HY Sohn 11/13
Patienten mit stabiler KHK:
Wann Medikamente,
wann Revaskularisation?
Hae-Young Sohn
HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86
Betrachtungsweise/Strategie:
Stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK)
und das akute Koronarsyndrom (ACS) sind
unterschiedliche Manifestationen der koronaren
Arteriosklerose.
HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86
ACS (Plaqueruptur): ���� Frühstmögliche Revaskularisation.
Stabile KHK (stabiler Plaque): ���� Differenzierte Strategie
- Medikamentösen Therapie
- Stent, ACB
- Hochgradigen Stenosen ?
Betrachtungsweise/Strategie:
HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86
Stabile chronische koronare Herzerkrankung (KHK)
www.versorgungsleitlinien.de/themen/khk/pdf/nvl_khk_lang.pdf
HY Sohn 11/13
HY Sohn 11/13
Fall:
� 72-jähriger Patient
� KHK bekannt, Z.n. Stent (DES in die LAD) 2005 bei 1-Gefäß KHK.
� Bekannt gute LV-Funktion.
� Hypertonie (RR: 120/80 mmHg)
Hyperlipidämie (LDL: 144 mg/dl)
∅ Diabetes mellitus
∅ Nikotin (nie)
BMI: 26
� Keine Angina pectoris, keine Dyspnoe, macht viel Sport.
Arbeitsdiagnose:
� Stabile KHK, klinisch kein Anhalt für Progression.
HY Sohn 11/13
• EKG
• Herzultraschall
• Langzeit-EKG
• Langzeit-RR
• Fahrrad-Ergometrie
• Belastungsszintigramm (SPECT)
• Stress-Echokardiographie
• Stress-MRT
• CT – Kalkscore
• CT Angiographie der Koronarien
• Herzkatheter
Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?
HY Sohn 11/13
• EKG
• Herzultraschall
• Langzeit-EKG
• Langzeit-RR
• Fahrrad-Ergometrie
• Belastungsszintigramm (SPECT)
• Stress-Echokardiographie
• Stress-MRT
• CT – Kalkscore
• CT Angiographie der Koronarien
• Herzkatheter
Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?
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Ergometrie:
Ausbelastung bei 175 Watt.
HY Sohn 11/13
Medikation:
� Amlodipin 5 mg 1-0-0
� Bisoprolol 5 mg 1-0-0
� Simvastatin 5 mg 0-0-1
� ASS 100 mg 1-0-0
Arbeitsdiagnose:
� Stabile KHK, kein Anhalt für Progression.
HY Sohn 11/13
Medikation:
� Amlodipin 5 mg 1-0-0 ���� Ramipril 5 mg
� Bisoprolol 5 mg 1-0-0
� Simvastatin 5 mg 0-0-1 ���� 5 mg auf 20-(40) mg
� ASS 100 mg 1-0-0
Arbeitsdiagnose:
� Stabile KHK, kein Anhalt für Progression.
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Stabile KHK: Optimale medikamentöse Therapie (OMT)
HY Sohn 11/13
Fall:
� 72-jähriger Patient
� KHK bekannt, Z.n. Stent (DES in die LAD) 2005 bei 1-Gefäß KHK.
� Bekannt gute LV-Funktion.
� Hypertonie (RR: 120/80 mmHg)
Hyperlipidämie (LDL: 144 mg/dl)
∅ Diabetes mellitus
∅ Nikotin (nie)
BMI: 26
� Seit ca. 4-5 Monaten typische Angina pectoris (CCS II-III).
Arbeitsdiagnose:
� Stabile bekannte KHK mit typischer Angina pectoris.
HY Sohn 11/13 Lancet (2010) 376; 975-86http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/stable-angina-pectoris.aspx
Angina pectoris Grad-Einteilung nach der CCS-Klassifikation:
I. AP-Beschwerden nur bei schwerer körperlicher Anstrengung
II. Geringe Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung
III. Erhebliche Beeinträchtigung bei normaler körperlicher Belastung
IV. AP-Beschwerden bei geringster körperlicher Belastung oder Ruheschmerz
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• EKG
• Herzultraschall
• Langzeit-EKG
• Langzeit-RR
• Fahrrad-Ergometrie
• Belastungsszintigramm (SPECT)
• Stress-Echokardiographie
• Stress-MRT
• CT – Kalkscore
• CT Angiographie der Koronarien
• Herzkatheter
Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?
HY Sohn 11/13
• EKG
• Herzultraschall
• Langzeit-EKG
• Langzeit-RR
• Fahrrad-Ergometrie
• Belastungsszintigramm (SPECT)
• Stress-Echokardiographie
• Stress-MRT
• CT – Kalkscore
• CT Angiographie der Koronarien
• Herzkatheter / Intervention
Welche Untersuchungen würden Sie anordnen ?
HY Sohn 11/13
Risikostratifizierung: Klinische Vortestwahrscheinlichkeit
Ergometrie
Imaging
Herzkatheter
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HY Sohn 11/13
Ischämiediagnostik bei Angina pectoris
���� Klare Strategie, klare Aussagekraft !
HY Sohn 11/13
Therapiestrategie bei Angina pectoris
HY Sohn 11/13
Risikostratifizierung: Bausteine
• Klinische Parameter ?
• LV-Funktion ?
• Myokardischämie: Ausdehnung ?
• Angiographische Faktoren ?
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Diagnostische / therapeutische Strategie
bei Angina pectoris
HY Sohn 11/13
Prognose: Ausmaß der Ischämie ist relevant !
HY Sohn 11/13 Mark DB, Circulation. 1994: 89:2015-25.
Prognoseparameter: Angiographisches Ergebnis
HY Sohn 11/13
HY Sohn 11/13
ca. 32-44%
In Studien Crossover OMT ���� Stent: 32-44%
HY Sohn 11/13
Pathologisch, wenn FFR < 0.80
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Ischämiediagnostik im HK Labor: Druckdraht
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Stent oder Bypass ?
http://www.syntaxscore.com/
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Therapiestrategie: Stent vs. ACB OP
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Ischämie ?
HY Sohn 11/13
Professor Erdmann:
„Möchten Sie mit einer 80%igen LAD-Stenose und stabiler Angina
pectoris bei einer 32-44%igen Wahrscheinlichkeit innerhalb der
nächsten 5 Jahre instabil zu werden und einen Stent zu benötigen
mit Ihrer Frau im März in den Skiurlaub fahren, oder soll ich
Ihnen die Engstelle gleich stenten ?“
„Evidenzbasierte“ Frage im Herzkatherlabor !?
Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit !