QM- Handbuch Neurochirurgische Klinik, Universitätsklinikum Heidelberg
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Qualitätsmanagementhandbuch der NEUROCHIRURGISCHEN KLINIK,
am Universitätsklinikum Heidelberg Im Neuenheimer Feld 400 D – 69120 Heidelberg
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Inhaltsverzeichnis
1 Allgemeines ....................................................... 6 1.1.1 Inkraftsetzung und Handbuchidentifikation .....................................................6 1.1.2 Verteiler des Qualitätsmanagement - Handbuches ........................................8 1.1.3 Symbolerklärung.............................................................................................8 1.1.4 Bezug zur ISO 9001:2000 ..............................................................................9 1.1.5 Gesetzliche und behördliche Regelungen ....................................................15 1.1.6 Abfolge und Wechselwirkung der Prozesse .................................................16
1.2 Dokumentation des QM- Systems ...............................................................17 1.2.1 Dokumentationsstruktur................................................................................17 1.2.2 Pflege der QM – Dokumentationen...............................................................18 1.2.3 Umgang mit Dokumenten /Dokumentenlenkun ............................................19 1.2.4 Dokumentenmatrix........................................................................................19 1.2.5 Aufzeichnungen/Qualitätsaufzeichnungen....................................................19 1.2.6 Datensicherheit und Datenschutz und EDV-Struktur am Klinikum ...............21 1.2.7 Dienstanweisungen, Pflegestandards, med. Standards ...............................22 1.2.8 Dokumentation von Komplikationen .............................................................22
2 Managementfestlegungen und – prozesse ... 23 2.1.1 Aufbauorganisation /Organigramm der Klinik ...............................................23 2.1.2 Beauftragte Personen...................................................................................24 2.1.3 Beauftragte innerhalb der Klinik für das Jahr 2005: ......................................29 2.1.4 Prozesseigner innerhalb des QM- Geltungsbereiches:.................................31 2.1.5 Qualitätslenkungsgremium der Neurochirurgie.............................................35
2.2 Strategie und Ergebnisse .............................................................................36 2.2.1 Leitbild des Universitätsklinikums Heidelberg...............................................36 2.2.2 Qualitätspolitik der Neurochirurgie Heidelberg .............................................36 2.2.3 Qualitätsziele der Neurochirurgie Heidelberg ...............................................37 2.2.4 Finanzplanung und Controlling .....................................................................39 2.2.5 QM Bewertung/Management- Review ..........................................................40 2.2.6 QMS- Bewertung durch das Management (Management- Review)..............41
2.3 Bewertungssysteme und Kommunikation..................................................42 2.3.1 Interne Systemaudits ....................................................................................42 2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit...........................................................44 2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit .........................................................46 2.3.4 Einweisermarketing ......................................................................................46 2.3.5 Verbesserungsmanagement.........................................................................47 2.3.6 eigene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement........48 2.3.7 Systematische Methoden zu Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen.......51 2.3.8 Übersichtstabelle Konferenzen und Besprechungen....................................52
2.4 Personalmanagement ...................................................................................53 2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege ................................................53 2.4.2 Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter ......................................................53 2.4.3 Ärztliche und pflegerische Mitarbeitergespräche ..........................................53 2.4.4 Fortbildungsdatenbank für Mitarbeiter Neurochirurgischen Klinik.................53 2.4.5 Fort und Weiterbildung in der Pflege ............................................................53 2.4.6 Fort- und Weiterbildung ärztlicher Mitarbeiter ...............................................54 2.4.7 Dienstplanung, Pflegedienst .........................................................................54
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2.4.8 Dienstplanung, Ärzte ....................................................................................55 2.4.9 DRG- Koordinator .........................................................................................57
2.5 Öffentlichkeitsarbeit......................................................................................58 2.5.1 Marketing in der Neurochirurgischen Klinik ..................................................58 2.5.2 Kooperationen mit niedergelassenen ArztInnen - (Einweisern) ....................58 2.5.3 Informationsschnittstellen mit Einweisern ....................................................58
3 Hauptprozesse................................................. 59 3.1 Studienorganisation......................................................................................59
3.1.1 Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie......................................59 3.1.2 Klinische Studien und -themen ....................................................................60 3.1.3 Forschungsarbeitsgruppen und -themen ......................................................60
3.2 Allgemeines Behandlungsmodell und Leitlinienumsetzung.....................60 3.2.1 Allgemeines Behandlungsmodell..................................................................61 3.2.2 Zentrales Patientenmanagement..................................................................62 3.2.3 Sicherstellung der Anwendung und Einhaltung von Behandlungsleitlinien...62
3.3 Diagnostische Verfahren in der Neurochirurgie.........................................62 3.3.1 Histologie......................................................................................................62 3.3.2 Schnellschnittorganisation ............................................................................62
3.4 Management der Stationen NCH 1 und NCH 2 und NCH 3 ........................63 3.4.1 Stationäre Patientenaufnahme .....................................................................63 3.4.2 Patientenentlassung .....................................................................................64 3.4.3 Tagesablauf und Organisation......................................................................65 3.4.4 Visitenregelungen, Uhrzeit............................................................................65 3.4.5 Beschaffungsmanagement auf Station .........................................................65 3.4.6 Management des BTM-Bestandes ...............................................................66 3.4.7 Medikamentenmanagement .........................................................................67 3.4.8 Speisenmanagement....................................................................................68 3.4.9 Umgang mit Verstorbenen auf Station.........................................................69 3.4.10 Präoperative Vorbereitung............................................................................71 3.4.11 Verlegung innerhalb der Kopfklinik ...............................................................72 3.4.12 Verlegung nach extern..................................................................................72 3.4.13 Umgang mit Patienteneigentum ...................................................................72 3.4.14 Umgang mit Fehlern und Komplikationen.....................................................72 3.4.15 Umgang mit Patientenakten, - archivierung.................................................73 3.4.16 Arztbrieferstellung.........................................................................................74 3.4.17 Seelsorge in der Neurochirurgischen Klinik ..................................................75 3.4.18 Physiotherapie/Krankengymnastik................................................................76 3.4.19 Sozialdienst der Neurochirurgie....................................................................77 3.4.20 Psychologischer Dienst der Neurochirurgischen Klinik Heidelberg...............77
3.5 Management der Intensivstationen ............................................................79 3.6 OP Management ............................................................................................80
3.6.1 OP- Planung .................................................................................................80 3.6.2 Präoperative, postoperative OP- Vorbereitung .............................................81 3.6.3 OP Vorbereitung, Operateur.........................................................................82 3.6.4 Allgemeine OP-Vorbereitung und -administration.........................................83 3.6.5 Management bei OP- Plan Änderungen .......................................................84 3.6.6 Organisation bei OP´s mit teuren Einzelmaterialien .....................................85 3.6.7 Wiederaufbereitung/Sterilisation von OP Materialien....................................86 3.6.8 Übersichtstabelle operatives Ausbildungsprogramm + Ausbildungsstufen...86
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3.6.9 Postoperative Reinigung des OP-Saales......................................................87 3.7 Management der Ambulanzorganisation ....................................................88
3.7.1 Ambulante Patientenaufnahme ....................................................................88 3.7.2 Zentrales Patientenmanagement..................................................................89 3.7.3 Allgemeines ambulantes Behandlungsmodell ..............................................90 3.7.4 Ambulante Arztbrieferstellung.......................................................................92 3.7.5 Notambulanz, Patientenaufnahme................................................................93
4 Unterstützende Prozesse................................ 96 4.1.1 Müllentsorgung .............................................................................................96 4.1.2 Organisation der Postwege ..........................................................................97 4.1.3 Fensterreinigung...........................................................................................98 4.1.4 Getränke und Küchenbestellung...................................................................99 4.1.5 dezentrale Bettenaufbereitung....................................................................100 4.1.6 Beschädigung von Patienteneigentum ....................................................... 101 4.1.7 Diebstahl von Patienteneigentum ............................................................... 102 4.1.8 Wäschemanagement in der Neurochirurgie ...............................................103 4.1.9 Hygienemanagement.................................................................................. 104 4.1.10 Sicherheitsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Arbeitsunfälle ...104 4.1.11 Medizingeräteorganisation..........................................................................105
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Prozesslandkarte: 222- 122-00 VA Pflege der QM- Dokumentation ...........................................................18 222-224-03 VA- Finanzplanung und Controlling in der NCH .........................................39 222-226-04 VA- Management - Review ........................................................................41 222-231 -05 VA Interne Audits finden methodisch nach folgendem Ablauf in der
Übersicht statt. .......................................................................................................42 222-235-07 VA Ideenwettbewerb .................................................................................47 222-237-08 VA Fehlermanagement ..............................................................................50 222-248-09 VA ärztliche Dienstplanung .......................................................................55 222-311-10 VA Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie..............................59 222-321-11 VA - allg. stationäres. Behandlungsmodell ................................................61 222-341-12 VA stationäre Patientenaufnahme..............................................................63 222-347-14 VA Medikamentenmanagement .................................................................67 222-348-15 VA Speisenmanagement auf Station..........................................................68 222-349-16 VA Versorgung von Verstorbenen in der NCH ..........................................69 222-3410-17 VA Präoperative Vorbereitung auf Station...............................................71 222-3415- 18 VA Handhabung der Patientenakte & Umgang mit Befunden ................73 222-3416- 19 VA Arztbrieferstellung/Entlassungsbrief ..................................................74 222-214 -01 VA Physiotherapie/Krankengymnastik ......................................................76 222-216-02 VA Psychologischer Dienst ........................................................................78 222-361-20 VA OP-Planung..........................................................................................80 222-362-21 VA prä- und postoperative OP-Vorbereitung.............................................81 222-363-22 VA Op- Vorbereitung- Operateur................................................................82 222-364-23 VA Allgemeine OP Vorbereitung und - administration...............................83 222-365-24 VA Management bei Op- Plan- Änderungen ..............................................84 222-366-25 VA Organisation bei OP´s mit Implantaten.................................................85 222-367-26 VA Wiederaufbereitung /Sterilisation von OP-Materialien ..........................86 222-3610- 27 VA Postoperative Reinigung des OP-Saales ..........................................87 222-371-28 VA ambulante Patientenaufnahme............................................................88 222-372-29 VA Patientenaufnahme (ZPM) ...................................................................89 222-373-30 VA allgemeines ambulantes Behandlungsmodell......................................90 222-374-31 VA ambulante Arztbrieferstellung...............................................................92 222-375- 32 VA Patientenaufnahme und Versorgung in der Notaufnahme.................93 222- 411 -33 VA- Müllentsorgung in der Neurochirurgie ...............................................96 222- 412- 34 VA Organisation der Postwege in der Neurochirurgie ..............................97 222- 413-35 VA Fensterreinigung.................................................................................98 222-415- 37 VA dezentrale Bettenaufbereitung.......................................................... 100 222-416-38 VA Umgang bei Beschädigung von Patienteneigentum........................... 101 222- 417-39 VA Organisation bei Verdacht auf Diebstahl von Patienten- oder
Patienteneigentum ............................................................................................... 102 222-418-40 VA Schmutzwäscheentsorgung und Bestellung....................................... 103 Legende
222- -122 -00... Erläuterung der Signatur:
Zweite korrigierte Version
Gliederung analog des Handbuches
Chronologische Aufzählung aller Verfahrensanweisungen
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1 Allgemeines
1.1.1 Inkraftsetzung und Handbuchidentifikation Das vorliegende QM- Handbuch beschreibt das Qualitätsmanagement-System der
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und wird hiermit in Kraft gesetzt. Die festgelegten Regelungen werden somit für verbindlich erklärt. Die Inhalte des QM-Handbuchs entsprechen den Anforderungen an ein Qualitätsmanagement - System entsprechend der DIN EN ISO 9001:2000. Damit das Qualitätsmanagement - System erfolgreich umgesetzt werden kann, trägt jeder Mitarbeiter durch die Übernahme und Durchsetzung seiner Qualitätsverantwortung seinen Teil dazu bei. Durch die enthaltenen Führungsaufgaben im Qualitätsmanagement - System zeigt die Leitung ihr besonderes Qualitätsbewußtsein. In sinnvollen Zeitabständen, d.h. einmal im Kalenderjahr, wird die Effizienz und Einhaltung der im QM- Handbuch festgelegten Regelungen durch die Leitung überprüft und bewertet. Aus dem Geltungsbereich ausgeschlossen ist der Bereich der experimentellen Forschung (Forschungslabore). 69120 Heidelberg, 31.12.2005
Prof. Dr. Andreas W. Unterberg Ärztlicher Direktor der Neurochirurgischen Klinik
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Revisions- und Genehmigungshistorie des Gesamt- QM- Handbuches
Beschreibung
genehmigt durch / Handzeichen
Datum
Erstversion (Vers. 1.0)
A. Unterberg /
01.08.2005
Revision 1 (Vers. 1.1)
A. Unterberg /
31.12.2005
Revision 2 (Vers. 1.2)
A. Unterberg /
31.01.2006
Revision 3 (Vers. 1.3.)
A. Unterberg /
25.07.2006
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1.1.2 Verteiler des Qualitätsmanagement - Handbuches Die Verteilung des QMH erfolgt an alle Mitarbeiter des Universitätsklinikums Heidelberg mit Zugangsberechtigung zum Intranet) über die Internet-Adresse: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/index.php?id=28
1.1.3 Symbolerklärung
Verbindung zur nächsten Seite
Dokument / Qualitätsaufzeichnung
Ende des Prozesses
Schnittstelle von Prozeß zu Prozeß
Entscheidung
Tätigkeit/Aktivität
Startpunkt des Prozesses
Ende
X
Prozeß X
XXXXX
XXXXX
Start
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1.1.4 Bezug zur ISO 9001:2000
Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM
System Verantwortung der Leitung Management von
Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse
und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000
4.1 4.2 5.1 5.2
5.3
5.4
5.5 5.6
6.1 6.2
6.3 6.4 7.1 7.2
7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
Legende: Inhaltliche Verbindung Regelungen im QMH A
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1.1.1 Inkraftsetzung und Handbuchidentifikation
1.1.2 Verteiler des QMH
1.1.3 Symbolerklärung
1.1.4 Bezug zur ISO 9001-2000
1.1.5 gesetzliche und behördliche Regelungen
1.1.6 Abfolge und Wechselwirkungen der Prozesse
1.2.1 Dokumentationsstruktur
1.2.2 Pflege der QM -Dokumentation
1.2.3 Umgang mit Dokumenten/ Dokumentenlenkung
1.2.4 Dokumentenmatrix
1.2.5 Qualitätsaufzeichnungs- Matrix
1.2.6 Datensicherheit und Datenschutz
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1.2.7 Dienstanweisungen, Pflegestandards, med. Standards
Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM
System Verantwortung der Leitung Management von
Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse
und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000
4.1 4.2 5.1 5.2
5.3
5.4
5.5 5.6
6.1 6.2
6.3 6.4 7.1
7.2 7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
1.2.8 jährlicher QM- Bericht
2.1.1. Organisationsplan der Neurochirurgie
2.1.2 Zusammenarbeit mit Diagnostik und Therapiepartnern
2.1.3 Seelsorge
2.1.4. Physiotherapie/
2.1.5 Sozialdienst
2.1.6 Psychologischer Dienst
2.1.7 Beauftragte Personen
2.1.8 Prozessmodell
2.1.9 Prozesseigentümer
2.1.10 Mitarbeiterteam NCH
2.1.11 Qualitätskommission der NCH
2.2.1 Qualitätspolitik der Neurochirurgie
2.2.3. Qualitätsziele, NCH
2.2.4 Finanzplanung und Controlling
2.2.5 QM- Bewertung
2.3.1 Interne Systemaudits
2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit
2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit/ Mitarbeitergespräche
2.3.4 Einweiserbefragung
2.3.5 Verbesserungs- management
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2.3.6 Fehlermanagement
2.3.7 Systematische Methoden
2.3.8 Besprechungs- management
Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM
System Verantwortung der Leitung Management von
Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse
und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000
4.1 4.2 5.1 5.2
5.3
5.4
5.5 5.6
6.1 6.2
6.3 6.4 7.1
7.2 7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege
2.4.2 Einarbeitung neuer Ärztlicher Mitarbeiter
2.4.3 Fortbildungsdatenbank für Mitarbeiter der NCH
2.4.4 Fort und Weiterbildung in der Pflege
2.4.5 Fort- und Weiterbildung Ärztlicher Mitarbeiter
2.4.6 Dienstplanung, Pflegedienst
2.4.7 Dienstplanung Ärzte
2.4.8 Sprechstundenplan
2.4.9 DRG- Koordinator, NCH
2.5.1 Marketing in der NCH
2.5.2 Kooperation mit niedergelassenen ÄrztInnen
2.5.3 Informationsschnittstellen mit Einweisenden , niedergelassenen ÄrztInnen
3.1.1 Betreuung klinischer Sudien in der NCH
3.1.2 Forschungsgruppen und -themen
3.2.1 allgemeines Behandlungsmodell
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3.2.2 zentrales Patientenmanagement
3.2.3 Sicherstellung der Anwendung und Einhaltung von Behandlungsleitlinien
3.2.4 Clinical Pathways
3.3.1 Übersichtstabelle, Diagnostik
3.3.2 Histologie
Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM
System Verantwortung der Leitung Management von
Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse
und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000
4.1 4.2 5.1 5.2
5.3
5.4
5.5 5.6
6.1 6.2
6.3 6.4 7.1
7.2 7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
3.3.3 Schnellschnitt- organisation
3.4.1 stationäre Patientenaufnahme
3.4.2 Patientenentlassungen
3.4.3 Tagesablauf und Organisation
3.4.4 Visitenregelungen und –ablauf
3.4.5 Beschaffungs—management auf Station
3.4.6 Beschaffung von Betäubungsmitteln (BTM)
3.4.7 Organisation der Medikamentengabe, einschließlich Betäubungsmittel
3.4.8 Speisenmanagement
3.4.9 Versorgung von Verstorbenen
3.4.10 präoperative Vorbereitung auf Station
3.4.11 Verlegung innerhalb der Kopfklinik
3.4.12 Verlegung nach extern
3.4.13 Umgang mit Patienteneigentum
3.4.14 Umgang mit Fehlern und Komplikationen
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3.4.15 Handhabung von Patientenakten & Befunden
3.4.16 Erstellung von Arztbriefen
3.5.1 stationäre Patientenaufnahme
3.5.2 Patientenverlegung, Transportbegleitung
3.5.3 Tagesablauf und –organisation, Pflegedienst
Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM
System Verantwortung der Leitung Management von
Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse
und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000
4.1 4.2 5.1 5.2
5.3
5.4
5.5 5.6
6.1 6.2
6.3 6.4 7.1
7.2 7.3
7.4
7.5
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8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
3.5.4 Tagesablauf und –organisation- Ärzte
3.6.1 OP- Modell
3.6.2 OP-Planung
3.6.3 Prämedikation
3.6.4 Präop./postop. pfleg. Vorbereitung
3.6.5 OP-Vorbereitung, Operateur
3.6.6 allg. OP-Vorbereitung-Administration
3.6.7 Management bei OP-Planänderungen
3.6.8 Organisation teurer Einzelmaterialien
3.6.9 Wiederaufbereitung/ Sterilisiation von OP-Materialien
3.6.10 Übersichtstabelle op. Ausbildungsprogramm
3.6.11 Erstellung des OP Berichtes
3.6.12 postoperative Reinigung des OP-Saales
3.7.1 ambulante Patientenaufnahme
3.7.2 allg. amb. Behandlungsmodell
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3.7.3 Arztbrieferstellung
3.7.4 Notambulanz, Patientenaufnahme
4.1 Müllentsorgung in der Neurochirurgie
4.2 Organisation der Postwege
4.3 Umgang bei Beschädigung von Patienteneigentum
4.4 Verdacht auf Diebstahl von Patienteneigentum
Kapitel der DIN EN ISO 9001:2000 QM
System Verantwortung der Leitung Management von
Ressourcen Produktrealisierung Messung, Analyse
und Verbesserung Kapitel Nr. der DIN EN 9001:2000
4.1 4.2 5.1 5.2
5.3
5.4
5.5 5.6
6.1 6.2
6.3 6.4 7.1
7.2 7.3
7.4
7.5
7.6
8.1
8.2
8.3
8.4
8.5
4.5 Fensterreinigung
4.6 Essen -, Getränke und Küchenbestellung
4.7 Hygienemanagement
4.8 Wäschemanagement
4.9 dezentrale Bettenaufbereitung
4.10 Medizingeräteorganisation und –einweisung
4.11 Sicherheitsmanagement
4.12. Lieferantenauswahl
Grundsätzlich umfasst das QM- System alle in der ISO 9001:2000 angegebenen Kriterien. Allerdings ist durch die Einbindung der Neurochirurgischen Klinik in das Gesamtklinikum, die Zusammenarbeit / Kooperation mit anderen Bereichen, die nicht am Zertifizierungsverfahren unmittelbar beteiligt sind, notwendig. Diese Bereiche sind jeweils z.B.
• Technik • Verwaltung • Küche • Wäscherei / Reinigung • Kliniken für Neurologie, Anaesthesiologie, HNO, MKG, etc. • Abteilung für Neuroradiologie • usw.
Die relevanten Prozesse sind aus Sicht der Neurochirurgischen Klinik im vorliegenden Qualitätsmanagementhandbuch festgelegt.
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1.1.5 Gesetzliche und behördliche Regelungen Die allgemein relevanten gesetzlichen Regelungen sind in einer Sammelliste der Stabsstelle QM festgelegt. Bei Bedarf kann der jeweilige Text dort angefordert werden. Im Allgemeinen liegen jedoch die relevanten Gesetzestexte bereits in den Fachbereichen vor. Die leitenden Mitarbeiter der Fachbereiche und des Managements sind für die Aktualisierung und die Weitergabe von Informationen an die ihnen unterstehenden Mitarbeiter zuständig (z.B. über Rundschreiben, Rundmail und Kommunikation in den Bereichsbesprechungen). Alle Mitarbeiter sind in ihrem Verantwortungsbereich an die Umsetzung gesetzlich-behördlicher Vorschriften gebunden (siehe auch Beauftragte Personen).
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1.1.6 Abfolge und Wechselwirkung der Prozesse
Quelle: Stabsstelle QM/MC
Bewertungssysteme und Kommunikation
Personal- Management
Öffentlichkeits- arbeit
Patienten-
eigentum
Med. Geräte-organisation
Beschaffung, Lieferanten...
Hygiene- Manageme
nt
Postwege
Sicherheits- Management
Management- Prozesse
Management der Sprechstunden
Studien- Organisation
Behandlungsmodell und Leitlinienumsetzung
Diagnostik
Medikamentöse und chirurgische
Therapie
Patientenbetreuung
Haupt- Prozesse
Unterstützungs- Prozesse
Strategie und Ergebnisse
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1.2 Dokumentation des QM- Systems
1.2.1 Dokumentationsstruktur
Quelle: Stabsstelle QMMC
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1.2.2 Pflege der QM – Dokumentationen 222- 122-00 VA Pflege der QM- Dokumentation
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1.2.3 Umgang mit Dokumenten /Dokumentenlenkung Die verwendeten Dokumente sind eindeutig wie folgt gekennzeichnet: Freigabe: ÄD/PD/QMB
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Version: x.x
Seite: x von xx
gültig von….bis: xx.xx.200x – xx.xx.200x
Bei Bedarf werden neue Dokumente erstellt, die eindeutig gekennzeichnet sind. Die alten Versionen werden entweder vom QMB oder vom Prozesseigner gegen die neue Version ausgetauscht.
1.2.4 Dokumentenmatrix Checklisten, Verfahrensanweisungen, Arbeitsanweisungen etc., die in der Neurochirurgischen Klinik vorkommen, sind vorzugsweise durch den QMB im Mitarbeiterbereich des Intranets hinterlegt (http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/index.php?id=28) oder sind beim QMB hinterlegt und können dort eingesehen werden. Eine Aktualisierung findet durch den QMB statt.
1.2.5 Aufzeichnungen/Qualitätsaufzeichnungen Zur Nachvollziehbarkeit der Patientenversorgung und anderer relevanter Prozesse sowie Sicherstellung der internen und ggf. externen Kommunikation ist ein effizientes und praktikables Dokumentationssystem erforderlich. Die systematische und sichere Identifikation, Auswertung und Archivierung von Aufzeichnungen, bzw. Qualitätsaufzeichnungen ist gegenüber Patienten, Mitarbeitern, Einweisern, ggf. dem Med. Dienst der Krankenkassen u. v. a. m. notwendig. Aufzeichnungen gibt es sowohl in handschriftlicher als auch, bevorzugt, in elektronischer Form. Die Aufbewahrung von Papieren und Trägermedien für EDV-Daten sowie der Aufbewahrungsort sind am Klinikum festgelegt. Dabei werden die gesetzlichen Forderungen bis hin zu Datenschutzbestimmungen beachtet. Die Patientenakten werden zentral archiviert. Das Archiv hat bestimmt Regelungen, die das Wiederfinden der Akte und die sichere Aufbewahrung sicherstellen. Am Klinikum werden Akten nach und nach mikro- verfilmt, so dass Papierdokumente elektronisch und damit auf kleinerem Raum gesichert werden können. Durch das ZIM (Zentrum für Informationsmanagement und Medizintechnik) findet eine regelmäßige Datensicherung entsprechender Trägermedien statt. Qualitätsaufzeichnungen unterliegen im Gegensatz zu den Dokumenten wie Standards, Leitlinien, Verfahrens- und Arbeitsanweisungen, Formulare etc. nicht dem festgelegten Änderungsverfahren. Aufzeichnungen erhalten durch Abzeichnen und Datieren des jeweils Verantwortlichen ihre Gültigkeit. Handschriftliche Aufzeichnungen z.B. in Patientenakten werden leserlich ausgeführt und mit Namenskürzel bzw. Unterschrift abgezeichnet. Leserlich ist eine Eintragung, wenn sie mindestens zwei weitere Mitarbeiter entziffern können. Eine Liste der Kürzel der Mitarbeiter ist im Intranet bzw. beim QMB hinterlegt. Die Handhabung bei Patientenakten, handschriftlichen Befunden, Kurzarztbriefen, Dienstplänen als Papierversion etc. geschieht entsprechend dem Umgang mit Dokumenten; d.h. es wird nicht mit z.B. Tipp- Ex® gearbeitet, es werden dokumentenechte Stifte verwendet und Änderungen oder Streichungen weden so vorgenommen, dass die ursprüngliche Eintragung noch zu lesen ist.
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Begriffe und Abkürzungen: Aufzeichnung: Dokument, das einen Nachweis über eine ausgeführte Tätigkeit oder über gezielte Ergebnisse enthält. Beispiele: Patientenakte, Befund, Anamnesebogen, Pflegebericht, Bilanz- und Überwachungsbogen Qualitätsaufzeichnung: Aufzeichnung, die einen objektiven Nachweis über den Umgang und die Erfüllung der Qualitätsanforderungen oder der Wirksamkeit des QM- Systems liefern.
Beispiele: Schulungsnachweise, Auditberichte, Aufzeichnungen über Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen wie die Bearbeitung eines eingetretenen unerwünschten Ereignisses (z.B. die Verabreichung einer falschen Medikamentendosis) und die daraus folgenden Sofort-/ Maßnahmen und Maßnahmen die dazu führen, dass das unerwünschte Ereignis nicht mehr auftritt.
Verantwortungen und Zuständigkeiten: Jeder Mitarbeiter der Aufzeichnungen erstellt, ist dafür verantwortlich, dass sie gut leserlich und mit Unterschrift bzw. Namenskürzel gekennzeichnet sind. Ebenso, dass das Datum der Eintragung nachvollziehbar ist. Sind Formblätter/ Formulare (z.B. Patientenkurve, Bilanzbogen, EDV-Eingabemasken) vorhanden, werden sie benutzt. Für die Aktualisierung/ Korrektur der Aufzeichnungen sind jeweils die Ersteller zuständig. Vorgehensweise/ Verfahren Eintragungen/ Aufzeichnungen werden so vorgenommen, dass sie leserlich sind und mit Handzeichen/ Unterschrift und ggf. Datum versehen, wenn sich das Datum nicht aus dem Dokument schon ergibt (z.B. Eintragung in Tagesspalte in Patientenkurve). Leserlich ist eine Eintragung dann, wenn sie mindestens zwei weitere Mitarbeiter entziffern können. Besondere Anforderungen gesetzlicher Vorschriften, Richtlinien, Leitlinien etc. und interne Absprachen zu den Eintragungen (farbliche Kennzeichnungen, Symbol- und Abkürzungsbenutzung etc.) sind zu berücksichtigen. Die Handhabung bei Patientenakten, handschriftlichen Befunden, Kurz-Arztbriefen auf Papier, Dienstplänen als Papierversion etc. geschieht entsprechend dem Umgang mit Dokumenten; d.h. es wird nicht mit z.B. Tipp- Ex® gearbeitet, dokumentenechte Stifte verwendet und ggf. Änderungen oder Streichungen so vorgenommen, das die ursprüngliche Eintragung noch zu lesen ist. Alle Qualitätsaufzeichnungen sind in einer Matrix aufgelistet und beim QMB hinterlegt. Sie enhält alle Angaben über Erstellung, Verteilung und Archivierung. Regelmäßig wird die Matrix vom QMB auf Aktualität überprüft, damit der tatsächliche Bedarf festgestellt wird und keine „Datenfriedhöfe“ entstehen. Die Aufbewahrungsfristen betragen i.d.R. 10 Jahre bzw. werden gemäß der gesetzlichen Bestimmungen festgelegt. Patientenakten werden am Klinikum 30 Jahre archiviert. Mitgeltende Unterlagen
• QM- Handbuch der Neurochirurgischen Klinik • Matrix Qualitätsaufzeichnungen, beim QMB der Klinik hinterlegt
Qualitätsaufzeichnungsmatrix eine vollständige Übersicht aller Verfahrensanweisungen ist beim QMB der Klinik hinterlegt und wird dort gepflegt.
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1.2.6 Datensicherheit und Datenschutz und EDV-Struktur am Klinikum Backup und Recovery
System Zyklus Verantw. Medium Aufbewah-rungszeit
Lagerungsort Recovery
SAP-IS-H Produktiv täglich LTO 4 Wochen SAP-IS-H Konsolidierung
täglich LTO 4 Wochen
SAP- IS-H-Test täglich LTO 4 Wochen
NAS-Fileserver täglich LTO 4 Wochen Windows Server täglich LTO 4 Wochen SAP-Produktiv täglich LTO 4 Wochen SAP-Konsolidierung täglich LTO 4 Wochen SAP-Test täglich LTO 4 Wochen LDS (Labor) täglich
ZIM
LTO 4 Wochen
separates Gebäude
Aus dem Zentralen
Backupsystem, bzw NAS-Snapshot
Unregelmäßig bei verlorenen
Dateien
Alle zentrale Server werden vom Zentrum für Informationsmanagement (ZIM) betrieben. Die Serverräume sind jeweils mit einer zentralen USV- Anlage (Unterbrechungsfreie Stromversorgung für ca. 1 h)) ausgestattet. Für die Hauptsysteme besteht ein Hardware-Wartungsvertrag mit einer Reaktionszeit (Austausch defekter Hardware) von 4 Stunden. Datenverlust auf Festplatten wird über Raid-System (Duplizierung/Spiegelung der Festplatte) und Snapshot-Technologie (im NAS-Umfeld) doppelt abgesichert. Sicherungsroboter und Bänder werden in einem separaten Gebäude aufbewahrt. Datenschutz Die EDV-Infrastruktur des Universitätsklinikums Heidelberg besteht aus einer Windows-Domäne und SAP-Systemen (SUN Solaris) sowie mehreren anderen Applikationsservern. Im Clientbereich finden sich PCs mit Windows- NT/2000/XP-Betriebssystem welche zentral vorgegeben und gewartet werden. Die zentralen Server stehen in zugangsgeschützten Räumen. Die Anmeldung an der Windows-Domäne erfolgt personenbezogen. Die Applikationen (SAP) verfügen über eine personenbezogene Benutzerverwaltung. Die Aktualisierung des Pass-Wortes wird zentral (automatisch) organisiert. Zugangsberechtigungen werden nach einem vom ZIM festgelegten Verfahren erteilt. Die Mitarbeiter erhalten auf Antrag mit Genehmigung ihrer Vorgesetzten die Berechtigungen, die sie für ihre Arbeit benötigen. Informationen dazu,- siehe ZIM Aktuelle EDV-Struktur Die EDV-Infrastruktur des Universitätsklinikums Heidelberg lässt sich in unterschiedliche Gruppen von Rechnern unterteilen. Gruppe 1 Alle Server im zentralen Serverraum werden vom ZIM gewartet. Betriebssysteme: Windows 2000, SUN-Solaris. Diese Server stehen im Bereich des URZ in einem zugangsgeschützten Raum mit Sonderschließung und Alarmanlage. Gruppe 2 Dezentrale Server, die von den DV-Beauftragten der jeweiligen Einrichtung gewartet werden. Gruppe 3 Ca. 4000 Clients mit Windows NT/2000/XP mit den Standardapplikationen (MS Office / SAPGUI / etc.)
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System Kurzbeschreibung SAP
Basissystem für die Verwaltung: Personal, Buchhaltung, Controlling, Materialwirtschaft, Patientenverwaltung. Produktiv- und Testsystem auf HP-UX, getrennt auf unterschiedlicher Hardware. Im Produktivsystem zwei Anmeldeserver.
SAP-IS-H
Krankenhaus-Informationssystem für Stationsverwaltung, OP-Planung, medizinisch-pflegerische Dokumentation, QS-Dokumentation, Leistungsanforderung. Alle Daten werden zentral in einer Oracle-Datenbank gehalten.
Digitalarchiv (IXOS)
Web-Anwendung auf Windows NT. Alle Patientenakten ab 2002 werden von einem externen Dienstleister digitalisiert und hier eingespielt. Daten liegen gespiegelt auf WORM-Medien.
MS Exchange 2000 GroupWare für eMail, Termin- und Adressenverwaltung.
1.2.7 Dienstanweisungen, Pflegestandards, med. Standards Der pflegerische Patientenbetreuung der Neurochirurgischen Klinik erfolgt nach klinikinternen stations- oder abteilungsbezogenen Pflegestandards und -leitlinien. Diese werden von den Mentoren der Stationen in regelmäßigen Abständen ( 3-4 Jahre) überprüft und ggf. aktualisiert. Die ärztliche Patientenbehandlung erfolgt nach der „best medical practice“, siehe dazu Punkt 3.2.3.
1.2.8 Dokumentation von Komplikationen Fehler und Komplikationen werden in der Klinik in einer –eigens dafür entwickelten Filemakerdatenbank dokumentiert. Je Behandlungsfall werden folgende Daten eingegeben:
• Persönliche Daten, Name, Geburtsdatum, Aufnahmedatum etc. • Komplikationen/ Komplikationsart • Komplizierte Verläufe/Art der komplizierten Verläufe • Anmerkungen • Revisionsoperationen, etc. • Siehe dazu Punkt 2.3.7. Korrektur und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement
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2 Managementfestlegungen und – prozesse
2.1.1 Aufbauorganisation /Organigramm der Klinik
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2.1.2 Beauftragte Personen Die genannten Beauftragten sind als Stabsstelle direkt dem ärztlichen Direktor der Klinik zugeordnet. In der Beauftragtenfunktion sind die genannten Personen unabhängig von der Linienfunktion. Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-
nung
Ziel der Stelle Gesetze/ Verordnungen
Stellen-inhaber
Stellver-tretung
Hauptaufgaben Stelleninhaber
Stellvertretun
g
Hauptaufgaben
Arbeits-sicherheit: Be-auftragter für Arbeits-sicherheit
Der Sicherheitsbeauftragte ist zuständig für die Einschätzung und Beurteilung möglicher Verletzungs- und Gefährdungspotentiale
Strahlen-schutzver-ordnung Brand-schutz-verordnung Mutter-schutz-gesetz, Unfall-verhütungsvor-schriften u.a.m.
Hr. Peter Klohr, HA 3, Tel. 56-7271 Hr. A. Tubach Abt. Sicherheitswesen (115-2168) oder (06221/ 54-2168 bzw. 115-2168 aus Klinik-netz)
Für Kliniken und klinische Einrichtungen INF: Hr. M Huber (Tel. 06221/ 54-2166 bzw. 115-2166), für Institute INF: Gudrun Kowarik, Tel. 54-2165 bzw. 115-2165
http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/.... http://www.zuv.uni-heidelberg.de/sw/... -Aufgabenbeschreibung nach VGB
Siehe zentralen Ansprech-partner
--- ---
Abfall-beauftragter
Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Rahmen der Abfallentsorgung
Umwelt-schutz-gesetz
Hr. J. Kann, HA 3 (Tel. 56-37597
Information über: Sekr. HA 3 Fr. Krickl-Zimmermann Tel. 56-7171
Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... mit Entsorgungstabelle mit Hinweisen und weiterführenden links. In Outlook/ Öffentliche Ordner/ Abfall + Umwelt mit Abfallberichten, Entsorgungstipps, Entsorgungshandbuch...
Siehe zentralen Ansprech-partner
--- ---
Be-auftragte für Gewässer-schutz
Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Rahmen des Gewässerschutzes
WHG (Wasser-haushalts-gesetz)
Dr. W. Folkhard HA 3 (Tel. 56-38117),
Information über: Sekr. HA 3 Fr. Krickl-Zimmermann Tel. 56-7171
Einhaltung der gesetzlichen Vorgaben (WHG § 21a...) Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... unter anderem mit Abfall-, Umwelt-, Gewässerschutzbericht. In Outlook/ Öffentliche Ordner/ Abfall + Umwelt/ mit Energiespar-, Entsorgungs- und Umweltberichten
Siehe zentralen Ansprech-partner
--- ---
Beauftrag-ter für Biolo-gische Sicherheit (BBS)
Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Rahmen der Gentechnik
GenTG (Gesetz zur Regelung der Gen-technik)
Dr. re.nat. Willi Siller Tel. 54-2340 oder 54-5510 bzw. 115-2340, 115-
Info über SekretariatFr. A. Dell: Tel. 115-2170 bzw. 54-2170
Informationen und Beratung zur Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen
Siehe zentralen Ansprech-partner
--- ---
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Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-
nung
Ziel der Stelle Gesetze/ Verordnungen
Stellen-inhaber
Stellver-tretung
Hauptaufgaben Stelleninhaber
Stellvertretun
g
Hauptaufgaben
5510 Betriebs-arzt
Versorgung der Mitarbeiter nach berufsgenossen-schaftlichen Grundsätzen
ASiG (Arbeitssicherheitsgesetz) ArbSchG (Arbeits-schutz-gesetz) u.a.m.
Dr. L. Buchholz (Tel. 56-8960); (Tel. Zentrale 56 -8970)
Information über: Tel. Zentrale 56 -8970)
Informationen siehe Intranet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... - Beratung von Arbeitgeber und
Arbeitnehmer hinsichtlich arbeitsmedizinischer Fragestellungen
- Erstuntersuchung bei neuen Mitarbeitern
- regelmäßige Kontrolluntersuchungen
- Überwachung und Durchführung der Hepatitis-Schutzimpfungen
- Mitglied der AS-Ausschuss-Sitzung (AS=Arbeitssicherheit)
Siehe zentralen Ansprech-partner
--- ---
Brand-schutz-beauftragter / Katastro-phen-schutz-beauf-tragter
Verhütung/ Vorbeugung von Gefahren Koordiniertes adäquates Vorgehen im Fall von Katastrophen, Gefahren etc. am Klinikum sicher stellen
(Stelle laut Gesetz nicht obligato-risch wird aber wegen der vielfältigenAnforde-rungen am UKL HD betreut.)
Herr M. Kury (Tel. 56- 37200) HA 3.4 Abteilung: Sicherheit und Ordnung/ Katastro-phen-schutz
Information über: Sekr. HA 3 Fr. Krickl-Zimmermann Tel. 56-7171
Dokumente zum Prozedere bei internen / bzw. externen Katastrophen. Protokolle zur Begehungen wegen Brandschutzes (Hr. A. Tubach, s.o. Arbeitssicherheit)
Klinikum Bergheim: Fr. S. Schneider (Tel. 56- 39736), Hr. Klohr (Tel. 56-7271) Im Neuenheimer Feld: Fr. Tanger (Tel. 56- 39138), Hr. Geiger (Tel. 56- 36745) (Klinikum)
(Verwaltungs-referen-ten unteein-ander)
-Informationen zur Vorbeugung von Gefahren, Katastrophen bereit stellen bzw. in Kontakt mit HA 3.4 treten -Koordiniertes Vorgehen beim Eintritt von Gefahren, Katastrophen sicher stellen- in Kontakt mit HA 3.4
BTM- Beauftragter
Der BTM-Beauftragte hat die Einhaltung sämtlicher hygienischer und gesetzlicher Forderungen im Umgang mit BTM sicherzustellen.
BtMG Betäu-bungs-mitte-lgesetz
Dr. Aschoff - Kontrolle der Bestände - Verteilung neuer BTM’s und
Eintrag in die BTM-Bücher - Abgleich der regelmäßigen
Kontrollunterschriften der Ärzteschaft
- Archivierung der vollen BTM-Bücher
Daten-schutz-Beauftragter
Der Datenschutz-beauftragte hat sicherzustellen, dass sämtliche in der Klinik verwendeten Daten ausschließlich den dafür bestimmten Personen zur Verfügung stehen, und dass keine Daten an Unbefugte weitergegeben werden.
LKG Landes-kranken-haus-gesetz: Daten-schutz-abschnitt, Landes-daten-schutz-gesetz
Hr. M. Schurer (Tel. 56- 7036)
Fr. Dr. R. Mathes (Tel. 56-7036)
Informationen: Startseite Intranet "Datenschutzbeauftragter": http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... Aufgaben: • Unterstützen des Klinikums
und seiner Mitarbeiter bei der Umsetzung von Datenschutzvorschriften
• Hinwirken auf die Einhaltung der Datenschutzvorschriften bei IT-Verfahren mit personenbezogenen Daten
• Information, Schulung und Beratung der Mitarbeiter bezüglich der für ihren Arbeitsbereich relevanten Datenschutzvorschriften
• Führen des gesetzlichen Verfahrensverzeichnisses des Klinikums
• Durchführen der datenschutzrechtlichen Vorabkontrolle
• Entwicklung und Pflege des Datenschutzhandbuches des Klinikums
• Der Datenschutzbeauftragte berichtet dem Klinikumsvorstand
• Jahresbericht an den Vorstand
Kolumne in "Klinikintern" • Jährliche
problemfeldbezogene Aktion
Herr Schnobel/ Herr Eichstädter (EDV-Beauftragte haben auch Datenschutzaufgaben, s.u.)
- Schulung nachfolgender Mitarbeiter
- Entwicklung einer Benutzerorganisation
- Controlling über Art und Verwendung von Daten
- dezentrale DV-Beauftragten haben auch Datenschutzzuständigkeit
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Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-
nung
Ziel der Stelle Gesetze/ Verordnungen
Stellen-inhaber
Stellver-tretung
Hauptaufgaben Stelleninhaber
Stellvertretun
g
Hauptaufgaben
"Check und Report" durch die dezentralen DV-Beauftragten mit Datenschutzzuständigkeit
EDV- Beauftrag-te
Der EDV-Beauftragte hat sicherzustellen, dass sämtliche betroffenen Mitarbeiter mit dem EDV-System umgehen können.
(Daten-schutz-gesetz: s.o-)
ZIM (Zentrum für Infor-mations-manage-ment und Medizin technik) Leitung: Prof. Dr. B. Bergh (Tel. 56-5000)
Hr. O. Reinhard (Tel. 56-5145)
Infos für DV- Beauftragte die Homepage des ZIM: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/...
Herr Schnobel/ Herr Eichstädter Dr. Schrey
- Schulung sämtlicher betroffener Mitarbeiter
- Mithilfe bei der Entwicklung, Umsetzung und Einführung neuer Software
- Hilfestellung bei Problemen
Frauen-vertreterin
Umsetzung des Gleichberechtigungsgrundsatzes in Erfüllung des Verfassungsauftrages nach Art. 3 Abs. 2 GG
FG (Gesetz zur Förderung der beruflichen Chancen für Frauen...)
Fr. M. Weihrauch (Tel. 56-7019)
(Keine) Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/...
Siehe zentrale Ansprech-partnerin
--- ---
Gefahr-stoff-beauftrag-ter
Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen im Zusammenhang mit Gefahrstoffen
UwSG Umwelt-schutz-gesetz etc.
Dr. rer. nat. M. Hoffmann 54-2167 bzw. 115-2167
Info über Sekretariat: Tel. 115-2170 bzw. 54-2170
-Sicherstellung der richtigen Umgangs mit Gefahrstoffen -Bereitstellen von Informationen
Verantwort-licher ist der jeweilige Ärztliche Leiter der Fach-abteilung
Siehe zentrale An-sprech-partnerin
---
Hygiene-beauftragte Hygiene-verantwort-licher Hygiene-fachkraft
Der Hygienebeauftragte hat sicherzustellen, - dass das
Infektionsschutzgesetz sowie alle Normen und die Regeln der Technik eingehalten werden
- dass Abläufe im Krankenhaus so gestaltet sind, dass nosokomiale Infektionen so weit wie möglich vermieden werden
IfSG (Gesetz zur Verhütung und Bekämpfung vin Infektionshrankheiten beim Menschen- Infektions-schutz-gesetz)
OÄ Dr. Wendt (Tel. 56-38208) Sekreta-riat Fr. Schöpfel (Tel. 56- 8208)
Information über Sekretariat Fr. Schöpfel (Tel. 56- 8208)
Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... {Merkblätter, Hygieneplan, Hygieneberatung, Schulungen, Beratung bei der Beschaffung, Beratung beim Krankenhausbau; Zusammenarbeit mit dem Gesundheitsamt} Die mikrobiologische und hygienische Routine-Diagnostik erhielt am 3. Februar 2003 die erste Akkreditierung nach DIN EN 45001, DIN EN ISO/IEC 17025, 93/42/EWG und 90/385/EWG unter der Registriernummer ZLG-P-655.03.01. und ist weiterhin akkreditiert (Stand Mai 2005)
Hygieneverantwortlicher ist der jeweilige Ärztliche Leiter der Fach-abteilung: Hygienefach-kraft: Herr Kessler
Dr. Geletneky
- Beratung in allen Fragen der Hygiene
- Begehungen - fachliche Überwachung von
Hygienemaßnahmen - Festlegung von
Präventionsmaßnahmen - hygienisch-mikrobiologische
Untersuchungen - Ausbruchmanagement - Schulung und Weiterbildung
der Mitarbeiter - Erstellung von Reinigungs-
und Desinfektionsplänen
MPG- Beauftragter/ -Verantwortlicher
Überwachung der Geräteanwendung nach den Richtlinien des MPG Kontrolle der MPG-Dokumentation
MPG (Medizin-Produkte-Gesetz)
Auskunft: Leiter Service Med. Technik: Hr. Weiss, ZIM (Tel. -56- 7480)
Info: Sekr. ZIM, Fr. Bruder (Tel. 56-2001) oder Frau Hutter (Tel. 56-2002)
-Schulung der Mitarbeiter in relevanten MPG-Inhalten -À-Jour-Haltung der Dokumentation -Spezielle Einweisung bei Geräten der Geräteklasse I Vorhandene Dokumente zu:
1. Dienstanweisung "Medizintechnik" 2. Anhänge A,B und C zur Dienstanweisung 3. Einweisungskonzept Uniklinikum-Heidelberg 4. Liste der bisher benannten Einweisungsbeauftragten 5. Auszug aus dem QM-Handbuch, betr. Zertifizierung von Dienstleistungen Abt. MedT. 6.Schulungsunterlagen Modul 1: Rechtliche Grundlagen beim Anwenden von medizinisch technischen Geräten (1/2 Tag) Modul 2: Infusionstechnik Theorie (1/2 Tag) Modul 3: Infusionstechnik Praxis (1 Tag)
Verantwortliche: jeweilige Ärztliche Direktoren der Fachabteilungen (Beauftragte: s. Ein-weisungs-und Geräte beauftragte) Dr. Halatsch
- Schulung der Mitarbeiter in relevanten MPG- Inhalten
- Dokumentation auf aktuellem Stand halten
- Spezielle Einweisung bei Geräten der Geräteklasse I
Personal- Vertretung der LPVG Fr. G. Hr. H. Beck Mitarbeiter/innen- Vertretung Siehe --- ---
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Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-
nung
Ziel der Stelle Gesetze/ Verordnungen
Stellen-inhaber
Stellver-tretung
Hauptaufgaben Stelleninhaber
Stellvertretun
g
Hauptaufgaben
rat Interessen der Mitarbeiter/innen des Betriebes, Dienststelle
(Landes-Personal-Vertretungsgesetz)
Oppenheimer (Tel. 56- 7017) Zentrale: Tel. 56 -7016)
(Tel. 56-2992)
nach Landespersonalvertretungsgesetz (LPVG)
zentrale Ansprech-partnerin
Qualitäts-manage-ment-beauftragte (QM-Beauftragte bzw. QMB)
Der QMB hat sicherzustellen, dass Forderungen zur Darlegung des QM-Systems festgelegt, verwirklicht und aufrechterhalten werden. Er gibt der Leitung einen Überblick über die Leistung des QM- Systems als Grundlage für dessen Verbesserung.
SGB V
Stabs-stelle, Leitung: Dr. A. Michel (Tel. 56-5106)
Frau S. Rusch (Tel. 56-1395)
Siehe Strukturkonzept zum QM- System des Klinikums Im Intranet/ Internet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/qmmc
PD Dr. Kiening
- Aufbau und Pflege des QM-Systems
- Zertifizierbares System schaffen und erhalten
- Anregungen zur Durchführung von Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen schaffen
- Planung, Durchführung und Nachbereitung der internen Systemaudits
- Ansprechpartner für alle Mitarbeiter im Unternehmen bei Fragen zur Einführung und Weiterentwicklung des QM-Systems
- Vorbereitung der QM-Bewertung
- Qualitäts-siche-rungs-beauf-tragter Transfusi-ons-medizin
Der Transfusions-beauftragte hat den regelgemäßen Umgang mit Blut und Blutproduktion sicherzustellen. Dies erfolgt in enger Abstimmung mit der Apotheke.
Trans-fusions-gesetz, Arznei-mittel-gesetz, u.a.m.
Fr. Dr. Lukas (Tel. 56-4042)
Info: Institut für Immunolo-gie, Blut-bank: Fr. V. Lenz Tel. 56-4042
Informationen: siehe Intranet: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... ------------------------------------------ Die Transfusionskommission ist eine durch das Transfusion-sgesetz (TFG) an Kranken-häusern der Maximal-versorgung geforderte Einrichtung - im Univ.-Klinikum Heidelberg als beratende Fachkommission des Klinikumsvorstandes - mit den Aufgaben der Qualitäts-sicherung, des fachüber-greifenden Informations-austausches und der Weiter-bildung in der Transfusions-medizin. Kommissions-mitglieder sind: der Transfusionsverantwortliche, der Qualitäts-sicherungsbeauftragte Transfusionsmedizin, die gesetzlichen Blutbank-Funktionsträger, die z. Zt. 15 Transfusionsbeauftragten der transfundierenden Abteilungen bzw. Kliniken, der Klinikapotheker, jeweils Vertreter des Technischen Dienstes, der Pflegedirektion, ggf. der Klinikumsverwaltung.
Dr. Ahmadi - Unterweisung der Mitarbeiter - Sicherstellen einer
ordnungsgemäßen Dokumentation
Schwerbe-hinderten-vertretung
-Förderung der Eingliederung schwerbehinderter Menschen in Betrieb, Dienststelle; -Überwachung der Einhaltung aller zugunsten Schwerbehinderter geltender Gesetze, Verordnungen, Tarifverträge
SGB IX u.a.m.
Fr. M. T. Stadtfeld (Tel. 56-7018)
Information über Sekretariat der Personal-rats: 56-7106
Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... -Anregungen und Beschwerden entgegen nehmen und bei Berechtigung auf Erledigung hinzuwirken -Beteiligung bei Einstellungen Schwerbehinderter, -Unterstützung bei beruflichen Gesprächen (z.B. Vorstellungsgesprächen)
Siehe zentrale Ansprech-partnerin
--- ---
Strahlen-schutzver-antwortlicher / - bevoll-mächtigter,/- beauftragter
Einhaltung der Strahlenschutzgrundsätze nach § 28 der Strahlenschutzverordnung, um jede unnötige Strahlenexposition oder Kontamination von Personen, Sachgütern oder der Umwelt zu vermeiden
Strahlen-schutz-verordnung Röntgen-verordnung
Verantwortliche : Fr. I. Gürkan (Tel. 56-7000) Bevoll-
Hr. M. Huber (Tel. 06221/ 54-2166), Hr. A. Tubach (54-2168 bzw. 115-2168)
Informationen: http://www.krz.uni-heidelberg.de/zentr/strlsch/ mit Anweisungen, http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... Melderegelungen, Genehmigungsverfahren, Umgang mit radioktivem
Strahlen-schutz-beauftragte: nach Liste PD Dr. ???
Unterrichtung der Mitarbeiter in Angelegenheiten des Strahlenschutzes und der Einhaltung der Bestimmungen des Bescheides über Genehmigung oder allgemeine Zulassung der von der zuständigen Behörde erlassenen Anordnungen und Aufgaben.
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Zentral Klinik.../ Dezentral Stellen-bezeich-
nung
Ziel der Stelle Gesetze/ Verordnungen
Stellen-inhaber
Stellver-tretung
Hauptaufgaben Stelleninhaber
Stellvertretun
g
Hauptaufgaben
oder so gering wie möglich zu halten.
mächtig-ter: Hr. T. Knoch (Tel. 56-37589 od. Tel. 56-7589)
Material, Qualitätskontrollen, Formularen...
Sucht-beauftrag-ter => siehe Betriebs-arzt
Förderung der Wiedereingliederung von Mitarbeitern mit Suchterkrankungen in den Betrieb/ Dienststelle
s. Betrieb-sarzt
Information über: Tel. 56-8961 (Fr. M. Frank)
Informationen: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/... -Mitarbeiterberatung
Siehe zentralen Ansprech-partner
--- ---
Quelle: Stabsstelle QM/MC
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2.1.3 Beauftragte innerhalb der Klinik für das Jahr 2006:
Station/Bereich Ansprechpartner/Innen Verantwortungsbereiche Pflegedienst NCH 1, 2 & NCH
3 R. Finzel, M. Hoyer , J.Gutfleich, Y.Ferrer,
R.Schehlmann
• DRG- Prozeduren
R. Finzel, J. Gutfleisch T.Schäfer, Ch. Heilmann
• Gerätebeauftragte
J. Jünger, K. Hartmann R.Schehlmann
• QM- Kommission
C. Kindlein, K. Hartmann alle MA , R.Schehlmann
• Einarbeitung neuer MA
U. Ungerer & C. Schulte Ch. Heilmann, R.
Schehlmann
• Betäubungsmittel
C.Kindlein, K. Hartmann R. Schehlmann
• Mentoren
C.Kindlein J. Gutfleisch Y. Ferrer, R. Schehlmann
• Key user
C. Kindlein, C. Fertig/ K. Hartmann, J. Gutfleisch
R. Schehlmann
• PPR- Beauftragte
Y.Ferrer, R.Schehlmann • DRG-Prozeduren •
Ärzteteam PD Dr. Halatsch • Dienstplanerstellung • Med.-Geräte-Organisation
und Einweisungsbeauftragter • Fortbildungen, Strahlenschutz
(Stellv) • Verteilung der Gutachten • Urlaubsgenehmigungen • KOG-Beauftragter
(Neuroonkologie) PD Dr. Kiening • Geschäftsführender Oberarzt
• Klinikbudget • Drittmittelverwaltung • Dienstplanabrechnung • Ambulanzorganisation • Sektionsleiter Stereotakt. &
Funktionelle Neurochirurgie • QMB • DRG-Beauftragter (Stellv.) • Vertreter der NCH in der OP-
AG
Dr. Geletneky • Hygienebeauftragter • Zentrales Patienten-
management (ZPM) • Heicumed-Beauftragter
(Stellv.)
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• NCT- (Nationales Centrum für Tumorerkrankungen) Koordinator
Dr. Schrey • DV-Beauftragter (u.a. Homepage-der NCH)
Dr. Ahmadi • Transfusionswesen
PD Dr. Aschoff • Arzneimittelkommission • BTM-Beauftragter • Katastrophenbeauftragter • Bibliothek
Dr. Haux • Vorlesungsverzeichnis
PD Dr. Wirtz • Leitender Oberarzt
• DRG- Beauftragter • Mat.-Kommission • OP-Planung • HeiCumed-Beauftragter • Rotation und Evaluation der
AssistentInnen • QMB-Stellvertreter
Station/Bereich Ansprechpartner/Innen Verantwortungsbereiche Administrativer Bereich/andere Berufsgruppen
O. Roth • DRG-Koordinator
J. Mattern / A. Kern • Study Nurses
L. Bock • Leitstellenverantwortung, Patientenempfang
• Zentrales Patientenmanagement
E. Matyssek • Stellvertretung Zentrales
Patientenmanagement M. Hake • Sozialarbeiterin
H. Runke • Chefsekretariat
U. Schmidt • Oberarztsekretariat
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2.1.4 Prozesseigner innerhalb des QM- Geltungsbereiches:
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1.1.1I Inkraftsetzung u. Handbuchidentifikation x
1.1.2 Verteiler des QMH x
1.2.1 Dokumentationsstruktur x
1.2.2. Pflege der QM –Dokumentation x
1.2.3 Umgang mit Dokumenten/Dokumentenlenkung x
1.2.4 Dokumentenmatrix x
1.2.5 Qualitätsaufzeichnungsmatrix x
1.2.7 Dienstanweisungen, Pflege.+ med. Standards x
1.2.8 Dokumentation von Komplikationen x x
1.2.9. Jährlicher Qualitätsmanagementbericht x
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2.1.1. Darstellung der Organisation
2.1.3 Seelsorge x
2.1.4. Physiotherapie x
2.1.5. Sozialdienst x
2.1.6. Psychologischer Dienst x
2.1.11 Qualitätskommission der Neurochirurgie x
2.2.2 Qualitätspolitik der Klinik x
2.2.3 Qualitätsziele der Klinik x
2.2.4 Finanzplanung und Controlling x
2.2.5 QM- Bewertung x
2.3.1 Interne Audits/ Systemaudits x x
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2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit x
2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit x
2.3.4 Einweiserbefragung x
2.3.5 zentraler Ideenwettbewerb x
2.3.7. Eigene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement x x
2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege x
2.4.2 Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter x
2.4.3 Mitarbeitergespräche x x x
2.4.4. Fortbildungsdatenbank NCH x x x
2.4.5. Fort und Weiterbildung in der Pflege x
2.4.6. Fort und Weiterbildung ärztlicher Mitarbeiter x
2.4.7. Dienstplanung, Pflegedienst x
2.4.8 Dienstplanung- Ärzte x
2.4.10 Kontrolle der Leistungsabrechnung x x x
2.5.1 Marketing x x
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2.5.2 Kooperationen X
3.1.1 Betreuung klinischer Studien X
X
3.2.2. zentrales Patientenmanagement X
3.3.3 Schnellschnittorganisation X
3.4.1 stationäre Patientenaufnahme x X
x
3.4.2 Patientenentlassungen x x x
3.4.4 Visitenregelungen und -organisation X
3.4.5 Beschaffungsmanagement X
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3.4.6. Management der Betäubungsmittel X
3.4.7. Medikamentengabe X
3.4.8 Speisenmanagement X
3.4.9. Präoperative Vorbereitung X
3.4.10 Verlegungen intern/extern x X
3.4.11 Patienteneigentum X
3.4.15 Umgang mit Patientenakten/-archivierung X
3.4.16 Erstellung von Arztbriefen X
X
3.6.2 OP-Planung X
3.6.4 OP-Vorbereitung/ präop- postop. x X
3.6.6. allg. OP-Admisitration X
3.6.7. Management bei OP-Planänderungen X
3.6.8. Umgang mit teuren Einzelmaterialien/Implantaten X
X
3.6.9 Sterilisation X
3.6.11 Erstellung –OP-Bericht X
3.6.12. postop. Saalreinigung x
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3.7.2 amb. Behandlungsmodell X
3.7.4. Notaufnahmen X
X
4.1. Müllentsorgung x
4.2. Organisation der Postwege x
4.3. Fensterreinigung X
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4.4. Essen- Getränke und Küchenbestellung x
4.5. dezentrale Bettenaufbereitung X
4.6. Beschädigung von Patienteneigentum X
X
4.7. Diebstahl von Eigentum X
4.8. Wäschemanagement X
4.9. Hygienemanagement X
4.10. Sicherheitsmanagement X
4.11. Medizingeräteorganiation x x
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2.1.5 Qualitätslenkungsgremium der Neurochirurgie
Besprechungen finden Themenbezogen statt. Monatliche Treffen bis ¼ jährlich. Es werden in der inhaltlichen Zusammenarbeit und Abstimmung hauptsächlich die Kommunikationsmittel /Medien PC- Outlook etc. genutzt. Regelmäßige Mitarbeiterinformationen in Form von Hörsaalveranstaltungen. Zeitraum: alle 3- 4 Monate.1
1 Siehe Projektplan , Aufbau und Zertifizierung, Standort: QMB
Klinikleitung
Mitarbeiter & Ansprechpartner
Projektleitung
Herr Dr. Schrey Frau Jünger
Frau Hartmann Frau Schulte
Herr Dr. Haux Herr Wittmann
Frau Vaculikova
Frau Schehlmann
Neurochirurgie 1
Neurochirurgie 2
Intensivstation
NCH-OP
Neurochirurgie 3
Herr PD Dr. Kiening
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2.2 Strategie und Ergebnisse
2.2.1 Leitbild des Universitätsklinikums Heidelberg Abgeleitet vom Unternehmensleitbild des Universitätsklinikums – nachzulesen unter folgender Internetadresse: http://www.klinikum.uni-heidelberg.de/fileadmin/qualitaetsmanagement/Leitbild.pdf – ist in der Neurochirurgischen Klinik folgende Qualitätspolitik erarbeitet und abgestimmt worden.
2.2.2 Qualitätspolitik der Neurochirurgie Heidelberg Die Neurochirurgische Klinik versteht sich als ein innovativ und modern geführtes Dienstleistungsunternehmen. Die Behandlung unserer Patienten wird nach professionellen Standards durchgeführt. Alle Mitarbeiter der Neurochirurgischen Klinik des Universitätsklinikums Heidelberg stellen in enger Anlehnung an das Klinikumsleitbild die medizinische, pflegerische und therapeutische Versorgung, sowie die klinische Forschung und Lehre in den Mittelpunkt ihrer täglichen Arbeit. Die Qualitätspolitik der Fachklinik orientiert sich an den europäischen Normen des Qualitätsmanagementsystems ISO 9001:2000. Unsere diagnostischen, therapeutischen, pflegerischen, administrativen und seelsorgerischen Serviceleistungen orientieren sich an einer qualitativ hohen professionellen und bedarfsgerechten Versorgung aller Patientinnen und Patienten. Alle Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in der Fachklinik werden in den kontinuierlichen Verbesserungsprozess aktiv mit einbezogen. Die gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen in der Fachklinik werden erfüllt. Die Klinikleitung verpflichtet sich, alle Mitarbeiter regelmäßig über den Stand der Einführung des QM- Systems zu informieren. Unsere Qualitätsziele sind..., siehe 2.2.3
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2.2.3 Qualitätsziele der Neurochirurgie Heidelberg Qualitätsziele Wir verstehen darunter Wir beurteilen den Erfolg über:
• Qualifikation der ärztl./pflegerischen Leitungsebene
• Nachweis der Fortbildung für Leitungskräfte pro Jahr
• Optimierung der Aufbau und Ablauforganisation
• Klare Zuordnung der Verantwortlichkeiten
• Dienst- und Einsatzpläne nach fachlicher Qualifikation
• Evaluation von Komplikationen oder Beinahe-Zwischenfällen
• Aufbau eines klinikinternen Berichtswesen, Dokumentation und Auswertung von Fehlern, Kontrolle schwerer Komplikationen (Tod durch Nachblutungen oder anderweitige Komplikationen im Zusammenhang mit operativen Eingriffen auf <1%), Auswertung der Zahlen der M&M – Konferenz, Führen einer Pflegefehlerstatistik
• Fortbildungsverpflichtung • 2 Fobi. pro MA im Jahr • Kooperation und
Zusammenarbeit mit allen beteiligten Berufsgruppen im therapeutischen Prozess
• Anfertigung eines Behandlungshandbuches für die Fächer Neuro und NCH (Regelung der ärztl./pfleg. Zusammenarbeit im Bereich der Intensivmedizin
• Versorgung der Patienten nach Facharztstandard/Pflegekonzept Modell nach Nancy Roper
• Facharztstandards liegen in Form von Handlungsanweisungen vor, die Pflege erfolgt nach hausinternen Leitlinien zum Krankheitsbild, Einführung von klinischen Behandlungspfaden
1. hohe Professionalität in der Leistungserbringung und im Risikomanagement
• Stärkere Patientenorientierung im Behandlungsprozess
• Monatliche Auswertung der Patientenrückmeldungen, Informationen der Patienten über die Versorgungsabläufe als Infobroschüre
2. Wir wollen eine hohe Mitarbeiter-, Patienten- und Studentenzufriedenheit erreichen, incl. aller angrenzenden Berufsgruppen
• Gute mitmenschliche Atmosphäre in der Patientenversorgung, geregelte Beschwerdewege und Kommunikationswege für Patienten
• Auswertung der monatlichen Patientenrückmeldungen zu Lob, Unzufriedenheit und Beschwerden, Zugängliche und allgemeine Informationen zu Patientenrechten und therapeutisch/pfleg. Angebot der NCH
• 0-Fehler-Ansatz in der Lehre • keine Fehlzeiten im Studentenunterricht
• geregelte und offene Kommunikations- und Informationsstrukturen für die Mitarbeiter der Fachklinik
• Aufbau eines edv-gestützten QM-Neurochirurgieforums im Intranet
• Einbeziehung der überweisenden Stellen
• Untersuchung der Zufriedenheit der Kooperationspartner (niedergelassene Ärzte, überweisende/einweisende Gesundheitseinrichtungen (schriftl. Befragung)
3. Hohe Effizienz der
• Ausführlicher fachlicher Austausch zwischen Pflege,
• Feste Visitezeiten
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Leistungserbringung und ein angemessenes Kostenbewußtsein
Ärzten und anderen mit in den Therapieprozess eingebundenen Berufsgruppen
• Patientenorientierte Abstimmung von Arbeitsabläufen
• Geregeltes Patientenaufnahmeverfahren (Zentrales Patienten-management)
• Einführung einer edv-gestützten OP Planung
• Einhaltung der Budgetvorgaben • Einhaltung des ärztlichne und pflegerischen Budgets, tolerierte Abweichung von ± 5% am Jahresende
4. aktive Wissenschaft
• 1 PubMed-gelistete Publikation/jahr als Erst oder Seniorautor
• Nachweis von operativ tätigen Oberärzten oder Assistenzärzten, die eine Klinikzugehörigkeit von > 3 Jahren haben
• Organisation und Ausrichtung internationaler/nationaler wisenschaftlicher Veranstaltungen
• Nachweis einer wissenschaftlichen Veranstaltung alle 2 Jahre
5. Verbesserung der internen Kooperationen und Aufbau von externen Kooperations-partnerschaften
• Zentrale Schnittstelle für interprofessionelle Kooperationen im Haus sind die Patientenaufnahme, die Visite und die Entlassung der Patienten nach Hause oder in nachfolgende Gesundheitseinrichtungen
• Nachweisbare Zufriedenheit aus Patientenperspektive (Auswertung von Patientenbefragungen)
• Ext. Kooperation im Rahmen der Patientenrehabilitation mit Sigmund-Weil-Klinik
• Nachweis der früheren Verlegung und Nachweis der Patientenzufriedenheit mit der Reha (Fragebogen)
6. Einhaltung der gesetzlichen und behördlichen Bestimmungen
• Kenntnis der Hygieneverordnung, Röntgenverordnung, Medizinproduktegesetz, Transfusionsgesetz, Medizingeräte, Arbeitszeiten....
• Informationsangebot an alle Mitarbeiter einmal im Jahr
• Einarbeitungsnachweise neuer Mitarbeiter (Ärzte und Pflege)
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2.2.4 Finanzplanung und Controlling 222-224-03 VA- Finanzplanung und Controlling in der NCH
Start
6i.O.?
Verantwortung Bemerkungen
1-7 2Vorstand laut Stellenplan
8-12 8Controlling über
Buchungssystem
9je Abteilung
13Budgetverant-wortlicher
14Controlling
1Vorjahresbudget und
Leistungsvolumen des Vorjahres als Basis
2Kostenziele Personal
festlegen
3Kostenziele Sachmittel
festlegen
4Vorgabe für Investitions-
mittel festlegen
5Budgetbesprechung in Haushaltskommission
Nein
Ja
7Budget für Klinik
festlegen
Budget
8Kosten- und Leistungs-erfassung je Abteilung
9Abgleich der Daten zum
Budget
10Erstellung des monat-
lichen Controllingreports
Controlling-report
11Zahlen i.O.?
Nein
Ja
12Maßnahmendefinition mit
Verantwortlichen/Budgetkomission
13Maßnahmenumsetzung
14Maßnahmen-/Ergebnis-
controlling Quelle : Stabsstelle QM/MC
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2.2.5 QM Bewertung/Management- Review
Bereich/ Datum: Teilnehmer:
Abwesende:
Inhalte der Bewertung:
Teil Inhalt ja nein Bemerkungen 1. Zusammenfassung der Ergebnisse
2. Maßnahmen der vorangegangenen QM- Bewertung und Bewertung von deren Umsetzung
3. Bewertung des Leitbilds/ der Qualitätsphilosophie
4. Beurteilung der Gültigkeit und Aktualität der Qualitätspolitik
5. Bewertung der Qualitätsziele
6. Bewertung der Prozesskennzahlen (Prozess-analysen)
7. Bewertung des Behandlungserfolges
8. Bewertung der Patientenzufriedenheit
9. Bewertung der Mitarbeiterzufriedenheit
10. Ggf. Bewertung der Zufriedenheit folgender Kunden: .......................................................
11. Bewertung der Audit- Ergebnisse
12. Bewertung der Erfüllung gesetzlicher Anforderungen und Bewertung sonstiger Kriterien
13. Neue Qualitätsziele
14. Zusammenfassung der verabschiedeten Maßnahmen, Termine und Verantwortlichkeiten
15. Status Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen
16. Empfehlungen für Verbesserungen Quelle: Stabsstelle QM/MC
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2.2.6 QMS- Bewertung durch das Management (Management- Review) 222-226-04 VA- Management - Review
Verantwortung Bemerkungen
Die QM-Bewertung findet mindestens 1x/ Jahr statt.
1, 4, 7, QMB
2, 3, 6, 8, 9 2Inhalte:
Leitung -Ergebnisse vorangegangener QM-Bewertungen-Ergebnisse der internen Audits-Erfüllungsgrad Qualitätsziele-Prozesskennzahlen-usw. (siehe Raster: Management-Review)
7 siehe VA zu Korrektur- und Vor-beugemaßnahmen
5QM-System i.O.?
Nein
Ja
2QM-Bewertungen durchführen
(Kriterien siehe Raster M. Review)
3Zusammenfassung der Ergebnisse
4Dokumentation der Ergebnisse
6Maßnahmenplan in
Bericht zur QM-Bewertung festlegen
8QM-Plan für das Folgejahr
erstellen: Qualitätsziele definieren
7In Korrektur- und
Vorbeugungs-maßnahmenintegrieren
1Aufbereitung und Bereitstellung der
erforderlichen Untrelagen und informationen
9Verantwortliche innerhalb des QM-
Systems informieren und Umsetzung sicher stellen
Protokoll/ Bericht der QM-Bewertung
(M.Review)
Start
Ende
Quelle : Stabstelle QM/MC
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2.3 Bewertungssysteme und Kommunikation
2.3.1 Interne Systemaudits 222-231 -05 VA Interne Audits finden methodisch nach folgendem Ablauf in der Übersicht
statt.
Verantwortung Bemerkungen
1, 2 1QMB Inhalt:
-Bereiche, Prozesse-Zeitpunkt: KWs/ Monat-Auditoren
3-11Auditteam bzw. Auditor/in 4
Audit-Checkliste vorbereiten: -QMH und ggf. andere Dokumente prüfen-Ergebnisse des Vorjahres berücksichtigen-etc.
6Befragung der Mitarbeiter in den Bereichen entsprechend Auditzeitplan und Gegebenheiten vor Ort-Reihenfolge orientiert sich an Prozessen und wird im Auditzeitplan berücksichtigt
7Nachverfolgen der geplanten Änderungsmaßnahmen entsprechend des Abweichungsberichtes durch QMB
7Auditierte
9Die Ergebnisse des Auditberichtes gehen in die Bewertung des QM-Systems durch das Management ein(Managementbewertung/ Management Review). Diese findet mindestens einmal pro Jahr statt.
10QMB, Leitung Der QMB prüft den Auditbericht
der im Anschluss von der Leitung genehmigt und unterschrieben wird. Bei Unstimmigkeiten wird Rücksprache mit dem Leitenden Auditor gehalten.Der Leitende Auditor und weitere Empfänger entsprechend der Festlegung vor Ort (Verteilerliste) erhalten ein unterschriebenes (=genehmigtes) Exemplar.Die Mitglieder des Auditteams und alle Empfänger des Berichts schützen und wahren die Vertraulichkeit dieses Dokuments.
2.3.1 Interne Audits
Start
1Auditjahresprogramm
erstellen
2Genehmigung bei Leitung
einholen
3Auditzeitplan erstellen
4 QM-Dokumentation
prüfen und Audit vorbereiten; Erstellen
einer Checkliste
5Eröffnungsgespräch
führen
6Auditieren vor Ort
Abweichungen?
8Abschlussgespräch führen
9Auditbericht erstellen und
an QMB leiten
Auditjahres-programm
Auditzeitplan
Audit-Checkliste
7Änderungsmaß-
nahmen plus Termine mit Verantwortlichen
vor Ort festlegen
Korrektur-und Vorbeugungs-management
Nachauditnotwendig?
ja
Abweichungs-bericht
Ende
nein
ja
10Auditbericht prüfen,
genehmigen und verteilen an
festgelegte Empfänger
Quelle: Stabsstelle QM/MC
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Ziele und methodischer Ablauf der internen Audits: Interne Audits werden regelmäßig durchgeführt um zu ermitteln, ob das gelebte QM- System den festgelegten und damit gewünschten Anforderungen des Klinikums und der entsprechenden internationalen Norm entspricht. Hierzu wird zu Beginn jeden Kalenderjahres ein Audit-(Jahres-) Programm für den betreffenden gesamten Geltungsbereich geplant, von der Leitung genehmigt sowie freigegeben. Das Audit ist ein unabhängiger systematischer Prozess zur Erlangung von Nachweisen und deren objektiver Bewertungen. Ziel ist es, zu ermitteln, inwieweit die vorgegebenen Auditkriterien (Anforderungen, Verfahren, Vorgehensweisen als Referenz) erfüllt sind. Audits werden von ausgebildeten Auditoren eines externen Bereiches wie der Stabsstelle für QM/ Medizincontrolling und dem jeweiligen QMB vor Ort durchgeführt. Stärken und Verbesserungspotenzial werden im Audit ermittelt und im Auditbericht dokumentiert. So bekommen alle Beteiligten ein Feedback zum Stand und zur Wirksamkeit des QM- Systems ihres Bereiches. Der QMB prüft den Auditbericht der im Anschluss von der Leitung genehmigt und unterschrieben wird. Bei Unstimmigkeiten wird Rücksprache mit dem Leitenden Auditor gehalten. Der Leitende Auditor und weitere Empfänger, entsprechend der Festlegung vor Ort (Verteilerliste), erhalten ein unterschriebenes (= genehmigtes) Exemplar. Die Mitglieder des Auditteam und alle Empfänger des Berichts schützen und wahren die Vertraulichkeit dieses Dokuments. Im Rahmen der mindestens einmal jährlich stattfindenden Management-Bewertung des QM-Systems (Management Review) fließen u. a. die Ergebnisse der internen Audits und der Stand der Umsetzung der daraus folgenden Maßnahmen ein. Das Auditprogramm und dessen Umsetzung wird ebenfalls beim Management Review bewertet und ggf. Änderungen eingeleitet. Änderungsmaßnahmen bei Abweichungen werden gemeinsam mit den Auditoren geplant und Verantwortliche zur Umsetzung inklusive dem Zeitrahmen festgelegt und im Abweichungsbericht dokumentiert. Maßnahmen für Verbesserungen aufgrund von Hinweisen, Feststellungen planen die Beteiligten mit dem QMB. Abweichungen, Feststellungen und Hinweise fließen in Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen ein (siehe eigene dokumentierte Verfahren im QMH). Verantwortlich für die Umsetzung der Maßnahmen ist die Leitung des auditierten Bereichs. Der QMB verfolgt deren Umsetzung. Ggf. wird ein Nachaudit vereinbart. Fazit: Die internen Audits helfen somit einen Überblick zum Stand des QM- Systems zu behalten und zu fördern durch eingeleitete Änderungsmaßnahmen den kontinuierlichen Verbesserungsprozess. Festgestellte Stärken und das Feedback darüber an die Mitarbeiter sind auch eine Form der Anerkennung der Leistungen und fördern die Motivation.
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2.3.2 Ermittlung der Patientenzufriedenheit Zur Ermittlung der Patientenzufriedenheit existiert am Universitätsklinikum ein einheitliches Verfahren initiiert durch die Stabsstelle QMMC. In der Klinik hängen Briefkästen, wo jeder Patient die Möglichkeit hat, seine Meinung und Einschätzung des Klinikaufenthaltes auf einem strukturierten Fragebogen zu dokumentieren. Diese Fragebögen werden in der Stabsstelle QMMC zentral ausgewertet und an die Klinik zurückgemeldet. Die Auswertung der Ergebnisse des Patienten –Ideen-Managements erfolgt dezentral auf den Stationen im Pflege und Ärzteteam. Bei Kritikpunkten und sofern möglich, werden Verbesserungen in den Teambesprechungen mündlich diskutiert und erarbeitet. Zum Prozess existiert eine Verfahrensanweisung- siehe nächste Seite.
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2.3.3 Ermittlung der Mitarbeiterzufriedenheit Siehe dazu Punkt 2.4.3
2.3.4 Einweisermarketing Anhand einer schriftlichen Befragung soll das Einweiserverhalten der niedergelassenen ÄrztInnen näher untersucht werden, um wertvolle Informationen für eine verbesserte Kooperation und Zusammenarbeit gewonnen werden. Gegenstand der Untersuchung im ersten Quartal 2005 sind 462 einweisende ÄrztInnen, vorwiegend aus dem Rhein-Neckar-Raum. Das Konzept der Befragung, sowie die Ergebnisse der Untersuchung können beim QMB der Klinik erfragt werden. Ergänzend sind die Ergebnisse auf der Webseite UniversitätsKlinikum Heidelberg: Qualitätsmanagement veröffentlicht.
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2.3.5 Verbesserungsmanagement Zentraler Ideenwettbewerb (IW) der Mitarbeiter des Universitätsklinikums Heidelberg: Ablauf 222-235-07 VA Ideenwettbewerb
Quelle: Stabsstelle QM/MC
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2.3.6 eigene Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen, Fehlermanagement Ziel Korrekturmaßnahmen dienen dazu die Ursache von Fehlern (z.B. Verwechslung von Medikamenten) zu beseitigen, damit diese zukünftig nicht mehr vorkommen können. Vorbeugungsmaßnahmen haben das Ziel, dass Fehler gar nicht erst entstehen können. Insofern sind diese Maßnahmen wichtige Bestandteile im QM-System um sicher zu stellen, dass die Qualität gehalten bzw. verbessert wird.
Die Auswertungen von z.B. Rückmeldungen der Mitarbeiter zu Fehlern, Beschwerden von Patienten und Angehörigen, Ergebnisse von internen und externen Audits sind Grundlage für die Festlegung effizienter Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen.
Begriffe und Abkürzungen Korrekturmaßnahme: Maßnahme zur Ursachenbeseitigung vorhandener Defizite, um diese dauerhaft abzustellen.
Beispiele: deutliche Kennzeichnung best. Medikamenten- Verpackungen durch die Apotheke; Liste von Medikamenten mit Trockensubstanz und deren möglichen Lösungsmittel am Arbeitsplatz aufhängen
Vorbeugungsmaßnahme: Maßnahme zur präventiven Ursachenbeseitigung möglicher Defizite damit diese gar nicht erst entstehen.
Beispiel: Schulung der Mitarbeiter zum Umgang mit bestimmten Medikamentenzubereitungen
Verantwortungen und Zuständigkeiten Jeder Mitarbeiter ist dafür verantwortlich, sich mit den Abläufen und Arbeitsweisen der Neurochirurgischen Klinik intensiv zu beschäftigen, damit Schwachstellen, Fehler und Defizite erkannt und Verbesserungen möglich werden. Jeder trägt Verantwortung für sein persönliches Tun.
Die Vorgesetzten haben die Aufgabe Verbesserungsvorschläge der Mitarbeiter zu bewerten und ggf. umzusetzen. Der Mitarbeiter- Ideenwettbewerb des Klinikums schafft die Möglichkeit, dass gute Vorschläge auch prämiert werden können. Siehe hierzu eigene Homepage des Ideenwettbewerbs im Intranet.
Die Veranlassung, Beobachtung und Realisierung von Korrekturmaßnahmen gehört zu den Führungsaufgaben der Leitungen. Abteilungsübergreifende Maßnahmen werden gemeinsam erarbeitet und durch den Vorstand frei gegeben.
Vorgehensweise/ Verfahren Korrekturmaßnahmen
sollen systematisch Verbesserungen erzielen und die Fehlerursache umfassend und dauerhaft beseitigen. Ebenso sollen sie effizient sein. Um die Wirksamkeit der Maßnahmen zu erreichen und sicher zu stellen, ist es wichtig die Beteiligten und ggf. weitere Experten mit in die Erarbeitung der Korrekturmaßnahmen einzubeziehen.
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Die Wirkung der Korrektur- bzw. Änderungsmaßnahmen wird im Arbeitsalltag beobachtet und hinsichtlich ihrer Wirkung beurteilt.
Vorbeugungsmaßnahmen
Präventive Methoden sind notwendig, damit potenzielle Fehler oder Risiken und Schwachstellen frühzeitig erkannt werden können, bevor es zum Eintreten eines Fehlers kommt.
Zu den wichtigsten Vorbeugungsmaßnahmen gehören:
• Schulung und Weiterbildung der Mitarbeiter
• Fallbesprechungen
• Stations- / Abteilungsbesprechungen
• Maßnahmen zur schnellen internen Kommunikation (Teambesprechungen, Emails, Aushänge etc.)
• Qualitätszirkel
• Überwachungen und Messungen (z.B. Patientenmonitoring von Vitalwerten, manuelle Messungen von Vitalwerten, regelmäßige/ ggf. engmaschige Rundgänge bei den Patienten inklusive professioneller Krankenbeobachtung, Visiten)
Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen können nur wirksam werden, wenn sie ausreichend dokumentiert sind. Nur so ist der Vorgang in seiner Gesamtheit auch später noch zu verstehen und nachvollziehbar.
Die Dokumentation erfolgt in der Klinik anhand einer Maßnahmenliste, die opt. bei den Stationsleitungen /QMB hinterlegt ist.
Die Unterlagen sind mindestens 10 Jahre aufzubewahren. Für patientenbezogene Daten gelten die gesetzlichen Aufbewahrungsfristen, wobei die Regelungen des Klinikums die eine 30-jährige Archivierung festlegen, gelten.
Der Stand zu den durchgeführten und geplanten Korrektur- und Vorbeugemaßnahmen und deren Wirksamkeit wird auch im Rahmen der Managementbewertung (regelmäßige Bewertung des QM- Systems durch das Management/ Management Review) beurteilt.
Mitgeltende Unterlagen
• QM- Handbuch
• Verfahrensanweisung zur Durchführung interner Audits
• Verfahrensanweisung zur Durchführung der Bewertung durch das Management (Management-Review)
• Schulungsunterlagen von Mitarbeitern (Einweisung Med-GV) Quelle: Stabsstelle QM/MC
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222-237-08 VA Fehlermanagement
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2.3.7 Systematische Methoden zu Korrektur- und Vorbeugungsmaßnahmen
Methoden Ziele Durchführungs- Verantwortung
Instrument
kontinuierliche Patientenbefragung
Aufzeigen von Stärken/Schwächen in der Patientenversorgung am UKLHD
Stabsstelle QMMC
Fragebogen
Kostenstellenbericht IST- Soll Budgetabweichung frühzeitig erkennen
Controlling ÷
interne Leistungsver- rechnung
IST- Soll Budgetabweichung frühzeitig erkennen
Controlling ÷
Regelmäßige Mitarbeitergespräche
Förderung und Forderung des MA, Erarbeitung von Perspektiven, Förderung der Kommunikation zwischen Vorgesetzten und MA Aufnahme von Verbesserungsvorschlägen
Ärztliche Leitung Pflegedienstleitun
g
Leitfaden für Mitarbeiter-gespräche
Komplikations- konferenzen
Aufzeigen von Komplikationen und Erarbeitung von Präventivmaßnahmen
Ärztliche Leitung Komplikations-datenbank
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2.3.8 Übersichtstabelle Konferenzen und Besprechungen
Station
Konferenz/Besprechung
Ort und Zeitpunkt Protokoll (Aufbewahrungsor
t) Pflegedienst NCH 1
NCH 2 Stationsbesprechung • Vierteljährlich • ja, Station
Visiten • Täglich
• nein
Leitungsgespräch • 1x/Woche
• nein
Intensiv 1
Jour Fix, (PDL &
Abteilungsleitung)
• 1x/Woche • nein
Leitungsgespräch (alle SL)
• 1x/Woche
• nein
Stationsbesprechung (alle MA & Ärzte)
• 1/Monat • nein
Mitarbeitergespräche • optional
• optional
Visiten • Täglich • Nein
NCH 3
Teambesprechung • Alle 4- 6 Wochen
• ja, Station
NCH-OP
Teambesprechung • 1x/Monat • ja, Station
Leitungsbesprechung (PDL &
Abteilungsleitung)
• 1x/Woche • nein
Ärzteteam Neuroradiologisch-Neurochirurgische
Konferenz (Röntgenkonferenz)
• Mo, Die, Do, Frei. um 15:00 Uhr
• Mittw. um 14:00 Uhr
• nein
(Früh) Morgenbesprechung
• Mo- Fr. 8:00-8:30 Uhr
• nein
Komplikationskonferenz • Mittwoch (14 tägig), ab 16:00 Uhr
• Ja, Eingaben in die Datenbank
Visiten • Tägl: 7:30 – 8:00,
• Station am WE: Sa: 8:00 Uhr, So: 10:00 Uhr
• Chefarztvisite: Mi.: 15:00 Uhr
• nein
Fortbildungskonferenz • Mittwoch 16:00 -17:00, (14 tägig)
• nein
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QM- Aktivitäten
Aufbau eines QM- Systems, Darstellung
der Organisationsabläufe
• Themenbezogen, monatlich bis ¼ jährlich
• nein
Interdisziplinäre Besprechung
Klinikvorstandssitzung • Themenbezogen bis ¼ jährlich
• ja (ÄD und PDL)
2.4 Personalmanagement
2.4.1 Einarbeitung neuer Mitarbeiter in der Pflege Siehe Einarbeitungskriterien, erstellt am 11/2004, Revisionsdatum:11/2006, Standort: Aufenthaltsraum der Stationen NCH 1 & 2 Die Einarbeitung des Pflegedienstes auf der Intensivstation erfolgt ebenfalls nach einem Einarbeitungskonzept, Standort, Intensivstation
2.4.2 Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter Die Einarbeitung neuer ärztlicher Mitarbeiter erfolgt nach den Vorgaben des Organisationshandbuches2, Standort: Intranet
2.4.3 Ärztliche und pflegerische Mitarbeitergespräche Nach Bedarf finden mündlich folgende Einzelgespräche zwischen Mitarbeitern des Pflegedienstes und den Stationsleitungen statt: • Bei neuen Mitarbeitern in der Einarbeitungsphase das Einführungsgespräch • Zwischengespräch nach 4 Wochen • Nach Ablauf der Probezeit Geplantes künftiges Vorgehen: Einzelgespräche der Stationsleitungen mit allen Mitarbeitern des Pflegedienstes auf der Grundlage des Klinikumsweiten Leitfaden für Mitarbeiterjahresgespräche. Dieser Leitfaden ist seit 05/2005 am Klinikum freigegeben. Schulungsmaßnahmen zur Implementierung des Gesprächsleitfaden finden 2005 am Klinikum statt. Auf der Ebene der Klinikleitung findet regelmäßig 1x im Jahr für jeden ärztlichen Mitarbeiter ein mündliches Mitarbeiterzielgespräch statt.
2.4.4 Fortbildungsdatenbank für Mitarbeiter Neurochirurgischen Klinik Wird aufgebaut, Stand 07/2005.
2.4.5 Fort und Weiterbildung in der Pflege Jeder Mitarbeiter hat die Möglichkeit über das klinikinterne Intranet und Outlook (Stationszugang), allgemeine Informationen abzurufen. 2 Organisationshandbuch-Neurozentrum, Seite 7
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Das Klinikum bietet die Möglichkeit der innerbetrieblichen Fortbildung. Auf jeder Station liegt ein Jahreskatalog der Veranstaltungen aus. Um eine Veranstaltung der IBF besuchen zu können, muß rechtzeitig eine Absprache mit der Stationsleitung getroffen werden, sowie die Genehmigung der PDL eingeholt werden. Die Fortbildungen sind an einen direkten Zusammenhang mit der Tätigkeit auf Station gebunden. Das Klinikumsinterne Fortbildungsangebot kann auch unter der Internetadresse UniversitätsKlinikum Heidelberg: IBF Startseite abgerufen werden. In regelmäßigen Abständen finden Notfallübungen und Reanimationstrainings auf Station statt. (siehe Anhang, Jahresplan Reanimationstraining Kopfklinik 2005). Der Durchführungsnachweis kann bei den Verantwortlichen Mitarbeiter der Reanimationsübungen eingesehen werden. Fachliteratur kann aus dem Bücherschrank der NCH 2, auf der Intensivstation im Stations-zimmer, gegen Unterschrift ausgeliehen werden. In der Kopfklinik existiert außerdem ein Fortbildungsangebot für Pflegekräfte und andere Interessierte. Die Fortbildungsplanung erfolgt immer prospektiv für das folgende halbe Jahr. Die Pläne hängen auf Station. Die Planungsverantwortung liegt bei der Bereichsleitung der Med.-Klinik und dem Ass. der Pflegedienstleitung in der Kopfklinik. In einer klinikübergreifenden Arbeitsgruppe der Mentoren, siehe Konzept Interne Fortbildungen3, werden interessierende Themen inhaltlich aufgegriffen, visualisiert und von den AG-Mitgliedern abgestimmt. Die Benennung der Referenten erfolgt nach der Themensammlung. Jede Veranstaltung wird hinsichtlich der präsentierten Inhalte von den Teilnehmern evaluiert. evaluiert. Die Ergebnisse der Evaluation und Dozentenbewertung werden beim Assistenten der Pflegedienstleitung aufbewahrt. Die Rückmeldung der Ergebnisse erfolgt über die Mentoren der Kopfklinik an die Dozenten.
2.4.6 Fort- und Weiterbildung ärztlicher Mitarbeiter Die ärztliche Fortbildung erfolgt auch ca. 6 Monate im Voraus. Die Fortbildungsthemen orientieren sich in der Mehrzahl an Vorschlägen und Wünschen aus dem Kollegenkreis, sowie neuer gesetzlicher Regelungen Die Fortbildungsthemen sind im Konferenzraum der Neurochirurgischen Klinik ausgehängt. Die Prozessverantwortung liegt beim ärztlichen Fortbildungsbeauftragten, Herrn PD Dr. Halatsch.4 Auf nationalen und internationalen Kongressen und Symposien, die regelmäßig von den ärztlichen Mitarbeitern besucht werden, werden neben aktuellen neurochirurgischen Aspekten der Diagnostik und Therapie auch berufs- und gesundheitspolitische Entwicklungen präsentiert und diskutiert. Diese Veranstaltungen sind ein wichtiges Instrument zur Überprüfung der Qualität der Leistungserbringung in der Klinik.
2.4.7 Dienstplanung, Pflegedienst Der Dienstplan für den folgenden Monat wird von der Stationsleitung, auf der Intensivstation auch von den -VertreterInnen bis spätestens zum 15. des Vormonats fertig gestellt. Am Monatsende kontrolliert jeder Mitarbeiter eigenhändig seine Stundenabrechnungszettel, die unterschrieben bis spätestens den 8. Tag des neuen Kalendermonats der PDL vorliegen müssen.
3 Konzept nachzulesen bei der Bereichsleitung der Med. Klinik oder dem Ass. der PDL_KOPF 4 Stand 2005
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2.4.8 Dienstplanung, Ärzte 222-248-09 VA ärztliche Dienstplanung
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BemerkungenVerantwortungDienstplanung-Ärzte (-2-)
2.
8. Stunden-nachweise erstellen
9. Plausibilitäts-prüfung gegen
Dienstplan
i.o.
ja
nein
11. Stundennachweis
abzeichnen
10. Klärung und ggf. Korrektur mit MA und
verantwortl. OA zusammen
12. Weiterleitung der Unterlagen an die Verwaltung zur Lohnabrechnung
Ende
8. MA, ärztl Dienst
9.-10.+11. Klinikleitung opt. Geschäftsführender Oberarzt
12. Müssen bis zum 10. des Folgemonats in der Verwaltung sein
12.Oberarztsekretariat
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2.4.7 Sprechstundenplan 2005
Sprechstundenplan Tag Uhrzeit Telefon/Fax
Privatsprechstunde (Prof. Unterberg)
Mittwoch 08:00-13:00Uhr 56-6301
Pädiatrische Sprechstunde
Montag 14:00-16:00Uhr
Tumorsprechstunde Montag 08:00-14:00Uhr Allgemeine Sprechstunde Montag- Freitag 08:00-11:00Uhr
Pädiatrische Neurochirurgie
Montag 14:00-16:00Uhr
Sprechstunde für chronische Schmerzen
und Bewegungsstörungen
Dienstag 08:00-14:00Uhr
Hypophysensprechstunde Mittwoch 08:00-14:00Uhr Sprechstunde für
Hydrocephalus und Syringomyelie
Donnerstag 08:00-16:00Uhr
Wirbelsäulensprechstunde Freitag 9:00-14:00Uhr Sprechstunde periphere
Nerven Montag 08:00-14:00Uhr
Neurovaskuläre Sprechstunde
Dienstag 08:00-14:00Uhr
2.4.9 DRG- Koordinator Seit 07/ 2004 arbeitet ein Mitarbeiter in der Funktion als DRG- Koordinator in der Klinik. Die Aufgabenschwerpunkte bzw. Tätigkeitsprofil5 kann bei selbigen in der Klinik nachgelesen werden. Standort: Büro DRG- Koordinator.
5 erstellt 05/2005, Freigabe PD Wirtz
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2.5 Öffentlichkeitsarbeit
2.5.1 Marketing in der Neurochirurgischen Klinik Öffentlichkeitsarbeit und andere Aktivitäten: • Einweisermarketing, Befragung der einweisenden niedergelassen ÄrztInnen • Kongresse Vorträge und Posterpräsentationen • interdisziplinäre Kursangebote (Neurochirurgische- Akademie für Aus-, Fort-und
Weiterbildung) • Publikationen/Veröffentlichungen • Aufbau und Gestaltung der NCH - Homepage, UniversitätsKlinikum Heidelberg: Neurochirurgische
Klinik • Patienteninformationen zu spezifischen Krankheitsbildern (z.B. Tiefenhirnstimulation)
2.5.2 Kooperationen mit niedergelassenen ArztInnen - (Einweisern) Zur Zeit, Stand 07/2005 existieren folgende Kooperationspartnerschaften mit niedergelassenen ÄrztInnen. Externe Kooperationen • Praxisklinik am Kreiskrankenhaus Schwetzingen,
Bodelschwinghstraße 10/3 Belegarzt: Dr. med. M. von Haken
2.5.3 Informationsschnittstellen mit Einweisern
Schnittstellen Inhalte Ambulanzbrief Telefon Ambulanztelefon Informationsveranstaltungen/Kurs 2005, Neurochirurgische Intensivmedizin
siehe Programmheft , Standort: QMB
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3 Hauptprozesse
3.1 Studienorganisation Die Betreuung der Klinischen Studien wird in der Klinik von 2 Mitarbeitern übernommen, die eine Ausbildung zur Study Nurse haben.
3.1.1 Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie 222-311-10 VA Betreuung klinischer Studien in der Neurochirurgie
BemerkungenVerantwortung
1. Genehmigung der Studie von der
Ethikkommission
2. Informationen zum Ablauf der Studie
sammeln
3. Unterstützung des Prozesses der
Patientenre-krutierung
3.-7. Study Nurse (SN)
2. Sponsor Pricipal Investigator und
Study Nurse
1. Prinicipal investigator (PI)
Sponsor
Zusammenfassung der aktuellen Studien auf der
Homepage NCH
4. Pat. in der Klinik während der Studie
betreuen
5. Vorbereitung, Durchführung &
Nachbereitung von Sponsor-/
MonitorbesuchenVisiten beteiligter
Kliniken
Siehe Einarbeitungskonzept(Ort: Büro Study Nurse)
6. Durchführung von Monitorbesuchen in- an der Studie- beteiligten
Zentren
7. Follow up visits nach Klinikaufenthalt
Prozessende
Start
1. Ethikkommissionstreffen: alle 4 Wochen Antrag muß 3 Wochen vorher der Kommission vorliegen
2. Investigatormeeting wird vom Sponsor durchgeführt
3.Infoflyer verteilen ,Kliniken anschreiben & besuchen
4. CRF ( Case report form) ausfüllenVitalzeichenkontrolle, logistische Aufgaben,Blutentnahmen, (siehe Einarbeitungskonzept)
5. Studienunterlagen zusammenstellenAbgleich CRF mit Patient
6.- telef. Kontaktaufnahme mit den zuständigen Kliniken- Besuch der zuständigen Kliniken- Hilfestellungen geben in der Durchführung der Studie
7.Terminvereinbarungspezielle Anforderungen aus den Untersuchungsdesign realisierenFragebogen mit Pat. ausfüllen etc.
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3.1.2 Klinische Studien und -themen Die Neurochirurgische Uniklinik Heidelberg beteiligt sich an einigen klinischen Studien. Nähere Informationen zu klinischen Studien aus dem Bereich der Neuroonkologie, Tiefenhirnstimulation, etc. sowie der jeweiligen Ansprechpartner finden Sie unter folgender Internetadresse: UniversitätsKlinikum Heidelberg: Klinische Studien
3.1.3 Forschungsarbeitsgruppen und -themen Folgende Bereiche betreiben Forschungsgruppen:
• Neurotraumatologie (klinisch und experimental) • Molekularbiologisches Labor • Intraoperative Bildgebung • Funktionelle Neurochirurgie • Vaskuläre Neurochirurgie
Die Ziele, Aufgaben, Mitarbeiter der jeweiligen wissenschaftlichen Arbeitsgruppen, sowie die Forschungsschwerpunkte können unter folgender Internetadresse UniversitätsKlinikum Heidelberg: Arbeitsgruppen nachgelesen werden.
3.2 Allgemeines Behandlungsmodell und Leitlinienumsetzung siehe dazu Punkt 3.2.1 und Punkt 3.2.3.
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3.2.1 Allgemeines Behandlungsmodell 222-321-11 VA - allg. stationäres. Behandlungsmodell
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3.2.2 Zentrales Patientenmanagement
Siehe dazu Punkt 3.7.2 Informationen zu elektiv aufzunehmenden Patienten werden in einer Filemaker-Datenbank abgelegt. Neben Kontaktdaten(z.B. Telefon) wird dort u.a. auch die Dringlichkeit der stationären Aufnahme hinterlegt. Das zentrale Patientenmanagement regelt über diese Datenbank nach Rücksprache mit den Stationsärzten die Einbestellung. Die Datenbank liegt auf einem zentralen Server (Laufwerk O), der vom ZIM bereut wird, d.h. dass hier die automatische Datensicherung hier greift (tgl. nachts, die Backups werden jeweils für die letzten 30 Tage asserviert). Bei Datenverlust ist somit eine unproblematische Rücksicherung der Datenbank zu einem beliebeigen Zeitpunkt innerhalb dieser 30 Tage in der Regel kurzfristig möglich.
3.2.3 Sicherstellung der Anwendung und Einhaltung von Behandlungsleitlinien
Die Patientenbehandlung erfolgt nach der „best medical practice“ und orientiert sich an den Leitlinien der Neurochirurgischen Fachgesellschaft. Homepage - Deutsche Gesellschaft für Neurochirurgie - DGNC und der AWMF (Homepage - AWMF). Die Qualität der Patientenversorgung und der erfolgreiche klinische Verlauf (Outcome) wird durch die tägliche ärztlichen Morgenbesprechungen, Visiten auf Station, Fallbesprechungen garantiert.
3.3 Diagnostische Verfahren in der Neurochirurgie
3.3.1 Histologie Die Prozessbeschreibung zur Präparateversorgung ist im Einarbeitungskonzept für neue OP-Mitarbeiter beschrieben. Standort: Zentral- Op, Pflegedienst, Einarbeitungskonzept, Herr Moor
3.3.2 Schnellschnittorganisation Die Prozessbeschreibung zur Schnellschnittorganisation ist im Einarbeitungskonzept für neue OP-Mitarbeiter beschrieben. Standort: Zentral- Op, Pflegedienst, Einarbeitungskonzept, Herr Moor
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3.4 Management der Stationen NCH 1 und NCH 2 und NCH 3
3.4.1 Stationäre Patientenaufnahme 222-341-12 VA stationäre Patientenaufnahme
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3.4.2 Patientenentlassung 222-341-12-A VA stationäre Patientenentlassung
BemerkungenVerantwortungStationäre Patientenentlassung
Start
1.Entlassungstermin
wird 1-2 Tage vorher festgelt
1.Stationsarzt 1.
Entlassungstermin wird in der Visite festgelegt
Ist Pat. mobil und gehfähig? ja
nein
2. Pflegedienst klärt ab, ob
Angehörige Pat. abholen können
wird Pat. von Angehörigen
abgeholt?ja
nein
3.Am Vortag der Entlassung:-Fremdbilder aushändigen
Ggf. Transportschein vorbereiten- Entlassungsformulare vorbereiten
Ggf. Arztbrief aushändigen
2. Pflegedienst
2.Patient wird befragt
3.Pflegedienst
Transportschein
Fahrtbescheinigung
Patientenerklärung
Bescheinigung über stat. Aufenthalt
5.Am Entlassungstag:
Kontrolle der Vollständigkeit der Unterlagen
4.+5.Pflegedienst
6.Verabschiedung des Patienten in der Morgenvisite Arztbrief
6.Stationsarzt/Pflegedienst
Entlassung bis 10:00
Mit Angehörigen nach hause
Per Transportdienst
(Taxi, DRK)
4.Meldung im
Nachtdienst an die Bettenzentrale
4. Information an Bettenzentrale,:Zimmernummer + Bettreinigung
Prozessende
Prozessende
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3.4.3 Tagesablauf und Organisation Eine differenzierte Beschreibung der pflegerischen Tätigkeiten im Frühdienst, Spätdienst und Nachtdienst liegen vor, Standort: Leitzordner im Büro der Station NCH 1, NCH 2, NCH 3
3.4.4 Visitenregelungen, Uhrzeit Dieser Punkt ist im Tagesablauf der Stationen NCH 1 und 2 und 3 geregelt. Informationen dazu sind im Leitzordner „Zertifizierung“, Standort, Büro der Station NCH 1.
3.4.5 Beschaffungsmanagement auf Station Zusammenfassung aller Beschaffungsprozesse auf den Stationen NCH 1 und NCH 2 und NCH 3
Bestellwesen Bestellformen Bestellzeiten Bestellgruppen Freigabestufe Arzneimittel Scannverfahren /
Einlesung in BISI SAP R3 Programm
tgl. möglich hauptsächlich: Donn. u. Sonntag.
Einscannen von Pflege in BISI SAP R3 Programm
Freigabe: Stationsarzt tägl: 7:00- 9:00 Freigabestufe A 20
Betäubungsmittel Betäubungsmittelrezept
tgl. möglich Bedarf ermittelt durch tgl. Übergabe von FD an SD
Rezept Vorbereitung vom Pflegedienst, Unterschrift vom Arzt
pers. Abholung vom Pflegedienst in Apotheke tgl. ab 11:00
Med. Verbrauchs- material
Scannverfahren und Einlesung in BISI SAP R3 Programm
Überlappungszeit von FD und SD Mo. und Mw.
Einscannen von Pflege in BISI SAP R3 Programm
Freigabe: Pflege 7:00-16:00 Di. und Do.Freigabestufe 2 PDL u. Leitung Stufe 9
Pflegemittel und Desinfektionsbedarf
Scannverfahren und Einlesung in BISI SAP R3 Programm
tgl. möglich Schwerpunkt Do.,So.
Einscannen von Pflege in BISI SAP R3 Programm
Freigabe: Pflege 7:00-16:00 Freigabestufe 2
Stat. Bürobedarf Scannverfahren und Einlesung in BISI SAP R3 Programm
Mo. und Mittwoch Einscannen von Pflege in BISI SAP R3 Programm
Freigabe: Pflegedienst7:00-16:00 Di. und Do.Freigabestufe 2 und 9
Leistungszettel Eingabe in BISI SAP R3 Programm oder per Fax
tgl. möglich oder bei Bedarf
Manuelle Eingabe in BISI SAP R3 Programm oder Fax z.B. Analysezentrum
Freigabe: Frau Bock (Leitstelle 03) 7:00- 16:00 Freigabestufe ? Fax durch Pflege in AZ
Sachmittelbedarf Beschaffungsantrag tgl. möglich oder bei Bedarf
Antrag ausfüllen von Pflege u. Unterschrift PDL
Versenden von Fr. Bock an Beschaffungsdezernat
Befundunterlagen Bestellung in Ambulanz oder Archiv
Prästationär bzw. am stationären Aufnahmetag
tel. Anforderung in Ambulanz oder Archiv
tel. Anforderung in Ambulanz oder Archiv Von Fr. Bock 8:00-16:00
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3.4.6 Management des BTM-Bestandes 222-346 -13 VA Management des Betäubungsmittelbestandes (BTM) (Ermittlung & Kontrolle, Bestellung & Beschaffung, Vorbereitung & Applikation)
BemerkungenVerantwortungManagement des Betäubungsmittelbestandes (BTM)
Ermittlung &Kontrolle des
BTM-Bestandes
Bestellung &Beschaffung
Vorbereitung &Verabreichung
von BTM
4. Vorlage desRezeptbuches anden Stationsarzt
1. Übernahme derBestellung durchEintragung in das
BTM-Buch
2. täglicheKontrolle des
Bestandes durchZählung
1. ex.Pflegekraft5. Stationsarzt und
Pflegedienst
1. Dokumentiert werdenmuß:Menge, Datum,Rezeptnummer, Unterschriftder eintrag. Pflegekraft
2. Schichtübergabe/Schichtleitung6. Pflegedienst
3. ergänzendmonatl. Kontrolledes Bestandes
3. ex.Pflegekraft +Stationsarzt
7. + 8. Pflegekraft
3. Kontrolle erfolgt durchZählung + Bestätigung
durch Unterschrift7. Bestellung ist tägl. Ab
11:00 Uhr möglich
4. Kontrolle aufVollständigkeit
5. Eintrag in dasRezeptbuch &Ergänzung derStationsdaten
6. Bei besonderenBedarf telef.
Kontaktaufnahmemit Apotheke
7. pers. Übergabedes Rezeptes &.
Empfang derBestellung in der
Apotheke
Ende
Arztanordnungdurch
Dokumentation inder Pat. Kurve
Entnahme undAustragung ausdem BTM-Buch
durch Pflegekraft
8. Applikation &oder richten einerDauermedikation
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3.4.7 Medikamentenmanagement 222-347-14 VA Medikamentenmanagement
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3.4.8 Speisenmanagement 222-348-15 VA Speisenmanagement auf Station
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3.4.9 Umgang mit Verstorbenen auf Station 222-349-16 VA Versorgung von Verstorbenen in der NCH
BemerkungenVerantwortung222-349-16 VA Versorgung Verstorbener in der Neurochirurgie
1. Nach Eintritt des Todes, Benachrichtigung
des Arztes
2. Feststellung des Todes
ja
3.1. Sterbeschein
3.2. Totenschein
3. Alle Formulare ausgefüllt?
nein
4. Totenschein an Pathologie faxen
+ in Patientenakteabheften
4. Sterbeschein an Verwaltung
4. Fußzettel an Fuß des Verstorbenen + 2. Abschnitt an die Steckvorrichtung der
Kühlvorrichtung
3.3. Fußzettel
5. Pathologie informieren
6. Angehörige informieren
8. Patientenzimmer aufräumen
7. Waschen des Verstorbenen+ Entfernen aller künstlichen Anlagen
Cave: siehe Bemerkungen+ Lagerung
7. ..... Entfernen aller künstlichen Anlagen: - Drainagen, Katheter, etc..., (nur bei natürlicher Todesursache, sonst verbleiben alle künst- lichen Anlagen im Pat.)- Lagerung auf dem Rücken + evtl. Augen + Mund schließen
9. Information der Pforte, damit der Raum aufgeschlossen wird
9. Information des Fahrpflegers
Zeitintervall zur Verlegung
eingehalten?
ja
nein
1. Pflegedienst 1. Mündlich oder telefonisch
2. Stationsarzt
3. Arzt +Pflegedienst
5. Pflegedienst 5. Pathologie:Telefon;
4. Pathologie: Fax: -4661
4. Pflegedienst
6. Stationsarzt oder Pflegedienst
7. Pflegedienst
8. Pflegedienst
9. Pflegedienst oder Stationssekretärin
9. Information über Verlegung in die Pathologie bzw.
Aufbahrungsraum der Kopfklinik
Zu 2
Verstorbener bleibt 3 Stunden auf Station
3 Formulare ausfüllen
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BemerkungenVerantwortungVersorgung Verstorbener in der NCH (-2-)
14. ggf. Wertgegenstände den Angehörigen aushändigen o.
wegschließen
10. Fahrpfleger holt Verstorbenen von
Station ab
11. Transport zum Aufbahrungsraum
(Ebene 99)
12. Umlagerung in verstellbare
Spezialbahre
13. Transport in Kühlraum, Ebene 00
10. Fahrpfleger + Pflegedienst
11. Fahrpfleger +Pflegedienst 11. Raum bietet die Möglichkeit für Angehörige zum Abschiednehmen
12. Fahrpfleger+Pflegedienst
13. Fahrpfleger+Pflegedienst (Nachts)
14. Pflegedienst auf Station
Prozessende
14. BTM- Schrank
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3.4.10 Präoperative Vorbereitung 222-3410-17 VA Präoperative Vorbereitung auf Station
BemerkungenVerantwortung Stationäre präoperative Vorbereitung
1.Information des
Patienten über die geplante OP am
Folgetag
Stationsarzt, Oberarzt
2.Informations-
gespräch über die präoperative Vorbereitung
2.Pflegedienst/Arzt
2.Informationen über:
- geplante präop. Untersuchungen- OP-Kleidung
-AnästhesieaufklärungThromboseprophylaxe
ärztliches Aufklärungsgespräch
LL ärztl.. Aufklärungs-
gespräch
3.Durchführung des
Routinelabors
4.Information des
Transportdienstes über anstehende Untersuchungen
3.Dazu gehören:
BB; E-lyte, Gerinnung, optional: Kreuzblut,
EKG-Narkosefähigkeit, Thorax-
Röntgenaufnahme4.Pflegepersonal
5. Anästhesie-aufklärung
5. Anästhesist 5. Anästhesist kommt gegen 14:30 Uhr auf
Station
Fragebogen zur Anästhesie
Anästhesie-protokoll
ja
Alle Unterlagen/Dokumente vollständig?
6.Vergabe der
Prämedikation durch den Nachtdienst
Einwilligung zum ärztlichen Eingriff
2.1.Vorbereitung der OP-Unterlagen 2.1 Pflegedienst
3.Pflegedienst/Stationsarzt
2.1 dazu gehören:1. Anästhesieprotokoll
2. Fragebogen zur Anästhesie3. Einwilligung zum ärztl.
Eingriffggf. Anforderung für die
Neuropathologie4. Patientenakte (Befunde, CT-
Bilder, )
Siehe Punkt 2.1.
7. Optional: Abführmaßnahmen einleitenThromboseprophylaxe durchführen
verschließen der Wertsachen im Pat.-Schrank
nein
6. Pflegedienst 6. Nüchtern:6-8-Stunden präoperativ
7. Pflegepersonal7. Depot des Schlüssels vom
Patientenschrank im Pflegestützpunkt
Prozessende
8. Prämedikation am OP Tag nach
OP-Abruf8. OP-Koordinator +
Pflegedienst
9. Information an Transportdienst: Pat. Transport in
den OP
9. Pflegedienst
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3.4.11 Verlegung innerhalb der Kopfklinik Der Patiententransport in der Kopfklinik wird zukünftig anders als bisher organisiert sein. Die Mitarbeiter des Transportdienstes der Kopfklinik fusionieren mit dem Transportdienst der Medizinischen Klinik. Die stationsgebundene dezentrale Betreuung durch einen Fahrpfleger wird durch die Einführung einer zentralen computergestützten Koordination zwischen beiden Kliniken abgelöst werden. Ab 06/2005 ist die Organisation in der Neurochirurgischen Klinik geändert. Alle wichtigen Informationen wie Ansprechpartner, Telefonnummer, Vereinbarungen und „Spielregeln“ finden die Interessierenden unter Outlook-Öffentlicher Ordner-Kopfklinik-Patiententransport.
3.4.12 Verlegung nach extern
• Siehe Information unter 3.4.11.
3.4.13 Umgang mit Patienteneigentum Am Universitätsklinikum existiert zum Zeitpunkt 06/2005 zum Umgang mit Patienteneigentum noch keine einheitliche Vorgehensweise. Im pflegerischen Aufnahmegespräch wird der/die PatientIn darauf hingewiesen, dass persönliche Wertsachen im Patientenschrank eingeschlossen werden müssen. Die Universitätsklinik übernimmt bei Verlust keine Haftung. Desweiteren besteht die Möglichkeit, Wertsachen im Safe der Patientenaufnahme einschließen zu lassen. Der Patient bekommt eine schriftliche Bestätigung (Abschnitt) ausgehändigt. Gegen diese Vorlage erhält er dann sein Eigentum zurück.
• Siehe dazu auch die Punkt 4.6. und 4.7. 8 ( Diebstahl oder Verdacht auf Diebstahl von Patienteneigentum)
3.4.14 Umgang mit Fehlern und Komplikationen
• Siehe dazu Punkt 2.3.7.
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3.4.15 Umgang mit Patientenakten, - archivierung 222-3415- 18 VA Handhabung der Patientenakte & Umgang mit Befunden
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3.4.16 Arztbrieferstellung 222-3416- 19 VA Arztbrieferstellung/Entlassungsbrief Erstellen von Arztbriefen Verantwortung Bemerkungen
1-4 Stationsarzt 1a, 4a Stationsarzt 5, 6 Schreibkraft des Schreibbüros Normalstation / Chefsekretärin 7-8 Stationsarzt 6a Stationsarzt 7a Oberarzt 8a Chefarzt 9 Pflegepersonal
2 am Tage vor Verlegung bzw. innerhalb von 2 Arbeitstagen 1a am Entlassungstag (auch handschriftlich möglich) 5 zeitliche Dringlichkeit wie auf Statuszettel angegeben 6 sofort nach Fertigstellung per Telefon oder Email
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3.4.17 Seelsorge in der Neurochirurgischen Klinik Die Seelsorger der ev. und kath. Kirchen an der Kopfklinik sind für alle 6 Kliniken des Hauses zuständig, also auch für die Neurochirurgie-Stationen einschließlich der Intensivstation. Ihr Dienst besteht aus regelmäßigen kursorischen Besuchen auf den Normalstationen. Dies ist ein Angebot, das ohne vorherige Ankündigung und ohne Auswahl den Kranken gegeben wird. Bei diesen Besuchen geht es um ein aufmerksames und einfühlendes Kontaktaufnehmen. Was aus diesem Angebot entsteht und entstehen kann, liegt auf beiden Seiten – auf der Seite des Besuchenden und auf der Seite der/des Besuchten. Weiter gehört zum Seelsorgerlichen Dienst, das Besuchen auf der Intensivstation. Dabei geht es vorrangig um Kontakt zu den Angehörigen der Patienten, weil diese selbst meist nicht in der Lage sind, sich verbal mitzuteilen. Darüber hinaus verstehen sich die Pfarrer als Ansprechpartner für die Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter der Klinik. Die Seelsorger kommen auch auf Wunsch oder aufgrund eines Hinweises seitens von Mitarbeiterinnen und Mitarbeitern zu den Patienten. Im Haus befindet sich an zentraler, gut erreichbarer Stelle eine Kapelle, in der wir regelmäßig Gottesdienste feiern. Dies ist ein Angebot für alle im Haus, auch für die Kranken der Neurochirurgie, die je nach Verfassung oder Wunsch persönlich am Gottesdienst teilnehmen oder über die Übertragungsanlage am Krankenbett zuhören können. In regelmäßigen Abständen gibt es in der Kapelle kulturelle Veranstaltungen, die auch an die Krankenbetten übertragen werden. Hans-Erich Loos Winfried Belz Ev. Klinikseelsorger Kath. Klinikseelsorger Tel: 36593 - Zi 319-00 Tel: 36599 - Zi 318-00
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3.4.18 Physiotherapie/Krankengymnastik 222-214 -01 VA Physiotherapie/Krankengymnastik
BemerkungenVerantwortungPhysiotherapie/Krankengymnastik(Kurzform: KG)
1. Arzt
1.erfolgt über dieelektronischeLeistungsanforderung.Der Arzt stellt imNachtdienst dieIndikation, derPflegedienstdokumentiert dieAnforderungen in ISH-medCave: Wenn bis 8:00Anforderung im Systemdokumentiert ist, kanndie Behandlung amselben Tag erfolgen
WelcheStationen ?
Indikation zurKrankengymnastik
1. Schriftl.Leistungs-
anforderung
Leistungsanforderungauf Stationen
NCH 1/ NCH 2/ NCH 3
Leistungsan-forderung aufIntensivstation
2. Abklärung derIndikation und
Information in derPatientenakte
2. Arzt
2. Abklärung derIndikation und
Information in derPatientenakte 3.
KG- Behandlung undErstmobilisation4.
KG -Behandlung +ggf. Mobilisation
3.+9.Behandlung
erfolgt bis 12: 00 Uhroptional von 8:00-
16:00Uhr: präop. Vorbereitung vor chir. Eingriffen an
der Wirbelsäule
6.12:30 -12:45 Uhr
Besprechung
6. nur Physiotherapeuten
5. Dokumentationder erbrachten
Leistungen
5. Dokumentationder erbrachten
Leistungen
5.Patientenkurve
/ISH-med
6.Patientenübergabe
an Teilzeitkräfte
7.KG- Behandlung
auf Intensivstation
7.ein bis zweiTherapeuten
7.bis 14:30 Uhr
8. Bandscheibengruppe
8. von 13:45 - 14:30 Uhr
9.KG- Behandlungauf Station NCH
1& 2 &39.
bis 16:30 Uhr
10. mdl. und. schriftl.
Informationen an Arzt undPflegedienst über...
10.1.) - Mobilisationsgrad - Anpassung von Hilfs- mitteln, ggf. Rezeptanforderung - Entwicklung der Sympto- matik2.) - Med. Abschlußbefunde für weiterbehandelnde Kollegen3.) Dokumentation in ISH-Med
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3.4.19 Sozialdienst der Neurochirurgie Im Team der Neurochirurgischen Klinik arbeitet eine Mitarbeiterin des Sozialdienstes. Informationen zum Beratungs- und Unterstützungsangebot, sowie das Leistungsspektrum sind über folgende Intranetadresse zu erreichen: UniversitätsKlinikum Heidelberg: Kliniksozialdienst
3.4.20 Psychologischer Dienst der Neurochirurgischen Klinik Heidelberg Psychologisches, psychoonkologisches Betreuungsangebot Die psychologische Versorgung der Patientinnen wird von Frau Dr. phil. Dipl.-Psych. L. Vogt übernommen. Psychologische Psychotherapeutin (Verhaltenstherapie) Aufgaben des Psychologischen Dienstes der Neurochirurgischen Klinik sind eine ausführliche neuropsychologische Diagnostik sowie die psychotherapeutische Unterstützung bei der Bewältigung krankheitsbedingt veränderter Lebenssituation. Mögliche Schwierigkeiten neurochirurgischer Patienten wie organisch bedingte Störungen der Aufmerksamkeit, der Gedächtnisfunktionen, der Sprache, Störungen des Erlebens und Verhaltens im Zusammenhang mit dem Erkrankung werden mit Hilfe neuropsychologischer Testverfahren objektiviert. In Beratungsgesprächen können Techniken des Umgangs mit eventuellen Ausfällen gelernt und/oder eine Weiterbehandlung geplant werden. Das Gesprächsangebot gilt auch für Angehörige neurochirurgischer Patienten, die eine psychotherapeutische Unterstützung möchten. Die Gespräche können vor, während und nach dem stationären neurochirurgischen Aufenthalt erfolgen. Die Kontaktaufnahme erfolgt über das ärztliche Personal oder direkt durch Patienten/Angehörige.
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222-216-02 VA Psychologischer Dienst
BemerkungenVerantwortung222-216-02- VA Psychologischer Dienst
Start
1.telefon./mündl.
Leistungs-anforderung
Konzept D001
1aHirnfunktions-
diagnostik
1bDifferenzialdiagnose
1cKomorbiditäts-
diagnose
1dAndere Leistungen
2.Erstgespräch Prozeduren-
dokumentation im System
3.ExplorationAnamnese
VerhaltensbeobachtungPsychometrik
4.Befund
Prozeduren-dokumentation im
System
Befundberichtfür 1a und1b
Therapiebedarf
nein
ja
Therapiemöglichkeit vorhanden?Therapiemöglichkeit gegeben? nein
Weiterleitung an - Sozialdienst
- Psych. Mitbetreuung- amb. Behandlung
- etc
5.Individuelle
Therapieplanung
Procedurendoku-mentation im System
Ende
Prozessende
1. Stationsarzt/Pflege/Logopädie/KrankengymnastinPat. oder Angehörige
1.Die Leistungsanforderung erfolgt im Rahmen von Übergabegesprächen und Chefvisiten oder telef. Kontaktaufnahme (Mo./Mi./Do.)(siehe Konzept psycholog. Dienst/NCH)
2.- 5. Psychologischer Dienst
2. Kriterien zur Indikationstellung:- Konzept Psychologischer Dienst der NCH / DO 01
ja
2.-4.Kollegiale Supervision durch:- psychoonkologische Supervisionsgruppe(1h/2 wöchentlich)- Regionalgruppe der Gesellschaft für Neuropsychologie (1h-3h/4 wöchentlich)
Verhaltens-therapie
Neuro-psychologische Therapie
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3.5 Management der Intensivstationen Für das Management der Intensivstationen existiert ein weiterführendes Organisationshandbuch, daß im Intranet auf der Homepage (Mitarbeiterbereich) der Neurochirurgischen Klinik abgelegt ist.
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3.6 OP Management
3.6.1 OP- Planung 222-361-20 VA OP-Planung
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3.6.2 Präoperative, postoperative OP- Vorbereitung 222-362-21 VA prä- und postoperative OP-Vorbereitung
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3.6.3 OP Vorbereitung, Operateur 222-363-22 VA Op- Vorbereitung- Operateur
BemerkungenVerantwortung222-346-22 VA- OP Vorbereitung -Operateur
4.Nochmaliger Überblick
über die Diagnostik (incl. Bildgebung)
11.waschen/
chirurgische Händedesinfektion
7.Patientenlagerung
und Kontrolle
8.Kontrolle der Rasur
des OP-Feldes
12.Steriles Ankleiden
1.Operationsteam wird
gerufen
2.Umkleiden im OP/
Einschleusen
3.Aktenkontrolle/OP
EinwilligungIdentitätskontrolle Patientenakte
RÖ-Bilder/CT-Bilder/MRT
IdentititätPrämedikation/OP-Einwilligung
i.o.?
ja
nein
i.O.?
13.OP-Feld steril
abdecken
ja
Schnitt Prozessende
5.Stop -OP
Vorbereitungen ! Sachlage überprüfen
Prozessunter-brechung
nein
9.evtl. Pat. neu lagern/
oder Korrekturen Rasur im OP-Feld
1. Op-Koordinator
2. und 3.und 4.OP-Team/Operateur
5.Operateur
7. und 8.und 9.OP-Pflegeteam und Operateur+ Anästhesist
10. Anästhesist
11.und 12.ärztl. Operationsteam
13.OP-Schwester/Operateur/Anästhesist
10.Desinfektion des OP-
Feldes
Prozessstart
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3.6.4 Allgemeine OP-Vorbereitung und -administration 222-364-23 VA Allgemeine OP Vorbereitung und - administration
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3.6.5 Management bei OP- Plan Änderungen 222-365-24 VA Management bei Op- Plan- Änderungen
BemerkungenVerantwortungProzessablauf bei OP- Planänderungen
OP-Planänderung ? nein Prozessende
ja
Notfall
Ungeplante verlängerte OP-Zeit durch intraoperative
Komplikationen
1.Anmeldung des
Notfallpat. beim OP-Koordinator + OA
Anästhesie
1.+1.1.die Anmeldung erfolgt durch den diensthabenden NCH-OA
1.der diensthabenden NCH -OA legt die OP Dringlicheit fest und informiert parallel den Anästhesie-Arzt
2. Information an den OP-
Koordinator
2.die Information erfolgt durch den Operateur selbst
2.die Information an den Koordinator erfolgt bei erkennbarer OP-Verzögerung bis 30 Min. vor OP-Ende
3.OP-Koordinator informiert über
fachübergreifende freie OP-Saal Kapazitäten
3. Informationsweitergabe an den NCH- OP-Programmverantwortlichen
3.OP-Koordinatoor
4. Zusammenstellung eines neuen OP- Ärzteteams
4. OP- Planverantwortlicher Oberarzt
7. Abstimmung des OP-
Beginns mit dem Anästhesie-Arzt
5.Zusammenstellung eines neuen OP-Pflegeteams
Operation in reservierten NCH
OP-Säälen?ja
nein
5.Pflegeleitung -Zentral-OP und OP-Koordinator
6.Zusammenstellung eines
neuen Anästhesie-Teams
7.OP-Koordinator und Anästhesie-Arzt
7.OP-Beginn ist von folgenden Faktoren abhängig:-Abklärung der Nüchternheit- Planung weitere elektiver Eingriffe-Klärung der Personalressourcen
9.Information über OP-
Beginn an Pflegedienst-Anästhesie u. Zentral-
OP
8.Definierung eines OP-
Zeitpunktes
7- -9.OP-Koordinator/Anästhesie/Operazeur
Siehe OP Vorbereitg.
Siehe Prozess
OP-Vorbereitng.
Ende
6.Leitender Anästhesie-Oberarzt und Anästhesie-Pflegedienst
1.1.Ursprünglich geplanter Pat. kann nicht operiert werden, da Widerruf der
OP-Einwilligugung)
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3.6.6 Organisation bei OP´s mit teuren Einzelmaterialien 222-366-25 VA Organisation bei OP´s mit Implantaten
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3.6.7 Wiederaufbereitung/Sterilisation von OP Materialien 222-367-26 VA Wiederaufbereitung /Sterilisation von OP-Materialien
3.6.8 Übersichtstabelle operatives Ausbildungsprogramm + Ausbildungsstufen
• Die Inhalte des Ausbildungsprogramms und Ausbildungsstufen sind beim QMB der
Klinik hinterlegt und können dort nachgelesen werden.
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3.6.9 Postoperative Reinigung des OP-Saales 222-3610- 27 VA Postoperative Reinigung des OP-Saales
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3.7 Management der Ambulanzorganisation
3.7.1 Ambulante Patientenaufnahme 222-371-28 VA ambulante Patientenaufnahme
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3.7.2 Zentrales Patientenmanagement 222-372-29 VA Patientenaufnahme (ZPM)
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3.7.3 Allgemeines ambulantes Behandlungsmodell 222-373-30 VA allgemeines ambulantes Behandlungsmodell
Verantwortung BemerkungenAllgemeines ambulantes Behandlungsmodell der Neurochirurgischen Klinik
Selbsteinweisungals Notfall
Überweisung vom Niedergelassenen
Arzt
Überweisung aus anderem KH
3.Beurteilung vom klinischen Befund
und bisheriger Diagnostik im Vergleich mit den Vorbefunden
Vorstellung in der NCH- Ambulanz
OP-Indikationgegeben
Wiedervor-stellung ?
1.Anamnese, gezielte erkrankungsspezifische
neurologische symptombezogene Untersuchung, Beratung und klinische Einschätzung der mitgebrachten
neuroradiologischen Diagnostik
4.Klärung der Indikation für Elektiveingriff/Dringlichkeit
5. Festlegung des voraussichtlichen stationären
Aufnahmetermins(ZPM)
Ende
nein
Weiter im Prozess
siehe Notaufnahme
Ende
Weitere Diagnostik notwendig? ja
2.ggf. Weiterleitung
innerhalb des Hauses oder an Facharzt extern
nein ja
ja
Dringende OP?
ja
nein
geheZu 1.1
Ende
1.-4.Ambulanzarzt
2. Ambulanzarzt
5.Ambulanzarzt/ZPM
2. telefonische
Terminvereinbarung innerhalb des Hauses(Neurorad.+ Innere)
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3.7.4 Ambulante Arztbrieferstellung 222-374-31 VA ambulante Arztbrieferstellung
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3.7.5 Notambulanz, Patientenaufnahme 222-375- 32 VA Patientenaufnahme und Versorgung in der Notaufnahme
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BemerkungenVerantwortungAufnahme und Versorgung eines NCH- Pat. in der Notaufnahme (Blatt -2-)
Einweisung per...
Notfall (optional mit Notarzt-
einsatzwagen)
1. Pat. wird über Notarzt/
Rettungsleitstelle angemeldet
2. Dienstarzt informiert
Notaufnahme
3. Ankunft des Pat. und
Übergabe-gespräch
6. Anamnese/ Untersuchung+Anordnung Koordination
weiterer Untersuchung
4. Vitalzeichen-kontrolle+Intensivmed
Überwachung+NF- Labor
5. Intubation und Beatmung
Vital gefährdet?
Pflegedienst koordiniert weitere Untersuchungen
7.Befundbeurteilung Dienstarzt + Entscheidung
über weitere Behandlungsform
8. Stationäre Aufnahme
9. Verlegung/Überweisung in andere Klinik
Weiter ZPM -1-Ärztlicher
Befundbericht (handschriftlich)
Anforderung Notarztwagen
Übernahme des Patienten
+Übergabe-gespräch
Prozessende
Pflegeleitlinie Ass. Intubation
1. Information geht von der Rettungsleitstelle an
den Dienstarzt
2. Dienstarzt 2. Dienstarzt informiert Pflegedienst
3. Notarzt/Dienstarzt
4. +5 Pflegedienst/Dienstarzt
6. Dienstarzt
7.-9. Dienstarzt 8+9 in Koordination mit dem Pflegedienst
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4 Unterstützende Prozesse 4.1.1 Müllentsorgung 222- 411 -33 VA- Müllentsorgung in der Neurochirurgie
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4.1.2 Organisation der Postwege 222- 412- 34 VA Organisation der Postwege in der Neurochirurgie
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4.1.3 Fensterreinigung 222- 413-35 VA Fensterreinigung
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4.1.4 Getränke und Küchenbestellung 222- 414-36 VA Essen-, Getränke und Küchenbestellung
BemerkungenVerantwortungEssenbestellung -Getränke,- und Küchenbestellung
1.Patient erhält Essenplan
bei stat. Aufnahme 1.aufnehmendesPflegepersonal
Patienten-wunsch erfasst?
ja
nein
2.Patientenwunsch wirdelektronisch erfasst
2.Pflegedienst
3.Eingabe der Essenswünsche
täglich:Mittagessen: bis 9:00
Abendessen: bis 13:00(Änderungen
jederzeit möglich)Eingabe des
Getränkebedarfes täglich
Änderungen möglich?
ja
nein
3.Eingabe der
Essenswünsche täglichin die EDV-
Speisenbestellung
Patient gezielt daraufansprechen
Prozessende
bei bestimmtenDiätformen Prozessende
4.Ermittlung des Getränke-
und Küchenbedarfes4. erfolgt 3x in der Woche
(Küchenbedarf: Joghurt, Obst,Zwieback, Tee, Kaffee+
Mineralwasser)
3Bestellung morgens indas Softwareprogramm
BISI eingeben
2.Anlieferung am Folgetag
3. die Freigabe erfolgtüber das
Pflegepersonal
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4.1.5 dezentrale Bettenaufbereitung 222-415- 37 VA dezentrale Bettenaufbereitung
BemerkungenVerantwortungDezentrale Bettenaufbereitung auf NCH 1/2
1.Entlassungstermin
des Pat. wirdfestgelegt
2.Anruf und Information
an Leitung derBettenzentrale
1.ärztl. Informationan Pflegedienst
1.Information am
Vortag derEntlassung
2.Pflegedienst
2.1.FormularBettenmeldung per
Outlook an dieBettenzentrale
2.1.Formular wird vonder anforderndenStelle ausgefüllt
Serviceteam kommttäglich ab 8:00-15:42 Uhr auf
Station
3.Betten werden imZimmer gereinigt
3.Serviceteam
Bettenaufbereitung
3.Vorgehensweise ,
siehe KonzeptBettenaufbereitung
Stationsleitungbestätigt die
Bettenreinigungschriftl.
siehe FormularBettenmeldung
Prozessende
Bedarf dezentraleBettenreinigung
ja
nein Prozessende
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4.1.6 Beschädigung von Patienteneigentum 222-416-38 VA Umgang bei Beschädigung von Patienteneigentum Am Uniklinikum ist in der Stabsstelle QM/MC ein Prozessentwurf zum geplanten Umgang mit Eigentumsschäden am Klinikum sowie dem dazugehörigen Formblatt entwickelt worden. Der Prozess ist zum Zeitpunkt 05/2005 noch nicht freigegeben und der Sicherheitsdienst derzeit noch nicht in der Lage, die Schadensfälle abzuwickeln. Deshalb gilt bis auf weiteres die beschriebene Vorgehensweise des Handbuches.
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4.1.7 Diebstahl von Patienteneigentum 222- 417-39 VA Organisation bei Verdacht auf Diebstahl von Patienten- oder
Patienteneigentum
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4.1.8 Wäschemanagement in der Neurochirurgie 222-418-40 VA Schmutzwäscheentsorgung und Bestellung
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4.1.9 Hygienemanagement Die Grundlage für alle hygienische Arbeiten am Patienten bzw. in der unmittelbaren Umgebung sind die in den Reinigungs- und Desinfektionsplänen festgelegten Richtlinien und Prozeduren, die in der nachfolgenden Homepage nachzulesen sind. http://www.hyg.uni-heidelberg.de/institut/LeiKat/Merkblaetter/MB-InfoNeueMA.pdf Die Hygieneorganisation setzt sich aus folgenden Gremien bzw. Ansprechpartner in der Neurochirurgie zusammen:
Funktionen/Gremien Ansprechpartner 1. Hygienebeauftragter Arzt Dr. Geletneky, NCH 2. Hygienefachkraft Herr Kessler, Einsatzbereich, Kopfklinik 3. Hygienekommission Kopfklinik-gesamt Die Kontrollen und die Überprüfung der Richtlinien vor Ort erfolgen durch die zuständige Hygienefachkraft, Herrn Kessler. Der Zeitpunkt für folgende Untersuchungen werden individuell von der Hygienefachkraft festgelegt. Folgende Untersuchungen werden schwerpunktmäßig durchgeführt:
Abklatschuntersuchungen Begehungen/Kontrollen/Stichproben
Die Dokumentation erfolgt durch die Hygienefachkraft.
4.1.10 Sicherheitsmanagement, Arbeitssicherheit, Brandschutz, Arbeitsunfälle Am 24.03. 2005 fand eine Sicherheitsbegehung in der Neurochirurgischen Klinik statt. Folgende Bereiche wurden vom Sicherheitsingenieur, Herrn Dipl. Ing. Huber, Abteilung Sicherheitswesen der Universität Heidelberg konsultiert und hinsichtlich des Arbeitsschutzes und Brandschutzes überprüft. Das Protokoll liegt beim QMB. Allgemeine Informationen zu Sicherheits- und Brandschutzbegehungen finden sich unter UniversitätsKlinikum Heidelberg: 3.4 Sicherheit und Ordnung / Katastrophenschutz und http://sicherheit.uni-hd.de. Arbeitsunfälle, darunter werden Schnittverletzungen an einem scharfen/spitzen Instrument, Kontakt zu infektiösen und potentiell infektiösen Materialien subsumiert, müssen unverzüglich dem Betriebsärztlichen Dienst gemeldet werden. Der Vorgang muß dokumentiert werden. Die genaue Vorgehensweise bei Arbeitsunfällen ist im Merkblatt des Hygieneinstituts dokumentiert. Leistungskatalog Mikrobiologie Merkblätter Sofortige Information und Kontaktaufnahme mit dem betriebsärztlichen Dienst, (Telefon: 568972). Es existiert ein Informationsplan für die MitarbeiterInnen zum Thema Verhalten bei Brandgefahr, bzw. Verdacht auf Brandgefahr in der Kopfklinik. Dieser Plan hängt auf allen Stationen und Ambulanzen in der Neurochirurgie aus und enthält detaillierte Informationen wer wem im Ernstfall informiert und wie die Patientenevaluation vonstatten geht. Ein Katastrophenplan existiert ebenfalls, wird aber zur Zeit von Herrn Kury, Sicherheitsbeauftragter der Hauptabteilung 3 überarbeitet bzw. neu erstellt. Hauptabteilung 3 - Technik und Gebäudewirtschaft
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4.1.11 Medizingeräteorganisation Die Grundsätze zum Umgang mit Medizingeräten sind in einer Dienstanweisung verankert. Die Medizintechnikorganisation ist in 3 Bereich unterteilt Instandhaltungsorganisation (zertifiziert nach ISO 9001) Einkauf (zertifiziert nach ISO 9001-2000) Technischer Service
Die Struktur der beiden zertifizierten QM- Systeme ist in der jeweiligen QM- Dokumentation festgelegt Beschaffung und Erfassung von Medizingeräten
• Antrag durch Klinik an Einkauf Medizintechnik und Bewertung • Beschaffung über SAP (Leihgeräte mit Leihvertrag) • Anlieferung an Einsatzort • Unterschrift auf Lieferschein durch Empfänger, zurück an Einkauf/MT • Ersteinweisung des Einweisungsbeauftragten (Einweisungsliste, Gerätepass) • Folgeeinweisung der Anwender durch Einweisungsbeauftragten (Gerätepass) • Information der Instandhaltungsorganisation • Geräteerfassung, Erstinbetriebnahme (Klasse I), Klasse III kann sofort benutzt werden • Intervallaufkleber und Identifikationskleber auf das Gerät • SAP Erfassung des Geräts • Die Überwachung des Einweisungszustands erfolgt durch den Einweisungs-beauftragten • Gerätepässe bleiben auf Station (Geräte Klasse I und II) • Die Einweisungsbeauftragten werden durch die Medizintechnik geschult.
Laufende Überwachung Medizingeräte
• Fälligkeitsliste über SAP bei Instandhaltungsorganisation erzeugen (monatlich) • Beauftragung externer Stelle für STK/MTK je nach Organisationsbereich (alle Geräte
des Bereichs sind auf Überwachungszeitpunkt synchronisiert) • Ext. Stelle erhält Geräteliste je Bereich • STK/MTK wird von Extern durchgeführt • Erfolgte Prüfung wird in Datenbank dokumentiert, Gerät erhält neuen Intervallaufkleber • Bei Beanstandungen wird Gerät mit Aufkleber gekennzeichnet • Sicherheitskritische Fehler werden an Anwender zur Bewertung der Folgen gemeldet. • Beanstandung wird in Datenbank erfasst • Behebung der Beanstandung über die Reparaturabwicklung • Die Rückmeldung über die erfolgten Prüfungen erfolgt mittels Übergabe der Datenbank
de externen Stelle • Bei der Instandhaltungsorganisation erfolgt dann ein Datenbankabgleich • Sofern offene Geräte „Prüfungen“ festzustellen sind erfolgt die Recherche über den
Verbleib des Geräts und dessen Nachprüfung nach dem Auffinden. • Sofern ein Gerät 2 Jahre nicht aufgefunden wird erfolgt Ausbuchung
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Reparaturabwicklung Medizingeräte
• Die Schadensmeldung kann über folgende Systeme erfolgen o Rückmeldung über Datenbank bei der regelmäßigen Überwachung o Telefonische Schadensmeldung an zentrale Reparaturannahme o Direkte Meldung an Medizintechniker der Frauenklinik (Formblatt)
• Durch den Medizintechniker der Kopfklinik/Neurochirurgie erfolgt dann eine Schadensbewertung
• Bei Meldung an zentrale Reparaturannahme wird Reparaturnummer an Anwender mitgeteilt. Anwender beauftragt Ext. Reparaturstelle (Hinweis von Reparaturannahme)
• je nach Garantiestatus, Kapazität und Know- How erfolgt die Reparatur durch die Medizintechnik. Ersatzteile werden über SAP bestellt.
• Die Beauftragung der externen Reparaturstelle erfolgt über SAP • Die externe Stelle erstellt bei wirtschaftlich kritischen (kostenintensiven) Fällen einen
Kostenvoranschlag, der dann dem Budgetverantwortlichen zugeht. • Bei Reparaturabschluss wird ein Rapport/Lieferschein erstellt, den der Anwender
abzeichnet. • Das Gerät geht dann wieder in Einsatz • Der Reparaturvorgang wird dann anhand Rapport/Lieferschein in die Gerätehistorie in
SAP eingetragen.