24.10.2015 | ADKA-NRW Dr. D. Hansen
Ready-to-use-Spritzenaus Sicht der Krankenhaushygiene
undLösungsvorschlag aus der Apotheke
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400.000 – 600.000 nosokomiale Infektionen jährlich in Deutschland
10.000 – 15.000 Todesfälle
30% der nosokomialen Infektionen vermeidbar
Krankenhaus Hygiene + Infektionsverhütung 2011; 77(1): 7-10
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Bundesgesundheitsbl 2011, 54; 1135-1144
Injektionsart Mögliche infektiöseKomplikation
Infektionsrate nach Literaturangaben
s.c.-Injektion Abszess, Cellulitis, Phlegmone
Einzelfälle und Fallserien beschrieben, Häufigkeit unbekannt
i.m.-Injektion Spritzenabszess, nekrotisierende Faszitis, Septikämie
1:10.000-1:12.0001:1.000.000
Intraartikuläre Injektion Purulente Arthritis 1:25.0001:35.0001:3.000-1:50.0001:1.000-1:16.000
Intravitreale Injektion Panophthalmie 1:3.0002:1.800
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ZVK-assoziierte Sepsis
Mittlere Septikämierate von 2,2 pro 1000 Kathetertage
Extraluminaler Infektionsweg
● Kolonisation des Katheters geht von Einstichstelle aus (Hautflora)
Luminaler Infektionsweg
● Manipulationen am Konnektionsstück
● Kontamination der Flüssigkeit in Infusionssystem
● Katheterferne Infektionsherde
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mikrobiologische Kontamination parenteral zu verabreichender Arzneimittel wird beeinflusst von
• äußeren hygienischen Umgebungsbedingungen
• Qualifikation des Herstellenden
Stucki C., et al. Am J Health-Syst Pharm 2009; 66: 2032-6
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Einfluss der Umgebung
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● Studien zur Vorbereitung von Medikamenten zur parenteralen Applikation an Patienten unter aseptischen Bedingungen einschließlich Simulationsstudien
● 34 Studien, 16552 Dosen, davon 10272 in klinischer Umgebung und 6280 unter pharmazeutischen Reinraumbedingungen
● Kontaminationsrate in klinischer Umgebung signifikant höher als unter Reinraumbedingungen (2,5% gegenüber 0,5%, Einzeldosis und Batch zusammengefasst)
● In 19 Studien wurden kontaminierende Erreger differenziert, Kontaminanten bei Vorbereitung in klinischer Umgebung nicht nur Hautkeime sondern auch Erreger wie S. aureus, Serratiamarcescens, Klebsiella spp. und Enterobacter spp.
Einfluss der Umgebung
Austin et al. J Hosp Infect 2015
24.10.2015 | ADKA-NRW | Dr. D. Hansen Austin et al. J Hosp Infect 2015
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Mischinjektionszubereitungen unkontrollierte Umgebu ng
Austin et al. J Hosp Infect 2015
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Studie in UK
Aufziehen von 4 ml Nährbouillon mit einer Spritze und Kanüle aus einer 10 ml Glasampulle in klinischer Umgebung
Vergleich der Kontaminationsrate von 1 pharmazeutischen Mitarbeiter und 5 Krankenschwestern
Aseptische Technik nicht vorgegeben, arbeiten „wie immer“
Beobachtung: unterschiedliche Arbeitsweise (Oberflächendesinfektion der Arbeitsfläche, Desinfektion der Ampulle)
Insgesamt während 8 Monaten 778 Spritzen in 18 Sitzungen
Signifikant niedrigere Kontaminationsrate des pharmazeutischen Mitarbeiters
Austin P. et al. J Hosp Infect 2013
Einfluss des Mitarbeiters
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Austin P. et al. J Hosp Infect 2013
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Zubereitung ohne Zeitdruck unter Berücksichtigung der Angaben des Arzneimittelherstellers ausschließlich durch geschultes Personal
in einem für das Anrichten von Medikamenten vorgesehenen Raum. Die Raumtemperaturen sollen 25°C nicht überschreiten.
auf einer hierfür vorgesehenen, vor Spritzwasser geschützten, übersichtlichen und angemessen großen, freien Arbeitsfläche, die vor Beginn der Zubereitung mit einem auf Wirksamkeit geprüften Flächendesinfektionsmittel (Mittel aus VAH-Liste) desinfizierend gereinigt wird.
Zubereitung von Medikamenten und Infusionen unmittelbar vor geplanter Applikation; erforderliche Ausnahmen (Notfallmedikamente) müssen mit dem Krankenhaushygieniker und dem zuständigen Apotheker besprochen und in einer Standardarbeitsanweisung festgelegt werden.
Krankenhaushygiene - Anforderungen
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Krankenhaushygiene - Anforderungen
Definition: „unmittelbar vor geplanter Applikation“
BGH Urteil vom 3.11.1981 VI ZR 119/80
maximal 1 Stunde
APIC 2010
maximal 1 Stunde
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Gummiseptum von Injektions- und Infusionsflaschen vor dem Einführen einer Kanüle mit alkoholischen Desinfektionsmittel desinfizieren
Werden Teilmengen aus einem Mehrdosenbehältnis entnommen, ist für jede Entnahme eine neue Spritze und Kanüle zu verwenden. Einmalkanülen dürfen nicht im Mehrdosenbehältnis verbleiben.
Werden Teilmengen aus einem Mehrdosenbehältnis mithilfe einer Mehrfachentnahmekanüle (Spike) entnommen, ist für jede Entnahme eine neue Spritze zu verwenden.
Auf angebrochenen Mehrdosenbehältnissen sind das Anbruchdatum und die Verwendungsdauer zu vermerken.
Krankenhaushygiene - Anforderungen
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Krankenhaushygiene – der Alltag
Mattner F, Gastmeier P. Bacterial contamination of multiple-dose vials: a prevalence study. Am J Infect Control 2004, 32(1): 12-16
1300 Betten Krankenhaus der MaximalversorgungAn einem Tag alle Mehrdosisbehältnisse eingesammelt227 Mehrdosisbehältnisse1 Gefäß und 1 Spike kontaminiert mit S. EpidermidisAnbruchdatum nur auf 50% der Behältnisse19% Lagerung außerhalb von Kühlschrank48% ohne Konservierungsstoffe
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Krankenhaushygiene – der Alltag
Melnyk PS, Shevchuk YM, Conly JM, Richardson CJ (1993) Contamination study of multiple-dose vials. Ann Pharmacother 27: 274ff
Krankenhaus der MaximalversorgungEinsammeln jedes 10. angebrochenen Mehrdosisbehältnisses4,6% jenseits Verfallsdatum des HerstellersKeine bakterielle KontaminationAber ein Gefäß sichtbare Blutkontamination
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Krankenhaushygiene – der Alltag
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Krankenhaushygiene – der Alltag
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Krankenhaushygiene – der Alltag
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Krankenhaushygiene – der Alltag
24.10.2015 | ADKA-NRW | Dr. D. Hansen
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24.10.2015 | ADKA-NRW | Dr. D. Hansen
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Kasuistik
Sechs Patienten wurden durch intraartikulär, intramuskulär und /oder paravertebral applizierte Injektionen mit Streptococcus pyogenes (Gruppe A-Streptokokken: GAS) infiziert. Alle betroffenen Patienten entwickelten innerhalb von 24 Stunden Gelenkinfektionen beziehungsweise lokale Abszedierungen, im weiteren Verlauf zum Teil eine nekrotisierende Fasziitis beziehungsweise eine systemische Infektion mit Multiorganversagen.
Ein Patient verstarb am zweiten Tag nach der Injektion an einer fulminanten Sepsis, ein weiterer am vierten Tag unter dem Bild eines „streptococcal toxic shock-like syndrome“ bei GAS-Fasziitis und Myositis trotz operativer und antibiotischr Behandlung der Gelenkinfektion, trotz nachfolgender Amputation der betroffenen Extremität sowie intensivmedizinischer Therapie.
Bader et al. 2005
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KasuistikAusgangspunkt der Infektionen war eine mit GAS besiedelte Arzthelferin. Sie
hatte am Morgen eine große Zahl von Spritzen mit einer Mischinjektionslösung (Kortikosteroid plus Lokalanästhetikum) für den erwarteten Bedarf im Block aufgezogen und dabei teilweise bakteriell kontaminiert. Sechs Wochen zuvor war sie an einer akuten Tonsillopharyngitismit Nachweis von GAS erkrankt gewesen. Nach klinisch erfolgreicher Penicillin-Therapie hatte sie damals die Arbeit wieder begonnen. Nachdem dem Praxisinhaber Infektionen bei seinen Patienten bekannt wurden, veranlasste er einen Rachenabstrich bei der symptomfreien Arzthelferin und wegen des erneuten GAS-Nachweises einen zweiten Penicillin-Zyklus. Aus Nasenvorhofabstrichen der Arzhelferin wurde zudem ein penicillinresistenterS. aureus isoliert. Ein DNA-identischer S. aureus wurde auch aus einer asservierten Spritze nachgewiesen, welche die Arzthelferin aufgezogen hatte. Diese mikrobiologischen Befunde wiesen darauf hin, dass die Arzthelferin die Injektionslösungen beim Aufziehen mit Erregern ihrer bakteriellen Nasen-Rachen-Flora (S. aureus und GAS) kontaminiert hatte.
Bader et al. 2005
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Kasuistik
Die Arzthelferin gab an, dass sie vor dem Aufziehen der Injektionslösung die Hände nicht desinfiziert hatte. Hierzu habe es in der Praxis keine mündliche oder schriftliche Anweisung oder Kontrolle gegeben. Sie habe Spritzen und Kanülen aus der Sterilverpackung so entnommen, dass sie diese durch den Papierteil durchgedrückt habe – zum Teil mit dem offenen Konus voraus. In de Praxis waren zwar alkoholische Händedesinfektionmittel in Flaschen vorhanden, allerdings keine Wandspender. Hygienepläne fehlten, eine Personalschulung zur Hygiene war nie erfolgt.
Organisationsverschulden des Praxisinhabers
Bader et al. 2005
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17. Februar bis 3. März 2004: Von 103 behandelten Patienten hatten 27 eine positive Blutkultur (20 Patienten E. cloacae, 2 Patienten K. oxytoca, 5 Patienten E. cloacae und K. Oxytoca)Risiko Infusion durch ZVKUmgebungsuntersuchungBefragung der Mitarbeiter: täglich wurden 10 ml und 20 ml Spritzen über ein Dosierventil aus einer NaCl-Infusionsflasche aufgezogen, NaCl wurde am Arbeitsende verworfen, Dosierventil wurde mehrere Tage benutztNachweis der Ausbruchskeim in aufgezogenen Spritzen, in NaCl-Flasche und am Dosierventil
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Risiko Mehrdosisbehältnis
Liu D. et al. Outbreak of Serratia marcescens infection due tocontamination of multiple-dose vial of heparin-saline solutionused to flush deep venous catheters or peripheral trocars. J Hosp Infect 77 (2011); 175 f
Simon, PA, Chen RT, Elliott JA, Schwartz B: Outbreak ofpyogenic abscesses after diphtheria and tetanus toxoids andpertussis vaccination. Pediatr Infect Dis J, 1993; 12:368-371
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Mißbrauch von Einmaldosisbehältnissen
Cohen AL, Ridpath A, Noble-Wang J et al. Outbreak of Serratiamarcescens bloodstream and central nervous systeminfections after interventional pain management procedures. Clin J Pain 2008; 24: 374-380
Ersoz, G. et al. Outbreak of meningitis due to Serratiamarcescens after spinal anaesthesia. J Hosp Infect 87 (2014) 122-125
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Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!