Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und ... · Zum 01.01.2013 war durch Verordnung des...

Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) Version 2015

BEGUTACHTUNGSLEITFADEN

Begutachtungsleitfaden PEPP – Version 2015, Stand 23.06.2015

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SEG 4 Sozialmedizinische Expertengruppe 4 „Vergütung und Abrechnung“ der MDK-Gemeinschaft in Kooperation mit KCPP Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes Beschlussfassung: Der Begutachtungsleitfaden wurde am 8. Oktober 2013 von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte verabschiedet und am 27. November 2013 vom Beirat für MDK-Koordinierungsfragen und vom MDS-Vorstand zur Anwendung empfohlen. Die vorliegende aktualisierte Version 2015 wurde am 16. Juni 2015 von der Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte verabschiedet. Herausgeber: Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V. (MDS) Theodor-Althoff-Straße 47 D-45313 Essen Telefon: 0201 8327-0 Telefax: 0201 8327-100 E-Mail: [email protected] Internet: http://www.mds-ev.de Stand: 23.06.2015

http://www.mds-ev.de/


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Mitglieder der Arbeitsgruppe, die den Begutachtungsleitfaden (BGL) PEPP erstellt hat

(in alphabetischer Reihenfolge):

Dr. med. Sandra Bischof Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie, Sozialmedizin KCPP

Dr. med. Christian Bülzebruck Facharzt für Neurologie und Psychiatrie, Sozialmedizin MDK Nordrhein SEG 4

Dr. med. Annette Busley Bereichsleiterin Sozialmedizin Versorgungsberatung MDS

Dr. med. Hans-Ulrich Euler Leiter der SEG 4 MDK Baden-Württemberg

Dr. med. Carsten Gläfke Abteilung Stationäre Versorgung MDK Nord SEG 4

Dr. med. Markus Langhans Leiter der Arbeitsgruppe BGL PEPP Facharzt für Chirurgie, Sozialmedizin MDK Hessen SEG 4

Dr. med. Wiebke Martinsohn-Schittkowski Fachärztin für Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie, Sozialmedizin KCPP

PD Dr. med. Matthias Mohrmann Leitender Arzt Facharzt für Kinderheilkunde, Sozialmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement MDK Baden-Württemberg

Dr. med. Stephan Neumaier Facharzt für Neurologie, Sozialmedizin, Ärztliches Qualitätsmanagement MDK Baden-Württemberg SEG 4

Birgitt Opfermann Fachärztin für Psychiatrie und Psychotherapie MDK Niedersachsen SEG 4

Die Arbeitsgruppe bedankt sich bei Frau Barbara Thimm, MDK Hessen und Frau Ellen Fux, MDK Baden-

Württemberg, für die redaktionelle Überarbeitung.


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Vorwort

Zum 01.01.2013 war durch Verordnung des Bundesministers für Gesundheit im Rahmen einer Er-

satzvornahme das „Pauschalierende Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik“ (PEPP) in

Kraft gesetzt worden. Für die MDK-Gemeinschaft bedeutet dies ein erweitertes und ressourcenbin-

dendes Aufgabenfeld bei der Begutachtung stationärer Leistungen. Die Erfahrungen aus dem G-DRG-

System können dafür genutzt werden.

Die Konferenz der Leitenden Ärztinnen und Ärzte hatte die SEG 4 beauftragt, in Kooperation mit dem

KCPP zur Etablierung und Wahrung einer einheitlichen Begutachtungsweise einen Begutachtungsleit-

faden (BGL) PEPP in konsentierter Form zu entwickeln analog dem BGL DRG.

Die hierfür eingerichtete Arbeitsgruppe konnte auf das vorhandene Fachwissen und auf Vorarbeiten

in der MDK-Gemeinschaft zurückgreifen. Auf der Grundlage des bereits existierenden Begutach-

tungsleitfadens DRG hatte die Arbeitsgruppe den Begutachtungsleitfaden PEPP, Version 2013 er-

stellt. Zielgruppe sind alle Gutachterinnen und Gutachter, die in den MDK mit diesem Begutach-

tungssegment befasst sind. Er soll bei der Arbeit in diesem komplexen Gebiet anleiten, unterstützen

und – wo möglich – der Vereinheitlichung dienen. Um vor diesem Hintergrund auch landesspezifi-

schen Regelungen Rechnung zu tragen (z.B. Landesverträge nach § 112 SGB V), werden ggf. entspre-

chende Hinweise im Text gegeben, dass diese zu berücksichtigen sind.

In der nun vorliegenden Version 2015 wurden die begutachtungsrelevanten Neuerungen für das Jahr

2015 von den Autoren in die entsprechenden Kapitel eingearbeitet und einem mehrstufigen fachli-

chen Review durch die SEG 4 und das KCPP unterzogen. Die Eckpunkte der neuen Vereinbarung über

das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V gemäß dem im Jahr 2013 geänderten §

17c Absatz 2 KHG sind in Kapitel 2.3.3.2 ergänzt und der Volltext als Anlage beigefügt. Für die Zu-

sammenarbeit mit den Krankenkassen hat der BGL PEPP empfehlenden Charakter und stellt keine

verbindliche Regel dar.

Krankenhausrecht, Regelwerke und das PEPP-System selbst sind ständigen Anpassungen unterwor-

fen. Die Anwender sind deshalb gebeten, die Inhalte immer wieder kritisch auf ihre Aktualität zu

prüfen. Entsprechend kann und soll der BGL weder intensive Schulungen noch ständige Fortbildung

ersetzen. Anregungen in Form konkreter Änderungs- oder Verbesserungsvorschlägen werden von

der SEG 4 gerne entgegen genommen.

Dr. Stefan Gronemeyer

Leitender Arzt und

stellv. Geschäftsführer

MDS

PD Dr. Matthias Mohrmann

Sprecher der Leitenden Ärztinnen und

Ärzte der MDK-Gemeinschaft


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Inhaltsverzeichnis

Vorwort ............................................................................................................................ 4

Inhaltsverzeichnis ............................................................................................................. 5

Abkürzungsverzeichnis ...................................................................................................... 6

1 Einleitung ................................................................................................................... 8

2 Rechtliche und sozialmedizinische inhaltliche Grundlagen der Einzelfall-Beratung/-Begutachtung ............................................................................................................. 9

2.1 Rechtliche Grundlagen .......................................................................................................... 9

2.1.1 Gesetze ............................................................................................................................. 9

2.1.2 Verordnungen/Vereinbarungen ..................................................................................... 11

2.2 Wichtige sozialmedizinische Aspekte zum Begutachtungsanlass ....................................... 15

2.2.1 PEPP-System ................................................................................................................... 15

2.3 Kriterien und Maßstäbe zur Begutachtung ......................................................................... 20

2.3.1 Verträge/Vereinbarungen .............................................................................................. 20

2.3.2 Regelwerke ..................................................................................................................... 20

2.3.3 Prüfverfahren ................................................................................................................. 22

3 Zusammenarbeit Krankenkasse/MDK ....................................................................... 25

3.1 Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung ........................................................................................................... 25

3.2 Fallbearbeitung und Fallauswahl bei der Krankenkasse ..................................................... 29

3.3 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) zwischen Krankenkasse und MDK.......................... 29

3.4 Anzeigepflicht des MDK gemäß § 275 Abs. 1c SGB V .......................................................... 30

4 Gutachten ................................................................................................................ 31

4.1 Gutachten nach Aktenlage .................................................................................................. 31

4.1.1 Auftragsannahme und -prüfung ..................................................................................... 31

4.1.2 Erstbegutachtung/Prüfalgorithmen ............................................................................... 32

4.2 Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus .............................................................................. 46

4.2.1 Praktische Durchführung ............................................................................................... 46

4.2.2 Erfahrungen .................................................................................................................... 46

5 Vorgehen bei Widersprüchen ................................................................................... 48

6 Ergebnismitteilung ................................................................................................... 53

7 Qualitätssicherung ................................................................................................... 54

8 Anlage ..................................................................................................................... 55

8.1 PrüfvV .................................................................................................................................. 55


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Abkürzungsverzeichnis

AHB Anschlussheilbehandlung

BMG Bundesministerium für Gesundheit

BPflV Bundespflegesatzverordnung

DIMDI Deutsches Institut für Medizinische Dokumentation und Information

DKR Deutsche Kodierrichtlinien

DKR-Psych Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik

DRG Diagnosis Related Groups

DSM IV Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders, 4.th Edition

FP Fallpauschale

FPÄndG Fallpauschalenänderungsgesetz

FPG Fallpauschalengesetz

FPV Vereinbarung zum Fallpauschalensystem für Krankenhäuser

FPVBE Fallpauschalenverordnung für besondere Einrichtungen

G-DRG German Diagnosis Related Groups

GKV Gesetzliche Krankenversicherung

GKV-WSG Gesetzliche Krankenversicherung-Wettbewerbsstärkungsgesetz

HD Hauptdiagnose

ICD-10 Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits-probleme, 10. Revision

ICD-10-GM Internationale statistische Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheits-probleme, 10. Revision, German Modification

ICPM International Classification of Procedures in Medicine

InEK Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus

InfoMeD Informationsdatenbank der Medizinischen Dienste

KCPP Kompetenz-Centrum für Psychiatrie und Psychotherapie der MDK-Gemeinschaft und des GKV-Spitzenverbandes

KH Krankenhaus

KHEntgG Krankenhausentgeltgesetz

KHG Krankenhausfinanzierungsgesetz

KHRG Krankenhausfinanzierungsreformgesetz

KVLG Gesetz über die Krankenversicherung der Landwirte

MDK Medizinischer Dienst der Krankenversicherung

MDS Medizinischer Dienst des Spitzenverbandes Bund der Krankenkassen e.V.


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OPS Operationen- und Prozedurenschlüssel

PEPP Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und Psychosomatik

Psych-PV Psychiatrie-Personalverordnung

RVO Reichsversicherungsordnung

SFB Sozialmedizinische Fallberatung

SGB V Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)

SK Strukturkategorie

UGVD Untere Grenzverweildauer

WHO World Health Organization

ZP Zusatzentgelte im PEPP-System


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1 Einleitung

Annette Busley

Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz vom 25.03.2009 (KHRG) hat der Gesetzgeber einen

neuen Paragrafen 17d des Krankenhausfinanzierungsgesetzes (KHG) eingeführt und damit die Part-

ner der Selbstverwaltung (GKV-Spitzenverband, Verband der Privaten Krankenversicherung, Deut-

sche Krankenhausgesellschaft) beauftragt, für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen

von Fachkrankenhäusern und selbständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen

Krankenhäusern für die Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie

und -psychotherapie (psychiatrische Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychothe-

rapie (psychosomatische Einrichtungen) ein durchgängiges, leistungsorientiertes und pauschalieren-

des Vergütungssystem auf der Grundlage von tagesbezogenen Entgelten zu entwickeln. Damit wird

das bisherige System der krankenhausindividuellen tagesgleichen Pflegesätze abgelöst.

Das neue Entgeltsystem vergütet voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen und bildet den un-

terschiedlichen Behandlungsaufwand für medizinisch unterscheidbare Patientengruppen ab.

Als zeitlicher Rahmen für die Entwicklung und Umsetzung des neuen Entgeltsystems wurde vom Ge-

setzgeber festgelegt, dass bis zum 30.09.2012 die ersten Entgelte und deren Bewertungsrelationen

vorliegen sollen. Dieser Zeitrahmen wurde von den Verfahrensbeteiligten eingehalten, die erste Ver-

sion des pauschalierenden Entgeltsystems für Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) trat 2013 durch

Ersatzvornahme des Bundesministeriums für Gesundheit (BMG) in Kraft. Für das Jahr 2014 konsen-

tierten die Vertragspartner die Vereinbarung.

Die auch im Jahre 2014 intensiv geäußerten Bedenken von Leistungserbringern, Patientenverbänden

und therapeutischen Fachkreisen hinsichtlich befürchteter Auswirkungen des neuen Vergütungssys-

tems auf die Versorgungsqualität führte zu der gesetzgeberischen Handlung, die Optionsphase um

zwei Jahre zu verlängern und damit die verbindliche Einführung des neuen Entgeltsystems hinauszu-

schieben. Parallel dazu schlossen die Selbstverwaltungsparteien eine Vereinbarung zur Weiterent-

wicklung des PEPP-Systems, in der sie sich unter anderem zur Entwicklung tagesbezogener Entgelte

für Behandlungsphasen mit erhöhtem Aufwand verpflichteten.

Das PEPP-System hat somit für das Jahr 2015 noch einmal eine grundlegende Überarbeitung erfah-

ren.

Die grundsätzlichen Aufgaben und Prüfrechte der Medizinischen Dienste im Rahmen der nach PEPP

vergüteten Behandlungen haben sich durch die Einführung des neuen Vergütungssystems nicht ver-

ändert. Ihre gesetzlichen Grundlagen finden sich zu den Einzelfallprüfungen in § 275 SGB V (s. Kapitel

2.3.3.1) und in § 17c KHG (s. Kapitel 2.3.3.2) sowie in Landesverträgen nach § 112 SGB V (s. Kapitel

2.3.1.1).

Neu im Jahr 2015 sind hier die Regularien der 2014 geschlossenen Vereinbarung zum Prüfverfahren

nach § 17c KHG (s. Kapitel 2.3.3.2 und 8.1).


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2 Rechtliche und sozialmedizinische inhaltliche Grundlagen der Einzel-

fall-Beratung/-Begutachtung

2.1 Rechtliche Grundlagen

Markus Langhans

2.1.1 Gesetze

2.1.1.1 Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG)

Mit dem Krankenhausfinanzierungsreformgesetz (KHRG) vom 25.03.2009 und dem neu eingeführten

§ 17d im Krankenhausfinanzierungsgesetz (KHG) wurde die Einführung eines durchgängigen leis-

tungsorientierten und pauschalierenden Entgeltsystems auf der Grundlage von tagesbezogenen Ent-

gelten für die Vergütung der allgemeinen Krankenhausleistungen von Fachkrankenhäusern und selb-

ständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen an somatischen Krankenhäusern für die Fachgebie-

te Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie (psychiatri-

sche Einrichtungen) sowie Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psychosomatische Ein-

richtungen) festgeschrieben.

Das Vergütungssystem soll den unterschiedlichen Aufwand der Behandlung bestimmter, medizinisch

unterscheidbarer Patientengruppen abbilden. Dabei soll sein Differenzierungsgrad praktikabel sein.

Die Bewertungsrelationen sollen als Relativgewichte definiert werden. Die Definition der Entgelte

und ihre Bewertungsrelationen werden bundeseinheitlich festgelegt.

Vergütet werden gemäß § 17d Abs. 2 KHG die voll- und teilstationären allgemeinen Krankenhausleis-

tungen. In begrenzten Ausnahmefällen können die Vertragsparteien nach § 17d Abs. 3 KHG Zusatz-

leistungen und deren Höhe vereinbaren.

Der GKV-Spitzenverband, der Verband der privaten Krankenversicherung und die Deutsche Kranken-

hausgesellschaft hatten den Auftrag, gemeinsam das Vergütungssystem, die grundsätzlich jährliche

Weiterentwicklung und Anpassung, insbesondere an medizinische Entwicklungen, Veränderungen

der Versorgungsstrukturen und Kostenentwicklungen, und die Abrechnungsbestimmungen zu ver-

einbaren, soweit diese nicht gesetzlich vorgegeben werden.

Die Grundstrukturen wurden in der „Vereinbarung über die Einführung eines pauschalierenden Ent-

geltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtungen gemäß § 17d KHG (Psych-

Entgeltsystem)“ vom 30.11.2009 festgelegt. Eine Anpassung erfolgte zum 01.04.2014.

Das Institut für das Entgeltsystem im Krankenhaus (InEK) wurde mit der Entwicklung beauftragt.

Für die Entwicklung des Systems werden die Daten nach § 21 Krankenhausentgeltgesetz (KHEntgG)

zur Verfügung gestellt. Einrichtungen, die die Psychiatrie-Personalverordnung (Psych-PV) anwenden,

haben für jeden voll- und teilstationären Behandlungsfall die tagesbezogene Einstufung der Patientin

oder des Patienten in die Behandlungsbereiche zu übermitteln.


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2.1.1.2 Gesetz zur Einführung eines pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psy-

chosomatische Einrichtungen (Psych-Entgeltgesetz)

Die konkreten Regelungen und Schritte für die Einführung des Systems enthält das Psych-

Entgeltgesetz vom 21.07.2012, welches am 01.01.2013 in Kraft trat.

Als Artikelgesetz enthält das Psych-Entgeltgesetz zahlreiche Änderungen u.a. des KHG, der Bundes-

pflegesatzverordnung (BPflV), des Sozialgesetzbuches Fünftes Buch (SGB V) und des KHEntgG sowie

die Aufhebung der Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der statio-

nären Psychiatrie (Psych-PV).

Mit der Änderung vom 01.04.2014 wurde der § 17d Abs. 4 Satz 3 KHG neu gefasst. Das Vergütungs-

system wird für die Jahre 2013 bis 2018 budgetneutral umgesetzt. Das Vergütungssystem wird zum

01. Januar 2013, 01. Januar 2014, 01. Januar 2015 oder 01. Januar 2016 jeweils auf Verlangen des

Krankenhauses eingeführt (Optionsphase). Das Vergütungssystem wird verbindlich für alle Einrich-

tungen zum 01. Januar 2017 eingeführt.

Ein landesweit geltender Basisentgeltwert wird erstmals für 2019 vereinbart. In der so genannten

fünfjährigen Konvergenzphase, die mit dem Jahr 2019 beginnt, werden die unterschiedlichen Kran-

kenhausbudgets schrittweise dem neuen, einheitlichen Niveau angeglichen (Landesbasisentgelt-

wert).


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2.1.2 Verordnungen/Vereinbarungen

2.1.2.1 Verordnung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomati-

sche Einrichtungen für das Jahr 2013 (Verordnung pauschalierende Entgelte Psychiatrie

und Psychosomatik 2013 – PEPPV 2013)

Mit der Verordnung wurde die Voraussetzung geschaffen, dass psychiatrische und psychosomatische

Einrichtungen auf freiwilliger Grundlage ab dem Jahr 2013 das neue Entgeltsystem nutzen können.

Die Verordnung war erforderlich, weil eine Einigung der Vertragsparteien auf Bundesebene auf das

neue Psych-Entgeltsystem nicht zu Stande kam.

Das Bundesministerium für Gesundheit hat mit Datum vom 19.11.2012 auf Grund des § 17d Abs. 6

Satz 1 Nummer 1 KHG die vorgenannte Verordnung erlassen (so genannte Ersatzvornahme).

2.1.2.2 Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für psychiatrische und psychosomati-

sche Einrichtungen für das Jahr 2015 (Vereinbarung über die pauschalierenden Entgelte

für die Psychiatrie und Psychosomatik 2015– PEPPV 2015)

Zur Präambel

Die Präambel weist auf den § 17d Absatz 3 KHG hin und erwähnt die Verpflichtung zur jährlichen

Weiterentwicklung und Anpassung.

In Erfüllung dieses gesetzlichen Auftrages vereinbaren die Parteien das Folgende:

Zu § 1 Abrechnungsgrundsätze

Hier wurden Regelungen zu zertifizierten Groupern, Zählung von Berechnungstagen (mit Verlegungs-

oder Entlassungstag bei vollstationärer Behandlung), Übergangsregelung bei Wechsel des Entgeltsys-

tems (bereits stationäre Patienten werden weiter nach BPflV abgerechnet), Abschlagszahlungen und

ähnliches getroffen.

Zu § 2 Wiederaufnahme in dasselbe Krankenhaus

Bei Wiederaufnahme eines Patienten müssen die Aufenthalte zu einem Fall zusammengefasst wer-

den, wenn die Behandlung beider Aufenthalte in dieselbe Strukturkategorie führt und zwischen Ent-

lassung und Wiederaufnahme nicht mehr als 21 Kalendertage liegen und vom Aufnahmetag des ers-

ten Aufenthaltes an gerechnet nicht mehr als 120 Tage vergangen sind. Es können auch mehr als

zwei Aufenthalte zu einem Fall zusammengefasst werden. Als Hauptdiagnose (HD) bei einer Fallzu-

sammenlegung gilt die Hauptdiagnose des längsten Aufenthaltes, bzw. bei unter dieser Bedingung

konkurrierenden HD diejenige des zeitlich vorangehenden (frühesten) Aufenthaltes. Bei Fällen, in

denen zwischen Entlassung und Wiederaufnahme ein Jahreswechsel liegt, erfolgt eine Fallzusam-

menlegung unabhängig vom Kriterium der Strukturkategorie. Das soll bürokratische Aufwände ver-

meiden, da sich Änderungen in der Zuordnung zu Strukturkategorien in einem neuen Systemjahr

ergeben können.

Zusammenlegungen teilstationärer und vollstationärer Behandlungen erfolgen nicht. Die Regeln für

die Fallzusammenführung gelten nur für bewertete PEPP.


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Zu § 3 Verlegung

Eine Verlegung von Patienten liegt vor, wenn zwischen Entlassung aus dem einen und Aufnahme in

das andere Krankenhaus nicht mehr als 24 Stunden liegen. Beide Krankenhäuser rechnen die Be-

handlung getrennt ab. Bei Rückverlegung in das vorbehandelnde Krankenhaus gelten die Wiederauf-

nahmeregeln aus § 2.

Eine krankenhausinterne Verlegung zwischen Abteilungen, die nach Bundespflegesatzverordnung

(PEPP) und nach Krankenhausentgeltgesetz (DRG) abrechnen, wird wie eine Verlegung zwischen zwei

Krankenhäusern behandelt.

Bei einer Verlegung zwischen vollstationärer und teilstationärer Behandlung werden die Behandlun-

gen getrennt abgerechnet, d.h. in diesen Fällen erfolgt keine Fallzusammenfassung.

Zu § 4 Jahreswechsel bei Extremlangliegern

Am 31. Dezember eines Jahres werden Patienten, die bereits im Vorjahr stationär aufgenommen

wurden (also länger als 365 Tage stationär behandelt wurden), abrechnungstechnisch entlassen und

am 01. Januar wieder aufgenommen. Die Wiederaufnahmeregelung nach § 2 greift dabei nicht. Diese

Regelung soll sicherstellen, dass alle an der Abrechnung Beteiligten nur jeweils zwei Entgeltkataloge

anwenden müssen.

Bei unterjährigem Umstieg eines Krankenhauses auf das PEPP-System werden alle Patienten, die

noch nach dem alten Entgeltsystem abgerechnet werden, zum 31. Dezember formal entlassen, um

damit den Umstieg auf das neue Vergütungssystem im betroffenen Krankenhaus abzuschließen. Ab

01. Januar werden diese Patienten nach PEPP abgerechnet und die Zählung der Berechnungstage

beginnt neu.

Zu § 5 Zusatzentgelte

Zusätzlich zu den Entgelten des Psych-Entgeltsystems und zu Entgelten nach § 6 Abs. 1 BPflV können

bundesweit einheitliche Zusatzentgelte nach dem Entgeltkatalog und Anlage 3 abgerechnet werden.

Mit Zusatzentgelten können Leistungen vergütet werden, die mit den Pauschalen nicht sachgerecht

vergütet sind, weil sie z.B. in den einzelnen Fallgruppen unregelmäßig vorkommen oder über ver-

schiedene Fallgruppen streuen.

Für Leistungen, die im bundeseinheitlichen Zusatzentgeltkatalog nicht bewertet sind, können kran-

kenhausindividuelle Zusatzentgelte nach § 6 Abs. 1 BPflV vereinbart werden. Solange eine solche

Vereinbarung nicht geschlossen wurde, berechnet das Krankenhaus 600,-- Euro pro Zusatzentgelt.

Zu § 6 Ergänzende Tagesentgelte

Zusätzlich zu den zuvor definierten Entgelten können bundeseinheitlich ergänzende Tagesentgelte

(n. Anlage 5) abgerechnet werden. Daneben sind auch Zusatzentgelte abrechenbar.

Zu § 7 Teilstationäre Leistungen

Teilstationäre Leistungen werden auch am Verlegungs- oder Entlassungstag abgerechnet.

Bei Verlegung von stationärer in teilstationäre Behandlung innerhalb eines Krankenhauses, kann für

den Verlegungstag kein teilstationäres Entgelt abgerechnet werden.

Zu § 8 Sonstige Entgelte

Der Paragraf enthält Regelungen zu Abrechnungsvorgängen für die Zeit vor einer Vereinbarung von

krankenhausindividuellen Entgelten im Rahmen der Budgetverhandlung.


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Zu § 9 Kostenträgerwechsel

Die zum Zeitpunkt der stationären Aufnahme eines Patienten zuständige Krankenkasse bezahlt den

Gesamtaufenthalt auch bei Kassenwechsel während des Aufenthaltes.

In § 10 Laufzeit der Entgelte und § 11 Inkrafttreten (Außerkrafttreten, Übergangsregelung) werden

verfahrenstechnische Details geregelt.

2.1.2.3 Bundespflegesatzverordnung (BPflV)

Die Bundespflegesatzverordnung (BPflV) ist eine Rechtsverordnung, die die Vergütungen für statio-

näre und teilstationäre Pflegeleistungen in Krankenhäusern regelt. Die Bundespflegesatzverordnung

wurde mit der Neuordnung des Pflegesatzrechts im Jahre 1994 eingeführt.

Nach dieser Verordnung werden die vollstationären und teilstationären Leistungen der Krankenhäu-

ser vergütet, die nach § 17b Abs. 1 Satz 1 KHG nicht in das DRG-Vergütungssystem einbezogen sind;

insbesondere Krankenhäuser mit selbstständigen, gebietsärztlich geleiteten Abteilungen für die

Fachgebiete Psychiatrie und Psychotherapie, Kinder- und Jugendpsychiatrie und -psychotherapie

(psychiatrische Einrichtungen) und für die Psychosomatische Medizin und Psychotherapie (psycho-

somatische Einrichtungen) an einem somatischen Krankenhaus.

Mit dem Psych-Entgeltgesetz sind auch Änderungen in der Bundespflegesatzverordnung vorgenom-

men worden.

2.1.2.4 Psychiatrie - Personalverordnung (Psych-PV) gültig bis 31.12.2018

Die Verordnung über Maßstäbe und Grundsätze für den Personalbedarf in der stationären Psychiat-

rie (Psych-PV) vom 18.12.1990 regelt die personelle Ausstattung und die Tätigkeitsmerkmale einzel-

ner Berufsgruppen psychiatrischer Krankenhäuser. Sie ist seit dem 01.01.1991 unverändert in Kraft.

Die stationär behandelten Patienten werden in Behandlungsbereiche und Behandlungsarten ein-

gruppiert.

Behandlungsbereiche entsprechen dem spezifischen Behandlungs- und Betreuungsbedarf von be-

stimmten Patientengruppen. Die Psych-PV bildet aktuell die Grundlage für die Finanzierung der Be-

handlung in der Psychiatrie und setzt Mindeststandards für die Patientenversorgung.

In § 17d Abs. 9 KHG ist die Übermittlung der Daten geregelt. Die Eingruppierungsempfehlungen sind

auf der Homepage des InEK (www.g-drg.de) eingestellt. Für die zu Grunde liegende Dokumentation

ist eine Einstufung zu Beginn der Behandlung und bei jedem Wechsel des Behandlungsbereiches

ausreichend.

Die Behandlung der Psych-PV gliedert sich in die Bereiche

Allgemeine Psychiatrie (A)

Abhängigkeitskranke (S)

Gerontopsychiatrie (G)

Kinder- und Jugendpsychiatrie (KJ)

Behandlungsarten der Erwachsenenpsychiatrie sind

1. Regelbehandlung

2. Intensivbehandlung

http://www.g-drg.de/


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3. Rehabilitative Behandlung

4. Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker

5. Psychotherapie

6. Tagesklinische Behandlung

Analog sind die Behandlungsarten in der Kinder- und Jugendpsychiatrie

1. Kinderpsychiatrische Regel- und Intensivbehandlung

2. Jugendpsychiatrische Regelbehandlung

3. Jugendpsychiatrische Intensivbehandlung

4. Rehabilitative Behandlung

5. Langdauernde Behandlung Schwer- und Mehrfachkranker

6. Eltern-Kind-Behandlung

7. Tagesklinische Behandlung

Im PEPP-System wird die Kategorisierung nach der Psych-PV in den OPS-Kodes aus 9-98 abgebildet.


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2.2 Wichtige sozialmedizinische Aspekte zum Begutachtungsanlass

Sandra Bischof

2.2.1 PEPP-System

2.2.1.1 Aufbau des Entgeltkatalogs

Die dritte Version des Kataloges für pauschalierende Entgelte für Psychiatrie und Psychosomatik

(PEPP Katalog) 2015 konnte wiederum auf dem Boden einer verbesserten Datengrundlage erstellt

werden.

Gegenüber dem Vorjahr zeigte sich eine Steigerungsrate der Kalkulationsdaten von 22 %.

Die Vergütungssystematik wurde für das Jahr 2015 entsprechend der “Vereinbarung zur Weiterent-

wicklung des pauschalierenden Entgeltsystems für psychiatrische und psychosomatische Einrichtun-

gen gemäß §17d KHG“ grundlegend verändert. Damit wurde der Diskussion innerhalb der Selbstver-

waltungspartner Rechnung getragen und der einzelne Behandlungsfall ist in seinem Verlauf besser

abbildbar. Zudem kann die Behandlung schwersterkrankter und langliegender Patienten besser er-

fasst werden.

Im PEPP Katalog 2015 finden sich insgesamt 77 PEPPs (52 vollstationäre, 20 teilstationäre und 5 Feh-

ler PEPPs) Die Anzahl der Zusatzentgelte erhöhte sich von 81 auf 87.

Die Zusatzentgelte im PEPP-System werden mit ZP abgekürzt. Die ZP dienen der Vergütung besonde-

rer Leistungen, die ansonsten nicht sachgerecht abgebildet werden können.

Der Entgeltkatalog bildet voll- und teilstationäre Krankenhausleistungen mit unterschiedlichem Be-

handlungsaufwand für medizinisch unterscheidbare Patientengruppen ab. Die Bewertungsrelationen

werden bundeseinheitlich als Relativgewichte definiert.

Im Gegensatz zum PEPP Katalog 2014 erfolgt die Differenzierung innerhalb einer PEPP nun nicht

mehr durch Vergütungsstufen, sondern durch Vergütungsklassen. Dadurch entsteht eine einheitliche

Vergütung je Tag in Abhängigkeit von der Anzahl der Berechnungstage, d.h. die maßgebliche Bewer-

tungsrelation je Tag bestimmt sich durch die Anzahl der insgesamt abzurechnenden Berechnungsta-

ge. Die Absenkung der Bewertungsrelationen im Behandlungsverlauf wurde dadurch deutlich verrin-

gert.

Zusätzlich werden Ergänzende Tagesentgelte (ET) als neue Vergütungselemente zur Berücksichtigung

des wechselnden Behandlungsaufwandes im Verlauf einer Behandlung eingeführt.

Im Jahr 2015 handelt sich um 3 ET (Ergänzende Tagesentgelte):

- 1:1 Betreuung bei Erwachsenen mit mehr als 6 Stunden

- Intensivbehandlung bei Erwachsenen ab 3 Merkmalen

- Einzelbetreuung mehr als 8 Stunden sowie in der Kleinstgruppe mehr als 12 Stunden bei Kindern

und Jugendlichen

Die Steuerung in die ET ergibt sich aus der Abrechnung der OPS Kodes 9-640.0 (erhöhter Betreuungs-

aufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwach-

senen, 1:1 Betreuung), 9-615 (Intensivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störun-

gen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen, bei Patienten mit 3 bis 4 Merkmalen), 9-616 (Inten-


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sivbehandlung … mit 5 und mehr Merkmalen) und dem OPS 9-693.0 (Intensive Beaufsichtigung mit

Überwachung in einer Kleinstgruppe bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhal-

tensstörungen bei Kindern und Jugendlichen).

Die Ergänzenden Tagesentgelte sind mit einer Bewertungsrelation je Tag belegt.

Zusatzentgelte (ZP) können zusätzlich bzw. parallel zu Ergänzenden Tagesentgelten (ET) abgerechnet

werden.

Die Klassifikation der Behandlungsfälle führt in eine fünfstellige PEPP. Diese gliedert sich in eine

Strukturkategorie, eine Basis-PEPP und eine durch Ressourcenverbrauch definierte PEPP innerhalb

der Basis-PEPP, eine Prä-PEPP für besonders teure Behandlungsfälle sowie in die so genannte Fehler-

PEPP für nicht regulär zuzuordnende Behandlungsfälle.

Die Strukturkategorie (SK) setzt sich aus dem Behandlungsbereich und der Strukturgruppe

zusammen. Sie ist das oberste Ordnungskriterium innerhalb der PEPP und definiert die strukturellen

Merkmale des stationären Aufenthalts. Die erste Stelle der PEPP zeigt an, ob es sich um eine

vollstationäre (P) oder teilstationäre (T) Behandlung handelt. Die zweite Stelle definiert, ob es sich

um eine Prä-PEPP (0 ,“Null“), eine PEPP in der Kinder- und Jugendpsychiatrie (K), in der

Psychosomatik (P), in der Psychiatrie (A) oder um eine Fehler-PEPP (F) handelt.

Die Hierarchie der Strukturkategorien ist in der folgenden Abbildung dargestellt. Mit Hierarchie ist

die Reihenfolge der Abfragelogik für den PEPP-Grouper gemeint.


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Abb.: Hierarchie der Strukturkategorien. Quelle: InEK

Die Basis-PEPP ist vierstellig und gibt in der Regel die Zuordnung zu einer Diagnosegruppe wieder.

Die Hauptdiagnose stellt eines der wichtigsten Kriterien für die Eingruppierung gemäß der PEPP-

Systematik dar. Als Ordnungsmerkmal werden hier Diagnosegruppen verwendet, die an die

Klassifikation des ICD-10 angelehnt sind und auch Anregungen aus dem Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders, vierte Auflage (DSM IV) einbeziehen.

Eine Basis-PEPP wird mit der fünften Stelle um den Ressourcenverbrauchergänzt und damit in

Schweregrade unterteilt. Dies erfolgt durch unterschiedliche Faktoren wie z.B. komplizierende Diag-

nosen/Prozeduren oder Alter. Der Schweregrad wird absteigend durch Buchstaben (A, B, C, D) ge-

kennzeichnet. Liegen keine unterschiedlichen Schweregrade vor, so wird der Buchstabe Z vergeben.

Die Prä-PEPP (0) dient der Darstellung besonders aufwändiger Konstellationen, die mit deutlich

höheren Tageskosten verbunden sind. Es handelt sich dabei um eine weitgehend von Fachabteilung

und Hauptdiagnose unabhängige Eingruppierung, abgebildet durch den OPS (Einzelbetreuung bei

Kindern und Jugendlichen mit hohem Aufwand, erhöhter Betreuungsaufwand bei Erwachsenen, Die

Prästrukturkategorie P001Z (Schlafapnoesyndrom oder kardiorespiratorischer Polysomnografie ist

für das Jahr 2015 als unbewertetes Entgelt eingestuft worden. Für diese PEPP ist ein krankenhausin-

dividuelles Entgelt zu vereinbaren.

Die Zuordnung zur Fehler-PEPP (F) dient der Identifikation von fehlerhaften oder nicht gruppierbaren

Konstellationen (PF01Z bis PF04Z). Hier werden die Fälle zugeordnet, die eine Fehlkodierung im Be-

reich der Prozeduren aufweisen, die gruppierungsrelevant sind.

Die Fehler-PEPP PF96Z wird verwendet, wenn die Hauptdiagnose ungültig ist oder wichtige Informa-

tionen fehlen oder falsch sind. Dies gilt für den vollstationären und für den teilstationären Bereich.


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2.2.1.2 Kodierung im PEPP-System

Die Erfassung der erbrachten Leistungen durch die Krankenhäuser erfolgt mit Hilfe spezifischer Kodes

zur Abbildung von psychiatrischen/psychosomatischen Leistungen (inklusive Diagnostik). Diese wur-

den erstmals in den Operationen- und Prozedurenschlüssel (OPS) Version 2010 aufgenommen und

dürfen ausschließlich von Einrichtungen im Geltungsbereich des § 17d KHG angewendet werden.

Diese Kodes wurden vom Deutschen Institut für Medizinische Dokumentation und Information

(DIMDI) in enger Kooperation mit den zuständigen Fachgesellschaften und unter Einbeziehung des

InEK entwickelt. Ebenso wurde unter Federführung des DIMDI das Kapitel V der Internationalen Sta-

tistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, 10. Revision, Ger-

man Modification, (ICD-10-GM) überarbeitet, um so eine differenzierte Abbildung von psychiatri-

schen Haupt- und Nebendiagnosen zu gewährleisten.

Bei der Verschlüsselung der diagnostischen und therapeutischen Leistungen wird zunächst danach

unterschieden, ob es sich um die Diagnostik und Behandlung von Erwachsenen oder von Kindern und

Jugendlichen handelt. Im Weiteren erfolgt eine Differenzierung zwischen Regelbehandlung, Intensiv-

behandlung, psychotherapeutischer Komplexbehandlung, psychosomatisch/psychotherapeutischer

Komplexbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen.

Eine weitere Differenzierung stellt die Unterteilung nach der Anzahl der erbrachten Therapieeinhei-

ten pro Woche dar. Bei diesen Kodes wird zusätzlich noch unterschieden, von welcher Berufsgruppe

(Ärzte und/oder Psychologen, Spezialtherapeuten und/oder Pflegefachpersonen) die Therapieeinhei-

ten erbracht wurden. Besonders aufwändige Leistungen im Bereich der Psychiatrie/ Psychosomatik

und Kinder- und Jugendpsychiatrie können mit Zusatzinformationen (9-64), die zusätzlich zu den

Prozeduren angegeben werden, abgebildet werden (z.B. erhöhter Betreuungsaufwand, kriseninter-

ventionelle Behandlung, qualifizierte Entzugsbehandlung).

Für das Jahr 2015 wurden zwei grundsätzlich neue OPS geschaffen. Es handelt sich zum einen um den

Kode (9-648 ff.) für den erhöhten therapieprozessorientierten patientenbezogenen Supervisionsauf-

wand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Erwachsenen

und bei Kindern und Jugendlichen (9-695 ff.). Zum anderen wurde ein neuer Zusatzkode für die in-

tensive Beaufsichtigung mit Überwachung in einer Kleinstgruppe oder Einzelbetreuung bei psychi-

schen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kindern und Jugendlichen (9-

693 ff.) eingeführt.

Wesentliches Merkmal dieses OPS 9-693 ff. ist, die Erfassung der Betreuungs-/Beaufsichtigungszeiten

(Einzelbetreuung/Kleinstgruppe). Dadurch hat der OPS 9-67 (Psychiatrisch-psychosomatische Inten-

sivbehandlung bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltensstörungen bei Kin-

dern und Jugendlichen eine wesentliche Änderung erfahren. Die Intensivmerkmale wurden teilweise

neu und/oder ausführlicher beschrieben. Die Mindestmerkmale wurden angepasst. Eine multiprofes-

sionelle Teambesprechung ist nur noch einmal pro Woche durchzuführen, eine tägliche ärztliche

Befunderhebung ist nicht mehr notwendig.

Die Kodierung für den qualifizierten Entzug wurde neu gestaltet.

Die spezifische Entzugsbehandlung bei Erwachsenen bzw. bei Kindern/Jugendlichen wurde als Zu-

satzcode (9-647 „Spezifische qualifizierte Entzugsbehandlung Abhängigkeitskranker bei Erwachse-

nen“ bzw. 9-694 „Spezifische Behandlung im besonderen Setting bei substanzbedingten Störungen

bei Kindern und Jugendlichen“), formuliert. Der Zusatzkode unterteilt sich nach Anzahl der Behand-

lungstage.


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Die bisherigen OPS wurden an einigen Stellen modifiziert.

Der Hinweis “Durchführung einer wöchentlichen multiprofessionellen Teambesprechung zur Bera-

tung des weiteren Behandlungsverlaufs“ (bei Aufenthalten von mehr als 6 Tagen) in den OPS 9-60 …

9-64 wurde gestrichen.

Der OPS Kode Pflegebedürftigkeit wurde um den Kode 9-984.5 ergänzt. Somit werden auch die Pati-

enten erfasst, bei denen eine erheblich eingeschränkte Alltagskompetenz im Sinne des § 45s SGB XI

vorliegt.

Für den Kodebereich 9-645 ff. und 9-692 ff. wurden reduzierte Stundenumfänge für den indizierten

komplexen Entlassungsaufwand bei psychischen und psychosomatischen Störungen und Verhaltens-

störungen festgelegt.

Für die Zuordnung der Patienten zu den in der Psych-PV definierten Bereichen und Behandlungsarten

stehen gesonderte OPS-Kodes zur Verfügung (9-98 Behandlung in Einrichtungen, die im Anwen-

dungsbereich der Psychiatrie-Personalverordnung liegen). Eine solche Eingruppierung der Patienten

ist von allen Einrichtungen, die im Anwendungsbereich der Psych-PV liegen, vorzunehmen.

In einem Entgeltsystem, das Leistungen pauschal vergütet, d.h. in dem vergleichbare

Krankenhausfälle einer PEPP zugeordnet werden, muss sichergestellt sein, dass Krankenhausfälle mit

gleichem Leistungsinhalt auch im Hinblick auf ihr Krankheits- und Leistungsspektrum einheitlich

zugeordnet (verschlüsselt) werden. Die Diagnosen- und Prozedurenklassifikationen müssen auch in

schwierigen Fällen einheitlich angewendet werden. Eine einheitliche Kodierqualität muss

sichergestellt sein. Nur so sind eine sachgerechte Kalkulation und eine einheitliche PEPP-Zuordnung

möglich.

Um diese Ziele zu erreichen, bedarf es auch im neuen Entgeltsystem PEPP weiterer Regelwerke, die

eine einheitliche Einordnung und Abrechnung der Behandlungsfälle durch alle Beteiligten gewährleis-

ten. Hierzu wurden von der Deutschen Krankenhausgesellschaft, dem GKV-Spitzenverband und dem

Verband der Privaten Krankenversicherung in Zusammenarbeit mit dem InEK frühzeitig (2010) die

„Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik (DKR-Psych)“ erarbeitet und konsen-

tiert. Für das Jahr 2015 wurden die bestehenden Kodierregeln angepasst.

Die Kodierregel (PD016d Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und

Konsum anderer psychotroper Substanzen) wurde um ein Beispiel ergänzt. Ebenso wurde ein Beispiel

für die Anwendung der PP012e „Prozeduren, unterschieden auf der Basis von Größe, Zeit oder An-

zahl“ geschaffen. Da es bei der korrekten Kodierung der OPS Prozeduren erhebliche Schwierigkeiten

gibt, wurde in der Kodierregel PP005e „Multiple/Bilaterale Prozeduren“ eine Klarstellung vorgenom-

men.

Die DKR-Psych, Version 2015 beziehen sich auf die Anwendung der ICD-10-GM 2015 und des OPS

Version 2015.

Die Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik stellen im neuen Vergütungssys-

tem PEPP, ebenso wie die Deutschen Kodierrichtlinien im G-DRG-System, eine der wichtigsten

Grundlagen für die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter im Rahmen ihrer Tätigkeit bei der Prüfung

der ordnungsgemäßen Abrechnung dar. Die MDK-Gutachterinnen und -Gutachter sind neben den

deutschen Krankenhausärztinnen und -ärzten die häufigsten Anwender und daher aufgefordert, ihre

Erfahrungen einzubringen. Mit der strukturierten Zusammenführung von Änderungsvorschlägen

über die SEG 4 und das KCPP kann der Sachverstand der MDK-Gemeinschaft in das lernende System

eingebracht werden.


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2.3 Kriterien und Maßstäbe zur Begutachtung

Wiebke Martinsohn-Schittkowski

2.3.1 Verträge/Vereinbarungen

2.3.1.1 Landesverträge nach § 112 SGB V

Die Landesverträge nach § 112 SGB V regeln im Sinne zweiseitiger Verträge das Nähere über die

Krankenhausbehandlung. Die Inhalte dieser Landesverträge sind insbesondere im Hinblick auf Rege-

lungen bezüglich der Überprüfung der Notwendigkeit und Dauer von Krankenhausbehandlung (§ 112

Abs. 2 Nr. 2 SGB V) relevant. In einigen Landesverträgen sind darüber hinaus Regelungen zur Be-

fundanforderung und/oder zu Fristen für das MDK-Überprüfungsverfahren getroffen, so dass sich

hieraus auch Konsequenzen für gutachtliche Stellungnahmen zur ordnungsgemäßen Abrechnung

ergeben können.

Die Kenntnis der jeweiligen Landesverträge ist für die gutachterliche Tätigkeit – insbesondere im

Hinblick auf Festlegungen in der Zusammenarbeit mit den Krankenhäusern – unbedingt erforderlich.

Eine Sammlung der Landesverträge steht in InfoMeD zur Verfügung. Da diese jedoch in unregelmäßi-

gen zeitlichen Abständen in den Bundesländern angepasst werden, sind Nachfragen zur Aktualität

innerhalb des eigenen Bundeslandes empfehlenswert.

2.3.2 Regelwerke

2.3.2.1 PEPP-Definitionshandbuch

PEPP ist ein Klassifikationssystem, mit dem sich stationäre Behandlungsepisoden von Patienten in

Kategorien einteilen und somit messen lassen. Um diese Einteilung vornehmen zu können, müssen

Algorithmen vorgegeben werden, die, ausgehend von einem bestimmten Datensatz, jeden bestimm-

ten Behandlungsfall eindeutig einer Fallgruppe zuordnen. Auf Grund des angelsächsischen Ursprungs

von pauschalierenden Systemen nennt man dieses Eingruppieren Grouping. Der Prüfalgorithmus

bzw. die entsprechende Software wird als Grouper bezeichnet.

Der Prozess der Zuordnung von Behandlungsfällen anhand von Diagnosen, Prozeduren und weiteren

Daten zu Vergütungsgruppen und die logischen Definitionen dieser Gruppen werden im PEPP-

Definitionshandbuch anhand von Ablaufdiagrammen und Tabellen beschrieben. Über die Erläuterung

der Zuordnungsprinzipien gelangt man zum Verständnis, auf welche Weise bestimmte Datensätze zu

bestimmten Vergütungsgruppen zugeordnet werden.

Gruppierungslogik, Gruppierungsregeln und Hinweise zur Anwendung des Definitionshandbuchs

werden in der Einleitung der Definitionshandbücher ausführlich erläutert. Im Weiteren werden dann

für alle Strukturkategorien und Hauptdiagnosegruppen die jeweilige Entscheidungslogik in einem

Ablaufdiagramm sowie die jede Basis-PEPP definierenden Diagnosen und Prozeduren dargestellt.

Zusätzlich finden sich ein Diagnosekode-Index, ein Prozedurenkode-Index sowie detaillierte Darstel-

lungen der komplizierenden Nebendiagnosen.


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2.3.2.2 Deutsche Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik

Ausgangsbasis für die Erstellung der Deutschen Kodierrichtlinien für die Psychiatrie/Psychosomatik

(DKR-Psych) waren die bereits bestehenden Deutschen Kodierrichtlinien (DKR) für das DRG-System.

Grundprinzip der initialen Überarbeitungen war, die Inhalte der Richtlinien insgesamt möglichst eng

an die DKR anzulehnen, um zeitnah eine Fassung für Übungs- und Schulungszwecke vorlegen zu kön-

nen. Bisher ist es nicht für alle Kodierrichtlinien gelungen, geeignete Beispiele für die Psychiat-

rie/Psychosomatik zu finden. In diesen Fällen wurden die Beispiele aus dem DRG-Bereich belassen,

um dennoch die Intention der Kodierrichtlinien besser zum Ausdruck zu bringen. Für das Jahr 2015

wurden viele Kodierregeln mit einem fachspezifischen Beispiel hinterlegt so z.B. die Kodierregel

PD016e Psychische und Verhaltensstörungen durch multiplen Substanzgebrauch und Konsum ande-

rer psychotroper Substanzen. Es ist davon auszugehen, dass mit der Entwicklung des neuen Vergü-

tungssystems für die Psychiatrie und Psychosomatik eine weitere Anpassung erfolgt.

Die für 2015 durch die Partner der Selbstverwaltung aktualisierte und überarbeitete Version der DKR-

Psych wurde vom InEK am 23.09.2014 veröffentlicht.

Die DKR-Psych enthalten im Gegensatz zu den DKR bisher nur Allgemeine Kodierrichtlinien, die sich in

folgende Teile gliedern:

- Allgemeine Kodierrichtlinien für Krankheiten

- Allgemeine Kodierrichtlinien für Prozeduren

Dabei ist zu beachten: die DKR-Psych haben Vorrang vor

- den systematischen Verzeichnissen von ICD-10-GM und OPS

- den alphabetischen Verzeichnissen von ICD-10-GM und OPS.

Die Kodierrichtlinien werden jährlich überarbeitet, um den medizinischen Fortschritt, Änderungen

der klinischen Klassifikationen, Aktualisierungen des Entgeltsystems für die Psychiatrie und Psycho-

somatik und Kodiererfahrungen aus der klinischen Praxis zu berücksichtigen.

2.3.2.3 ICD-10-GM-Klassifikation

Die erste ICD-10 war 1992/1994 von der Weltgesundheitsorganisation (WHO) herausgegeben wor-

den. Es handelte sich dabei um die 10. Revision der International Statistical Classification of Diseases

and Related Health Problems.

Im Zusammenhang mit der Entscheidung der Selbstverwaltung, ein pauschaliertes Entgeltsystem auf

der Grundlage des australischen AR-DRG-Systems einzuführen, bestand der Bedarf, die internationa-

le Klassifikation deutschen Gegebenheiten anzupassen. So entstand die ICD-10-GM in der aktuellen

Version. GM steht für German Modification. Seit dem 01. Januar 2015 ist die ICD-10-GM 2015 gültig.

Ziel der ICD-10-GM ist es, über eine alphanumerische Kodierung eine lückenlose, umfassende und

eindeutige Klassifikation der Krankheiten und damit verwandter Gesundheitsprobleme zu erreichen.

Beauftragt mit der Adaptation an die deutsche Situation und der laufenden Aktualisierung ist das

Deutsche Institut für Medizinische Dokumentation und Information (DIMDI) im Auftrag des Bundes-

ministeriums für Gesundheit (BMG). Die jährlich veröffentlichte Version der ICD-10-GM ist für die

Abrechnung als bindendes Regelwerk für die Kodierung medizinischer Diagnosen in der ambulanten

und stationären Krankenversorgung anzuwenden. Die klinisch-diagnostischen Leitlinien, wie z.B. von

Dilling et al., sind keine verbindlichen Regelwerke für die Kodierung im Entgeltsystem. Sie sind als

Arbeitshilfen für den klinischen Gebrauch bestimmt.


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Strukturiert ist die ICD-10-GM in 22 Kapitel, die sich vorwiegend nach ätiologischen, topografischen

und morphologischen sowie altersbezogenen Klassifikationsprinzipien aufbauen. Die Verschlüsselung

der Psychiatrischen Diagnosen befindet sich im Kapitel V (F00 - F99) Psychische und Verhaltensstö-

rungen).

Unterebenen sind Gruppen, Kategorien, Subkategorien und Subklassifikationen. Zusätzlich zu den

Kapitel- und Gruppenüberschriften sowie den Kategorie- und Subkategorietexten existieren ergän-

zende Informationen in Form von erläuternden Hinweisen, Inklusiva, Exklusiva und Bemerkungen,

um die sachgerechte Verschlüsselung zu unterstützen. Über diese Ebenen lassen sich alle Krankhei-

ten und verwandten Probleme hierarchisch bestimmen, so dass sich eine Tiefenstruktur ergibt. Son-

derzeichen liefern zusätzliche Informationen.

2.3.2.4 OPS-Klassifikation

Der OPS ist der Operationen- und Prozedurenschlüssel. Ursprung ist die International Classification of

Procedures in Medicine (ICPM), die erstmals im Jahr 1978 von der WHO herausgegeben wurde. Die

jeweils aktuelle Version des OPS soll im Rahmen des DRG-Systems die Möglichkeit zu differenzierte-

ren Verschlüsselungen von Prozeduren unterstützen.

Ziel ist die systematische Ordnung von Maßnahmen in der Medizin. Diese sollen umfassend und

eindeutig abgebildet werden. Dazu dient eine vorwiegend numerische, teils auch alphanumerische

Gliederungsstruktur mit bis zu sechs Stellen. Diese Struktur ist hierarchisch aufgebaut. Inklusiva,

Exklusiva und Hinweise tragen zur Präzisierung bei, ebenso Sonderzeichen. Die Beachtung der

formalen Festlegungen im OPS-Katalog ist für eine korrekte Kodierung unabdingbar.

Das Werk gliedert sich in sechs Kapitel: Diagnostische Maßnahmen (1-), bildgebende Diagnostik (3-),

Operationen (5-), Medikamente (6-), nichtoperative therapeutische Maßnahmen (8-) und ergänzen-

de Maßnahmen (9-). Darunter finden sich Bereichsüberschriften (Gruppen), es folgen bis zu vier

weitere Hierarchieebenen, die aber nicht alle besetzt sein müssen. Die Schlüssel folgen dabei keiner

fachbezogenen, sondern einer topografisch-anatomischen Gliederung. Wichtige Zusatzinformationen

(z.B. bestimmte OP-Techniken, Reoperationen) besitzen eigene Schlüssel.

Die relevanten OPS-Kodes für therapeutische Interventionen in der Psychiatrie, Kinder- und

Jugendpsychiatrie und -psychosomatik finden sich im Kapitel 9.

2.3.3 Prüfverfahren

2.3.3.1 Prüfungen nach § 275 SGB V

Die allgemeine Rechtsgrundlage für eine Einzelfallprüfung von Krankenhausabrechnungen findet sich

in § 275 Abs. 1, Satz 1 SGB V. Die Krankenhausseite hat über Jahre hinweg die große Belastung durch

hohe Zahlen von Rechnungsprüfungen beklagt. Hierauf hat der Gesetzgeber reagiert und in zwei

Gesetzgebungsverfahren 2007 und 2009 im Abs. 1c zunächst eine Pflicht zur Anzeige einer Prüfung

durch den Medizinischen Dienst der Krankenversicherung gegenüber der Klinik innerhalb einer Frist

von sechs Wochen nach Rechnungseingang sowie eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,-- Euro

eingeführt. Diese Aufwandspauschale wird zur Zahlung an das Krankenhaus fällig, wenn die

durchgeführte Rechnungsprüfung nicht zu einer Minderung des Rechnungsbetrages geführt hat und

wurde in einem zweiten Schritt auf aktuell 300,-- Euro erhöht.


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Ab dem 01.01.2015 gilt die Vereinbarung über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c

SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung – PrüfvV) gemäß § 17c Absatz 2 KHG, auf die im nächsten Kapitel

näher eingegangen wird.

2.3.3.2 Prüfverfahren nach § 17c KHG

Bis Juli 2013 stand den Krankenkassen zur Überprüfung der Korrektheit von Krankenhausrechnungen

bzw. der Wirtschaftlichkeit der Krankenhausbehandlung neben der Einzelfallprüfung nach § 275 SGB

V auch die Möglichkeit einer Stichprobenprüfung zur Verfügung.

Die Rahmenbedingungen dieses Prüfverfahrens waren seinerzeit im § 17c des KHG definiert

In der Praxis waren die entsprechenden Prüfaufträge an den MDK kontinuierlich rückläufig. Sowohl

die Konstellation der von den Kassen mehrheitlich zu veranlassenden Prüfung mit gemeinsam gene-

rierten Rückforderungen, als auch die im Jahr 2004 festgelegten Prüfkriterien, die z.B. die Überschrei-

tung der unteren Grenzverweildauer (UGVD) nicht vorsehen, waren Details, die dieses Prüfverfahren

zu einer in der Praxis ungenutzten Option gemacht haben.

Zum 01.08.2013 sind die Stichprobenprüfungen infolge der Änderungen von § 17c KHG im Rahmen

des Gesetzes zur Beseitigung sozialer Überforderung bei Beitragsschulden in der Krankenversiche-

rung (Beitragsschuldengesetz) entfallen.

Mit der Neuregelung des § 17c Abs. 2 KHG im Jahr 2013 wurde festgelegt, dass der Spitzenverband

Bund der Krankenkassen und die Deutsche Krankenhausgesellschaft das Nähere zum Prüfverfahren

nach § 275 Abs. 1c SGB V (Einzelfallprüfungen) regeln.

Nachdem zunächst die DKG die Verhandlungen im Frühjahr 2014 für gescheitert erklärte, konnte

dann im Sommer 2014 durch Vermittlung der Bundesschiedsstelle die Vereinbarung geschlossen

werden und trat zum 01.September 2014 in Kraft. Sie gilt für Patienten, die ab dem 01.Januar 2015

ins Krankenhaus aufgenommen werden.

Wie gesetzlich vorgesehen, wurden Regelungen u.a. über das Verfahren zwischen Krankenkassen

und Krankenhäusern bei Zweifeln an der Rechtmäßigkeit der Abrechnung im Vorfeld einer Beauftra-

gung des MDK (Vorverfahren), über den Zeitpunkt der Beauftragung des MDK, über die Prüfungs-

dauer (Fristen), den Prüfungsort und die Abwicklung von Rückforderungen getroffen.

Die Vereinbarung ist für die Krankenkassen, den MDK und die zugelassenen Krankenhäuser unmit-

telbar verbindlich. Im Hinblick auf die Landesverträge nach § 112 SGB V wurde festgelegt, dass dort

lediglich ergänzende Regelungen zu denjenigen Fragestellungen getroffen werden können, die nicht

Gegenstand dieser Vereinbarung sind.

Wesentliche Eckpunkte der Vereinbarung:

Zur Einleitung einer Prüfung hat die Krankenkasse dem Krankenhaus künftig Auffälligkeiten der Ab-

rechnung innerhalb von 6 Wochen nach Rechnungseingang so konkret wie möglich mitzuteilen. Das

Krankenhaus kann daraufhin der Krankenkasse korrigierte bzw. ergänzte Datensätze und ggf. eine

korrigierte Rechnung innerhalb von 6 Wochen nach Information über das Prüfverfahren zuleiten.

Entscheidet die Krankenkasse daraufhin, dass keine Beauftragung des MDK erforderlich ist, endet das

Prüfverfahren.

In diesem Vorverfahren vor Einschaltung des MDK können beide Seiten zu einem Falldialog auffor-

dern. Die Aufforderung ist innerhalb von 2 Wochen anzunehmen oder abzulehnen. Der Falldialog ist

innerhalb von 12 Wochen abzuschließen, kann aber auch einvernehmlich verlängert werden. Er en-


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det durch Einigung, Erklärung einer Seite zur Beendigung oder Erreichen der 12-Wochen-Frist (sofern

keine einvernehmliche Verlängerung). Wird keine Einigung erzielt, folgt die Beauftragung des MDK

innerhalb von 2 Wochen nach Ende des Vorverfahrens, spätestens aber 12 Wochen nach Einleitung

des Prüfverfahrens.

Die Möglichkeit einer direkten Beauftragung des MDK (ohne Vorverfahren) bleibt unabhängig davon

erhalten, dann gilt die gesetzlich vorgesehene Frist von 6 Wochen ab Rechnungseingang.

Erfolgt eine Beauftragung, zeigt der MDK dem Krankenhaus unverzüglich die Einleitung des MDK-

Prüfverfahrens und die mitgeteilten Auffälligkeiten an, die ggf. zu konkretisieren sind. Eine Beschrän-

kung der MDK-Prüfung auf den Prüfanlass besteht nicht, eine Erweiterung des Prüfanlasses ist aller-

dings dem Krankenhaus anzuzeigen.

Bezüglich des Prüfortes sollen sich MDK und Krankenhaus verständigen. Gelingt dies nicht, entschei-

det der MDK. Wird ein schriftliches Verfahren durchgeführt, hat das Krankenhaus die angeforderten

Unterlagen innerhalb von 4 Wochen zu übermitteln. Bei Überschreiten dieser Frist besteht für das

Krankenhaus nur noch der Anspruch auf den unstrittigen Rechnungsbetrag.

Korrekturen und Ergänzungen von Abrechnungsdaten durch das Krankenhaus sind künftig nur noch

einmal innerhalb von 5 Monaten nach Einleitung des MDK-Prüfverfahrens möglich oder – bei Erwei-

terung des Prüfanlasses – ein weiteres Mal innerhalb von 5 Monaten nach der Erweiterung.

Die abschließende Entscheidung der Kasse ggf. mit Rückerstattungsanspruch und Mitteilung der we-

sentlichen Gründe hat innerhalb von 9 Monaten nach Anzeige der MDK-Prüfung zu erfolgen. Die

Krankenkasse kann einen Erstattungsanspruch mit einem unstreitigen Leistungsanspruch des Kran-

kenhauses aufrechnen.

Der gesamte Vereinbarungstext findet sich als Anlage zu diesem Begutachtungsleitfaden.


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3 Zusammenarbeit Krankenkasse/MDK

Carsten Gläfke

3.1 Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der Kran-

kenversicherung

Im Zusammenspiel von Krankenkasse, Versichertem und Leistungserbringer sowie Medizinischem

Dienst sind zahlreiche Regelungen zu beachten, die u.a. in folgenden Gesetzen und Regelwerken

hinterlegt sind:

- Sozialgesetzbuch (SGB) Fünftes Buch (V)

- Verordnung zur Regelung der Krankenhauspflegesätze (Bundespflegesatzverordnung - BPflV)

- § 17c KHG

- Verträge nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V

- Bundesmantelverträge Ärzte

- Regelungen mit den kassenärztlichen Vereinigungen (Honorarwesen)

Darüber hinaus existieren Richtlinien gemäß § 282 SGB V, die im Beschlussgremium nach § 213 SGB V

verabschiedet worden sind und Verfahrensregelungen zwischen Krankenkasse und Medizinischem

Dienst treffen.

Eine der ersten noch unverändert gültigen Richtlinien trägt den Titel »Richtlinien über die Zusam-

menarbeit mit den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung« und ist datiert vom

27.08.1990. Diese Richtlinie gliedert sich wie folgt:

Präambel

1. Allgemeines

2. Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen

3. Beratung und Begutachtung in Einzelfällen

4. Auswahlverfahren zur Beratung und Begutachtung im MDK

5. Beratung oder Begutachtung durch den MDK

6. Mitteilungspflichten (§ 277 Abs. 1 SGB V)

7. Geschäftsübersichten und Statistiken (§ 281 Abs. 2 SGB V in Verbindung mit § 79 Abs. 1 und 2

SGB IV)

Im Weiteren sollen die „Richtlinien über die Zusammenarbeit mit den Medizinischen Diensten der

Krankenversicherung“ bezüglich ihrer Relevanz für die Prüfung von Behandlungsfällen gemäß PEPPV

erörtert werden. Querverweise zu anderen Regelungen werden im Text gegeben.

http://www.buzer.de/gesetz/4772/index.htm


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Verbindlichkeit und Vorberatung

Nach Klarstellung ihrer Verbindlichkeit 1[Punkt 1.1 der Richtlinien] weisen die Richtlinien darauf hin,

dass der Medizinische Dienst ausschließlich nach konkretem Auftrag der Krankenkasse oder deren

Verbände aktiv werden darf [Punkt 1.2]. Im Allgemeinen soll einem konkreten (Begutachtungs-) Auf-

trag eine sozialmedizinische Vorberatung (sozialmedizinische Fallberatung - SFB) vorausgehen.

Letztere soll dazu dienen,

- die Krankenkasse bei der Auswahl von Beratungs- und Begutachtungsfällen, bei der Konkretisie-

rung des Gutachtenauftrags und über die dazu erforderlichen medizinischen Unterlagen zu be-

raten,

- darüber zu entscheiden, ob es sich um eine allgemeine oder eine gebietsspezifische sozialmedi-

zinische Beratung oder Begutachtung handelt, und

- organisatorisch zu klären, welche Stelle des Medizinischen Dienstes den Beratungs- oder Begut-

achtungsauftrag bearbeitet.

Diese „fallsteuernde“ Vorberatung ist für das PEPP-System nicht in den Richtlinien berücksichtigt,

wenngleich die SFB zur Fallauswahl seit Inkrafttreten des GKV-WSG2 zum 01.04.2007 in diesem Be-

reich vermehrt zum Einsatz kommt. Gerade bei Fragen der ordnungsgemäßen Abrechnung nach §

275 SGB V wurde bis dato die Fallauswahl zur Vorlage beim MDK häufig durch bei den Krankenkassen

in deren Abrechnungssoftware hinterlegte Filterkriterien bestimmt. Die 6-Wochenfrist zur Beauftra-

gung des MDK und die Aufwandspauschale haben vielfach dazu geführt, dass die Fallauswahl nun-

mehr bei und mit den Krankenkassen durchgeführt wird.

Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen

Die unter Punkt 2 der Richtlinien aufgeführte Beratung in Grundsatz- und Vertragsfragen regelt über

den Einzelfall hinausgehende Überprüfungsanlässe, eine Prüfung nach § 17c KHG alt ist nicht Be-

standteil dieser Regelung.

1 Nach § 210 Abs. 2 SGB V hat jeder Landesverband eine Satzungsbestimmung darüber zu treffen, dass diese Richtlinien für

den Landesverband und die angeschlossenen Mitgliedskassen verbindlich sind. Für die Ersatzkassen ergibt sich die Verbind-

lichkeit der Richtlinien aus der Satzung ihres jeweiligen Verbandes.

2 Gesetz zur Stärkung des Wettbewerbs in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz – GKV-

WSG) und hier:

§ 275 wird wie folgt geändert:

a) Nach Absatz 1b wird folgender Absatz 1c eingefügt:

„(1c) Bei Krankenhausbehandlung nach § 39 ist eine Prüfung nach Absatz 1 Nr. 1 zeitnah durchzuführen. Die Prüfung nach

Satz 1 ist spätestens sechs Wochen nach Eingang der Abrechnung bei der Krankenkasse einzuleiten und durch den Medizi-

nischen Dienst dem Krankenhaus anzuzeigen. Falls die Prüfung nicht zu einer Minderung des Abrechnungsbetrags führt, hat

die Krankenkasse dem Krankenhaus eine Aufwandspauschale in Höhe von 100,-- € zu entrichten.“ Seit März 2009 beträgt

die Aufwandspauschale 300,-- €.


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Beratung und Begutachtung in Einzelfällen

Die unter Punkt 3.1.1.5 der Richtlinien aufgeführten Beratungs- und Begutachtungsleistungen im

Sektor Krankenhausbehandlung gemäß § 39 SGB V berücksichtigen insbesondere folgende Fragestel-

lungen:

- Beobachtung der Erfüllung des Versorgungsauftrages des Krankenhauses

- Einweisungs-, Verlegungs- und Entlassungsverhalten (Verweildauer, z.B. bei bestimmten Krank-

heitsarten, Vorbereitung auf Operationen, verspätete Einleitung von AHB-Verfahren, regelmä-

ßige Krankenhausbehandlung im Anschluss an die stationäre Entbindung § 197 RVO, § 24 KVLG

(in ihren Fassungen bis einschließlich 2012))

- Indikation invasiver oder kostenträchtiger diagnostischer oder therapeutischer Verfahren

- Einweisung oder Verlegung mit einer Diagnose, die Zweifel an der Notwendigkeit der (weiteren)

Krankenhausbehandlung aufkommen lässt

- Einweisung durch einen Arzt, der überdurchschnittlich häufig Krankenhausbehandlung verord-

net

- Selbsteinweisung durch das Krankenhaus

- Aufnahme Pflegebedürftiger oder älterer Menschen aus sozialen Erwägungen

- Diagnose lässt Zweifel aufkommen, ob es sich um eine Krankheit im versicherungsrechtlichen

Sinne handelt (z.B. Adipositas, kosmetische Operation)

- Verlängerungsantrag enthält keine ausreichende medizinische Begründung für die Notwendig-

keit weiterer Krankenhausbehandlung

- Dauer der Behandlung weicht ohne ausreichende medizinische Begründung von allgemeinen

Erfahrungswerten Krankenhausverweildauer-Katalog ab

In dieser Aufzählung fehlt die Überprüfung der psychiatrischen oder psychosomatischen Kranken-

hausbehandlung im Zusammenhang mit der Abrechnung pauschalierender Entgelte. Zum Zeitpunkt

der Erstellung dieser Richtlinien waren derartige Fragestellungen noch nicht relevant, da die Kran-

kenhausabrechnung über tagesgleiche Pflegesätze erfolgte.

Erst mit Einführung pauschalierender Entgelte in der Psychiatrie und Psychosomatik (PEPP) zum

01.01.2013 werden erstmalig bundesweit und einheitlich Diagnose- und Prozedurenkodes neben

anderen Fallmerkmalen dazu benutzt, eine der BPflV unterliegende Krankenhausbehandlung pau-

schalierend abzurechnen.

Die Modalitäten der Überprüfung von Einzelfällen durch den Medizinischen Dienst im Zusammen-

hang mit Krankenhausbehandlung sind in den §§ 275 und 276 SGB V geregelt, darüber hinausgehen-

de Einzelheiten in landesspezifischen Verträgen gemäß § 112 SGB V, soweit diese auf jeweiliger Lan-

desebene abgeschlossen wurden und wirksam sind.

Vorlage von begutachtungsrelevanten Unterlagen

Anders als in einigen Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGBV geregelt, verpflichten die Richtli-

nien die Krankenkassen, dem MDK die Unterlagen (Punkt 4.2 und 4.3 der Richtlinien) sowohl für die

Beratung als auch für die Begutachtung vorzulegen, wobei folgende Unterlagen in Betracht kommen:


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- Die Verordnung der Leistung oder die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung – Angaben über die

frühere Versorgung mit gleichartigen Leistungen oder Leistungen mit gleicher medizinischer

Wirkung

- Angaben über den Krankheitsverlauf, insbesondere über medizinische Leistungen im Behand-

lungsverlauf

- Angaben über Vorerkrankungen

- Angaben über die Art der Beschäftigung

- Angaben über Besonderheiten aus dem sozialen Umfeld

Beratung und Begutachtung durch den MDK

Die „Beratung und Begutachtung durch den MDK“ (Punkt 5 der Richtlinien) regelt, dass die Beratung

und Begutachtung von Ärzten im MDK oder externen medizinischen Gutachtern durchgeführt wird.

Neben Ärzten aller Gebietsbezeichnungen und Zahnärzten kommen hierfür auch Angehörige nicht-

ärztlicher Gesundheitsberufe in Betracht. Ferner können – unter Produkthoheit des Medizinischen

Dienstes – auch externe Gutachter beauftragt werden. Dies gilt, wie unter Punkt 5.3 der Richtlinien

aufgeführt, für die „allgemeine“ sozialmedizinische Begutachtung der Versicherten.

Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK

Den Gebietsärzten kommt eine wesentliche Bedeutung bei differierenden Auffassungen bezüglich

des Begutachtungsergebnisses in den Richtlinien zu3. So verpflichten die Richtlinien den MDK unter

Punkt 5.1.3 in jedem Fall, in dem die Krankenkasse keine Einigung herbeiführen kann, auf Antrag des

Leistungserbringers zur Erstellung eines Zweitgutachtens durch einen Gutachter des Fachgebietes

des Leistungserbringers.

Diese Widerspruchsregelung, wie sie auf Grund der Bundesmanteltarifverträge für den vertrags-

ärztlichen Bereich gilt, existiert für den stationären Sektor nicht.

Es finden sich lediglich in einigen Landesverträgen nach § 112 Abs. 2 Nr. 2 SGB V und in der PrüfvV §

7 Abs. 4 Empfehlungen, dass abweichende Meinungen des MDK bezüglich der Notwendigkeit des

Krankenhausaufenthaltes mit den leitenden Abteilungsärzten oder deren Vertretern erörtert werden

sollten.

Differenzen zwischen Krankenkasse und MDK

Bestehen zwischen Krankenkasse und MDK unterschiedliche Auffassungen bezüglich der Qualität

oder dem Ergebnis der gutachtlichen Stellungnahme, so ist geregelt, dass die Krankenkasse unter

Darlegung der Gründe den ärztlichen Leiter des betreffenden MDK oder dessen Vertreter informiert.

3 Differenzen zwischen behandelndem Arzt und MDK (Zweitgutachten)

Grundsätzlich ist die gutachtliche Stellungnahme des MDK für den behandelnden Arzt verbindlich. Bestehen zwischen dem

behandelnden Arzt und dem MDK über das Vorliegen der medizinischen Voraussetzungen der Leistung, insbesondere über

das Vorliegen der Arbeitsunfähigkeit, Meinungsverschiedenheiten, soll der behandelnde Arzt unter Darlegung seiner Grün-

de die Krankenkasse unterrichten, die das Weitere veranlasst. Der behandelnde Arzt kann ein Zweitgutachten beantragen.

Ist die Leistung durch einen Arzt mit einer Gebietsbezeichnung in seinem Fachgebiet verordnet oder die Arbeitsunfähigkeit

von einem solchen Arzt festgestellt worden, soll für das Zweitgutachten ein Arzt desselben Gebiets tätig werden.


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3.2 Fallbearbeitung und Fallauswahl bei der Krankenkasse

Die Krankenkassen sind nach § 275 Abs. 1 SGB V verpflichtet, wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder

Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf erforderlich ist, die Prüfung der Voraus-

setzungen, Art und Umfang einer Leistung oder bei Auffälligkeiten die Prüfung der ordnungsgemäßen

Abrechnung durch den MDK zu veranlassen.

Eine Beratung oder Begutachtung durch den MDK kann sowohl vor Erbringung der Leistung (Vorab-

anfragen) als auch nach Abschluss der Behandlung erfolgen. Die in diesem Zusammenhang gestellten

Fragen b

Die Krankenkasse wählt die für eine sozialmedizinische Fallberatung oder Begutachtung in Betracht

kommenden Fälle unter Berücksichtigung des Abschnitts 3 der Richtlinien (siehe oben) aus.

Kriterien für die Auswahl der erforderlichen Fälle können in erster Linie besondere Fallkonstellatio-

nen von einzelnen Krankheitsfällen, aber auch Erfahrungen aus dem Prüfgeschehen mit einzelnen

Krankenhäusern sein.

Die gezielte und sachgerechte (Vor-)Auswahl geeigneter Fälle für eine Beratung oder Begutachtung

setzt profunde sozialmedizinische Grundkenntnisse und Berufserfahrung bei dem zuständigen Mitar-

beiter der Krankenkasse voraus. Sie wird bei vielen Krankenkassen unterstützt durch softwaretechni-

sche Identifizierung von Auffälligkeiten anhand der vom Krankenhaus mit der Rechnungsstellung

übermittelten Daten nach § 301 SGB V.

3.3 Sozialmedizinische Fallberatung (SFB) zwischen Krankenkasse und MDK

Die SFB zur Frage der Kostenübernahme einer geplanten Krankenhausbehandlung (Vorabvotum)

führt - unabhängig vom Wohnort des Versicherten - der für die Krankenkasse örtlich zuständige MDK

durch. Hingegen kann die SFB während einer laufenden Krankenhausbehandlung (mit oder ohne

Zwischenrechnung) und/oder nach Abschluss der Krankenhausbehandlung (mit Vorlage der Kran-

kenhausrechnung) nach dem „Tatortprinzip“, d.h. durch den MDK am Sitz des Krankenhauses erfol-

gen.

Im Regelfall führt aber der für die Krankenkasse örtlich zuständige MDK die sozialmedizinische Fall-

beratung durch.

In der sozialmedizinischen Fallberatung nimmt der MDK-Gutachter zu Fragen der Krankenkasse an-

hand der zur Verfügung stehenden Unterlagen Stellung. Insbesondere kommen folgende Informatio-

nen aus der so genannten Patientenhistorie in Betracht:

- Die Verordnung der Leistung oder die Arbeitsunfähigkeitsbescheinigung

- Angaben über die früheren stationären Aufenthalte

- Angaben über den Krankheitsverlauf, insbesondere über medizinische Leistungen im bisherigen

Behandlungsverlauf

- Angaben über Vorerkrankungen

- Angaben zur Pflegebedürftigkeit nach SGB XI

- Angaben über Besonderheiten aus dem sozialen Umfeld


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Die Kommunikationsform (persönlicher oder telefonischer Kontakt, postalisch oder elektronisch) und

der Ort der SFB (Krankenkasse oder MDK) richten sich nach den jeweiligen Vereinbarungen zwischen

Krankenkassen und den Medizinischen Diensten der Krankenversicherung.

Die Fallberatung dient der qualifizierten Fallauswahl und der Konkretisierung von Begutachtungsauf-

trägen. Art und Umfang der für den Einzelfall erforderlichen Begutachtungsunterlagen können fest-

gelegt bzw. empfohlen werden (z.B. Krankenhaus-Entlassbericht, Operationsbericht, Auszüge aus der

Patientenakte).

Wird/werden in der SFB die Frage(n) der Krankenkasse anhand der vorgelegten Unterlagen beant-

wortet (fallabschließende Auftragsbearbeitung) und dem Kostenträger damit eine sozialmedizinisch

begründete Entscheidung ermöglicht, stellt dies eine SFB mit Fallabschluss dar. Die einzelfallbezoge-

ne ergebniszentrierte gutachtliche Empfehlung der SFB orientiert sich an MDK-spezifischen Vorgaben

im Katalog der MDK-Produkte. Die formale und inhaltliche Gestaltung reicht dabei vom Vermerk bis

hin zu den so genannten Gutachtenäquivalenten.

Wird die Fallberatung fallsteuernd eingesetzt, ohne dass die Fragen der Krankenkasse anhand der

vorgelegten Unterlagen abschließend beantwortet werden können, liegt eine SFB ohne Fallabschluss

vor.

Bei Beauftragung im Rahmen des elektronischen Datenaustausches zwischen Krankenkasse und MDK

kann die Krankenkasse bereits bei der Erteilung des Auftrages festlegen, ob sie zunächst ausschließ-

lich eine Fallberatung wünscht, oder ob sie – bei vom MDK empfohlener weitergehender Prüfung –

einer Umwandlung eines SFB-Auftrags in einen Gutachtenauftrag zustimmt.

Hinweis: Die bundesweiten Vereinbarungen zum elektronischen Datenaustausch zwischen GKV und

MDK (DTA) sehen in ihrer aktuell gültigen Fassung noch keine elektronische Übermittlung von psy-

chiatrischen und psychosomatischen Prüfaufträgen vor.

3.4 Anzeigepflicht des MDK gemäß § 275 Abs. 1c SGB V

Durch die in § 275 Abs. 1c SGB V geregelte Anzeigepflicht des MDK hat dieser schon vor Beginn des

eigentlichen Prüfverfahrens mit dem Krankenhaus in Kontakt zu treten, indem der MDK dem Kran-

kenhaus mitzuteilen hat, dass ein Prüfauftrag (zur Begutachtung) vorliegt und (fristgerecht) einge-

gangen ist. Eine Anzeigepflicht besteht nicht für die in der SFB (sozialmedizinischen Fallberatung)

bereits anhand der bei der Krankenkasse vorliegenden Unterlagen als plausibel anerkannte Fälle.


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4 Gutachten

4.1 Gutachten nach Aktenlage

Stephan Neumaier

§ 275 Abs. 1 Nr. 1 SGB V legt fest: „Die Krankenkassen sind in den gesetzlich bestimmten Fällen oder

wenn es nach Art, Schwere, Dauer oder Häufigkeit der Erkrankung oder nach dem Krankheitsverlauf

erforderlich ist, verpflichtet, bei Erbringung von Leistungen, insbesondere zur Prüfung von

Voraussetzungen, Art und Umfang der Leistung sowie bei Auffälligkeiten zur Prüfung der

ordnungsgemäßen Abrechnung eine gutachtliche Stellungnahme des Medizinischen Dienstes der

Krankenversicherung (Medizinischer Dienst) einzuholen.“

Die folgenden Ausführungen und Prüfalgorithmen beschreiben die Prüfung der vollständigen

Abrechnung einschließlich aller Detail- und Kombinationsfragen in diesem Zusammenhang. Bei

Anfragen zu Teilaspekten der Abrechnung/Kodierung (z.B. Korrektheit bestimmter Nebendiagnosen)

können entsprechend auch nur einzelne Schritte der Prüfalgorithmen Anwendung finden (die

entsprechenden Stellen sind in den Flussdiagrammen mit einer Fußnote versehen).

4.1.1 Auftragsannahme und -prüfung

Voraussetzungen für eine Einzelfallbegutachtung sind:

- Auftrag der GKV mit Angabe der Rechtsgrundlage

- Mitteilung des/der Prüfgegenstandes/-stände

- Angabe des Prüfanlasses

- Angabe der/des zu prüfenden stationären Aufenthalte(s)

Folgende Daten sind von der GKV für die Einzelfallprüfung zusätzlich zu übermitteln:

- Unterlagen/Endabrechnung/Datensatz des Krankenhauses aus denen/der/dem die vom Kran-

kenhaus abgerechnete PEPP/Entgelt(e) eindeutig hervorgeht

- Unterlagen/Entlass-Anzeige/Datensatz des Krankenhauses mit Angabe der Fachabteilungs-

schlüssel, Kodierungen von Haupt-/Nebendiagnose(n) und OPS-Leistung(en), Zusatzentgelte

(ZP), die der Rechnung zu Grunde liegen

- Krankenhausindividuelle Vereinbarungen, soweit für die Fragestellung relevant

Die Prüfanzeige gemäß § 275 Abs. 1c SGB V wird vom MDK gegenüber dem Krankenhaus ausgelöst.

Prüfauftrag, Prüfanlass und Datum der Beauftragung werden dem Krankenhaus mitgeteilt. Eine Er-

weiterung des Prüfauftrages ist dem Krankenhaus anzuzeigen. Es erfolgt die spezifische Anforderung

der für den Einzelfall notwendigen Unterlagen durch den MDK. Es gelten die in der Vereinbarung

über das Nähere zum Prüfverfahren nach § 275 Absatz 1c SGB V (Prüfverfahrensvereinbarung-

PrüfvV) gemäß § 17 c Absatz 2 KHG geregelten Fristen und Sachverhalte. Hier getroffene Regelungen

gelten in allen Bundesländern, unabhängig davon, ob in einem Bundesland ein Landesvertrag nach §

112 SGB V existiert. In einem Landesvertrag können lediglich ergänzende Regelungen, die nicht Ge-

genstand der Vereinbarung (PrüfvV) sind, getroffen werden.


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4.1.2 Erstbegutachtung/Prüfalgorithmen

Ein sozialmedizinisches Gutachten ist nach der MDK-Produkt-Definition eine schriftliche, inhaltlich

und formal ausgestaltete, einzelfallbezogene sachverständige Stellungnahme.

Die Begutachtung hat nach den Qualitätskriterien der Produkt-Definition eines sozialmedizinischen

Gutachtens (Produktgruppe 2) zu erfolgen. Aktualisierungen der Produktdefinitionen sind zu beach-

ten.

Die Begutachtung hat themenbezogen nach den Prüfkriterien des jeweiligen Prüfalgorithmus zu er-

folgen (die folgende Darstellung der Prüfalgorithmen orientiert sich an den Voraussetzungen für eine

Zertifizierung nach DIN EN ISO 9001:2000).

Sieben Themen/Fragestellungen lassen sich derzeit in der PEPP-Einzelfallprüfung differenzieren. Zu-

sätzlich zu den nachfolgend dargestellten Hauptfragestellungen können Begutachtungsaufträge spe-

zifische Fragen zu im Krankenhaus angewendeten Methoden und Arzneimitteltherapien beinhalten.

Zur Bearbeitung dieser speziellen Fragestellungen stehen die „Arbeitshilfe zur Begutachtung von

Arzneimitteltherapien in Zusammenhang mit Krankenhausbehandlung“ von SEG 4 und SEG 6 sowie

die „G-5 Arbeitshilfe Methodenbewertung im Krankenhaus“ von SEG 4 und SEG 7 zur Verfügung.

Die Kennzeichnung der Prüfalgorithmen ist alphanumerisch, um notwendige Ergänzungen in Neuauf-

lagen der Arbeitshilfe zu erleichtern. Die Flussdiagramme finden sich zur Erleichterung der prakti-

schen Anwendung nochmals im Anhang.

Vorbemerkung: Grundsätzlich ist für alle Fragen zur ordnungsgemäßen Abrechnung die korrekte Eingabe folgender Daten auf Grund potenzieller Grouperrelevanz für die Prüfalgorithmen zu beachten: IK-Nr. Krankenhaus, Fachabtei-lungsschlüssel, Aufnahme- und Entlassungsdatum, Geschlecht, Alter, Aufnahmeanlass, Aufnahmegrund, Entlassungs-grund, Urlaubstage. Die Dauer einer maschinellen Beatmung kann grundsätzlich angegeben werden, findet jedoch in keiner der Logiken des aktuellen PEPP-Systems Anwendung und ist damit kein Prüfgegenstand.

A. Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“

A.1. Prüfung der Hauptdiagnose: A.1.1 Ob die von der Klinik verschlüsselte Hauptdiagnose die Diagnose ist, die den Krankenhausaufenthalt haupt-

sächlich veranlasst hat. wenn nein – gutachterliche Festlegung der Hauptdiagnose und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.1.2 Ob die Hauptdiagnose nach den Vorgaben der DKR-Psych und bei Fallzusammenführungen unter Beachtung

der Vereinbarung zum pauschalierenden Entgeltsystem für Psychiatrische und Psychosomatische Einrichtungen für das Jahr 2015 (PEPPV 2015) korrekt zugewiesen ist.

Hierbei ist zu beachten: Regelung für Symptom als Hauptdiagnose, Regelungen für Syndrome, Verdachtsdiag-

nose, konkurrierende Hauptdiagnosen, ärztliche Beobachtung und Beurteilung von Verdachtsfällen, Erkran-kungen bzw. Störungen nach medizinischen Maßnahmen, Aufnahme zur Prozedur, wenn diese nicht ausge-führt wurde, Folgezustände und geplanter Folgeeingriff, Verlegung zwischen Abteilungen nach BPflV und KHEntgG, Regelung nach § 2 Satz 3 der PEPPV 2014 zur Hauptdiagnose bei Fallzusammenführungen bei Wie-deraufnahme in dasselbe Krankenhaus.

wenn nein – korrekte Zuweisung bzw. Festlegung der Hauptdiagnose. wenn ja – A.1.3 Ob die Hauptdiagnose nach den Vorgaben der ICD-10-GM und der DKR-Psych korrekt kodiert ist.

Hierbei ist zu beachten: Kodierung so spezifisch wie möglich, Berücksichtigung von Inklusiva und Exklusiva, Kreuz-Stern-System, akute und chronische Krankheiten, Restzustand oder Art von Folgezustand, Kombinations-schlüsselnummer, Doppelkodierung, Mehrfachkodierung, Verwendung obligater Ausrufezeichenkodes, neue Kodierrichtlinie 2014 PD016d bezüglich multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Sub-


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stanzen. wenn nein – gutachterliche Kodierung der Hauptdiagnose und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – Anerkennung der Kodierung des Krankenhauses.

A2. Prüfung der OPS-Leistung(en) A.2.1 Ob es sich bei der/den kodierten OPS-Leistung(en) um für die Ermittlung der PEPP maßgebliche bzw. abrech-

nungsrelevante Prozedur(en) handelt. wenn nein – Ausweisung der nicht abrechnungsrelevanten OPS-Leistung(en) als „nicht abrechnungsrelevant, keine

Prüfung“. wenn ja – A.2.2 Ob die kodierte(n) OPS-Leistung(en) erbracht worden ist/sind. wenn nein – Ausweisung der OPS-Leistung(en) als „keine im Sinne der DKR-Psych kodierbare Prozedur“ und jeweils

kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.2.3 Ob die kodierte(n) OPS-Leistung(en) nach den Vorgaben des OPS und der DKR-Psych korrekt verschlüsselt

(inklusive Datierung) ist/sind. Hierbei ist zu beachten: Berücksichtigung von Inklusiva und Exklusiva, Aufnahme zur Prozedur, nicht durchge-

führt, nicht vollendete oder unterbrochene Prozedur, multiple/bilaterale Prozeduren, Prozeduren unterschie-den auf der Basis von Größe, Zeit und Zahl; Endoskopie multipler Gebiete (Panendoskopie), Anästhesie, Rege-lung der Kodierung der Leistung bei Verbringung.

wenn nein – gutachterliche Korrektur der Kodierung und gegebenenfalls der Datierung der erbrachten OPS-

Leistung(en) und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – Anerkennung der kodierten OPS-Leistung(en). A.2.4 Ob alle PEPP-relevanten OPS-Leistungen kodiert sind. wenn nein – gutachterliche Kodierung der fehlenden relevanten Prozedur(en) und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

A.3. Prüfung der Nebendiagnose(n) A.3.1 Ob die Nebendiagnose(n) abrechnungsrelevant ist/sind. wenn nein – Ausweisung der nicht abrechnungsrelevanten Nebendiagnose(n) als „nicht abrechnungsrelevant, keine

Prüfung“. wenn ja – A.3.2 Ob die kodierte(n) Nebendiagnose(n) medizinisch nachvollziehbar vorliegt/vorliegen. wenn nein – Streichung der Nebendiagnose durch Ausweisung „keine im Sinne der DKR-Psych relevante Diagnose“ und

jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.3.3 Ob die kodierte(n) Nebendiagnose(n) das Patientenmanagement nach den Vorgaben der Nebendiagnosendefi-

nition der DKR-Psych beeinflusst hat/haben. wenn nein – Streichung der Nebendiagnose(n), bei der/denen eine Beeinflussung des Patientenmanagements nicht plausibel ist durch Ausweisung „keine im Sinne der DKR-Psych relevante Diagnose“ und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. wenn ja – A.3.4 Ob die Nebendiagnose(n) nach den Vorgaben der DKR-Psych und der ICD-10-GM korrekt kodiert ist/sind. Hierbei sind zu beachten: Kodierung so spezifisch wie möglich, Berücksichtigung von Inklusiva und Exklusiva,

abnorme Befunde, Verdachtsdiagnose, Kreuz-Stern-System, einschließlich Doppelklassifizierung nach dem


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Kreuz-Stern-System, Kombinationsschlüsselnummer, Doppelkodierung, Mehrfachkodierung, Kodierung von Symptomen als Nebendiagnose neue Kodierrichtlinie 2014 PD016d bezüglich multiplen Substanzgebrauch und Konsum anderer psychotroper Substanzen.

wenn nein – gutachterliche Korrektur der Nebendiagnose(n)-Kodierung und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung(en). wenn ja – Anerkennung der kodierten Nebendiagnose(n). A.3.5 Ob alle PEPP-relevanten Nebendiagnosen kodiert sind. wenn nein – Kodierung der fehlenden relevanten Nebendiagnose(n) und jeweils kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung. Hinweis: Sofern Anhaltspunkte dafür vorliegen, dass sich ein Versicherter eine Krankheit durch eine medizinisch nicht

indizierte ästhetische Operation, eine Tätowierung oder ein Piercing zugezogen hat, sind gemäß § 294a SGB V (neue Fassung) in Verbindung mit § 52 SGB V Leistungsbeschränkung bei Selbstverschulden (neue Fassung) die an der vertragsärztlichen Versorgung teilnehmenden Ärzte und Einrichtungen sowie die Krankenhäuser nach § 108 SGB V verpflichtet, den Kode U69.10! anzugeben.


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Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“ 1)

1) Bei Anfragen zu Teilaspekten der Abrechnung/Kodierung können auch nur ein einzelne Schritte der Prüfalgorithmen

Anwendung finden

Prüfung nach Algorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“

A.1 Hauptdiagnose

A.2 OPS

A.3 Nebendiagnose(n)

Gutachterliche Zuweisung der HD

nein

ja

ja

ja

nein

nein

A.1 Hauptdiagnose

Anerkennung der HD

A.1.2 Die HD ist nach den Vorgaben der

DKR-Psych korrekt zugewiesen

A.1.3 Die HD ist korrekt kodiert

A.1.1 Die von der Klinik kodierte HD ist die Diagnose, die den stat. Aufenthalt hauptsächlich veranlasst hat

Gutachterliche Festlegung der HD

Gutachterliche Kodierung der HD


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2) Abweichende landesinterne Regelungen sind zu beachten

Anerkennung der OPS-Leistung

A.2.2 Die vom KH kodiert OPS-Leistung ist erbracht

A.2.3 Die vom KH kodierte OPS-Leistung ist korrekt kodiert

A.2.1 Die vom KH kodierte OPS-Leistung ist für die Ermittlung der PEPP maßgeb-lich bzw. abrechnungsrelevant

„Nicht abrechnungsrelevant, keine Prüfung“

„Keine im Sinne der DKR-Psych relevante Prozedur“

Gutachterliche Korrektur bzw. Kodierung der OPS-Leistung“

A.2.4. Alle relevanten OPS-Leistungen sind kodiert

Ende der Prüfung der OPS-Leistung

Kodierung fehlender relevan-ter OPS-Leistung 2)

A. 2. OPS-Leistung nein

nein

nein

nein

ja

ja

ja

ja

ja


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A.3.4 Die vom KH kodierte(n) Nebendi-agnose(n) ist/sind korrekt kodiert

A.3.2 Die vom KH kodierte(n) Nebendi-agnose(n) liegt/liegen medizinisch nach-vollziehbar vor

A.3.3 Die vom KH kodierte(n) Nebendi-agnose(n) hat/haben das Patientenma-nagement beeinflusst

A.3.1 Die vom KH kodierte Nebendiagno-

se ist PEPP-relevant

„Nicht abrechnungsrelevant,

keine Prüfung“

„Keine im Sinne der DKR-

Psych relevante Diagnose“

„Keine im Sinne der DKR-Psych

relevante Diagnose“

Anerkennung der Nebendiagnose(n)

A.3.5 Alle PEPP-relevanten Nebendiag-

nosen sind kodiert Kodierung fehlender PEPP-

relevanter Nebendiagnose(n) 2)

Ende der Nebendiagnose(n)-Prüfung

nein

nein

nein

nein

ja

ja

ja

ja

ja

ja

Gutachterliche Korrektur und

kurze Begründung

nein


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B. Prüfalgorithmus „Kombinationsanfrage“

B. Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Notwendigkeit und Dauer stationärer Kranken-

hausbehandlung

B.1 Ob die Aufnahme zur voll- oder teilstationären Krankenhausbehandlung notwendig ist (ausschließlich Frage nach

der primären Fehlbelegung).

wenn nein – primäre Fehlbelegung, d.h. Angabe von „voll-/teilstationäre Krankenhausbehandlung nicht notwendig“ und

kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn ja – d.h. primäre Fehlbelegung liegt nicht vor – Angabe „voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung notwendig“

und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

Hinweis:

Ob einem Versicherten voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung zu gewähren ist, richtet sich nach medi-

zinischen Erfordernissen. Hierbei ist von dem im Behandlungszeitpunkt verfügbaren Wissens- und Kenntnisstand

des verantwortlichen Krankenhausarztes auszugehen (Beschluss des Großen Senates vom 25.09.2007, Az. GS

1/06).

Prüfung

Nach Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“.

B.2 Ob voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung in vollem Umfang notwendig ist (Frage nach der sekundären

Fehlbelegung).

wenn nein – Angabe „voll- oder teilstationäre Krankenhausbehandlung notwendig, hätte jedoch abgekürzt werden kön-

nen“, Angabe der Behandlungstage, an denen Krankenhausbehandlung nicht begründet ist, kurze Begründung

der gutachterlichen Bewertung und Mitteilung des Substitutionspotenzials.

wenn ja – Angabe „Krankenhausbehandlung in vollem Umfang notwendig und kurze Begründung der gutachterlichen Be-

wertung.

Prüfung

Nach Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“.


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B. Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Notwendigkeit und Dauer stationärer Krankenhausbe-

handlung

Prüfung nach Algorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP-Entgelten“

A.1 Hauptdiagnose

A.2 OPS


nein

nein

ja

ja

Notwendigkeit und Dauer stationärer KH-Behandlung

B. 1 Aufnahme zur stationären Kranken-hausbehandlung ist nachvollziehbar begründet

B. 2 Stationäre Krankenhausbehandlung ist in vollem Umfang nachvollziehbar begründet

Primäre Fehlbelegung

Feststellung „Krankenhausbehandlung in vollem Umfange notwendig“

Sekundäre Fehlbelegung


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C. Prüfalgorithmus Fallzusammenführung

Prüfung

C.1 Ob die Aufnahme in dieselbe Klinik erfolgt ist.

wenn nein – Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn ja –

C.2 Ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 1a, oder ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 2a führen.


wenn ja –

C. 3 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 120 Kalendertagen ab dem Aufnahmedatum des ersten Falles erfolgt

(Aufnahmetag zählt).


wenn ja –

C.4 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 21 Kalendertagen bemessen ab dem Entlassungstag des vorangegangenen

Aufenthaltes erfolgt (Entlassungstag zählt).


wenn ja –

C.5 Ob Fälle aus dem gleichen Jahr vorliegen.

wenn nein – Gutachterliche Feststellung: „Fallzusammenfassung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn ja –

C.6 Ob die Fälle in dieselbe Strukturkategorie fallen.


wenn ja – Angabe Fallzusammenfassung und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.


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C. Prüfalgorithmus Fallzusammenführung

Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterli-chen Bewertung

Angabe Fallzusammenfassung und kurze Begründung der gutachterlichen Bewer-tung

nein

ja

nein

nein

nein

nein

nein

ja

ja

ja

ja

ja

Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung

C. Prüfalgorithmus

Fallzusammenführung

C.5 Ob Fälle aus dem gleichen Jahr vorliegen

C.3 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 120 Kalendertagen ab dem Aufnah-medatum des ersten Falles erfolgt (Auf-nahmetag zählt)

C.4 Ob die Wiederaufnahme innerhalb von 21 Kalendertagen bemessen ab dem Entlassungstag des vorangegangenen Aufenthaltes erfolgt (Entlassung zählt)

C.2 Ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 1a, oder ob beide Fälle in eine PEPP der Anlage 2a führen

Angabe “Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung

Angabe „Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung

C.6 Ob die Fälle in dieselbe Strukturkate-

gorie fallen

Gutachterliche Feststellung:“ Fallzusammenfassung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung

C1 Ob Aufnahme in dieselbe Klinik er-folgt ist

Angabe “Neuer Fall“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung


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D. Prüfalgorithmen „Vorzeitige Entlassung oder Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen“

D.1. Verlegung

Prüfung

D.1.1 Ob weitere Krankenhausbehandlung auf Grund der Schwere der Erkrankung und/oder der Intensität der Maßnah-

men in der ex ante Sicht medizinisch nicht notwendig ist.

wenn ja – „Primäre Fehlbelegung“ (für das aufnehmende Krankenhaus); Feststellung des Sachverhaltes und kurze Begrün-

dung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

D.1.2 Ob die Verlegung im Hinblick auf eine medizinische Leistung erfolgt ist, die vom verlegenden Krankenhaus nicht zu

erbringen ist.

wenn ja – Feststellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

D.1.3 Ob den Unterlagen ein sonstiger plausibler Verlegungsgrund zu entnehmen ist (z.B. in heimatnahes Krankenhaus).

wenn ja – Mitteilung des Verlegungsgrundes. Die Bewertung des Sachverhaltes obliegt der GKV.

wenn nein –

D.1.4 Ob der Versicherte wahrscheinlich aus wirtschaftlichen Gründen des Krankenhauses verlegt wurde.

wenn ja – Darstellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

D.2. Entlassung

Prüfung

D.2.1 Ob weitere Krankenhausbehandlung in der ex ante Sicht medizinisch nicht weiter notwendig ist.

wenn ja – Feststellung, dass die Entlassung begründet ist.

wenn nein –

D.2.2 Ob die Entlassung aus einem nicht-medizinischen Grund erfolgte (z.B. gegen ärztlichen Rat).

wenn ja – Mitteilung des Entlassgrundes. Die Bewertung des Sachverhaltes obliegt der GKV.

wenn nein –

D.2.3 Ob die Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen des Krankenhauses wahrscheinlich erfolgt ist.

wenn ja – Darstellung des Sachverhaltes und Begründung der gutachterlichen Bewertung.


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D. Prüfalgorithmen „Vorzeitige Entlassung oder Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen“

ja

D.2.2 Die Entlassung erfolgte aus einem nicht medizinischen Grund (z.B. gegen ärztlichen Rat)

D.2.3 Die Entlassung erfolgte wahrscheinlich aus wirtschaftlichen Gründen

D.2.1 Krankenhausbehandlung ist nicht weiter notwendig

Entlassung begründet

Mitteilung des Entlassungsgrundes

Entlassung aus wirtschaftlichen Gründen wahrscheinlich

D.2 Entlassung

nein

ja

ja

nein

D.1.4 Der Versicherte wurde wahrschein-

lich aus wirtschaftlichen Gründen verlegt

D.1.2 Verlegung erfolgte zur Erbringung

einer med. Leistung, die vom verlegen-

den KH nicht zu erbringen ist

D.1.3 Ein sonstiger plausibler Verle-

gungsgrund liegt vor, z.B. Verlegung in

ein heimatnahes Krankenhaus

D.1.1 Weitere KH-Behandlung ist nicht notwendig

Primäre Fehlbelegung (für das aufnehmende Krankenhaus)

Verlegung begründet

Mitteilung des Verlegungs-grundes

Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen wahrscheinlich

D.1. Verlegung ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

D.1.4 Der Versicherte wurde wahrschein-lich aus wirtschaftlichen Gründen verlegt

D.1.2 Verlegung erfolgte zur Erbringung einer med. Leistung, die vom verlegen-den KH nicht zu erbringen ist

D.1.3 Ein sonstiger plausibler Verle-gungsgrund liegt vor, z.B. Verlegung in ein heimatnahes Krankenhaus

D.1.1 Weitere KH-Behandlung ist nicht notwendig

Primäre Fehlbelegung (für das aufnehmende Krankenhaus)

Verlegung begründet

Mitteilung des Verlegungs-grundes

Verlegung aus wirtschaftlichen Gründen wahrscheinlich

D.1. Verlegung

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein


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E. Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Verbringung oder Verlegung“

Prüfung

Ob die abgerechnete PEPP nach Prüfalgorithmus A „Ordnungsgemäße Abrechnung“ korrekt ist.

wenn nein – Ermittlung der korrekten PEPP und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn ja –

E.1. Ob der Patient während des stationären Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes Krankenhaus verbracht

wird und er an demselben Tag wieder in ersteres zurückkehrt. (Hinweis: Bei der Verbringung verbleibt der Patient

weiterhin in der verantwortlichen Zuständigkeit des ersten Krankenhauses). Anmerkung: Der Begriff „Verbrin-

gung“ kann landesspezifisch geregelt sein, siehe hierzu Landesverträge nach § 112 SGB V. Hinweis: Prozeduren im

Rahmen einer Verbringung werden durch die verbringende Klinik (= erstes Krankenhaus) kodiert, siehe DKR-

PSYCH, PP016a* Verbringung.

wenn ja – Feststellung einer „Verbringung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

E.2. Ob der Patient am Folgetag in ersteres Krankenhaus rückverlegt oder von dort in ein anderes Krankenhaus wei-

terverlegt oder entlassen worden ist. Hinweis: Prozeduren sind vom aufnehmenden Krankenhaus (= zweites Kran-

kenhaus) zu kodieren.

wenn ja – Feststellung einer „Verlegung“ und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

E. Prüfalgorithmus „Ordnungsgemäße Abrechnung in Verbindung mit Verbringung oder Verlegung“


Prüfung nach Prüfalgorithmus „Ord-

nungsgemäße Abrechnung“

A.2 Hauptdiagnose

A: 3 OPS-Leistung(en)


ja

ja

nein

E.2 Patient ist am Folgetag in ersteres KH zurückgekehrt oder von dort in ein anderes verbracht oder nach Hause entlassen

E.1 Patient wurde während des stat. Aufenthaltes zur Mitbehandlung in ein anderes KH verbracht und ist am selben Tag in ersteres KH zurückgekehrt

Verbringung: Prozeduren sind vom verbringenden KH (= erstes KH) zu kodieren

Verlegung: Prozeduren sind vom aufnehmendem KH (= zweites KH) zu kodieren

E. Verlegung/Verbringung 2)


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F. Prüfalgorithmus Zusatzentgelte“

Prüfung

F.1 Ob es sich um ein Zusatzentgelt(e) der Anlage 3, 4 oder 5 des gültigen PEPP-Entgeltkataloges handelt.

wenn nein – Beendigung des Prüfalgorithmus, Feststellung des Sachverhaltes und kurze Begründung der gutachterlichen

Bewertung.

wenn ja –

F.2 Ob die kodierte(n) OPS-Leistung(en) erbracht worden ist/sind und die Anzahl der Entgelte korrekt angegeben ist.

wenn nein – Feststellung „nicht erbracht“ und/oder „Anzahl nicht korrekt“ und kurze Begründung der gutachterlichen

Bewertung.

wenn ja – Anerkennung der/des abgerechnete(n) Zusatzentgelte(s) und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

F. Prüfalgorithmus „Zusatzentgelte“

nein

nein

ja

ja

Anerkennung der/des abgerechnete(n) Zusatzentgelte(s)

F.1 Es handelt sich um ein Zusatzentgelt der Anlage 3 oder 4 zum PEPP-Entgeltkatalog

F.2 Die kodierte(n) OPS-Leistung(en) ist/sind erbracht worden und die Anzahl korrekt angegeben

Beendigung des Prüfalgorith-mus

Feststellung „nicht erbracht“ und/oder „Anzahl nicht kor-rekt“


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4.2 Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus

Markus Langhans

Neben der Begutachtung nach Aktenlage (4.1 ff.) besteht als weitere Möglichkeit die Vor-Ort-

Begutachtung im Krankenhaus. Hierbei wird die Krankenakte vom Gutachter in der Klinik eingesehen.

Die Auftragsannahme und -prüfung ist analog 4.1.1 und damit für die Begutachtung nach Aktenlage

und Vor-Ort-Begutachtung identisch. Der wesentliche Unterschied besteht darin, dass keine Unterla-

gen von der Klinik angefordert werden. Gemäß § 275 Abs. 1c SGB V (zeitnahe Einleitung der Prüfung

innerhalb von sechs Wochen nach Rechnungseingang) werden die Aufträge unter Nennung des

Prüfanlasses primär an die Klinik gemeldet und entsprechende Begehungstermine vereinbart.

Bei der Vor-Ort-Begutachtung erfolgt der Ablauf der Prüfung analog 4.1.2. Hierbei werden die im

vorherigen Kapitel skizzierten Prüfalgorithmen entsprechend der Fragestellung angewendet.

4.2.1 Praktische Durchführung

Zum vereinbarten Datum begibt/begeben sich der/die MDK-Gutachter in die Klinik. Hier wird

ihm/ihnen in der Regel die Behandlungsakte vorgelegt. Manche Kliniken legen, unter Berufung auf

den mitgeteilten Prüfanlass, nur Teile der Akte vor.

Die Fragestellung kann nun anhand aller vorgelegten Informationen und somit meist der

bestmöglichen Informationsbasis bearbeitet werden. Häufig stehen dem MDK-Gutachter Mitarbeiter

des Medizinischen Controllings der Klinik zeitweise oder während der gesamten Anwesenheit für

Rückfragen zur Verfügung.

Im Falle einer Bestätigung der Kodierung und/oder der Verweildauer kann der Begutachtungsauftrag

in der Regel im Konsens abgeschlossen werden. Ergeben sich fachlich-medizinische Rückfragen, so

kann auf Vertreter der entsprechenden Fachabteilungen zurückgegriffen werden. Im fachlichen Dia-

log kann der Sachverhalt erörtert und bewertet werden. Die meisten Gutachtenaufträge können so

fallabschließend bearbeitet werden. Sollten Klinik und Gutachter unterschiedliche Auffassungen ver-

treten und keine Einigung in ihrer Sichtweise erzielen können, so wird dies als Dissens im Gutachten

festgehalten und die entsprechenden Positionen werden dokumentiert.

4.2.2 Erfahrungen

Die Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus hat sowohl Vor- als auch Nachteile.

Im Gegensatz zur Begutachtung nach Aktenlage bestehen in den meisten Fällen eine vollständige

Informationsbasis und die Möglichkeit zu Rückfragen. Nachforderungen von Unterlagen oder Rück-

gaben an die Kasse werden somit vermieden. Bei optimaler Kooperation der Klinik kann der Ressour-

cenverbrauch auf Seiten der Kostenträger, der Kliniken und des MDK insgesamt geringer sein. Es

kann aber auch das Gegenteil eintreten (längere Laufzeiten, Steigerung der Anzahl offener Aufträge),

da die Erledigungsmenge im entsprechenden Krankenhaus von verschiedenen Faktoren, insbesonde-

re der kooperativen Zusammenarbeit, der Anzahl der Begutachtungsaufträge in diesem Krankenhaus,

der Anzahl der zur Verfügung stehenden Begehungstermine und der Erreichbarkeit des Krankenhau-

ses für die MDK-Gutachter abhängt und beim kurzfristigen Ausfall von Begehungsterminen nur dann

flexibel reagiert werden kann, wenn auch noch ein gewisser Anteil an Begutachtungen nach Aktenla-

ge zur Verfügung steht.


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Die Vor-Ort-Begutachtung eignet sich prinzipiell für alle Begutachtungsaufträge, bei manchen Frage-

stellungen ist die potenzielle Zeitersparnis aber höher als bei anderen. Besonders Aufträge mit lan-

gen Aufenthalten und komplexer Fragestellung können effizient begutachtet werden. Zeitaufwändige

Kopier- und Versandarbeiten entfallen ebenso wie die Archivierung umfangreicher Unterlagen beim

MDK.

Je nach Umfang der Unterstützung durch das Krankenhaus kann die Begutachtung schneller abge-

schlossen werden. Da die Bewertung anhand der kompletten Krankenakte, gegebenenfalls unter

Hinzuziehung der Fachabteilung erfolgt, ist ein Widerspruch in der Regel ausgeschlossen, da die Mög-

lichkeit einer Nachreichung von Unterlagen zur Untermauerung des eigenen Standpunktes für das

Krankenhaus entfällt.

Bei unterschiedlichen Auffassungen zu grundsätzlichen Themen kann es bei der Vor-Ort-

Begutachtung allerdings auch zu einem Widerspruch seitens der Klinik kommen. Hier gilt dann das

unter Punkt 5. formulierte Vorgehen bei Widersprüchen.

Die Vor-Ort-Begutachtung ist an eine Reisetätigkeit des Gutachters gebunden. Neben den Fahrtkos-

ten entstehen Fahrzeiten zwischen dem MDK-Standort und der Klinik. Bei hoher Auslastung kann der

Gutachter deshalb längere Zeit von seinem Arbeitsplatz abwesend sein.

Ein weiterer Nachteil ist, dass je nach Klinik und persönlicher technischer Ausstattung dem Gutachter

möglicherweise die internen Informationssysteme des MDK oder das Internet nicht zur Verfügung

stehen. Die Möglichkeiten der fachlichen Abstimmung mit MDK-Kollegen sind reduziert.

Entsprechend wird die Vor-Ort-Begutachtung im Krankenhaus in Abhängigkeit von den regionalen

Gegebenheiten von den einzelnen MDK auch in unterschiedlicher Intensität genutzt.


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5 Vorgehen bei Widersprüchen

Birgitt Opfermann

Aus Gründen der terminologischen Vereinfachung wird im Folgenden für diesen Sachverhalt der Be-

griff „Widerspruch“ verwendet, in Kenntnis der Tatsache, dass in diesem Zusammenhang kein forma-

les Widerspruchsverfahren festgelegt ist.

Ein Widerspruch richtet sich entweder gegen die Entscheidung der Krankenkasse oder ein Erst- oder

Folgegutachten des MDK. Der Krankenkasse obliegt das weitere Verfahren. Sollte ein Widerspruch

direkt an den MDK geschickt worden sein, leitet dieser den Widerspruch umgehend an die zuständi-

ge Krankenkasse weiter. Sie kann den MDK mit einer erneuten sozialmedizinischen Stellungnahme

beauftragen. Liegt noch keine Stellungnahme des MDK vor, wird dieses Gutachten als Erstgutachten

angesehen, da sich der Widerspruch nicht gegen ein Gutachten des MDK richtet, sondern gegen eine

primäre Entscheidung der Krankenkasse.

Ein Widerspruchsgutachten setzt eine erstgutachterliche Empfehlung durch den MDK für die Ent-

scheidung der Krankenkasse voraus.

Für eine sachgerechte Begutachtung benötigt der MDK

- den Auftrag der Krankenkasse

- das Widerspruchsschreiben

- das Vorgutachten

- die bisher vorliegenden Unterlagen

- ggf. ergänzende Unterlagen (im Einzelfall auch die gesamte Krankenakte).

Die Begutachtung im Widerspruchsverfahren hat nach dem Prüfalgorithmus der Widerspruchsbegut-

achtung zu erfolgen. Abweichende landesspezifische Regelungen sind zu beachten.

Prüfalgorithmus – „Widerspruchsbegutachtung“

Analog zu dem Prüfalgorithmus der Widerspruchsbegutachtung im DRG-Bereich ist zu beachten:

1. Der Prüfalgorithmus der Widerspruchsbegutachtung setzt voraus, dass die Erstbegutachtung

themenbezogen nach Prüfalgorithmus der Erstbegutachtung erfolgte.

2. Die Anwendung des Prüfalgorithmus im Rahmen der Widerspruchsbegutachtung hat immer the-

menbezogen vor dem Hintergrund des entsprechenden Prüfalgorithmus der Erstbegutachtung zu

erfolgen.

3. Die sachgerechte Begutachtung umfasst das Einholen der für die Begutachtung erforderlichen

Unterlagen in angemessenem Umfang durch den Erstgutachter im Rahmen der Pflicht zur Sach-

verhaltsermittlung.

4. Die Vorgehensweise in der Widerspruchsbegutachtung ist abhängig von Festlegungen in den Lan-

desverträgen und MDK-internen Ablaufdefinitionen, entsprechend sind hier die landesinternen

Regelungen vorrangig zu beachten. Daraus können sich Abweichungen zu den folgenden Ausfüh-

rungen ergeben.


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5. Die Stellungnahme („Widerspruch“) eines Krankenhauses zu einem Gutachten, die nun in der

Konsequenz – im Vergleich zum primären Auftrag der GKV zu einer Änderung des Prüfanlasses

führen würde, ist nicht als Widerspruch zu werten.

Beispiel: Prüfanlass war die Dauer des Aufenthaltes. Das Krankenhaus stimmt der gutachterlichen

Bewertung hinsichtlich der fehlbelegten Tage zu, führt jedoch aus, dass es im Rahmen der internen

Prüfung nun zu einer Neubewertung der Kodierung gekommen sei und bittet um Prüfung der ord-

nungsgemäßen Abrechnung. Die Prüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung im Rahmen der Neu-

bewertung setzt eine Stornierung der primären Endabrechnung durch das Krankenhaus voraus. Die

Überprüfung der ordnungsgemäßen Abrechnung kann nur mit einem neuen Gutachtenauftrag der

Krankenkasse und somit neuer Prüfanzeige und Prüffrist erfolgen.

N. Prüfalgorithmus – „Widerspruchsbegutachtung“

N.1. Prüfalgorithmus – Widerspruchsbegutachtung „Ordnungsgemäße Abrechnung von PEPP“

Prüfung

N.1.1 Ob mit den Informationen des Widerspruchsschreibens die Richtigkeit der abgerechneten PEPP hinreichend be-

gründet werden kann.

wenn ja – Bestätigung der Richtigkeit der abgerechneten PEPP und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

N.1.2 Ob das Gutachtenergebnis des Erstgutachten eindeutig korrekt ist.

wenn ja – Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

N.1.3 Ob die Datenlage eine Neubewertung des Einzelfalles begründet.

wenn ja – Neubewertung und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

N.1.4 Ob durch gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden dem Widerspruch wahrscheinlich abgeholfen werden

kann.

wenn ja – Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen und Begutachtung nach Aktenlage.

wenn nein –

N.1.5 Ob die Besonderheit des Einzelfalles eine Begutachtung vor Ort begründet.

wenn ja – Begutachtung im Krankenhaus.

wenn nein –

N.1.6 Ob zur Klärung des Sachverhaltes die gesamte Krankenakte notwendig ist.

wenn ja – Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage.


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N.1. Widerspruchsbegutachtung „Ordnungsgemäße Abrechnung der PEPP“

N.1.1 Mit den Informationen des Wider- spruches kann die Richtigkeit der PEPP hinreichend begründet werden

Bestätigung der Richtigheit der abgerechneten PEPP

N.1.2 Das Gutachtenergebnis des Erstgutachtens ist eindeutig korrekt

1)

Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens

ja

nein

nein

ja

N.1.3 Die Datenlage begründet eine Neubewertung des Einzelfalles

N.1.4 Die gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden ist erforderlich

N.1.5 Die Besonderheit des Einzelfalles begründet eine Begutachtung vor Ort 2)

N.1.6 Zur Klärung des Sachverhaltes ist die gesamte Krankenakte notwendig 2)

Neubewertung

Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage

Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen

Begutachtung im Krankenhaus

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

1) Abweichende landesspezifische Regelungen sind zu beachten

2) Landesspezifische Regelungen zur Begutachtung durch einen Zweitgutachter sind zu beachten


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N.2. Prüfalgorithmus Widerspruch „Standard“

Prüfung

N.2.1 Ob mit den Informationen des Widerspruchs das Ergebnis des Krankenhauses hinreichend begründbar ist.

wenn ja – Bestätigung des Ergebnisses des Krankenhauses und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

N.2.2 Ob das Gutachtenergebnis des Erstgutachtens eindeutig korrekt ist.

wenn ja – Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

N.2.3 Ob die Datenlage eine Neubewertung des Einzelfalles begründet.

wenn ja – Neubewertung des Einzelfalles und kurze Begründung der gutachterlichen Bewertung.

wenn nein –

N.2.4 Ob durch eine gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden dem Widerspruch wahrscheinlich abgeholfen

werden kann.

wenn ja – Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen und Begutachtung nach Aktenlage.

wenn nein –

N.2.5 Ob die Besonderheit des Einzelfalles eine Begutachtung vor Ort begründet.

wenn ja – Begutachtung im Krankenhaus.

wenn nein –

N.2.6 Ob zur Klärung des Sachverhaltes die gesamte Krankenakte notwendig ist.

wenn ja – Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage.


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N.2. Prüfalgorithmus Widerspruch „Standard“

N.2.1 Mit den Informationen des Wider- spruches ist das Ergebnis des Krankenhauses hinreichend begründbar

Bestätigung des Ergebnisses des Krankenhauses

N.2.2 Das Gutachtenergebnis des Erstgutachtens ist eindeutig korrekt

1)

Bestätigung des Ergebnisses des Erstgutachtens

ja

nein

nein

ja

N.2.3 Die Datenlage begründet eine Neubewertung des Einzelfalles

N.2.4 Die gezielte Nachforderung von Unterlagen/Befunden ist erforderlich

N.2.5 Die Besonderheit des Einzelfalles begründet eine Begutachtung vor Ort 2)

N.2.6 Zur Klärung des Sachverhaltes ist die gesamte Krankenakte notwendig 2)

Neubewertung

Anforderung der gesamten Akte und Begutachtung nach Aktenlage

Gezielte Nachforderung weiterer Unterlagen

Begutachtung im Krankenhaus

ja

ja

ja

ja

nein

nein

nein

1) Abweichende landesspezifische Regelungen sind zu beachten

2) Landesspezifische Regelungen zur Begutachtung durch einen Zweitgutachter sind zu beachten


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6 Ergebnismitteilung

Christian Bülzebruck

Der Medizinische Dienst der Krankenversicherung hat das Ergebnis seiner gutachtlichen Stellung-

nahmen nach § 277 SGB V Mitteilungspflichten den Leistungserbringern und der Krankenkasse mitzu-

teilen und der Krankenkasse erforderliche Angaben zum Befund zu machen. Er ist befugt, auch dem

Leistungserbringer Angaben zum Befund mitzuteilen. Darüber hinaus sind landespezifische Regelun-

gen in den Verträgen nach § 112 SGB V zu berücksichtigen, die der Prüfverfahrensvereinbarung nach

§ 17c Abs. 2 KHG nicht entgegenstehen.

Die Ausgestaltung und der Umfang der Ergebnismitteilung an die Leistungserbringer und Kranken-

kassen sind MDK-spezifisch geregelt und reichen von der einfachen standardisierten Ergebnismittei-

lung in Briefform bis zur Übersendung der gesamten gutachtlichen Stellungnahme.

Bei der Ergebnismitteilung sind grundsätzlich datenschutzrechtliche Belange zu berücksichtigen.

Hierbei ist darauf zu achten, dass der zuständigen Krankenkasse mit der Ergebnismitteilung nur die

für den Einzelfall relevanten Informationen, die für die Leistungsentscheidung notwendig sind,

übermittelt werden. Zur Sicherstellung der datenschutzrechtlichen Vorgaben wird auf die Ausfüh-

rungen in Kapitel 4 verwiesen und auf die „Gemeinsame Empfehlung zur Umsetzung des § 277 SGB

V“ der MDK-Gemeinschaft, Stand 14.12.2012, eingestellt in InfoMeD.

Von den oben genannten gesetzlichen Vorgaben sind die für die einheitliche Abbildung der Leistung

und Kostentransparenz in der MDK-Gemeinschaft geschaffenen bundeseinheitlichen Ergebnisschlüs-

sel abzugrenzen. Diese sind im Handbuch MDK-übergreifendes Berichtswesen aufgeführt.

Für die Begutachtung im PEPP-Bereich sind die nachfolgenden Schlüssel anwendbar:

- Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung erfüllt (Schlüssel 50)

- Medizinische Voraussetzungen für Leistungsgewährung nicht erfüllt (Schlüssel 60)

- Andere Antwort (Schlüssel 70)

Im Rahmen der Gesamtsystematik hat jeder MDK die Möglichkeit, Besonderheiten durch Änderung

der letzten Stelle abzubilden.


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7 Qualitätssicherung

Markus Langhans

Eine Qualitätssicherung (QS) überprüft bei definierten Verfahren mögliche Abweichungen und be-

nennt Korrekturmechanismen. Die Qualitätssicherung bei der Begutachtung der PEPP-Entgelte hat

das Ziel ein Höchstmaß an Übereinstimmung objektiver Parameter zu erreichen. Subjektive Einfluss-

größen lassen sich durch QS-Maßnahmen nicht beeinflussen.

In den Jahren 2013 und 2014 wurden nur relativ wenige PEPP-Gutachten erstellt. Somit liegen bis-

lang nur wenige Erfahrungen und Ergebnisse vor. Anhand der aktuellen Datenbasis ist es nicht sinn-

voll eine Qualitätssicherung zu definieren und zu etablieren. Die weitere Entwicklung im Jahre 2015

bleibt abzuwarten. Die SEG 4 wird den Fortgang der PEPP-Begutachtung weiter im Blick haben und

zeitnah eine Qualitätssicherung aufsetzen.


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8 Anlage

8.1 PrüfvV


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Pauschalierendes Entgeltsystem für Psychiatrie und ... · Zum 01.01.2013 war durch Verordnung des...

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