PDF zur Integrativen Medizin in der Gynäkologischen Onkologie

GebFra-WeiterbildungRefresher

Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: R63–R80

ISSN 0016-5751

Oktober 2013 · Seite R63–R80 www.thieme-connect.de 104

Integrative Medizinin der GynäkologischenOnkologie –Möglichkeitenund Grenzen Teil 1

C. C. HackN. B. M. HüttnerD. PaepkeP. VoißG. DobosS. KümmelK. MünstedtM. KiechleP. A. FaschingM. W. Beckmann

Umbruchkopie: Die Weitergabe an Dritte ist nicht erlaubt!

Zusammenfassung!

Neben den konventionellen onkologischen Therapien wird zur gegenseitigen Wirkver-stärkung zusätzlich Integrative Medizin eingesetzt, um den Therapieverlauf und dieLebensqualität von Krebspatientinnen zu verbessern.Im 1. Teil des Beitrags „Integrative Medizin in der Gynäkologischen Onkologie – Mög-lichkeiten und Grenzen“ wird ein Überblick über die Integrative Medizin gegeben unddie Hauptmethoden werden beleuchtet.Im später folgenden 2. Teil des Beitrags wird die Beschreibung der Hauptmethoden derIntegrativen Medizin fortgesetzt sowie aktuelle Trends, Studienlage und Wirksamkeitaufgezeigt.

Einleitung!

Ob Homöopathie, Akupunktur, Yoga, Meditation, Pflanzentherapie, Diätkonzepte, Nah-rungsergänzungsmittel oder Sport – all diese Methoden der Integrativen Medizin liegenim Trend. Sei es um das allgemeine Wohlbefinden und die Lebensqualität zu steigernoder um einen eigenen Beitrag zur Krankheitsheilung jedweder Art zu leisten, immermehr Gesunde und Kranke nutzen die umgangssprachlich als „komplementär und alter-nativ“ bekannten Möglichkeiten. Eine alte Volksweisheit sagt: „Der Mensch ist gesund,wenn Körper, Seele und Geist in Einklang stehen“, oder anders ausgedrückt: „Mens sanain corpore sano“ – Ein gesunder Geist sei in einem gesunden Körper“ (Juvenal,60–127 n. Chr.) [1]. Genau diesen Grundsatz hat sich die Integrative Medizin zum Zielgesetzt. Sowohl von Patienten- als auch von ärztlicher Seite gewinnt die Integrative Me-dizin immer mehr Zulauf und ist längst Bestandteil der derzeitigen Medizin.

Integrative Medizin bzw. komplementäre und alternative Methoden(CAM) – Definitionen!

Integrative Medizin ist ein übergeordneter Begriff, unter dem das Zusammenspiel vonwissenschaftlicher, evidenzbegründeter Medizin und komplementärer, erfahrungsbe-zogener Medizin verstanden wird. Hierbei werden komplementäre Methoden, die zurganzheitlichen Betreuung beitragen sollen, in die gegenwärtig praktizierten Medizin-konzepte integriert. Die komplementären Verfahren sind als Ergänzung im derzeitigenMedizinsystem zu sehen, nicht als deren Ersatz [2]!Das Consortium of Academic Health Centers for Integrative Medicine (CAHCIM) in denUSA definiert die Integrative Medizin als „die Praxis der Medizin, die die Bedeutung derBeziehung zwischen Arzt und Patient betont, sich auf die ganze Person fokussiert, sich

l" Den Grundsatz „Ein gesun-der Geist sei in einem gesun-den Körper“ hat sich die In-tegrative Medizin zum Zielgesetzt.

Integrative Medizin in derGynäkologischen Onkologie –Möglichkeiten und Grenzen Teil 1C. C. Hack1, N. B. M. Hüttner1, D. Paepke2, P. Voiß3, G. Dobos4, S. Kümmel3,K. Münstedt5, M. Kiechle2, P. A. Fasching1,6, M. W. Beckmann1

1 Universitäts-Brustzentrum Franken, Frauenklinik des Universitätsklinikums Erlangen, Friedrich-AlexanderUniversität Erlangen-Nürnberg, Comprehensive Cancer Center Erlangen – Europäische MetropolregionNürnberg

2 Frauenklinik des Klinikums rechts der Isar, Technische Universität München, München3 Brustzentrum und Klinik für Senologie der Kliniken Essen-Mitte, Essen4 Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizin der Kliniken Essen-Mitte, Essen5 Frauenklinik des Universitätsklinikums Gießen, Gießen6 David Geffen School of Medicine, University of California, Los Angeles, USA

VNR2760512013141212929

BibliografieDOI 10.1055/s-0033-1350906Geburtsh Frauenheilk 2013; 73:R65–R80 © Georg ThiemeVerlag KG Stuttgart · New York ·ISSN 0016‑5751

KorrespondenzanschriftProf. Dr. med.Matthias W. BeckmannFrauenklinikUniversitätsklinikum ErlangenUniversitätsstraße 21–2391054 [email protected]

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Hack CC et al. Integrative Medizin in… Geburtsh Frauenheilk 2013; 73: R65–R80


auf Evidenz stützt und alle relevanten therapeutischen Möglichkeiten, Gesundheitsbe-rufe und ‑disziplinen nutzt, um optimale Gesundheit und Heilung zu erreichen“ [3].Die Integrative Medizin ist ein ganzheitliches Konzept, das nicht nur die Erkrankung derPatientin behandelt, sondern den Menschen mit der Erkrankung ganzheitlich. Hierbeiwird – wenn möglich – basierend auf den Standards der aktuellen Forschung gemein-sammit der Patientin ein individuelles Betreuungskonzept erstellt, das die naturwissen-schaftliche, evidenzbasierte Medizin mit den komplementären, erfahrungsbasiertenMethoden vereint. Grundlage der Erkenntnisgewinne in diesen Heilmethoden sind häu-fig auch andere Wissensgewinnmethoden, sodass verschiedene konzeptionelle Grund-lagen für diese Methoden vorliegen.Komplementärmedizin wird ähnlich wie die Begriffe „Komplementär- und Alternativ-medizin“ (CAM) und „Alternativmedizin“ als Überbegriff für eine Vielzahl von Verfahrenbenutzt. Fälschlicherweise werden die Begriffe häufig synonym verwendet.Als Alternative Medizin werden in der Regel Praktiken bezeichnet, „die nicht als richtig,angemessen oder geeignet anerkannt werden oder nicht mit den Überzeugungen derdominierenden Gruppe der Ärzteschaft in einer Gesellschaft übereinstimmen“ [4]. Siewerden anstatt (alternativ) einer Standardbehandlung durchgeführt und gelten häufigals umstritten oder als Außenseitermethoden.Komplementäre Methoden dagegen stellen definitionsgemäß eine erfahrungsbasierteErgänzung zur Standardbehandlung dar und werden zusätzlich (komplementär) zur na-turwissenschaftlichen, evidenzbasierten Medizin angewandt. Nachweise von Wirksam-keit und Sicherheit mit evidenzbasierten Wissenschaftsmethoden fehlen oft bei diesenMethoden [5]. Im amerikanischen Sprachgebrauchwerden alle komplementären und al-ternativen Heilmethoden unter dem Begriff CAM zusammengefasst, von ungeprüftenProdukten und Therapien bis hin zu nützlichen ergänzenden Maßnahmen im Rahmender Tumortherapie. Diese Bezeichnung setzt sich einfachheitshalber auch in Europadurch, ist jedoch für Anwender und Behandler verwirrend. Im Bezug auf „alternativ“ istdiese sicher sachlich falsch und diskreditiert wirksame komplementäre Methoden.

Historie und Entwicklung der Integrativen Medizin!

Der Einsatz von Naturheilverfahren im weitesten Sinne geht schon auf Urzeiten zurück.Schon damals haben Menschen erkannt, dass Wärme, Kälte, Erde, Wasser, Luft und be-stimmte Pflanzen zu Heilzwecken Verwendung finden können. Über die Antike, dasMit-telalter und die Neuzeit hinweg haben die komplementären Heilmethoden verschie-denste Impulse, Hochphasen und Krisen erfahren.Die ionische Naturphilosophie des 7.–4. Jahrhunderts v. Chr. fasste die Natur als Lebens-und Heilkraft auf. Der Arzt galt lediglich als kundiger Vermittler, um die Heilkräfte derNatur zur Wirkung zu bringen im Sinne von: „Medicus curat, natura sanat“ (l" Abb. 1).In der Antike entwickelte Empedokles von Agrigent (ca. 500–430 v. Chr.) die Elementar-lehre der 4 grundlegenden Elemente Wasser, Feuer, Luft und Erde. Das Wasser steht imGegensatz zum Feuer und die Luft im Gegensatz zur Erde. Jedem Element wurden 2 Ei-genschaften zugeschrieben. DasWasser ist feucht und kalt, das Feuer warm und trocken,die Luft warm und feucht und die Erde trocken und kalt. Aus diesen gegensätzlichen Ei-genschaften entstanden die elementaren Kräfte, die über Gesundheit und Krankheitentschieden [6].Hippokrates von Kos (um 460–370 v. Chr.) begründete daraus später die antike Säfteleh-re (Humoralpathologie), die das medizinische Denken und die Naturheilverfahren inEuropa zum Teil bis heute bestimmt. Nach dem Verständnis der Humoralpathologie be-steht der Körper aus den 4 Hauptsäften Blut, gelbe Galle, schwarze Galle und Schleim.Jeder Körper hat sein individuelles Gleichgewicht dieser Säfte (Eukrasie). Wenn die Säftedurch ein Fehlen, ein Zuviel oder ein Verderben eines Saftes oder mehrerer Säfte ins Un-gleichgewicht geraten, kommt es zur Krankheit (Dyskrasie). Sie wird durch Zufuhr desGegenelements behandelt. Den 4 Säften werden 4 Organe zugeteilt, die als Quelle derSäfte gelten. Das Blut (Sanguis) entspricht dem Herzen, die gelbe Galle (Chole) der Leber,die schwarze Galle (Melos Chole) der Milz und der Schleim (Phlegma) dem Gehirn. DieSäfte werden durch Qualitäten der Wärme, Kälte, Trockenheit und Feuchtigkeit be-schrieben (l" Abb. 1) und schwanken mit den Jahreszeiten. In jeder Jahreszeit überwiegtein Saft: im Winter Schleim, im Frühling Blut, im Sommer gelbe Galle und im Herbstschwarze Galle.

l" Unter Integrativer Medizinwird das Zusammenspiel vonwissenschaftlicher, evidenz-begründeter Medizin undkomplementärer, erfah-rungsbezogener Medizinverstanden.

l" Komplementäre Methodenstellen definitionsgemäßeine erfahrungsbasierteErgänzung zur Standard-behandlung dar.

l" Der Einsatz von Naturheilver-fahren im weitesten Sinnegeht schon auf die Vorzeitzurück.

l" Die antike Säftelehre wurdevon Hippokrates begründet.

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Galen von Pergamon (ca. 130–200 n. Chr.) entwickelte die Theorie von Hippokrates wei-ter und verband die 4 Säfte mit den 4 Lebensphasen und den 4 Elementen. Das Pendantzum Blut ist die Luft und die Kindheit, zur gelben Galle das Feuer und die Jugend, zurschwarzen Galle die Erde und das Erwachsenenalter sowie zum Schleim das Wasserund das Greisenalter. Zudem ordnete er jedem der 4 Säfte Temperamente und Charak-tere zu. Die 4 Grundtypen, die jeweils durch die vorherrschenden Körpersäfte bestimmtwerden, sind der Sanguiniker, der Phlegmatiker, der Melancholiker und der Choleriker.Diese sind mit bestimmtenmorphologischen und psychischen Merkmalen assoziiert. Sogilt der Sanguiniker als muskulös, kräftig, energiereich, aktiv, lebensfroh, heiter, optimis-tisch und nicht nachtragend. Der Choleriker ist körperlich aktiv, kühn, extrovertiert,leicht reizbar, erregbar und anspruchsvoll bzw. neigt zu überschießenden Reaktionenmit Wut- und Gefühlsausbrüchen. Der Melancholiker zeichnet sich durch einen schlan-ken Körperbau, Introvertiertheit, Resignation, geringes Selbstwertgefühl sowie emotio-nale Instabilität aus und neigt zum Grübeln und Pessimismus. Dem Phlegmatiker wer-den Eigenschaften wie Trägheit, körperliche Inaktivität, wenig Tatkraft, Antriebslosig-keit, Schwerfälligkeit, geringe Flexibilität, emotionale Instabilität und Beharrlichkeitzugeschrieben.Er griff auch den hippokratischen Ansatz der Diaita (über die Diät) wieder auf und ent-wickelt diesen weiter. Nach hippokratischer Tradition fordert die Diätetik als Begriff fürein umfassendes Salutogenesekonzept neben einer guten Ernährung auch körperlicheBetätigung und ein geregeltes Leben. Galen fasste 6 nicht natürliche Dinge (sex res nonnaturales) zusammen, auf deren Balance man zu achten habe: Licht und Luft (aer), Spei-se und Trank (cibus et potus), Arbeit und Ruhe (motus et quies), Schlaf und Wachen(somnus et vigilia), Absonderungen und Ausscheidungen (secreta et excreta) bzw. Anre-gung des Gemüts (affectus animi). Dieser Gedanke an die Selbstheilungskräfte des Orga-nismus und die Chance einer ganzheitlichen Behandlung durch die Natur besitzt bisheute Gültigkeit insbesondere im Bereich der Integrativen Medizin.

Sanguiniker(heiter, aktiv)

Egoistiker(stark)

Frühling

Jugend

Devotist(freundlich)

Kindheit

Winter

(traurig, nachdenkend)Melancholiker

(schwach)EinsiedlerHerbst

Greisen-alter

(feindlich)Menschen-feind

Erwachse-nenalter

Sommer

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Blut(Sanguis)

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schwarze Galle (venöses Blut)(Melos Chole)

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Feuer Wasser

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Abb. 1 Humoralpathologisches Menschenbild.




Bedeutende Vertreter der Komplementären Medizin waren u.a.:" die Benediktinernonne Hildegard von Bingen (1098–1179) als Pionierin der Pflan-

zen- und Kräutertherapie," Samuel Hahnemann (1755–1843) als Begründer der Homöopathie," der Arzt Johann Siegmund Hahn (1696–1773) und" der Naturheiler Vinzenz Prießnitz (1799–1851) als Mitbegründer der Hydrotherapie

sowie" der schwäbische Pfarrer Sebastian Kneipp (1821–1897) als Begründer der klassischen

Naturheilverfahren und der Kneipptherapie.In den letzten 20 Jahren konnte die Komplementärmedizin in Deutschland einen erheb-lichen Aufschwung verzeichnen.Positiverweise öffnete sich die Hochschulmedizin stärker für komplementäre und alter-native Therapiemethoden. Im Jahr 1992 wurde das Gebiet „Naturheilverfahren“ erst-mals in den Gegenstandskatalog aufgenommen, der das prüfungsrelevante Wissen fürdas Medizinstudium beschreibt. Seit Inkrafttreten der neuen Approbationsordnung fürÄrzte zum 01. Januar 2003 sind Naturheilverfahren zusammenmit Physikalischer Medi-zin und Rehabilitation über den Querschnittsbereich 12 erstmals Bestandteil des Geset-zestexts und verpflichtend zu prüfen [7].ImMai 2004 wurde das Curriculum derWeiterbildungsrichtlinien der Bundesärztekam-mer für die Zusatzweiterbildung Naturheilverfahren in Deutschland überarbeitet understmalig Prüfungsgespräche bei den Landesärztekammern eingeführt, um die Quali-tätsstandards der Naturheilkunde an die Weiterbildungsverordnungen anderer Fächeranzuheben.Neben dieser Zusatzbezeichnung Naturheilverfahren gibt es mehrere im Rahmen derWeiterbildungsordnung aufgeführte Zusatzbezeichnungen, die Teilbereiche aus der In-tegrativen Medizin abdecken. Hierzu gehören Akupunktur, Manuelle Medizin bzw. Chi-ropraxis, Homöopathie, Physikalische Therapie und Balneologie, Rehabilitationswesenund Sportmedizin.Inzwischen gibt es in Deutschland, Österreich und der Schweiz 19 universitäre Arbeits-gruppen für dieses Gebiet [6], z.B. Essen, München, Berlin, Frankfurt, Heidelberg undFreiburg. Ziele dieser Forschungsteams für Komplementärmedizin sind, naturheilkund-liche und komplementärmedizinische Diagnose- und Therapieverfahren in Hinblick aufderen Wirksamkeit, Effektivität, Wirkmechanismus, Kosten-Nutzen-Effizienz und Si-cherheit wissenschaftlich zu untersuchen.Im Jahr 2012 startete das deutschlandweite, multidisziplinäre Förderprojekt der Deut-schen Krebshilfe (DKH) „Kompetenznetz Komplementärmedizin in der Onkologie“(KOKON). Dieses wissenschaftliche Verbundforschungsprojekt, ein Zusammenschlussmehrerer Kliniken und Forschungsinstitutionen, hat das Ziel, verlässliche und wissen-schaftlich ausgewertete Informationen für Patienten und alle in der Onkologie beschäf-tigten Berufsgruppen bereitzustellen. Die Deutsche Krebshilfe fördert das Projekt übereinen Zeitraum von 3 Jahren bis ins Jahr 2015 mit 2,5Mio. Euro.Die Komplementärmedizin in der Onkologie ist Bestandteil der S3-Leitlinien des onko-logischen Leitlinienprogramms Mamma- und Zervixkarzinom [8]. Zudem wird derzeiteine S3-Leitlinie für „Komplementäre Medizin“ im Rahmen des onkologischen Leitlini-enprogramms erarbeitet.Zur Akzeptanz ergänzender komplementärer Methoden hat die Gründung der Arbeits-gemeinschaft für Naturheilkunde, Komplementärmedizin, Akupunktur und Umweltme-dizin (NATUM) in der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe (DGGG)e.V. im Jahr 1993 beigetragen. Die NATUM hat zur Bearbeitung verschiedener naturheil-kundlicher Verfahren eigene Arbeitsgruppen eingerichtet.Fokussiert auf die Onkologie wurde dieses Jahr die Arbeitsgruppe Integrative Medizin(IMed) der Arbeitsgemeinschaft für Gynäkologische Onkologie (AGO) am 28.06.2013auf dem Senologiekongress in München gegründet. Die Arbeitsgruppe IMed befasst sichmit klinischen, wissenschaftlichen und organisatorischen Anliegen aus dem Bereich In-tegrative Medizin in der Onkologie, fördert Forschungsaktivitäten und Kooperations-möglichkeiten auf diesem Gebiet und unterstützt die Einbindung der Integrativen Medi-zin in Systeme der Standardmedizin.

l" Bedeutende Vertreter derKomplementären Medizinwaren u.a. Hildegard vonBingen, Samuel Hahnemann,Johann Siegmund Hahn, Vin-zenz Prießnitz und SebastianKneipp.

l" Im Jahr 1992 wurde das Ge-biet „Naturheilverfahren“erstmals in den Gegen-standskatalog aufgenom-men, der das prüfungsrele-vante Wissen für das Medi-zinstudium beschreibt.

l" Die Komplementärmedizin inder Onkologie ist Bestandteilder S3-Leitlinien des onkolo-gischen LeitlinienprogrammsMamma- und Zervixkarzi-nom.Zudem wird derzeit eine S3-Leitlinie für „KomplementäreMedizin“ im Rahmen desonkologischen Leitlinien-programms erarbeitet.




Zahlen und Fakten zur Nutzung derKomplementär- und Alternativmedizin!

Versorgungsdaten zur Integrativen Medizin zeigen, dass mittlerweile fast jeder 2. Euro-päer irgendwann im Laufe seines Lebens auf CAM zurückgreift [9]. Besonders bei onko-logischen Erkrankungen gewinnt die Integrative Medizin stetig an Bedeutung. Horneberet al. stellten im Jahr 2012 aktuelle Zahlen zum Gebrauch von komplementären und al-ternativen Therapieverfahren in Nordamerika, Australien und Europa vor. Hier zeigt sicheine deutliche Zunahme des Einsatzes von CAM seit den 1970er-Jahren. Während in den1970er- und 1980er-Jahren nur 25% der Tumorpatienten CAM anwandten, stieg die Zahlin den 1990er-Jahren auf 32% und liegt seit dem Jahr 2000 bei 49%. Diesen Untersuchun-gen zufolge nutzen aktuell 38–60% aller Krebspatienten in denwestlichen Industrielän-dern CAM im Krankheitsverlauf zur Therapieunterstützung [10]. Bei Mammakarzinom-patientinnen scheint die Zahl stadiumabhängig sogar noch höher bei bis zu 90% zu lie-gen [8,11]. In Nordamerika (46%) werden CAM von Krebspatienten häufiger eingesetztals in Australien (40%) und Europa (34%). Die Nutzung von CAM in den deutschsprachi-gen Ländern liegt aktuell bei ca. 41% [12]. Damit sind Deutschland, Österreich und dieSchweiz die Länder in Europa, die CAM am häufigsten anwenden [10].Zu den Häufigkeiten der eingesetzten Heilmethoden gibt es sehr unterschiedliche Studi-energebnisse. Die wichtigsten und am häufigsten angewandten komplementärmedizi-nischen Therapieverfahren mit vorliegender Evidenz für gynäkologische Tumorpatien-tinnen in Deutschland sind: traditionelle Homöopathie, AnthroposophischeMedizin da-runter insbesondere die Misteltherapie, klassische Naturheilverfahren und TraditionelleChinesische Medizin (TCM) inklusive Akupunktur [13,14]. Zudem sind, neben Sport undErnährungskonzepten, Vitaminpräparate, Mineralstoffe und andere Nahrungsergän-zungsmittel sowie Entspannungstherapien sehr gefragt [15–17].Die Hauptgründe für den Gebrauch von CAM sind für die Patienten die Steigerung derLebensqualität, die Krebsheilungsförderung, die Linderung von Nebenwirkungen dermodernen Krebstherapien bzw. der eigentlichen Krebserkrankung und die Stärkungdes Immunsystems [15,18–20]. Des Weiteren kann die Motivation in der Verbesserungder Stress- und Krankheitsbewältigung liegen, in einer Unzufriedenheit mit den Stan-dardtherapiemethoden, im Streben nach einer ganzheitlichen Behandlung oder imWunsch, sich selbst stärker und aktiv einzubringen [12,20].

Stellenwert der Integrativen Medizinin der Gynäkologischen Onkologie!

Die Einsatzmöglichkeiten der Integrativen Medizin sind vielfältig. Sie findet insbeson-dere bei kardiologischen, pulmonalen, gastroenterologischen, pädiatrischen, geriatri-schen, psychosomatischen, dermatologischen und gynäkologischen Krankheiten sowieSchmerzerkrankungen Anwendung. Zudem nutzt in der Onkologie eine hohe Fallzahlvon Patientinnen integrative Methoden als Ergänzung zur Standardtherapie. GeradeBrustkrebs- und Unterleibskrebspatientinnen sind das Patientinnenkollektiv mit demhöchsten Einsatz von integrativen Methoden [10,21–24], da die Bereitschaft bei Frauenzu Eigenaktivität generell höher ist als bei Männern und da Frauen aufgrund ihrer ent-tabuisierten Karzinomerkrankungen eine sehr hohe Motivation und Compliance sowieein enormes Durchhaltevermögen entwickeln. Sie schaffen es, mit komplementärenMe-thoden gute Erfolge zu erzielen und insbesondere das Wohlbefinden zu steigern [25].Schönekaes et al. zeigten in einer Studie mit 203 Patientinnen, dass 72% der Mammakar-zinompatientinnen mit zusätzlicher komplementärer Therapie eine Besserung ihressubjektiven Empfindens verspürten. Eine Korrelation zu einer bestimmten Art der The-rapie ergab sich nicht [21].

In der gynäkologischen Onkologie werden bevorzugt integrative Methoden eingesetzt,die:1. die körpereigene Abwehr gegen Tumorzellen verbessern,2. günstige Effekte auf die Grundfunktionen des Organismus wie Stoffwechsel, Atmung

und Kreislauf ausüben,3. die Ernährungssituation positiv beeinflussen und4. den geistig-seelischen Gesundheitszustand stabilisieren.

l" Versorgungsdaten zur Inte-grativen Medizin zeigen, dassmittlerweile fast jeder 2. Eu-ropäer irgendwann im Laufeseines Lebens auf CAM zu-rückgreift.

l" Homöopathie, Anthroposo-phische Medizin, Naturheil-verfahren und TCM sind diein Deutschland häufigstenangewandten komplemen-tärmedizinischen Therapie-verfahren mit vorliegenderEvidenz für gynäkologischeTumoren.

l" Integrative Medizin wird beikardiologischen, pulmona-len, gastroenterologischen,pädiatrischen, geriatrischen,psychosomatischen, derma-tologischen und gynäkologi-schen Krankheiten angewen-det.

l" In der GynäkologischenOnkologie werden bevorzugtintegrative Methoden einge-setzt, die u.a. die körper-eigene Abwehr gegen Tu-morzellen verbessern undgünstige Effekte auf dieGrundfunktionen des Orga-nismus wie Stoffwechsel,Atmung und Kreislauf aus-üben.




Es ist Aufgabe des Arztes, der Patientin die Möglichkeiten und besonders die Grenzender eingesetzten Präparate und Therapien im Rahmen der Integrativen Medizin zu ver-mitteln. Grundlagen sind detaillierte Informationen über Nutzen, Interaktionen, Effekti-vität und Sicherheit sowie Interaktionen der Komplementärmethoden. Prospektive, evi-denzbasierte Daten zur Integrativen Medizin sind unzureichend und sollten zu zentra-len Aspekten wie z.B. Arzneimittelinteraktionen zukünftig in weiteren Studien erbrachtwerden. Nur sowird ein sinnvoller Einsatz von komplementärenMethoden in der Onko-logie gewährleistet und kann verhindert werden, dass Patientinnen übertriebenen oderfalschen Versprechungen vertrauen [21,26].

Übersicht über die Systeme in der Integrativen Medizin!

Es ist nicht einfach, die verschiedenen Methoden der Integrativen Medizin sinnvoll ein-zuteilen, da eine unermessliche Anzahl unterschiedlichster Methoden existiert und esÜberschneidungen im Bezug auf ihre Wirk-, Gesundheits- und Philosophieprinzipiengibt. Außerdem bereiten die Anerkennung von Traditionen und die Berücksichtigungkultureller bzw. nationaler Besonderheiten Schwierigkeiten bei der Zuordnung. Amübersichtlichsten und sinnvollsten ist die Einteilung des National Center of Complemen-tary and Alternative Medicine (NCCAM) in den USA. Insgesamt werden 5 Systeme in derIntegrativen Medizin unterschieden. Alle Therapien, die keiner Gruppe eindeutig zuor-denbar sind, wurden unter Sonstiges zusammengefasst (l" Abb. 2 und 3):" medizinische Systeme (whole medical systems)" Psyche-Körper-Interventionen (mind body based)" manipulative und Körpertherapien (body based)" biologische Therapien (biology based)" energetische Therapien (energy based)" Sonstiges

Medizinische SystemeHinter dem Begriff Medizinische Systeme (whole medical systems) stehen Systeme miteiner umfassenden theoretischen Grundlage und einem etablierten philosophischenGedankengut, die auf eine lange Tradition zurückblicken und sich über lange Zeit entwi-ckelt haben. Die angewendeten Praktiken sind in einem theoretischen Erklärungsmodellbegründet. Beispiele für Medizinsysteme sind die Anthroposophische Medizin, TCM,Ayurveda, die klassischen Naturheilverfahren und die Homöopathie.

Psyche-Körper-InterventionenIm Rahmen von Psyche-Körper-Interventionen (Mind-Body Based) werden Technikenzusammengefasst, die von der Beeinflussbarkeit des Körpers durch Denken, Fühlen undspirituelles Erleben ausgehen. Diese Möglichkeit der wechselseitigen Beeinflussung vonKörper und Geist wird sich zunutze gemacht. Das Feld der Mind-Body-Medicine ist weitund schließt z.B. Meditation, Gebete, Geistheilung, aber auch den Einsatz von autoge-nem Training, Yoga und Musiktherapie ein.

Integrative Medizin

Konventionelle Medizin =wissenschaftlich evidenz-

begründete Medizin

medizinischeSysteme (whole

medical systems)

Psyche-Körper-Interventionen

(mind body based)

manipulative undKörpertherapien

(body based)

biologischeTherapien

(biology based)

energetischeTherapien

(energy based)Sonstige

Nicht konventionelle,erfahrungsbegründete Medizin

= komplementäre Medizin= Ergänzung der wissenschaft-

lich begründeten Medizin

Abb. 2 Übersicht über die 5 Systeme in der Integrativen Medizin.

l" Es werden 5 Systeme derIntegrativen Medizin unter-schieden.

l" Anthroposophische Medizin,TCM, Ayurveda, klassischeNaturheilverfahren und Ho-möopathie zählen zu denMedizinsystemen.

l" Bei Psyche-Körper-Interven-tionen wird die wechselseiti-gen Beeinflussung von Kör-per und Geist genutzt.




Manipulative und KörpertherapienBei den manipulativen und Körpertherapien (Body Based) werden einzelne oder mehre-re Körperteile aktiviert oder bewegt, um in erster Linie die Funktion bestimmter Berei-che des Körpers zu verbessern und körperbezogene Beschwerden zu lindern. Am be-kanntesten sind die Hydrotherapie, die Osteopathie und die Chiropraktik; es fallen je-doch ebenfalls diverse Körpertechniken und Massagen darunter sowie Bewegung undSport.

Biologische TherapienBiologische Therapien (biology based) sind Techniken, die zu den Substanzanwendun-gen zählen und auf dem Gebrauch sogenannter „natürlicher“ Substanzen beruhen. Zudieser Gruppe zählen Nahrungsergänzungsmittel, Kräuter- und Pflanzentherapie, spe-

Systeme in der Integrativen Medizin

Medizinische Systeme (whole medical systems)1.

Psyche-Körper-Interaktionen (mind body based)2.

Manipulative und Körpertherapien (body based)3.

Anthroposophische Medizin

Ayurveda

Homöopathie

Naturheilverfahren/Naturopathie

Traditionelle Chinesische Medizin

Autogenes Training

Biofeedback

Gebet

Geistheilung

Handauflegen

Hypnose

Kunsttherapien (Mal-, Musik-, Tanztherapie)

Meditation

Progressive Muskelrelaxation nach Jacobson

Qigong

Reiki

Simonton-Methode

Sophrologie

Tai-Chi

Therapeutic Touch

Yoga und Hormonyoga

Akupunktur/Akupressur

Chiropraxis

Fußreflexzonenmassage

Hydro- und Thermotherapie

Massage und Lymphdrainage

Neuraltherapie

Rolfing

Osteopathie

Shiatsu

Sport/Bewegung

Biologische Therapien (biology based)4.

Energetische Therapien (energy based)5.

Sonstiges (nur Beispiele)6.

Antineoplastone

Avemar

DiBella

Ernährungsrichtlinien

Haifischknorpel

Immunstimulanzien und Krebsimmuntherapie

Krebsdiät

Laetrile

Misteltherapie

orthomolekulare Therapie

Phytotherapie

Probiotika

Ukrain

Schüßler-Salze

Vitamine, Spurenelemente, Enzyme

bioelektromagnetische Feld-Therapie

Elektrotherapie

Hyperthermie

Licht- und Heliotherapie

Ultraschalltherapie

Ableitende und ausleitende Verfahren(Aderlass, Blutegel, Kantharidenpflaster, Schröpfen)

Antihomotoxikologie

Chronotherapie

Eigenbluttherapie

Klimatherapie

Ozon- und Sauerstofftherapie

Abb. 3 Übersicht über die Systeme der Integrativen Medizin.

l" Bei manipulativen und Kör-pertherapien werden einzel-ne oder mehrere Körperteileaktiviert oder bewegt.

l" Zu den biologische Thera-pien zählen Nahrungsergän-zungsmittel, Kräuter- undPflanzentherapie, spezielleDiäten und Ernährungsfor-men und Immunstimulan-zien.




zielle Diäten und Ernährungsformen, Immunstimulanzien und verschiedene andereMittel zur inneren und äußeren Anwendung.

Energetische TherapienIm letzten System können energetische Therapien und Methoden der Energiemedizin(energy based) zusammengefasst werden. Sie schließen neben der elektromagnetischenFeldtherapie, Elektrotherapie und Ultraschalltherapie auch Hyperthermie, Licht- undHeliotherapie mit ein.

Sonstige MethodenUnter sonstigen CAM-Methoden befinden sich Therapieformenwie ableitende bzw. aus-leitende Verfahren, Eigenbluttherapie, Ozon- und Sauerstofftherapie, die ansonsten kei-nem der 5 Systeme zugeordnet werden können.

Hauptmethoden der Integrativen Medizin!

Anthroposophische MedizinDie Anthroposophische Medizin wurde durch die gemeinsame Arbeit der Allgemein-und Frauenärztin Ita Wegman (1876–1943) und Rudolf Steiner (1861–1925), dem Be-gründer der Anthroposophie (l" Abb. 4), begründet. Bei der Anthroposophischen Medi-zin handelt es sich um eine Erweiterung der Heilkunst, die nicht in Opposition zur Schul-medizin steht.Das Ziel der Anthroposophischen Medizin ist, Krankheitsprozesse zu verstehen. Dermenschliche Leib und seine Erkrankung werden als Bildeprozess erlebt und nicht als Zu-stand. Die eingesetzten Heilmittel (Pflanzen, Mineralien, Metalle) sollen die Selbsthei-lungskräfte des Patienten unterstützen und werden gemäß den Zusammenhängen zwi-schen menschlichen Organen bzw. Prozessen und Heilmitteln gewählt.Die Anthroposophische Medizin wird durch speziell dazu ausgebildete Ärzte ausgeübt.Ein Studium der Anthroposophischen Medizin nach Vorgaben der Gesellschaft Anthro-posophischer Ärzte in Deutschland (GAÄD) sowie eine 2-jährige Tätigkeit unter Mento-renschaft berechtigt nach Ablegen einer Prüfung zur Zusatzbezeichnung Anthroposo-phischer Arzt.In der Anthroposophischen Medizin werden außer den diagnostischen und therapeuti-schen Verfahren der Schulmedizin zusätzlich spezielle anthroposophische Arzneimittelund Therapieverfahren angewendet. Äußere Anwendungen, Heileurythmie, künstleri-

Abb. 4 a Ita Wegman (1876–1943), b Rudolf Steiner (1861–1925).

l" Die Anthroposophische Me-dizin wurde durch Ita Weg-man und Rudolf Steiner be-gründet – sie bedeutet eineErweiterung der Heilkunst,die nicht in Opposition zurSchulmedizin steht.




sche Therapien, rhythmische Massagen und die Biografiearbeit sind dabei wichtigeMaßnahmen in der Behandlung der Patientin.Die in der Onkologie wohl bekannteste anthroposophische Therapie ist die Mistelthera-pie. Die Misteltherapie wurde im Jahr 1920 von Steiner zur Behandlung von Krebs vor-geschlagen. Eine große Anzahl onkologischer Patientinnen erhält eine Misteltherapie imVerlauf ihrer Erkrankung. Derzeit gibt es weit über 100 klinische Studien zur Anwen-dung von Mistelpräparaten. Für die Therapie stehen verschiedene Präparate zur Verfü-gung: die anthroposophisch hergestellten Arzneimittel (Iscador®, Iscucin®, Abnoba®,Helixor®), sowie ein lektinnormiertes Mistelpräparat (Lektinol®).Bei dem nicht anthroposophischen Präparat wird ausschließlich die Pappel als Wirts-baum verwendet und die Wirkung des Mistellektins (ML) I als zentral erachtet, dessenKonstanz durch Inhaltsstoffstandardisierung gewährleistet wird (l" Abb. 5).Bei der anthroposophischen Mistel wird die Wirkung als Gesamtextrakt als wichtig an-gesehen, ebenso die Wahl des Wirtsbaums. Je nach Wirtsbaum bildet die Mistel ver-schiedene Kompositionen von Inhaltsstoffen aus; dies kann therapeutisch genutzt wer-den. Die Wahl des Wirtsbaums und die Applikationsfrequenz hängen vom individuellenKrankheitsbild und Therapiekonzept ab. Der Gesamtextrakt der Mistel besteht auseinem reichhaltigen Gemisch vieler Inhaltsstoffe. Am besten untersucht sind die Mistel-lektine, die zuckerhaltigen Proteinen entsprechen und in dieser Form nur in der Mistelvorkommen. Sie wirken zytostatisch, ebenso die Viskotoxine. ImWinter ist der Gehalt anMistellektinen in der Pflanze höher, im Sommer der Viskotoxingehalt. Viskotoxine wir-ken zytolytisch, d.h., sie können Zellmembranen zerstören und stimulieren vor allem dieAktivität der T-Zellen und der Granulozyten.Für die Misteltherapie liegen klinische Studien der Evidence-Based Medicine (EBM)Grade Ia/b und IIa/b vor. Eine Verringerung der Neutropenierate, eine Stabilisierung bzw.ein Zuwachs anZellen, die direkt ander Tumorabwehr beteiligt sind,werdenbeschrieben.Die immunmodulierende Fähigkeit der Mistel konnte in vitro und in vivo gezeigt wer-den. Beschrieben wurde ein signifikantes Ansteigen der NK-Zellen (NK: natürliche Kil-lerzellen), der Lymphozyten sowie der Phagozytoseaktivität der Granulozyten unterder Gabe des Mistellektins I.Wechselwirkungen oder eine Abschwächung der Chemotherapie unter einer Mistelthe-rapie konnte weder in vitro noch in vivo gezeigt werden. Eine randomisierte Phase-II-Studie an Patienten mit fortgeschrittenem, nicht kleinzelligem Lungenkarzinom zeigte,dass es unter einer Misteltherapie signifikant weniger häufig zu einer Dosisreduktiondes Chemotherapeutikums kam (44 vs. 13%).Zur Frage, welchen Einfluss die Misteltherapie auf das Überleben hat, wird die beste Evi-denz in epidemiologischen Untersuchungen festgestellt.Eine Verlängerung des Gesamtüberlebens bedingt durch eine Misteltherapie war bisherkasuistisch und in retrospektiven Untersuchungen gezeigt worden. Nun zeigte eine pro-spektiv randomisierte Studie beim fortgeschrittenen Pankreaskarzinom in der 1. Zwi-schenanalyse einen statistisch signifikanten Vorteil des Gesamtüberlebens unter zusätz-licher Misteltherapie.

Abb. 5 Früchte der Weißbeerigen Mistel(Viscum album L.).

l" Die Misteltherapie ist diebekannteste anthroposo-phische Behandlung in derOnkologie.

l" Wechselwirkungen oder eineAbschwächung der Chemo-therapie unter einer Mistel-therapie konnte wederin vitro noch in vivo gezeigtwerden.




In Bezug auf die Dosierung und auf die Dauer einer Misteltherapie gibt es keine eindeu-tigen Empfehlungen und sie sollte auf die Bedürfnisse der Patientin eingestellt werden.Im Allgemeinen gilt in der palliativen Situation eine zeitlich unbegrenzteMisteltherapie.Die Misteltherapie wird von den Krankenkassen in der palliativen Situation erstattet.Die anthroposophische Therapie ist immer eine individuelle Therapie. Sie erfordert eineausführliche Anamnese und körperliche Untersuchung der Patientin. Der Wärmehaus-halt, die Ernährungsgewohnheiten, die Biografie, die Schlafqualität usw. gehen in dieTherapiefindung mit ein. Es gibt jedoch ebenfalls wie in der Homöopathie sogenanntebewährte Indikationen, die von anthroposophischen Ärzten in einem Vademecum an-throposophischer Arzneimittel zusammengefasst wurden. Insgesamt sind darin 1297Indikationen von 492 anthroposophischen Arzneimitteln (z.T. in mehreren Darrei-chungsformen) enthalten. Sie beruhen auf klinischer, in einem Review-Verfahren ge-prüfter Erfahrung von Ärzten.

Äußere AnwendungenMit einer äußeren Anwendung wird ein Heilprozess von außen an denMenschen heran-gebracht. Über die Haut lässt sich dieWirkung von Heilpflanzenauszügen auf die Organeund den gesamten Organismus entfalten. Sie sindwesentlicher Bestandteil einer anthro-posophischen Therapie. Sie wirken heilungsfördernd und ihre wohltuende Wirkungwird vom Patienten unmittelbar erlebt. Sie dienen zur Therapie der Grunderkrankung,aber auch zur Behandlung von Nebenwirkungen einer konventionellen Therapie. ZurAnwendung kommen Wickel, Einreibungen, Bäder, Kompressen und Salbenlappen. DasGelingen einer äußeren Anwendung setzt die sorgfältige Ausführung und die Beachtungvon Grundregeln voraus.Im Folgendem sollen diesbezügliche Wickel und Anwendungen aufgezeigt werden, diedie Breast Care Nurses in der Frauenklinik des Klinikums rechts der Isar in einem spe-ziellen Klang-Farb-Raum anlegen:" Zitronenbrust- bzw. Fußwickel bei Fieber" Quarkwickel mit ggf. Arnikaessenz bei Entzündung" Schafgarben-Leberwickel als Begleittherapie unter einer Chemotherapie oder bei

vegetativer Erschöpfung" Symphytumwickel bei Schmerzen durch Knochenmetastasen" Zwerchfellwickel mit Lavendelöl bei Schlafstörungen" Aurum/Lavadula comp.-Salbenlappen auf die Innenarme und auf das Herz bei seeli-

scher ErregungDie Patientinnen werden angeleitet, diese Wickel und äußere Anwendungen zu Hausefortzuführen.

Rhythmische Massage nach Dr. Ita WegmanEine weitere Möglichkeit, wohltuend von außen auf den Menschen einzuwirken, ist dieMassage. In einer Studie an 53 Frauen mit Brustkrebs wurde der Einfluss von Massagenach der Operation auf Immunfunktion und neuroendokrinen Status untersucht. Die Er-gebnisse zeigten weniger psychologische Probleme (Angst, Depression) sowie besserephysiologische Immunfunktionsparameter (Leukozyten, NK-Zellen, Serotonin und Do-paminwerte).Die rhythmische Massage nach Dr. Ita Wegman ist eine eigenständige Massageform deranthroposophischen Therapie. Die klassischen Grundgriffe der Massage werden dabeidurch an- und abschwellende, kreisende und lemniskatische Bewegungen ergänzt, dierhythmisch durchgeführt werden. Speziell eingesetzte Öle dienen zugleich als Heilmit-tel. Die Therapie sollte 1- bis 2-mal/Woche durchgeführt werden und empfiehlt sich be-sonderes bei ängstlichen, nervösen, depressiven und erschöpften Patientinnen.

HeileurythmieEurythmie, bedeutet übersetzt „der schöne Rhythmus“. Heileurythmie ist eine Thera-pieform, die darauf ausgerichtet ist, die Patientin innerlich wie äußerlich wieder insGleichgewicht zu bringen – während und nach der Erkrankung, aber auch präventiv.Sie ist eine aktive Bewegungstherapie.Heileurythmie setzt Sprache, Gebärden und Musik ein, die in eine speziell gestaltete Be-wegung umgesetzt werden. Heileurythmie wird nur auf ärztliche Verordnung gegeben.Sie findet in der Regel als Einzeltherapie statt und wird entsprechend des ärztlich diag-nostizierten Krankheitsbilds und der individuellen Konstitution ausgewählt und vari-

l" Die anthroposophische The-rapie ist immer eine indivi-duelle Therapie und erfor-dert eine ausführliche Anam-nese und körperlicheUntersuchung der Patientin.

l" Über die Haut lässt sich dieWirkung von Heilpflanzen-auszügen auf Organe undden gesamten Organismusentfalten. Zur Anwendungkommen Wickel, Einreibun-gen, Bäder, Kompressen undSalbenlappen.

l" Heileurythmie: „In Einklangkommen mit sich und derWelt.“




iert. Sie wird durch einen Therapeuten (Heileurythmist) durchgeführt. Die Ausbildungzum Heileurythmisten dauert 7 Jahre.Die heileurythmischen Bewegungenwirken von außen nach innen. Sie spricht denMen-schen therapeutisch in seiner Ganzheit an und soll seine Selbstheilungskräfte und Eigen-aktivität fördern.Der Mensch kann durch seine Lebensweise seinen „Kräftehaushalt“ erheblich strapazie-ren, ebenso können seelische Verletzungen die körperliche Gesundheit beeinflussen. EinBlick auf die Lebensgewohnheiten sowie die seelische Dynamik einer Patientin gehörenmit in die Anamnese. Oft helfen schon eine Änderung der Lebensgewohnheiten und see-lische Entlastung der Patientin erheblich beim Heilungsprozess.

BiografiearbeitBiografiearbeit ist eine strukturierte Form zur Selbstreflexion der Biografie mit profes-sioneller Hilfe. Die Reflexion der eigenen biografischen Vergangenheit soll dem Ver-ständnis der Gegenwart und bei der Gestaltung der Zukunft helfen. In der biografischenEinzelarbeit geht es um spezielle persönliche Fragestellungen.In Biografieseminaren stehen grundlegende Themen der Biografie im Vordergrund wiebiografische Rhythmen, Lebensgesetzmäßigkeiten, Beziehungen, Berufsfragen etc.Patientinnen, die denWunsch nach anthroposophischer Behandlung äußern, können anKollegen mit einer Zusatzausbildung verwiesen werden. Adressen findet man unter derFachgesellschaft (Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland; www.GAÄD.de).Unsere Patientinnen dürfen nicht alleine gelassen und auch nicht verunsichert werden,indem alles abgelehnt wird, was nicht evidenzbasiert ist. Eine sachkundige Beratungüber komplementäre Therapien durch den Arzt ist unabdingbar, folgend den WortenRudolf Steiners: „Nur derjenige, der nicht nur verlangt, man müsse seinWissen bejahen,sondern der dazu noch den Anspruch erhebt, man dürfe keine Erkenntnis vorbringen,die über die seine hinausgeht, kann unseren Versuch von vornherein ablehnen.“ [28].

Klassische HomöopathieDie Homöopathie wurde von dem deutschen Arzt Samuel Hahnemann (1755–1843) be-gründet. Sie versteht sich als eine Regulationstherapie, welche die Selbstheilungskräftedes Menschen anregt und unterstützt. Die Grenze der Wirkung liegt damit auch zumTeil in der vorhandenen Reaktionsmöglichkeit des Erkrankten.Sein Prinzip des „similia similibus curentur“ (Ähnliches soll durch Ähnliches geheilt wer-den) geht davon aus, dass bestimmte Substanzen, dem Menschen verabreicht, Erschei-nungen hervorrufen, die Krankheitsbildern ähnlich sind. Man wählt also ein Arznei-mittel aus, dessen Arzneimittelbild (das durch Arzneimittelprüfungen an gesunden Ver-suchspersonen gewonnenwurde) dem Krankheitszustand des Patienten am ähnlichstenist. Das Arzneimittel setzt einen Reiz, der die Heilkraft anregen soll. Die Heilmittel wer-den nicht in substanzieller, sondern in potenzierter Form gegeben. Die Durchmischungmit dem Trägerstoff (Wasser, Alkohol, Milchzucker) erfolgt in jeder einzelnen Stufe ent-weder im Verhältnis 1 + 9 = 10 = Dezimalskala (D1, D-Potenzen) oder 1 + 99 = 100 = Zen-tesimalskala (C1, C-Potenzen). Dabei ist nicht die „Verdünnung“ entscheidend, sonderndie „Dynamisation“, die bei der Potenzierung geschieht. Es sind die Kräfte, die wirksamwerden, nicht die Substanz. „Die Homöopathie ist mit den heutigen Denkmethodenschwer zu verstehen, es sei denn mit den Methoden der Quantenphysik“ (C.F. vonWeiz-säcker). Da der Mensch kein kausales Wirkungsprinzip ist, sondern ein Wesen aus Kör-per, Seele und Geist, müssen wir in der Behandlung und Therapiefindung andere Denk-formen entwickeln, um die Ganzheit Mensch zu erfassen. Hahnemann fordert immerwieder dazu auf, das Individuelle eines jeden Krankheitsfalls zu sehen und herauszuar-beiten. In einer ausführlichen Anamnese werden neben den pathognomonischen Symp-tomen ebenfalls die individuellen Symptome abgefragt und in gleicherWertigkeit mit indie Arzneimittelfindung einbezogen. Die Anamnese dient der Begegnungmit der Patien-tin. Sie erfordert Zeit, Geduld sowie Aufmerksamkeit und hat das Ziel, das individuellpassende Heilmittel zu finden.Es gibt bewährte Indikationen, z.B. der Einsatz von Arnika nach Verletzungen und Ope-rationen, Mercurius solubilis bei der Zahnfleischentzündung der Schwangeren oder Bel-lis perennis nach plastischen Mammaoperationen. Diese bewährten Indikationen sindjedoch Ausnahmen. Ebenfalls sind Komplexmittel, welche einem Vielgemisch verschie-dener, in der Regel potenzierter homöopathisch zubereiteter Arzneisubstanzen (z.B.verschiedenen Lebertherapeutika) entsprechen, in der Verschreibung die Ausnahme.

l" Biografiearbeit ist eine struk-turierte Form zur Selbstrefle-xion der Biografie mit profes-sioneller Hilfe.

l" Klassische Homöopathie:„Des Arztes höchster undeinziger Beruf ist, krankeMenschen gesund zu ma-chen, was man heilen nennt“[29].




In Bezug auf Wechselwirkungen mit allopathischer Medikation oder Nebenwirkungenunter einer homöopathischen Therapie gibt es keine ausreichende Forschung, jedochkann davon ausgegangen werden, dass Homöopathika, die in C- bzw. höheren D-Poten-zen verabreicht werden, keine Wechselwirkungen verursachen.Die Homöopathie gehört in die Hände eines dafür ausgebildeten Arztes. DerWeg zur ho-möopathischen Tätigkeit beginnt mit der Erlangung der Zusatzbezeichnung Homöopa-thie. Struktur und Lernziele der hierfür erforderlichen Weiterbildung definiert die Bun-desärztekammer. Homöopathisch tätige Ärzte können über den Deutschen Zentralver-ein homöopatischer Ärzte (www.dzvhae.de) erfragt werden.

Interessenkonflikt!

Im Zusammenhangmit dem vorliegenden Artikel bestehen keine Interessenkonflikte fürCarolin C. Hack, Nina B.M. Hüttner, Daniela Paepke, Petra Voiß, Gustav Dobos, SherkoKümmel, Karsten Münstedt, Marion Kiechle, Peter A. Fasching, Matthias W. Beckmann.

Literatur für Teil 1 und Teil 2!

1 Juvenal. Saturae (Iuvenalis)/Liber IV/Satura X, Vers 3562 Horneber MA, Bueschel G, Huber R et al.Mistletoe therapy in oncology. Cochrane Database Syst Rev2008; 2: CD003297

3 CAHCIM. Consortion of Academic Health Centers for Integrative Medicine: about us. Im Internet:http://www.imconsortium.org/about/; Stand: 20.09.2013

4 Jonas WB, Eisenberg D, Hufford D et al. The evolution of complementary and alternative medicine(CAM) in the USA over the last 20 years. Forsch Komplementmed 2013; 20: 65–72

5 NCCAM. National Center of Complementary and Alternative Medicine: complementary, alterna-tive and integrative health. Im Internet: http://nccam.nih.gov/health/whatiscam; Stand:20.09.2013

6 Vogler E, Brinkhaus B. Kursbuch Naturheilverfahren. 1. Aufl. München: Urban & Fischer; 20137 Kraft K, Stange R. Lehrbuch Naturheilverfahren. 1. Aufl. Stuttgart: Hippokrates; 20138 Senologie DGf. Interdisziplinäre S3-Leitlinie für die Diagnostik, Therapie und Nachsorge des Mam-makarzinoms. Germering: Zuckschwerdt; 2012

9 Hilienhof A. Deutsch, Ärzteblatt Online. Jeder zweite Europäer setzt auf Alternativmedizin (2012).In: http://www.aerzteblatt.de/nachrichten/52586/Jeder-zweite-Europaeer-setzt-auf-Alternativ-medizin; Stand: 20.09.2013

10 Horneber M, Bueschel G, Dennert G et al. Howmany cancer patients use complementary and alter-native medicine: a systematic review and metaanalysis. Integr Cancer Ther 2012; 11: 187–203

11Munstedt K, Kirsch K, Milch W et al. Unconventional cancer therapy – survey of patients with gy-naecological malignancy. Arch Gynecol Obstet 1996; 258: 81–88

12 Paul M, Davey B, Senf B et al. Patients with advanced cancer and their usage of complementary andalternative medicine. J Cancer Res Clin Oncol 2013; DOI: 10.1007/s00432-013-1460-y

13 Langler A, Spix C, Edelhauser F et al. Use of homeopathy in pediatric oncology in Germany. Evi-dence-based complementary and alternative medicine. Evid Based Compement Alternat Med2011; 2011: 867151

14 Langler A, Zuzak TJ. Complementary and alternative medicine in paediatrics in daily practice – aEuropean perspective. Complement Ther Med 2013; 21 (Suppl. 1): 26–33

15 Tautz E, Momm F, Hasenburg A et al. Use of complementary and alternative medicine in breastcancer patients and their experiences: a cross-sectional study. Eur J Cancer 2012; 48: 3133–3139

16 Fasching PA, Thiel F, Nicolaisen-Murmann K et al. Association of complementary methods withquality of life and life satisfaction in patients with gynecologic and breast malignancies. SupportCare Cancer 2007; 15: 1277–1284

17 Gerber B, Scholz C, Reimer T et al. Complementary and alternative therapeutic approaches in pa-tients with early breast cancer: a systematic review. Breast Cancer Res Treat 2006; 95: 199–209

18 Vapiwala N, Mick R, Hampshire MK et al. Patient initiation of complementary and alternativemed-ical therapies (CAM) following cancer diagnosis. Cancer J 2006; 12: 467–474

19 Burstein HJ, Gelber S, Guadagnoli E et al. Use of alternative medicine by women with early-stagebreast cancer. New Engl J Med 1999; 340: 1733–1739

20Weis J, Bartsch HH, Hennies F et al. Complementary medicine in cancer patients: Demand, pa-tientsʼ attitudes and psychological beliefs. Onkologie 1998; 21: 144–149

21 Schonekaes K, Micke O, Mucke R et al. Use of complementary/alternative therapy methods by pa-tients with breast cancer. Forsch Komplementarmed Klass Naturheilkd 2003; 10: 304–308

22 Hübner J, Münstedt K. Beratung von Patientinnen mit gynäkologischen Tumoren zur komplemen-tären und alternativen Medizin – Gibt es einen Königsweg? Geburtsh Frauenheilk 2013; 73:35–37

23Micke O, Bruns F, Glatzel M et al. Predictive factors for the use of complementary and alternativemedicine (CAM) in radiation oncology. Europ J Integrat Med 2009; 1: 22–30

24Molassiotis A, Fernandez-Ortega P, Pud D et al. Use of complementary and alternative medicine incancer patients: a European survey. Ann Oncol/ESMO 2005; 16: 655–663




25 Garland SN, Valentine D, Desai K et al. Complementary and alternative medicine (CAM) use andbenefit finding among cancer patients. J Altern Complement Med 2013; DOI: 10.1089/acm.2012.0964

26 Hubner J, Muenstedt K, Muecke R et al. Counseling cancer patients on complementary and alterna-tive medicine: background, theory, and implementation of nationwide counseling facilities.Strahlenther Onkol 2013; DOI: 10.1007/s00066-013-0392-4

27 GAÄD. Gesellschaft Anthroposophischer Ärzte in Deutschland: Die Mistel (2010). Im Internet:http://wissenschaft.mistel-therapie.de; Stand: 20.09.2013

28 Steiner R, Wegmann I. Grundlegendes für eine Erweiterung der Heilkunst nach geisteswissen-schaftlichen Erkenntnissen. 1. Aufl. Dornach: Rudolf Steiner; 1925

29 Hahnemann S. Organon der Heilkunst § 1. 1. Aufl. Dresden: Arnoldische Buchhandlung; 182430 Prochaska JO, DiClemente CC. Stages of change in the modification of problem behaviors. Prog Be-

hav Modif 1992; 28: 183–21831 von Koerber K, Männle T, Leitzmann C. Vollwert-Ernährung. 10. Aufl. Stuttgart: Haug; 200432 Harper DJ. Early Chinese medical Literature: the Mawangdui medical Manuscripts. 6. Aufl. Lon-

don: Kegan Paul International; 199833Wikipedia. Funktionskreise auf der Zunge (TCM). In: http://de.wikipedia.org/wiki/Zungendiag-

nostik; Stand: 20.09.201334 Dobos GJ, Voiss P, Schwidde I et al. Integrative oncology for breast cancer patients: introduction of

an expert-based model. BMC Cancer 2012; 12: 53935 Dobos GJ, Kirschbaum B, Choi KE. The Western model of integrative oncology: the contribution of

Chinese medicine. Chin J Integr Med 2012; 18: 643–65136 Zhang M, Liu X, Li J et al. Chinese medicinal herbs to treat the side-effects of chemotherapy in

breast cancer patients. Cochrane Database Syst Rev 2007: CD00492137 Yaal-Hahoshen N, Maimon Y, Siegelmann-Danieli N et al. A prospective, controlled study of the bo-

tanical compound mixture LCS101 for chemotherapy-induced hematological complications inbreast cancer. Oncologist 2011; 16: 1197–1202

38 Dobos G, Kümmel S. Gemeinsam gegen Krebs. 1. Aufl. München: Zabert Sandmann; 201139Wikipedia. Meridiane in der Chinesischen Medizin. In: http://en.wikipedia.org/wiki/Meridian_

(Chinese_medicine); Stand: 20.09.201340 Pomeranz B, Chiu D. Naloxone blockade of acupuncture analgesia: endorphin implicated. Life Sci

1976; 19: 1757–176241 Pomeranz B, Warma N. Electroacupuncture suppression of a nociceptive reflex is potentiated by

two repeated electroacupuncture treatments: the first opioid effect potentiates a second non-opioid effect. Brain Res 1988; 452: 232–236

42 Deng G, Hou BL, Holodny AI et al. Functional magnetic resonance imaging (fMRI) changes and sali-va production associated with acupuncture at LI‑2 acupuncture point: a randomized controlledstudy. BMC Complement Altern Med 2008; 8: 37

43Melchart D, Weidenhammer W, Streng A et al. Prospective investigation of adverse effects of acu-puncture in 97733 patients. Arch Intern Med 2004; 164: 104–105

44 He WJ, Zhao X, Li YQ et al. Adverse events following acupuncture: a systematic review of the Chi-nese literature for the years 1956–2010. J Altern Complement Med 2012; 18: 892–901

45 Garcia MK, McQuade J, Haddad R et al. Systematic review of acupuncture in cancer care: a synthe-sis of the evidence. J Clin Oncol 2013; 31: 952–960

46 Ezzo JM, Richardson MA, Vickers A et al. Acupuncture-point stimulation for chemotherapy-in-duced nausea or vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2006; 6: CD002285

47 Gan TJ, Jiao KR, Zenn M et al. A randomized controlled comparison of electro-acupoint stimulationor ondansetron versus placebo for the prevention of postoperative nausea and vomiting. AnesthAnalg 2004; 99: 1070–1075; table of contents

48 Lee A, Fan LTY. Stimulation of the wrist acupuncture point P6 for preventing postoperative nauseaand vomiting. Cochrane Database Syst Rev 2009; 2: CD003281

49Walker EM, Rodriguez AI, Kohn B et al. Acupuncture versus venlafaxine for themanagement of vas-omotor symptoms in patients with hormone receptor-positive breast cancer: a randomized con-trolled trial. J Clin Oncol 2010; 28: 634–640

50 Bokmand S, Flyger H. Acupuncture relieves menopausal discomfort in breast cancer patients: aprospective, double blinded, randomized study. Breast 2013; 22: 320–323

51 Bao T, Cai L, Giles JT et al. A dual-center randomized controlled double blind trial assessing the ef-fect of acupuncture in reducing musculoskeletal symptoms in breast cancer patients taking aro-matase inhibitors. Breast Cancer Res Treat 2013; 138: 167–174

52 Crew KD, Capodice JL, Greenlee H et al. Randomized, blinded, sham-controlled trial of acupuncturefor the management of aromatase inhibitor-associated joint symptoms in women with early-stage breast cancer. J Clin Oncol 2010; 28: 1154–1160

53Molassiotis A, Bardy J, Finnegan-John J et al. Acupuncture for cancer-related fatigue in patientswith breast cancer: a pragmatic randomized controlled trial. J Clin Oncol 2012; 30: 4470–4476

54 Cassileth BR, Van Zee KJ, Yeung KS et al. Acupuncture in the treatment of upper-limb lymphedema:results of a pilot study. Cancer 2013; 119: 2455–2461

55 Franca CA, Nogueira CR, Ramalho A et al. Serum levels of selenium in patients with breast cancerbefore and after treatment of external beam radiotherapy. Ann Oncol/ESMO 2011; 22:1109–1112

56 Alhazzani W, Jacobi J, Sindi A et al. The effect of selenium therapy on mortality in patients withsepsis syndrome: a systematic reviewandmeta-analysis of randomized controlled trials. Crit CareMed 2013; 41: 1555–1564

57 Smith-Warner SA, Spiegelman D, Yaun SS et al. Alcohol and breast cancer in women – A pooledanalysis of cohort studies. JAMA 1998; 279: 535–540




58 Chlebowski RT, Aiello E, McTiernan A.Weight loss in breast cancer patient management. J Clin On-col 2002; 20: 1128–1143

59 DGE. Empfehlungen der deutschen Gesellschaft für Ernährung (DGE). Im Internet: http://www.dge.de/; Stand: 20.09.2013

60 Chlebowski RT, Blackburn GL, Elashoff RE et al. Dietary fat reduction in postmenopausal womenwith primary breast cancer: Phase III Womenʼs Intervention Nutrition Study (WINS). J Clin Oncol2005; 23: No. 16S (Abstract)

61 Ballard-Barbash R, Hunsberger S, Alciati MH et al. Physical activity, weight control, and breast can-cer risk and survival: clinical trial rationale and design considerations. J Natl Cancer Inst 2009;101: 630–643

62 Ewertz M, Jensen MB, Gunnarsdottir KA et al. Effect of obesity on prognosis after early-stage breastcancer. J Clin Oncol 2011; 29: 25–31

63 Calle EE, Rodriguez C, Walker-Thurmond K et al. Overweight, obesity, and mortality from cancer ina prospectively studied cohort of U.S. adults. N Engl J Med 2003; 348: 1625–1638

64 Friedenreich CM, Gregory J, Kopciuk KA et al. Prospective cohort study of lifetime physical activityand breast cancer survival. Int J Cancer 2009; 124: 1954–1962

65 Voskuil DW, van Nes JG, Junggeburt JM et al. Maintenance of physical activity and body weight inrelation to subsequent quality of life in postmenopausal breast cancer patients. Ann Oncol/ESMO2010; 21: 2094–2101

66 Paul A, Lange S, Dobos G. Mind-Body Medizin im Rahmen der Integrativen Onkologie am Brust-zentrum der Kliniken Essen-Mitte. Zeitschrift für Komplementärmedizin 2011; 4: 29–34

67 Dobos G, Altner N, Lange S et al. [Mind-body medicine as a part of German integrative medicine].Bundesgesundheitsblatt, Gesundheitsforschung, Gesundheitsschutz 2006; 49: 723–728

68 Kabat-Zinn J. Full catastrophe living. How to cope with stress, pain and illness using mindfulnessmeditation. 15. Aufl. London: Piatkus; 2004

69 Cramer H, Lauche R, Paul A et al. Mindfulness-based stress reduction for breast cancer-a system-atic review and meta-analysis. Curr Oncol 2012; 19: e343–e352

70 Zainal NZ, Booth S, Huppert FA. The efficacy of mindfulness-based stress reduction on mentalhealth of breast cancer patients: a meta-analysis. Psycho-oncology 2013; 22: 1457–1465

71Wurtzen H, Dalton SO, Elsass P et al.Mindfulness significantly reduces self-reported levels of anx-iety and depression: results of a randomised controlled trial among 336 Danish women treatedfor stage I– III breast cancer. Eur J Cancer 2013; 49: 1365–1373

72 Andersen SR, Wurtzen H, Steding-Jessen M et al. Effect of mindfulness-based stress reduction onsleep quality: results of a randomized trial among Danish breast cancer patients. Acta Oncol2013; 52: 336–344

73 Cramer H, Lange S, Klose P et al. Yoga for breast cancer patients and survivors: a systematic reviewand meta-analysis. BMC Cancer 2012; 12: 412

74 Cramer H, Lange S, Klose P et al. Can yoga improve fatigue in breast cancer patients? A systematicreview. Acta Oncol 2012; 51: 559–560

75 Harder H, Parlour L, Jenkins V. Randomised controlled trials of yoga interventions for womenwithbreast cancer: a systematic literature review. Support Care Cancer 2012; 20: 3055–3064

76 Fenlon DR, Corner JL, Haviland JS. A randomized controlled trial of relaxation training to reducehot flashes in women with primary breast cancer. J Pain SymptomManage 2008; 35: 397–405

77 Chan CL, Wang CW, Ho RT et al. A systematic review of the effectiveness of qigong exercise in sup-portive cancer care. Support Care 2012; 20: 1121–1133

78 Stan DL, Collins NM, Olsen MM et al. The evolution of mindfulness-based physical interventions inbreast cancer survivors. Evidence-based complementary and alternative medicine. Evid BasedComplement Alternat Med 2012; 2012: 758641

79 Lee MS, Choi TY, Ernst E. Tai chi for breast cancer patients: a systematic review. Breast Cancer ResTreat 2010; 120: 309–316

80Montgomery GH, Bovbjerg DH, Schnur JB et al. A randomized clinical trial of a brief hypnosis inter-vention to control side effects in breast surgery patients. J Natl Cancer Inst 2007; 99: 1304–1312

81 Schnur JB, Bovbjerg DH, David D et al. Hypnosis decreases presurgical distress in excisional breastbiopsy patients. Anesth Analg 2008; 106: 440–444

82Montgomery GH, Kangas M, David D et al. Fatigue during breast cancer radiotherapy: an initialrandomized study of cognitive-behavioral therapy plus hypnosis. Health Psychol 2009; 28:317–322

83 Schnur JB, David D, Kangas M et al. A randomized trial of a cognitive-behavioral therapy and hyp-nosis intervention on positive and negative affect during breast cancer radiotherapy. J Clin Psy-chol 2009; 65: 443–455

84 Elkins G, Marcus J, Stearns V et al. Randomized trial of a hypnosis intervention for treatment of hotflashes among breast cancer survivors. J Clin Oncol 2008; 26: 5022–5026




CME-Fragen Integrative Medizinin der GynäkologischenOnkologie –Möglichkeitenund Grenzen Teil 1

n1 Welche Aussage zur Integrativen Medizin bzw.zu komplementären und alternativen Methoden(CAM) ist falsch?

A Komplementäre Verfahren sind als Ergänzung zurkonventionellen Medizin zu sehen und nicht alsErsatz.

B Integrative Medizin ist ein übergeordneter Begriff,unter dem das Zusammenspiel von wissenschaft-licher, evidenzbegründeter Medizin und komple-mentärer, erfahrungsbezogener Medizin verstandenwird.

C Alternative Medizin kann synonym zur komplemen-tären Medizin verwandt werden, da sie eine Vielzahlvon Methoden umfasst, die als angemessen undgeeignet anerkannt werden und ergänzend zurkonventionellen Medizin eingesetzt werden.

D Die Integrative Medizin ist ein ganzheitliches Kon-zept, das nicht nur die Erkrankung der Patientin,sondern den Menschen mit der Erkrankung ganz-heitlich behandelt.

E Grundlage der Erkenntnisgewinne bei den integra-tiven Methoden sind häufig Erfahrungen und andereWissensgewinnmethoden, wohingegen evidenz-basierte Studien oft fehlen.

n2 Welcher der folgenden Säfte ist nach dem Ver-ständnis der Humoralpathologie von Hippokratesvon Kos nicht Teil der antiken Säftelehre?

A gelbe Galle (Chole)B Blut (Sanguis)C Schleim (Phlegma)D schwarze Galle (Melos chole)E Harn (Ouron)

n3 Wie viel Prozent aller Krebspatienten nutzen CAMim Krankheitsverlauf zur Therapieunterstützungin den wesentlichen Industrieländern?

A 52–70%B mehr als 90%C 27–54%D 38–60%E weniger als 30%

n4 Welches der folgenden Methoden gehört nicht zuden häufigen (Top 5) komplementärmedizinischenTherapieverfahren?

A EntspannungsverfahrenB MisteltherapieC traditionelle HomöopathieD Ozon- und SauerstofftherapieE Vitamine und Mikronährstoffe

n5 Welche dieser Therapieformen stellt nach derEinteilung der Integrativen Medizin kein eigenesmedizinisches System dar?

A klassische HomöopathieB traditionelle deutsche Medizin (TDM)C klassische NaturheilverfahrenD AyurvedaE traditionelle chinesische Medizin (TCM)

n6 Die Motivation für den Gebrauch von CAM istvielfältig. Was zählt nicht zu den Haupteinsatz-gründen?

A geringe Kosten von einigen CAM-MethodenB Steigerung der LebensqualitätC KrebsheilungsförderungD Stärkung des ImmunsystemsE Linderung von Nebenwirkungen

n7 Welches der folgenden Mistelpräparate zähltnicht zu den in der anthroposophischen Medizinverwandten Präparaten?

A Anoba®

B Iscador®

C Lektinol®

D Iscucin®

E Helixor®

n8 Was trifft für die Anthroposophische Medizinnicht zu?

A Äußere Anwendungen, Heileurythmie und Bio-grafiearbeit sind wichtige Maßnahmen in derAnthroposophie.

B Die Misteltherapie bewirkt ein Ansteigen derNK-Zell- und der Lymphozytenzahl und hat somiteine immunstimulierende Wirkung.

C Bei der Biografiearbeit wird die eigene Vergangen-heit reflektiert; dies soll bei dem Verständnis derGegenwart und der Gestaltung der Zukunft helfen.

D Heileurythmie ist eine aktive Bewegungstherapie,die Sprache, Gebärden und Musik in eine speziellgestaltete Bewegung umsetzt.

E Schafgarben-Leberwickel werden bevorzugt alsBegleittherapien bei Fieber und Schüttelfrostangewandt.




n9 Wer war der Begründer der klassischenHomöopathie?

A Vinzenz Prießnitz (1799–1851)B Siegmund Hahn (1696–1773)C Rudolf Steiner (1861–1925)D Samuel Hahnemann (1755–1843)E Sebastian Kneipp (1821–1897)

n10 Welches Prinzip ist bei der Potenzierung in derklassischen Homöopathie entscheidend?

A DilutionB DynamisationC SublimationD VerdickungE Destillation

Impressum der GebFra-Weiterbildung!

GebFra-WeiterbildungIntegrative Medizin in der gynäkologischen Onkologie –Möglichkeiten und Grenzen Teil 1

Autoren: C. C. Hack1, N. B. M. Hüttner1, D. Paepke2,P. Voiß3, G. Dobos4, S. Kümmel3, K. Münstedt5,M. Kiechle2, P. A. Fasching1,6, M. W. Beckmann1

1 Universitäts-Brustzentrum Franken, Frauenklinikdes Universitätsklinikums Erlangen

2 Frauenklinik des Klinikums rechts der Isar,Technische Universität München

3 Brustzentrum und Klinik für Senologie der KlinikenEssen-Mitte

4 Klinik für Naturheilkunde und Integrative Medizinder Kliniken Essen-Mitte

5 Frauenklinik des Universitätsklinikums Gießen6 David Geffen School of Medicine, Universityof California, Los Angeles, USA

Projektmanagement:Dr. Silvia JungGeorg Thieme Verlag KGRüdigerstraße 1470469 StuttgartE-Mail: [email protected]

Redaktionelle Mitarbeit:Sabine M. Rüdesheim, Frechen-Königsdorf

Die CME-Beiträge der GebFra-Weiterbildung wurden durch die Nordrheinische Akade-mie für ärztliche Fort- und Weiterbildung anerkannt. Die GebFra ist zur Vergabe derFortbildungspunkte für diese Fortbildungseinheit berechtigt. Diese Fortbildungspunk-te der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- undWeiterbildung werden von an-deren zertifizierenden Ärztekammern sowie, gemäß der Novellierung der DFP-Richt-linien vom 30. 6. 2010 (§ 14 Abs. 3), auch von der österreichischen Ärztekammer an-erkannt. Die Vergabe der Fortbildungspunkte ist nicht an ein Abonnement gekoppelt!

Für Angaben über Dosierungsanweisungen und Applikationsformen kann vom Verlagkeine Gewähr übernommen werden. Jeder Benutzer ist angehalten, durch sorgfältigePrüfung der Beipackzettel der verwendeten Präparate und ggf. nach Konsultation einesSpezialisten festzustellen, ob die dort gegebene Empfehlung für Dosierungen oder dieBeachtung von Kontraindikationen gegenüber der Angabe in dieser Broschüre ab-weicht. Eine solche Prüfung ist besonders wichtig bei selten verwendeten Präparatenoder solchen, die neu auf dem Markt gebracht worden sind. Jede Dosierung oder Ap-plikation erfolgt auf eigene Gefahr des Benutzers.

Titelbild: Symbolbild für einen ganzheitlichen medizinischen Ansatz.

© 2013 Georg Thieme Verlag KG, Rüdigerstraße 14, 70469 Stuttgart

Unsere Homepage: http://www.thieme.de

Printed in Germany

Satz: Ziegler + Müller, text form files, Kirchentellinsfurt




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PDF zur Integrativen Medizin in der Gynäkologischen Onkologie

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