Rechtliche Aspekte der Anwendung von Rechtliche Aspekte der Anwendung von patienteneigenen Atemtherapiegeräten patienteneigenen Atemtherapiegeräten durch Pflegende in Krankenhäusern, durch Pflegende in Krankenhäusern, Pflegeheimen und in der ambulanten Pflegeheimen und in der ambulanten

KrankenpflegeKrankenpflege

Alexander ReentsAlexander ReentsRechtsanwalt und Fachanwalt für MedizinrechtRechtsanwalt und Fachanwalt für Medizinrecht

c/o Reents – Müller – Groenewoldc/o Reents – Müller – Groenewold- Rechtsanwälte und Notar - - Rechtsanwälte und Notar -

Mühlenstraße 20, 26409 WittmundMühlenstraße 20, 26409 Wittmund

Teil 1 Teil 1

GrundsätzlichesGrundsätzliches

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GrundsätzeGrundsätze

PatientPatient erhält stets kompetente erhält stets kompetente d.h. fachqualifizierte Betreuung d.h. fachqualifizierte Betreuung („Patientenschutz“)(„Patientenschutz“)

Betreuung muss Betreuung muss lückenloslückenlos sein sein (für Unter- oder Überbehandlung, Fehler in (für Unter- oder Überbehandlung, Fehler in der Koordination oder Kommunikation der Koordination oder Kommunikation haften die beteiligten haften die beteiligten ärztlichenärztlichen Fachgebiete als Gesamtschuldner!)Fachgebiete als Gesamtschuldner!)

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(traditionelle) Sichtweise(traditionelle) Sichtweise

Krankenhaus/ Heim

Arzt

Patient

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(traditionelle) Sichtweise(traditionelle) Sichtweise

(vgl. BGH VersR 1979, 718)(vgl. BGH VersR 1979, 718)

Diagnose und Therapie sind Sache des ArztesDiagnose und Therapie sind Sache des Arztes inwieweit Krankenschwestern /-pfleger bei inwieweit Krankenschwestern /-pfleger bei

ärztlichen Leistungen assistieren dürfen, richtet ärztlichen Leistungen assistieren dürfen, richtet sich nach den Anforderungen an die Kenntnisse sich nach den Anforderungen an die Kenntnisse und Fähigkeiten im und Fähigkeiten im konkretenkonkreten Fall Fall ( Cave : de lege ( Cave : de lege ferenda !)ferenda !)

Übertragung „ad personam“ möglich, generelle Übertragung „ad personam“ möglich, generelle Übertragung bei entsprechenden zusätzlichen Übertragung bei entsprechenden zusätzlichen Fortbildungen (z.B. Intensivpflege)Fortbildungen (z.B. Intensivpflege)

Nach Übertragung Nach Übertragung verbleibtverbleibt Überwachungspflicht bei dem Arzt, der Pflegende Überwachungspflicht bei dem Arzt, der Pflegende hat die Verantwortung für die kompetente hat die Verantwortung für die kompetente Durchführung (sog. Deligation)Durchführung (sog. Deligation)

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ärztliche Zuständigkeit, wenn Pflege ärztliche Zuständigkeit, wenn Pflege aus besonderen Gründen die ärztliche aus besonderen Gründen die ärztliche Begründung und Anordnung verlangt Begründung und Anordnung verlangt

(z. B. „Subclavia- Verweilkanüle“ : BGH NJW 1984, 1400; (z. B. „Subclavia- Verweilkanüle“ : BGH NJW 1984, 1400; „Dekubitus“ BGH VersR 1987, 1238; weil „es um Maßnahmen „Dekubitus“ BGH VersR 1987, 1238; weil „es um Maßnahmen geht, die wegen ihres Stellenwerts im Diagnose- und geht, die wegen ihres Stellenwerts im Diagnose- und Therapiekonzept oder wegen ihrer Auswirkung auf die Therapiekonzept oder wegen ihrer Auswirkung auf die körperliche oder gesundheitliche Integrität des Patienten körperliche oder gesundheitliche Integrität des Patienten mehr als die „normale“ Behandlungspflege ärztlicher mehr als die „normale“ Behandlungspflege ärztlicher Legitimation und Teilhabe bedürfen.“ so n. Steffen/Dressler Legitimation und Teilhabe bedürfen.“ so n. Steffen/Dressler Arzthaftungsrecht 9. Aufl.) Arzthaftungsrecht 9. Aufl.)

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Es war schon immer ein eigener Es war schon immer ein eigener Zuständigkeitsbereich für das Zuständigkeitsbereich für das Pflegepersonal zuerkannt :Pflegepersonal zuerkannt :

Dekubitus-Fall BGH NJW 1986, 2365 ffDekubitus-Fall BGH NJW 1986, 2365 ff Nachtstuhl-Fall BGH NJW 1990, 1540 fNachtstuhl-Fall BGH NJW 1990, 1540 f Peronaeus-Fall BGH VersR 1999, 190Peronaeus-Fall BGH VersR 1999, 190

Nicht aber auch ein eigener Nicht aber auch ein eigener VerantwortungsbereichVerantwortungsbereich ! !

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(neue) Gesetzeslage(neue) Gesetzeslage

§ 3 Abs 2 Nr. 1 u. 2 KrPflG :§ 3 Abs 2 Nr. 1 u. 2 KrPflG :

„ „ Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll Die Ausbildung für die Pflege nach Absatz 1 soll insbesondere dazu befähigen,insbesondere dazu befähigen,1. die folgenden Aufgaben 1. die folgenden Aufgaben eigenverantwortlich eigenverantwortlich auszuführen:auszuführen:

a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, a) Erhebung und Feststellung des Pflegebedarfs, Planung, Organisation, Organisation, DurchführungDurchführung und Dokumentation und Dokumentation der der PflegePflege

……2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der 2. die folgenden Aufgaben im Rahmen der MitwirkungMitwirkung

auszuführen: auszuführen:

a) eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster a) eigenständige Durchführung ärztlich veranlasster Maßnahmen…Maßnahmen…

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Neu: eigene Verantwortung Neu: eigene Verantwortung gegenüber Patienten gegenüber Patienten

Krankenhaus/ Heim

Kranken-schwester

Arzt

Patient

Teil 2Teil 2

Einsatz eines Einsatz eines AtemtherapiegerätsAtemtherapiegeräts

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CPAP-GerätCPAP-Gerät

CPAP-Gerät ist Hilfs- nicht Heilmittel, CPAP-Gerät ist Hilfs- nicht Heilmittel, d.h. es wird mit ihm eine d.h. es wird mit ihm eine Ersatzfunktion für ein krankes Organ Ersatzfunktion für ein krankes Organ wahrgenommen, ohne dessen wahrgenommen, ohne dessen Funktionsfähigkeit wieder Funktionsfähigkeit wieder herzustellenherzustellen(BGH VersR 2004, 1035 ff) (BGH VersR 2004, 1035 ff)

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Differenzierung Differenzierung (nach Dannecker/Becker GesR 2010, 449 ff)(nach Dannecker/Becker GesR 2010, 449 ff)

Grundpflege Grundpflege Dienste, die die Dienste, die die

gewöhnlichen und gewöhnlichen und wiederkehrenden wiederkehrenden Alltagsverrichtungen Alltagsverrichtungen des Patienten des Patienten unterstützen oder unterstützen oder übernehmen und die übernehmen und die damit dem damit dem Heilungsprozess nur Heilungsprozess nur mittelbar dienen.mittelbar dienen.

BehandlungspflegeBehandlungspflege Sie berührt bereits die Sie berührt bereits die

Heilbehandlung und Heilbehandlung und damit auch die Ausübung damit auch die Ausübung der Heilkunde. der Heilkunde. Heilkundeausübung ist Heilkundeausübung ist den Ärzten vorbehalten. den Ärzten vorbehalten. Daher Daher Verantwortungsbereich Verantwortungsbereich des Arztes.des Arztes.

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Bedienung des CPAP-GerätsBedienung des CPAP-Geräts

Ausübung der Grundpflege, da nur Ausübung der Grundpflege, da nur mittelbare „Heilauswirkung“mittelbare „Heilauswirkung“

Fällt daher in den originären Fällt daher in den originären Zuständigkeits- und damit auch in Zuständigkeits- und damit auch in den Verantwortungsbereich der den Verantwortungsbereich der Krankenschwestern und -pflegerKrankenschwestern und -pfleger

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VerantwortungsbereicheVerantwortungsbereiche

Pflege eigenverantwortlichausführen

z.B. Grundpflege

eigenständige Durchführung ärztlichgeleiteter Maßnahmenz.B. Behandlungspflege

Teil 3Teil 3

Pflicht zum EinsatzPflicht zum Einsatz

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Pflicht zum Einsatz des Geräts ?Pflicht zum Einsatz des Geräts ?

Rechtsprechung und jur. Literatur : Rechtsprechung und jur. Literatur : der Patient darf stets eine der Patient darf stets eine Behandlung erwarten, die den Behandlung erwarten, die den Regeln der ärztlichen Regeln der ärztlichen WissenschaftWissenschaft („der ärztlichen („der ärztlichen Kunst“) entsprichtKunst“) entspricht

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Der Standard in der ärztlichen Der Standard in der ärztlichen WissenschaftWissenschaft

wird wird nichtnicht von Juristen, sondern von Juristen, sondern allein von den Ärzten nach allein von den Ärzten nach Erforschung, wissenschaftlicher Erforschung, wissenschaftlicher Diskussion und Erprobung bestimmt !Diskussion und Erprobung bestimmt !

die Ärzteschaft kann die Ergebnisse die Ärzteschaft kann die Ergebnisse veröffentlichen und veröffentlichen und Verhaltensempfehlungen für die Verhaltensempfehlungen für die behandelnden Ärzte herausgeben, behandelnden Ärzte herausgeben, z.B. in sog. Leitlinienz.B. in sog. Leitlinien

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Vorgabe durch LeitlinienVorgabe durch Leitlinien haben je nach Stand der Erforschung und haben je nach Stand der Erforschung und

wissenschaftlicher Diskussion wissenschaftlicher Diskussion unterschiedliche Geltungsstärkenunterschiedliche Geltungsstärken

größte Geltung beanspruchen sog. S 3 –größte Geltung beanspruchen sog. S 3 –LeitlinienLeitlinien

Die Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf / Die Leitlinie „Nicht erholsamer Schlaf / Schlafstörungen“ der DGSM ist eine S 3 – Schlafstörungen“ der DGSM ist eine S 3 – Leitlinie. In ihr heißt es : Leitlinie. In ihr heißt es : „ „ (…) Die überlegene Therapieform für alle (…) Die überlegene Therapieform für alle

Schweregrade der obstruktiven Schlafapnoe ist Schweregrade der obstruktiven Schlafapnoe ist die nächtliche Überdruckbeatmung (…) in Form die nächtliche Überdruckbeatmung (…) in Form des kontinuierlichen PAP-Modus (CPAP…) …“ des kontinuierlichen PAP-Modus (CPAP…) …“

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Nichteinsatz von Nichteinsatz von (patienteneigenen) CPAP-Geräten(patienteneigenen) CPAP-Geräten

darf nur darf nur medizinischmedizinisch begründet sein begründet sein finanzielle, apparative oder finanzielle, apparative oder

organisatorische Gründe hierfür sind organisatorische Gründe hierfür sind nichtnicht beachtlich beachtlich

d.h. in aller Regel muss Patient d.h. in aller Regel muss Patient versorgt werdenversorgt werden

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Folgen für Einrichtung / Folgen für Einrichtung / KrankenhausKrankenhaus

Probleme für den Einrichtungsträger bei der Probleme für den Einrichtungsträger bei der Einordnung der rechtlichen Qualität der Einordnung der rechtlichen Qualität der Benutzung eines patienteneigenen CPAP-Geräts Benutzung eines patienteneigenen CPAP-Geräts (Frage nach dem „ob“ des Betriebs des CPAP-Geräts)(Frage nach dem „ob“ des Betriebs des CPAP-Geräts)

rechtliche Probleme bei der Frage der rechtliche Probleme bei der Frage der Voraussetzungen eines legalen Betriebes Voraussetzungen eines legalen Betriebes patienteneigener CPAP-Gerät (MPG, MPBetrVO)patienteneigener CPAP-Gerät (MPG, MPBetrVO) Frage nach dem „Wie“ des Betriebs des CPAP-Geräts)Frage nach dem „Wie“ des Betriebs des CPAP-Geräts)

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Streit : Sind MPG und MPBetrVO Streit : Sind MPG und MPBetrVO einschlägig ?einschlägig ?

nur, wenn Einrichtung /Krankenhaus nur, wenn Einrichtung /Krankenhaus auch Betreiber i.S.d. MPBetrVO ist, auch Betreiber i.S.d. MPBetrVO ist, müssen Vorgaben dieser Regelungen müssen Vorgaben dieser Regelungen auch beachtet werden.auch beachtet werden.

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Ist Einrichtung Betreiber ?Ist Einrichtung Betreiber ? BVerwG : Entscheidend BVerwG : Entscheidend

ist die ist die tatsächliche tatsächliche SachherrschaftSachherrschaft. Keine . Keine weite Auslegung des weite Auslegung des Begriffs. Bei gemieteten Begriffs. Bei gemieteten o. geleasten Geräten o. geleasten Geräten wird der Träger oder wird der Träger oder Inhaber der Einrichtung Inhaber der Einrichtung nach allgem. Ansicht nach allgem. Ansicht Betreiber GesR 2004, Betreiber GesR 2004, 194 ff) 194 ff)

Vorliegend kommt Vorliegend kommt Einrichtung damit als Einrichtung damit als Betreiber in BetrachtBetreiber in Betracht

Lücker : Lücker : Betreibereigenschaft Betreibereigenschaft alleinallein reicht nicht aus, reicht nicht aus, damit die Regelungen damit die Regelungen Anwendungen finden; Anwendungen finden; hinzukommen muss hinzukommen muss gewerbl. oder gewerbl. oder wirtschaftl. Zweck. wirtschaftl. Zweck. Dieser ist bei Dieser ist bei vorübergehendervorübergehender Benutzung durch Benutzung durch Einrichtung aber Einrichtung aber untergeordnet, weil untergeordnet, weil Einrichtung lediglich bei Einrichtung lediglich bei Gelegenheit Gelegenheit „Sachwalter“ für den „Sachwalter“ für den Patienten istPatienten ist

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FolgeFolge Reichweite des Urteils (BVerwG) ist nicht geklärt !Reichweite des Urteils (BVerwG) ist nicht geklärt ! großegroße Unsicherheiten bei der rechtlichen Unsicherheiten bei der rechtlichen

Beurteilung, die die Einrichtung z. Zt. nur durch Beurteilung, die die Einrichtung z. Zt. nur durch Anschaffung eigener CPAP-Geräte entgehen kann. (z. Anschaffung eigener CPAP-Geräte entgehen kann. (z. Zt. sicherster Weg)Zt. sicherster Weg)

Vermutung : Es wird wohl letztendlich entscheidend Vermutung : Es wird wohl letztendlich entscheidend sein, wie weitgehend ein Gericht den sein, wie weitgehend ein Gericht den Patientenschutzgedanken sehen wirdPatientenschutzgedanken sehen wird

eigene Auffassung : nahe bei Lücker. Im Wege der eigene Auffassung : nahe bei Lücker. Im Wege der kurzzeitigen und vorübergehenden Bedienung des kurzzeitigen und vorübergehenden Bedienung des CPAP-Geräts wird Sachherrschaft nicht „aus der Hand CPAP-Geräts wird Sachherrschaft nicht „aus der Hand gegeben“ (wie bei Leasing), sondern Gewahrsam ist gegeben“ (wie bei Leasing), sondern Gewahrsam ist lediglich gelockert (Sachwaltergedanke).lediglich gelockert (Sachwaltergedanke).

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Folgen für den PatientenFolgen für den Patienten

Krankenhausaufnahmevertrag ist ein gegenseitiger Krankenhausaufnahmevertrag ist ein gegenseitiger Vertrag. Patient hat Verpflichtungen und Vertrag. Patient hat Verpflichtungen und Obliegenheiten zu beachten :Obliegenheiten zu beachten :

der Patient muss den Arzt bzw. die Klinik bereits sehr der Patient muss den Arzt bzw. die Klinik bereits sehr frühzeitig, ggf. bei Aufnahme in die Einrichtung auf frühzeitig, ggf. bei Aufnahme in die Einrichtung auf Notwendigkeit des CPAP-Geräts hinweisen und eigenes Notwendigkeit des CPAP-Geräts hinweisen und eigenes Gerät anbietenGerät anbieten

er muss ggf. an Einweisung in das CPAP-Gerät aktiv er muss ggf. an Einweisung in das CPAP-Gerät aktiv mitwirkenmitwirken

das CPAP-Gerät muss in technischer Hinsicht ohne das CPAP-Gerät muss in technischer Hinsicht ohne Auffälligkeiten seinAuffälligkeiten sein

wenn nicht, ggf. Anspruchskürzung des Patienten im wenn nicht, ggf. Anspruchskürzung des Patienten im nachgewiesenen Schadensfall.nachgewiesenen Schadensfall.

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Folgen dieser Auffassung für Folgen dieser Auffassung für PflegepersonalPflegepersonal

eigeneeigene HaftungHaftung gegenüber Patient gegenüber Patient möglichmöglich

eigene eigene berufsrechtlicheberufsrechtliche KonsequenzenKonsequenzen

ggf. Strafverfahrenggf. Strafverfahren

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Folgen für PflegepersonalFolgen für Pflegepersonal

technische Einweisung und neue technische Einweisung und neue Kenntnisse notwendigKenntnisse notwendig

Einrichtungsträger kann sich ggf. Einrichtungsträger kann sich ggf. exkulpieren (§ 831 Satz 2 BGB) = exkulpieren (§ 831 Satz 2 BGB) = alleinige Haftung des Krankenpflegers alleinige Haftung des Krankenpflegers denkbardenkbar

dann aber Freistellungsanspruch ggü dann aber Freistellungsanspruch ggü Arbeitgegeber unter dem Gesichtspunkt Arbeitgegeber unter dem Gesichtspunkt der gefahrgeneigten Arbeit der gefahrgeneigten Arbeit (BAG GS NJW 1995, (BAG GS NJW 1995, 210 i.V.m. BGH GmS NJW 1994, 856)210 i.V.m. BGH GmS NJW 1994, 856)

Teil 4Teil 4

ExkursExkurs

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Problem : Verbot des Bedienens Problem : Verbot des Bedienens patienteneigener Gerätepatienteneigener Geräte

DirektionsrechtDirektionsrecht des Arbeitgebers (§ des Arbeitgebers (§ 106 GewO) dient 106 GewO) dient KonkretisierungKonkretisierung der arbeitsvertraglichen Pflichten , der arbeitsvertraglichen Pflichten , nicht aber ihrer Aufhebungnicht aber ihrer Aufhebung

Ausübung: billiges Ermessen unter Ausübung: billiges Ermessen unter Berücksichtigung der berechtigten Berücksichtigung der berechtigten Interessen des Arbeitnehmers (s. Interessen des Arbeitnehmers (s. Folgen)Folgen)

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Problem : Abgrenzung Grund- und Problem : Abgrenzung Grund- und BehandlungspflegeBehandlungspflege

GrundpflegeGrundpflegeHilfe und Unterstützung Hilfe und Unterstützung der gewöhnlichen und der gewöhnlichen und regelmäßig regelmäßig wiederkehrenden wiederkehrenden Verrichtungen im Ablauf Verrichtungen im Ablauf des täglichen Lebensdes täglichen Lebens

(vgl. § 14 I SGB XI) (vgl. § 14 I SGB XI)

BehandlungspflegeBehandlungspflegedient der Sicherung des dient der Sicherung des Ziels der ärztlichen Ziels der ärztlichen Behandlung. Sie sind die Behandlung. Sie sind die die ärztliche Behandlung die ärztliche Behandlung ergänzenden ergänzenden nichtärztlichen nichtärztlichen HeilhilfsleistungenHeilhilfsleistungen

(Adelt in LPK-SGB V § 37 (Adelt in LPK-SGB V § 37 Rn 33)Rn 33)

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BetriebshaftpflichtversicherungBetriebshaftpflichtversicherung

AVB („AHB“)AVB („AHB“) gesetzl. Haftpflicht für den Betrieb gesetzl. Haftpflicht für den Betrieb

der Einrichtungder Einrichtung u. a. Abwehr unberechtigter u. a. Abwehr unberechtigter

AnsprücheAnsprüche mitversichert : nichtärztliches mitversichert : nichtärztliches

Personal und ausdrücklich Personal und ausdrücklich Krankenschwestern und -pflegerKrankenschwestern und -pfleger