Praktische Hygiene im

Krankenhaus im Umgang mit

Flüchtlingen

Matthias Sauter, Kempten

Migranten im engeren Einzugsbereich

Basierend auf mdl. Kommunikation des örtlichen Gesundheitsamtes

Ca. 7500 Erstuntersuchungen

Ca. 2000 dauerhaft in dezentralen Unterkünften lebende

Asylsuchende

Derzeit deutlicher Rückgang der Zahlen für Erstaufnahme, nicht zuletzt

durch Errichtung einer zentralen Erstaufnahmeeinrichtung im

Regierungsbezirk Schwaben

Wesentliche Kennzahlen der stationär aufgenommenen

Asylsuchenden

Fallidentifikation über Controlling: Alle Asylsuchenden mit Verweil-

dauer von mind. 2 Tagen, die im Zeitraum von Okt15-Feb16 im KV

behandelt wurden.

Max, 1 % der stationär behandelten Patienten, viele Patienten < 18

Jahre

Alles kein Problem???

Fall aus der Praxis – Neujahr 2016

Anamnese/Körperliche Untersuchung

Flüchtling aus Sudan, spricht kein Deutsch. Übersetzung durch eine Freundin. Seit 2

Tagen Kopf- und Gliederschmerzen, gestern und heute Vormittag 3x Erbrochen, kein

Durchfall. Außerdem Brennen beim Wasserlassen und ein Jucken in der Vagina und am

gesamten Körper mit kleinen Papeln. Seit September in Deutschland, wohnt aktuell mit

ihrem Sohn in […einer Gemeinschaftsunterkunft]. Schließt Schwangerschaft aus, hat

einen Sohn mit 1 Jahr und 3 Monate. Sohn wurde auf Scabies behandelt.

RR 111/65 mmHg, HF 66/min., SaO2 97%(Raumluft), AF 15/min., Temperatur 36.1°C

Vigilanz: wach, ansprechbar , orientiert Kopf: pathologisch, Lymphknoten

retroaurikulär, submanidublär und am Hals tastbar, klein und gut verschieblich.

Schleimhaut: feucht, kl. Papeln am Gaumen Thorax: Ubiquitär am Thorax, Bauch

und Rücken sowie Gesicht kleine Papeln und Pusteln z.T. aufgekratzt. Herztöne:

rein und rhythmisch Lunge: seitengleich belüftet, keine RG`s. Abdomen: weich, kein

Druckschmerz, keine Abwehrspannung, Darmgeräusche regelrecht Extremitäten: keine

Ödeme vorhanden

Aktuelle Situation (ca. 2 h Zeit vergangen)

Patientin nur wenige Minuten im WZ, danach in 1-Bett-Behandlungskabine. Versorgung

durch NA-Personal ohne PSA

1-jähriger Sohn im Wartezimmer mit ehrenamtlichem Flüchtlingshelfer und ca. 15

weiteren Personen (seit ca. 2 Stunden)

Mutter und Tochter leben in Gemeinschaftsunterkunft mit ca. 40 weiteren Personen;

gemeinsamer Sanitärbereich

Keine floriden Vesikel beim Sohn der Patientin, lediglich eingetrocknete Pusteln/Vesikel.

Nochmalige Nachfrage: „Scabies-Behandlung“ vor 7 Tagen

Exponierte Kontaktpersonen?

Dauer der Ansteckungsfähigkeit Die Ansteckungsfähigkeit der Varizellen beginnt 1 -

2 Tage vor Auftreten des Exanthems und endet mit dem vollständigen Verkrusten aller

bläschenförmigen Effloreszenzen, in der Regel 5 - 7 Tage nach Exanthembeginn.

Patienten mit Zoster sind vom Auftreten des Exanthems bis zur vollständigen

Verkrustung der Bläschen, in der Regel 5 - 7 Tage nach Exanthembeginn,

ansteckungsfähig.

Exposition heißt […]: Aufenthalt eine Stunde oder länger mit infektiöser Person in

einem Raum oder face-to-face-Kontakt oder Haushaltskontakt. Auf Vermeidung von

Kontakten zu Risikopersonen sollte strikt geachtet werden.

Exponierte Kontaktpersonen?

Gemeinschaftsunterkunft? ???

Personen im Wartezimmer? eher nicht, soweit eruierbar keine Risikopersonen

Personal der Notaufnahme? Erfragung des Immunstatus

Weitere Patienten der Klinik Kontrollierbares Risiko/Expositionen vermeiden!

Weiteres Vorgehen

Telefonische Kontaktaufnahme Rufbereitschaft Gesundheitsamt

(Freitag, 1.1.2016; 18:00 Uhr)

Meldepflichtige Erkrankung nach §6 IfSG

Situation in Gemeinschaftsunterkunft/größeres Ausbruchsgeschehen?

Riegelungsimpfung?

Angemeldetes Gynäkologisches Konsil (erfolgt im Kreißsaal!) storniert

Indikationsstellung zur stationären Aufnahme wegen

Relativ schlechtem AZ und KVB-Einweisung

Unklarer Situation in Gemeinschaftsunterkunft / gebotene Isolierung nicht möglich

(1 Toilette für 40 Personen)

Form der Unterbringung?

Wie kommt die Patientin in ihr Zimmer?

FFP2-Maske (ohne Ausatemventil!)

Gut zugedeckt mit frischer Decke

Transportliege mit hochgeklappten Gittern

Handkontaktflächen der Liege abgewischt

Vorhut zur Sicherstellung von minimiertem Kontakt mit anderen (Risiko-)Personen

(Immunsupprimierte Patienten, Neugeborene,…)

Aufzug-Sonderfahrt

Kind auf Arm der Begleitung

Ausführliche Aufklärung über Isolationsmaßnahmen auf Englisch (und Übersetzung

durch Begleitperson) sowie Unterschrift

Verlauf

Molekularbiolog. Diagnosesicherung (pos. VZV-PCR) aus Vesikelinhalt

Symptomatische Therapie

Entlassung am 7.1. in Rspr. GA

Keine Folgefälle bei Patienten oder Personal

http://www.rki.de/DE/Content/Ge

sundheitsmonitoring/Gesundheits

berichterstattung/GesundAZ/Cont

ent/A/Asylsuchende/Inhalt/melde

pflichtige_Infektionskrankheiten_

bei_Asylsuchenden.pdf?__blob=

publicationFile

Varizellen-Immunität bei Asylsuchenden

Epid Bull 2015; Nr. 19

Häufige Infektionserkrankungen

bei Asylsuchenden

Tuberkulose

(+)

Influenza

(+)

Hepatitis B

(+)

Rotavirus – Gastroenteritis

+

Norovirus – Gastroenteritis

(+)

Hepatitis A

-

MRE-Screening bei Asylsuchenden?

Stand 28.1.2016:

Krankenhaus-Eingangsscreening

1) Argumente für ein Krankenhaus-Eingangsscreening sind

eine mögliche erhöhte Prävalenz in den Herkunftsländern und eine mögliche

Steigerung des Risikos durch die Umstände der Flucht.

2) Argumente gegen ein Aufnahmescreening im Krankenhaus sind

keine Daten zur erhöhten Prävalenz in Herkunftsländern

keine gültige Empfehlung zum Aufnahmescreening von Personen oder

Reiserückkehrern aus Hochendemieländern (wie z. B. Griechenland) ohne Kontakt

zum Gesundheitswesen,

Stigmatisierung und mögliche Diskriminierung durch Screening und Isolation

eine schlechtere medizinische Behandlung von Personen in

Isolationszimmern (besonders bei Isolation direkt bei Aufnahme). Effekt

stärker bei Asylsuchenden?

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Inhalt/MRE-

Screening_Asylsuchende.pdf?__blob=publicationFile

Ein MRE-Screening bei Aufnahme in ein Krankenhaus ist geboten bei Patienten aus

Hochendemiegebieten, die Kontakt zum Gesundheitssystem in ihrem Heimatland oder

im Verlauf ihrer Flucht hatten bzw. bei diesbezüglich unklarer Anamnese (s.

entsprechende KRINKO-Empfehlungen).

Ein Screening sollte MRSA und carbapenemresistente Erreger umfassen.

http://www.rki.de/DE/Content/Gesundheitsmonitoring/Gesundheitsberichterstattung/GesundAZ/Content/A/Asylsuchende/Inhalt/MRE-

Screening_Asylsuchende.pdf?__blob=publicationFile

Bewertung und abgeleitete Maßnahmen - MRSA

(Vorschlag an Hygienekommission)

Im Vgl. zur Normalbevölkerung beim untersuchten Kollektiv wohl erhöhte Häufigkeit von

MRSA-Besiedlung (Gründe?)

Risikoanalyse:

↑ MRSA-Prävalenz

?↑ Übertragungsrisiko (z.B. Sprachbarriere)

(-) MRSA-Screening (Rachen-Nase gepoolt) wenig stigmatisierend/invasiv

↓ negative Effekte der Isolation; Transmissionsrisiko steigt mit Dauer des Aufenthaltes

Konsequenz der Risikobewertung:

Indikation zum MRSA-Screening (gepoolt Rachen-Nase) bei

Asylsuchenden oder

Menschen, die in den vergangenen 12 Monaten in einer Gemeinschaftsunterkunft

für Asylsuchende gelebt haben

UND die mind. 48 Stunden hospitalisiert werden

Keine präemptiven Isolationsmaßnahmen

Bewertung und abgeleitete Maßnahmen - MRGN

(Vorschlag an Hygienekommission)

Evtl. etwas erhöhte Prävalenz von 3MRGN

Kein systematisches Screening der Allgemeinbevölkerung

Screening unter Umständen stigmatisierend

Keine Konsequenz außerhalb Risikobereich

kein systematisches Screening

Risiko für 4MRGN bei Kontakt mit Gesundheitswesen im Heimatland oder auf der Flucht

Screening und präemptive Isolation bis zum Ergebnis der Abstriche analog

Urlaubsrückkehrern

Falls konklusive Anamnese nicht möglich: Risikoeinschätzung des behandelnden

Arztes (chronische Erkrankungen)

Noch ein Fallbericht…

Aufnahme 30.6.2014 (vor „Eboloahysterie“ und „Flüchtlingskrise“)

Patient geb. 1975

Sprachbedingt erschwerte Anamneseerhebung. Kommt in Begleitung der

Bundespolizei. Heute am Bahnhof aufgegriffen (erster Tag in Deutschland). Flucht

aus Eritrea via Italien. Dauer und Weg der Flucht nicht konklusiv eruierbar. Soweit

erfragbar seit 4-7 Tagen Schwäche, Fieber, Schluckbeschwerden. Habe in ital.

Apotheke deswegen Medikamente gekauft (welche, sind nicht erinnerlich). Kein

Durchfall, kein Erbrechen, kein Husten. Soweit eurierbar keine Vorerkrankungen.

Insbesondere kein HIV (unklar, ob jemals Test erfolgt.). Keine Dauermedikation

Vitalparameter: RR 118/70 mmHg. PF 109/min., sO2 98% (RL), AF 24/min., T.

38,8 °C

Körperliche Untersuchung:

Vigilanz: wach, ansprechbar , etwas Kältezittern, aber kein Schüttelfrost. Haut:

unauffällig, Extremitäten kühl. Schleimhaut: feucht, Rachen gerötet, Tonsillen nicht

vergrößert. Keine Eiterstippchen. Pupillen: mittel , isokor , Pingueculum li.

Lymphknoten: unauffällig, cervikal. Herztöne rein und rhythmisch, tachykard.

Lunge: seitengleich belüftet Abdomen: weich, kein Druckschmerz, keine

Abwehrspannung, spärliche DG, aber ubiquitär vorhanden Extremitäten: keine

Ödeme vorhanden

Labordiagnostik

Weitere Diagnostik

Ultraschalldiagnostik:

• Gallenblase frei mit normaler Wand

• Intra-/extrahepat. Gallenwege nicht gestaut

• Leber ohne fokale oder strukturelle Veränderungen

• Nieren bds. ohne Harnstau, normal groß, normale Mark-

/Rindendifferenzierung

• Pankreas nicht suffizient einsehbar

• Erhebliche Splenomegalie (17 cm)

• Keine freie Flüssigkeit

Urinuntersuchung zum gegenwärtigen Zeitpunkt nicht möglich

Radiologie

Keine Voraufnahmen.

Fleckige peribronchiale Verdichtungen vor allem rechts dorso-basal,

vereinbar mit Bronchitis/Broncho-pneumonie. Übrige Lungenabschnitte frei.

Herz normal groß, keine kardiale Dekompensation.

Ihre Verdachtsdiagnose?

Weitere Maßnahmen

2 Sets Blutkulturen

HIV-Test

Kalkulierte antibiotische Therapie mit Ceftriaxon 2g i.v. und Roxithromycin 300 mg p.o.

Stationäre Aufnahme zur weiteren Diagnostik und Therapie

Isolation des Patienten

notwendig?

…nüchterne Analyse

(Verdachts-)diagnose ambulant erworbene Pneumonie

Tuberkulose keine typischen radiologischen Zeichen, mit klinischem Bild wenig

vereinbar

Influenza Jahreszeit unpassend, klinisches Bild allenfalls bei Superinfektion denkbar

Hämorrhagische Fieber keine klinischen Anhaltspunkte

Durchfallerkrankungen keine anamn./klinischen Anhaltspunkte

Ansteckende Erkrankungen, die sich an der Haut manifestieren keine

anamn./klinischen Anhaltspunkte

MRE Patient bislang gesund. Außer Medikamentenkauf in italienischer Apotheke kein

Kontakt mit Gesundheitswesen

keine Isolation notwendig

Mikrobiologischer Befund

2.7.: Anruf des Labors:

- gramnegatives Stäbchen in BK

Reaktion:

Umstellung Ceftriaxon/Roxithromycin Ceftriaxon/Ciprofloxacin

Hygienemaßnahmen?

Einzelzimmerisolation

Strikte Händehygiene

PSA: Kittel, Handschuhe

Verlauf

Zunächst Regredienz der laborchemischen Entzündungszeichen

Nur zögerliche Besserung des AZ

Am 6.7. (1 Woche nach Aufnahme) akutes Abdomen CT Abdomen

Verlauf

Notfall-Laparotomie mit Resektion eines perforierten Ileumsegmentes, End-zu-End-

Anastomose

Histo: I. Lymphknoten mit ausgeprägten Nekrosen. Nur im Randbereich

noch wenige Lymphozyten. Überwiegend neutrophile

Granulozyten und auch Histiozyten.

II. Dünndarmschleimhaut mit fokaler Ulzeration. Akute

entzündliche Ausbreitung in allen Wandschichten. An der

Serosa Fibrinausscheidung, hier auch mit deutlich vermehrten

neutrophilen Granulozyten. An einer der

Dünndarmresektionsränder akute entzündliche Fortsetzung,

ebenfalls mit flächenhafter Ulzeration. Hier reicht die

akute Entzündung auch bis an die Serosa.

Verlauf

Rasche Besserung nach chirurgischem Eingriff unter antibiotischer Therapie (insgesamt

3 Wochen)

Aufklärung durch MA des Gesundheitsamtes (mit Dolmetscher) vor Entlassung

Take home messages

CAVE: Impfpräventable Erkrankungen, insb. Varizellen

Tuberkulose einkalkulieren und ggfs. ausschließen

Virale Gastroenteritiden (Gemeinschaftsunterkünfte) – Management

wie bekannt

Vorgehen bzgl. MRE nach Risikoanalyse festlegen

Seltene Erkrankungen sind möglich und (für den Infektiologen)

spannend

KEINE PANIK – sondern nüchterne Risikoanalyse