19.02.2020
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Update Osteoporose Ina Krull, Endokrinologie / Diabetologie / Osteologie
EndoPoint St. Gallen 2020
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Herr I, 76J: seit Jahren Rückenschmerzen, Zunahme unter Physiotherapie
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frische Fx BWK 8/9, Kompressions Fx Deckplatten-Impression BWK 11/12, Keilwirbel LWK 1
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Lebensrisiko osteoporotische Fraktur bei Personen > 50J in CH
Krankheit Anzahl (2008) Kosten (2008)
Osteoporotische Fx (WK, OS, Humerus, Radius)
16 339 291 Mio
CV Diagnosen (MI, HI, CVI)
11 271 201 Mio
Mamma CA 7 650 94 Mio
COPD 4 210 91 Mio
Akuthospitalisationen / Kosten bei Frauen in CH
Lippuner et al, Osteoporos Int 2011, 22: 2487 Lippuner et al, Therap Umschau 2012, 69: 137
Natürlicher Verlauf Knochendichte
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MJ Kruger et al 2017
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Osteoporotische Fx
∙ WK Fx häufig radiologsiche Zufallsbefunde
∙ Ca 2/3 der osteoporotischen WK Fx werden nicht oder verspätet diagnostiziert
∙ Schmerzen nach WK Fx unspezifisch und bzgl Intensität individuell sehr unterschiedlich
Risiko weiterer WK Fx im 1.J nach Erstfraktur:
20%
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Mortalität / Morbidität nach WK/ SH Fx
0
20
40
60
80
100
Pflegebedürftigkeit keine selbständigeGehfähigkeit
> 1 selbständige Tätigkeitverloren
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Morbidität 1J nach Hüft Fx
Pati
en
ten
(%
)
Osteoporose: wann abklären?
Fragilitätsfraktur
• Kein adäquates Trauma vorausgegangen
• Sturz aus dem Stand oder aus geringer Höhe <1m
Risiko-Konstellation
• Alter, Geschlecht, FA für SH Fx, niedriger BMI, C2, Nikotin…
• Medikamente: Steroide, Aromatasehemmer, Glitazone, HIV-Medikamente…
Sekundäre Ursachen für Osteoporose?
• pHPT, RA, Hypogonadismus, Diabetes mellitus Typ 1 >2, chron entzündl. Darmerkrankungen…
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Case-finding, Ermittlung von Risikopersonen
Osteodensitometrie: wann sinnvoll? / kostenpflichtig?
∙ Klinisch manifeste Osteoporose: Fragilitätsfraktur
∙ Hyperparathyreoidismus
∙ Osteogenesis imperfecta
∙ Chron. Entzündliche Darmerkrankungen, Malabsorptions-S.
∙ Hypogonadismus
∙ Langzeit-Steroidtherapie (Prednison-Aequivalent 5mg/d > 3Mon)
∙ HIV / antiretrovirale Therapie
∙ Therapiekontrolle nach 2J
∙ Periphere Fx nach 40.LJ
∙ Grössenabnahme >5cm
∙ Frauen >60J
∙ Männer >70J
∙ Sonstige Medikamente mit neg Auswirkung auf BMD (Aromatase-H, Glitazone, Antikonvulsiva etc.)
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Densitometrie: BMD und Fraktur-Risiko
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19.02.2020 Referent / Bereich Kanis JA et al Osteoporos Int (2001) 12:989–995
T-Score: • > -1.0 SD: normal • -1.1 bis -2.4SD: Osteopenie • < -2.5 SD: Osteoporose
DXA: Limitationen:
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Siris et al; Arch Intern. Med 2004 164:1108
50% aller Fx nicht Osteoporose-Kategorie
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Knochendichte BMD Bone turnover
Knochenarchitektur:
- Mikro
- Makro
Mineralisierung
Knochenstärke/
Frakturrisiko
Trabecular Bone Score (TBS)
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Nicht beeinflusst durch: - Überlagernde Calcifikationen/ - Osteophyten - Degen. Veränderungen
- Arthritis - Osteoarthrose
• Eval. Pixel-Graustufen basierend auf lumbaler DXA-Aufnahme • als Korrelat für trabeculäre Struktur (Mikroarchitektur) • Keine zusätzliche Strahlenbelastung, keine Verlängerung der Messdauer
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Therapie Osteoporose ∙ Allgemeine Basis-Massnahmen
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Ziel: tgl. 1000mg Ca/d
Vitamin D-Mangel? Ziel: 75nmol/L
Osteoporos Int. 2013 Jul;24(7):1937-50. Cochrane Database Syst Rev. 2012 Sep 12;(9):CD007146
Stürze und Sturz-bed. Fx↓
Effekt auf BMD bzw. Frakturrisikoreduktion inkonsistent Lancet 2019; 393: 364-76
Pat. zw. 67-93 J insb mit Gewichtsverlust profitieren von höherer Proteineinnahme J Nutr Health Aging. 2011 Feb; 15(2): 147–152
Tages/ Wochen/ Mon.Dosis Vermeiden von Megadosen
Viatmin D Effekt: Daten nicht konsistent
Osteoporos Int 2007 18:401-7
JCEM 2012
Lancet Diabetes Endocrinol. 2018 Nov;6(11):847-858 Keine Effekt auf Stürze, Fx Metaanalye
Vit. D und Effekt auf SH Fx
Spezifische Osteoporose-Therapie: Wann?
∙ Osteoporotische Major-Fx ohne adäquates Trauma:
∙ Bei peripherer Fx oder ohne Frakturen gemäss 10 Jahres- Fx-Risikoberechnung nach FRAX-Score:
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FRAX: 10J Risiko für osteoporot. Majorfraktur
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67j Frau Mutter SH Fx DXA: Osteoporose • Neck: -2.6 SD • WS: -3.0 SD
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Osteoporose-Therapie: Interventionsschwelle Alters-adaptiert gemäss SVGO 2015
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X
63j Pat. Osteopenie Dauersteroidtherapie bei PMR
Frakturrisiko ca. 32% d.h. eindeutig über der Interventionsschwelle
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Steroidtherapie und osteoporotische Fx
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86 postmenopausale Menopause >5J Vs. 194 matched Kontrollen
PRD Dosis mg/d
2.5 2.5-7.5 >7.5
OR WK Fx 1.55 (1.2-2.01) 2.59 (2.16-3.1) 5.18 (4.25-6.31)
OR Hip Fx 0.99 (0.82-1.2) 1.77 (1.5-2.02) 2.27 (1.94-2.66)
J Bone Miner Res. 2000 Jun;15(6):993-1000.
244235 Pat. mit oralen Steroiden vs 244235 Kontrollen
Wahl der Osteoporosetherapie
Individualisiert nach:
∙ Frakturrisiko: antiresorptiv / osteoanabol
∙ Zusatznutzen (zB Hypercalcämie-Kontrolle)
∙ Verträglichkeit, Comorbiditäten (Nierenfunktion, Reflux etc.)
∙ Compliance, Patientenpräferenz
∙ Kosten
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Antiresorptive Therapie: BP vs. Denosumab
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Baron et al, Bone 2011
Lange HWZ ossär
HWZ: 30d
Osteoanabole Therapie
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Lancet 2011
W WNT signalling ↓ WNT signalling↑ Bone formation ↓ Bone formation↑
NEJM 2007
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J Clin Endocrinol Metab 2012, 97(6):1871–1880
Sicherheit unter antiresorptiver Therapie
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Atypische FemurFx: • 3-50 /100 000 • Abhängigkeit von Dauer BP Th >5J • NNT Prävention 1 SH Fx durch Alendronat: 38 • NNH Auftreten 1 atyp.Femur Fx: 1449
Kieferosteonekrose: • Onkologische Dosen: 1:100 pro Jahr • Osteoporose-Th 1: 10 000 pro Jahr, 0.1% /10J
Journal of Bone and Mineral Research, Vol. 31, No. 1, January 2016, pp 16–35 BMJ 2016; 353:3365 NEJM 2014 Cummings et al, N Engl J Med 2009, 361: 756 Bone et al, J Clin Endocrinol Metab 2011, 96: 972
Weitere Probleme: • Myalgien, flue-like Syndrom • Hypocalcämie • Nephrotoxizität bei BP
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83j. Pat. bekannte Osteoporose LWK1-Fraktur 2011, Vertebroplastie L1/Th12 LWK2-Fraktur 2015 Prolia seit 2015 Jedoch letzte Applikation 12 Mon vor zurückliegend
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Dez/17: BMD Rebound / Fx Risiko nach stopp Denosumab gemäss FREEDOM- Studie
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Osteoporosis Int 2017
Alle WK Fx Multiple WK Fx
Cummings et al JBMR 11/2017
Prädiktoren für multiple WK Fx nach Denosumab Stopp
∙ Vorhergehende WK Fx: OR: 3.9 (CI 2.1-7.2)
∙ Zeitdauer nach Dmab-Stopp OR: 1.6 (CI 1.3-1.9)
∙ Verlust BMD total hip nach Dmab stopp OR: 1.2 (CI 1.1-1.3)
Inzidenz? Datenlage insuffizient (5-15%???)
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Cummings et al JBMR 11/2017
Wie weiter? Verhindern Bisphosphonate den rebound nach Stopp Dmab?
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Fallserie 6 Patientinnen:
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BP nach Dmab
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12/2019
Zol: n= 27 Dmab: n=30 Osteopenie bei Studienstart Prävalente WK Fx: - ZOL: 10 (37%) - Dmab: 5 (16.7%)
Fall: Frau M. 1951
∙ Steroidtherapie bei M. Wegener
∙ Bekannte klinisch manifeste Osteoporose
∙ 12/15: Sinterungs Fx BWK 11 und Kyphoplastie
∙ Beginn Ibandronat 2015
∙ 2/2017: erneute BWK 3 und BWK 9 Fx nach Sturz aus dem Stand
∙ wie weiter?
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Lancet 2018; 391: 230–40
TPT: n=680 RIS: n=680
- mind. 1 WK Fx - >70% OP Vorbehandlung, in 2/3 BP - Durchschnittl. Dauer Vorbehandlung: 3.2J
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Osteoanabole Therapie mit Teriparatid (Forsteo): geeignete Indikationen
Therapieversagen unter antiresorptiver Therapie
• neue osteoporotische Majorsfraktur
• 1 Fragilitäts Fx und signifikante Verschlechterung Knochendichte
First-line Therapie
• Hohes Fx Risiko:
• T-Score < -2.5 SD und >2 WK Fx
• T-Score < -3.0 SD und wichtigen RF zB Steroidtherapie
• T-Score < -3.5 SD
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C. Meier et al: Swiss Med Wkly. 2014;144:w13952
Dauer Osteoporosetherapie
Teriparatid 24 Mon
Kein Drug holiday
Sequenzielle antiresorptive Therapie über 2-3J
Verlaufskontrolle nach 2J
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BMD während- und nach Stopp TPT
JCEM 2009, 94(8):2915–2921
NEJM 2005
Wechsel Denosumab zu TPT und umgekehrt?
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Lancet 2015; 386: 1147–55
Kein Swich Dmab TPT Dmab weiterführen, falls osteoanabole Therapie erwogen wird Kostengutsprache nötig
Langzeit BP- wie weiter bei hohem Fx Risiko?
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JCEM 2019
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19.02.2020 Referent / Bereich C. Meier et al., Swiss Medical Forum2017;17(41):873–877
Ausblick (1)
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Ausblick (2): Monoklonaler Skleostin- AK: Osteoanabol, antireorptiv
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FRAME Studie: NEJM 2016
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ARCH Studie
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4093 Patientinnen Alle Pat. mit prävalenter Fraktur Hohes Frakturrisiko
ALE ROMO
Fazit:
∙ Osteoporotische WK und SH- Frakturen sind mit erhöhter Mortalität und Morbidität verbunden
∙ Indikation für eine spezifische Osteoporose-Therapie: ∙ Osteoporotische Major-Frakturen ohne adäquates Trauma
∙ Sonst: Interventionsschwelle gemäss Kalkulation des Fraktur-Risikos
∙ Anitiresorptive Therapie in der Regel first-line-Therapie
∙ Bisphosphonate einzige OP Therapie, bei der drug-holiday erwogen werden kann
∙ Kein ersatzloser Stopp von Denosumab, Teriparatid
∙ Osteoanabole Therapie: ∙ bei Therapieversagen Antiresorptiva
∙ als first-line Therapie bei sehr hohem Fraktur-Risiko ggb. BP überlegen
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