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Behandlung der Tabakabhängigkeit –
Grundlagen und derzeitige Leitlinien
Informationsveranstaltung Rauchfrei werden – in
Hamburgs Kliniken
Gesundheitsbehörde Hamburg sowie des Deutschen
Netzwerkes Rauchfreie Krankenhäuser und
Gesundheitseinrichtungen 16. Januar 2014 Asklepios Klinik St. Georg Hamburg
Dr. med. Robert Stracke
Chefarzt Fachklinik Hansenbarg für Abhängigkeitserkrankungen Hanstedt / Hamburg
Alida Schmidt - Stiftung Hamburg
www.hansenbarg.de
www.alida.de
Rauchstopp ist die Beste Medizin
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Fachklinik Hansenbarg für Abhängigkeits-
erkrankungen
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Seit über 25 Jahren ein Markenzeichen für engagierte
Suchtkrankenhilfe Wahrzeichen „Barca Haus“
„Der Hansenbarg“: natürlich rauchfrei (?) und seit
10 Jahren mit einem Raucherentwöhnungskurs …
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Rauchersprechstunde
am Klinikum Nord
Ochsenzoll
individuelle Beratung
Gruppenkurse
Initiator: ehem. Oberarzt Dr. Stracke, Projekt Startphase
1998
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Datenbasis laut Suchthilfebericht 2013 ist
Suchtsurvey des IFT ( Kraus et al) aus 2009
Kein Wort zu Tabak im Suchthilfebericht 2013
„Ambivalente“ Nichtraucherschutzpolitik des
Senats?
Rauschbarometer listet 11 Dienste unter dem
Stichwort Raucherentwöhung auf, 1 Angebot
explizit als „Rauchersprechstunde“
identifizierbar, sonst nur unter
„Suchtberatung“
Epidemiologische Aspekte Hamburg
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Suchtsurvey des IFT ( Kraus et al) aus 2009:
Trend: von 1990 – 1997 Abnahme der 30 Tages
Prävalenz bei 18-24 Jährigen, dann Konstanz
380.000 Menschen rauchen, nach DSM IV
davon 23,6 % abhängig = 99.000 ( 60.000
Männer / 39.000 Frauen)
Nach Expertenmeinung aber ca 60 % der
Raucher als abhängig zu sehen, da ICD und
DSM Ktiterien nicht greifen ( = 228.000 )
Epidemiologische Aspekte Hamburg
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Diagnostische Kriterien bei
Tabakabhängigkeit eingeschränkt !
Zwanghafter Zigarettenkonsum
Eingeschränkte Kontrolle über das
Rauchen
Körperliche Entzugssymptome
Toleranzentwicklung („gering“)
Vernachlässigung anderer Interessen
Anhaltender Konsum trotz des Nachweises
physischer oder psychischer Folgeschäden
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Epidemiologie nach Jahrbuch Sucht
2013 der DHS
Div. Quellen: 30 Tage Prävalenz 25 – 34
%
nach DSM IV Prävalenz 29,2 %, davon
19,9 % abhängig
Passivrauchbelastung 33 % Bevölkerung
13 % der Todesfälle tabakbedingt
Zigarettenkonsum seit 2010 abnehmend
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Letzter Stand der Dinge (Quelle Zeit Online, Januar
2014, Bezug auf JAMA 2014; 311(2):183-192)
in USA dtl Rückgang der Mortalität
durch konsequenten Nichtraucherschutz,
u.a.
BRD: von 2002 bis 2012 Rückgang der
Raucher um 3,9 Mill. ( „Top Ten“)
BRD: Zigkonsum von 145 Milliarden auf
82 von 2002 bis 2012)
Fazit laut DKFZ: Effekt des
Nichtraucherschutzes, Steuern u.a.
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Jugendliche und Rauchen
Suchtbericht der Drogenbeauftragten der BRD
aus 2013:
In den letzten 10 Jahren Rückgang der
Raucherprävalenz bei den 12 – 17 jährigen von
27,5 auf 11,2 % !!
Schulbusstudie Hamburg 2012:
Lebenszeitprävalenz von 70 auf 50 %
Handykosten versus Zigarettenkosten ?
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110 000 Todesfälle durch Rauchen / Jahr
3300 Todesfälle durch Passivrauchen
Zum Vergleich:
ca. 42.000 Alkohol
3.290 Verkehr
ca. 1.000 Drogen
365 Mordopfer
Tabakassoziierte und andere Todesfälle
Deutschland
die Entwicklung seit Columbus …
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Rauchen und Lungenkrebs werden die Männer von Frauen überholt?
„Wenn Frauen rauchen wie Männer,
sterben sie wie Männer.“
Quelle: B. Junge, aus Bundesgesundheitsblatt, 41. Jahrgang, Nov 1998, Nr.11
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Modelle der Abhängigkeit Nikotinwirkungen auf die Neurotransmitter
Dopamin
Adrenalin
Acetylcholin
Vasopressin
Serotonin
Beta-endorphin
Freude, verringertes
Hungergefühl
Wachheit, verringertes
Hungergefühl
Wachheit, Steigerung
kognitiver Funktionen
Verbesserte
Gedächtnisleistung
Affekte,
verringertes Hungergefühl
Nachlassen von Angst und
Anspannung
Benowitz, 1999
Nikotin
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Vermeiden von direkten
unangenehmen Erscheinungen
Entspannung bei Stress
Hunger
Vermeiden von
Entzugserscheinungen
(Konzentrationsabfall, Unruhe)
Direkte positive Verstärkung
Belohnung
Wohlbehagen, Genuß
erhöhte Aufmerksamkeit
verbessertes
Konzentrationsvermögen
Gründe zur Aufrechterhaltung des
Rauchens (Lerntheorie)
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Wie entsteht Sucht im menschlichen Gehirn?
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Nikotinwirkungen
Up-regulation
Normal Entzug Nikotin
Up-
regulation
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Nikotinentzug „Hungrige Nikotinrezeptoren“
Craving
Reizbarkeit, Unruhe
Frustration oder Ärger
Ängstlichkeit
Schlafstörungen
Konzentrationsstörungen
verminderte Herzfrequenz
gesteigerter Appetit und Gewichtszunahme
Quelle: J.Henningfield
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Was ist Sucht? Diagnostische Kriterien (ICD 10 F17.2)
Zwanghafter Zigarettenkonsum
Eingeschränkte Kontrolle über das
Rauchen
Körperliche Entzugssymptome
Toleranzentwicklung („gering“)
Vernachlässigung anderer Interessen
Anhaltender Konsum trotz des Nachweises
physischer oder psychischer Folgeschäden
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Messung der Tabakabhängigkeit Fagerström Test I
Wann nach dem Aufwachen rauchen Sie Ihre erste Zigarette?
– Innerhalb von 5 Minuten • 3 Punkte
– Innerhalb von 6-30 Minuten • 2 Punkte
– Innerhalb von 31-60 Minuten • 1 Punkt
– Nach 60 Minuten • 0 Punkte
Finden Sie es schwierig, an Orten, wo das Rauchen verboten ist, das Rauchen sein zu lassen?
– Ja • 1 Punkt
– Nein • 0 Punkte
Auf welche Zigarette würden Sie nicht verzichten wollen?
– Die erste am Morgen • 1 Punkt
– Andere • 0 Punkte
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Messung der Tabakabhängigkeit Fagerström Test II
Wie viele Zigaretten rauchen Sie im allgemeinen pro Tag?
– Bis 10 • 0 Punkte
– 11 - 20 • 1 Punkt
– 21 - 30 • 2 Punkte
– Mehr als 30 • 3 Punkte
Rauchen Sie in den ersten Stunden nach dem Aufstehen im allgemeinen mehr als am Rest des Tages?
– Ja • 1 Punkt
– Nein • 0 Punkte
Kommt es vor, dass Sie rauchen, wenn Sie krank sind und tagsüber im Bett bleiben müssen? – Ja • 1 Punkt
– Nein • 0 Punkte
Auswertung: 0-2: leicht, 3-7: mittel - schwer, 8-10 sehr schwer
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Messung des Kohlenmonoxidgehaltes (CO-
Wert) in der Ausatemluft
Die Fa. Bedford bietet CO Meßgeräte für
die Ausatemluft an, die in der Raucher-
Enwöhnung für Status, Verlauf und
motivierendes Feedbackinstrument für
Patienten genutzt werden kann.
„Smokelyzer Micro II“
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Smoking Cessation Guidelines
AWMF Leitlinie Tabakentwöhnung (2004)
basierend auf
Treating Tobacco Use And Dependence / 6 - 2000
http://www.surgeongeneral.gov/tobacco/default.htm
U.S. Department of Health and Human Services
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Grundhaltung
Kurzinterventionen
Raucherentwöhnung
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Tipps für die Entwöhnung Therapeutische Grundhaltung
Kontakt herstellen
Einfühlendes Verstehen
Gefahren erläutern
Positive Änderungen und Verantwortung betonen
Chancen aufzeigen
Therapieangebot machen
Anhaltendes Interesse zeigen
Erfolge verstärken
Verständnis für Mißerfolge
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Motivierende Gesprächsführung
Empathie für Situation des Süchtigen
Keine Etikettierungen
Keine Verurteilungen / Beweisführungen
Selbstexploration fördern
Vor und Nachteile des Rauchens benennen
Veränderungsschritte beim Raucher lassen
Ziele vereinbaren
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Stadien der Änderungsbereitschaft (TTM)
Absichts-
losigkeit Vor-
bereitung
Hand-
lung
Aufrecht-
erhaltung
Absichts-
bildung
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Aufrechterhaltung Absichtslosigkeit Absichtsbildung Handlung Vorbereitung
Sportliche Aktivität nach Feststellung kardiovaskulärer Risikofaktoren
Arztpraxen, n = 451 nach Gesundheits-Check-up, 59% m, 69 % berufstätig
51 %
25 % 3 %
6 %
12 %
Quelle: Schmid et al. 1999
TTM: Verteilung bei gesundheitsförderlichen
Verhaltensweisen
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Smoking Cessation Guidelines
Selbst 3-minütige Kurzinterventionen
sind wirksam
Je intensiver die Unterstützung, desto
höher die langfristige Abstinenzaussicht
Medikamentöse Therapien und
Selbstkontrollmethoden unter
therapeutischer Anleitung erzielen die
höchste Effektivität !
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Evidenz der Ärztliche Anweisung
Therapieform Studienarme OR Abstinenzquote
Keine Anweisung 9 1,0 7,9
Ärztl. Anweisung 10 1,3
(1,1-1,6)
10,2
(8,5-12,0)
Jeder Arzt sollte seinen rauchenden Patienten
dringend raten, den Tabakkonsum aufzugeben
(Evidenz A)
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Kurzinterventionen - 5 „A“ - für aufhörbereite Raucher -
Ask
– Systematische Identifikation des Raucherstatus
Advise to quit
– Empfehlung eines Rauchstopps
Assess willingness
– Identifikation aller entwöhnungswilligen Raucher
Assist in quit attempt
– Unterstützung der Raucher bei einem Aufhörversuch.
Arrange followup
– Weiterbetreuung
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Kurzinterventionen 5 „R“ - für nicht aufhörmotivierte Raucher -
Relevance
– persönliche Bedeutung der Abstinenz betonen
Risks
– Aufzeigen und Ausarbeiten relevanter Risiken
Rewards
– individuelle positive Konsequenzen betonen
Roadblocks
– Hindernisse (Angst, Gewicht,...) besprechen
Repetition
– nicht nachlassende Bemühungen
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Aufhören lohnt sich immer!
Nach... 20 Minuten Puls und Blutdruck normal, Hände und Füße normale Temperatur
8 Stunden Sauerstoff- und Kohlenmonoxid-Spiegel wieder normal
24 Stunden Rückgang des Herzinfarktrisikos
48 Stunden Nervenenden beginnen sich zu regenerieren, Verbesserung der
Geruchs- und Geschmacksorgane
2-3 Monaten Kreislauf stabilisiert sich, Lungenfunktion verbessert sich
1-9 Monaten Rückgang von Hustenanfällen, Verstopfung der Nasennebenhöhlen,
Infektionsgefahr, Kurzatmigkeit, Abgespanntheit,
1 Jahr Herzinfarktrisiko sinkt auf die Hälfte
5 Jahren Risiko für Lungen-, Mund- und Speiseröhrenkrebs halbiert.
10 Jahren Lungenkrebsrisiko gleich hoch wie bei Nichtrauchern
15 Jahren Herzinfarktrisiko wie bei Nichtrauchern
Quelle: American Cancer Society
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Verdopplung der Erfolgsrate durch
Nikotinersatz (NET)
Effizienz der Nikotinersatztherapie
0
5
10
15
20
25
30
Kaugummi
2mg
Kaugummi
4mg*
Pflaster Nasalspray
Ab
sti
ne
nzra
ten
in
%
Placebo
Verum
Daten auf der Basis von 55 kontrollierten Studien, Silagy et al. Issue 2, 1999
Lutschtabletten, Bupropion („Zyban“) und Varencyclin („Champix“) effektiv wie NET
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Vorgehensweise bei
Tabakabhängigkeit
•Jeder Arzt sollte seinen rauchenden Patienten
dringend raten, den Tabakkonsum aufzugeben
(Evidenz A)
• Der Einsatz von Nikotinersatzpräparaten und
Anticravingmedikation beeinflußt signifikant das
Rauchverhalten und sollten demnach in der
ärztlichen Praxis angeboten werden (A)
• Die Kombination von Verhaltenstherapeutischen
Interventionen und Medikation erzielt die höchsten
Abstinenzraten (A)
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Nikotinersatzpräparate (NET)
• Pflaster
• Kaugummi
• Tabs
• Lutschtabletten
• Inhaler
• Nasenspray (nur über internat. Apotheke)
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Nikotinersatz – Nikotindosis im Blut
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Entwöhnungsmedikamente
mindern Entzugserscheinungen, Craving
(„Suchtdruck“) und Heißhunger
erst als Medikation der 2. Wahl wegen
Nebenwirkungen empfohlen
ebenso wie bei Nikotinersatzpräparaten am
sinnvollsten als Begleitmedikation psychosozialer
Interventionen in der Arztpraxis
Bupropion („Zyban“) und Varenicline („Champix“)
zugelassen
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E- Zigarette
Enthält kein Tabak, sondern Nikotin, deshalb Nikotinprodukt
Kein Angebot der Tabakindustrie
Wirkung über Verdampfung einer aromatisierten Lösung mit und ohne Nikotin (50 „Liquids“ am Markt)
Verbrennungsprodukte entstehen nicht
Verwendung vom Konsumenten als „gesunde“ (?) Alternative zur Zigarette zur Konsumreduktion
Verwendung zum Ausstieg
Indikationen nicht belegt
1,2 Millionen Konsumenten laut Industrie
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Kinder und Jugendliche
Kinder, Jugendliche und deren Eltern sollten bzgl.
ihres Tabakkonsums angesprochen und beraten
werden (C)
psychotherapeutische Strategien sollten auch bei
Kindern / Jugendlichen zum Einsatz kommen (C)
Bei abhängigen Jugendlichen kann der Einsatz
von Medikamenten erwogen werden (C)
Eltern sollten zur Abstinenz gemahnt werden (B)
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Schwangere
Dringlichkeit der Raucherentwöhnung bei Schwangeren erfordert ausführlichere Interventionen (A)
Therapie macht zu jedem Zeitpunkt der Gravidität Sinn (B)
Pharmakotherapie ist erwägenswert, wenn eine Abstinenz andernfalls nicht erreicht wird (C)
Spezifische Therapien sind wirkungsvoll (OR 2,8 (2,2-3,7; 16,8 vs. 6,6%) (A)
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Gewichtszunahme
Abstinenz bedingt eine Gewichtszunahme,
– diese ist weniger relevant als der durch
Zigaretten verursachte Gesundheitsschaden
– und lässt sich durch Diät und Bewegung
kontrollieren
– Die Gewichtszunahme lässt sich durch eine
medikamentöse Unterstützung (zeitweilig)
reduzieren
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„Harm reduction“
Reduzierter Konsum
– (mit/ohne medikamentöse Begleitbehandlung)
modifizierte Tabak- / Nikotinprodukte
– cave: gesundheitsgefährdende Wirkung bleibt
zahlreiche Forschungsfragen:
– Erfolg
– Methoden
– Begleitmedikation
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Auch Selbsthilfemanuale sind
effektiv
Arbeitskreis Raucherentwöhnung (1997) Nichtraucher in sechs Wochen.
Ratingen: Preuss
Becker, H. (1995) Aktion Nichtraucher! Wege zur Suchtüberwindung.
Marburg: Hartmut Becker
Mohl, H. (1995) Rauchen? Der erfolgreiche Ausstieg. Berlin: Springer
Proschaska, J., Norcross, J., Di Clemente, C. (1997) Jetzt fange ich neu
an. Das revolutionäre Sechs-Schritte-Programm für ein dauerhaft
suchtfreies Leben. München: Knaur
Rihs, M., Lotti, H. (1993) Frei vom Rauchen. Gezielt aufhören - und das
Leben neu genießen. Bern: Huber
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DGPPN Kongress Berlin Nov.2012 (Vortrag Prof. Anil Batra, Uni Tübingen )
Entwicklungsstand der S3–Leitlinie
tabakbezogene Störungen
(Diagnostik), Psychotherapie und Pharmakotherapie
Vorläufige Empfehlungen
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1. Kurzinterventionen/ Beratungen sind zu empfehlen
2. Motivierende Gesprächsführung ist zu empfehlen
3. Telefonberatung ist zu empfehlen
4. Onlineprogramme sind zu empfehlen
5. Selbsthilfematerialien sind zu empfehlen
6. Verfahren zur „harm reduction“ (Schadensreduzierung)
sind zu empfehlen
Vorläufige Empfehlungen zu Interventionen zur Tabakentwöhnung (AG 2)
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:
7. Verhaltenstherapeutische Gruppenbehandlungen sind zu empfehlen
(Batra)
8. Verhaltenstherapeutische Einzelbehandlung ist zu empfehlen (Batra)
9. Psychodynamische Therapie ist zu empfehlen (Mühlig)
10. Hypnotherapie ist zu empfehlen (Schweizer)
11. Aversionstherapie ist zu empfehlen (Kröger)
12. Verhaltenstherapeutische Behandlungen sollen spezifische Techniken
enthalten (Mühlig)
13. Minimale und optimale Dauer der psychosozialen Behandlungen ist zu
empfehlen (Kröger)
14. Akupunktur ist zu empfehlen (Schweizer)
15. Die Kombination der empfohlenen psychosozialen Interventionen und der
durch AG 4 empfohlenen Medikation ist zu empfehlen (Kröger)
16. Sonstige somatische Interventionsverfahren (Physiotherapie, Ent-
spannungsverfahren, …) sind zu empfehlen (Mühlig)
Vorläufige Empfehlungen zu Interventionen zur Tabakentwöhnung (AG 3)
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17. Nikotinersatztherapie ist zu empfehlen
18. Antidepressiva sind zu empfehlen
19. Partielle nikotinerge Agonisten sind zu empfehlen
20. Andere zentral wirksame Medikamente (z.B.
Anxiolytika, Antisympathotonika u.a.) sind zu
empfehlen
21. Homöopathika sind zu empfehlen
22. Naturheilmittel sind zu empfehlen
23. Sonstige medikamentös gestützte Verfahren (z.B.
Impfung u.a.) sind zu empfehlen
Vorläufige Empfehlungen zu Interventionen zur Tabakentwöhnung (AG 4)
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Die Arbeit ist damit nicht getan!
Leitlinien müssen in Qualitätsmanagementprogramme einfließen
„Die „Wirksamkeit“ einer Leitlinie ist entscheidend davon
abhängig, dass die Anwender sich deren Empfehlungen zu eigen
machen, diese für die eigenen Bedürfnisse adaptieren und in
internes Qualitätsmanagement integrieren.“
Implementierung in Klinikabläufe medizinisch
fächerübergreifend sinnvoll
(Diabetiker / Herz-Kreislauf / Karzinom / Rauchersprechstunde )
Erfolgreiche Klageinitiative des WAT zur Erstattung von
Raucherentwöhnungsmassnahmen durch die KV wäre ein
wichtiger Schritt
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Tabakabhängigkeit
Aktuelle Beratungstelefone
• Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung: 01805 31 31 31
• Deutsches Krebsforschungszentrum: 06221 – 42 42 00
• Helpline – Bayern wird rauchfrei : 0800 – 141 81 41
• Institut für Raucherberatung und Tabakentwöhnung: 089 – 68 99
95 11
• Rauchertelefon des Instituts für Nikotinforschung und
Raucherentwöhnung : 0361 – 645 08 16
• Rauchersprechstunde am Klinikum Nord Ochsenzoll Hamburg
040 – 18 18 87 - 3330
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Tabakabhängigkeit
Buch- und Schulungsempfehlungen
Batra, A. (2004) Tabakentwöhnung – Ein Leitfaden für Therapeuten
Kohlhammer Verlag, Stuttgart
Batra, A. (2001) Nichtraucher in sechs Wochen – Ein
Selbsthilfeprogramm für alle, die das Rauchen aufgeben wollen
Preuss Verlag, Ratingen
DKFZ (2000) Die Rauchersprechstunde – Beratungskonzept für
Gesundheitsberufe über www.dkfz.de
www.suchttherapietage.de (Hamburg)
Suchtherapietage Tübingen
Institut für Therapieforschung (www.ift.de)
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Tabakabhängigkeit
Aktuelle Adressen
www.dkfz.de
(Bestellung der Anleitung für Durchführung einer Raucherberatung
/Fakten zum Thema Tabakabhängigkeit)
www.dnrfk.de
( Aufbau von Raucherentwöhnungsangeboten u.a. )
www.bzga.de
(Bestellung von Patientenbroschüren)
www.ift.de
(Ausbildung für Trainer für Entwöhnungskurse)
www.rauchfrei-im-betrieb.de
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Tabakabhängigkeit
Aktuelle Adressen
www.anbieter-raucherberatung.de
(Verzeichnis von Anbietern von
Tabakentwöhnungsbehandlungen)
www.wat-ev.de
(wissenschaftlicher Arbeitskreis Raucherentwöhnung)
www.tabakkontrolle.de
(WHO Kollaborationszentrum beim DKFZ)
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