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GASTRO - STANDARDS 1 Leberzirrhose Assoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Thomas Reiberger Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie, Innere Medizin III
GASTRO - STANDARDS 1
LeberzirrhoseAssoc. Prof. Priv. Doz. Dr. Thomas Reiberger
Klinische Abteilung für Gastroenterologie & Hepatologie, Innere Medizin III
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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Portale Hypertension – Österreichische Empfehlungen
Department of Internal Medicine III, Medical University of Vienna
Division of Gastroenterology & Hepatology
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Budd-Chiari Syndrome
Vascular Liver Diseases
Autoimmune Hepatitis (AIH)
Alcoholic Liver Disease
Non-alcoholic steatohepatitis (NASH)
Viral Hepatitis C & B/D
Hemochromatosis
Wilson Disease
Drug-Induced Liver Injury (DILI)
A1-Antirypsin Deficiency (A1AD)
Portosinusoidal Disease
Primary Biliary Cholangitis (PBC)
Primary SlerocsingCholangitis (PSC)
Autoimmune Hepatitis (AIH)
Primary Biliary Cholangitis (PBC)
IgG4-associated Disease
Primary SclerosingCholangitis (PSC)
Erhöhte Leberwerte:Stufendiagnostik
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Bestätigungslabor
• AST/ALT/GGT/ALP• Bilirubin: indirekt/direkt• BB: Hb, MCV, MCH, Thrombos
Kwo PY, Cohen SM, Lim AJ (Am J Gastroenterology 2017)
2. Stufe Abklärung
• HBsAg• Anti-HCV, Anti-HAV, anti-HEV• BMI, HbA1c, Glucose,
Cholesterin, Triglyceride, LDL/HDL
• Immunglobuline• Albumin• PTZ/INR
• Alcohol? (CDT, Ethylglukuronid)• Medikamentenanamse: DILI?• Ultrasound: Steatose? Fibrose?
Virushepatitis
• HBV: HBeAg+, anti-HBe, anti-HBc-IgM, delta-AK, HBV-DNA-PCR
• HCV: HCV-Genotyp, HCV-PCR• Fibroscan: Fibrosegrad• HAV-PCR, HEV-PCR, HIV-Ag !!
Autoimmune Lebererkr.
• ANA, ASMA, LKM1, SLA/LP• AMA-M2, gp210, s100• P-ANCA• MRCP, (ERCP)• Leberbiopsie
Hämochromatose
• Ferritin, Transferrin-Sättigung• MR-T2, Leberbiopsie• HFE-Genotypisierung, non-HFE
Genetische Lebererkr.
• Wilson: Coeruloplasmin, 24h-Urin-Kupfer, Spaltlampen-Untersuchung
• A1AT-Mangel: Spiegel, PiZZ Genotyp• HFE Genotyp, non-HFE Formen
Gastroskopie
• Varizenscreening - Bandligatur• Portalhypetensive Gastroskopie• Fundusvarizen: Klebung
Aszites
• Parazentese, Albuminsubstitution• TIPS oder Alpha-Pumpe
Lebertransplantation
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Natürlicher Verlauf der NAFLD
SteatohepatitisSteatosis
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Ultrasound – Transient Elastography – CAP®
• Funktion: Albumin, PTZ/INR, CHE
• Exkretion: Bilirubin• Aktvität der
Lebererkrankung: AST/ALT/GGT
• Portale Hypertension: PLT
Leberzirrhose: Fortgeschrittene Fibrosierung und Dysfunktion
• Patienten:• Aszites/Beinödeme?• (Skleren) Ikterus?• Blutungen?• Verwirrtheitszustände?
• Child-Pugh Score
• MELD (Mayo End Stage Liver Disease) Score: 6-40
• 10 {0.957 Ln(Krea) + 0.378 Ln(Bili) + 1.12 Ln(INR) + 0.643}
Parameter 1 P. 2 P. 3 P.
Aszites - gering ausgeprägt
Enzephalopathie keine I-II III-IV
Serum-Bilirubin (mg/dL) <2 2-3 >3
PTZ (%) >70 30-70 <30
Serum Albumin (mg/dL) >35 28-35 <28
Child Pugh A: 5-6 B: 7-9, C: 10-15
Leberzirrhose – Einschätzung – Prognostische Scores
é IntrahepatischerWiderstand
é HVPG >10mmHg
Varizen
Splenomegalie & Thrombopenie
Aszites
é HVPG >12mmHg
Varizenblutung
é HVPG >16mmHg
Refrärer Aszites
é HVPG >20mmHg
“High-Risk” Blutung
Garcia-Tsao (2010, Hepatology), D’Amico (2006, JHEP)
4 Baveno Stadien der Portalen Hypertension
PathophysiologischeProgression (HVPG)
Kompensiert vs. Dekopmensiert
Verlauf von chronischen Lebererkrankunen – portale Hypertension
HVPG = WHVP – FHVP (normal 1-5, clinically signifant: CSPH: >=10 mmHg)
Lebervenenkatheter: „Wedge-Pressure“ HVPG: Pfortaderdruckmessung
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Transjuguläre LeberbiopsieCook LABS100 TrueCut SetAspiration Biopsy Set
Reiberger et al., Gut 2013: 62: 1634
HVPG-guided Primärprophylaxe
Billroth III Screening Algorithm for cACLD & Portal Hypertension
Reiberger et al. (WKW 2017)
• Carvedilol 12.5mg 1-0-0 for primary prophylaxis• Use EBL if contraindications or refractory ascites
Early TIPS<72h
No hemostasis
Hemostasis achieved
Continue vasoactive drugs for up to 5d
- 2nd Endoscopy- Bleeding Stent (or Balloon)
Early rebleeding <5days
Secondary prophylaxis
Diagnosis of cirrhosis and (suspected) variceal bleeding
Endoscopic treatment (EVL for EV, Glue for cardiofundal Varices)
• Transfusion if Hb<7g/dL• Somatostatin 6mg/50mL at 4.2mL/h• 3G-Cephalosphorin/Betalactam• Erythromycin 250mg
Child-B + active bleeding or Child C10-13
Rebleeding or Failure of secondary prophylaxis: “rescue” or “elective” TIPS
Early TIPS ?
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• Aktive Blutung bei der Endoskopie
• Eingeschränkte Leberfunktion (Child C 10-13)
• HVPG > 20 mmHg
Prädiktoren des Therapieversagens bei AVB
M. Cejna, M. Peck-Radosavljevic, Radiology 2001; 211: 437, CVIR 2002;25: 365
PTFE-gecoateterTIPS (Viatorr®)
Transjugulärer Portosystemischer Shunt (TIPS)
„Early“ TIPS: verhindert Reblutung und Moralität
Garcia-Pagan (NEJM 2010), Garcia-Pagan (JHEP 2013),
Sekundärprophylaxe
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• Alle Überlebenden einer Blutung sollten durch Kombination von β-Blocker EBL behandelt werden
• Bei schwerer oder wiederholter Blutung unter β-Blocker + EBL sollte ein TIPS überlegt werden; dieser kann auch eine Überbrückung bis zur Transplant sein
Sekundärprävention Billroth III Konsensus
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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Aszites
Refraktärer Aszites – TIPS vs. Parezentese
• MA, 7 randomisierte Studien, 305 Patienten
Transplant-freies Überleben HE-Episode
Salerno et al., Gastroenterology 2007; 133: 825
Organisationseinheit
Titel der Präsentation ODER des Vortragenden
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Hepatorenales Syndrom (HRS-AKI)
“Splanchnic Steal”
Gines & Schrier (NEJM 2009), Wong F. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012)
Pathophysiology des HRS-AKI bei Zirrhose
Gines & Schrier (NEJM 2009), Wong F. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012)
Pathophysiology des HRS-AKI bei Zirrhose
�Effective plasma volumeà Water + Na-Retention
Gines & Schrier (NEJM 2009), Wong F. (Nat Rev Gastroenterol Hepatol 2012)
Pathophysiology des HRS-AKI bei Zirrhose
�Effective plasma volumeà Water + Na-Retention
“Splanchnic Steal”
Renal Vasoconstriction
Definitionen des HRS-AKI bei Zirrhose
AKI-1: ↑sCrea >50% from baseline or ↑sCrea 0.3mg/dL
AKI-2: ↑sCrea >2-3x from baseline
AKI-3: ↑sCrea >3x from baseline or sCrea >4mg/dL
Baseline-sCrea: - stable sCrea <3 months- if not available, stable sCrea closest to admission- if no previous sCrea at all, use admission sCrea
2015 Update – International Club of Ascites: HRS-AKI
2015 Update – International Club of Ascites: HRS-AKI
1. Pause Diuretics & nephrotoxic drugs2. Pause NSBB if systolic BP <90mmHg or Na <130 mmol/L3. Renal Ultrasound (exclude postrenal, intrarenal causes)4. Urinary assessment: RBCs (<50/HPF, Proteinuria <500mg/day5. Screening for Infections, paracentesis: check for SBP6. Albumin 1g/kg: 300-500mL 20% HA
2015 Update – International Club of Ascites: HRS-AKI
2015 Update – Therapie HRS-AKI
Decrease in sCrea after 2 days:Partial Response (decrease in AKI stage)Complete Response (return baseline sCrea)
No decrease in sCrea after 2 days:• Continue Albumin 200-400mL 20% HA• Vasoconstrictors:• Terlipressin 1mg every 6h up to 2mg every 4h (4-12mg/d)• Terlipressin 0.2-0.5mg/h, 4mg/40mL: 2-5mL/h• Noradrenaline 5mg/50mL, 2mL-5mL/h
Nonresponse: No decrease in sCrea: Discontinuation after 14daysConsider TIPS in case of severe/refractory ascites (HRS-2, CKD-HRS)RRT: as clinically indicated (especially in OLTX candidates)
48h – 2 days: Albumin 1g/kg BW: 300-500mL 20% HA
