Pharmazeutische Betreuung bei

Schwangeren und Stillenden

Teil 1:Erkrankungen und Beschwerden in der Schwangerschaft

Seminar Klinische Pharmazie II

14. März 2017

Anna Thinnes

Pharmakologisches Institut für Naturwissenschaftler

Teil 1:Erkrankungen und Beschwerden in der Schwangerschaft

Teil 2: Arzneimittel in der Schwangerschaft

Teil 3: Stillzeit

Teil 4: Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern

Teil 1: Erkrankungen und Beschwerden Teil 1: Erkrankungen und Beschwerden

in der Schwangerschaft

Gliederung

• Schwangerschaftshochdruck

• Thromboembolische Komplikationen

• Gestationsdiabetes

• Genitale Infekte

• Schwangerschaftsdermatosen

• Emesis gravidarum• Emesis gravidarum

• Gastrointestinale Beschwerden

• Schlafstörungen

• Anämie

• Wadenkrämpfe

Selbstmedikation möglich

Schwangerschaftshochdruck

• nichtschwangerschaftsspezifische Form:

• Chronische Hypertonie (< 20. SSW bzw. vor der Schwangerschaft)

• Therapie: Antihypertensive Medikation

• Schwangerschaftsspezische Form:

• Gestationshypertonie: RR > 140/90 mm Hg ; > 20. SSW

• ohne Proteinurie• ohne Proteinurie

• mit Proteinurie und evtl. Ödembildung � Präklampsie

• Propfgestose ( chronische Hypertonie + Präeklampsie während der Schwangerschaft)

Präeklampsie und Eklampsie

• Definition

= Erstmaliges Auftreten einer Hypertonie und Proteinurie während der Schwangerschaft (>20 SSW).

• RR > 140/90 mm Hg; Proteinurie > 300 mg/d im 24 h-Sammelurin

• Plazentaperfusionsstörung

• Vorstufe der Eklampsie

• Auftreten meist nach der 34. SSW

• Prävalenz: 6-8 %

• Symptome:

• Leitsymptome: Hypertonie, Proteinurie, Ödeme sowie

• Kopfschmerzen, Augenflimmern, Schwindelgefühl, Übelkeit, Völlegefühl, Hyperreflexie

• Komplikationen

• Eklampsie

• tonisch-klonische Krämpfe

• Bewusstseinstrübung bis Koma

� sofortige Entbindung

• HELLP-Syndrom (Haemolysis, elevated liver enzymes, low platelets)

• unbehandelt lebensbedrohlich mit zerebralen Blutungen, Leberruptur, Multiorganversagen

Präeklampsie

• Gefahr für das Kind

• Intrauterine Wachstumsretardierung

• vorzeitige Plazentaablösung

• Frühgeburt bis intrauteriner Fruchttod

• Therapie

• 1. Wahl• 1. Wahl

• α-Methyldopa, TD 2000mg p.o., in allen Phasen der Schwangerschaft

• ß-Blocker: ältere, ß1-selektive (Metoprolol), TD 200mg p.o.

• 2. Wahl

• Dihydralazin

AntihypertensivaFehlbildungsrisiko und Fetotoxizität

Arzneistoffgruppe Embryo-/Fetotox Bemerkungen

AT-II-Rezeptor-Antagonisten (Sartane)

Oligohydramnion,

Verknöcherungsstörungen, Lungenhypoplasie, kleine Plazenta

Geringes Risiko , wenn die Verwendung klar auf das erste Trimenon beschränkt ist

ACE-Inhibitoren Nierenschäden, Fehlbildungen im Tierexperiment

Sensibilität in Spätschwangerschaft größer, KITierexperiment größer, KI

Verapamil Myokardiale Hypertrophie im Tierexperiment

Einzelverdachtsfälle, insgesamt Risiko bislang nicht bestätigt

Diuretika Elektrolytverschiebungen, verlängerter Geburtsverlauf, red. Fruchtwasserbildung, verminderte Durchblutung der Plazenta

In Ausnahmefällen, Kontrolle der Elektrolyte

Thromboembolische Komplikationen

• Ursache

• Konzentration an Gerinnungsfaktoren steigt in Schwangerschaft an (Östrogen)

• Aktivität der Gerinnungsinhibitoren nimmt ab

• Risiko abhängig von Alter, Gewicht, Rauchen, Genetik, Bettlägerigkeit, …

� V.a. tiefe Beinvenenthrombose und Lungenembolie

• Therapie

• Heparin (s.c.): nicht plazentagängig• Heparin (s.c.): nicht plazentagängig

• � Cumarinderivate (Phenprocoumon, Warfarin) sind kontraindiziert, erhöhtes Risiko für Fehlbildungen

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Kompressionsstrümpfe, Gymnastik, Flüssigkeitszufuhr

• Pharmakotherapie

• Niedermolekulare Heparine

Gestationsdiabetes

• Definition

• Erstmaliges Auftreten einer Glukosetoleranzstörung während der Schwangerschaft

• V.a. im 2. Trimenon

• Symptome

• Bei der Mutter häufig symptomlos

• Unbehandelt letale Embryotoxizität, makrosomes Kind, Fehlbildungen der Organe• Unbehandelt letale Embryotoxizität, makrosomes Kind, Fehlbildungen der Organe

• Therapie

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Ernährungsberatung, körperliche Betätigung

• Pharmakotherapie

• Insulin (Humaninsulin)

• Zielbereiche (oGTT zwischen 24. und 28. SSW)

• nüchtern < 90 mg/dL bzw. 5 mmol/L

• 1 h postprandial < 140 mg/dL bzw. 7,8 mmol/L

Gewichtszunahme in der Schwangerschaft

BMI vor der Schwangerschaft Empfehlungen des IOM zur absoluten Gewichtszunahme (kg)

< 18,5

18,5 – 24,9

12,7 – 18,1

11,3 – 15,9

25,0 – 29,9

> 30

6,8 – 11,3

< 9

� Bei Übergewicht erhöhtes Risiko für Schwangerschaftsdiabetes und Präeklampsie

Genitale Infekte (bakterielle Infektionen)

führen unbehandelt zu aszendierender Infektion bzw. Infektion des Fruchtwassers und des Feten

Folgen:

• Spontanabort, Frühgeburt

Eine Therapie erforderlich bei:

• Soor (Candida albicans)

– Clotrimazol, Econazol– Clotrimazol, Econazol

• Chlamydien-Infektionen

– Makrolide

• Bakterielle Vaginose (Gardnerella vaginalis)

– Metronidazol

• Bakterielle Mischinfektionen

– Clindamycin, Nystatin

• Infektionen mit ß-hämolysierenden Streptokokken der Gruppe B

– Penicillin

• Trichomonaden-Infektionen

– Metronidazol

Harnwegsinfektionen

• antibiotisch behandeln

• Risiko der Übersiedlung in den Genitaltrakt

• Bei chronischer Harnwegsinfektion Langzeitprophylaxe

• Therapie

• Amoxicillin+Clavulansäure

• Dosierung: 3x625mg/Tag über 7 Tage • Dosierung: 3x625mg/Tag über 7 Tage

• Sulfamethoxazol+Trimethoprim (Cotrimoxazol)

• Dosierung: 2x960mg/Tag über 7 Tage (nicht im 1. Trimenon)

• pro Dosis mit 0,4mg Folsäure kombinieren

Schwangerschaftsdermatosen

• Trockene Haut

• Prurigo gestationis

• stark juckende Papeln, 2. Trimenon

• Pruritus gravidarum

• genereller Juckreiz, 3. Trimenon

• Lokale Basistherapie

• Reinigung mit rückfettenden Zusätzen

• Pflege mit W/O Emulsionen + Mandelöl, Calendulaöl, Harnstoff, Omega-Fettsäuren

• Bei Pruritus gravidarum und Prurigo gestationis zusätzliche Behandlung mit Antihistaminika, Hydrocortison 0,5% (Soventol®) oder Prednisolon 12 mg/d (Advantan®) Rp!

Erbrechen

• Definition

• Erbrechen in der Frühschwangerschaft (Emesis gravidarum), meist morgens

• Prävalenz

• 20-35% (Übelkeit: 50-75%)

• Ursache

• Nicht vollständig geklärt

• Mögliche Ursachen: erhöhter hCG-, Prostaglandin-Spiegel, relaxierter unterer • Mögliche Ursachen: erhöhter hCG-, Prostaglandin-Spiegel, relaxierter unterer Ösophagussphinkter, Vitamin B6 Mangel, gesteigerte Geruchsempfindlichkeit

• Therapie

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Mehrere kleine Mahlzeiten

• Weniger Coffein- und Kohlensäurehaltige Getränke

• Akupressurband (SEA-BAND mama!®),

• Pharmakotherapie

• Vit B6 (Nausema®), Ingwer

• Dimenhydrinat (Vomex®), Diphenhydramin, Doxylamin (off-label), Metoclopramid

Hyperemesis gravidarum

• Definition

• übermäßiges und anhaltendes, oft über den ganzen Tag wie auch nächtliches Erbrechen auch bei leerem Magen, das vor allem im ersten Trimenon auftritt

• Indikation zur Klinikeinlieferung

• Prävalenz

• 0,3-3%

• Ursache unklar

• Therapie

• Infusionen, Elektrolyte

• Empfehlungen wie bei Emesis gravidarum

• Komplikationen

• Dehydratation, Elektrolytstörungen, Vitaminmangel, Gewichtsverlust der Mutter

Völlegefühl, Reflux

• Definition

• Reflux: Rückfluss von Mageninhalt in die Speiseröhre

• Ursache

• Erhöhte Östrogen- und Progesteronproduktion führt zu verminderter Magenmotilität schon zu Beginn der Schwangerschaft

• Wachsender Uterus drückt in der Spätschwangerschaft auf den Magen

• Tonuserniedrigung des unteren Ösophagussphinkters

• Therapie

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• häufig kleine Mahlzeiten

• viel Bewegung

• Bett am Kopfende hochstellen; nach dem Essen nicht hinlegen

• Pharmakotherapie

• Schichtgitterantazida: Hydrotalcit, Magaldrat

• Ca-/Mg-Carbonat(Rennie ®), Gaviscon® (Kaliumhydrogencarbonat, Natriumalginat)

• 2. Wahl: Protonenpumpenhemmer(Omeprazol), Ranitidin

Obstipation• Definition

• Stuhlgang seltener als 3x/Woche

• Prävalenz: 40 %

• Ursache

• Relaxierende Wirkung von Progesteron auf die Darmmuskulatur

• Volumenzuwachs des Uterus und des Kindes

• Eisen-Supplementation

• Therapie

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen:

• Gesteigerte Flüssigkeitszufuhr

• Regelmäßige körperliche Bewegung

• Ballaststoffreiche Ernährung

• Quellmittel: indische Flohsamenschalen, Leinsamen, Weizenkleie

• Pharmakotherapie: Lactulose, Macrogol

� Keine Langzeitbehandlung

� Keine Selbstmedikation bei starken Schmerzen, Krämpfen, Fieber und blutigem Stuhl

Weitere GI-Störungen

• Blähungen

• Simethicon (Lefax®)

• Diarrhoe

• Aktivkohle (Kohle-Compretten®),

• Loperamid (Imodium®),

• Trockenhefe (Perenterol®)• Trockenhefe (Perenterol®)

• Hämorrhoiden

• 1. Wahl:

• Adstringentien: Hamamelisextrakt (Hametum®, Faktu Lind®), Wismutsalze und Titandioxid (Mastu®)

• Lokalanästhetika: Lidocain (Posterisan akut®)

• Kamillosan® Konzentrat

• 2. Wahl:

• Prednisolon Supp.

Schlafstörungen

• Ein- oder Durchschlafstörungen

• Ursache

• Erhöhte Urinproduktion

• Seelische Belastung

• Zunahme des Bauchvolumens

• Therapie• Therapie

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Spaziergänge vor dem Schlafengehen, Entspannungsbäder (Lavendel, Heublume)

• Baldrian (Baldriparan® stark für die Nacht) oder Hopfen

• Pharmakotherapie

• Diphenhydramin (Vivinox ®), Doxylamin (Hoggar night ®)

• Benzodiazepine nur in Ausnahmefällen, möglichst niedrige Dosis

• Wirkung bei Neugeborenen: „Floppy-Infant-Syndrom“, evtl. Atemdepression

• Entzugssymptome beim Neugeborenen: Unruhe, Muskelhypotonie, Trinkschwäche, Erbrechen, Diarrhö, zerebrale Krampfanfälle

Erlaubte Arzneistoffe bei grippalem Infekt

• Fieber und Schmerzen:

• 1. Wahl: Paracetamol, Ibuprofen (1. und 2. Trimenon)

• 2. Wahl: ASS (bis zur 28. SSW)

• Schnupfen (Schwangerschaftsrhinopathie bis 20-30%)

• Meerwasserhaltige Präparate mit oder ohne Dexpanthenol

• Nasenduschen• Nasenduschen

• ätherische Öle (Transpulmin®)

• Xylometazolin-Tropfen (Otriven®, Olynth®), Oxymetazolin,

• Husten:

• Schleimlösend: Acetylcystein (ACC akut®), Ambroxol (Mucosolvan®), Bromhexin

• Bronchialtees (Anisfrucht, Eibischwurzel, Sonnentaukraut, Thymiankraut)

• Reizstillend: Dihydrocodein (Rp!) (Paracodin®), Dextromethorphan (Silomat ®Lutschpastillen)

• Halsschmerzen:

• Hexetidin (Hexoral®)

Anämie

• Definition:

• Zu niedriger Hämoglobingehalt oder zu wenige Erythrozyten

• Definition: Hämoglobin < 11,0 g/dL

• Ursache

• Meist Eisenmangel (50% aller Frauen im 2. Trimenon)

• Folgen

• erhöhtes Frühgeburtsrisiko

• Therapie p.o.

• Fe2+-Salz 100mg: max. 3 x täglich

Wadenkrämpfe

• Vor allem nächtliche Wadenkrämpfe

• Therapie

• Kalt-warme Wechselduschen

• Rosskastanienpräparate (lokal)

• Rutosid 2%• Rutosid 2%

• Magnesiumsalze p.o.

Drohende Frühgeburt

• Vorzeitige Wehentätigkeit, vorzeitiger Blasensprung (vor der 37. Woche)

• Ursachen

• Infektionen

• Körperliche Belastung

• Blutungs- und kontraktionsauslösende Arzneistoffe

• Mehrlinge

• Uterusfehlbildungen• Uterusfehlbildungen

• Therapie

• Bettruhe

• Bei Verdacht auf Infektion: Antibiotika-Therapie

• Wehenhemmung (Tokolyse): Oxytocinantagonisten, ß2-Sympathomimetika, Calciumantagonisten oder Magnesiumsulfat

Warnzeichen während der Schwangerschaft

• Schmierblutung oder Blutung

• Austreten von Flüssigkeit aus der Vagina (Fluor vaginalis)

• Abdominale Schmerzen oder Krämpfe

• Schwere oder kontinuierliche Kopfschmerzen

• Sehstörungen• Sehstörungen

• Anschwellen von Fingern oder Gesicht

• Oligurie

• Anhaltendes Erbrechen

• Schüttelfrost oder Fieber

• Deutliche Veränderungen in der Intensität oder Häufigkeit der fetalen Bewegungen

Teil 2: Arzneimittel in der Teil 2: Arzneimittel in der

Schwangerschaft

Gliederung

Schwangerschaft

1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)

2. Pharmakokinetik im Kind

3. Arzneimittel in der Schwangerschaft

– Empfehlungen/ Kontraindikationen:

– Psychopharmaka

– Antiepileptika

– Antibiotika– Antibiotika

– Antiphlogistika

– Analgetika

– Antiasthmatika

– Migränemittel

– Folsäureprophylaxe

4. Genussmittel

Bestimmung des Konzeptionszeitpunktes

• Post menstruationem (p.m.)

• Vom ersten Tag der letzten Menstruation an

• Post conceptionem (p.c.)

• Vom Tag der Empfängnis an

• In der modernen Geburtshilfe wird der erste Tag der letzten Menstruation für die Berechnung • In der modernen Geburtshilfe wird der erste Tag der letzten Menstruation für die Berechnung verwendet, da dies für viele Frauen die einzig bekannte Bezugsgröße darstellt

• Die Schwangerschaft beträgt 40 Wochen

Entwicklungsphasen in der Schwangerschaft

• Blastogenese

• 0.-2. Woche

• Teilung der befruchteten Eizelle

• Nidation (5.Tag- 2.Woche)

– Einnistung des Keimes in die Gebärmutter

• Embryogenese• Embryogenese

• 3.-8. Woche

• Bildung von Armen, Beinen, äußerer Körperform und

innerer Organe

• Fetogenese

• 9.-40. Woche

• Feindifferenzierung und Wachstum der Organe und Ausbildung der Körperfunktionen

Kritische Phasen

• Progenese

• Während des Heranreifens von Ei- und Samenzelle wirken sich AM-Schäden als Befruchtungsunfähigkeit aus

• Blastogenese

• Schädigungen der befruchteten Eizelle führen zum Absterben des Keimes

� „Alles-oder-nichts-Prinzip“

• Embryogenese (=Organogenese)

• Größte Sensibilität gegenüber exogenen Noxen

� Fehlbildungen (z.B. Contergan®)

• Fetogenese

• Schädigungen rufen meist keine Missbildungen

mehr hervor, sondern hemmen Wachstum

� Beeinträchtigt vor allem kognitive Entwicklungen

Ursache für Fehlbildungen

Exogene Faktoren

• Biologische Faktoren

• Infektionen (Borreliose, Röteln, Toxoplasmose)

• Stoffwechselstörungen (Diabetes, Hypothyreose)

• Chemische Faktoren• Chemische Faktoren

• Arzneimittel, Suchtmittel, Umweltchemikalien

• Physikalische Faktoren

• Ionisierende Strahlung

Ursache für Fehlbildungen - Arzneistoffe

• Embryotoxische Wirkung

• Dem Embryo schädigend- Ist die Eigenschaft körperfremder Stoffe, schädliche Wirkung auf das sich entwickelnde Kind während der Embryonalphase hervorzurufen.

– Teratogene Wirkung

– Fehlentwicklungen in der Embryogenese (1.Trimenon), die von partiellen Schäden bis zum Fehlen eines Organs reichen

– Mutagene Wirkung

– Arzneimittel verändert Erbgut des Kindes

Gliederung

Schwangerschaft

1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)

2. Pharmakokinetik im Kind

3. Arzneimittel in der Schwangerschaft

– Empfehlungen/ Kontraindikationen:

– Psychopharmaka

– Antiepileptika

– Antibiotika– Antibiotika

– Antiphlogistika

– Analgetika

– Antiasthmatika

– Migränemittel

– Folsäureprophylaxe

4. Genussmittel

Pharmakokinetik in der Schwangerschaft

• Lipophile Substanzen passieren leicht die Plazenta

• Je geringer der Ionisationsgrad des Arzneistoffs, desto schneller erfolgt die Passage

• Geringe Plazentagängigkeit bei Substanzen > 1000 Da

• Starke Plasmaeiweißbindung verzögert plazentaren Transfer• Starke Plasmaeiweißbindung verzögert plazentaren Transfer

• Bessere Durchblutung (z.B. zur Ende der Schwangerschaft) führt zu schnellerem Transfer

• Sämtliche metabolisierende Enzyme sind in der Plazenta nachgewiesen

Metabolismus des Kindes

• Beginn des Metabolismus durch die Leber im 3. Schwangerschaftsmonat

• Enzymsysteme nur wenig ausgereift

• Langsamerer Metabolismus bis 1 Jahr nach der Geburt

� Kumulation von Arzneistoffen im fetalen Blut

• Großer Teil der Elimination über Rückdiffusion in den mütterlichen Blutkreislauf• Großer Teil der Elimination über Rückdiffusion in den mütterlichen Blutkreislauf

• Effluxmechanismen in der Plazenta

• ABC-Transporter (z.B. P-GP)

Gliederung

Schwangerschaft

1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)

2. Pharmakokinetik im Kind

3. Arzneimittel in der Schwangerschaft

– Empfehlungen/ Kontraindikationen:

– Psychopharmaka

– Antiepileptika

– Antibiotika– Antibiotika

– Antiphlogistika

– Analgetika

– Antiasthmatika

– Migränemittel

– Folsäureprophylaxe

4. Genussmittel

FDA Risikokategorien für Arzneistoffe

A Kontrollierte Studien bei Schwangeren liegen vor und haben kein Risiko für eine Fruchtschädigung während der gesamten Schwangerschaft gezeigt.

B 1. Kontrollierte Studien bei Tieren haben kein Risiko gezeigt, entsprechende Studien beim Menschen liegen aber nicht vor, oder

2. Kontrollierte Studien beim Tier weisen auf eine gewisse Toxizität hin, die aber in entsprechenden Studien beim Menschen nicht gefunden werden konnte.

C 1.Kontrollierte Studien beim Tier zeigen unerwünschte Effekte auf den Embryo/Feten, entsprechende Studien beim Menschen existieren nicht, oder

2. Es sind weder beim Tier noch beim Mensch Studien verfügbar

D Es liegen klare Hinweise für das Risiko einer Schädigung des menschlichen Embryos/Feten vor, aber der therapeutische Nutzen für die Mutter kann überwiegen

X Studien beim Tier oder Mensch zeigen eine Schädigung des Embryos/Feten oder weisen auf das Risiko einer Schädigung hin. Diese übersteigen zudem den therapeutischen Nutzen für die Mutter.

In der Schwangerschaft kontraindizierte Arzneistoffe

• Arzneistoffe, die den Risikokategorien C und D (FDA) zugeordnet werden, müssen gegen Arzneistoffe der Kategorien B ersetzt werden.

�nicht möglich

�Entscheidung für die Gesundung der Mutter unter Inkaufnahme einer möglichen fetalen Schädigung

• Zu vermeiden bzw. zu ersetzen (D):

• ACE-Hemmer

• Absolut kontraindiziert (X):

Lebendimpfstoffe zur aktiven • ACE-Hemmer

• Antiepileptika

• Benzodiazepine

• Fluorchinolone

• Cumarin-Derivate

• Iodsalze

• Lithium

• Tetrazykline

• Lebendimpfstoffe zur aktiven Immunisierung

• Sexualhormone

• Vitamin-A in hohen Dosen

• Vitamin-A-Säuren

• Ergotamin-Derivate

• Thalidomid

Psychopharmaka

• Psychopharmaka meist gut plazentagängig

• Greifen in Neurotransmitterhaushalt des Ungeborenen ein

• Depressionen

• Mittel der Wahl: Trizyklische Antidepressiva: (Amitriptylin, Imipramin, Nortriptylin)

SSRI: Sertralin, Citalopram

• nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft• nur unter strenger Indikationsstellung in der Schwangerschaft

� Postnatale Anpassungsstörungen unter Therapie (Trizyklika, SSRIs)

� Dosierung so gering wie möglich

� Monotherapie

• Schizophrenie

• Therapie auch in der Schwangerschaft fortsetzten

• Je potenter Neuroleptikum desto ausgeprägter EPMS beim Neugeborenen

� Postnatale Anpassungsstörungen unter Therapie

� Dosierung so gering wie möglich

� Monotherapie (Risperidon, Quetiapin)

Antiepileptika

• Epilepsie an sich substantieller Risikofaktor für Fehlbildungen

� Anfallsfreiheit der Patientin gewährleisten

• Niedrigste effektive Dosis, Monotherapie

• Tagesdosis auf mehrere Einzelgaben verteilen

• Tägliche Folsäuregabe (0,4- 5mg/Tag)

� Risiko für Neuralrohrdefekte senken� Risiko für Neuralrohrdefekte senken

• Pharmakotherapie

• Lamotrigin bevorzugen

• Valproat

� Risiko für kongenitale Anomalien, Wachstumsretardierung und kognitive Entwicklungsstörungen erhöht

• Vitamin-K Gabe postnatal

• Diazepam in Spätschwangerschaft vermeiden � siehe Benzodiazepinabusus

Antibiotika

• Penicilline• plazentagängig, keine teratogenen oder embryo-/fetotoxischen Wirkungen• Mittel der 1. Wahl

• Cephalosporine• plazentagängig; keine teratogenen oder embryo-/fetotoxischen Wirkungen• gute Datenlage für die älteren Cephalosporine

• Makrolide • gute Datenlage für Erythromycin

• Antibiotikaprophylaxe beim Kaiserschnitt

• Kaiserschnitt verbunden mit erhöhter postoperativer Infektionsrate

• Gefahr von Harnwegsinfektionen, Wundinfektionen, Endometritis

• Ceftriaxon Mittel der Wahl

• 1x 1 g nach Abnabelung

AntibiotikaFehlbildungsrisiko und Fetotoxizität

Arzneistoffgruppe Embryo-/Fetotox Bemerkungen

Tetrazykline Knochenentwicklung, Zahnentwicklung Starke Affinität zu Calcium; KI nach 15. Schwangerschaftswoche

Sulfonamide HyperbilirubinämieFolsäureantagonismus

Bei Gabe kurz vor Geburt

Nicht im 1. Trimenon

Aminoglykoside Nierenschäden, Hörschäden bei Feten im Nur in bedrohlichen Situationen Aminoglykoside Nierenschäden, Hörschäden bei Feten im Tierexperiment

Nur in bedrohlichen Situationen anwenden, KI

Chinolone (Gyrasehemmer)

Störung der Knorpelbildung und Gelenkschäden

Bei postnataler Exposition

Antiphlogistika

• keine Anwendung im letzten Trimenon!!

• Hemmung der Prostaglandin-Synthese

• Wehenhemmung

• Vorzeitiger Verschluss des Ductus botalli

• Fetales Nierenversagen

� Ibuprofen (1.Wahl ), ASS(2.Wahl), Diclofenac, dürfen in den ersten beiden � Ibuprofen (1.Wahl ), ASS(2.Wahl), Diclofenac, dürfen in den ersten beiden Schwangerschaftsdritteln eingesetzt werden

Analgetika

• Opioide

• Bei therapeutischer Anwendung während der Geburt Atemdepression

• Tramadol, Tilidin, Pethidin in der Geburtshilfe

• Chronische Anwendung: Abhängigkeit bei Mutter und Kind

• Entzugssymptome bei Neugeborenen: Tremor, Diarrhoe, Trinkschwäche

• Paracetamol als Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl in allen Phasen der • Paracetamol als Analgetikum und Antipyretikum der 1. Wahl in allen Phasen der Schwangerschaft (3-4x500mg/Tag)

• ASS (50-150 mg/Tag): Dauermedikation Thromboseprophylaxe

• ASS (500mg): Analgetikum und Antipyretikum der 2. Wahl

Migränemittel

• Beschwerden lassen in der Schwangerschaft meist nach (in 70% der Fälle)

• Zusammenhang mit erhöhten Hormonspiegeln.

• Pharmakotherapie

• Nur, wenn unbedingt notwendig

• Paracetamol (Mittel der Wahl)

• Ibuprofen (2. Wahl) (bis Woche 28.)

• Sumatriptan

• Einnahme vertretbar (strenge Indikationsstellung)

• Keine Hinweise auf Fehlbildungsrisiko

MigränemittelFehlbildungsrisiko und Fetotoxizität

Arzneistoffgruppe Embryo-/Fetotox Bemerkungen

Ergotamin Uteruskontraktionen, Perfusionsminderung

Abort

Dihydroergotamin Uteruskontraktionen, Perfusionsminderung

Abort

Folsäure- Prophylaxe

• Mangel an Folsäure: Neuralrohrdefekte � aus dem Neuralrohr entwickelt sich Hirn und Rückenmark

• Prophylaxe bei unbelasteter Anamnese

• Perikonzeptionell: 3 Monate vor der Konzeption bis zur 12. Schwangerschaftswoche:

400- 800 µg Folsäure/d

• Prophylaxe bei belasteter Anamnese

• Perikonzeptionell: mindestens 3 Monate vor der Konzeption bis zur 12. Schwangerschaftswoche: 4,0 mg Folsäure/d

Arzneimittelauswahl

• Ist das Arzneimittel notwendig?

• Welches ist die geringst mögliche Dosierung?

• Welcher kürzeste Zeitraum der Applikation ist sinnvoll?

• Gehört das AM in eine Gruppe von AM, die empfohlen werden kann?• Gehört das AM in eine Gruppe von AM, die empfohlen werden kann?

• Wie lange ist das AM auf dem Markt?

• Gesundheit der Mutter steht immer im Vordergrund

Gliederung

Schwangerschaft

1. Entwicklungsphasen und Pränataltoxikologie (Ursachen für Fehlbildungen)

2. Pharmakokinetik im Kind

3. Arzneimittel in der Schwangerschaft

– Empfehlungen/ Kontraindikationen:

– Psychopharmaka

– Antiepileptika

– Antibiotika– Antibiotika

– Antiphlogistika

– Analgetika

– Antiasthmatika

– Migränemittel

– Folsäureprophylaxe

4. Genussmittel

Rauchen

• Wirkungen v.a. von Nicotin, Kohlenmonoxid, Nitrosaminen, Cyaniden und Cadmium gut dokumentiert

• Antiöstrogene Wirkungen

• Auswirkungen auf den Schwangerschaftsverlauf

• Placenta praevia

• Vorzeitiger Blasensprung

• Wachstumsretardierung• Wachstumsretardierung

• Erhöhtes Risiko für Abort, Früh- oder Totgeburt

• Auswirkungen auf das Kind

• Erhöhte perinatale Mortalität

• Erhöhtes Suchtpotenzial(?)

Coffein

• Bis zu 300 mg/d sind ungefährlich

(2-3 Tassen Kaffee oder 4-6 Tassen schwarzer Tee, 1 L Cola)

• > 700 mg/d Zusammenhang mit Früh- oder Totgeburten sowie erniedrigtes Geburtsgewicht

• Konstriktion der Plazentagefäße� Wachstumsretadierung

Alkohol

• Wirkungen auf die Mutter

• Hyperazidität des Magensaftes

• Arzneimittelinteraktionen

• Sedierung

• Bei der Geburt: Wehenhemmung, verlängerte Geburt, Geburtsstillstand

• Wirkungen auf das Kind

• Teratogen

• Fetales Alkoholsyndrom: • Fetales Alkoholsyndrom:

• 1. Trimenon:� Organogenese

Fehlbildungen innerer Organe, Dysmorphien

des Gesichtes, Mikrozephalie

• 2. Trimenon: Wachstumsretardierung bzw. Verzögerung

der körperlichen Entwicklung

• 3. Trimenon:

Schädigungen des Nervensystems: intellektuelle

Entwicklungsstörungen,

Wachstumsretadierung

Teil 3: Stillzeit

Gliederung

Stillzeit

1. Vor- und Nachteile Stillen

2. Milchbildung

3. Beschwerden

• Mastitis

• Lokale Candida- Infektion der Mamille

4. Arzneimittel in der Stillzeit

5. Genussmittel

Vor- und Nachteile Stillen

• Vorteile:

• für die Dauer der Stillzeit sehr gute Allergieprävention

• Infektionsschutz

• körperwarm, keimfrei, frisch

• optimale Zusammensetzung (alle Nähr- und Mineralstoffe, Vitamine und Immunglobuline)

• Rückbildungsvorgänge bei der Mutter werden gefördert

• Brustkrebsrisiko der Mutter sinkt• Brustkrebsrisiko der Mutter sinkt

• Stillen ist bequem: Muttermilch ist jederzeit parat und wohltemperiert.

• Nachteil:

• ständige Anwesenheit der Mutter erforderlich

• Trinkmenge nicht direkt sichtbar

• Durch Milchproduktion Milchstau möglich, Entwicklung einer Mastitis möglich

• Die Mutter muss weiterhin auf ihre Ernährung achten

Gliederung

Stillzeit

1. Vor- und Nachteile Stillen

2. Milchbildung

3. Beschwerden

• Mastitis

• Lokale Candida- Infektion der Mamille

4. Arzneimittel in der Stillzeit

5. Genussmittel

Milchbildung

• Prolaktin sorgt für Milchbildung

• Oxytocin bewirkt Milcheinschuss

• Physikalische Reiz des Saugens stimuliert Ausschüttung von Oxytocin

• Blutfluss im Brustdrüsengewebe beeinflusst Milchproduktion zusätzlich

• Substanzen, die die Milchbildung bzw. –menge vermindern

• Ergotamin-Derivate, Dopamin-Agonisten

� Produktionshemmung von Prolaktin� Produktionshemmung von Prolaktin

• Östrogene

� Hemmung der Ausschüttung von Prolaktin

• Alkohol

� reduziert Oxytocinausschüttung

Milch

• Einteilung

• Vormilch (Bildung während der Schwangerschaft bis 5 Tage nach der Geburt)

• Übergangsmilch (Bildung bis etwa 2 Wochen nach der Geburt)

• Reife Muttermilch (Bildung ab etwa der 3. Woche nach der Geburt)

• Tagestrinkmenge

• Neugeborene: bis zu 100 ml (unabhängig von der Häufigkeit des Anlegens)

• Nach 2 Wochen: 350-600 ml• Nach 2 Wochen: 350-600 ml

• 1 Monat: 500-750 ml

• 2 Monate: 550-800 ml

• Ab 3 Monaten bis zu 1000ml

• Keine ausreichende Menge?

• Erwärmen der Brust, Baby häufig anlegen, Hautkontakt, Stilltee, Fencheltee, Malzbier, Getreidekaffee, Oxytocin

• Zuviel Milch?

• Kühlen der Brust nach dem Stillen oder Pfefferminz- und Salbeitee

Gliederung

Stillzeit

1. Vor- und Nachteile Stillen

2. Milchbildung

3. Beschwerden

• Mastitis

• Lokale Candida- Infektion der Mamille

4. Arzneimittel in der Stillzeit

5. Genussmittel

Mastitis

• Entzündung der Brustdrüse

• Höchste Inzidenz 1 bis 2 Wochen nach Beginn des Stillens

• Ursache

• Infektion mit Staphylococcus aureus

• Milchstau

• Durch nicht optimale Anlegetechnik• Durch nicht optimale Anlegetechnik

• Stress beim Stillen

• Zu enger BH

• Symptome

• Müdigkeit, Spannungsgefühl, Schmerzen in der Brust, grippeähnliche Symptome

• Therapie

• 1. Wahl Penicilline oder Cephalosporine, Kombi mit β-Lactamaseinhibitoren möglich

• Abstillen oder Verwerfen der Milch nur bei beidseitiger Mastitis notwendig

Lokale Candida-Infektion der Mamille

• Symptome

• Juckender, brennender oder stechender Schmerz, der auch nach der ersten Stillminute nicht nachlässt

• weiße Pünktchen, Beläge oder Ausschlag an Wangen, Gaumen und Po des Kindes

• Therapie

• Nichtmedikamentöse Maßnahmen

• Hygieneregeln

• Phamakotherapie

• Nystatin-haltige Cremes

Gliederung

Stillzeit

1. Vor- und Nachteile Stillen

2. Milchbildung

3. Beschwerden

• Mastitis

• Lokale Candida- Infektion der Mamille

4. Arzneimittel in der Stillzeit

5. Genussmittel

Arzneimittel in der Stillzeit

• Arzneimitteltherapie weniger problematisch als in der Schwangerschaft

• PK/PD beim Säugling

• In den ersten Lebenswochen ähnlich wie im Uterus

• ZNS, Leber und Niere noch nicht ausgereift

• Veränderung der Arzneimittelwirkung und Metabolismus

• Minimierung der toxischen Wirkungen durch

• Abstand zw. Einnahmezeiten und Trinkzeiten

• Arzneistoff mit geringster Lipophilie

• Vorübergehendes Abpumpen und Verwerfen der Milch

• Vollständiges Abstillen nur in ganz wenigen Fällen notwendig

Arzneimittel in der Stillzeit

• Die meisten Arzneistoffe gehen in die Muttermilch über

• Die Menge ist abhängig von:

• Arzneimittel

• Lipophilie

• Ionisationsgrad

• Metabolismus• Metabolismus

• Molekulargewicht

• Mutter

• Eingenommene Dosis

• Häufigkeit der Applikation

• Transportmechanismus der Brust

• Kind

• Konsumierte Menge Milch

• Pharmakokinetik des Arzneistoffes beim Kind

• Zeitintervall zwischen mütterlicher Applikation und Stillen

Kontraindizierte Arzneimittel (Stillzeit)

Gruppe Substanz Effekt

Antiallergika Antihistaminika Sedation, Gefahr des plötzlichen Kindstods

Antihypertensiva ß1-Sympatholytika Hemmung der Milchsekretion

Antiinfektiva Chloramphenicol, Fluorchinolone Knochenmarksschädigung, Gelenkknorpelschädigung

Diuretika z. B Hydrochlorothiazid Hemmung der MilchsekretionDiuretika z. B Hydrochlorothiazid Hemmung der Milchsekretion

Migränemittel Ergotamin Hemmung der Milchsekretion, kindlicher Ergotismus

Sexualhormone Östrogene Hemmung der Milchsekretion

Radiodiagnostika Technetium-99m Mutagene und kanzerogene Wirkung

Zytostatika Mutagene und kanzerogene Wirkung

Gliederung

Stillzeit

1. Vor- und Nachteile Stillen

2. Milchbildung

3. Beschwerden

• Mastitis

• Lokale Candida- Infektion der Mamille

4. Arzneimittel in der Stillzeit

5. Genussmittel

Genussmittel in der Stillzeit

• Alkohol

• Wasserlöslich, tritt langsam in die Muttermilch über

• 1 Glas/d, zeitlicher Abstand zur Stillmahlzeit mind. 2h

• Oxytocin-Hemmer � Milchmenge wird reduziert

• Wirkung auf das ZNS des Kindes � Sedierung

• Coffein

• Reagiert schwach basisch, tritt rasch in Muttermilch über• Reagiert schwach basisch, tritt rasch in Muttermilch über

• 18mal längere HWZ im 1. Lebensjahr � Gefahr der Kumulation

• Rauchen

• Schon in geringen Dosen Unruhe und Erbrechen

• Nikotin (Base) kumuliert in Muttermilch

• Passivrauchen: Erkrankungen der Atemwege

Teil 4: Arzneimittelgabe bei Teil 4: Arzneimittelgabe bei

Säuglingen und Kleinkindern

/

Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern

Australische Studie: viele Eltern irren sich mit der Dosierung

• Auf keinen Fall Erwachsenendosis auf das Gewicht des Kindes herunterrechnen

• Tropfen und Säfte immer in einer aufrechten, sitzenden Position einnehmen

• Zäpfchen in den Händen kurz erwärmen bzw. mit Vaseline bestreichen. Das Kind sollte auf den • Zäpfchen in den Händen kurz erwärmen bzw. mit Vaseline bestreichen. Das Kind sollte auf den Rücken liegen, die Beine leicht angewinkelt

• Augentropfen in den Augeninnenwinkel tropfen, dabei das Unterlied sanft herunterziehen

• Ohrentropfen kurz aufwärmen

Arzneimittelgabe bei Säuglingen/Kleinkindern

• Medikamentensauger

• Flüssige Arzneimittel oder aufgelöste Tabletten werden in der verschriebenen Dosierung in die Medikamentenkammer gefüllt und vom Säugling oder Kleinkind aus dem perforierten Saugerteil aufgenommen

• Eine günstige Alternative ist eine Spritze ohne Nadel oder eine Pipette. Um die Geschmackspapillen zu umgehen, kann man z.B. den Saft hinter die Backenzähne des Kindes spritzen

Was zahlt die Krankenkasse?

• Verschreibungspflichtige Arzneimittel:

Kinder und Jugendliche bis zum vollendeten 18. Lebensjahr sind generell von Zuzahlungen befreit

• OTC-Produkte:

Bei Kindern unter zwölf Jahren und Jugendlichen mit Entwicklungsstörungen werden die Kosten auch für rezeptfreie Medikamente (zum Beispiel Erkältungsmedikamente und fiebersenkende Mittel) vollständig von der gesetzlichen Krankenversicherung übernommen

• Hilfsmittel:

Wird von einigen Krankenkassen übernommen � mit jeweiliger Krankenkasse klären

www.embryotox.de