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Pr kanzerosen am Gastrointestinaltrakt Ð wo ist Vorsorge ...€¦ · Laugenver tzungen, Tylosis...

Date post: 25-May-2020
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I E. Endlicher Präkanzerosen am Gastrointestinaltrakt – wo ist Vorsorge sinnvoll?
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KLINIK UND POLIKLINIK FÜR INNERE MEDIZIN I

E. Endlicher

Präkanzerosen amGastrointestinaltrakt – wo ist

Vorsorge sinnvoll?

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MEDIZIN I UNIVERSITÄT REGENSBURG

Gastrointestinale Präkanzerosen

Leberzirrhose4HCC

Barrettösophagus

Achalasie, HNO-Tumoren,Laugenverätzungen, Tylosis palmaris et

plantaris, Alkohol, Rauchen

6Ösophagus-karzinom

Chronische Pankreatitis, IPMN10Pankreas-karzinom

Atrophe Gastritis (Helicobacter pylori)20Magen-karzinom

Adenome, Colitis ulcerosa assoziiertesKarzinom

40KolorektalesKarzinom

Präkanzeröse BedingungenNeuerkrankungen/100000

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Ziele einer Vorsorge

• Detektion in einem frühen Stadium mit derMöglichkeit einer kurativen, wenig invasivenTherapie

• Reduktion der Mortalität

• Kosteneffektiv

• Sicher und patientenfreundlich

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Kolorektales Karzinom - Koloskopie

• Seit 01.10.2002 primäre Sreeningmethode für dieasymptomatische Bevölkerung i.R. der gesetzl.Krebsfrüherkennungsprogramme (ab 50 Jahre)

• Sensitivität und Spezifität in der Detektion von Polypenbei 95 und 100%

• Reduktion der Inzidenz des KRK von 76-90%

• Cave: Adenoma Übersehensrate (Miss rate) 10-20% (!)

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Endoskopische Fluoreszenzdiagnostik

Mayinger et al., Endoscopy 2008

6996NPW (%)

9584PPW (%)

9472Spezifität (%)

7298Sensitivität (%)

KonventionelleWeißlichtendoskopie

Fluoreszenz-endoskopie (HAL)

N=12

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Kolorektales Karzinom-Screening: Narrow bandImaging (NBI)

„Miss-Rate“DetektionsrateNAutor

42%27%62East 2008

23%17%401Adler 2008

57%58%434Rex 2007

12,6%12,1%276Kaltenbach 2008

NBIWLNBIWL

NBI in bisherigen Studien ohne wesentlichen Vorteil!

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0%

2%

4%

6%

8%

10%

12%

14%

16%

18%

20%

10 20 30

Jahre nach Erkrankungsbeginn

Ku

mu

lati

ves R

isik

oKumulatives Risiko für die Entwicklung eines kolorektalen

Karzinoms bei Colitis ulcerosa

Metaanalyse 19 StudienEaden et al. 2001

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Korelitz et al. 1990, Bachwich et al. 1994

Kolitiskarzinomprophylaxe

Pancolitis ulcerosa > 8 JahreLinksseitige Kolitis > 15 Jahre

Komplette Koloskopie mit Stufenbiopsien

Mindestens 4 Biopsien alle 10 cm (= 40-50 Biopsien), jährlich

DGVS Leitlinie 2004

6434Karzinom

5633IEN

95%90%Trefferwahrscheinlichkeit

Anzahl der Biopsien (n)

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NS35±9.344±12.2Untersuchungszeit(Minuten)

0,0007424IEN in „flat mucosa“

NS68DALM

NS13Invasive Karzinome

_28Hochgradige IEN

_824Geringgradige IEN

0,003151032Gesamtzahl IEN

NS613Patienten mit IEN

_8184N

pKonventionellMB+Zoom

Methylenblaufärbung und Zoomendoskopie bei der Colitisulcerosa

Kiesslich et al., Gastroenterol 2003

Methylenblau vom Markt wegenInduktion von DNA-Schäden!

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Lutgens et al. Gut 2008

Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome –Zeitintervall zwischen Erstdiagnose chronisch entzündliche

Darmerkrankung und kolorektales Karzinom

17-28% KRK werden bei Einhaltung der Leitlinien übersehen!

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Risiko für Colitis ulcerosa assoziierteKarzinome in den Niederlanden

• Alle Patienten aus Krankenhäusern (n=30) wurden seit1990 anhand eines nationalen Pathologie-Registersgesammelt

• 94 Patienten (Colitis ulcerosa N=56, M. Crohn N=38)mit gesichertem assoziierten kolorektalen Karzinom

• 3 Patienten/Krankenhaus/15 Jahre– 0,5% Risiko/Patient/15 Jahre– 0,03%/Patient/Jahr

Baars JE et al., AGA 2008

Risiko für Colitis ulcerosa assoziierte Karzinome vermutlichgeringer als bisher angenommen, so dass die

Überwachungsempfehlungen überdacht werden sollten!

Beginn nach 8 Jahren (Symptombeginn): „One size fits all“

Individuelle Risikostratefizierung: Entzündungsaktivität,Pseudopolypen, PSC, fam. Belastung (KRK)

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InzidenzInzidenz des des BarrettösophagusBarrettösophagus

LSBE 7,0%LSBE 7,0%

SSBE 17,0%SSBE 17,0%

25% der 25% der asymptomatischenasymptomatischen Männer >50 Jahre Männer >50 Jahrehaben einen haben einen BarrettösophagusBarrettösophagus!!

Screening-SigmoidoskopieScreening-Sigmoidoskopie + ÖGD (n=110) + ÖGD (n=110)

GersonGerson et al et al GastroenterologyGastroenterology 2002 2002

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Risiko des Risiko des BarrettadenokarzinomsBarrettadenokarzinoms

männliches GeschlechtSichtbare „Nodularität“

> 50 JahreUlkus

Weisse Hautfarbelanger Barrettösophagus

chronischer gastroösophagealerReflux

Intraepitheliale Neoplasie

KlinischeKlinischeRisikofaktorenRisikofaktoren

Endoskopische/HistologischeEndoskopische/HistologischeRisikofaktorenRisikofaktoren

Falk 1997, Lagergren 1999Weston 1999; Sampliner 1999; Buttar 2001;

Van der Burgh 1999; Mijhawan 2000

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Eloubeidi MA et al. Am J Gastroenterol 2003

Ösophaguskarzinom: Tumorstadium und Überleben

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Überwachung – Detektion von malignenLäsionen in früheren Stadien?

Fountoulakis et al. Br J Surg 2004

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Leichtgradige intraepitheliale Neoplasien–Karzinomprogression

16 (3,9%)322Keine IEN

9 (26,5%)34Leichtgradige IEN

Karzinom (%)NLim et al. 2007

• 1306 Patienten mit Barrettösophagus, 110 mit LGIEN – davonnach Experten-Review: 10 LGIEN, 13 „indefinite for dysplasia“ und87 keine IEN; LGIEN: kummulatives Risiko für HGIEN/Karzinomevon 81% in 5 Jahren! Curvers et al. 2008

LGIEN vermutlich überdiagnostiziert(hohe Interobserver-Variabilität), aber nicht zu

unterschätzende Karzinomprogression!

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Überwachung beim Barrettösophagus nach Grad derintraepithelialen Neoplasie (IEN)

Leitlinie DGVS 2005

Wie LSBBei sichtbarer Läsion ER oder nichtsichtbarer hochgradiger IEN PDT,alternativ OP

HochgradigeIEN

Wie LSBIm Abstand von 6 Monaten (2-mal),dann jährlich. Bei Nachweis vongeringgradigen IEN in mukosalerErhabenheit endoskopische Resektion(ER)

GeringgradigeIEN

Nach zwei neg. Kontrollenim 1. Jahr alle 4 Jahre

Nach zwei neg. Kontrollen im 1. Jahralle 3 Jahre

Keine IEN

Short-Segment-Barrettösophagus

Long-Segment-Barrettösophagus

IEN-Grad

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Hochauflösende Endoskopie

Narrow-band Imaging

Autofluoreszenzdiagnostik

Neue diagnostische Methoden - Tri-Modal Imaging

Curvers et al. Gut 2008

AF steigert Sensitivität von 53% auf 90%

NBI reduziert falsch positive Befunde von 81% auf 26%

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• synchrone/metachrone Ösophaguskarzinome: 2,5-14% (Muto 2002,Scherübl 2002, Atabek 1990)

• Ursache vermutlich karzinogener Einfluß von Alkohol und Nikotin

• Panendoskopie empfohlen!

• alle 2-3 Jahre Kontrollendoskopie zur Nachsorge

• Lugol-Chromoendoskopie verbessert Sensitivität der Detektion von(prä-)malignen Läsionen (Dubuc 2006, Tincani 2000)

Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Ösophaguskarzinom - Früherkennung: RisikofaktorHNO-Tumoren

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• Karzinomrisiko 7-33-fach erhöht (140-fach)

• Risikofaktoren: Speiseretention, bakterielle/chemische Irritation,chron. Ösophagitis

• Symptomdauer vor Diagnosestellung >15 Jahre

• Mittleres Alter 48-71 Jahre

• Regelmäßige Endoskopie alle 2-3 Jahre ab 15. Jahr

Meijissen 1992, Sandler 1995, Streitz 1995

Ösophaguskarzinom - Früherkennung: Ösophaguskarzinom - Früherkennung: RisikofaktorAchalasie

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Übersicht über 63 Fälle

• mittleres Alter bei Laugeningestion 6,2 Jahre

• mittlere Latenz bis zum Ösophaguskarzinom 41 J (14-71)

• mittleres Alter bei Diagnosestellung 47 Jahre

• ausschließlich Plattenepithelkarzinome

• 84% im mittleren Ösophagusdrittel

• Risiko 1000!!! fach erhöht

Appelquvist, Cancer 1980

Ösophaguskarzinom nach Laugenverätzung

Kontrollendoskopie 15-20 Jahre nach Laugeningestion

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Tylosis palmaris et plantaris

Inzidenz für Ösophaguskarzinom ca. 95% (>65 Jahre)

Kontrollendoskopien ab 30. Lebensjahr alle 1-3 Jahre

ASGE guideline 2006

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Pramaligne Läsionen und Risiko fürMagenkarzinom – eine niederländische

Kohortenstudie

De Vries et al. Gastroenterol 2008

61%38%28%26%Reevaluation

6%0,6%0,25%0,1%Jährl. Karzinom-inzidenz (5 Jahre)

562(0,6%)

7616(8%)

61707(67%)

22365(24%)

Diagnose

1991-2004

SchwergradigeDysplasie

Leicht-mäßiggradige

Dysplasie

IntestinaleMetaplasie

AtropheGastritis

Prämaligne Läsionen des Magens bergen ein nicht zuvernachlässigendes Risiko zur Karzinomprogression – bisher

keine generelle Empfehlung!

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Pankreaskarzinom-Screening- eine prospektive kontrollierte Studie

• Screening mittels CT, EUS (ggf. FNP, ERCP) im Abstand von 12Monaten bei 72 Hochrisiko-Patienten (Peutz-Jeghers-Syndrom,fam. Belastung) und 149 Kontrollen

• Pankreaskarzinom N=8IPMN (benigne) N=6IPMN mit Karzinomprogression N=1Pankreatische intraepitheliale Neoplasie N=1Extrapankreatische Karzinome N=3Zeichen einer chronischen Pankreatitis (EUS/ERCP) häufiger beiHochrisiko-Patienten

Canto et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2006

Überwachung scheint bei Hochrisiko-Patienten sinnvoll (?)

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HCC-Screening bei Patienten mit Leberzirrhose

• Patienten mit Leberzirrhose, Alter >50 Jahre

• Vergleich keine Überwachung versus 6 verschiedeneStrategien (1. jährlich Ultraschall, 2. halbjährlichUltraschall, 3. halbjährlich Ultraschall plus AFP, 4.jährlich CT, 5. halbjährlich CT, 6. jährlich MRT)

! Ultraschall halbjährlich bei Patienten mit Leberzirrhoseverbessert klinisches Outcome bei vertretbarer Kosten-Nutzen-Relation

Andersson et al. Clin Gastroenterol Hepatol 2008

Überwachung von Risiko-Patienten (AASLD PracticeGuideline 2005):

• Ultraschall

• AFP alleine ist kein geeignetes Screening-Instrument(Ausnahme: US nicht verfügbar)

• Intervalle: 6-12 Monate

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Gastrointestinale Präkanzerosen –Wo ist Vorsorge sinnvoll?

• Sporadisches kolorektales Karzinom:effektive Reduktion der Inzidenz durch Koloskopie

• Colitis ulcerosa assoziiertes kolorektales Karzinom:Etablierung neuer Methoden („red-flag“),? Beginn der Überwachung bereits 8 Jahre nach Symptombeginnunabhängig von der Ausdehnung, individualisierteÜberwachungsintervalle (Entzündungsaktivität, Pseudopolypen, PSC)

• Magenkarzinom:Überwachung bei atropher Gastritis, intestinaler Metaplasie?

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Gastrointestinale Präkanzerosen –Wo ist Vorsorge sinnvoll?

• Pankreaskarzinom:jährlich CT und EUS bei Patienten mit fam. Belastung, Peutz-Jeghers-Syndrom?

• Barrettösophagus:Überwachung in Abhängigkeit vom Grad der intraepithelialen Neoplasieund Länge des Barrettsegments (Leitlinien der DGVS 2005), Reduktionder Mortalität nicht gesichert

• Überwachung bei Patienten mit Achalasie, Z.n. Laugenverätzung,Tylosis palmaris et plantaris, bei Tumoren des Kopf-Halsbereichserscheint sinnvoll

• HCC: Screening bei Risiko-Patienten halbjährlich mittels Ultraschall


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