterien sprechen jedoch dafür, dass keines der drei Kriterien
besser interpretiert wurde als die anderen (vgl. Tabelle 9 bis 11). Auffällig ist jedoch,
dass insbesondere die Rauigkeit bei den Frauen stark mit dem subjektiven Erleben
der Patienten korrelierte. Dies könnte zum einen daraus resultieren, dass eine raue
Stimmveränderung bei Patientinnen auffälliger erscheint, da diese nicht der von der
Gesellschaft erwarteten Norm entspricht. Von einer weiblichen Stimme werden
weichere Klangfarben erwartet [15 (S.84)]. So kann der geschulte Hörer die
Abweichungen einfacher erkennen. Zum anderen liegt die Vermutung nahe, dass
Frauen eine raue Stimmveränderung eher als Männer bemerken und darunter leiden.
Auch die in dieser Untersuchung vorliegende Verteilung der Schweregrade der
einzelnen Patienten könnte für die unterschiedlichen Ergebnisse von Männern und
Frauen eine Rolle spielen. Die hohe Standardabweichung beim VHI-Gesamtwert
spricht für eine große Breite beim Selbsterleben der untersuchten Stimmstörungen.
Auffällig ist, dass sich die Patienten innerhalb der weiblichen Population relativ
homogen auf die vier Einschränkungskategorien „kein Handicap“, „geringes
Handicap“, „mittelgradiges Handicap“ und „hochgradiges Handicap“ verteilten. Bei
einem breiten Klangfeld ist es einfacher, die einzelnen Stimmklänge gegeneinander
abzugrenzen. Innerhalb der männlichen Patientengruppe zeigte sich eine
6. Diskussion
42
Überrepräsentation im Bereich der gering- und mittelgradigen Einschränkung. Für
den Bewerter ist die Zuordnung von Extremfällen im Allgemeinen einfach. Im
Mittelfeld hingegen können schon kleine Abweichungen eine Einteilung in eine
andere Einschränkungsgruppe bedeuten. Die Zuordnung von Grenzfällen fällt schwer
und es kann leicht zu Ungenauigkeiten kommen. Auch die Aufteilung des
Datensatzes in zwei unterschiedlich stark gestörte Patientengruppen führte insgesamt
zu einer schlechteren Übereinstimmung der beiden Messmethoden.
Perzeptive Bewertungsmethoden, wie die Bewertung nach dem RBH-Schema,
können nur schwer die Anforderungen an die ersuchte Objektivität erfüllen. Ihre
Zuverlässigkeit wird kontrovers diskutiert. Teilweise konnte in vorausgegangenen
Untersuchungen [35] die Verlässlichkeit dieser Technik nicht nachgewiesen werden,
andere Studien hingegen [9, 11, 50] belegen sowohl bei erfahrenen Hörern als auch
bei der Analyse durch Laien eine gute Reliabilität. Es ist fraglich, inwieweit das
Stimmsignal durch Anspannung, hervorgerufen durch eine „Prüfungssituation“, wie
der Stimmanalyse, beeinflusst wird. Insbesondere bei der Bewertung von
Therapieverläufen, bei denen mehrere Sitzungen notwendig sind, können sich die
Fehlerquellen verstärken. Ein Versuch, diese Faktoren zu minimieren, ist die
alleinige Bewertung durch erfahrene Experten. Allerdings lassen sich auch innerhalb
dieser Gruppe subjektive Einflüsse keineswegs ausschließen.
Probleme durch verschleiernde Faktoren, wie die veränderte Wahrnehmung durch
Personen, die beruflich täglich mit gestörten Stimmen konfrontiert werden, sowie die
Beeinflussung des Hörers durch bereits bestehende Erwartungen an Stimmklänge
lassen begründete Zweifel an der Reliabilität perzeptiver Verfahren entstehen.
Aus diesem Grund wurden in dieser Arbeit die Ergebnisse des geschulten Hörers
(gH1) mit den Ergebnissen einer Gruppe aus vier Hörern (gH4) sowie die Ergebnisse
der vier Hörer untereinander auf Übereinstimmung überprüft. Bei den Berechnungen
offenbarten sich zwar schwache Korrelationen zwischen den Bewertungen von gH1
und gH4, diese lassen aber nicht den Schluss zu, dass das Ausmaß der
Stimmstörungen auch als gleich stark bewertet wurde. Auffällig war zudem, dass der
geschulte Hörer bei der Bewertung nach dem RBH-Schema im Gegensatz zu der
Gruppe niemals die höchste Bewertung mit dem Punktwert drei wählte.
Auch innerhalb der Bewertergruppe (gH4) ließ sich nur ein sehr schwacher
Reliabilitätskoeffizient feststellen. Die Patienten wurden, abhängig vom jeweiligen
6. Diskussion
43
Bewertenden, als unterschiedlich krank eingestuft. So ist es nicht auszuschließen,
dass einzelne Hörer unterschiedliche Klangphänomene mit den drei Kriterien
Rauigkeit, Behauchtheit und Heiserkeit verbinden. Das Einfließen subjektiver
Eindrücke in die Bewertung ist nahezu unvermeidbar. Ein behauchter Stimmeinsatz
kann beispielsweise gerade bei Frauenstimmen als ansprechend empfunden werden
[71 (S.23ff.)].
Die unterschiedlichen Ergebnisse von gH1 und gH4 verdeutlichen die Problematik
des perzeptiven Verfahrens. Im klinischen Alltag wird die Stimmbewertung meist
durch eine einzelne Person durchgeführt. Hier sind besonders Gegenüberstellungen
von Bewertungen, die von unterschiedlichen Personen durchgeführt wurden, kritisch
zu betrachten.
All diese Faktoren verdeutlichen, wie leicht die mittels perzeptiven Verfahren
ermittelten Ergebnisse mit Fehlerquellen behaftet sein können. Diesbezüglich weist
die Selbstbewertung mittels Fragebogen, wie auch die objektive Bewertung mittels
Computer klare Vorteile auf. Der Patient kennt seine Stimme und kann sie über
längere Zeit bewerten. Die Bewertung mittels Software ist gänzlich frei von
subjektiven Einflüssen. Ihr liegen objektive Messwerte zu Grunde, die keinen
Erwartungen oder Schwankungen unterliegen. Somit kommt ihr eine besondere
Bedeutung zu.
Beim Vergleich der subjektiven Fremdbewertung (RBH-Schema) mit der objektiven
computergestützten Bewertung (Dr. Speech) zeigte sich bei den Patientinnen eine
schwache Korrelation aller drei RBH-Kriterien mit dem Shimmer. Ferner konnten
signifikante Korrelationen zwischen der Rauigkeit und der Grundfrequenz sowie
zwischen der Rauigkeit und dem HNR-Wert nachgewiesen werden.
Bei den männlichen Patienten ließ sich allein eine Beziehung zwischen dem NNE-
Wert und der Behauchtheit feststellen.
Nach Aufteilung der Patienten, basierend auf dem Schweregrad der
Selbsteinschätzung, ergab sich für die gering eingeschränkten männlichen Patienten
eine starke Korrelation zwischen Shimmer und Rauigkeit sowie für die gering
eingeschränkten weiblichen Patienten eine mäßige Korrelation zwischen F0 Tremor
und der Heiserkeit.
Das Ausmaß der Stimmstörung scheint keinen Einfluss auf die Korrelation der
objektiven Bewertung und der subjektiven Fremdbewertung zu haben. Bei den
6. Diskussion
44
schwach und den stark gestörten Stimmen waren die Korrelationen ähnlich hoch.
Inwieweit die Tatsache, dass die objektive Stimmanalyse nicht anhand von
Spontansprache, sondern anhand gehaltener Vokale durchgeführt wurde, zu den
geringen Korrelationen beigetragen hat, ist nur schwer abzuschätzen.
Die generellen Unterschiede männlicher und weiblicher Stimmen lassen sich durch
die objektive Bewertungsmethode mittels Software einfach belegen. So ergeben sich
bei geschlechtsbezogenen stimmlichen Eigenheiten, wie etwa der Grundfrequenz,
unterschiedliche Messwerte für beide Geschlechter. Dies spiegelt sich jedoch, sofern
keine pathologischen Veränderungen vorliegen, nicht in der RBH-Bewertung wider.
Die stimmlichen Merkmale führen dazu, dass beim geschulten Hörer eine gewisse
Erwartungshaltung oder eine bereits klar definierte Vorstellung existiert, wie eine
Frauen- bzw. eine Männerstimme klingen sollte.
Dass die Grundfrequenzschwankung psychoakustisch ein Korrelat zur Rauigkeit der
Stimme darstellt, wie es Terhardt 1968 beschrieb, konnte in dieser Arbeit nicht
bestätigt werden [66]. Des Weiteren wurde durch Hirano et al. [26] und Huang et al.
[28] nachgewiesen, dass eine Wechselbeziehung zwischen dem NNE-Wert und der
Heiserkeit bzw. der Behauchtheit einer Stimme besteht. Auch dies konnte nicht
bestätigt werden.
Trotz der schlechten Vergleichbarkeit der einzelnen Verfahren sind die perzeptiven
Bewertungsverfahren von großer Wichtigkeit, da auch im Alltag die Beurteilung von
Stimmklängen zu einem großen Teil an der subjektiven Selbst- bzw.
Fremdeinschätzung des Umfeldes bemessen wird und damit im direkten
Zusammenhang mit dem Leidensdruck des Patienten steht. Die maschinelle
Erfassung und Bewertung von Stimmparametern stellt zwar die Methode mit der
höchsten Objektivität und Vergleichbarkeit dar, kann aber niemals die subjektive
Betroffenheit des Patienten erfassen. So wird ein Sänger, der auch beruflich auf die
Qualität seiner Stimme angewiesen ist, bereits kleinste Veränderungen als nicht
tolerabel einstufen, während ein starker Raucher gegebenenfalls auch eine behauchte
Stimme akzeptiert. Dies hat maßgeblichen Einfluss auf den Leidensdruck und damit
auf den Therapiebedarf des Patienten.
In dieser Arbeit, in der ausschließlich deutschsprachige Patienten mit einer
funktionellen Dysphonie untersucht wurden, konnte keine generelle
Übereinstimmung zwischen der subjektiven Selbstbewertung durch den VHI-
6. Diskussion
45
Fragebogen, der objektiven Bewertung mittels der Software Dr. Speech und der
subjektiven Fremdbewertung durch das RBH-Schema nachgewiesen werden.
Schwache Korrelationen der Ergebnisse der drei Methoden erlauben keine Aussage
über deren Validität. Wie oben ausgeführt, wurde die Reliabilität der einzelnen
Verfahren in vorausgegangenen Untersuchungen belegt. Es muss also davon
ausgegangen werden, dass die einzelnen Verfahren nicht die gleichen Aspekte von
Stimmstörungen bewerten und deshalb getrennt betrachtet werden sollten.
Trotzdem wurden in dieser Studie – speziell beim weiblichen Geschlecht – vereinzelt
schwache bis mäßige Korrelationen nachgewiesen. Insbesondere bei der
Gegenüberstellung der subjektiven Fremd- und Eigenbewertung ließen sich
übereinstimmende Ergebnisse feststellen. Inwiefern diese signifikanten
Korrelationen klinisch relevant sind und ob diese auch für Stimmstörungen anderer
Genese aussagekräftig sind, muss in weiteren Studien untersucht werden.
Jedes Verfahren für sich stellt einen wertvollen Faktor zur Stimmbewertung dar, so
dass auf keines der drei untersuchten Verfahren verzichtet werden sollte. Sowohl
objektive als auch subjektive Verfahren geben unterschiedliche Aufschlüsse über
Stimmstörungen, so dass die Durchführung aller Verfahren sinnvoll erscheint. Das
Ausmaß der Stimmstörung hat dabei keinen Einfluss auf die Korrelation der
einzelnen Messmethoden.
Aufgrund der unterschiedlichen Ergebnisse beider Geschlechter ergibt sich auch für
kommende Arbeiten die Notwendigkeit, die Werte von Frauen und Männern getrennt
zu betrachten.
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8. Abbildungsverzeichnis
52
8. Abbildungsverzeichnis
Abbildung 1: Ausprägung der Stimmstörungen anhand einer Einstufung nach
vier Schweregraden mittels VHI ........................................................ 22
Abbildung 2: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der weiblichen
Patientengruppe anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden
mittels VHI ......................................................................................... 23
Abbildung 3: Ausprägung der Stimmstörungen innerhalb der männlichen
Patientengruppe anhand einer Einstufung nach vier Schweregraden
mittels VHI ......................................................................................... 23
9. Tabellenverzeichnis
53
9. Tabellenverzeichnis
Tabelle 1: Altersverteilung der Patientengruppe ...................................................... 16
Tabelle 2: Einstufung der Ausprägung des Handicaps nach dem
VHI-Fragebogen...................................................................................... 17
Tabelle 3: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die gesamte
Patientengruppe ....................................................................................... 21
Tabelle 4: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die weibliche
Patientengruppe ....................................................................................... 21
Tabelle 5: Mittels VHI-Fragebogen ermittelte Scores für die männliche
Patientengruppe ....................................................................................... 21
Tabelle 6: Akustische Messwerte der gesamten Patientengruppe, ermittelt mit
dem Programm Dr. Speech ..................................................................... 24
Tabelle 7: Akustische Messwerte der weiblichen Patientengruppe, ermittelt mit
dem Programm Dr. Speech ..................................................................... 24
Tabelle 8: Akustische Messwerte der männlichen Patientengruppe, ermittelt mit
dem Programm Dr. Speech ..................................................................... 24
Tabelle 9: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die gesamte
Patientengruppe ....................................................................................... 25
Tabelle 10: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die weibliche
Patientengruppe ....................................................................................... 25
Tabelle 11: Ergebnisse der Beurteilung durch das RBH-Schema für die männliche
Patientengruppe ....................................................................................... 25
Tabelle 12: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software
Dr. Speech ............................................................................................... 26
Tabelle 13: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des
RBH-Schemas ......................................................................................... 27
Tabelle 14: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software
Dr. Speech ............................................................................................... 28
Tabelle 15: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und der Software
Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen) ....................... 30
Tabelle 16: Korrelation der Ergebnisse des VHI-Fragebogens und des
RBH-Schemas (nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen) ................. 31
9. Tabellenverzeichnis
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Tabelle 17: Korrelation der Ergebnisse des RBH-Schemas und der Software
Dr. Speech (nach Aufteilung in zwei Handicapgruppen) ....................... 33
Tabelle 18: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema durch vier
Experten .................................................................................................. 34
Tabelle 19: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die weiblichen
Patienten, durchgeführt von vier Experten .............................................. 34
Tabelle 20: Ergebnisse der Beurteilung nach dem RBH-Schema für die männlichen
Patienten, durchgeführt von vier Experten .............................................. 34
Tabelle 21: Vergleich der Bewertung von gH4 und gH1 mittels des
Korrelationskoeffizienten nach Spearman .............................................. 35
Tabelle 22: Interrater-Reliabilität der vier geschulten Hörer ..................................... 36
10. Abkürzungsverzeichnis
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10. Abkürzungsverzeichnis
AmpTrem. Abweichungen der Amplitudenhöhe
B Behauchtheit
dB Dezibel
DGPP Deutsche Gesellschaft für Phoniatrie und Pädaudiologie
DIN Deutsches Institut für Normung
ELS European Laryngological Society
F0 Grundfrequenz
F0 Trem. Abweichungen von der Grundfrequenz
GRBAS-Skala grade-roughness-breathiness-asthenia-strain-Skala
H Heiserkeit
HNR Harmonics-to-Noise Ratio
Hz Hertz
Max. Maximum
Mean F0 mittlere Sprechstimmlage
Min. Minimum
n Patientenzahl
NNE normalized noise energy
P Irrtumswahrscheinlichkeit
R Rauigkeit
RBH-Schema Rauigkeit-Behauchtheit-Heiserkeit-Schema
(S) keine Normalverteilung, Berechnung nach Spearman
VHI Voice Handicap Index
VHI E Gesamtpunktzahl innerhalb der Subskala Emotionalität
VHI F Gesamtpunktzahl innerhalb der Subskala Funktionalität
VHI g Gesamtpunktzahl beim VHI-Fragebogen, zusammengesetzt
aus allen drei Subskalen
VHI K Gesamtpunktzahl innerhalb der Subskala Körperlichkeit
WHO World Health Organization
ρ Spearmans Korrelationskoeffizient
σ Standardabweichung
Mittelwert
11. Anhang
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11. Anhang
Anhang A: Nordwind-und-Sonne-Text
„Einst stritten sich Nordwind und Sonne, wer von ihnen beiden wohl der
Stärkere wäre, als ein Wanderer, der in einen warmen Mantel gehüllt
war, des Weges daherkam. Sie wurden einig, dass derjenige für den
Stärkeren gelten sollte, der den Wanderer zwingen würde, seinen Mantel
auszuziehen. Der Nordwind blies mit aller Macht, aber je mehr er blies,
desto fester hüllte sich der Wanderer in seinen Mantel ein. Endlich gab
der Nordwind den Kampf auf. Nun wärmte die Sonne die Luft mit ihren
freundlichen Strahlen, und schon nach wenigen Augenblicken zog der
Wanderer seinen Mantel aus. Da musste der Nordwind zugeben, dass die
Sonne von ihnen beiden der Stärkere war.“ [31]
11. Anhang
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Anhang B: Fragebogen: Voice Handicap Index (deutsche Fassung) [14]
12. Danksagung
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12. Danksagung
Mein Dank gilt Herrn Prof. Dr. med. Dr. rer. nat. Ulrich Eysholdt für die freundliche
Überlassung des Themas und die Möglichkeit der Promotion in seiner Abteilung.
Herrn Prof. Dr.-Ing. Michael Döllinger, Frau Dr. rer. medic. Dipl. Log. Anke Ziethe
und Herrn PD Dr.-Ing. Tino Haderlein danke ich von Herzen für die stets hilfreiche
Betreuung und fachliche Unterstützung bei der Erstellung dieser Dissertationsschrift.
Mein besonderer Dank gilt meiner Familie, die mich während des Studiums und
während der Promotion zu jeder Zeit und in jeglicher Hinsicht unterstützt hat.
13. Lebenslauf
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13. Lebenslauf
Name: Anne Schmarje
Geburtstag: 4. Januar 1986
Geburtsort: Bad Segeberg
Familienstand: ledig
Staatsangehörigkeit: deutsch
SCHULAUSBILDUNG
1992 – 1996 Grundschule Kellinghusen
1996 – 2002 Kaiser-Karl-Schule Itzehoe
2002 – 2003 Harlem High School (Machesney Park, IL,
USA)
2003 – 2005 Kaiser-Karl Schule Itzehoe
2005 Abitur
STUDIUM
2006 – 2012 Studium der Zahnmedizin an der FAU
Erlangen-Nürnberg
03/2007 Naturwissenschaftliche Vorprüfung
02/2009 Zahnärztliche Vorprüfung
07/2012 Staatsexamen
BERUFLICHER WERDEGANG
07/2012 Approbation als Zahnärztin
10/2012 – heute Tätigkeit als Assistenzzahnärztin
Eidesstattliche Erklärung
Ich erkläre hiermit an Eides statt, dass ich die vorliegende Arbeit mit dem Titel
Retrospektive Analyse der Stimmbewertung bei Patienten
mit funktioneller Dysphonie
selbstständig und ohne fremde Hilfe angefertigt habe.
Die aus fremden Quellen direkt oder indirekt übernommenen Gedanken sind als
solche kenntlich gemacht.
Ich versichere, die Dissertation nicht vorher oder gleichzeitig an einer anderen
Fakultät eingereicht zu haben.
Ich habe bis dato an keiner anderen medizinischen Fakultät ein Gesuch um
Zulassung zur Promotion vorgelegt.
Erlangen, den 4. Januar 2014
Anne Schmarje