Pulmonalarterienkatheterisierung beimkritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
ume therapy, therapy with vasoactivesubstances). Moreover, evidence existsthat right heart catheterization may failto improve outcomes in some circum-stances and maybe associated with anincreased risk of death. The ultimateeffectiveness of invasive hemodynamicmonitoring in terms of outcomeremains uncertain, for lack of properlydesigned clinical trials. Therefore,appropriate indications for pulmonaryartery catheter monitoring according torecommendations of a recent consensusconference are mainly based uponexpert opinions. Consistent with this expert panel and other medicalsocieties a moratorium on the use ofpulmonary artery catheters is not war-ranted. Randomized, controlled trialsof pulmonary artery catheters should beconducted to further define the effec-tiveness of this type of intervention.Clinicians’ knowledge about the use ofthe pulmonary artery catheter and itscomplications as well as current train-ing should be improved.
Key words Right heart catheterization– pulmonary artery catheterization –complications – hemodynamic moni-toring – effectiveness – mortality –survival
Zusammenfassung Das bettseitigeinvasive hämodynamische Monitoringdes kritisch kranken Patienten auf der
Intensivstation mittels Pulmonalarte-rienkatheter ist seit Jahren Gegenstandkontrovers geführter Diskussionen.Dem unbestrittenen Informationsge-winn durch den Pulmonalarterienkathe-ter mit der Möglichkeit einer verbesser-ten Diagnostik und Therapiesteuerungin vielen klinischen Situationen stehenRisiken und Komplikationen der inva-siven Prozedur sowie eine bisher inihren tatsächlichen Ursachen nichtgeklärte erhöhte Morbidität und Mor-talität gegenüber. Da bis heute keineeindeutigen Ergebnisse aus großenprospektiven, randomisierten Studienbezüglich der Effektivität des Pulmo-nalarterienkatheters vorliegen, stützensich auch die jüngsten Empfehlungeneiner Konsensuskonferenz größtenteilsauf Expertenmeinungen, wobei jedochdie Forderung nach einem Moratoriumsowohl von nationalen als auch interna-tionalen Fachgesellschaften verworfenwird. Dennoch ist die Planung entspre-chender, fachübergreifender Studienzum Nutzen bzw. Risiko des Pulmo-nalarterienkatheters unumgänglich.Aus- und Weiterbildung der mit derSwan-Ganz-Katheterisierung befaßtenÄrzte muß dringend intensiviert undverbessert werden.
Dr. med. Uwe Janssens (Y) · P. HanrathMedizinische Klinik IUniversitätsklinikum der RWTH AachenPauwelsstr. 30D-52057 Aachen
Pulmonary artery catheterization inthe critically ill – is it still justified?
Summary Hemodynamic monitor-ing of the critically ill patient withpulmonary artery catheterization hasbeen followed by controversy throughthe decades although most cliniciansbelieve that the catheter is useful indiagnosis and treatment of a variety ofclinical conditions. Its ability to mea-sure important hemodynamic indicesallows more accurate determination ofthe hemodynamic status of critically illpatients and, furthermore, a modifica-tion of treatment modalities (e.g., vol-
Seit seiner Einführung in die klinische Routine Anfang der70er Jahre wird der Pulmonalarterienkatheter als unverzicht-barer Bestandteil in der Diagnostik und der Therapiesteuerungkritisch kranker Patienten im klinischen Alltag einer Intensiv-station angesehen. Da es sich bei der Anlage des Pulmonal-arterienkatheter um eine invasive Prozedur mit den damit fürden Patienten verbundenen Gefahren handelt, sollte jede Indi-kationsstellung zum Einsatz des Pulmonalarterienkatheters imEinzelfall genauestens im Sinne einer Risiko-/Nutzenabwä-gung überprüft werden. Dabei konnte der Kliniker sich bislangan den Richtlinien verschiedener Fachgesellschaften zuminvasiven hämodynamischen Monitoring und speziell zurRechtsherzkatheterisierung orientieren (1–6).
Spätestens seit der 1996 veröffentlichten Studie von Con-nors et al. (22) zum Nutzen des Pulmonalarterienkatheters undeinem begleitenden Editorial (24) ist eine kontrovers geführteDiskussion um mögliche schädliche Einflüsse des Swan-Ganz-Katheters neu entbrannt. Einem bisher durch prospek-tive, randomisierte Studien nicht belegten Nutzen des Pulmo-nalarterienkatheters für den schwerkranken Patienten inBezug auf Morbidität und Mortalität werden in dieser Studiedie signifikant erhöhte Mortalität, die längere Liegedauer unddie höheren Therapiekosten in dieser Patientengruppe entge-gengehalten.
Auch wenn mittlerweile Stellungnahmen bedeutenderinternationaler Fachgesellschaften vorliegen, die sich eindeu-tig gegen ein Moratorium aussprechen (7, 14), ist die Fragenach dem tatsächlichen Nutzen des Pulmonalarterienkathetersimmer noch nicht beantwortet und sollte Gegenstand zukünf-tiger, dringend zu planender Studien sein.
Historischer Überblick: Entwicklung des Pulmonalarterienkatheters
In einem Selbstversuch sondierte Forsman erstmals 1929 dasrechte Herz mit einem Katheter (30). Cournand entwickelte inden 40er Jahren den nach ihm benannten „klassischen“Rechtsherzkatheter (23). Diese rigiden Katheter ließen sichnur unter Durchleuchtung plazieren und konnten somit nur inspeziellen Herzkatheterlabors eingesetzt werden, was ihreAnwendung auf die Diagnostik angeborener und erworbenerHerzfehler sowie Klappenerkrankungen beschränkte.
Lategola und Rahn setzten 1953 einen Katheter mit eineman der Spitze aufgebrachten Ballon ein, der relativ problemlosdie Plazierung in der Pulmonalarterie ermöglichte (47).Anfang der 60er Jahre erlaubte die Entwicklung kleiner, fle-xibler Mikrokatheter erstmalig die bettseitige Sondierung desrechten Herzens ohne radiologische Hilfsmittel (10, 25). Aller-
dings war die Passage des rechten Ventrikels nicht selten vonzum Teil lebensbedrohlichen Arrhythmien begleitet.
1970 berichteten Swan, Ganz et al. über ihre Erfahrungenmit einem flexiblen, zweilumigen Balloneinschwemmkatheterbei 100 Einschwemmuntersuchungen sowohl im Herzkathe-terlabor unter Durchleuchtung als auch bettseitig auf der Inten-sivstation ohne radiologische Hilfsmittel (77). Es war nun-mehr möglich, den Pulmonalarterienkatheter sehr schnell mit-tels des an der Spitze aufgebrachten Ballons über den rechtenVorhof und rechten Ventrikel ohne Auslösung relevanterRhythmusstörungen in die Pulmonalarterie vorzubringen unddort in einer „wedge“-Position zu plazieren. Mittels der Farb-stoffverdünnungsmethode und der später entwickelten Ther-modilution konnte zusätzlich bettseitig das Herzzeitvolumenbestimmt werden und damit eine Reihe von weiteren, zentra-len Parametern in der Beurteilung der Hämodynamik (wie z.Bpulmonale und periphere Gefäßwiderstände, Sauerstofftrans-portparameter).
Die Entwicklung dieses Katheters ermöglichte im weiterendie ubiquitäre Verbreitung des Pulmonalarterienkatheters inder Kardiologie, Anästhesie und Intensivmedizin, und er wurdezu Recht in der Folge als Swan-Ganz-Katheter bezeichnet.
Internationaler Vergleich: Anwendung des Pulmonalarterienkatheters
Seit seiner Einführung werden weltweit pro Jahr zunehmendmehr Pulmonalarterienkatheter (Abb. 1) eingesetzt. Dergesamte Jahresverbrauch lag 1996 bei ca. 2,3 MillionenKathetern (32). Zwischen den einzelnen Ländern bestehen
Abb. 1 Geschätzter weltweiter Verbrauch von Pulmonalarterienkathe-tern von 1970 bis 1996 (nach 32). PAK = Pulmonalarterienkatheter; PAK+ Oximetrie = Pulmonalarterienkatheter mit Möglichkeit der kontinuier-lichen Messung der gemischt zentralvenösen Sauerstoffkonzentration;PAK + Pacer = Pulmonalarterienkatheter mit einem zusätzlichen Lumenzur Anlage eines Schrittmachers im rechten Ventrikel
U. Janssens und P. Hanrath 21Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
hierbei erhebliche Unterschiede. In den Vereinigten Staatenwerden beispielsweise jährlich ca. 1,4 Millionen Pulmonal-arterienkatheter eingesetzt, im Vergleich dazu in Deutschlandzur Zeit nur ca. 150.000 (persönliche Mitteilung Firma Bax-ter, Deutschland). Noch drastischer sieht es im Vergleich mitGroßbritannien aus: Dort werden pro Jahr nur ca. 25.000Katheter (persönliche Mitteilung D. Bennett, Großbritannien)verwandt. In der Umrechnung auf den Verbrauch pro 1 Mil-lion Einwohner finden sich ebenfalls eklatante internationaleUnterschiede: So werden in den Vereinigten Staaten schät-zungsweise 6.369 Pulmonalarterienkatheter, in Großbritan-nien dagegen nur 447 Pulmonalarterienkatheter pro 1 MillionEinwohner eingesetzt. Dieses ungleiche Verhältnis reflektiertnicht nur unterschiedliche Indikationsstellungen für dieAnlage von Pulmonalarterienkathetern, sondern weist auf einegenerell differente intensivmedizinische Praxis in denVereinigten Staaten und verschiedenen europäischen Staatenhin.
Argumente: Pro Pulmonalarterienkatheter
Vor dem Hintergrund des nach wie vor ungebrochenen,jährlich in Europa um 5–10 % zunehmenden Einsatzes desPulmonalarterienkatheters (42) und der jüngsten kritischenPublikationen zu diesem Thema stellt sich die Frage nach denGründen für dieses Vorgehen. Im folgenden sind einige derhierfür immer wieder angebrachten Argumente aufgeführt:
O Die mittels Rechtsherzkatheter gewonnenen Informationensind korrekt und reproduzierbar (17, 46, 75). Es zeigt sicheine gute Übereinstimmung zwischen linksatrialem Druckund dem pulmonalen enddiastolischen Druck bzw. pul-monalkapillären Verschlußdruck (46), wie Abb. 2 zeigt.
Keine bzw. eine schlechte Korrelation besteht hingegenzwischen rechtsatrialem Druck und dem linken Vorhofs-druck (8, 12, 36, 38, 64).
O Die gewonnenen Meßdaten liefern dem behandelndenIntensivmediziner in den verschiedensten klinischen Situa-tionen nützliche diagnostische Zusatzinformationen (65)und bieten Unterscheidungskriterien wie zum Beispiel inder Differentialdiagnose des nichtkardialen vom kardialenLungenödem (27).
O Mittels der erhobenen hämodynamischen Befunde lassensich der Schweregrad einer Erkrankung (29, 66) – etwa dasAusmaß einer Linksherzinsuffizienz – einschätzen (Abb. 3).
Abb. 2 161 Messungen bei 18herzchirurgischen Patienten desdiastolischen Pulmonalarterien-drucks und pulmonalarteriellenVerschlußdrucks in Bezug auflinksatrialen Druck mit Nachweiseiner sehr guten Korrelationsowohl für den diastolischen Pul-monalarteriendruck [r = 0,937]als auch für den pulmonal-kapillären Verschlußdruck [r = 0,990] mit dem linksatrialenDruck (nach 46)
Abb. 3 Pulmonalkapillärer Verschlußdruck (PCWP) im Vergleich mitder Killip-Scheidt Klassifikation bei 90 Patienten mit akutem Myo-kardinfarkt (nach 66). Der PCWP steigt mit zunehmenden klinischenZeichen der myokardialen Insuffizienz signifikant an (p < 0,005)
O Die aus den hämodynamischen Meßgrößen abgeleitetenParameter (wie zum Beispiel Herzzeitvolumen, Herzindex,Sauerstofftransportparameter, pulmonale und periphereGefäßwiderstände) tragen dazu bei, die Unsicherheit desIntensivmediziners zu verringern, der die Hämodynamik desPatienten allein aufgrund der klinischen Untersuchung nurungenau vorhersagen kann (16, 21, 26, 52, 74). Beispielhaftzeigt Abb. 4 die nur unzureichend korrekte Vorhersage desHerzindex und pulmonalkapillären Verschlußdrucks bei 502Rechtsherzkatheteruntersuchungen durch den behandelndenArzt (20). Bei verschiedenen akuten kardialen Erkrankungenwie z.B. Herzinfarkt und Myokardischämie wurden derHerzindex und pulmonalkapilläre Verschlußdruck inweniger als 66 % der Fälle richtig vorhergesagt.
O Ein bedeutendes Ergebnis einer Reihe von prospektivenStudien ist weiterhin, daß die präzisere Erfassung derHämodynamik des schwerkranken Patienten durch denPulmonalarterienkatheter in einem relativ hohen Prozent-satz zu einer Änderung der Therapie führt (9, 16, 20, 21, 26,52, 74). Tab. 1 zeigt die Ergebnisse von 7 Studien mit aller-dings unterschiedlichen Patientenkollektiven. Der Einsatzdes Pulmonalarterienkatheters führte hierbei zu einerÄnderung der Therapie in 35 bis 58 % der Fälle.
Nutzen der Pulmonalarterienkatheterisierung: kritisch hinterfragt
Die durch den Pulmonalarterienkatheter gewonnen Informa-tionen können also nicht durch die klinische Untersuchungoder durch Erfassung basaler hämodynamischer Parameterwie Herzfrequenz und Blutdruck ersetzt werden.
Bei kritisch kranken Patienten liefern die hämodynami-schen Messungen – v.a. serielle Messungen – Informationen,die vielfach eine Änderung des Therapieregimes nach sich zie-hen. Ob allerdings eine Änderung der Therapie die Morbiditätund Mortalität verbessert, ist bis zum heutigen Tage nichtbewiesen. So fehlen immer noch prospektiv randomisierteStudien mit großen homogenen Patientenpopulationen, dieeinen meßbaren Nutzen des Pulmonalarterienkatheters für denPatienten in Bezug auf die primären Endpunkte – Morbiditätund Mortalität – nachweisen (18, 68).
Es ist somit nicht verwunderlich, daß trotz des offensicht-lichen Nutzens der pulmonalarteriellen Katheterisierung seitihrer Einführung in die klinische Routine immer wieder kriti-sche Stimmen laut wurden, die nicht nur den Nutzen diesesinvasiven Verfahrens bezweifelten, sondern darüber hinauseinen schädlichen Einfluß vermuteten (42, 57, 58, 60, 63, 71).
Abb. 4 Korrekte Vorhersage inProzent des pulmonalkapillärenVerschlußdruckes (PCWP) unddes Herzindex (CI) durch denbehandelnden Arzt bei 502Rechtsherzkatheteruntersuchun-gen. Das Patientenkollektivwurde hierbei in 4 verschiedenenKrankheitskategorien aufgeteilt(nach 20)
Tabelle 1 Änderung der Therapie in Prozent der Fälle nach Anlage eines Pulmonalarterienkatheters (PAK). Ergebnisse von 7 Studien
Autor, Jahr Anzahl der Patienten Änderung der Therapie(Anzahl PAK-Untersuchung) nach Anlage PAK in %
Connors et al., 1983 (21) 56 (62) 48,4Boyd et al., 1983 (9) 500 (582) 35Eisenberg et al., 1984 (26) 97 (103) 58Connors et al., 1990 (20) 502 (502) 47Steingrub et al., 1991 (75) 154 (154) 45Coles et al., 1993 (16) 103 (103) 56
U. Janssens und P. Hanrath 23Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
Schon 1980 stellte beispielsweise Lowenstein die existentielleFrage nach dem Sinn und Nutzen des Pulmonalarterienkathe-ters („To (PA) catheterize or not to (PA) catheterize – that isthe question“) (48).
Vor der im letzten Jahr veröffentlichen Connors-Studiebefaßten sich bereits zwei größere Publikationen von Gore etal. sowie Zion et al. mit dem Einfluß des Pulmonalarterien-katheters auf das outcome der Patienten (34, 84).
Beispielhaft sei hier die Studie von Gore et al. angeführt:Seine Arbeitsgruppe veröffentlichte 1987 die Ergebnisse eineran 16 Krankenhäusern durchgeführten multizentrischen Beob-achtungsstudie. Über einen Zeitraum von 4 Jahren wurden allemit Myokardinfarkt behandelte Patienten (n = 3.263) einge-schlossen. Die Patienten mit Pulmonalarterienkatheter (n =453, 13,9 %) wurden mit den Patienten ohne Pulmonalarte-rienkatheter verglichen. Es zeigte sich, daß die prozentualeHäufigkeit der Komplikationen Herzversagen, Hypotonie,Schock bis auf das Kollektiv Schock in der Pulmonalarterien-katheter-Gruppe signifikant (p < 0,001) höher lag (Abb. 5). Diekombinierte Komplikationsrate lag mit 48,3 % bei Patientenmit Pulmonalarterienkatheter gegenüber 25,3% ohne Pulmo-nalarterienkatheter ebenfalls siginifikant (p < 0,001) höher. Inder Länge der Krankenhausbehandlung zeigte sich ein deutli-cher Unterschied zugunsten der Gruppe ohne Pulmonalarteri-enkatheter (22,3 Tage Patienten mit Pulmonalarterienkathetervs. 17,9 Tage Patienten ohne Pulmonalarterienkatheter, p <0,01). Die Langzeitprognose nach Entlassung unterschied sichin beiden Gruppen jedoch nicht. In einem begleitenden Edito-rial forderte Robin damals ein Moratorium für den Pulmo-nalarterienkatheter bei Patienten mit Myokardinfarkt bezie-hungsweise die Durchführung von prospektiv randomisiertenStudien (58). Diese Arbeit, aber auch das Editorial wurden inder Folge ausführlich diskutiert und kritisiert (59).
Auch die im letzten Jahr im JAMA publizierte sogenannteConnors-Studie (22) ist weiterhin trotz des sehr ausgeklügel-
ten statistischen Vorgehens sicherlich zu Recht Gegenstandextrem kontrovers geführter Diskussionen und veranlaßte ver-schiedene Fachgesellschaften öffentlich Stellung zu beziehen(7, 14).
Abb. 5 Prozentuale Häufigkeit der Komplikationen (Herzversagen,Hypotonie und Schock) bei 3.263 Patienten mit Herzinfarkt mit und ohnePulmonalarterienkatheter [PAK] (nach 34)
Tabelle 2 Charakteristika, outcome und Kosten der Patienten mit undohne Pulmonalarterienkatheter (PAK). ARF = acute respiratory failure,MOSF = multiorgan system failure, CHF = congestive heart failure, DNR= do not rescucitate, APACHE = Acute Physiology and Chronic HealthEvaluation, TISS = Therapeutic Intervention Scoring System (nach 22).Die Daten sind als Anzahl (%) bzw. als Mittelwert [25%-, 50%-(Median),75 %-Konfidenzintervall] angegeben.† = p < 0,001 * = p = 0,001
Connors et al. berichten die Ergebnisse einer prospektiven,multizentrischen Beobachtungsstudie an 5 Krankenhäusern, indie insgesamt 5.735 Patienten mit einer Verweildauer von min-destens 48 Stunden auf der Intensivstation eingeschlossenwurden. Die Patienten wurden einer von neun Krankheitska-tegorien (akutes Lungenversagen, chronisch obstruktive Lun-generkrankung, Herzinsuffizienz, Leberzirrhose, nicht trau-matisch bedingtes Koma, metastasierendes Colonkarzinom,Lungenkarzinom, Multiorganversagen, Sepsis) zugeordnet.2.184 Patienten, das sind 38 %, erhielten innerhalb der ersten24 Stunden einen Pulmonalarterienkatheter. Tab. 2 zeigt diewesentlichen Charakteristika der gesamten Patientenpopula-tion. Es handelte sich um schwerkranke Patienten mit einerberechneten 6-Monatsletalität von über 50%. Die Patientenmit Pulmonalarterienkatheter wiesen einen siginifikant höhe-ren APACHE III-Wert auf. Verschiedene physiologische Para-meter (siehe Tab. 2) waren in der Gruppe mit Pulmonalarte-rienkatheter ebenfalls in einem signifikant höheren Maßeabweichend von der Norm. Insgesamt hatten die Patienten mitPulmonalarterienkatheter eine deutlich höhere Mortalität nach30 Tagen, 2 und 6 Monaten, wiesen höhere Therapiekosten,einen höheren TISS-Score sowie einen längeren Aufenthaltauf der Intensivstation (siehe Tab. 2) auf. Diese Ergebnisseließen sich auch dann noch reproduzieren, wenn man unterZuhilfenahme eines sogenannten „propensity-scores“ und derKrankheitskategorien eine case-matched Analyse durchführte,bei der 1.008 gleiche Paare (Patienten mit und ohne Pulmo-nalarterienkatheter) miteinander verglichen wurden (Tab. 3,Abb. 6).
Eine eindeutige Antwort darauf, welche Gründe denn nunzu diesem für die invasive Diagnostik ungünstigen Ergebnisführte, liefert allerdings auch diese Studie nicht. Die Antwor-ten bleiben rein spekulativ und es gelingt den Autoren nicht,trotz der sehr aufwendigen Statistik klare Risikofaktoren fürdas schlechte Abschneiden der Patienten mit Pulmonalarte-rienkatheter zu identifizieren:O Es werden keinerlei Angaben zur Indikation für die Anlage
des Pulmonalarterienkatheter gemacht. Beispielsweise
waren 1/5 der Patienten mit Pulmonalarterienkatheter aneinem z.T. metastasierenden Karzinom erkrankt, somitwurde der Pulmonalarterienkatheter in einer Patienten-gruppe eingesetzt, die per se eine schlechte Prognose auf-weist. Der Anteil von insgesamt 38 % Patienten mit Pul-monalarterienkatheter erscheint im Vergleich mit anderenStudien sehr hoch, hierbei ist nicht auszuschließen, daß dieausgewählte Studienpopulation keine repräsentative Stich-probe darstellt.
O Die Todesursachen zu den einzelnen Zeitpunkten wurdennicht analysiert. Es wird somit nicht klar, ob die Patientenan ihrer Grundkrankheit oder an durch den Pulmonalarte-rienkatheter verursachten Komplikationen verstarben.
O Die Autoren machen keine Angaben zur begleitendenTherapie (z.B. Katecholamintherapie, Vasodilatantien)bzw. ob sich durch die Anlage des Pulmonalarterienkathe-ters die Therapie veränderte.
O Der Schweregrad des Schocks, der Herzinsuffizienz oderdes Multiorganversagen wird nicht näher klassifiziert.
Tabelle 3 Outcome und Kosten der Patienten für 1.008 Paare mit und ohne Pulmonalarterienkatheter (PAK) nach einer case-matched Analyse (nach22). Die Daten sind als Anzahl (%) bzw. als Mittelwert [25%-, 50%-(Median),75%-Konfidenzintervall] angegeben
Totale Kosten x $ 1000 35,7 [11,3/20,6/39,2] 49,3 [17/30,5/56,6] < 0,001
Mittlerer TISS Wert (ohne Punkte für PAK) 30 [23/29/38] 34 [27/34/41] < 0,001
Länge Intensivbehandlung (Tage) 13 [9/15/28] 14,8 [5/9/17] < 0,001
Abb. 6 30 Tages-Überlebenskurve für 1.008 Paare nach einer case-matched Analyse mit und ohne Pulmonalarterienkatheter. Patienten ohnePulmonalarterienkatheter zeigen eine signifikant bessere (p = 0,02) Über-lebensrate (nach 22)
U. Janssens und P. Hanrath 25Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
O Es wird nicht angegeben, wie lange der Pulmonalarterien-katheter bei den Patienten verblieb. Gerade dieser Punkt istangesichts der mit der Länge der Liegedauer des Pulmo-nalarterienkatheters assoziierten Infektionsgefahr vonbesonderer Bedeutung.
O Es ist nicht auszuschließen, daß trotz eines großen stati-stischen Aufwandes in der case-matched-Analyse keinevergleichbaren Gruppen vorlagen.
Potentielle Ursachen für die erhöhte Morbidität undMortalität bei der Pulmonalarterienkatheterisierung
Auf der Suche nach den tatsächlichen Ursachen für einenmöglichen schädlichen Einfluß durch Pulmonalarterienkathe-terisierung müssen mehrere Punkte Berücksichtigung finden(18):
O Der Pulmonalarterienkatheter selbst verursacht relevanteKomplikationen (siehe Tab. 4), wie zum Beispiel Auslö-sung von supraventrikulären und ventrikulären Rhythmus-störungen (39, 72), höhergradigen AV-Blockierungen (55),katheterassoziierten Infektionen (50, 51, 56), Endokarditi-den (15, 19, 35, 70), venösen Thrombosierungen (19, 61),sowie als akut lebensbedrohliche Komplikation Pulmo-nalarterienrupturen (13, 78, 79, 83). Schätzungen besagen,daß ein direkter ursächlicher Zusammenhang zwischendem Tod eines Patienten und der Pulmonalarterienkathete-risierung in 0,02 bis 1,5 % der Fälle vorliegt (5).
O Die Messung mit dem Pulmonalarterienkatheter wirdunvollständig bzw. nicht korrekt durchgeführt. E Nach Anlage eines Pulmonalarterienkatheters müssen
die vielfältigen Meßmöglichkeiten auch genutzt werden.Zu einer kompletten Messung gehört vor allem dieBestimmung des Herzzeitvolumens. Nur nach Erfas-sung dieses Parameters lassen sich eine Vielzahl weite-rer, für die hämodynamische Beurteilung des Patientenessentielle Werte wie z.B. pulmonale und periphereGefäßwiderstände, Sauerstofftransport und Sauerstoff-aufnahme berechnen. 1989 berichteten Singer et al. übereine Befragung von insgesamt 211 Krankenhäusern mitIntensivstationen in Großbritannien. Über 1/5 dieserIntensivstationen benutzten keinen Pulmonalarterienka-theter. Von den 143 Intensivstationen, die einen Pulmo-nalarterienkatheter zum hämodynamischen Monitoringeinsetzten, verfügten 32 Stationen (23,4 %) überhauptnicht über die Möglichkeit einer Herzzeitvolumenbe-stimmung (69). Shoemaker bezeichnet dieses Problemals „red top syndrome“ (67), als Anspielung auf die roteKappe, die den Konnektor für den Temperatursensorschützt: wird keine Herzzeitvolumenbestimmung
durchgeführt, bleibt die Kappe in der Regel unbe-rührt.
E Die mit dem Pulmonalarterienkatheter durchgeführtenMessungen können ungenau sein. Hier sind v.a. techni-sche Probleme wie gedämpfte Druckkurven, Überdeh-nung oder inkomplettes Aufblasen des Ballons zu nen-nen. Morris et al. konnten zeigen, daß Messungen despulmonalkapillären Verschlußdrucks in 15 % der Fällefehlerhaft sind (53, 54). Wenn technische Probleme(s.o.) vorlagen, lag die Prävalenz der fehlerhaftenMessungen sogar bei 33 % (54).
E Die Auswertung der Druckkurven (z.B. pulmonalka-pillärer Verschlußdruck) unterliegt bei verschiedenenUntersuchern einer erheblichen Variabilität (45).
O Die mit dem Pulmonalarterienkatheter gemessenen Wertewerden durch Beatmung bzw. die Katheterlage beeinflußt.Der pulmonalkapilläre Verschlußdruck (PCWP) reflektiertnicht immer den pulmonalvenösen Druck (PVP) bzw. denlinksventrikulären enddiastolischen Füllungsdruck (42).Wenn der intraalveoläre Druck den Öffnungsdruck derPulmonalvenen übersteigt, kollabieren diese Gefäße und
Abb. 7 Korrelation zwischen pulmonalkapillärem Verschlußdruck(PCWP) und rechtsatrialem Druck (RAP) mit dem linksventrikulärenenddiastolischen Druck (LVEDP) bei Beatmung mit positiv endexspira-torischem Druck (PEEP) ≤ 10 cm H2O [A und B] und > 10 cm H2O [Cund D]. Bei einem PEEP ≤ 10 cm H2O wird der LVEDP durch den PCWPwidergespiegelt. Der LVEDP ist größer als der RAP. Bei einem PEEP vonmehr als 10 cm H2O ist der PCWP größer als der LVEDP. Nun bestehteine enge und lineare Beziehung zwischen dem LVEDP und dem RAP(nach 43, 73). r = Korrelationskoeffizient
der PCWP stimmt mit dem PVP nicht mehr überein. Diesesist beispielsweise der Fall, wenn der intraalveoläre Druckerhöht ist bzw. der intrapleurale Druck erniedrigt ist. DurchBeatmung und positiv endexspiratorischen Druck (PEEP)kann die Messung intravasaler Drücke beeinflußt werden(Abb. 7). Zur Gewährleistung einer korrekten Messung deslinksatrialen Druckes sollte der Alveolendruck den PVPnicht übersteigen und die Katheterspitze sich in der Zone 3nach dem Zonenmodell von West (81) befinden, d.h. inRückenlage des Patienten unterhalb des linken Atriums(s. Abb. 8).
O Fehlerhafte Interpretation der Meßergebnisse.Jede Messung muß auf ihre Richtigkeit hinsichtlich derDurchführung als auch der gewonnenen Werte überprüftwerden. Zentralen Stellenwert nimmt hier sicherlich derKenntnisstand des behandelnden Arztes ein, der die gewon-nenen Informationen richtig interpretieren und die korrek-ten therapeutischen Konsequenzen im Kontext der klini-schen Situation ziehen muß. Ist der behandelnde Arzt mitden verschiedenen Komplikationsmöglichkeiten vertrautbzw. erkennt er im Verlauf der Behandlung neu auftretende,direkt durch den Pulmonalarterienkatheter verursachteKomplikationen (z.B. katheterassoziierte Sepsis)?Daß tatsächlich Lücken im Kenntnisstand der behandeln-den Intensivmediziner bezüglich der Indikation, Durch-führung und Beurteilung der Pulmonalarterienkatheterda-ten bestehen, zeigen drei Studien, die allesamt den gleichenFragebogen mit 31 Fragen zu diesem Themenkomplexanwenden (33, 41, 80). Insgesamt wurden 2.126 amerika-nische, kanadische sowie europäische Ärzte befragt, wobei2 Publikationen jüngeren Datums sind (33, 80). Abb. 9 zeigt die prozentuale Häufigkeiten des Anteils rich-tig beantworteter Fragen in allen drei Studien sowie dieErgebnisse einzelner Fragen. Poolt man die Daten der 3
Abb. 8 Vergleich des Druckesim linken Atrium (LA) mit dempulmonalkapillären Verschluß-druck (PCWP) 4 cm unterhalbdes LA (A) und 3 cm oberhalbdes LA (B) bei Hunden mit öl-säureinduziertem Lungenödemund PEEP-Stufen von 0 bis 30 cmH2O. Der PCWP unterhalb desLA korreliert gut, der PCWPoberhalb des LA schlecht mit demLAP (nach 49, 73). r = Korrela-tionskoeffizient
Abb. 9 Kenntnisstand der Ärzte zum Pulmonalarterienkatheter: Ergeb-nisse von 3 Studien (33, 41, 80): A) Prozentualer Anteil der korrektenAntworten zu allen 31 Fragen; B) Prozentualer Anteil der korrektenAntworten zur Bestimmung des pulmonalkapillären Verschlußdruckes(PCWP) anhand einer typischen Kurve; C) Prozentualer Anteil der kor-rekten Antworten zur Frage nach Beurteilung einer Blutgasanalyse nacharterieller Fehlpunktion
U. Janssens und P. Hanrath 27Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
Studien, wurden knapp 3⁄4 der gestellten Fragen richtig(Abb. 9A) beantwortet, was auf den ersten Blick befriedi-gend erscheint. Wendet man sich jedoch einzelnen Fragekomplexen zu,ergibt sich ein eher beängstigendes Bild vom Kenntnis-stand der Intensivmediziner. Allen Ärzten wurde eineDruckregistrierung des pulmonalkapillären Verschluß-druckes vorgelegt. Dieser wurde nur in 59 % der Fälle rich-tig bestimmt (Abb. 9B). Noch gravierender sah es bei derBeurteilung einer Blutgasanalyse (BGA) aus: In dieserFrage wurde dem Arzt eine BGA nach zentralvenöserPunktion vorgelegt, die eindeutig einer arteriellen Punktionzuzuordnen war. Nur 46,6 % der Befragten erkannten dieseschwerwiegende Komplikation einer arteriellen Fehlpunk-tion (Abb. 9C). Fragen zum Sauerstofftransport wurdenmit einem ähnlichen schlechten Ergebnis beantwortet. DasFazit dieser 3 Studien läßt eindeutig einen unzureichendenKenntnisstand der Ärzte zum Pulmonalarterienkathetererkennen (18). Ähnlich schlechte Ergebnisse fanden sichdarüberhinaus auch bei der Befragung von Intensivpflegernund Intensivschwestern (11, 40).Eine Ursache mag in teilweise revisionsbedürftigen Aus-bildungsrichtlinien zum Pulmonalarterienkatheter liegen:Laut Expertenmeinung ist die Anlage von 25 Pulmonal-arterienkathetern ausreichend, um genügend Erfahrung imEinsatz dieser komplexen hämodynamischen Meßmethodezu erlangen; im weiteren sollen 12 Pulmonalarterienkathe-ter pro Jahr genügen, um dieses Wissen zu erhalten (2).88 % der Programmdirektoren für die klinische Weiterbil-dung in den Vereinigten Staaten halten nur 5 Pulmonal-arterienkatheter pro Jahr für ausreichend, um hierbeigenügend Erfahrung zu behalten (82), eine Empfehlung,die angesichts der obigen Ergebnisse bedenklich stimmensollte.
O Der Einsatz des Pulmonalarterienkatheters kann zu einerVeränderung der Therapie führen, welche das outcome desPatienten ggfs. verschlechtert.Der Einsatz und die Therapiesteuerung von Katecholami-nen wie Dopamin, Dobutamin, Noradrenalin und Adrena-lin sowie anderen hoch vasoaktiven Substanzen wie z.B.Natriumnitroprussid erfolgt gerade beim schwerkrankenPatienten in der Regel unter invasiver hämodynamischerÜberwachung mittels Pulmonalarterienkatheter. Auchwenn die durchgeführten Messungen korrekt sind unddurch den Arzt richtig interpretiert werden, ergibt sich einBenefit für den Patienten nur dann, wenn sich die eingelei-tete Therapie als effektiv erweist. Gerade Vasodilatantienund positiv inotrope Substanzen verfügen über ein breitesSpektrum an Nebenwirkungen und können z.B. dem Pati-enten mit einer Sepsis oder einem Schock Schaden zufü-gen. Hayes et al. (37) untersuchten beispielsweise den Ein-fluß von Dobutamin (5–200 µg/kgKG/min) zur Erzielungsupranormaler Sauerstofftransportparameter (Herzindex
> 4,5 l/min/m2, Sauerstofftransport > 600 ml/min/m2,Sauerstoffverbrauch > 170 ml/min/m2) bei 100 schwer-kranken Patienten und randomisierten dieses Patienten-kollektiv in eine Therapie- und eine Kontrollgruppe. Dieintrahospitale Mortalität lag in der Therapiegruppe (n = 50)mit 54 % signifikant höher (p = 0,04) als in der Kontroll-gruppe (34 %). Der Einsatz des Pulmonalarterienkathetersreflektiert somit unter Umständen ein aggressives diagno-stisches und therapeutisches Management, welches, wiedie Studie von Hayes zeigte, nicht notwendigerweise zueiner Verbesserung des outcomes der Patienten führen muß.
Ergebnisse der Konsensus-Konferenz
Diese Umstände, aber vor allem die Ergebnisse der Connors-Studie, veranlaßte die Leitung der Society of Critical CareMedicine eine Konsensus-Konferenz einzuberufen, die Ende1996 in Chicago abgehalten wurde und an der Repräsentantenamerikanischer und europäischer Fachgesellschaften teilnah-men (7). Ziel dieser Konferenz war es u.a.O spezielle kritische, bisher nicht beantwortete Fragen zum
Einsatz von Pulmonalarterienkathetern in genau definiertenPatientengruppen und klinischen Situationen zu formu-lieren,
O einen Konsensus zu bisher unbeantworteten Fragen herzu-stellen und
Tabelle 4 Prozentuale Häufigkeit der Komplikationen, die direkt durchden Pulmonalarterienkatheter verursacht werden (5). VT = ventrikuläreTachykardie, KF = Kammerflimmern, LSB = Linksschenkelblock
Komplikation Inzidenz in %
Zentralvenöse Punktionarterielle Fehlpunktion 1,1–13Blutung an der Punktionsstelle (Kinder) 5,3postoperative Neuropathie 0,3–1,1Pneumothorax 0,3–4,5Luftembolie 0,5
Tabelle 5 Konsensus-Konferenz zum Pulmonalarterienkatheter: Graduierung der Antworten und Beweisniveau, adaptiert von Sacket (nach 62)
Graduierung der Antworten
A Basierend auf mindestens 2 Untersuchungen des Level IB Basierend auf nur einer Level I UntersuchungC Basierend auf Level II UntersuchungenD Basierend auf wenigstens einer Level III UntersuchungE Basierend auf Level IV oder Level V Untersuchungen
BeweisniveauLevel I Große, randomisierte Studien mit klaren Ergebnissen: niedriges Risiko eines falsch positiven (a) Irrtums und/oder falsch-
negativen (b) IrrtumsLevel II Kleine, randomisierte Studien ohne klares Resultat: mittleres bis hohes Risiko eines falsch positiven (a) Irrtums und/oder
falsch-negativen (b) IrrtumsLevel III Nichtrandomisierte Studien mit paralleler KontrollgruppeLevel IV Nichtrandomisierte Studien mit historischen Kontrollgruppen sowie ExpertenmeinungLevel V Fallserien und Fallberichte, unkontrollierte Studien, Expertenmeinung
Tabelle 6 Verbesserung des Patientenoutcomes durch den Pulmonalarterienkatheter: Ergebnisse der Konsensus-Konferenz (nach 7)
Krankheit Antwort Grad kontrollierte, randomisierteStudie empfohlen
Kardiovaskuläre ErkrankungenMyokardinfarkt mit
Hypotonie/ kardiogener Schock ja E jaMechanische Komplikation ja E jaRechtsherzinfarkt ja E ja
Herzinsuffizienz unsicher D jaPulmonale Hypertonie unsicher E jaSchock/hämodynamische Instabilität unsicher E ja
PerioperativHerzchirurgie – – ja
Patienten mit niedrigem Risiko nein C –Patienten mit hohem Risiko unsicher C –
Periphere Gefäflchirurgie – – jaReduktion der Komplikationen ja D ØReduktion der Mortalität unsicher D Ø
Aortenoperationen – – jaPatienten mit niedrigem Risiko unsicher B –Patienten mit hohem Risiko ja E –
Geriatrische Patienten nein E jaNeurochirurgische Eingriffe unsicher E jaPräeklampsie nicht routinemäßig E ja
Trauma ja E ja
Sepsis/septischer Schock unsicher D ja
Supranormaler Sauerstofftransport – – jaSIRS unsicher B –chirurgische Hochrisikoeingriffe unsicher C –
respiratorische Insuffizienz unsicher E ja
Pädiatrische Patienten ja E ja
U. Janssens und P. Hanrath 29Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
O Empfehlungen für die klinische Arbeit mit dem Pulmo-nalarterienkatheter sowie Empfehlungen für zukünftigeklinische und epidemiologische Studien zu erarbeiten.
Es wurden zu 7 Indikationsgebieten 21 spezielle Fragen nachdem Nutzen des Pulmonalarterienkatheters im klinischenEinsatz formuliert. Die in der Literatur vorliegenden Studienwurden anhand einer vorgegebenen Graduierung (62) bewer-tet (Tab. 5) und die in Tab. 6 aufgelisteten Empfehlungenausgesprochen.
Nach Meinung der Konsensus-Konferenz verbessert derPulmonalarterienkatheter das outcome der Patienten mitRechtsherzinfarkt, während seine Wertigkeit bei der Herzin-suffizienz als eher unsicher eingeschätzt wird. Es ist daraufhinzuweisen, daß sich sämtliche Empfehlungen im wesent-lichen auf nichtrandomisierte Beobachtungsstudien sowie aufdie Expertenmeinung stützen, nur drei Empfehlungen derKonsensuskonferenz basieren auf großen randomisiertenStudien entsprechend Level I (31, 44).
Zu Recht wurde das Ergebnis der Konsensus-Konferenznicht nur unter diesem Gesichtspunkt in einem begleitendenEditorial von Fink (28) kritisiert: Mehrfach wurden eindeutigeEmpfehlungen für den Einsatz des Pulmonalarterienkathetersausgesprochen, ohne daß entsprechende Ergebnisse aus größe-ren prospektiven Studien vorliegen. Statt der uneingeschränk-ten Empfehlung für den fortgesetzten Einsatz des Pulmo-nalarterienkatheters in den meisten zur Diskussion gestelltenklinischen Situationen hätte eine differenzierte Bewertungangesichts der vorliegenden Literatur eher als „unsicher“ aus-fallen müssen. So erklärt sich auch der scheinbare Wider-spruch, daß trotz klarer Empfehlung für den Pulmonalarterien-katheter dennoch in der Mehrzahl der klinischen Situationendie Durchführung prospektiver Studien gefordert wird.
Zusammenfassend wurde empfohlen:O Risiko und Nutzen des Pulmonalarterienkatheters im klini-
schen Alltag zu überprüfen und Patienten, ggfs. auchAngehörige über die Indikationen und Gefahren aufzu-klären,
O Kriterien für den angemessenen Einsatz des Pulmonalarte-rienkatheters in speziellen klinischen Situationen zu ent-wickeln,
O die Kenntnisse der Ärzte zur Pulmonalarterienkatheterisie-rung und ihrer möglichen Komplikationen zu verbessern,
O die augenblickliche Weiterbildung und das Training derKliniker sowie die Qualitätskontrolle zu verbessern,
O Indikationen und Kontraindikationen für verschiedeneklinische Situationen, in denen eine randomisierte Studieethisch nicht vertretbar erscheint, festzulegen sowie
O randomisierte Studien in den dazu geeignet erscheinendenklinischen Situationen durchzuführen.
Völlig unerwähnt bleiben in der Konsensus-Konferenz alter-native diagnostische Verfahren semiinvasiver Natur, wie zum
Beispiel die Echokardiographie oder auch die semikontinu-ierliche Messung des intramukosalen pCO2-Wertes, die Tono-metrie. Der Stellenwert dieser und anderer alternativer und/oder ergänzender Verfahren sollte zukünftig im Rahmen dif-ferenzierter Empfehlungen zum Monitoring kritisch krankerPatienten, aber auch bei der Planung prospektiver Studienunbedingt berücksichtigt werden.
Schlußfolgerungen
Fast 30 Jahre nach Einführung des Pulmonalarterienkathetersin die klinische Routine werden weltweit nach wie vor pro Jahrzunehmend mehr Rechtsherzkatheteruntersuchungen auf derIntensivstation und in der perioperativen Überwachung desPatienten durchgeführt.
Obwohl sich alle Fachgesellschaften einig sind, daß derPulmonalarterienkatheter weiterhin ein wichtiger, zum Teilunverzichtbarer Bestandteil in der Diagnostik und der Thera-piesteuerung bei schwer kranken Patienten darstellt, solltenangesichts der zitierten, zum Teil kritischen Studien zurWertigkeit des Pulmonalarterienkatheters folgende PunkteBerücksichtigung finden:O Die Festlegung von Indikationen und Kontraindikationen
auf der Basis randomisierter Studien ist zwingend erfor-derlich.
O Da entsprechende Studien derzeit nicht vorliegen, sollte imklinischen Alltag jede Indikationsstellung zum Einsatz desPulmonalarterienkatheter im Einzelfall genauestens über-prüft werden.
O Die Ausbildung und Weiterbildung der mit der Katheteri-sierung befaßten Ärzte muß dringend intensiviert werden.
O Dazu gehört auch eine Qualitätskontrolle der Indikations-stellung und Anwendung im intensivmedizinischenBereich.
O Darüberhinaus sollten immer auch alternative diagnosti-sche Verfahren nicht invasiver Natur wie zum Beispiel dieEchokardiographie Berücksichtigung finden.
Abschließend sei H. J. Swan zitiert, der schon 1983 kritischanmerkte (76):
„In jedem Fall müssen genaue Programme für die Ausbil-dung für hämodynamische Messungen mit angemessenenRichtlinien entwickelt werden. Das augenblickliche System,Lernen durch Tun’ hat weder eine sichere noch eine rationaleBasis. … In der Tat ist die anmaßende Haltung mancher Ärztein Bezug auf hämodynamische Messungen zweifellos z.T. fürimmer wieder auftauchende ernste, aber vermeidbare Kom-plikationen bei dieser Technik verantwortlich. In der Zukunftsehe ich, daß diese Techniken weiter spezialisiert werden unddie Domäne einer Gruppe im Krankenhaus werden, nämlichder Intensivmediziner der Zukunft.“
1. Symposium on hemodynamic monitoring.Hemodynamic monitoring in the criticallyill patient (1979) Can Med Assoc J 121:865–935
2. Clinical competence in hemodynamicmonitoring. A statement for physiciansfrom the ACP/ACC/AHA Task Force onClinical Privileges in Cardiology (1990)Circulation 81: 2036–2040
3. European Society of Intensive Care Medi-cine. Expert panel: the use of the pul-monary artery catheter (1991) IntensiveCare Med 17: I-VIII
4. Invasive hemodynamic monitoring inobstetrics and gynecology. ACOG Techni-cal Bulletin Number 175 – December 1992(1993) Int J Gynaecol Obstet 42: 199–205
5. Practice guidelines for pulmonary arterycatheterization. A report by the AmericanSociety of Anesthesiologists Task Force onPulmonary Artery Catheterization (1993)Anesthesiology 78: 380–394
6. Standards of evidence for the safety andeffectiveness of critical care monitoringdevices and related interventions. Coalitionfor Critical Care Excellence: ConsensusConference on Physiologic MonitoringDevices (1995) Crit Care Med 23: 1756–1763
7. Pulmonary Artery Catheter ConsensusConference: Consensus statement (1997)Crit Care Med 25: 910–925
8. Bell H, Stubbs D, Pugh D (1971) Reliabil-ity of central venous pressure as an indica-tor of left atrial pressure. Astudy in patientswith mitral valve disease. Chest 59: 169–173
9. Boyd KD, Thomas SJ, Gold J, Boyd AD(1983) A prospective study of complica-tions of pulmonary artery catheterizationsin 500 consecutive patients. Chest 84:245–249
11. Burns D, Shively M (1996) Critical carenurses’ knowledge of pulmonary arterycatheters. Am J Crit Care 5: 4954
12. Byrick RJ, Noble WH (1978) Influence ofelevated pulmonary vascular resistance onthe relationship between central venouspressure and pulmonary artery occludedpressure following cardiopulmonary by-pass. Can Anaesth Soc J 25: 106–112
13. Carlson TA, Goldenberg IF, Murray PD,Tadavarthy SM, Walker M, Gobel FL(1989) Catheter-induced delayed recurrentpulmonary artery hemorrhage. Interventionwith therapeutic embolism of the pul-monary artery. JAMA 261: 1943–1945
14. Chernow B (1997) Pulmonary artery flota-tion catheters. A statement by the AmericanCollege of Chest Physicians and the Amer-ican Thoracic Society. Chest 111: 261–262
15. Chestnut DH, Lumb PD, Jelovsek F, KillamAP (1985) Nonbacterial thrombotic endo-carditis associated with severe preeclamp-sia and pulmonary artery catheterization. Acase report. J Reprod Med 30: 497–500
16. Coles NA, Hibberd M, Russell M, Love T,Ory D, Field TS, Dec GW, Eagle KA(1993)Potential impact of pulmonary arterycatheter placement on short-term manage-ment decisions in the medical intensivecare unit. Am Heart J 126: 815–819
17. Connolly D, Kirklin J, Wood EH (1953)The relationship between pulmonary arterywedge pressure and left atrial pressure inman. Circ Res 2: 434–440
18. Connors AFJ (1997) Right heart catheteri-zation: is it effective? New Horiz 5: 195–200
19. Connors AF, Jr., Castele RJ, Farhat NZ,Tomashefski JF, Jr. (1985) Complicationsof right heart catheterization. A prospectiveautopsy study. Chest 88: 567–572
20. Connors AF, Jr., Dawson NV, Shaw PK,Montenegro HD, Nara AR, Martin L (1990)Hemodynamic status in critically illpatients with and without acute heartdisease. Chest 98: 1200–1206
21. Connors AF, Jr., McCaffree DR, Gray BA(1983) Evaluation of right-heart catheteri-zation in the critically ill patient withoutacute myocardial infarction. N Engl J Med308: 263–267
22. Connors AF, Jr., Speroff T, Dawson NV,Thomas C, Harrell FE, Jr., Wagner D, Des-biens N, Goldman L, Wu AW, Califf RM,Fulkerson WJ, Jr., Vidaillet H, Broste S,Bellamy P, Lynn J, Knaus WA (1996) Theeffectiveness of right heart catheterizationin the initial care of critically ill patients.SUPPORT Investigators. JAMA 276: 889–897
23. Cournand A, Riley RL, Breed ES, BaldwinEF, Richards DW (1945) Measurement ofcardiac output in man using the techniqueof catheterization of right auricle or ven-tricle. J Clin Invest 24: 106–114
24. Dalen JE, Bone RC (1996) Is it time to pullthe pulmonary artery catheter? JAMA 276:916–918
25. Dotter CT, Straube KR (1962) Flow guidedcardiac catheterization. Am J RoentgenolRadium Ther Nuclear Med 88: 27–30
26. Eisenberg PR, Jaffe AS, Schuster DP(1984) Clinical evaluation compared topulmonary artery catheterization in thehemodynamic assessment of critically illpatients. Crit Care Med 12: 549–553
27. Fein AM, Goldberg SK, Walkenstein MD,Dershaw B, Braitman L, Lippmann ML(1984) Is pulmonary artery catheterizationnecessary for the diagnosis of pulmonaryedema? Am Rev Respir Dis 129: 1006–1009
28. Fink MP (1997) The flow-directed, pul-monary artery catheter and outcome incritically ill patients: Have we heard the lastword? Crit Care Med 25: 902–903
29. Forrester JS, Diamond GA, Swan HJ(1977) Correlative classification of clinicaland hemodynamic function after acutemyocardial infarction. Am J Cardiol 39:137–145
30. Forsman W (1929) Die Sondierung desrechten Herzens. Berlin Klin Wochenschr8: 2085–2087
31. Gattinoni L, Brazzi L, Pelosi P, Latini R,Tognoni G, Pesenti A, Fumagalli R (1995)A trial of goal-oriented hemodynamictherapy in critically ill patients. SvO2Collaborative Group. N Engl J Med 333:1025–1032
32. Ginosar Y, Thijs LG, Sprung CL (1997)Raising the standard of hemodynamicmonitoring: targeting the practice or thepractitioner? Crit Care Med 25: 209–211
33. Gnaegi A, Feihl F, Perret C (1997) Inten-sive care physicians’ insufficient knowl-edge of right-heart catheterization at thebedside: time to act? Crit Care Med 25:213–220
34. Gore JM, Goldberg RJ, Spodick DH, AlpertJS, Dalen JE (1987) A community-wideassessment of the use of pulmonary arterycatheters in patients with acute myocardialinfarction. Chest 92: 721–727
35. Greene JF, Jr., Fitzwater JE, Clemmer TP(1975) Septic endocarditis and indwellingpulmonary artery catheters. JAMA 233:891–892
37. Hayes MA, Timmins AC, Yau EH, PalazzoM, Hinds CJ, Watson D (1994) Elevation ofsystemic oxygen delivery in the treatmentof critically ill patients. N Engl J Med 330:1717–1722
39. Iberti TJ, Benjamin E, Gruppi L, Raskin JM(1985) Ventricular arrhythmias duringpulmonary artery catheterization in theintensive care unit. Prospective study. AmJ Med 78: 451–454
Literatur
U. Janssens und P. Hanrath 31Pulmonalarterienkatheterisierung beim kritisch Kranken – noch gerechtfertigt?
40. Iberti TJ, Daily EK, Leibowitz AB,Schecter CB, Fischer EP, Silverstein JH(1994) Assessment of critical care nurses’knowledge of the pulmonary arterycatheter. The Pulmonary Artery CatheterStudy Group. Crit Care Med 22: 1674–1678
41. Iberti TJ, Fischer EP, Leibowitz AB,Panacek EA, Silverstein JH, Albertson TE(1990) A multicenter study of physicians’knowledge of the pulmonary arterycatheter. Pulmonary Artery Catheter StudyGroup. JAMA 264: 2928–2932
42. Jardin F, Bourdarias JP (1995) Right heartcatheterization at bedside: a critical view.Intensive Care Med 21: 291–295
43. Jardin F, Farcot JC, Boisante L, Curien N,Margairaz A, Bouedaris JP (1981) Influ-ence of positive end-expiratory pressure onleft ventricular performance. N Engl J Med304: 387–392
44. Joyce WP, Provan JL, Ameli FM (1990)The role of central hemodynamic monitor-ing in abdominal aortic surgery. Eur J VascSurg 4: 633–636
45. Komadina KH, Schenk DA, La Veau P,Duncan CA, Chambers SL (1991) Inter-observer variability in the interpretation ofpulmonary artery catheter pressure trac-ings. Chest 100: 1647–1654
46. Lappas D, Lell WA, Gabel JC, Civetta JM,Lowenstein E (1973) Indirect measurementof left-atrial pressure in surgical patients –pulmonary-capillary wedge and pulmo-nary-artery diastolic pressures comparedwith left-atrial pressure. Anesthesiology38: 394–397
47. Lategola M, Rahn H (1953) A self-guidingcatheter for cardiac and pulmonary arterialcatheterization and occlusion. Proc SocExp Biol Med 84: 667–668
48. Lowenstein E, Teplick R (1980) To (PA)catheterize or not to (PA) catheterize – thatis the question. Anesthesiology 53: 361–363
49. Mathru M, Kleinman B, Dries DJ, Rao T,Calandra D (1990) Effect of opening thepericardium on right ventricular hemody-namics during cardiac surgery. Chest 98:120–123
50. Mermel LA, Maki DG (1994) Infectiouscomplications of Swan-Ganz pulmonaryartery catheters. Pathogenesis, epidemiolo-gy, prevention, and management. Am JRespir Crit Care Med 149: 1020–1036
51. Mermel LA, McCormick RD, SpringmanSR, Maki DG (1991) The pathogenesis andepidemiology of catheter-related infectionwith pulmonary artery Swan-Ganzcatheters: a prospective study utilizingmolecular subtyping. Am J Med 91: 197S–205S
52. Mimoz O, Rauss A, Rekik N, Brun BuissonC, Lemaire F, Brochard L (1994) Pul-monary artery catheterization in criticallyill patients: a prospective analysis of out-come changes associated with catheter-prompted changes in therapy. Crit CareMed 22: 573–579
53. Morris AH, Chapman RH, Gardner RM(1984) Frequency of technical problemsencountered in the measurement of pul-monary artery wedge pressure. Crit CareMed 12: 164–170
54. Morris AH, Chapman RH, Gardner RM(1985) Frequency of wedge pressure errorsin the ICU. Crit Care Med 13: 705–708
55. Morris D, Mulvihill D, Lew WY (1987)Risk of developing complete heart blockduring bedside pulmonary artery catheteri-zation in patients with left bundle-branchblock. Arch Intern Med 147: 2005–2010
57. Robin ED (1985) The cult of the Swan-Ganz catheter. Overuse and abuse of pul-monary flow catheters. Ann Intern Med103: 445–449
58. Robin ED (1987) Death by pulmonaryartery flow-directed catheter. Time for amoratorium? Chest 92: 727–731
59. Robin ED (1988) Defenders of the pul-monary artery catheter. Chest 93: 1059–1066
60. Robin ED (1997) Effectiveness of rightheart catheterization: time for a random-ized trial. JAMA 277: 113–114
61. Rosenwasser RH, Jallo JI, Getch CC, Lieb-man KE (1995) Complications of Swan-Ganz catheterization for hemodynamicmonitoring in patients with subarachnoidhemorrhage. Neurosurgery 37: 872–875
62. Sackett DL (1989) Rules of evidence andclinical recommendations on the use ofantithrombotic agents. Chest 95: 2S–4S
64. Sarin CL, Yalav E, Clement AJ, Braim-bridge MV (1970) The necessity for mea-surement of left atrial pressure after cardiacvalve surgery. Thorax 25: 185–189
65. Sharkey SW (1987) Beyond the wedge:clinical physiology and the Swan-Ganzcatheter. Am J Med 83: 111–122
66. Shell WE, De Wood MA, Peter T, MickleD, Prause JA, Forrester JS, Swan HJ (1982)Comparison of clinical signs and hemo-dynamic state in the early hours of trans-mural myocardial infarction. Am Heart J104: 521–528
67. Shoemaker WC (1990) Use and abuse ofthe balloon tip pulmonary artery (Swan-Ganz) catheter: are patients getting theirmoney’s worth? Crit Care Med 18: 1294–1296
68. Singer M, Allen MJ, Webb AR, Bennett ED(1991) Effects of alterations in left ventric-ular filling, contractility, and systemic vas-cular resistance on the ascending aorticblood velocity waveform of normal sub-jects. Crit Care Med 19: 1138–1145
69. Singer M, Bennett ED (1989) Invasivehemodynamic monitoring in the UnitedKingdom. Enough or too little? Chest 95:623–626
70. Soding PF, Klinck JR, Kong A, FarringtonM (1994) Infective endocarditis of the pul-monary valve following pulmonary arterycatheterisation. Intensive Care Med 20:222–224
71. Spodick DH (1980) Physiologic and prog-nostic implications of invasive monitoring:undetermined risk/benefit ratios in patientswith heart disease. Am J Cardiol 46: 173–175
75. Stetz CW, Miller RG, Kelly GE, Raffin TA(1982) Reliability of the thermodilutionmethod in the determination of cardiac out-put in clinical practice. Am Rev Respir Dis126: 1001–1004
76. Swan HJ (1988) Pulmonalarterienkatheter.Methodik und klinische Anwendung.Springer, Berlin Heidelberg New York S1–4
77. Swan HJ, Ganz W, Forrester J, Marcus H,Diamond G, Chonette D (1970) Catheteri-zation of the heart in man with use of aflow-directed balloon-tipped catheter. NEngl J Med 283: 447–451
78. Tayoro J, Dequin PF, Delhommais A,Alison D, Perrotin D (1997) Rupture ofpulmonary artery induced by Swan-Ganzcatheter: success of coil embolization.Intensive Care Med 23: 198–200
79. Thomas R, Siproudhis L, Laurent JF,Bouget J, Bousser J, Camus C, Michelet C(1987) Massive hemoptysis from iatro-genic balloon catheter rupture of pul-monary artery: successful early manage-ment by balloon tamponade. Crit Care Med15: 272–273
80. Trottier SJ, Taylor RW (1997) Physicians’attitudes toward and knowledge of the pul-monary artery catheter: Society of CriticalCare Medicine membership survey. NewHoriz 5: 201–206
81. West JB, Dollery CT, Naimark A (1964)Distribution of blood flow in isolated lung:Relation to vascualr and alveolar pressures.J Appl Physiol 19: 713–724
82. Wigton RS, Blank LL, Nicolas JA, Tape TG(1989) Procedural skills training in internalmedicine residencies. A survey of programdirectors. Ann Intern Med 111: 932–938
83. Willis C, Wight D, Zidulka A (1984)Hypotension secondary to balloon inflationof a pulmonary artery catheter. Crit CareMed 12: 915–917
84. Zion MM, Balkin J, Rosenmann D, Gold-bourt U, Reicher-Reiss H, Kaplinsky E,Behar S (1990) Use of pulmonary arterycatheters in patients with acute myocardialinfarction. Analysis of experience in 5,841patients in the SPRINT Registry. SPRINTStudy Group. Chest 98: 1331–1335
