Prävention im Spannungsfeld von Ökonomie und Patientensicherheit mit Beispielen für

Kosten-Nutzen-Analysen

Qualitätsmanagement der Krankenhaushygiene

Qualitätsmanagementalle organisierten Maßnahmen, die der Verbesserung von Produkten, Prozessen und Leistungen jeglicher Art dienen ( = gesetzlich vorgeschrieben)führt zwangsläufig nicht zu einem höherwertigen Ergebnis, sondern steuert nur die Erreichbarkeit der vorgegebenen QualitätErhöhung der Effizienz unter Berücksichtigung materieller und finanzieller Ressourcen unter Erhaltung oder Weiterentwicklung der Qualität der Dienstleistung

Standardisierung von Handlungsprozessen und Arbeitsabläufen + Dokumentation (SAA, Hygieneplan)Optimierung von KommunikationsstrukturenAusstattung und Gestaltung von ArbeitsräumenBerufliche WeiterbildungEinhaltung oder Steigerung der Zufriedenheit von Patienten sowieMotivation des PersonalsAufdecken und Überwachung von Gefährdungsschwerpunkten

Greifswalder Gesamtstrategie

umfassendes Qualitätsmanagement am Klinikum durch die Krankenhaus-hygiene

Sicherheit in allen Bereichen Aufklärung und Motivation Identifikation und Überwachung Grundlage: begründete Vorschriften

Säulen des Qualitätsmanagements

Primärprävention Sekundärprävention Tertiärprävention= Verhütung (Primat) = Erkennung = Bekämpfung

Analyse mögl. Auftreten v. Infektionen + Sicherung hyg. Maßnahmen + Weiterentwicklunghyg. Maßnahmen = Verhinderung v. Infektionen

Struktur- Prozess- Ergebnis- ereignisbezogene qualität qualität qualität Strategie

Rahmenbedingung Optimierung diagn. Überwachung AusbruchmanagementEinhaltung KHH in ther. Aktivitäten + Gesundheitszustand bei gehäuft auftretender Inf.einzelnen Bereichen Wiederaufb./Logistik Surveillance NI

• Anforderungen definierbar, um Einhaltung zu überwachen• Erarbeitung und Validierung der Analysen-

/Überwachungsmethoden• Erarbeitung wissenschaftlich begründeter Empfehlungen

Einhaltung Empfehlungen = Schwerpunkt Qualitätskontrolle

Wechselwirkungen der verschiedenen Präventionsmaßnahmen

Strukturdetermination Prozessparameter Ergebnisevaluierung Infrastruktur • Leitungshierarchie • Bauliche Konzeptionen • apparative Ausstattung • technische Voraussetzungen Empfehlungen aus Hygienesicht

Standardarbeitsanweisungen • Patientenversorgung

- diagnostisch und therapeutisch - Funktionsabläufe (Bettenstation, OP,

Milchküche u. a.) • Materialkreisläufe

- Versorgung (Medizinprodukte, Pharmaka, Essen, Berufs- und Schutzkleidung)

- Entsorgung • Sonderbereiche

- (ZSVA, Versuchstierhaltung, Laboratorien u.a.)

Infektionsrate • integriert in Patientendokumentation • spezielle Analysen in Risikobereichen

(Neonatologie, Onkologie)

Ressourcen • Personal • Finanzen

Hygienisch-mikrobiologische Überwachung • Ausbruchprävention • Pflege (z. B. Verbandvisite) • Funktionsbereiche (z. B. OP-Ablaufanalyse) • Warnsystem für multiresistente Erreger • Wasser-Sicherheitsplan (Water Safety Plan) • Raumluftsicherheit • Umgebungssicherheit

Kommunikation • Informationsstruktur • Datenverarbeitung und – vernetzung

QM-Handbuchallgemeiner Teil und

Grundsätze (traditionelle Hygieneordnung)

Veränderungen aus KHH-Sicht Erfassung

Beispiele für Primär-, Sekundär-und TertiärpräventionPrimärprävention (Verhütungsstrategie)

Händedesinfektion/HygienemaßnahmenSchutzbekleidungRDA/RTAAuswahl DM/ASEinhaltung Wasserqualität

Sekundärprävention (Ergebnisstrategie)OP-Ablaufanalysen und VerbandvisitenInfektionserfassung und AusbruchpräventionWarnsystem für multiresistente ErregerWasser-SicherheitsplanRaumluft- und Umgebungssicherheit

Tertiärprävention (Ereignisstrategie)Ausbruchbekämpfung (Ausbruchmanagement)

Krankenhaushygiene (KHH) als Schnittstelle zu anderen Logistikprozessen

KHH

Beratung•Pflegedienst: Pflegestandards•Sterilgutversorgung: Breitstellung, Validierung RDA•Apotheke: AS- und DM-Listen•Einkauf: Anschaffung Infusionssysteme•Dezernat Technik: WSP•externe Dienstleister: Reinigungsfirmen•Aus-, Weiter- und Fortbildung: MA,Hygiene-Beauftragte, Ärzte, Desinfektoren

Epidemiol. Intervention•Einsatzgruppe „Wassersicherheit“(task force water safety) in Zusammenarbeit mit Dezernat Technik•Einsatzgruppe „Ausbruchbekämpfung“ (task force outbreak management) in Zusammenarbeit mit Med. Mikrobiol.(Problemkeim-abh.)

Kooperation zum öfftl. Gesundheitswesen•Städtisches und Landesgesundheitsamt: Abstimmung Proben/Eigenüberwachung, BiostoffVO•Veterinär- und Lebensmittel-Überwachungsamt: Küche Klinikum gemeinsame Begehungen•Amt für Technische und ArbeitsssicherheitStralsund (AfATS): AS, BA, Gefährdung, Schutzstufen

Wichtige Gesetze, Verordnungen und Richtlinien zur Infektionsprävention im

medizinischen Bereichalle Bereiche Arzneimittelbereich Lebensmittelbereich • Infektionsschutzgesetz

Gesundheitsdienstgesetze der Länder (»Anforderungen der Hygiene sind zu erfüllen«)

• Landeskrankenhaushygieneverordnung (nur in einigen Bundesländern)

• Trinkwasserverordnung Badewasserverordnung

• Unfallverhütungsvorschriften der Berufsgenossenschaften

• Medizinproduktegesetz und Medizinproduktebetreiberverordnung

• Biostoffverordnung • Abfallgesetz • Gefahrstoffverordnung • Chemikaliengesetz • RKI-Richtlinie zur

Krankenhaushygiene und Infektionsprävention

• Arzneimittelgesetz • Apothekenbetriebsverordnung,

Europäische Pharmakopöe • Gentechnik-

Sicherheitsverordnung • GMP-Richtlinie • GLP-Richtlinie

• Lebensmittel-, Bedarfsgegenstände und Futtermittelgesetz

• Lebensmittelhygiene-verordnung

• Landeshygieneverordnung für Lebensmittel tierischer Herkunft u.a.

Berücksichtigung dieser Gesetze, VO und RL für Durchsetzung der KHH zur Infektionsprävention

IfSG = Gesetz zur Verhütung undBekämpfung von Infektionskrankheiten beim Menschen (20.07.2000/01.01.2001)

•bis 2000 Bundesseuchengesetz•Forderung des IfSG für Bereiche mit Infektionsgefahr:

•Hygienepläne (Hygieneordnung)• Meldepflicht

-Krankheitsverdacht, Erkrankung und Tod-Ausbruch

•insbesondere für Krankenhäuser:• Surveillance nosokomialer Infektionen• Erfassung resistenter Erreger

Ausbruchprävention

Beispiel MRSA Beispiel Noroviren

Sekundärprävention zur Unterdrückung eines Ausbruchs einer NI + Kosten

1. Epidemiologischer Bericht der EU über Infektionskrankheiten vom 7. 6. 2007

Zunahme krankenhauserworbener(nosokomialer) Infektionen, verursacht durch mit und ohne Antibiotika resistente Mikroorganismen, ist wichtigste Gefahr noch vor der Bedrohung durch pandemische Influenza und HIVin den 25 Staaten der Europäischen Union jedes Jahr ca. 3 Millionen nosokomiale Infektionen mit zwischen 50.000 bzw. nach Schätzungen der DGKH bis zu 100.000 Todesfällenzusätzlich zur Gefährdung für die öffentliche Gesundheit erhebliche finanzielle Belastungen für das Gesundheitswesen

Situation in Deutschland

~ 1 Million (3-9% der Patienten) nosokomialeInfektionen, davon ~40 000 letal1995: Therapiekosten 1,3 Mrd €zusätzliche Verweildauer (~ 4d)

- Sepsis 7,4 d- postop. Wundinfektionen 7,3 d- Pneumonien 5,9 d- Cl. difficile Diarrhoe 10 d- Harnweginfektionen 1 d

Internationale MRSA-Situation

Japan, USA, England, Frankreich, Spanien, Italien = MRSA-Inzidenz (Neuerkrankungen) > 50 - 60 %

Vorbild: Niederlande und Dänemarkzeigten, dass eine national einheitliche Präventionsstrategie die Selektion und Ausbreitung von MRSA < 1 % zu reduzieren vermag

finden und zerstören = search and destroy

stringente Antibiotikastrategie = eindeutigeIndikation

etwa 1/3 aller hospitalisierter Patienten erhalten Antibiotika, obwohl großer Teil entbehrlich

European AntimicrobialResistance Surveillance Study

nur in Deutschland und Großbritannien überdurchschnittlicher Anstieg von MRSA um jährlich ~ 6 %Anteil von MRSA an Staph. aureus (MSSA)-Erkrankungen in Deutschland 1990 ~ 1,7 %2000 ~ 15%aktuell deutlich über 20 %

Konsequenzen für den Patienten

im Vergleich zu MSSA (Methicillin-sensibler)verlängerter Krankenhausaufenthalterhöhte Morbidität (Erkrankungswahrscheinlichkeit) im Ausnahmefall auch lebensbedrohliche Situation höhere Kosten für die Antibiotikatherapie

die verbleibenden noch wirksamen Antibiotika z. T. toxischer teurer schlechter gewebegängig Risiko weiterer Resistenzentwicklung

Kosten durch MRSA

pro Patient: 4500 – 9300 €- Isolierung- gesperrte Betten- Diagnostik- Desinfektion- Sanierung- ggf. zusätzliches Pflegepersonal

Kosten/MRSA-PräventionAufnahme-Screening:

ca. 11 € (negativer Befund)ca. 50 € (positiver Befund)

PCR (25 € -) 75 €/Probe (erspart 1 Isolierungstag)Isolierung

170,- €/d Normalstation370,- €/d ITS

pro Erkrankung ITS ~ 10.000 € Zusatzkosten (USA: 36.000 $)

sehr kostenintensiv, bei Nichtdurchführung eines Aufnahme-Screeningsund anschließender Kolonisation/Erkrankung anderer Patienten mit MRSA

Mikrobiologie (2 d)

Greifswalder Modell der MRSA-Prävention

Grundlage

PCR-basiertes MRSA-Screeningmit präventiver Isolierung

Greifswalder Lösungsansatz

Identifizierung + Isolierung + Sanierung=

Finden und Zerstören(Search and Destroy)

PCR–Screening bei jeder Neuaufnahme von Risikopatienten + alle Neuaufnahmen auf RisikostationenRealisierung der Standardarbeitsanweisung MRSA-Prävention + Mitarbeiterschulungenterritoriale Vernetzung (einweisende Ärzte, Verlegung oder Entlassung)

Risikobereiche mit komplettem Aufnahme-Screening

• Weaning-Station• ITS 1 und ITS 2 • Mosler-Station• KIM/Station 1• KIM/Aufnahmestation• Chirurgische ITA• Stroke Unit

Datenübermittlung mittels Lorenzo Patienten im Screening (in den Risikobereichen alle)= Cave-Feld"MR-SCR„ eintragen (siehe SAA "CAVE") Screening abgeschlossen = MiBi-Eintrag mit "SCR neg" bzw. "MRSA"

Aufnahme-Screening bei jeder Neuaufnahme mit erhöhtem Risiko

bei mindestens einem der nachfolgenden Risikofaktoren: chronische Pflegebedürftigkeit (z.B. Altenpflegeheim)liegender Katheter (z. B. Harnblasenkatheter, PEG-Sonde) DialysepflichtigkeitHautulcus/Gangrän/chronische Wunden/ tiefe Weichteilinfektion aller im Ausland dialysierter bzw. länger als 24 h hospitalisierterPatienten bzw. dort chirurgisch behandelter bzw. mit Drainage oder Katheter versorgter Patienten (außer Dänemark und Niederlande)bei Verlegung aus anderen Krankenhäusernbei Wiederaufnahme mit bekannter MRSA-Anamnese (s. Cave-Feld in Lorenzo) bei Verlegung aus Einrichtungen mit wahrscheinlichem endemischen MRSA Vorkommen (Dialyseeinrichtungen, Neurorehabilitationszentren) bzw. nach vorherigem stationären Aufenthalt innerhalb der letzten 3 Monate in anderen Krankenhäusern, sofern kein Negativtestbei Patienten aus Ländern mit hoher MRSA-Prävalenz

Screening und Konsequenzen

Abstrich von Nase (re/li)(ggf. Rachen) + Abstriche von vorhandenen Wunden

MRSA positiv: MRSA negativ:Isolierung+ Sanierung Standardhygiene

Präventionsphilosophie

Wer nicht nachgewiesen negativ,

gilt als positiv

anstatt: Wer nicht positiv ist, ist negativ d.h. bisher wurde jeder Patient als MRSA-negativ betrachtet

IsolierungIsolierung: räumlich getrennte Einheit + BarrierepflegeBarrierepflege: Summe von Maßnahmen zur Verhinderung einer Übertragung von z.B. MRSA mit den Schwerpunkten

konsequente Händehygiene Distanzierung und persönliche Schutzausrüstung (Kittel, Handschuhe, Mund-Nasen-Schutz, (Haube) = OP-Bedingungen)

Virtuelle Isolierung: Barrierepflege ohne räumliche Abtrennung des Isolierbereichs, umfasst Bett + Bereich, den der liegende Patient mit der Hand erreichen kann

Der wichtigste Übertragungsweg sind die Hände!

ohne Händedesinfektion vor und nach jedem Patientenkontakt sind alle anderen Maßnahmen

Makulatur!

Personal-Screening

Möglichkeit der MRSA-Übertragungobligatorisch

vor Neueinstellung oder Praktikum nach Entlassung von MRSA-PatientenUntersuchung nach Biostoffverordnung

übriges Personal einmal jährlichLaborpersonal (MRSA-Diagnostik) einmal jährlich im Institut für Med. Mikrobiologie und IHUSchüler/Azubis/Zivis, die Praktikumseinsätze in ambulanten Pflegediensten, Reha- Einrichtung und Altenheimen absolviert haben

Kontaktpatienten - Screening

Patienten, die „Kontakt“ zu MRSA-Trägernhatten (z. B. Unterbringung im selben Zimmer), werden routinemäßig einmal gescreent

„Kontakt“ bedeutet Unterbringung im selben Zimmer über mind. 4 h oder hohes Risiko einer Übertragung (Tracheostoma, offene Wunde, respiratorische Infektion, hämatologisch-onkologische Erkrankung, exazerbierte Hauterkrankungen)

Wernitz MH et al (2005) Clin Microbiol Infect: Costanalysis/effectiveness of a hospital-wide selectivescreening programme for MRSA carriers.

19 Monate MRSA-Testung vs. 19 Monate „Kontrolle“ (ohne MRSA-Testung)Kontrolle: ca. 36.000 Patienten/ 119 MRSA / 48 nosokomialTest: ca. 37.000 Patienten/ 205 MRSA /38 nosokomialpro nosokomialem MRSA = Verlust von ca. 5.700 €

617 US $(Harnweginfektion) bis 38700 US $(Sepsis)

Einsparung durch Screening = 110.000€Screening kosteneffizient ab Prävalenz von 0,03% im Patientengut und 2,9 verhinderten MRSA-Infektionen/a (Screening Klinikum HGW: ca. 0,4%)

MRSA Ausbruch – Zahlen und Kosten

MRSA- Ausbruch in chirurgischer und internistischer Abteilung eines 1752 Betten-Krankenhauses in FinnlandDauer: 14 Monate 819 betroffene Betten2303 betroffene Patienten

266 MRSA positiv, davon 114 mit Infektion 797 Kontaktpatienten 1240 negativ gescreente Kontaktpatienten

20.424 Isolationstage

MRSA Ausbruch – Zahlen und Kosten

monatliche Zusatzkosten 121.080 €Kosten für die Versorgung der Patienten

386.062 €

administrative Kosten 125.248 €

entgangene Einnahmen aus nicht belegten Betten

1.183.808 €

Gesamtkosten 1.695.118 €

Kanerva et al.: Costs of an outbreak of meticillin-resistantStaphylococcus aureus J Hosp Inf (2007) 66, 22-28

Zu lösende Probleme für die MRSA-Eradikation

keine Kostenregulierung oder –übernahme durch KKprästationäre DiagnostikAufnahme-Screening + Sanierung bei Kolonisation Fortführung der Sanierung nach Krankenhaus-entlassung

wünschenwert:bessere Abbildung von MRSA-Schutzmaßnahmenin den DRG´s (diagnosis related groups)Meldepflicht für MRE

Noroviren/KostenDiagnostik

20 € ELISA60€ PCR

bei Verdacht ELISAAusbruch= PCR (bei den ersten Fällen) Nachsorge- und Kontrolluntersuchungen = ELISA

Isolierung170,- €/d370,- €/d ITS

pro Erkrankung auf Normalstation ~ 350 €/d Zusatzkostenweitere Kosten

durch reduzierte Neuaufnahme (erkranktes Personal)laufende Hände- + FlächendesinfektionSchlussdesinfektion Diagnostik

rasches Handeln und Sofortmaßnahmen unabdingbar

Notwendigkeit der Einführung eines Wassersicherheitsplans (WSP)

Krankheitserreger im Wassernetz medizinischer Einrichtungen verursachen Infektionen mit erhöhter

Morbidität und Mortalität!

L. pneumophila: ~ 30.000/Jahr in D* P. aeruginosa: ~ 200.000 Pneumonie/Jahr in D* + weitere gramnegative Bakterien + Pilze + Protozoen

Prinzip der Primärpräventionsearch and destroy

* Robert Koch-Institut 2005

Greifswalder Wassersicherheitsplan Routineüberwachung

VerantwortlichkeitKrankenhaushygiene und Technik

Zielsetzung- Infektionsprävention - frühzeitige Risikoerkennung- rechtzeitige Sanierung bei Kontamination

Trinkwasserkontrolle vor Inbetriebnahme nach Neubau oder Rekonstruktion!Hygienisch-mikrobiologische Überwachung der identifizierten Kontrollpunkte (CP) und kritischen Kontrollpunkte (CCP) mit Festlegung erweiterter Warn- und Grenzwerte gemäß SAA

Greifswalder WassersicherheitsplanEinsatzgruppe „Wassersicherheit“

VerantwortlichkeitÄrztliches DirektoratKrankenhaushygieneMikrobiologie (Patienten-Screening)Dezernat Technik

ZielsetzungBeheben eines Stör- bzw. Havariefalls durch Sofort- und Kontrollmaßnahmen

Start erster Präventionsmaßnahmen am

Klinikum Greifswald 2000

AusgangspunktEnde 1999 insgesamt 10 nosokomialeLegionärspneumonien in einem Teilgebäude (150.000 €)Rückbau von Totleitungen seit 2000 (25.000 €)

bis 2003unkoordinierte Überwachung des Gesamtklinikums mit wiederholten Grenzwertüberschreitungen und Sanierungsaktionen (Hochheizen, Biofilmelimination mit ClO2)

seit 2004Etablierung strukturiertes Qualitätsmanagements (Wassersicherheitsplan)2005 Rückbau nicht benutzter Patientenbäder abgeschlossen (Kosten: 6.000 €)

Bereich ohne WSP (€)2004/2005

mit WSP (€)2006

Projekterstellung 0 4.630

Filterinstallation 184.500 33.350

Siphoninstallation 0 3.200

Mikrobiologische Probenanalyse 6.237 1.687,50

Technische Maßnahmen 25.900 1.785

Nicht installierte Patientenbäder in 2. Baustufe

Einsparung von 12.000

∑ Kosten 228.637 44.652,50

∑ Ersparnis 183.984,50

Mikrobiologische Bewertung:Ergebnisse des Gesundheits- und

Sozialamtes Greifswald

2007bisher keine Beanstandungen

⇓Ergebnis der Eigen- + Fremdüberwachung:

Klinikum Greifswald: TW frei von Legionellen, Pseudomonas aeruginosa u.a.

Wasserpathogenen einschließlich Schimmelpilzen