Aus der Frauenklinik und Poliklinik
der Universität Würzburg
Direktor: Professor Dr. med. J. Dietl
Prospektive klinisch-urodynamische Untersuchung
zur operativen Therapie der weiblichen Harninkon-
tinenz mittels suburethraler Schlingeninsertion
(TVT ®)
Inaugural - Dissertation
zur Erlangung der Doktorwürde der
Medizinischen Fakultät
der
Bayerischen Julius - Maximilians - Universität zu Würzburg
vorgelegt von
Alexandra Lilly Ernst
aus Würzburg
Würzburg, Februar 2006
Referent: Priv.-Doz. Dr. med. P. Kristen
Korreferent: Prof. Dr. med. J. Dietl
Dekan: Prof. Dr. med. G. Ertl
Tag der mündlichen Prüfung: 27. Juni 2006
Die Promovendin ist Ärztin
Inhaltsverzeichnis
1 Einleitung ____________________________________ - 1 -
2 Patienten und Methoden ________________________ - 5 -
2.1 Studienkollektiv__________________________________________________ - 5 -
2.2 Prä- und postoperative Untersuchungen _______________________________ - 5 -
2.2.1 Anamnese___________________________________________________ - 5 -
2.2.2 Gynäkologische Untersuchung __________________________________ - 8 -
2.2.3 Urinuntersuchung_____________________________________________ - 9 -
2.2.4 Restharnbestimmung __________________________________________ - 9 -
2.2.5 Zystometrie ________________________________________________ - 10 -
2.2.6 Urethradruckprofil ___________________________________________ - 12 -
2.2.7 Perinealsonographie__________________________________________ - 17 -
2.3 Datenerhebung__________________________________________________ - 19 -
2.4 TVT®-Operation ________________________________________________ - 21 -
2.4.1 Theorie____________________________________________________ - 21 -
2.4.2 Operatives Vorgehen _________________________________________ - 25 -
2.4.2.1 Indikation _________________________________________________ - 25 - 2.4.2.2 Instrumentarium ____________________________________________ - 25 -
2.4.2.3 Operationstechnik ___________________________________________ - 25 -
2.5 Statistische Auswertung___________________________________________ - 29 -
3 Ergebnisse ___________________________________ - 30 -
3.1 Studienkollektiv_________________________________________________ - 30 -
3.1.1 Allgemeine Angaben _________________________________________ - 30 -
3.1.2 Präoperative Beschwerden_____________________________________ - 31 -
3.1.3 Gynäkologische Voroperationen ________________________________ - 33 -
3.1.4 Präoperativer gynäkologischer Befund ___________________________ - 35 -
3.2 TVT® – Operation _______________________________________________ - 38 -
3.2.1 Narkoseart _________________________________________________ - 38 -
3.2.2 Operationsdauer_____________________________________________ - 38 -
3.2.3 Stresstest __________________________________________________ - 38 -
3.2.4 Kombinationseingriffe _______________________________________ - 39 -
3.2.5 Intraoperative Komplikationen _________________________________ - 40 -
3.2.6 Studienkollektiv und TVT®-Operation ___________________________ - 41 -
3.3 Mittelfristiger Verlauf ____________________________________________ - 41 -
3.3.1 Stationärer Aufenthalt ________________________________________ - 41 -
3.3.2 Katheter ___________________________________________________ - 41 -
3.3.3 Mittelfristige Komplikationen__________________________________ - 42 -
3.3.4 Studienkollektiv und mittelfristiger Verlauf _______________________ - 44 -
3.3.5 TVT®-Operation und mittelfristiger Verlauf_______________________ - 44 -
3.4 Prä- und postoperativer Verlauf ____________________________________ - 46 -
3.4.1 Anzahl der Nachuntersuchungen _______________________________ - 46 -
3.4.2 HIK - Grad ________________________________________________ - 47 -
3.4.3 HIK - Test _________________________________________________ - 49 -
3.4.4 Urgeinkontinenz ____________________________________________ - 51 -
3.4.5 Nykturie___________________________________________________ - 53 -
3.4.6 Postoperative Beschwerden____________________________________ - 54 -
3.4.7 TVT®-Operation und postoperativer Verlauf ______________________ - 54 -
3.5 Zystometrie ____________________________________________________ - 55 -
3.6 Urethradruckprofil_______________________________________________ - 56 -
3.7 Perinealsonographie _____________________________________________ - 57 -
3.8 Subjektives Urteil _______________________________________________ - 59 -
4 Diskussion ___________________________________ - 61 -
4.1 Studienkollektiv ________________________________________________ - 61 -
4.2 TVT® – Operation _______________________________________________ - 61 -
4.3 Klinische Ergebnisse_____________________________________________ - 64 -
4.4 Subjektives Urteil _______________________________________________ - 68 -
4.5 Prognosen und Indikation _________________________________________ - 71 -
5 Zusammenfassung_____________________________ - 73 -
6 Anhang ______________________________________ - 75 -
6.1 Literaturverzeichnis______________________________________________ - 75 -
6.2 Erhebungsbogen ________________________________________________ - 79 -
1 Einleitung_________________________________________________________ - 1 -
1 Einleitung
Als weibliche Harninkontinenz wird von der International Continence Society (ICS)
jeder unfreiwillige Abgang von Urin bezeichnet, der objektiv nachweisbar ist und zu-
dem zu psychosozialen und hygienischen Problemen führt [1].
Im Weiteren werden fünf Untergruppen definiert:
1. Stress- oder Belastungsinkontinenz
Unwillkürlicher Urinverlust bei körperlicher Anstrengung
2. Drang- oder Urgeinkontinenz
Urinverlust bei nicht unterdrückbarem Harndrang
- motorisch: Unwillkürliche Detrusorkontraktion, die 15 cmH20 übersteigen
muss [2]
- sensorisch: Keine Detrusorkontraktion, aber verfrühter Harndrang bei ver-
ringerter Blasenkapazität [2]
3. Reflexinkontinenz
Willkürlicher Harnabgang infolge spinaler Reflexaktivität („neurogene Blase“)
4. Überlaufinkontinenz
Urinabgang infolge des Übersteigens des Blasendruckes über den Harnröhrenver-
schlussdruck
5. Extraurethrale Inkontinenz
In das Gebiet der Gynäkologie fallen vor allem die Behandlung der Stress- und Urgein-
kontinenz, die mit 60%iger bzw. 10-20%iger Inzidenz auftreten [3,4]. Die Urgeinkonti-
nenz wird dabei vorwiegend medikamentös therapiert, bei der Behandlung der Stress-
inkontinenz kommen auch operative Verfahren zum Einsatz.
Darüber hinaus sind Kombinationen und Sonderformen mit unterschiedlicher Ausprä-
gung der jeweiligen Symptome recht häufig.
1 Einleitung_________________________________________________________ - 2 -
Man schätzt, dass alleine in Deutschland etwa 9 bis 15 Millionen Frauen an unfreiwilli-
gem Urinverlust leiden; somit zählt die Harninkontinenz sicherlich zu einer der häufigs-
ten Krankheiten der Frau [5].
Vor einem operativen Eingriff zur Behandlung einer Inkontinenz sollten zunächst alle
konservativen Methoden ausgeschöpft werden. Diese umfassen beispielsweise die Ge-
wichtsreduktion bei adipösen Patientinnen, die Verordnung von Beckenbodengymnas-
tik, oder aber die Behandlung mit der Elektrostimulation. Medikamentös ist bei postme-
nopausalen Patientinnen eine Östrogentherapie sinnvoll. Eine lokale Hormonsubstituti-
on mit Scheidenzäpfchen- oder Cremes (z.B.: Ovestin, Ortho-Gynest) kann hierbei
durchaus sehr hilfreich sein (Durchblutungsförderung mit Schleimhautaufbau), zumal
systemische Wirkungen der Östrogene in den Hintergrund treten. Zudem ist bei vorlie-
gender Stressinkontinenz mit Drangsymptomatik die Urgekomponente unbedingt mit
einer medikamentösen Therapie zu behandeln (z.B.: Anticholinergika) [6].
Intravaginal applizierte Pessare zur Behandlung der Inkontinenz sind heutzutage auf-
grund schonender operativer und anästhesiologischer Methoden weitestgehend obsolet.
Die Indikation für eine operative Intervention ist abhängig vom Ausmaß der morpholo-
gischen Veränderungen, vom Typ der vorliegenden Stressinkontinenz und ganz ent-
scheidend vom Leidensdruck der Patientin. Für den behandelnden Arzt bleibt die Frage
nach der Art der Therapie, um seiner Patientin die größtmöglichen Heilungschancen
anzubieten. Es ist wichtig, der Patientin unnötige Eingriffe zu ersparen, was eine sorg-
fältige präoperative urogynäkologische Diagnostik voraussetzt. Außerdem sollten alle
relevanten objektiven und subjektiven Daten erfasst und ausführlich besprochen werden
[7]. Die Verbesserung der Lebensqualität durch eine Operation steht dabei an erster
Stelle.
Bei der operativen Therapie der weiblichen Stressinkontinenz steht dem Operateur eine
Vielzahl von Möglichkeiten zur Auswahl. Über 150 verschiedene Methoden wurden
seit dem letzten Jahrhundert neu entwickelt, abgeändert und zum Teil auch wieder ver-
lassen. Die bekanntesten sind sicherlich die Diaphragmaplastik (Kolporaphia anterior),
vaginale Nadelsuspensionen (Pereya, Stamey, Raz, Gittes), suburethrale Schlingenope-
rationen, submuköse Injektionsbehandlungen und suprapubische Kolposuspensionsver-
1 Einleitung_________________________________________________________ - 3 -
fahren (Marshall-Marchetti-Kranz, Burch) [8]. All diesen Verfahren liegt die Enhör-
ningsche Druck-Transmissionstheorie zugrunde (siehe 2.4.1 TVT-Operation/Theorie
[9]). Lange Zeit waren bei Inkontinenz für Gynäkologen die vaginalen Plastiken die
Therapie der ersten Wahl. Kontrollierte Langzeitstudien haben jedoch ihre deutliche
Unterlegenheit gegenüber abdominellen Operationen wie der Kolposuspension gezeigt
[10]. Den bisherigen Goldstandard erfüllt deshalb eindeutig die Methode nach Burch
[11]; sie hat erwiesenermaßen die höchste Heilungsrate. Allerdings findet sich bei die-
sem Verfahren auch eine deutlich erhöhte peri- und postoperative Morbidität [12].
Ein neuer Weg in der gynäkologischen Inkontinenzoperation wurde Anfang der 90er
Jahre von dem schwedischen Gynäkologen Ulf Ulmsten und seinem Kollegen Papa
Petros beschritten.
Basierend auf ihrer 1990 veröffentlichten umfassenden Integritätstheorie über die weib-
liche Harninkontinenz (siehe 2.4.1 TVT-Operation/Theorie [13,14]) entwickelten sie
die Methode des „tension-free vaginal tape“, TVT. Durch die vaginale Operationsme-
thode in lokaler oder regionaler Anästhesie sollen die Belastungen für die betroffene
Patientin, wie z.B. lange Operationszeiten und Komplikationsraten, sowie der in der
modernen Medizin immer wichtiger werdenden Kostenaufwand minimiert werden.
Die tatsächliche objektive und subjektive Besserung der Symptome und somit der Zu-
gewinn an Lebensqualität durch TVT kann anhand prä- und postoperativer Befragung
und Untersuchung der Patientinnen dokumentiert werden. Da bisher weder ein definier-
ter Pathomechanismus für die Inkontinenz der Frau noch für die Heilung durch das Ver-
fahren mit TVT beschrieben wurde, ist es notwendig, alle erfassten Untersuchungspa-
rameter genau zu betrachten. Die Korrelation einzelner Teilergebnisse, sowie die Sub-
summierung in Signifikanzen und Tendenzen können hilfreich sein, die Pathophysiolo-
gie der Harninkontinenz und die Ansatzpunkte einer erfolgreichen Behandlung mit
TVT besser zu verstehen.
In der vorliegenden prospektiven Arbeit wurden 79 Patientinnen mit genuiner Stress -
und Urgeinkontinenz mittels TVT, teils mit Zusatzeingriffen wie vorderen/hinteren
Plastiken oder Sakrospinalen Fixationen, operiert und standardisiert präoperativ und
postoperativ ein- bis viermal untersucht (optimalerweise nach sechs Wochen, drei Mo-
1 Einleitung_________________________________________________________ - 4 -
naten, sechs Monaten und einem Jahr). Die präoperativen Ergebnisse wurden den post-
operativen Messdaten gegenübergestellt und statistisch ausgewertet. Besonderes Au-
genmerk galt den intra- und postoperativ aufgetretenen Komplikationen, sowie dem
subjektivem Empfinden der Patientinnen über Erfolg bzw. Misserfolg der Therapie.
Ziel war es die objektive (Messdaten) und subjektive (Befragung der Patientin) Hei-
lungsrate durch TVT zu bestimmen, um dieses neue Verfahren mit den üblichen
Inkontinenzoperationen vergleichen zu können.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 5 -
2 Patienten und Methoden
2.1 Studienkollektiv
Die Basis dieser Untersuchung bilden 79 Patientinnen, die im Zeitraum von Juli 1998
bis August 2002 wegen einer Stressinkontinenz I. - III. Grades -teilweise kombiniert mit
einer Urgekomponente- an der Universitäts-Frauenklinik Würzburg (UFK) eine sub-
urethrale Schlingeninsertion (tension-free vaginal tape, TVT) erhalten.
2.2 Prä- und postoperative Untersuchungen
Alle Patientinnen werden präoperativ ausgiebig klinisch und urodynamisch untersucht.
Postoperative Evaluationen werden nach sechs Wochen, drei Monaten, sechs Monaten
und einem Jahr durchgeführt.
2.2.1 Anamnese
Zu Beginn werden alle Patientinnen ausführlich zu ihrer Krankheitsgeschichte befragt.
Dabei kommt der standardisierte Fragebogen nach den Richtlinien von Gaudenz zur
Anwendung, den die Frauen gemeinsam mit der urogynäkologischen Schwester ausfül-
len [15]. Ziel der Inkontinenzanamnese ist die Ermittlung der klinischen Ausprägung
einer Stress- und Urgekomponente, sowie der subjektiven Beeinträchtigung der Patien-
tin.
Dabei kommen unter anderem folgende Fragen zum Tragen:
• Verlieren Sie Urin bei Belastung wie Husten, Niesen, Heben?
• Wie groß ist die Urinmenge, die Sie verlieren?
• Haben Sie Brennen beim Wasserlassen?
• Wie oft gehen Sie tagsüber und nachts auf die Toilette?
• Können Sie den Harnstrahl willkürlich unterbrechen?
• Müssen Sie bei Harndrang relativ schnell die Toilette aufsuchen oder können Sie
warten?
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 6 -
Somit kann die Einteilung der Stressinkontinenz nach den Schweregraden von Ingel-
man-Sundberg [16] erfolgen:
Grad I Harnabgang bei plötzlich erhöhtem intraabdominellen Druck, z.B. Hus-
ten, Niesen, Lachen
Grad II Harnabgang bei gering erhöhtem intraabdominellen Druck, z.B. Laufen,
Treppensteigen, Heben
Grad III Ständiger Harnabgang, unabhängig von der Stärke des intraabdominellen
Druckes, z.B. in Ruhe, im Stehen
Weiterhin werden klinische Hinweise auf eine Urgeinkontinenz erfasst, wie Harnab-
gang im Liegen, Pollakisurie, Nykturie, imperativer Harndrang und prämiktionelle
Harnabgänge im Zusammenhang mit dem Harndrang. Kongenitale und neurologische
Blasenentleerungsstörungen sollten ausgeschlossen werden.
Anschließend folgen Fragen zu den Risikofaktoren einer Harninkontinenz. Diese sind
wie folgt [17]:
• Adipositas, ermittelt durch den BMI (body mass index)
• Post-, Menopausenstatus
• Multiparität
• Operative Beckenbodeneingriffe
Zur Klassifizierung der Adipositas und der Abschätzung des daraus resultierenden Ge-
sundheitsrisikos dient der Körpermassenindex (BMI = body mass index). Dieser wird
nach folgender Formel aus Körpergewicht und Körpergröße errechnet:
BMI = Körpergewicht [kg] / Körpergröße 2 [m]
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 7 -
Die nachfolgende Tabelle dient der Veranschaulichung der errechneten BMI-Grade und
ihrer Einteilung.
Gewicht BMI
Untergewicht
Normgewicht
Übergewicht
Adipositas
Adipositas per magna
< 20 kg/m2
20 – 24.9 kg/m2
25 – 29.9 kg/m2
30 – 39.9 kg/m2
≥ 40 kg/m2
Tabelle 1. Einteilung des Gewichts nach dem body mass index (BMI).
Ein erhöhter BMI bedeutet eine dauerhaft größere Belastung für den Beckenboden und
stellt somit eine chronische Erhöhung des intraabdominellen Druckes dar.
Im Zuge der Adipositas kommt es im peripheren Fettgewebe zu einer Umwandlung der
Steroide zu Östrogenen. Da in Urethra, Blase und Beckenboden zahlreiche Östrogenre-
zeptoren liegen, führt der Hormonanstieg zwangsläufig zu einem erhöhten Prolifera-
tionsgrad der Epithelien [18]. Da nach der Menopause ein Mangel an weiblichem Hor-
mon besteht, atrophiert das Epithel des Urogenitaltraktes; ein Tonusverlust der
Beckenbodenmuskulatur ist die Folge. Auch die Durchblutung des periurethralen
Venenplexus ist hormonabhängig; postmenopausal resultiert ein Abfall des Urethraver-
schlussdruckes [19].
Jede vaginale Geburt beinhaltet eine unterschiedlich ausgeprägte direkte oder indirekte
Schädigung des Gesamtsystems Beckenboden mit Muskulatur, Bindegewebe und Ner-
venversorgung. Eine neuromuskuläre Schädigung, die mit einem Tonusverlust der Le-
vatorplatte einhergeht, gilt heute als bewiesen [20].
Zudem beeinflussen gynäkologische Operationen die Kontinenz der Frau. Dabei wird
möglicherweise die Innervation der Harnblase im Bereich des Blasenhalses alteriert
[21], oder aber die sympathische Innervation des Blasenhalses, die parasympathische
des Detrusors und die motorische Innervation der Beckenbodenmuskulatur können be-
troffen sein.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 8 -
Auch chronische Belastungen des Beckenbodens, wie chronischer Husten oder berufli-
ches schweres Heben, werden eruiert.
Ebenfalls wichtig sind Angaben zu den Vorerkrankungen: Für eine Dranginkontinenz
sind Veränderungen der Blasenwand von Bedeutung. Durch Entzündungen, Tumore
oder Strahlentherapie kommt es zu einer chronischen Reizung und somit zu einer Über-
erregbarkeit des Blasenmuskels [22]. Ebenfalls gesteigert wird die Urgesymptomatik
durch rezidivierende Harnwegsinfekte. Nicht zu vergessen sind psychovegetative Stö-
rungen, zerebrovaskuläre und neurologische Erkrankungen besonders im Bereich des
Rückenmarks. Auch internistische Erkrankungen, die mit einer erheblichen Zunahme
des Harnvolumens einhergehen, z.B. eine Herzinsuffizienz, fördern das Auftreten einer
Inkontinenz.
Wichtig ist zudem die Medikamentenanamnese. Pharmaka, wie Diuretika, Anticholi-
nergika, α-Blocker, ß-Blocker, Spasmolytika, vor allem aber Psychopharmaka können
als Nebenwirkung Inkontinenzprobleme machen.
2.2.2 Gynäkologische Untersuchung
Die klinische Untersuchung umfasst Inspektion und Palpation des Urogenitaltraktes.
Ein Deszensus uteri et vaginae, sowie eine Zystozele sind dadurch diagnostizierbar. Bei
Vorliegen eines Deszensus (Tiefertreten) des Uterus wird dieser in drei Schweregrade
eingeteilt:
Grad I mäßiger Deszensus, Uterus intravaginal, meist asymptomatisch
Grad II Partialprolaps, Portio/Zervix vor dem Introitus
Grad III Totalprolaps, Uterus vor dem Introitus
Weiterhin wird eine rektale Untersuchung durchgeführt, um ein eventuelles Vorliegen
einer Rektozele oder Enterozele feststellen zu können.
Zur weiteren Abklärung der Inkontinenz wird nun der Harninkontinenztest (HIK-Test )
durchgeführt. Während die Patientin beim „Stresstest“ (HIK-Test) mit gefüllter Blase
durch Hustenstöße den intraabdominalen Druck kurzfristig erhöht, wird eine Kompresse
vor die Urethramündung gehalten; kommt es dabei zu einem unwillkürlichen Urin-
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 9 -
abgang wird dieser Provokationstest als positiv (+,++,+++) bewertet. Mit dieser Unter-
suchung kann sich der Untersucher sofort über den anamnestisch bereits bekannten
Urinverlust und seine Mengen bei Belastung vergewissern.
2.2.3 Urinuntersuchung
Da bei inkontinenten Patientinnen aufgrund einer Insuffizienz des Blasenverschluss-
apparates gehäuft Bakteriurien und Pyelonephritiden auftreten [23], sollte vor jeder
urodynamischen Untersuchung ein Urinsediment im Hinblick auf einen Harnwegsinfekt
untersucht werden. Falls eine genaue Urinanalyse aus Zeitgründen nicht möglich ist, ist
ein Schnelltest mit Microstix erforderlich. Bei bestehendem Infekt wird vor weiteren
Untersuchungen zunächst eine antibiotische Behandlung durchgeführt, um der Patientin
unnötige Schmerzen zu ersparen und die Untersuchungsergebnisse nicht zu verfälschen.
2.2.4 Restharnbestimmung
Vor den nachfolgenden Messungen wird die Patientin zur vollständigen Blasenentlee-
rung zur Toilette geschickt. Nun wird mittels transurethraler Katheterisierung die Urin-
menge, die nach der Miktion in der Blase verbleibt, gemessen.
Der somit ermittelte Restharn sollte unter 15% der Blasenkapazität oder unter 50 ml
liegen. Neurogene Blasenentleerungsstörungen und Überlaufinkontinenzen beispiels-
weise sind sehr unwahrscheinlich, wenn die Restharnbestimmung negativ ausfällt [24].
Im Anschluss daran können die Urodynamik mit Zystometrie und Urethradruckmes-
sung, sowie die bildgebende Diagnostik durch die Perinealsonographie beginnen.
Die folgende Abbildung zeigt den dafür vorgesehen Messplatz der Urogynäkologischen
Abteilung der UFK Würzburg.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 10 -
Abbildung 1. Urodynamischer Messplatz der UFK.
2.2.5 Zystometrie
Durch diese Untersuchung lassen sich sowohl Aussagen über die Speicherfunktion der
Blase, als auch über die Blasensensorik- und motorik machen [25]. An der liegenden
Patientin werden intravesikale Druckänderungen in Abhängigkeit von der Blasenfüllung
gemessen.
Nach vorausgegangener Spontanmiktion (siehe 2.2.4 Restharnbestimmung) und Desin-
fektion der Harnröhrenmündung führt der Untersucher einen Mikrotipkatheter
(Abbildung 2) mit zwei Druckaufnehmern transurethral in die Blase ein. Die zwei am
Katheterende gelegenen elektronischen Druckwandler messen simultan den intravesika-
len und beim Zurückziehen des Katheters den intraurethralen Druck. Der Rektaldruck,
als Referenzdruck für intraabdominale Druckdifferenzen, wird über einen in das Rek-
tum eingeführten Mikrochip-Präzisionsdruckkatheter mit Halbleiter-Drucksensoren
abgeleitet. Da sowohl Detrusorkontraktionen als auch Kontraktionen der Bauchmusku-
latur einen Druckanstieg in der Blase hervorrufen können, ermöglicht die simultane
intrarektale-intravesikale Messung eine exakte Differenzierung der Druckschwankun-
gen.
Nun wird mit einer konstanten Füllungsgesschwindigkeit von 60 ml pro Minute destil-
liertes Wasser (Ampuwa R) durch den Mikrotipkatheter in die Blase eingefüllt. Wäh-
rend der Füllungsphase werden der intravesikale, der intraabdominale und die Diffe-
renz, der Detrusordruck in cmH2O aufgezeichnet.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 11 -
Die Patientin wird angehalten, nach jeweils 100 ml instillierter Flüssigkeit einmal zu
husten, um mögliche Detrusorkontraktionen zu provozieren; außerdem soll der subjek-
tiv empfundene, erste leichte Harndrang (LHD) dokumentiert werden. Nach weiterer
Flüssigkeitsinstillation wird auch die Blasenfüllung dokumentiert, bei der die Patientin
einen starken Harndrang (SHD) verspürt. Um die maximal mögliche Blasenkapazität zu
erreichen wird die Füllung fortgeführt, bis die Patientin einen unaufhaltsam starken
Harndrang angibt.
Durch dieses Verfahren der Druckmessung können vor allem Dranginkontinenzen diffe-
renziert werden. Für eine sensorische Urgeinkontinenz sprechen ein früher erster Harn-
drang, eine erniedrigte Blasenkapazität und ein erhöhter intravesikaler Druckanstieg.
Kommt es während der Untersuchung entweder spontan oder durch Provokation (Hu-
sten) zu Detrusorkontraktionen mit signifikantem Blasendruckanstieg, handelt es sich
um eine motorische Urgeinkontinenz [26]
Abbildung 2. Mikrotipkatheter der Zystometrie.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 12 -
Tabelle 2 zeigt die Parameter mit Normwerten, die in der Zystometrie erfasst werden.
Leichter Harndrang LHD Blasenvolumen beim ersten Empfinden eines Harndran-
ges (> 60% der maximalen Blasenkapazität bzw. 200-400 ml)
Starker Harndrang SHD Volumen, bei dem ein starker Miktionsdrang besteht (300-500 ml)
Maximale Blasenkapazität Blasenfüllungsvolumen, bei dem die Patientin einen un-aufhaltsam starken, schmerzhaften Harndrang verspürt (350-500 ml)
Compliance Änderung des Blasenvolumens pro intravesikaler Druck-änderung während Flüssigkeitsinstillation (> 25 ml/cmH2O, d.h. < 4 cmH2O pro 100 ml instillierter Flüssigkeit)
Detrusorstabilität Spontane oder provozierte Detrusorkontraktion mit Bla-sendruckanstieg von >15 cmH2O
Tabelle 2. Parameter und Normwerte der Zystometrie.
2.2.6 Urethradruckprofil
Die Urethrotonometrie dient der Bestimmung des Urethraverschlussdruckes und somit
der Diagnostik einer eventuell vorliegenden Verschlussinsuffizienz. Die Messung der
Harnröhrenverschlussfunktion erfolgt einmal in Ruhe und einmal unter Stress (Husten-
provokation).
Bei einer Restfüllung von 200 ml wird erneut nach Desinfektion der Harnröhrenmün-
dung der Microtipkatheter in die Blase eingeführt. Zur Aufzeichnung des Ruhedruck-
profils werden der intravesikale und der intraurethrale Druck simultan gemessen. Unter
kontinuierlichem, transurethralem Rückzug des Katheters (1 mm/s) erfolgt die Regist-
rierung des intraurethralen Druckes. Gleichzeitig kann das intravesikale Druckprofil
erfasst werden, da der zweite Drucksensor aufgrund eines 6 cm Abstandes in der Blase
verbleibt. Das Urethraverschlussdruckprofil ergibt sich aus der Differenz des Blasen-
und des Urethradruckprofils.
Das Ruhedruckprofil wird nach den Richtlinien der International Continence Society
ICS ausgewertet [27]. Die Druckwerte werden in cmH2O angegeben.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 13 -
Die urodynamischen Parameter, die der Erfassung der Druckprofilmessung dienen,
werden nachfolgend anhand einer Beispielkurve erläutert.
D r u c k ( c m H O ) 2
L ä n g e ( m m )
0
2 0
4 0
6 0
8 0
U R D m a x U V D R m a x
B R D
D P m a x T L
F L
Blasenruhedruck BRD Blasendruck bei einer be-
stimmten Blasenfüllung
maximaler Urethraruhedruck URDmax größter urethraler Druck im Ruhedruckprofil
maximaler Urethraverschlußdruck UVDRmax maximaler Urethraruhedruck minus Blasenruhedruck
funktionelle Urethralänge FL Strecke, auf der der U rethra- druck den Blasendruck über steigt
totale Urethralänge TL anatomische Urethralänge
Druckpunktmaximum DPmax Distanz in mm des UVDRmax
zum tonometrischen Beginn der Harnröhre
Abbildung 3. Urethradruckprofil in Ruhe. Modifiziert nach Feige A et al.: Frauenheilkunde [28].
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 14 -
Der einzige Normwert, der zum Ruhedruckprofil existiert, UVDRmax wurde von Eber-
hard folgendermaßen definiert [29]:
UVDRmax [cmH2O] = 100 - Alter der Patientin
Somit ist der maximale Urethradruck vom Alter der Patientin abhängig und gilt als Al-
tersgrenzwert bei einer Blasenfüllung von 200 ml und Lage des Druckaufnehmers des
Katheters an der Urethrahinterwand. Bei der Beurteilung des Urethrasphinkters im Ru-
hedruckprofil beinhaltet der UVDRmax den höchsten Aussagewert.
Zur nachfolgenden Registrierung des Stressprofils wird die Patientin aufgefordert, wäh-
rend des kontinuierlichen Katheterrückzugs den intraabdominellen Druck auf Blase,
Urethra und Beckenboden durch Hustenstöße zu erhöhen. Wie schon beim Ruhedruck-
profil wird auch hier der Differenzdruck aufgezeichnet.
Abbildung 4 zeigt das Ruhe- und Stress-Druckprofil einer Patientin der UFK Würzburg.
Abbildung 4. Originales Urethradruckprofil in Ruhe und unter Stress (UFK Würzburg).
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 15 -
Die für die genaue Beschreibung der Druckschwankungen nötigen Begriffe sind in
Abbildung 5 graphisch dargestellt und im darauf folgenden Abschnitt definiert.
UVDcm H O2
0funktionelle Länge FL
DepD
UVDS el
UVDR max
Urethraverschlußdruck in Ruhe maximaler Urethradruck UVDR max zwischen den Hustenstößen
Elektronisch gemessener Urethra- der noch verbleibende Urethradruck
verschlußdruck unter Stress unter Stress UVDSel UVDR – Dep D
Depressionsdruck Dep D Druckabfall des Urethraverschluss-druckes unter Stress
Abbildung 5. Urethradruckprofil unter Stress. Modifiziert nach Feige A et al.: Frauenheilkunde [28].
Liegt der gemessene Verschlussdruck der Urethra deutlich höher als der der Blase, so
wird eine intakte Funktion des Verschlussapparates dokumentiert. Ist aber der Urethra-
sphinkter insuffizient, haben Urethra und Blase die gleichen Druckstärken oder der Bla-
sendruck übersteigt den urethralen [30]. Häufige Ursache für eine Inkontinenz kann das
Vorliegen einer hypotonen Urethra sein; hierbei liegt der Verschlussdruck unter 20
cmH2O [31].
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 16 -
Unter Belastung zeigt der Urethraverschlussdruck Schwankungen auf (Dep D). Als Maß
für den stressbedingten Druckabfall gilt der Depressionsquotient Dep Q, der aus dem
Depressionsdruck Dep D und dem Urethraverschlussdruck UVDR errechnet wird:
Dep Q = Dep D / UVDR
Der noch verbleibende elektronisch gemessene Urethraverschlussdruck UVDSel ist
ebenfalls entscheidend für die urodynamische Beurteilung einer Stressinkontinenz.
Zur Bewertung des Urethradruckprofils unter Stress wurden nach Eberhard Normwerte
erstellt [29].
Stressprofil UVDS el (cmH2O) Dep Q
Kontinenz > 20 < 0.5
Stressinkontinenz I 0 - 20 0.5 - 1
Stressinkontinenz II / III < 0 > 1
Tabelle 3. Normwerte nach Eberhard zur Beurteilung des Druckprofils [29].
Das Urethrastressprofil ist aufgrund ihrer Sensitivität sowohl in der Diagnostik, als auch
in der Therapie der Stressinkontinenz von großer Bedeutung: Präoperativ kann bei-
spielsweise eine Urethraverschlussinsuffizienz gut lokalisiert und ausreichend quantifi-
ziert werden. Postoperativ kann der Therapieerfolg objektiviert werden.
Kritisch betrachtet werden sollte das Problem, der nur begrenzt simulierbaren
Stresssituation (Husten) während der urodynamischen Untersuchung im Vergleich zum
Alltag [32].
Die urodynamische Untersuchungen werden an der UFK mit dem Gerät Ellipse 4 der
Firma Andromeda, Taufkirchen durchgeführt.
Bestandteile des urodynamischen Messplatzes sind:
a) Urethraprofilmeter (UPM) mit zwei Druckmesskanälen zur Aufzeichnung des Bla-
sendruckes bei der Zystomanometrie bzw. des Urethradruckes und des Blasendru-
ckes bei der Aufzeichnung der Urethradruckprofile
b) Rektaldruckmesseinheit mit flüssigkeitsgefülltem rektalem Ballonkatheter
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 17 -
c) Rollenpumpe mit Blasenfüllsystem; eine kontinuierliche Blasenfüllung von 100
ml/min wird garantiert; zur Blasenfüllung wird auf Zimmertemperatur erwärmtes
steriles Wasser Ampuwa® der Firma Fresenius AG, Bad Homburg, verwendet
d) Mikrotip-transducer-Katheter: Die Blasenfüllung erfolgt über einen Perfusions-
kanal; mit zwei elektrischen Druckwandlern (Abstand 6 cm) wird der intravesikale
und/oder der intraurethrale Druck gemessen
Für die Lagerung der Patientin während der Untersuchung wird ein gynäkologischer
Stuhl mit Stehvorrichtung eingesetzt.
2.2.7 Perinealsonographie
Früher galt das laterale Urethrozystogramm, eine Röntgenkontrastmitteldarstellung als
Standard der bildgebenden Diagnostik. Aufgrund der Strahlenbelastung und dem mög-
lichen Auftreten von Kontrastmittelallergien ist man von diesem Verfahren immer mehr
abgekommen. Seit 1997 wird in der UFK in der Inkontinenzdiagnostik die Perinealso-
nographie eingesetzt. Ein Ultraschallgerät der Firma Aloka (SSD 1400) mit hoch auflö-
sendem 5 MHz Sektorschallkopf wurde als fester Bestandteil des Urodynamischen
Messplatzes integriert. Auch mit diesem Verfahren sind die Darstellung und Beurtei-
lung der urethrovesikalen Anatomie und die Beziehungen zur Nachbarschaft möglich,
darüber hinaus dient es aber zudem zur weiteren Therapieplanung [33]. Als vorteilhaft
bei diesem Verfahren erweisen sich die Darstellbarkeit der Mobilität des Blasenhalses
beim Pressen, sowie die bessere Steuerbarkeit des Valsalva-Manövers, bei gleicher Dar-
stellung aller relevanten Inkontinenzbefunde. Zudem entstehen weitaus geringere Kos-
ten, die Ultraschalluntersuchung ist schneller durchgeführt und beliebig oft wiederhol-
bar [34]. Außerdem zeigt sich eine weitaus größere Akzeptanz der Patientinnen dem
neuen Verfahren gegenüber.
An der liegenden Patientin, deren Blase mit 200 ml gefüllt sein sollte, wird der Sektor-
schallkopf perineal aufgesetzt. Dieser reproduziert somit, in sagittaler Schnittebene des
kleinen Beckens, Urethra, Blase und ihre Lage zueinander (retrovesikaler Winkel ß),
sowie die Beziehungen des Meatus urethrae internus zur Symphysenunterkante.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 18 -
Zur näheren Erläuterung siehe eine schematische Darstellung (Abbildung 6) und ein
originales Sonographiebild (Abbildung 7) aus der UFK.
USR: unterer Symphysenrand H: Höhe zum USR °: Meatus urethrae internus (MUI) D: Abstand zwischen USR und MUI (a) bzw. H (b) γ: pubourethraler Winkel β: retrovesikaler Winkel nach Green (90-100°)
Abbildung 6. Schematische Darstellung der Perinealsonographie in Ruhe und
unter Stress. Abbildung aus Feige A et al.: Frauenheilkunde [28].
Abbildung 7. Aufnahme einer Perinealsonographie bei Trichterbildung aus der UFK Würzburg.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 19 -
In verschiedenen Funktionszuständen (Ruhe, Husten, Pressen) werden qualitativ die
Position des Meatus urethrae internus zur Symphyse und quantitativ der retrovesikale
Winkel β, eine eventuelle Trichterbildung des Blasenhalses, ein vertikaler (β < 45°),
sowie ein rotatorischer Deszensus (β > 45°) untersucht [35].
Liegt bei der Patientin eine Harninkontinenz unter Belastung vor (Stress), so manife-
stiert sich diese häufig in einem rotatorischen, vertikalen Deszensus und/oder in einer
Zystozele. Unter einem rotatorischen Deszensus versteht man das Tiefertreten des Bla-
senbodens mit Bildung einer Zystozele und eventueller distaler Urethra-Abknickung.
Liegt ein vertikaler Deszensus vor, so tritt der Blasenboden auch tiefer, jedoch ohne
wesentliche Konfigurationsänderung. Wird beim starken Pressen eine Trichterbildung
hervorgerufen, kann dies auch für eine Urgeinkontinenz sprechen. Eine Abflachung des
retrovesikalen Winkels ß bis zu 180° und ein Tiefertreten des Meatus urethrae internus
können primär bei der Belastungsinkontinenz diagnostiziert werden. Zudem verkürzt
sich bei dieser Variante der Blasenhals-Sitzbein-Abstand unter Druckanstieg erheblich.
Als Grenzwert für diese Verkürzung gilt eine Länge zwischen 13 und 15 mm. Bei einer
Verschlussinsuffizienz der Urethra findet man Werte über 15 mm.
2.3 Datenerhebung
Zur Datenerfassung dienen der Inkontinenz-Fragebogen nach den Richtlinien von Gau-
denz [15], die stationären Krankenakten mit Operationsberichten und die urodynami-
schen prä- und postoperativen Untersuchungsergebnisse. Ein für die Zusammenfassung
aller Daten entwickelter Erhebungsbogen (siehe 6.2 Erhebungsbogen) beinhaltet fol-
gende Punkte:
• Daten zur Person
• Beschwerden
• Frühere gynäkologische Operationen
• Präoperative gynäkologische und urodynamische Befunde
• TVT®-Operation
• Intraoperative Komplikationen
• Mittelfristige Komplikationen
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 20 -
• 1.- 4. Nachuntersuchung:
- Beschwerden
- Langfristige Komplikationen
- Postoperative gynäkologische und urodynamische Befunde
- Subjektive postoperative Beurteilung
Zu Beginn werden obligatorische anamnestische „Daten zur Person“, wie Name, Alter,
Beruf, BMI und Zeitpunkt der Menopause notiert; auch die Anzahl der Schwanger-
schaften und Geburten erscheint für die Beurteilung der Studie wichtig.
Unter dem Punkt „Beschwerden“ werden, bezogen auf die Inkontinenz, Brennen beim
Wasserlassen, häufiges nächtliches Wasserlassen aber auch der Harninkontinenzgrad
(HIK-Grad) und die Einteilung in den Stress- und Urge-Score dokumentiert.
Im Bezug auf die früheren Operationen werden vor allem gynäkologische Verfahren
berücksichtigt.
Durch die „präoperative gynäkologische Untersuchung“ können genaue Angaben über
eventuell bestehende Zystozelen, Rektozelen und Enterozelen gemacht werden. Auch
die Ergebnisse des HIK-Tests, sowie der Deszensus-Grad werden in diesem Rahmen
evaluiert. Außerdem werden noch die Urodynamik-Befunde mit Zystometrie und
Stressprofil neben der Perinealsonographie erfasst. Durch dieses bildgebende Verfahren
können rotatorische und vertikale Deszensus notiert werden, aber auch Zystozelen und
Trichterbildungen.
Über die „TVT®-Operation“ werden Daten, wie Dauer der Operation, Narkoseart, si-
multan durchgeführte Operationen, sowie die Möglichkeit der Durchführung mit Er-
folg/Misserfolg des intraoperativen Stresstests erhoben. Um eine bessere Bewertung der
Operation zu gewährleisten, notiert man zudem noch die Dauer des stationären Aufent-
halts.
Im Anschluss daran folgt eine Auflistung über die intraoperativen Komplikationen wie
Blasenläsionen, Urethraläsionen und Blutungen. Außerdem sind die mittelfristigen Be-
schwerden (Harnverhalte, Harnwegsinfekte, Fieber, etc.) von Bedeutung, die noch wäh-
rend des stationären Aufenthalts der Patienten auftreten.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 21 -
Unter dem Punkt „Nachuntersuchungen“ werden -wie präoperativ- die Befunde der gy-
näkologischen Untersuchung, der Urodynamik und der Perinealsonographie zusam-
mengefasst.
Zusätzlich befragt der Untersucher die Patientinnen nach ihrem subjektiven, postopera-
tiven Befinden bezüglich der Harninkontinenz. Die Patientinnen können wählen zwi-
schen Beschwerdefreiheit, Verbesserung, Unverändert oder Verschlechterung. Außer-
dem sollen sie angeben, ob sie mit dem Operationsergebnis zufrieden sind.
Um eine statistische Auswertung der Studie gewährleisten zu können, erfolgt die Erfas-
sung aller Daten über eine speziell für den Erhebungsbogen entwickelte Verschlüsse-
lung.
2.4 TVT ®-Operation
2.4.1 Theorie
Frühere Verfahren (siehe 1 Einleitung) beruhen auf dem Prinzip der Enhörningschen
Drucktransmissionstheorie (siehe Abbildung 8; [9]). Hierbei werden die Dislokation
des Blasenhalses unter die Beckenbodenebene und der damit verbundene Verlust der
Fähigkeit zur passiven Drucktransmission als wichtiger Stressinkontinenzfaktor gese-
hen; denn nur so übersteigt der Blasendruck den Harnröhrendruck bei intraabdominel-
len Drucksteigerungen. Aufgrund dieser Erkenntnis bestehen die Operationsverfahren in
der Elevation des urethro-vesikalen Übergangs nach kranioventral. Somit kommt es zu
einer Verkleinerung des retrovesikalen Winkels ß und zu einer Verringerung des Ab-
standes des Meatus urethrae internus zur Symphysenunterkante [36].
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 22 -
Abbildung 8. Schematische Darstellung der Enhörningschen Drucktransmissionstheo-rie [9].
Konzeptionell haben auch die klassischen Schlingenplastiken mit Position der Schlinge
unter der proximalen Harnröhre bzw. dem Blasenhals die funktionelle Restitution des
Sphinktermechanismus (nach Enhörning) durch Kranioventralisierung, Suspension und
Angulation des Blasenhalsbereiches sowie die Streckung der Harnröhre mit den Kolpo-
suspensionsplastiken gemein. Zusätzlich erzielen sie aber auch einen direkten und ad-
justierbaren, passiven urethralen Kompressionseffekt. Verschiedene Materialen wurden
als Schlinge über die Jahre getestet; eingesetzt wurden autologe aus Externusaponeuro-
se, Vaginalwand und Rektusfaszie, homologe aus Fascia lata oder Humandermis, aber
auch alloplastische Bändchen, z.B. Teflon, Silikon, Goretex® und Nylon. Hierbei kam
es zu unterschiedlichen postoperativen Komplikationen, wodurch viele Materialen wie-
der in Vergessenheit gerieten; homologe Stoffe zeigten beispielsweise eine Anfälligkeit
gegenüber Wundinfektionen, während alloplastische eine deutlich höhere Erosionsrate
aufwiesen [37].
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 23 -
Auch das TVT®-Verfahren gehört zu den alloplastischen Schlingenoperationen. Den-
noch muss diese Methode eindeutig von ihren älteren Vorgängern abgegrenzt werden,
denn diesem Prinzip liegt eine neues Verständnis der weiblichen Stressinkontinenz
zugrunde. Ulmsten und Petros entwickelten 1990 die Integritätstheorie (siehe Abbil-
dung 9; [13,14]), wobei nach diesem neuen Konzept für die urethrale Fixierung
• die Ligamente zwischen Urethra und Beckenknochen (Ligg. pubourethralia),
• die bindegewebige Fixierung der Vagina,
• die Beckenbodenmuskulatur und
• die bindegewebige Verbindung aller erwähnten Strukturen
verantwortlich sind.
Die Öffnung und der Verschluss der Urethra werden nach Ulmsten im Wesentlichen
von drei Strukturen kontrolliert:
• Spannung der Ligg. pubourethralia,
• Aktivitäten der Pubococcygeus- und Levatorplattenmuskel,
• Spannung der Vagina suburethral bzw. im Blasenhalsbereich.
Somit ist die Unversehrtheit des periurethralen und paravaginalen Bandapparates für
eine korrekte Wirkung der Kraftvektoren bei der Miktion erforderlich. Die Scheide
dient als Koordinationsorgan für die unterschiedlichen Zugrichtungen- und kräfte [14].
Eine besondere Rolle spielen die Ligg. pubourethralia, die für das Zusammenspiel der
Muskulatur und suburethraler Scheide von großer Bedeutung sind. Dies berücksichtigt
das operative Konzept der TVT®-Plastik. Hierbei wird durch ein spannungsfrei, im Be-
reich der mittleren Urethra (nicht proximal am Blasenhals), eingebrachtes Prolenenetz
die Wirkweise der pubourethralen Ligamente imitiert und damit die Integrität der Ver-
schlussmechanismen wiederhergestellt [6].
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 24 -
Abbildung 9. Schematische Darstellung zur Integritätstheorie [13].
Blase
Symphyse
Scheide
RektumM.pubococcygeus
Longitudinaler Muskel des AnusM.sphinkter ani ext.
Levator-platte
Pubo-urethraleLigamente Blase
Symphyse
Scheide
RektumM.pubococcygeus
Longitudinaler Muskel des AnusM.sphinkter ani ext.
Levator-platte
Pubo-urethraleLigamente
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 25 -
2.4.2 Operatives Vorgehen
2.4.2.1 Indikation
Hauptindikation für eine TVT®-Operation ist eine bestehende primäre oder Rezidiv-
Stressinkontinenz. Auch Mischinkontinenzen finden sich im Patientenkollektiv. Bei
einem Teil der Patientinnen werden wegen eines Deszensus Zusatzeingriffe durchge-
führt.
2.4.2.2 Instrumentarium
Standardinstrumentarium für vaginale Operationen
TVT® - Einführungsinstrument
TVT® - Metallkatheterführung
TVT® - Implantat-Set
Abbildung 10. TVT® - Set. Aufnahme aus der UFK Würzburg.
2.4.2.3 Operationstechnik
Die Operation wird in der Universitäts-Frauenklinik entweder in Spinal-, Regionalanäs-
thesie oder in Vollnarkose durchgeführt.
Unmittelbar präoperativ, nach Lagerung und vor steriler Abdeckung, werden Scheide
und Haut im Operationsgebiet mit gebräuchlichen zugelassenen Desinfizienzien behan-
delt. Nachdem die Wirkung der jeweiligen Betäubung eingetreten ist, wird der Patientin
ein Blasenverweilkatheter eingeführt und die Blase entleert. Intraoperativ erhält die Pa-
tientin eine single-shot-Antibiose mit Cefuroxim.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 26 -
Daraufhin wird das Selbsthaltespeculum eingebracht und die Scheide mit einer Kocher-
klemme einen Zentimeter distal des Orificium externum urethrae angehakt. Nun setzt
der Operateur suburethral eine Längsinzision von ca. einem Zentimeter der vorderen
Vaginalwand und präpariert stumpf bilateral einen paravaginalen Tunnel in Richtung
endopelviner Faszie.
Zudem werden zwei kleine suprapubische Hautinzisionen beiderseits der Mittellinie
benötigt.
Zunächst wird die rechte Nadel in die Vaginalinzision eingeführt. Gleichzeitig werden
durch die Assistenz der Katheter mit Hilfe der Führung zur Seite gehalten. Der Hand-
griff der Führung wird dazu auf die rechte Seite gezogen. Somit weichen Urethra und
Blasenhals nach links aus. Nach Entnehmen des Speculums leitet der Operateur unter
ständiger digitaler Kontrolle die Nadel paraurethral durch das Diaphragma urogenitale
und an der Rückseite der Symphyse entlang durch die Muskelfaszie. Nun kann die Na-
del durch die rechte suprapubische Inzision ausgeleitet werden. Abweichend von der
Originalmethode wird an der UFK Würzburg das gleiche Vorgehen anschließend auf
der linken Seite wiederholt, wobei darauf zu achten ist, dass das Band nicht torquiert
und die Schutzhülle nicht entfernt wird.
Zum Ausschluss einer Blasenperforation erfolgt eine zystoskopische Kontrolle. Sollte
eine vesikale Verletzung vorliegen, kann die Operation dennoch fortgesetzt werden.
Dabei wird dann die transvesikal gestochene Nadel entfernt und erneut etwas lateraler
platziert. Während der Zystoskopie wird die Blase mit ausreichend Flüssigkeit gespült,
aber zum Ende wieder geleert.
Nun können Nadel und Prolene-Bändchen durchgezogen werden: Eine Präparierschere
wird zwischen Urethra und Bändchen eingeführt; so kann das Band durch Herausziehen
der Nadeln suprapubisch gestrafft werden; ein direkter Zug auf die Harnröhre ist unbe-
dingt zu vermeiden, da dies zwangsläufig zu einer Überkorrektur führen würde. Wird
das Band in lokaler oder regionaler Anästhesie eingelegt, erfolgt nun die Feinjustierung
des TVT® unter Hustenprovokation. Dafür wird die Blase mit 250-300 ml Flüssigkeit
gefüllt. Zur Kontrolle der Urethra auf Stenosen und Blasenhalsmobilität wird diese mit
einem Hegarstift sondiert. Nach Entfernen der Spezialnadeln können nun die Schutzhül-
sen mit potentieller Nachkorrektur vom Prolene-Band nacheinander gezogen werden.
Wiederum ist ein Zug auf die Urethra zu vermeiden.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 27 -
Danach werden die über das Hautniveau hervorstehenden Anteile des Bändchens abge-
schnitten und die kutane Inzision mittels Einzelknopfnähten versorgt. Auch die Schei-
denwunde wird genäht.
Sofern keine intraoperativ beobachtete Blasenperforation vorliegt und die Patientin in
Lokalanästhesie operiert wurde, ist eine Urinkathetereinlage unnötig. Bei spinaler Be-
täubung oder Intubationsnarkose legt der Operateur für die Dauer der Anästhesie eine
transurethrale Harnableitung. Im Falle einer Perforation muss zur Entlastung der Blase
ein suprapubischer Katheter gelegt werden; dieser verbleibt für ca. fünf Tage in der Bla-
se.
Am Ende der Operation sollte die Blase noch einmal vollständig geleert werden.
Nach dem Eingriff muss die Spontanmiktion beobachtet werden. Bei postoperativem
Harnverhalt ist eine Restharnkontrolle durchzuführen.
Abbildung 11. Abbildung 12.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 28 -
Abbildung 13. Abbildung 14.
Abbildung 15. Abbildung 16. Abbildung 11-16. Originale TVT® - Operationsbilder der UFK Würzburg.
2 Patienten und Methoden_____________________________________________ - 29 -
2.5 Statistische Auswertung
Die statistische Beschreibung der erhobenen Befunde erfolgt mit dem Statistikpro-
gramm SPSS 11.0.1 [38,39,40]. Folgende Tests werden verwendet:
• Chi-Quadrat-Test, bzw. bei zu geringen Erwartungswerten exakter/zweiseitiger ex-
akter Test nach Fisher und Yates oder bei mehr als vier Feldern nach Mehta und Pa-
tel
• U-Test nach Mann und Whitney
• Rangkorrelation nach Kendall (tau)
• Vorzeichentest (sign test)
Jeder Test liefert einen p-Wert, der an einer Signifikanzschranke gemessen wird. Diese
Schranke muss vor Versuchsbeginn festgelegt werden. Üblicherweise wählt man
p = 0.05. Einen p-Wert, der kleiner als diese Signifikanzschranke ist, nennt man signifi-
kant.
p ist kein Maß für die Größe des Unterschiedes, oder nur insofern, als größere Unter-
schiede auch sicherer sind, sondern p ist ein Maß für die Sicherheit, mit der man eine
Aussage über die Variablen trifft. p-Werte unter 0.05 werden als signifikant bezeichnet
und als wesentlich interpretiert:
• p < 0.05 = *, signifikanter Unterschied
• p < 0.01 = **, hochsignifikanter Unterschied
• p < 0.001 = ***, hochsignifikanter Unterschied (gleiche Formulierung)
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 30 -
3 Ergebnisse
3.1 Studienkollektiv
3.1.1 Allgemeine Angaben
Das durchschnittliche Alter der Patientinnen lag zum Zeitpunkt der Operation bei 59
Jahren. Die jüngste Patientin war 36, die älteste 84 Jahre alt.
Die Frauen hatten im Mittel 2.4 Kinder geboren (0-9 Kinder). Die meisten Patientinnen
hatten zwei, oder auch drei Kinder geboren, Nulli-, sowie Multiparae weißte das Kol-
lektiv kaum auf.
Der Körpermassenindex (BMI) erstreckte sich von 19.7 bis 37.2 kg/m2. Der Mittelwert
betrug 26.9 kg/m2 und lag somit über der Norm von 20-24.9 kg/m2 (zur genauen Eintei-
lung siehe 2.2.1 Anamnese, Tabelle 1).
63 Frauen waren post-, 16 prämenopausal. Alle postmenopausalen Frauen hatten prä-
operativ lokale Östrogene angewandt.
Mittelwert Min - Max Median Alter 59 36-84 59 Parität 2.4 0-9 2 BMI 26.9 19.7-37.2 26.6 Tabelle 4. Demographische Angaben der 79 Patientinnen. Mittelwert, kleinster und größter Wert (Min = Minimum, Max = Maximum), sowie Median.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 31 -
3.1.2 Präoperative Beschwerden
Präoperativ wurde die Harninkontinenz in Urge- und Stressinkontinenz unterteilt. Hier-
bei klagten 35 Patientinnen über reine Stressinkontinenz und 44 über kombinierte
Stress- und Urgesymptomatik (siehe Abbildung 17).
Inkontinenzform
0
5
10
15
20
25
30
35
40
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55Anzahl %
Inkontinenz Stress Stress/Urge
35
44
Abbildung 17. Anamnestisch ermittelte Inkontinenz-Arten. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen mit reiner Stress- und kombinierter Stress- und Urgeinkontinenz.
Mithilfe eines Fragebogens wurden die Patientinnen nach ihren Beschwerden bezüglich
des Harn- und Stuhlverhaltens befragt. Über gehäuftes nächtliches Wasserlassen (Nyk-
turie) klagten 38 Patientinnen. Über schmerzhaftes (Dysurie) und gehäuftes Wasserlas-
sen (Pollakisurie) berichteten lediglich zwei bzw. drei Frauen. Senkungsbeschwerden
wurden bei drei Patientinnen erhoben. Harnverhalt gab lediglich eine Patientin an. Bei
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 32 -
der Erfassung des Stuhlverhaltens gaben vier Patientinnen Inkontinenz und fünf Obsti-
pation als Beschwerden an.
n = 79 Häufigkeit Prozentsatz
Nykturie 38 48.1% Pollakisurie 3 3.8% Dysurie 2 2.5% Senkungsgefühl 3 3.8% Harnverhalt 1 1.3% Stuhlinkontinenz 4 5.1% Obstipation 5 6.3% Tabelle 5. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen mit den genannten präoperativen Beschwerden.
Hinsichtlich der Kombination der Beschwerden zeigte sich, dass fast ein Drittel der Pa-
tientinnen (25 = 32%) ausschließlich an Stressinkontinenz litt. Elf Frauen (14%) gaben
als einzige Beschwerde die kombinierte Stress- und Urgeinkontinenz an, während 22
(28%) zudem noch unter gehäuftem nächtlichem Wasserlassen litten.
Der Harninkontinenzgrad (HIK-Grad) wurde anamnestisch nach dem Fragebogen von
Gaudenz [15] ermittelt. Drei Patientinnen litten an einem HIK-Grad I, 56 an HIK-Grad
II und 20 an HIK-Grad III.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 33 -
0
10
20
30
40
50
0 5 10 15 20 25 30 35 40 45 50 55 60 65 70
Anzahl %
HIK-Grad I II III
Inkontinenzgra d
3 56 20
Abbildung 18. Anamnestisch ermittelter Inkontinenzgrad. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen mit den genannten Schweregraden der Harninkontinenz (HIK) nach Gaudenz [15].
3.1.3 Gynäkologische Voroperationen
Insgesamt wurden neun gynäkologischen Voroperationen erfasst. Davon hatten sich 32
Patientinnen der vaginalen, 13 der abdominalen Hysterektomie (HE) und zwölf einer
Adnexektomie unterzogen. 23 Mal wurden eine vordere und zwölf Mal eine hintere
Plastik operiert. Während jeweils zwei Patientinnen eine Sakropexie und eine Dura-
bandplastik erhielten, wurde lediglich eine Sakrospinale Fixation durchgeführt. Bei
zehn Patientinnen war ein Kolposuspensionsverfahren angewandt worden. In Tabelle 6
sind die Inkontinenzoperationen (Vordere Plastik, Kolposuspension und Dura-
bandplastik) gesondert aufgezeigt. Da oftmals Kombinationseingriffe durchgeführt
wurden übersteigen die Häufigkeiten der verschiedenen Techniken die Anzahl der 79
Patientinnen.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 34 -
Häufigkeit Prozentsatz Vaginale HE 32 40.5% Abdominelle HE 13 16.5% Adnexektomie 12 15.2% Hintere Plastik 12 15.2% Sakropexie Sakrospinale Fixation
2 1
2.5% 1.3%
Vordere Plastik 23 29.1% Kolposuspension Durabandplastik
10 2
12.7% 2.5%
Tabelle 6. Gynäkologische Voroperationen. Anzahl und Prozentsatz. Die Inkontinenz-Operationen sind in den letzten drei Zeilen aufgezählt. Da mehrere Operationen bei der gleichen Patientin vorkommen konnten, ist die Summe der Prozentsätze größer als 100.
Die Anzahl aller früheren gynäkologischen Eingriffe lag zwischen null und sechs Ope-
rationen. 27 Patientinnen hatten sich noch keiner gynäkologischen Operation unterzo-
gen, 18 waren einmal, 19 zweimal, elf dreimal, drei viermal und eine sechsmal vorope-
riert.
Zur speziellen Darstellung der Inkontinenzvoroperationen wurden die Vordere Plastik
(VP), die Kolposuspension (KS) und die Durabandplastik (DP) gesondert aufgezeigt.
48 Frauen hatten sich noch keiner Inkontinenzoperation unterzogen. 31 waren bereits
voroperiert, davon zwei zweimal und eine insgesamt dreimal. Eine Übersicht über Art
und Anzahl der verschiedenen Inkontinenzeingriffe zeigt Abbildung 19.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 35 -
Häufigkeit der Inkontinenz - Voroperationen
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
50
55
60Anzahl %
Inkontinenz-Op keine VP KS VP,KS VP,DP VP,KS,DP
20
8
1 1 1
48
Abbildung 19. Häufigkeit der Inkontinenzvoroperationen. Ink-Op = Inkontinenz- operation, VP = Vordere Plastik, KS = Kolposuspension, DP = Duraband- plastik.
3.1.4 Präoperativer gynäkologischer Befund
Bei der präoperativen gynäkologischen Untersuchung wurde bei 25 Patientinnen eine
Zystozele, bei 24 eine Rektozele und bei zwei eine Enterozele diagnostiziert.
n = 79 Häufigkeit Prozentsatz
Zystozele 25 31.6 %
Rektozele 24 30.4 %
Enterozele 2 2.5 %
Tabelle 7. Präoperativer gynäkologischer Befund. Anzahl und Prozentsatz der aufge-tretenen Zystozelen, Rektozelen, und Enterozelen.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 36 -
Bei der Erhebung des Deszensusgrades wurden bei vier Frauen keine Angaben ge-
macht. Abbildung 20 zeigt, dass 33 Patientinnen keine Senkung, 35 einen leichten Des-
zensus I, fünf einen deutlichen Deszensus II und lediglich zwei Patientinnen einen aus-
geprägten Deszensus III aufwiesen.
Deszensus-Grade
0
5
10
15
20
25
30
35
0
5
10
15
20
25
30
35
40
45
Anzahl %
Deszensus-Grad 0 I II III
3335
5
2
Abbildung 20. Präoperativer gynäkologischer Befund. Anzahl der Des- zensusgrade 0 – III, N = 75.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 37 -
Bei 76 Patientinnen wurde präoperativ ein HIK-Test durchgeführt. Davon zeigte sich
bei 65 (86%) ein positives Ergebnis mit unwillkürlichem Harnverlust.
Präoperativer HIK - Test
0
10
20
30
40
50
60
0 10 20 30 40 50 60 70 80
Anzahl %
Harnabgang nein ja
11
65
Abbildung 21. Anzahl der Patientinnen mit/ohne Harnabgang beim präoperativen HIK-Test. N = 76.
Der HIK-Test korrelierte nicht mit dem anamnestisch erhobenen HIK-Grad (siehe
Tabelle 8). Auch wenn der HIK-Test negativ war, konnte der anamnestisch ermittelte
HIK-Grad positiv sein.
HIK - Test positiv negativ n = 65 n = 11 HIK - Grad 1 1 2 2 45 9 3 19 0 Tabelle 8. Anteil der Patientinnen mit den drei HIK-Graden aufgeteilt nach positivem und negativem HIK-Test.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 38 -
3.2 TVT® – Operation
3.2.1 Narkoseart
54 Patientinnen (68%) wurden spinal oder epidural anästhesiert, dagegen wählte man
bei 25 (32%) die Intubationsnarkose.
3.2.2 Operationsdauer
Bei 76 Patientinnen war die exakte Operationsdauer angegeben. Durchschnittlich dauer-
te das Einsetzen des TVT®-Bandes mit evtl. Kombinationseingriffen 58.9 ± 39.9min.
Der schnellste Eingriff konnte in 14 min durchgeführt werden, der längste in 157 min,
die Hälfte der Operationen dauerte bis zu 43 min (Median).
Die Operationen unter Intubationsnarkose dauerten mehr als doppelt so lange, wie die
unter Spinal-, Epiduralanästhesie.
Operationsdauer
Narkoseart n MW ST p
spinal oder epidural 51 40.45 25.25
Intubationsnarkose 25 96.44 38.01 < 0.000005***
Tabelle 9. TVT®-Operation. Vergleich der Operationsdauer mit spinaler/epiduraler An-ästhesie und Intubationsnarkose. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
3.2.3 Stresstest
Bei 29 Frauen (37%) war der Stresstest zur Feinjustierung des TVT®-Bandes intraope-
rativ nicht möglich.
Von den 54 Patientinnen, die unter Spinal-, Epiduralanästhesie operiert wurden, konnte
bei fünf ein intraoperativer Belastungstest nicht bis zur Kontinenz durchgeführt werden.
Zudem musste bei 24 von 25 Vollnarkosen auf den Stresstest verzichtet werden; bei
einer Patientin wurde durch Reizen der Trachea mit einem Absaugschlauch ein Husten-
reiz ausgelöst.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 39 -
Ein Chi-Quadrat-Test zwischen der Narkoseart und dem Stresstest wurde signifikant
(p < 0.00000005***, aus dem exakten Chi-Quadrat-Test).
3.2.4 Kombinationseingriffe
Bei 45 Operationen (57%) wurde nur das TVT®-Band eingesetzt; von diesen konnte bei
42 die mittlere Dauer von 32.45 min (Minimum 14 min, Maximum 123 min, Median
27.7 min) erfasst werden. 34 Kombinationseingriffe wurden durchgeführt. Die dafür
benötigte Zeit schwankte von 30 min bis zu 157 min (Mittelwert 91.5 min, Median 90
min). Der Unterschied zwischen der Operationsart und der Dauer wurde signifikant.
Operationsdauer
Op-Art n MW ST Min Max p
TVT® 42 32.45 21.50 14 123
Kombination 34 91.50 32.42 30 157 < 0.000005***
Tabelle 10. Anzahl der Patientinnen mit alleiniger TVT®-Operation und Kombinations-eingriffen im Vergleich mit der Operationsdauer. MW = Mittelwert, ST = Standardab-weichung, Min = kleinster Wert, Max = größter Wert, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Die kombinierten Operationen wurden überwiegend in Intubationsnarkose durchgeführt
(22/34), die reinen TVT®-Operationen fast immer in spinaler oder epiduraler Narkose
(42/45; p < 0.00000005***, aus dem Chi-Quadrat-Test).
Der Anteil der durchführbaren und kontinenten Stresstests war bei den reinen TVT®-
Operationen signifikant höher, als bei Kombinationsoperationen (39/45 bzw. 11/34; p =
0.0000016***, aus dem Chi-Quadrat-Test).
Parallel zum Einsetzen des spannungsfreien Bandes wurden 20 vaginale Hysterekto-
mien, 14 vordere, zwölf hintere Plastiken, sechs Sakrospinale Fixationen und eine Ad-
nexektomie durchgeführt.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 40 -
Zusatzoperationen n
Vaginale Hysterektomie 20
Vordere Plastik 14
Hintere Plastik 12
Sakrospinale Fixation 6
Adnexektomie 1
Tabelle 11. Anzahl und Art der Zusatzoperationen.
3.2.5 Intraoperative Komplikationen
Folgende Komplikationen traten während der Operation auf, wobei nie zwei Komplika-
tionen bei der gleichen Operation auftraten.
Komplikation n %
Blasenläsion 8 10.1%
Urethraläsion 1 1.3%
Blutung 3 3.8%
Tabelle 12. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen mit intraoperativen Komplikatio-nen wie Blasenläsion, Urethraläsion und Blutung.
Die drei verstärkten Blutungen traten bei Kombinationseingriffen (zwei vaginale Hys-
terektomien und eine komplexe Kombinationsoperation mit vorderer und hinterer Plas-
tik, sowie Sakrospinaler Fixation; p = 0.029* im exakten Test nach Fisher und Yates).
Sechs der Blasenläsionen traten bei reinen TVT®-Operationen auf, zwei bei Kombina-
tionseingriffen mit vaginaler Hysterektomie. Auch die Urethraläsion trat bei einem al-
leinigen TVT®-Eingriff auf. Die Operationszeit wurde von den Komplikationen nicht
signifikant verlängert.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 41 -
3.2.6 Studienkollektiv und TVT®-Operation
Einige Parameter aus dem präoperativen gynäkologischen Befund beeinflussten die
Operation signifikant.
Bei höheren Deszensus-Graden wurden häufiger eine vordere oder hintere Plastik nö-
tig, die Operationsdauer war dadurch signifikant verlängert (tau = 0.37, p < 0.00005***
in der Kendallschen Rangkorrelation).
Bei Vorliegen einer Rektozele zeigte sich Ähnliches: Bei ungefähr 2/3 der Patientinnen
war eine kombinierte Operation nötig (p = 0.021* aus dem Chi-Quadrat-Test) und die
Operation dauerte signifikant länger (p = 0.0080** aus dem U-Test nach Mann und
Whitney).
Auch bei Zystozelen waren häufiger Kombinationsoperationen nötig (p = 0.010* aus
dem Chi-Quadrat-Test), dennoch wirkte sich dies nicht signifikant auf Operationsdauer
aus.
Die Anzahl der Geburten der Patientinnen, sowie deren BMI hatten keinen Einfluss
auf die Operation, die Operationsdauer und das Auftreten von Komplikationen.
Auch zwischen der Art und Anzahl der Voroperationen und dem Verlauf der Operati-
on bestand kein signifikanter Zusammenhang.
3.3 Mittelfristiger Verlauf
3.3.1 Stationärer Aufenthalt
Der postoperative Klinikaufenthalt lag zwischen zwei und 29 Tagen und betrug im Mit-
tel 8.0 ± 5.5 Tage. Die Hälfte der Patientinnen war nach sechs Tagen entlassen (Medi-
an). Die Patientinnen mit reiner TVT®-Operation waren im Mittel 6.9 ± 5.1 Tage (2 -
26) im Krankenhaus, die mit Kombinationseingriffen 9.6 ± 5.6 Tage (4 - 29).
3.3.2 Katheter
18/79 (22.8%) Patientinnen erhielten einen suprapubischen Katheter (6/45 TVT®, 12/34
Kombination), die übrigen 61/79 (77.2%) einen transurethralen (39/45 TVT®, 22/34
Kombination; s. Tabelle 13).
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 42 -
Die suprapubischen Katheter lagen zwischen zwei und 22 Tagen, im Mittel 9.2 ± 5.7
Tage (Median sieben Tage), die transurethralen Katheter zwischen einem und sechs
Tagen, im Mittel 2.1 Tage ± 1.2 Tage (Median zwei Tage).
Bei längeren Operationen wurde signifikant öfter der suprapubische Katheter eingesetzt.
Bei suprapubischen Kathetern war die mittlere Operationsdauer 79.8 ± 45.2 Minuten,
bei transurethralen dagegen 52.4 ± 36.0 Minuten (p = 0.023* im U-Test nach Mann und
Whitney).
Bei reinen TVT®-Operationen wurde signifikant häufiger ein transurethraler Katheter
eingesetzt als bei kombinierten Operationen (39/45).
Bei vorderer und hinterer Plastik, sowie bei Sakrospinaler Fixation war der suprapubi-
sche Katheter signifikant häufiger (p = 0.000019***, p = 0.00048*** und p = 0.022*
aus dem exakten Test nach Fisher und Yates).
Katheter-Art suprapubisch transurethral Operation n % n % p TVT® 6 13.3% 39 86.7% 0.021* Zusatzop 12 35.3% 22 64.7% Tabelle 13. Operation und Katheterart. Zusatzop = Zusatzoperation, p aus dem Chi-Quadrat-Test.
3.3.3 Mittelfristige Komplikationen
42 der operierten Patientinnen (53.8%) erlitten keine mittelfristigen Komplikationen.
Am häufigsten traten Harnwegsinfekte in Zusammenhang mit Fieber auf. 18 Frauen
(23.1%) litten vorübergehend unter Harnverhalt.
Sonstige operationstypische Komplikationen waren eher selten, je dreimal eine Blutung
und ein Hämatom, je einmal eine Wundheilungsstörung, eine Wundinfektion, ein Abs-
zess und eine Reizung des N. inguinalis. Zwei Hämatome wurden jeweils erst bei der
zweiten und dritten Nachuntersuchung sonographisch festgestellt, sind in Tabelle 14
aber als mittelfristige Komplikation mit aufgeführt.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 43 -
Mittelfristige Komplikationen n % HWI 25 32.1% Fieber 18 23.1% Harnverhalt 18 23.1% Hämatom 5 6.4% Blutung 3 3.9% Wundheilungsstörung 1 1.3% Wundinfektion 1 1.3% Abszess 1 1.3% Reizung des N. inguinalis 1 1.3% Tabelle 14. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen mit mittelfristigen Komplikatio-nen. N = 78.
Das Auftreten von Fieber und/oder Harnwegsinfekten führte zu signifikant verlängerten
Klinikaufenthalten.
Klinikaufenthalt [Tage]
Komplikation n MW ST
p
Fieber ja 18 11.2 6.5 0.0024** nein 60 7.2 4.8 HWI ja 25 10.6 7.2 0.0075** nein 53 6.9 4.0 Tabelle 15. Einfluss von Fieber und Harnwegsinfekt (HWI) auf die postoperative Lie-gedauer. MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Auch die Patientinnen mit mittelfristigem Harnverhalt lagen länger stationär und beka-
men signifikant häufiger den suprapubischen Katheter (p = 0.004** aus dem zweiseiti-
gen exakten Test nach Fisher und Yates).
Klinik-Aufenthalt [Tage] Harnverhalt mittelfristig Anzahl Mittelwert Streuung p ja 18 14.0 7.7 0.00001*** nein 60 6.3 2.9 Tabelle 16. Einfluss von Harnverhalt auf die postoperative Liegedauer. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 44 -
Patientinnen mit suprapubischem Katheter bekamen zur Hälfte Fieber und zu 55%
Harnwegsinfekte, während dies bei Patientinnen mit transurethralem Katheter nur bei
15% bzw. bei 25% auftrat.
Katheter Komplikation suprapubisch transurethral p Fieber ja 9 50.0% 9 15.0% 0.0040** nein 9 50.0% 51 85.0% HWI ja 10 55.6% 15 25.0% 0.018* nein 8 44.4% 45 75.0% Tabelle 17. Kathetertyp und postoperatives Fieber, sowie Harnwegsinfekt (HWI). p aus dem exakten Test nach Fisher und Yates (Fieber) bzw. dem Chi-Quadrat-Test.
3.3.4 Studienkollektiv und mittelfristiger Verlauf
Analog zu 3.2.6 Studienkollektiv und TVT®-Operation, zeigten sich auch im mit-
telfristigen Verlauf Signifikanzen: Patientinnen mit Zystozele bzw. Rektozele bekamen
häufiger den suprapubischen Katheter eingelegt (p = 0.0029** bzw. p = 0.00022*** aus
dem Chi-Quadrat-Test).
Auch die Ausprägung des Deszensus-Grades korrelierte positiv mit dem Einlegen ei-
nes suprapubischen Katheters (p = 0.040* aus dem exakten Test nach Mehta und Patel).
Auf das Auftreten bzw. die Art von mittelfristigen Komplikationen hatten die präopera-
tiven Befunde keinen Einfluss.
3.3.5 TVT®-Operation und mittelfristiger Verlauf
Der stationäre Klinikaufenthalt hing signifikant von der Operationsdauer ab. Je länger
die Operation, desto länger die postoperative Liegedauer der Patientinnen (tau = 0.31, p
= 0.0001*** in der Kendallschen Rangkorrelation).
Ebenso war auch bei Kombinationseingriffen unter Vollnarkose die postoperative
Liegedauer signifikant verlängert. Insbesondere bei vorderer und hinterer Plastik sowie
bei Sakrospinaler Fixation blieben die Patientinnen länger in der Klinik. Die vaginale
Hysterektomie dagegen verlängerte die Liegedauer nicht signifikant.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 45 -
Stationärer Aufenthalt Operation n MW ST p Narkose spinal/epidural 54 7.3 5.4 0.0013** Intubation 25 9.7 5.3 Zusatzoperation nein 45 6.9 5.1 0.00049*** ja 34 9.6 5.6 Vordere Plastik ja 14 13.2 7.1 0.00006*** nein 65 6.9 4.4 Hintere Plastik ja 12 11.5 6.9 0.0082** nein 67 7.4 4.9 Vaginale HE ja 20 7.3 2.1 0.28
nein 59 8.3 6.2 Sakrosp. Fixation
ja nein
6 73
13.3 7.6
9.0 4.9
0.041*
Tabelle 18. Einfluss der Operation (Narkose und Art der Zusatzoperationen) auf den stationären Aufenthalt. Vaginale HE = Vaginale Hysterektomie, Sakrosp. Fixation = Sakrospinale Fixation, MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung, p aus dem U-Test nach Mann und Whitney.
Schließlich fällt noch auf, dass postoperatives Fieber signifikant mit der Operationsart
zusammenhing. Bei kombinierter Operation hatten 1/3 der Patientinnen postoperativ
Fieber, bei reiner TVT®-Insertion nur 14% (p = 0.024* aus dem Chi-Quadrat-Test).
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 46 -
3.4 Prä- und postoperativer Verlauf
3.4.1 Anzahl der Nachuntersuchungen
58 der 79 Patientinnen konnten ein- bis viermal nachuntersucht werden. 24 (30.4%)
kamen einmal, 20 (25.3%) zweimal, zwölf (15.2%) dreimal und zwei (2.5%) viermal
zur postoperativen Untersuchung.
Häufigkeit der Nachuntersuchungen
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
0
2
4
6
8
10
12
14
16
18
20
22
24
26
28
30Anzahl %
Nachunters. n = 0 1 2 3 4
21
24
20
12
2
Abbildung 22. Anzahl der Patientinnen, die null- bis viermal zu den Nachuntersuchungen erschienen sind.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 47 -
3.4.2 HIK - Grad
Abbildung 23 zeigt die Ausprägung des Harninkontinenzgrades präoperativ und bei den
Nachuntersuchungen.
0
10
20
30
40
50
60
70
Anzahl %
05101520253035404550556065707580859095100
Untersuchung prä 1 2 3 4
Abbildung 23. Harninkontinenzgrad vor der Therapie (prä) und bei der 1. bis 4. Nachuntersuchung (1-4). Die Säulen stellen Anzahl und Prozent- satz der Patientinnen bei der jeweiligen Untersuchung dar, und sind
nach Inkontinenzgrad unterteilt: schwarz = III, dunkelgrau = II, hellgrau = I, weiß = 0.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 48 -
Zur ersten Nachuntersuchung hatten die Inkontinenzgrade signifikant abgenommen, die
Veränderungen danach waren nicht mehr signifikant (s. Tabelle 19). Präoperativ litten
3.8% der Frauen an einem HIK-Grad I, 70.9% an HIK II und 25.3% an HIK III. Post-
operativ jedoch waren 72.4% der Frauen von ihrer Stressinkontinenz gänzlich befreit,
24.1% wiesen einen HIK I. Grades und 3.5% einen HIK II. Grades auf. Ein HIK-Grad
III wurde nicht mehr evaluiert.
HIK - Grad vorher Veränderung 0 I II III n Ab Unv. Zun p Präop. – 1. NU 0 3 56 20 58 54 4 0 < 0.000005*** 1. NU – 2. NU 42 14 2 0 34 4 29 1 0.38 2. NU – 3. NU 30 3 1 0 14 0 13 1 1.0 3.NU – 4. NU 12 2 0 0 2 0 2 0 1.0 Tabelle 19. Vergleich des Inkontinenzgrades vor der Therapie und bei der 1. Nachun-tersuchung (NU) sowie zwischen den Nachuntersuchungen. Ab = Anzahl der Abnah-men, Unv. = Anzahl der Patientinnen mit unveränderter Inkontinenz, Zun = Zunahme des Inkontinenzgrades. p aus dem Vorzeichentest (sign test).
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 49 -
3.4.3 HIK - Test
Der Harninkontinenztest lieferte analoge Ergebnisse.
Abbildung 24 und Tabelle 20 zeigen den Verlauf des HIK-Tests präoperativ und bei den
Nachuntersuchungen.
0
10
20
30
40
50
60
70
Anzahl %
05101520253035404550556065707580859095
Untersuchung prä 1 2 3 4
Abbildung 24. Inkontinenztest vor der Operation und bei der 1. bis 4. Nachuntersuchung. Die Säulen stellen Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen bei der jeweiligen Untersuchung dar, dunkel = inkontinent, weiss = kontinent.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 50 -
Untersucht Inkontinent Zeitpunkt HIK - Test n n % präoperativ 76 65 85.5% 1. NU 58 9 15.5% 2. NU 32 2 6.3% 3. NU 12 2 16.7% 4. NU 2 1 50.0% Tabelle 20. Inkontinenzrate präoperativ und bei den vier Nachuntersuchungen. Anzahl der untersuchten, sowie Prozentsatz der inkontinenten Patientinnen. NU = Nachunter-suchung.
Der Anteil der Patientinnen mit positivem Inkontinenztest nahm mit der Operation sig-
nifikant ab, später fanden sich weder signifikante Ab-, noch Zunahmen (s. Tabelle 21.
Bei zwei Patientinnen jedoch war der Inkontinenztest nach der Operation positiv, ob-
wohl er vorher negativ war.
Der Vergleich der Zeitpunkte erfolgt paarweise, da die Anzahl der untersuchten Patien-
tinnen stark abnahm.
Inkontinenztest n Abn. unv. Zun. p Präop. – 1. NU 55 41 12 2 < 0.000005*** 1. NU – 2. NU 32 1 31 0 1.0 2. NU – 3. NU 12 0 10 2 0.50 3. NU – 4. NU 2 0 2 0 1.0 Tabelle 21. Ergebnis des Inkontinenztests vor der Therapie und bei der ersten Nachun-tersuchung (NU) sowie zwischen den Nachuntersuchungen. Ab = Anzahl der Abnah-men, Unv. = Anzahl der Patientinnen mit unverändertem Inkontinenztest, Zun = neu aufgetretene Inkontinenz. p aus dem Vorzeichentest (sign test).
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 51 -
3.4.4 Urgeinkontinenz
Abbildung 25 und Tabelle 22 zeigen das Auftreten von Urgeinkontinenz präoperativ
und postoperativ bei den vier Nachuntersuchungen.
0
10
20
30
40
50
60
70
Anzahl %
05101520253035404550556065707580859095100
Untersuchung präop 1. 2. 3. 4. NU
Abbildung 25. Urge vor der Operation und bei der ersten bis vierten Nachuntersuchung (NU). Die Säulen stellen Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen bei der jeweiligen Untersuchung dar, dunkel = Urge, weiss = keine Urge.
Untersucht Urge - Inkontinenz Zeitpunkt n n % präoperativ 79 44 55.7% 1. NU 58 22 37.9% 2. NU 34 12 35.3% 3. NU 14 3 21.4% 4. NU 2 2 100.0% Tabelle 22. Urge-Inkontinenzrate präoperativ und bei den vier Nachuntersuchungen. Anzahl der untersuchten Patientinnen, Prozentsatz derer mit Urge und 95%-Vertrauensbereich dieses Prozentsatzes. NU = Nachuntersuchung.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 52 -
Auch bezüglich der Urgeinkontinenz zeigte sich durch die Operation eine signifikante
Abnahme von 56% auf 38%. Nach der ersten Nachuntersuchung fanden sich keine sig-
nifikanten Veränderungen mehr (s. Tabelle 23).
Urge-Inkontinenz n Abn. unv. Zun. p Präop. – 1. NU 58 16 37 5 0.029* 1. NU – 2. NU 34 5 24 5 0.75 2. NU – 3. NU 14 2 12 0 0.50 3. NU – 4. NU 2 0 1 1 1.0 Tabelle 23. Urge-Inkontinenz vor der Operation und bei der ersten Nachuntersuchung (NU) sowie zwischen den Nachuntersuchungen. Ab = Anzahl der Abnahmen, Unv. = Anzahl der Patientinnen mit unveränderter Urge, Zun = neu aufgetretene Urge. p aus dem Vorzeichentest (sign test).
Fünf von 58 Patientinnen (8%) wiesen bei der ersten Nachuntersuchung Urge-
Symptome auf, obwohl sie präoperativ nicht darunter litten (de novo Urge). Im weiteren
Verlauf gab es keine signifikanten Änderungen mehr.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 53 -
3.4.5 Nykturie
Abbildung 26 und Tabelle 24 zeigen der Verlauf der Nykturie präoperativ und bei den
vier Nachuntersuchungen.
0
10
20
30
40
50
60
70
Anzahl %
05101520253035404550556065707580859095100
Untersuchung prä 1 2 3 4
Abbildung 26. Nykturie vor der Operation und bei der ersten bis vierten Nachuntersuchung. Die Säulen stellen Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen bei der jeweiligen Untersuchung dar, dunkel = Nykt- urie, weiss = keine Nykturie.
Untersucht Nykturie Zeitpunkt n n % präoperativ 79 38 48.1% 1. NU 58 8 13.8% 2. NU 34 1 2.9% 3. NU 14 1 7.1% 4. NU 2 2 100.0% Tabelle 24. Nykturierate präoperativ und bei den vier Nachuntersuchungen. Anzahl der untersuchten Patientinnen, Prozentsatz der an Nykturie leidenden Frauen. NU = Nach-untersuchung.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 54 -
Die Nykturie nahm mit der Operation signifikant von 48% auf 14% ab, danach waren
die Veränderungen gering und nicht signifikant (siehe Tabelle 25.
Nykturie n Abn. unv. Zun. p Präop. – 1. NU 58 25 32 1 0.00001*** 1. NU – 2. NU 34 3 31 0 0.25 2. NU – 3. NU 14 0 14 0 1.0 3. NU – 4. NU 2 0 0 2 1.0 Tabelle 25. Nykturie vor der Therapie und bei der ersten Nachuntersuchung (NU) sowie zwischen den Nachuntersuchungen. Ab = Anzahl der Abnahmen, Unv. = Anzahl der Patientinnen mit unveränderter Nykturie, Zun = neu oder wieder aufgetretene Nykturie. p aus dem Vorzeichentest (sign test).
3.4.6 Postoperative Beschwerden
Postoperative Beschwerden wie Dysurie, Schmerzen, Poly- und Pollakisurie waren so
selten, dass keine statistischen Aussagen darüber gemacht werden können.
Der präoperative gynäkologische Befund, die Art und Anzahl der gynäkologischen
Voroperationen, sowie die Operation selbst, hatten keinen Einfluss auf eine Verände-
rung der postoperativen Beschwerden.
Alle 18 Patientinnen, die mittelfristig über Harnverhalt klagten, gaben bei den Nach-
untersuchungen keine Probleme mehr bei der Spontanmiktion an.
3.4.7 TVT®-Operation und postoperativer Verlauf
Es konnte gezeigt werden, dass die postoperative Kontinenz/Inkontinenz nicht von der
Durchführbarkeit des intraoperativen Stresstests abhing. Durch die Feinjustierung des
TVT®-Bandes konnte stets eine Kontinenz erreicht werden, dennoch waren die Patien-
tinnen postoperativ möglicherweise inkontinent.
Kombinationseingriffe, sowie das Auftreten von Komplikationen , wie Blasenläsion,
Urethraläsion und Blutung hatten keinen Einfluss auf die Besserung/Verschlechterung
der Befindlichkeitsparameter.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 55 -
3.5 Zystometrie
Durch die Operation nahmen das Restharnvolumen, sowie das Volumen bei leichtem
und starkem Harndrang signifikant zu.
Dagegen veränderten sich Blasenkapazität und Compliance nicht signifikant.
Auch die Detrusorstabilität zeigte postoperativ keinerlei signifikante Veränderung. Fast
alle Patientinnen waren prä- und postoperativ detrusorstabil.
n Mittel Streuung p
Restharn [ml] präop 29.3 109.4 0.00094***
1. NU 60 39.6 69.5
Leichter Harndrang [ml] präop 200.5 70.7 0.00084***
1. NU 59 240.6 89.6
Starker Harndrang [ml] präop 276.3 85.5 0.0010**
1. NU 59 316.4 91.9
Blasenkapazität [ml] präop 366.6 107.0 0.33
1. NU 58 376.7 110.5
Compliance[ml] präop 48.4 45.5 0.22
1. NU 39 52.8 34.3
Detrusorstabilität präop 89% 0.32 0.45
1. NU 55 94% 0.23
Tabelle 26. Vergleich der Zystometrieparameter vor der Operation und bei der ersten Nachuntersuchung. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney bzw. bei Detrusorstabili-tät aus dem Vorzeichentest. Präop = Präoperativ, NU = Nachuntersuchung.
Im Verlauf der Nachuntersuchung fanden sich keine signifikanten Veränderungen der
Zystometrieparameter mehr, die Werte wichen nicht erkennbar von den nach der Opera-
tion erreichten ab.
Keine der präoperativen Beschwerden wie Urge-Inkontinenz, der HIK-Grad oder
Nykturie beeinflussten erkennbar den postoperativen Verlauf der zystometrischen Grö-
ßen.
Ebenso verhielt es sich mit der Anzahl und Art der Zusatzoperationen, sowie mit dem
Auftreten intraoperativer Komplikationen .
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 56 -
3.6 Urethradruckprofil
In der Auswertung wurden der Depressionsquotient, sowie der maximale Urethra-
verschlussdruck in Ruhe und unter Stress herangezogen.
Der Depressionsquotient (Dep Q) wurde in drei Stufen unterteilt (siehe 2.2.6 Urethra-
druckprofil, Tabelle 3 [29]) und bei 57 Frauen sowohl prä-, als auch postoperativ ge-
messen. Präoperativ waren 27 kontinent (Dep Q < 0.5), 15 hatten einen Stressgrad I
(Dep Q 0.5-1) und ebenso 15 einen Stressgrad II/III (Dep Q > 1). Postoperativ waren 48
Patientinnen (84.2%) kontinent, lediglich fünf (8.8%) wiesen einen Stressgrad I und
vier (7%) einen Stressgrad II/III auf. Das heißt, dass sich durch die Operation 27 Frauen
signifikant verbesserten, 25 gleich blieben und sich fünf verschlechterten (p =
0.00021*** im Vorzeichentest). Tabelle 27 zeigt eine genaue Einteilung des Dep Q vor
und nach der Operation.
Dep Q Präoperativ 1.NU kontinent Inkont I Inkont II/III n Kontinent
24 13 11 48
Inkont I
2 0 3 5
Inkont II/III 1 2 1 4 n 27 15 15 57 Tabelle 27. Einteilung des Depressionsquotient Dep Q vor und nach der Operation. Inkont = Stressinkontinenz, NU = Nachuntersuchung.
Der maximale Urethraverschlussdruck (UVDRmax) unter Stress nahm nach der Opera-
tion gegenüber den präoperativen Werten signifikant zu.
n MW ST p
UVDRmax-Ruhe präop. 57 54.7 48.9 0.73
1. NU 57 50.8 29.4
UVDRmax-Stress präop. 57 44.4 47.6 0.031*
1. NU 57 67.3 64.4
Tabelle 28. Vergleich des Urethradruckprofils vor der Operation und bei der ersten Nachuntersuchung. p aus dem U-Test nach Mann und Whitney. Präop = Präoperativ, NU = Nachuntersuchung, MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 57 -
Analog zur Zystometrie fanden sich auch im Verlauf der Nachuntersuchung keine signi-
fikanten Veränderungen des Urethradruckprofils mehr, die Werte wichen nicht erkenn-
bar von den nach der Operation erreichten ab.
Keine der präoperativen Beschwerden wie Urge-Inkontinenz, der HIK-Grad oder
Nykturie beeinflussten erkennbar den postoperativen Verlauf des Urethradruckprofils.
Ebenso verhielt es sich mit der Anzahl und Art der Zusatzoperationen, sowie mit dem
Auftreten intraoperativer Komplikationen .
3.7 Perinealsonographie
Aus den Messergebnissen der Perinealsonographie wurden folgenden Parameter ausge-
wertet:
Der retrovesikale Winkel ß Ruhe/Stress, die Lage des Meatus urethrae internus (mui) in
Ruhe, sowie das Auftreten von Zystozelen und vertikalen/rotatorischen Deszensus ver-
änderte sich durch die Operation nicht signifikant.
Dagegen änderte sich die Lage des mui unter Stress im Mittel von präoperativ - 0,54 cm
auf postoperativ 0,69 cm signifikant.
Auch die Trichterbildung verringerte sich signifikant; präoperativ konnte bei ca. 70%
der 41 erhobenen Patientinnen ein Trichter diagnostiziert werden, postoperativ nur bei
ca. 30%. Tabelle 29 zeigt eine genaue Darstellung der Werte der Perinealsonographie
prä- und postoperativ.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 58 -
Variable n MW ST p
Winkel β Ruhe prä 40 131.8° 22.9° 0.24
1.NU 40 129.6° 20.2°
Winkel β Pressen prä 39 138.3° 28.1° 0.074
1.NU 39 128.3° 26.0°
Lage mui Ruhe [cm] prä 41 1.15 1.41 0.43
1.NU 41 1.22 0.89
Lage mui Pressen prä 39 -0.54 1.51 0.0031**
1.NU 39 0.69 1.12
Rotator. Deszensus prä 41 41.5% 49.9% 0.52
1.NU 41 31.7% 47.1%
Vertikaler Deszensus prä 40 42.5% 50.1% 0.30
1.NU 40 30.0% 46.4%
Trichter prä 41 73.2% 44.9% 0.00048***
1.NU 41 31.7% 47.1%
Zystozele prä 43 23.3% 42.7% 0.42
1.NU 43 14.0% 35.1%
Tabelle 29. Vergleich der perinealsonographischen Werte bei der ersten Nachuntersu-chung mit den präoperativen Werten. Prä = Präoperativ, NU = Nachuntersuchung, MW = Mittelwert, ST = Standardabweichung. p aus dem U-Test nach Mann und Whit-ney bzw. aus dem Vorzeichentest. In den letzten vier Zeilen ist der sonographische Befund in Prozent tabelliert.
Auch in der Sonographie änderten sich die Werte im Verlauf der Nachuntersuchungen
nicht mehr signifikant.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 59 -
3.8 Subjektives Urteil
Das subjektive postoperative Befinden bezüglich der Harninkontinenz konnte bei 56
Patientinnen ein- oder mehrmals erhoben werden.
39 Frauen (70%) waren subjektiv von ihren Beschwerden gänzlich geheilt (Beschwer-
defreiheit), neun (16%) gaben im Verlauf der Nachuntersuchungen teilweise Besserung
und teilweise Beschwerdefreiheit an. Bei acht Patientinnen (14%) war das Ergebnis
unverändert.
Über eine Verschlechterung der Ausgangslage berichtete keine der Patientinnen.
Die 48 Patientinnen, die Beschwerdefreiheit oder Besserung angegeben hatten, waren
mit dem Operationsergebnis zufrieden; die restlichen acht gaben Unzufriedenheit an.
Subjektives Urteil n % Zufrieden
immer beschwerdefrei 39 69.6% ja
teils gebessert, teils beschwerde-frei
9 16.1% ja
unverändert 8 14.3% nein
Gesamt 56 100.0% Tabelle 30. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen nach ihrem subjektiven Urteil über das Operationsergebnis.
Demographische Angaben wie Alter, Parität und BMI hatten keinen Einfluss auf das
subjektive Urteil.
Auch die Ausprägung des prä- und postoperativen HIK-Grades korrelierte nicht mit
der subjektiven Bewertung. Zwischen der Abnahme des Inkontinenzgrades und dem
subjektiven Urteil fand sich keinerlei Zusammenhang. Selbst unter den Patientinnen, die
durch die Operation von einer Inkontinenz Grad III geheilt wurden, fühlten sich nur 2/3
beschwerdefrei, eine Patientin beschrieb ihre Beschwerden als unverändert.
Die Veränderung des HIK-Tests spiegelte sich schon eher im subjektiven Urteil der
Patientinnen. Von den Patientinnen mit persistierender Inkontinenz gaben 17% Be-
schwerdefreiheit an, bei denjenigen mit behobener Inkontinenz immerhin 75%.
3 Ergebnisse________________________________________________________ - 60 -
Auch die Patientin mit neu aufgetretener Inkontinenz gab an, beschwerdefrei zu sein.
Die Inkontinenzart beeinflusste das subjektive Urteil signifikant: Patientinnen mit rei-
ner Stress-Inkontinenz waren nach der Operation zu 84% beschwerdefrei, Patientinnen
mit kombinierter Stress- und Urgesymptomatik dagegen nur zu 58%.
Urge/Stress Reine Stress subjektives Urteil n % n % p beschwerdefrei 18 58.1% 21 84.0%
gebessert 8 25.8% 1 4.0% 0.043*
unverändert 5 16.1% 3 12.0% Tabelle 31. Anzahl und Prozentsatz der Patientinnen nach ihrem subjektiven Urteil in Abhängigkeit von präoperativer Urge- und Stressinkontinenz. p aus dem Chi-Quadrat-Test. Auch die Anzahl der Voroperationen (Rezidivinkontinenzen) beeinflusste das subjek-
tive Urteil: Je mehr Voroperationen, desto schlechter das Urteil über das Ergebnis der
TVT®-Operation (tau = 0.23, p = 0.011* in der Kendallschen Rangkorrelation).
Zudem wurde mit der Zunahme der Zusatzoperationen die Bewertung der Patientinnen
signifikant schlechter (tau = 0.22, p = 0.015* in der Kendallschen Rangkorrelation).
Dagegen hatten die Dauer des Krankenhausaufenthalts und das Auftreten von intra -
und postoperativen Komplikationen keinen Einfluss.
Das subjektive Urteil hing aber signifikant mit dem Zystometrie-Verlauf zusammen:
Die Patientinnen, bei denen der leichte und starke Harndrang im Verlauf der Nachunter-
suchungen signifikant zunahmen, gaben Beschwerdefreiheit an.
Auch der postoperativ ermittelte Depressionsquotienten Dep Q hatte einen starken Ein-
fluss auf die Bewertung der Frauen. Je niedriger der Wert war, desto besser war das
subjektive Urteil (p = <0.00005*** aus der Kendallschen Rangkorrelation).
Auch bei höheren Urethraverschlussdrücken unter Belastung waren die Patientinnen
eher mit der Operation zufrieden (p = 0.015* aus der Kendallschen Rangkorrelation).
4 Diskussion________________________________________________________ - 61 -
4 Diskussion
4.1 Studienkollektiv
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass es in dieser Studie kaum Einschränkungen im
Bezug auf die Patientinnen gab, die zum Ausschluss aus der Studie führten.
Demographische Angaben, wie Alter (59 Jahre), Parität (2.4), BMI (26.9 kg/m2) und
Menopausenstatus (80% postmenopausal) sind vergleichbar mit früheren Arbeiten
[41,42,43,44,45,46,47].
Bezüglich der Inkontinenzform wurden Frauen mit alleiniger Stress-, aber auch mit ge-
mischter Urge- und Stresssymptomatik in die Studie aufgenommen.
Die meisten litten an einem HIK-Grad zweiten bis drittem Grades.
Die verschiedensten präoperativen Beschwerden -von Nykturie über Senkungsgefühl
bis hin zu Stuhlinkontinenz- konnten erfasst werden.
Auch Frauen mit gynäkologischen Voroperationen, sowie speziellen früheren Inkonti-
nenzeingriffen erhielten das TVT®. Somit ist der Eingriff entweder als erste gynäkolo-
gische Operation, oder aber als Rezidiveingriff zu sehen.
Weder Zystozelen, Rektozelen, noch Deszensusgrade I - III führten zum Ausschluss aus
der Studie.
Auch Frauen mit intrinsischer Sphinkterschwäche (Detrusorinstabilität) oder hypotoner
Urethra (UVDRmax < 20 cmH2O) umfasste das Kollektiv.
4.2 TVT ® – Operation
Während in der Originalmethode nach Ulmsten et al. bei alleiniger TVT®-Insertion
meist die Lokalanästhesie zum Einsatz kommt [41,44,45,46,48], hat sich an der UFK
die Durchführung des Eingriffes in regionaler Anästhesie (spinal/epidural) bewährt, um
eine optimale Analgesie zu erreichen.
Bei Kombinationseingriffen konnte gezeigt werden, dass die TVT®-Operation auch in
Vollnarkose erfolgreich durchgeführt werden kann.
4 Diskussion________________________________________________________ - 62 -
Die derzeitig in der Forschung vertretene Meinung, der intraoperative Stresstest wäre
an den guten Operationsergebnissen unter Lokalanästhesie beteiligt [44] , konnte durch
die zahlreichen Operationen in Vollnarkose widerlegt werden. Auch ohne intraoperati-
ven Hustentest wurden gute postoperative Kontinenzraten erzielt. Zudem konnte nach-
gewiesen werden, dass auch ein Stresstest mit kontinentem Ergebnis keineswegs ein
Garant für postoperative Kontinenz ist.
Die mittlere Operationsdauer von 32 min bei alleiniger TVT®-Insertion ist vergleich-
bar mit anderen Studienergebnissen. Ulmsten et al. berichtet in einer Drei-Jahres-Studie
von 29 min [44], Rezapour et al. von 35 min [46].
Jedoch liegt die Dauer bei Kombinationseingriffen mit 96 min bei weitem höher. Bei
Olsson et al. lag die durchschnittliche Dauer der Operation mit Zusatzeingriffen bei 45
min [42], bei Meschia et al. bei 41 min [49]. Man muss dabei allerdings beachten, dass
bei Meschia das Studienkollektiv 404 Patientinnen umfasste, von denen nur 86 eine
Zusatzoperation erhielten; also nur knapp 20%. Auch Olsson beschreibt lediglich zehn
kombinierte Eingriffe bei 51 Patientinnen (20%), wobei jede Patientin nur einen Zu-
satzeingriff erhielt. In dieser Studie hingegen erhielten fast 45% aller Frauen (34/79)
mindestens eine Zusatzoperation. Präoperative Befunde wie hohe Deszensusgrade, Rek-
to- und Zystozelen waren mit inbegriffen und führten durch die Zusatzoperationen zu
signifikant längeren Operationen.
Bezüglich der intraoperativen Komplikationen stimmen die Ergebnisse mit der ein-
schlägigen Literatur überein. In dieser Studie traten am häufigsten Blasenläsionen
(10%) auf, die aber durch die Kontrollzystoskopien sofort erkannt wurden. Bei einer
Patientin bei reinem TVT®-Eingriff wurde die Urethra verletzt (1,3%). Nach Einlage
eines suprapubischen Katheters heilten die Läsionen folgenlos aus.
In vier Prozent aller Eingriffe traten Blutungen auf, die schnell gestoppt werden konn-
ten. Keine der Patientinnen musste transfundiert werden. Zu bemerken ist, dass es ledig-
lich bei Kombinationseingriffen zu verstärkten Blutungen kam.
Da durch die intraoperativen Komplikationen weder die Operationszeiten, noch die
Dauer des stationären Aufenthalts signifikant verlängert wurden, ist der TVT®-Eingriff
mit oder ohne Zusatzoperation eine sichere Methode mit kalkulierbarem Risiko.
4 Diskussion________________________________________________________ - 63 -
Vergleichbare Studien beschreiben zu 0 - 10% Blasenläsionen [50,51,52,53,54], Darm-
läsionen [55], revisionspflichtige Hämatome [44,53,54], Verletzungen großer Gefäße
[56], Urethraläsionen [57] und verstärkte vaginale Blutungen [58].
Die TVT®-Operation ist somit ein minimal invasiver Eingriff, mit einem geringen Risi-
ko an intraoperativen Verletzungen.
Stationäre Aufenthalte von häufig beschriebenen null bis drei Tagen konnten nicht
erreicht werden [42,43,49]. Die Patientinnen lagen im Mittel acht Tage im Kranken-
haus, bei reinen TVT®-Insertionen 6.9, bei Zusatzeingriffen 9.6 Tage. Auch das lag an
der Häufigkeit der kombinierten Operationen als Folge der präoperativen Beschwerden.
Wie schon beschrieben, kam es zu verlängerten Operationszeiten aufgrund von Deszen-
susgraden II/III, Rekto- und Zystozelen. Somit wurde häufiger ein suprapubischer Ka-
theter gelegt, mittelfristige Komplikationen wie Fieber und Harnwegsinfekte traten
häufiger auf und führten zu verlängerten Klinikaufenthalten.
Berechnungen ergaben signifikante Zusammenhänge zwischen präoperativen Befunden,
Zusatzoperationen, suprapubischen Kathetern, mittelfristigen Komplikationen (Fieber,
Harnwegsinfekte) und längeren stationären Aufenthalten.
Zu 23% traten mittelfristig erhöhte Restharnmengen mit Harnverhalt auf. Dieser Wert
übersteigt die in der Literatur beschriebenen Werte, die Beschwerdekombination an sich
ist allerdings bekannt. Woran der hohe Prozentsatz in dieser Studie lag, konnte nicht er-
mittelt werden. Alleinig Rezapour et al. berichtet 2001 in einer Studie bei gemischter
Inkontinenz (Stress und Urge) von 18% mittelfristigen Harnverhalten [45]. Es lässt sich
nur vermuten, dass diese Beschwerdekombinationen von Stress und Urge eine Ursache
sein könnte, da auch über 60% der Patientinnen dieses Kollektivs mit Harnverhalt da-
runter litten. Postoperativ jedoch berichtete keine der Frauen über Miktionsbeschwer-
den. Somit ist Harnverhalt nur vorübergehend ohne Spätfolgen aufgetreten.
Die übrigen aufgetretenen Komplikationen wie verstärkte Blutungen (4%), reversible
Hämatome (6%), Wundheilungsstörungen- und infektionen (jeweils 1%) ähnelten in der
Häufigkeit den früheren Evaluationen [43,45,49,59] und führten zu keinen nachteiligen
postoperativen Ergebnissen.
4 Diskussion________________________________________________________ - 64 -
4.3 Klinische Ergebnisse
Betrachtet man die objektiven Heilungsraten erzielt das TVT® gute bis sehr gute Ergeb-
nisse.
Der HIK-Grad verbesserte sich durch den Eingriff bei 93% aller Patientinnen und blieb
lediglich bei 7% postoperativ unverändert. In keinem Fall kam es zu einer Verschlechte-
rung der Stressinkontinenz. Zum Zeitpunkt der ersten Nachuntersuchung hatten 72%
der Patientinnen einen HIK-Grad 0, 24% HIK I und lediglich vier Prozent HIK II. Alle
Frauen, die präoperativ an HIK III litten, verbesserten sich postoperativ, so dass bei den
Nachuntersuchungen keine Frau mehr eine Harninkontinenz dritten Grades angab. Die
guten Heilungsraten blieben im Verlauf der Nachuntersuchungen konstant.
Zudem konnte keine Abhängigkeit des Ergebnisses von der Art und Anzahl der Vorope-
rationen, sowie den Zusatzoperationen festgestellt werden. Auch die Art der Inkonti-
nenz (Stress, Urge) hatte keinen Einfluss auf den HIK-Grad.
Da bisherige Studien zur Beurteilung der Operation den HIK-Grad nicht heranzogen, ist
ein Vergleich diesbezüglich nicht möglich.
Auch der HIK-Test beweist ähnlich hervorragende Ergebnisse.
Postoperativ verloren nur 16% der Frauen beim Belastungstest durch Husten Urin, 84%
waren kontinent. Auch dieses Ergebnis blieb unverändert im weiteren Verlauf.
Durch die Operation wurden 74% des Studienkollektivs bezüglich des HIK-Tests von
ihrer Inkontinenz geheilt, bei 22% blieb das Ergebnis unverändert. Dass „nur“ 74% der
Frauen von einem positivem HIK-Test geheilt wurden gegenüber 84% postoperativ
Kontinenten liegt daran, dass nicht alle vor dem Eingriff beim Hustentest Urin verloren
hatten. Bereits präoperativ waren 14% der Frauen im HIK-Test kontinent.
Zwei Frauen (4%) konnten evaluiert werden, die präoperativ einen negativen, postope-
rativ aber einen positiven HIK-Test aufwiesen. Die einzige Gemeinsamkeit, die bei die-
sen besteht, ist die gemischte Urge- und Stresssymptomatik prä- und postoperativ. Be-
züglich des Stressgrades verbesserte sich eine von HIK II auf HIK 0, die andere gab
vor und nach der Operation einen HIK I an. Es lässt sich somit nur vermuten, dass die
gemischte Inkontinenz einen negativen Einfluss auf den Stresstest hat.
4 Diskussion________________________________________________________ - 65 -
Im Gegensatz zum HIK-Grad ist der Stresstest in der Literatur häufig zur Beurteilung
der Heilungsrate beschrieben. Viele Autoren berichten über eine so genannte „cure
rate“ oder „objective cure“ von 74 – 93% [41,42,43,44,45,46,48,49]. Somit ist auch
hinsichtlich des Stresstests diese Studie mit postoperativ 84% kontinenten und 74%
geheilten Patientinnen durchaus vergleichbar mit anderen Arbeiten.
Ähnlich dem HIK-Grad beeinflussten weder die Voroperationen, Zusatzoperationen,
noch die Inkontinenzart das Ergebnis des postoperativen HIK-Tests.
Das Kollektiv bestand präoperativ zu über 50% aus Patientinnen mit gemischter Stress-
und Urgesymptomatik. Durch den TVT®-Eingriff reduzierte sich die Anzahl auf post-
operative 38%. Das heißt, dass auch in geringem Masse die Urgekomponente durch das
TVT® geheilt, oder zumindest verbessert werden kann.
In 8% der Fälle wurde postoperativ eine de novo Urge festgestellt. Das entspricht den in
der Literatur angegebenen Zahlen. Ulmsten et al. berichtet 2001 in einer Langzeitstudie
über fünf Jahre von 5.9% neu aufgetretener Urgesymptomatik und einer Reduzierung
der präoperativen Urge von 29% auf postoperative 13% [43]. Meschia et al., der auch
ein gemischt inkontinentes Patientengut beurteilte, konnte eine Verbesserung der Urge
von 29% auf 18% verzeichnen [49]. Auch Rezapour et al. verzeichnet in seiner Studie
nicht nur eine Verbesserung der Stress-, sondern auch der Urgekomponente [45].
Somit lässt sich zusammenfassen, dass mit dem TVT®-Bändchen nicht nur gute Ergeb-
nisse für die Stressinkontinenz, sondern auch ein positiver Einfluss auf die Urgekompo-
nente erreicht werden kann. Das Risiko der de novo Urge scheint daneben verschwin-
dend gering.
Gepaart mit der Harninkontinenz litt fast die Hälfte aller Patientinnen (48%) präoperativ
unter Nykturie (gehäuftes nächtliches Wasserlassen). In der Studie zeigt sich, dass auch
in dieser Hinsicht gute Erfolge durch die TVT®-Insertion erzielt werden können. Eine
signifikante Abnahme der Nykturie auf postoperativ lediglich 14% wurde verzeichnet.
In der Literatur finden sich keine Aussagen zur Nykturie, deshalb kann der Einfluss des
TVT® auf diese Beschwerde nur als positiv gewertet werden, ohne einen Vergleich an-
stellen zu können.
4 Diskussion________________________________________________________ - 66 -
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass bezüglich der objektiven Ergebnisse in dieser
Studie sehr gute und mit der Literatur vergleichbare Heilungsraten erzielt werden.
Über 90% der Frauen hatten einen HIK-Grad 0/I und im HIK-Test waren 84% konti-
nent. Dass das Kollektiv zur Hälfte auch aus Urgeinkontinenten bestand, scheint - wenn
überhaupt - dann nur bedingt einen negativen Einfluss auf das Ergebnis zu haben (siehe
HIK-Test). Auch die zahlreichen Vor- und Zusatzeingriffe verschlechterten die Heilung
nicht.
In der Zystometrie konnten postoperativ signifikant erhöhte Restharnwerte, sowie er-
höhte Volumina bei leichtem und starkem Harndrang (LHD, SHD) erfasst werden; Bla-
senkapazität, Compliance und die Detrusorstabilität waren postoperativ jedoch nicht
signifikant verändert.
In der Literatur werden die Befunde der Zystometrie des Öfteren vernachlässigt. Zwei
Studien von Wang et al. berichten jedoch, dass sich durch das TVT® die zystometri-
schen Werte nicht signifikant verändert hatten [60,61]. Begründet wird dies damit, dass
das Prolene-Bändchen ohne Spannung unter der Midurethra eingelegt wurde und somit
die anatomischen Verhältnisse nicht verändert hat. Die Patientinnen beider Studien je-
doch litten nur unter reiner Stressinkontinenz; in dieser Studie jedoch gaben über 50%
aller eine gemischte Stress- und Urgesymptomatik an. Wenn man nun die -wie schon
oben berichtete- postoperativ gebesserte Urge betrachtet, spiegelt sich diese in den ver-
größerten Werten des LHD und SHD wieder; die Frauen verspüren erst bei größeren
Blasenvolumina das Gefühl von Harndrang.
Die Restharnmengen veränderten sich von 30 auf 40 ml, blieben somit noch weit im
Normbereich. Erst ab 100 ml muss man von pathologisch erhöhten Mengen sprechen.
Auch Rezapour et al. berichtet von einer signifikanten Erhöhung des Restharns (präope-
rativ 26 ml, postoperativ 51 ml), der keine Folgen, wie zum Beispiel Harnverhalt nach
sich zog [46].
Im Urethradruckprofil spiegelt sich die Verbesserung der Harninkontinenz wieder.
Der Depressionsquotient Dep Q (siehe 2.2.6 Urethradruckprofil, Tabelle 3 [29]) hatte
sich durch die Operation signifikant verbessert; 84% der Frauen waren kontinent und
lediglich 9% litten an einem Stressgrad I, bzw. 7% an einem Stressgrad II/III. Dieses
4 Diskussion________________________________________________________ - 67 -
Ergebnis ist vergleichbar mit den Kontinenzraten des postoperativen HIK-Tests und des
HIK-Grades. Ein Vergleich mit anderen Studien ist nicht möglich, da diese den Depres-
sionsquotient nicht berücksichtigen und somit in ihren Ergebnissen nicht weiter darauf
eingehen.
Der maximale Urethraverschlussdruck unter Stress nahm durch die Operation signifi-
kant zu, während der in Ruhe tendenziell, aber nicht signifikant abnahm.
Die Werte des Urethradruckprofils sind schwer mit anderen Ergebnissen vergleichbar.
Oftmals berichten die Autoren, dass sich in der Urodynamik bis auf wenige Werte keine
signifikanten Änderungen nach der Operation zeigen und begründen dies -wie schon in
der Zystometrie- mit dem minimal invasiven Eingriff des TVT®, der die anatomischen
Verhältnisse nicht verändert [44,49,60,61]. Lo et al. sagt, dass im Sinne der Integritäts-
theorie durch das Bändchen „lediglich“ die pubourethralen Ligamente rekonstruiert
werden und sich deshalb anatomisch nur wenig ändert [61].
Auch in dieser Studie war eine signifikante Änderung des Druckprofils hinsichtlich des
Prinzips der Spannungsfreiheit nicht unbedingt zu erwarten. Der signifikant erhöhte
UVDRmax unter Stress lässt aber auf die erwünschte Wirksamkeit von TVT® schließen.
Die Zunahme gibt den erhöhten Tonus wieder, was das verbesserte Zusammenspiel der
einzelnen pelvinen Strukturen im Miktionszyklus widerspiegelt. Zudem scheinen die
Schwachstellen des Beckenbodens, sowie die durch Geburten und Menopause erschlaff-
ten und gedehnten pubourethralen Bänder durch das Prolene-Bändchen ersetzt worden
zu sein, was das grundsätzliche Ziel einer Therapie mit TVT® ist.
Die klinischen Ergebnisse, insbesondere die verbesserten Druckverhältnisse, die post-
operativ an der Urethra in Stresssituationen abzuleiten waren, sprechen für eine Bestäti-
gung der Integritätstheorie.
Durch die Perinealsonographie wurde die Anatomie von Blase und Urethra, sowie ihre
Beziehung zur Nachbarschaft in verschiedenen Funktionszuständen (Ruhe, Belastung)
beurteilt.
Subsumierend lassen sich für die Morphologie verschiedene Aussagen machen. Bis auf
die Lage des Meatus urethrae internus unter Belastung und die Häufigkeit einer Trich-
terbildung, kam es durch das TVT®-Bändchen zu keinen signifikanten Änderungen.
4 Diskussion________________________________________________________ - 68 -
Der retrovesikale Winkel ß in Ruhe und Belastung wurde postoperativ tendenziell, aber
nicht signifikant kleiner. Diese Verringerung lässt den Schluss zu, dass der Blasenboden
im dorsalen Bereich nicht angehoben wurde, was jedoch die Wirksamkeit des TVT®
nicht beeinflusste.
Die Lage des Meatus urtehrae internus änderte sich in Ruhe nicht signifikant. Unter
Belastung wurde der Abstand des inneren Blasenausganges zur Symphyse um rund ei-
nen Zentimeter signifikant größer. Das heißt, dass gerade bei Erhöhung des intraabdo-
minellen Druckes der Blasenauslass weniger tief sinkt. Paraurethral ist durch die Ver-
besserung der urogenitalen Halteapparate der Blasenhals weniger mobil als präoperativ.
Durch das unelastische Proleneband kommt es bei Einsatz der Bauchpresse und gleich-
zeitigem Tiefertreten des Urogenitaltraktes zu einer Weiterleitung der rein mechani-
schen Kräfte über das Band an die Urethra. In diesem Fall übernimmt das Tape die
Funktion der schadhaften paraurethralen Bänder.
Die signifikante Verringerung eines Trichters von 70% auf 30% spiegelt die schon er-
wähnte Abnahme der Urgekomponente wieder.
Auch bezüglich der Sonographie lässt sich nur schwer ein Vergleich mit anderen Stu-
dien anstellen. Wie schon erwähnt, geht einzig Lo et al. näher auf die sonographischen
und urodynamischen Befunde bei TVT® ein [61]. Er berichtet von keinen signifikanten
Änderungen der perinealsonographisch ermittelten Anatomie und begründet dies wie-
derum mit der minimalen Invasivität des Eingriffs.
Diese gegenwärtige Studie demonstriert, dass sich bei den messbaren Ergebnissen in
der Morphologie und Anatomie durch das TVT®-Bändchen nur wenig ändert. Im Sinne
der Integritätstheorie kommt es zu einer Rekonstruktion der pubourethralen Ligamente.
Dies entspricht der minimalen Invasivität des Eingriffs bei gleichzeitiger Wiederherstel-
lung des „integren“ Systems des Beckenbodens.
4.4 Subjektives Urteil
In den postoperativen Befragungen bezüglich der Harninkontinenz gaben 70% der Pati-
entinnen an, völlig beschwerdefrei zu sein. 16% sprachen von einer Verbesserung der
Beschwerden (teilweise beschwerdefrei, teilweise verbessert) und 14% von einer unver-
4 Diskussion________________________________________________________ - 69 -
änderten Inkontinenzsymptomatik. Keine der Frauen berichtete von einer Verschlechte-
rung. Alle 86% der Patientinnen, die völlig geheilt oder zumindest eine Verbesserung
ihrer Krankheit angaben, waren mit dem Operationsergebnis zufrieden. Diejenigen, die
keine postoperative Änderung angaben, waren mit der Operation unzufrieden.
Dies entspricht den subjektiven Ergebnissen anderer Studien. Wang et al. berichtet in
seiner Studie, dass 87% der Frauen nach dem TVT®-Eingriff subjektiv geheilt, 5% ver-
bessert und 8% nicht geheilt waren [60]. Oftmals sind in den Arbeiten subjektive und
objektive Ergebnisse zusammengefasst. Zum Beispiel schreibt Olsson nur über Heilung,
wenn subjektiv (Fragebogen nach der QoL = quality of life) und objektiv (HIK-Test und
Einlagenwiegetest) die Patientinnen postoperativ keinen Urin mehr verloren. Bei ihm
waren 90% geheilt, 6% verbessert und 4% verschlechtert [42]. Auch Rezapour et al.
fasst das Operationsergebnis ähnlich zusammen; danach waren 85% geheilt, 4% verbes-
sert und 11% nicht geheilt [45]. Ähnlich verfährt auch Ulmsten in seinen Arbeiten mit
vergleichbaren Ergebnissen von 80%iger Heilung [43,44].
Interessant sind die Vergleiche mit den objektiven Ergebnissen. Betrachtet man den
postoperativen HIK-Grad mit den subjektiven Ergebnissen zeigt sich erstaunliches:
Auch wenn die Patientinnen sich postoperativ im HIK-Grad verbessert hatten und teil-
weise von einer Inkontinenz dritten Grades befreit wurden, waren sie dennoch nicht
zwingend auch subjektiv mit der TVT®-Insertion zufrieden. Teilweise ergaben sich sub-
jektiv und objektiv unterschiedliche Ergebnisse, die nicht miteinander korrelierten.
Im Gegensatz dazu spiegelte sich der HIK-Test schon eher in der subjektiven Bewer-
tung wieder. 75% der Frauen, die im HIK-Test kontinent waren, gaben auch Beschwer-
defreiheit an.
Auffallend ist auch der deutliche Einfluss einer koexistenten Urgekomponente: Diese
Patientinnen waren nur zu 58% subjektiv beschwerdefrei, die alleinigen Stressinkonti-
nenten dagegen zu 84%. Frühere Forschungsergebnisse bemerken stets den negativen
Einfluss der Urgekomponente auf die Heilungsrate. Ulmsten beschreibt in einer Lang-
zeitstudie mit einem gemischt inkontinenten Patientengut, dass die 5% der Frauen, die
nicht durch das TVT® geheilt wurden zum Teil urgeinkontinent waren [43]. In einer
weiteren Studie jedoch, in der er wiederum ein gemischt inkontinentes Kollektiv prüft,
4 Diskussion________________________________________________________ - 70 -
bemerkt er, dass auch die Urgesymptomatik durch das TVT® zumindest verbessert wer-
den kann. Wie bereits oben erwähnt, verringerte sich auch in dieser Arbeit der Anteil an
Urgeinkontinenten postoperativ um 12%. Erstaunlich ist in diesem Zusammenhang aber
auch, dass sich alle fünf Frauen mit de novo Urge als beschwerdefrei bezeichneten.
Somit lässt sich zusammenfassend feststellen, dass das subjektive Empfinden zum Teil
von der Urgekomponente abhängt, das objektive Ergebnis hingegen nicht.
Die Frauen, die unter einer Rezidivinkontinenz litten, gaben signifikant schlechtere
subjektive, aber nicht objektive Heilungsraten an. Das ist nicht in Einklang mit dem
Ergebnis Rezapours, der 2001 genau dies untersuchte [41]. Sein Kollektiv bestand nur
aus Patientinnen, die das TVT® als Rezidiveingriff erhielten. Zahlreiche Voroperatio-
nen, wie vordere Plastiken und Burch-Kolposuspensionen hatten die Frauen bereits er-
halten. Dennoch erzielte er Heilungsraten von 82% und bezeichnete das TVT® als Rezi-
diveingriff als ebenso wirksam. Auch ist zu bemerken, dass ähnlich der Urgekomponen-
te, die objektiven Ergebnisse nicht von der Anzahl der Voroperationen beeinflusst wer-
den.
Ähnlich beeinflusst die Anzahl der Zusatzoperationen nur das subjektive, aber nicht
das objektive Ergebnis negativ.
Die Zunahme der Volumina bei leichten und starken Harndrängen (LHD, SHD) hinge-
gen führte zu einer positiveren TVT®-Beurteilung. Das heißt, dass die Patientinnen, die
evtl. von ihrer Urgekomponente befreit werden konnten, sich auch subjektiv beschwer-
defrei fühlen. Dies ist wiederum ein weiterer Hinweis darauf, dass die Urgesympto-
matik keinesfalls vernachlässigt werden sollte bei der Patientenevaluation.
Auch die Ergebnisse des Urethradruckprofils spiegelten sich in der subjektiven Beur-
teilung wieder. Je niedriger der Depressionsquotient und je höher der maximale Ure-
thraverschlussdruck unter Belastung waren, desto eher waren die Frauen beschwerde-
frei. Das zeigt, dass das Druckprofil in der Inkontinenzdiagnostik zu Recht einen großen
Stellenwert besitzt und sowohl prä-, als auch postoperativ erhoben werden sollte.
4 Diskussion________________________________________________________ - 71 -
4.5 Prognosen und Indikation
Im Laufe der Untersuchung stellte sich heraus, dass die Therapieprognosen im Sinne
von Operationserfolg und Indikationsstellung für einen operativen Eingriff mit TVT®
nicht getrennt voneinander betrachtet werden sollten.
Die ausführliche Anamnese der Patientin, besonders die Ergänzung durch den Inkonti-
nenzfragebogen [15] ist für die Prognose und die Indikation unverzichtbar. Wie bereits
erwähnt, ist eine Einteilung der Inkontinenzformen in Urge- und Stressinkontinenz sehr
hilfreich und ein einfacher Schritt der präoperativen Diagnostik.
In dieser Studie litten über die Hälfte der Patientinnen an einer gemischten Urge- und
Stressinkontinenz. Die Heilung bezüglich des HIK-Tests lag bei 84%, über 90% der
Patientinnen hatten postoperativ einen HIK-Grad 0/I. In anderen Arbeiten über TVT®
wurde oftmals nur über Frauen mit reiner Stressinkontinenz berichtet. Bei diesen Auto-
ren waren die Ergebnisse bei den Heilungserfolgen dementsprechend besser
[50,62,63,64].
Die Autoren, die in ihre untersuchten Gruppen auch Frauen mit Dranginkontinenz auf-
nahmen, hatten ähnliche Ergebnisse erzielt wie die, über die in der vorliegenden Arbeit
berichtet wird [52,65].
Da das subjektive Urteil der Frauen stark von der Urgekomponente beeinflusst wurde,
verschärft die Forderung, dieser Art der Inkontinenz eine besondere Aufmerksamkeit zu
schenken.
Zudem waren auch Patientinnen, bei denen die TVT®-Insertion als Rezidiveingriff zu
sehen ist, in diese Studie mit einbezogen. Auch bei dieser Patientengruppe konnte ein
negativer Einfluss auf die subjektive Ergebnisbeurteilung festgestellt werden; somit
lässt sich in dieser Hinsicht ein gewisses Risiko ablesen, das die geringere Heilungsrate
erklärt.
Eine alleinige Indikationsstellung aufgrund standardisierter Symptomkomplexe er-
scheint fraglich. Dies unterstützt die Vermutung, dass die Harninkontinenz multifakto-
riell bedingt ist und die messbaren Parameter nur einen Teilbereich der, für eine Konti-
4 Diskussion________________________________________________________ - 72 -
nenz erforderlichen Faktoren erfassen. Vielmehr rückt die Frage nach dem subjektiven
Empfinden der Frauen über die Operation in den Vordergrund.
Wenn man also die Gesamtheilungsquote an den subjektiven und objektiv messbaren
Daten festmachen will, muss man betonen, dass bei therapierefraktärer Urge-
Symptomatik, sowie Rezidiveingriffen für eine TVT®-Operation eine strenge Indikati-
onsstellung vorgenommen werden sollte.
Somit haben Frauen mit reiner Stressinkontinenz eindeutig die besten Chancen, von
dem TVT®-Eingriff zu profitieren.
5 Zusammenfassung__________________________________________________ - 73 -
5 Zusammenfassung
Das Studienkollektiv setzte sich aus 79 Patientinnen zusammen, bei denen im Zeitraum
von Juli 1998 bis August 2002 an der Universitäts-Frauenklinik Würzburg (UFK) eine
suburethrale Schlingeninsertion (tension-free vaginal tape, TVT®) durchgeführt wurde.
Hauptindikation für eine TVT®-Operation war eine bestehende primäre oder Rezidiv-
Stressinkontinenz I. - III. Grades (44.3%), teilweise kombiniert mit einer Urgekompo-
nente (55.7%). Bei einem Teil der Patientinnen (43%) wurden wegen eines Deszensus
Zusatzeingriffe durchgeführt.
Die Patientinnen waren zum Zeitpunkt der Operation durchschnittlich 59 Jahre (36-84)
alt, 80% waren bereits postmenopausal. Sie hatten 2.4 Kinder (0-9) geboren und der
BMI lag im Mittel bei 26.9 kg/m2.
Präoperativ wurde das Kollektiv in der Urogynäkologischen Abteilung ausgiebig unter-
sucht. Dies beinhaltete die Anamneseerhebung, die gynäkologische Untersuchung, die
Urodynamik und die Perinealsonographie. Postoperative Evaluationen wurden nach
sechs Wochen, drei Monaten, sechs Monaten und einem Jahr durchgeführt. Besonderes
Augenmerk galt dem subjektiven Empfinden über Erfolg und Misserfolg der Therapie.
Durch den Eingriff verbesserte sich der HIK-Grad bei 93% aller Patientinnen, lediglich
bei 7% blieb er unverändert. In keinem Fall kam es zu einer Verschlechterung. 96%
wiesen einen Stressgrad 0/I auf, l4% hatten einen Stressgrad II.
Der Stresstest (HIK-Test) ergab ähnlich positive Ergebnisse: 84% der Frauen waren
kontinent. Die Urgekomponente reduzierte sich von 56% auf postoperative 38%. In 8%
der Fälle trat eine de novo Urge auf.
Bei den urodynamischen Messungen änderte sich nur wenig. In der Zystometrie wurden
ein signifikant erhöhter leichter und starker Harndrang ermittelt. Der Depressionsquo-
tient Dep Q spiegelte die Heilungsrate wieder; danach waren 84% kontinent, 9% hatten
einen HIK I und 7% HIK II. Der signifikant erhöhte maximale Urethraverschlussdruck
unter Stress lässt auf die erwünschte Wirksamkeit von TVT® schließen.
5 Zusammenfassung__________________________________________________ - 74 -
Auch perinealsonographisch kam es durch das TVT®-Bändchen bis auf die Lage des
Meatus urethrae internus unter Belastung zu keinen signifikanten Änderungen. Im Sinne
der Integritätstheorie scheinen lediglich die Schwachstellen des Beckenbodens, sowie
die durch Geburten und Menopause erschlafften und gedehnten pubourethralen Bänder
durch das Prolene-Bändchen in einem minimal invasiven Eingriff ersetzt worden zu
sein.
In der subjektiven Befragung waren 70% des Studienkollektivs völlig beschwerdefrei,
16% teilweise beschwerdefrei oder verbessert und 14% unverändert. Keine der Frauen
berichtete von einer Verschlechterung. Alle 86% der Patientinnen, die völlig geheilt
oder zumindest verbessert angaben, waren mit der TVT-Operation zufrieden. Patientin-
nen mit einer Urgekomponente waren nur zu 58% subjektiv beschwerdefrei, die Stress-
inkontinenten dagegen zu 84%.
Eine Korrelation zwischen den subjektiven und objektiven Ergebnissen bestand nicht.
Somit zeigt es sich, wie wichtig es ist, alle Daten einer Patientin im Vorfeld sorgfältig
zu erheben und auch subjektive Veränderungen nicht außer Acht zu lassen. Für Progno-
se und Indikation einer TVT®-Insertion scheint es unabdingbar, die Frauen nach dem
Urge- und Stressscore unterteilt zu betrachten.
Zusammenfassend lässt sich sagen, dass das TVT® bei reiner Stressinkontinenz die
höchsten Heilungsraten erzielt, aber auch bei Rezidivstress- und Dranginkontinenten
eine Alternative darstellt.
6 Anhang __________________________________________________________ - 75 -
6 Anhang
6.1 Literaturverzeichnis
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6 Anhang __________________________________________________________ - 79 -
6.2 Erhebungsbogen
Daten zur Person Gyn. Befund 1. Laufende Nummer 1. Zystozele 2. Alter 2. Rektozele 3. Parität 3. Enterozele 4. BMI 4. Descensus 5. Menopause 5. HIK-Test Beschwerden Zystometrie 1. Dysurie 1. Restharn 2. Nykturie 2. LHD 3. Senkungsgefühl 3. SHD 4. Schmerzen 4. Sensor. Urge 5. Pollakisurie 5. Motor. Urge 6. Stressinkontinenz 6. Blasenkapazität 7. Urgeinkontinenz 7. Detrusorstabilität 8. Harnverhalten 8. Compliance 9. Stuhlinkontinenz 10. Stuhlverhalten Urethradruckprofil 11. HIK-Grad 1. Dep.Q 2. UVDR max Ruhe Frühere gyn. Operationen 3. UVDR max Stress 1. Hysterektomie vag 2. Hysterektomie abd Sonographie 3. Adnexektomie 1. Winkel ß Ruhe 4. Vordere Plastik 2. Winkel ß Pressen 5. Hintere Plastik 3. Lage mui Ruhe 6. Sakrospinale Fixation 4. Lage mui Pressen 7. Sakropexie 5. Rotat. Descensus 8. Kolposuspension 6. Vertic. Descensus 9. Durabandplastik 7. Trichterbildung 8. Zystozele TVT ®-Operation Intraoperat. Komplikationen 1. Datum 1. Blasenläsion 2. Dauer 2. Urethraläsion 3. Narkoseart 3. Blutung 4.. Stresstest 5. Kombination Katheter 6. Stat. Aufenthalt 1. Art 2. Liegezeit
6 Anhang __________________________________________________________ - 80 -
Mittelfristige Komplikationen 1. Blutung 6. Fieber 2. Hämatom 7. HWI 3. Wundheilungsstörung 8. Abszess 4. Wundinfektion 9. Reizung N. inguinalis 5. Harnverhalt 1. Nachuntersuchung 6 Wochen Zystometrie Langfristige Komplikationen 1. Restharn 1. HIK-Grad 2. LHD 2. HIK-Test 3. SHD 3. Urge-Symptomatik 4. Sensor. Urge 4. Nykturie 5. Motor. Urge 5. Harnverhalt 6. Blasenkapazität 6. Dysurie 7. Detrusorstabilität 7. Polyurie 8. Compliance 8. Pollakisurie 9. Schmerzen Urethradruckprofil 1. Dep.Q Sonographie 2. UVDR max Ruhe 1. Winkel ß Ruhe 3. UVDR max Stress 2. Winkel ß Pressen 3. Lage mui Ruhe Subjekt. postop. Beurteilung (HIK) 4. Lage mui Pressen 1. Beschwerden 5. Rotat. Desc. 2. Zufrieden 6. Vertic. Desc. 7. Trichterbildung 8. Zystozele 2. Nachuntersuchung 3 Monate Langfristige Komplikationen Zystometrie 1. HIK-Grad 1. Restharn 2. HIK-Test 2. LHD 3. Urge-Symptomatik 3. SHD 4. Nykturie 4. Sensor. Urge 5. Harnverhalt 5. Motor. Urge 6. Dysurie 6. Blasenkapazität 7. Polyurie 7. Detrusorstabilität 8. Pollakisurie 8. Compliance 9. Schmerzen Urethradruckprofil Sonographie 1. Dep.Q 1. Winkel ß Ruhe 2. UVDR max Ruhe 2. Winkel ß Pressen 3. UVDR max Stress 3. Lage mui Ruhe 4. Lage mui Pressen Subjekt. postop. Beurteilung (HIK)
6 Anhang __________________________________________________________ - 81 -
5. Rotat. Desc. 1. Beschwerden 6. Vertic. Desc. 2. Zufrieden 7. Trichterbildung 8. Zystozele 3.Nachuntersuchung nach 6 Monaten Langfristige Komplikationen Zystometrie 1. HIK-Grad 1. Restharn 2. HIK-Test 2. LHD 3. Urge-Symptomatik 3. SHD 4. Nykturie 4. Sensor. Urge 5. Harnverhalt 5. Motor. Urge 6. Dysurie 6. Blasenkapazität 7. Polyurie 7. Detrusorstabilität 8. Pollakisurie 8. Compliance 9. Schmerzen Sonographie Urethradruckprofil 1. Winkel ß Ruhe 1. Dep.Q 2. Winkel ß Pressen 2. UVDR max Ruhe 3. Lage mui Ruhe 3. UVDR max Stress 4. Lage mui Pressen 5. Rotat. Desc. Subjekt. postop. Beurteilung (HIK) 6. Vertic. Desc. 1. Beschwerden 7. Trichterbildung 2. Zufrieden 8. Zystozele 4.Nachuntersuchung nach 1 Jahr Langfristige Komplikationen Zystometrie 1. HIK-Grad 1. Restharn 2. HIK-Test 2. LHD 3. Urge-Symptomatik 3. SHD 4. Nykturie 4. Sensor. Urge 5. Harnverhalt 5. Motor. Urge 6. Dysurie 6. Blasenkapazität 7. Polyurie 7. Detrusorstabilität 8. Pollakisurie 8. Compliance 9. Schmerzen Urethradruckprofil Sonographie 1. Dep.Q 1. Winkel ß Ruhe 2. UVDR max Ruhe 2. Winkel ß Pressen 3. UVDR max Stress 3. Lage mui Ruhe 4. Lage mui Pressen Subjekt. postop. Beurteilung (HIK) 5. Rotat. Desc. 1. Beschwerden 6. Vertic. Desc. 2. Zufrieden 7. Trichterbildung 8. Zystozele
PERS ÖN LIC HE DATEN
Name: Alexandra Lilly Ernst
Geburtsdatum, -ort: 19. April 1977 in Lohr, Deutschland
Familienstand:
Familie:
ledig, keine Kinder Vater: Günter Ernst, Berufschullehrer Mutter: Eva-Maria Ernst, Hotelmanagerin Geschwister: Christina, Sebastian und Benjamin Ernst
STUDI U M / UNI VERSI TÄ TSAUSB I LDUN G
11/1997 – 10/1998 Studium der Zahnmedizin an der Friedrich-Alexander-
Universität in Erlangen
11/1998 – 07/2005
Studium der Humanmedizin an der Julius-Maximilians-Universität in Würzburg
03/2001 – 07/2005 Zweitstudium Spanisch an der Julius-Maximilians- Universität Würzburg
03/2001 – 07/2001 Auslandssemester Spanisch an der Universidad de Córdoba in Spanien
08/1998 Naturwissenschaftliche Vorprüfung / Zahnmedizin 08/2000 Ärztliche Vorprüfung (Physikum) / Humanmedizin 03/2002 Erstes Staatexamen 03/2004 Zweites Staatsexamen 11/2005 Drittes Staatsexamen
CURRICULUM VITAE
PRA KT ISCHES JA HR
08/2004 – 12/2004 Chirurgie
Schwerpunkte Abdominalchirurgie, Plastische Chirurgie, Gefäßchirurgie Hospital Dr. Eduardo Pereira, Universidad de Valparaíso / Chile
01/2005 – 04/2005 Innere Medizin Schwerpunkte Hämatologie/Onkologie, Gastroenterologie Luitpoldklinikum, Lehrkrankenhaus der Universität Würz-burg
04/2005 – 08/2005 Gynäkologie und Geburtshilfe Klinikum Coburg, Lehrkrankenhaus der Universität Würz-burg
FAMU LA TURE N
03/2001 Chirurgie Hospital Reina Sofía, Universidad de Córdoba / Spanien
08/2001 Innere Medizin Juliusspital, Universität Würzburg
09/2001 Pädiatrie Praxis Prof. Dr. med. Walter Dorsch, München
02/2003 Gynäkologie und Geburtshilfe Universitäts-Frauenklinik Würzburg
EX TRAC URR ICU LÄRE Z U SAT ZQ U AL IF I KA -
T IO NEN /BESC H ÄFT I GUN GSVE RH ÄLT -
NISSE
09/1996 – 08/1997 Freiwilliges Soziales Jahr / Innere Medizin Kreiskrankenhaus Kitzingen
11/1997 – 08/1998 Studentische Nachtdienste / Zahnklinik, Universität Erlan-gen
Sozialer Mobiler Hilfsdienst, Erlangen
09/1998 Altenpflege, Arbeiterwohlfahrt Marktbreit
11/1998 – 02/2004 Studentische Nachtdienste / Pädiatrie, Urologie, Innere Me-dizin, Luitpoldkrankenhaus Universität Würzburg
04/2004 – 07/2004 EKG-Kurs, Poliklinik Universität Würzburg
10/2004 Teilnahme am Congreso Nacional de Cirurgía, Universidad de Valparaíso / Chile
SCHUL A USBIL DU NG
09/1983 – 07/1987 St. Hedwig-Grundschule, Kitzingen
09/1987 – 06/1996 Armin-Knab-Gymnasium, Kitzingen
06/1996 Allgemeine Hochschulreife
W EITE R E QUA L I F IKA T I O NEN
Sprachen Spanisch, Englisch, Französisch
EDV Microsoft Office / Word, Excel, Outlock, Internet
PRI VAT E I NTER ESSEN
Aktiver Sport: Langstreckenlauf, Wintersport
Spanische, lateinamerikanische Kultur
Fernreisen
Fremdsprachenkino, Programmkino
Würzburg, Februar 2006
Alexandra Ernst
Vielen lieben Dank an…
� Meinen Doktorvater und Betreuer Priv.-Doz. Dr. med. Peter Kristen, Chefarzt und Leiter
der Frauenklinik Reutlingen, der mir freundlicherweise das Thema dieser Arbeit anver-
traute, mich während der Abfassung der Arbeit geduldig betreute und mir immer mit Rat
und Tat zur Seite stand.
� Prof. Dr. med. Johannes Dietl, Chefarzt und Leiter der UFK Würzburg, für die freundliche
Übernahme des Korreferates.
� Frau Lydia Krogmann, ehemalige Krankenschwester der Urogynäkologischen Abteilung
der UFK Würzburg, die durch ihre Mithilfe und ihren Einsatz diese Arbeit erst ermöglicht
hat.
� Meine Familie: Meine Eltern Eva-Maria und Günter Ernst, ohne deren finanzielle Unter-
stützung ich nicht hätte studieren können; viel wichtiger aber erscheinen mir vor allem die
ständigen Aufbau- und Ablenkungsmaßnahmen auch seitens meiner Geschwister Chrissi,
Basti und Benni; Familientreffen, Kaffeetrinken, lecker Essen, stundenlange Telefonate,
Weggehen und sonstige Freizeitaktivitäten haben für die nötige Ablenkung vom Studium
gesorgt. Auch meiner Oma Lilly möchte ich danken; in allen finanziellen Nöten stand sie
mir immer zur Seite; aber die Überlebenspäckchen waren einfach nicht zu überbieten!
„Gell, Wurstkatz!“☺
� Meine Ex-WG, Nora mit Stepho und Nils; mit ihnen zusammen habe ich Würzburg ken-
nen und lieben gelernt. Drei Jahre in unserer Top-Wohnung samt leckerer Kochaktionen,
zig Video- und Weinabenden, Ratsch- und Tratschstunden und nicht zu vergessen die le-
gendären WG-Partys waren wirklich superlustig.
� Meine beiden sehr guten Freundinnen aus dem Studium Julia mit Georg und Fini mit Mi-
chi; wir hatten wirklich eine sehr schöne Zeit zusammen; auch wenn es so manches Mal
recht stressig war, haben wir doch die Jahre in Würzburg zusammen so richtig genossen
(Weinfeste, Unifeten, WG-Partys, Medizinerfeiern, Boot, Brauhaus, Alter Kranen, Dalle,
Erlabrunner See, Mensa, Quatschen, Shoppen, Sporteln, Kochen, etc.). Ich hoffe, wir ver-
lieren uns nie aus den Augen!
� Meine allerbeste und langjährige Freundin Julia, die mich manchmal besser kennt als ich
mich selbst; hätte sie mir nicht einen Kurzlehrgang in SPSS-Benutzung gegeben, wäre
diese Arbeit heute immer noch nicht fertig. Außerdem danke ich ihr für die schönen Jahre,
die wir miteinander hatten und hoffentlich noch haben werden. Oh so manche Geschichte
haben wir zu erzählen…
� Peter´s Freunde, die auch zu meinen wurden: Maja und Frank/Lurch, Fuz-
zi/Vox/Wilhelm/Vogel, Joschi, Gregor und Pia
� Meinen Freund Doctore Pedro, ohne dessen Hilfe mein Laptop so manches Mal mangels
Geduld aus dem Fenster geflogen wäre. Über die Jahre hat er mit mir eine Engelsgeduld
bewiesen (und das meine ich wirklich so) und es fertig gebracht, meine Stimmungs-
schwankungen zu ertragen, meine Hörner - nur ein wenig ; ) - zu stutzen und evtl. sogar,
den Zahn zu ziehen….tsja und jetzt gibt´s bald ein Würmchen mit der opti Genmi-
schung☺ ….* Quetschung *