SturzprophylaxeGang- und Gleichgewichts-störungenSchubs-TrainingAktivierende Therapie

KEYWORDS

Stürze in der Vorgeschichte sind der wichtigste Risikofaktor für künftige Stürze.

Gleichgewichtstraining und Sturzprophylaxe

Parkinson: Stürze vermeiden

Störungen des Gleichgewichts äußern sich beim Morbus Parkinson vor allem in einer vermin-derten Amplitude und verlängerten Latenz des

protektiven Ausfallschritts bei Verlagerung des Körperschwerpunkts. Klinisch kann man diese Störung beim so genannten Zug-Test objektivieren. Dabei wird der Patient durch den Untersucher an den Schultern nach hinten gezogen. Bei gestörten Stellreflexen benötigt der Patient mehrere Ausfall-schritte oder muss durch den Untersucher aufgefan-gen werden. Diese Störung der posturalen Reflexe markiert den Übergang vom Krankheitsstadium 2 (nach Hoehn und Yahr) zum Stadium 3. Vom Be-troffenen selbst wird sie allerdings häufig nicht be-merkt, da protektive Ausfallschritte nicht zur all-

täglichen Bewegungsroutine gehören, sondern erst in Ausnahmesituationen wie Ausrutschen, Rempeln etc. benötigt werden.

Treten Stürze und schwere Gleichgewichtsstö-rungen bereits in den ersten Jahren der Erkrankung auf, dann sollte dies den Verdacht auf eine atypische Parkinson-Erkrankung, vor allem auf eine Progressive Supranukleare Blickparese (PSP) oder eine Multisy-stematrophie [1], lenken. Unbestimmter Schwindel, breitbasiges Gehen und vermehrtes spontanes Schwanken im ruhigen Stand können in frühen und mittleren Krankheitsstadien auf eine Begleitpatholo-gie (z.B. zerebrale Mikroangiopathie oder Polyneu-ropathie) hinweisen [2].

Die meisten Stürze bei Parkinson werden durch die zugrunde liegende Gleichgewichtsstörung und nicht durch äußere Umstände verursacht [3]. Das destabilisierende Moment ergibt sich meist aus krank-heitsassoziierten Phänomenen wie Hyperkinesen (Unruhebewegungen), Festination (Trippelgang), Rumpffehlhaltungen oder motorischen Blockaden mit Freezing, Wendehemmung oder Startverzögerung [4, 5].

Patienten mit Morbus Parkinson stürzen meist nach vorne oder vorne-seitlich. Vorwiegend nach hinten gerichtete Stürze sind dagegen typisch für die PSP [1, 6]. Die meisten Sturze ereignen sich in häus-licher Umgebung, insbesondere im Schlafzimmer [7].

Stürze in der Vorgeschichte sind der wichtigste Risikofaktor für künftige Stürze [8]. Dagegen sind klinische Scores weniger zuverlässig mit dem Sturz-risiko assoziiert. Grundsätzlich nimmt die Sturzgefahr mit der Schwere der Krankheit zu, wobei es aufgrund der Immobilität in den fortgeschrittenen Stadien eher wieder zu einer Abnahme der Sturzhäufigkeit kommt [7, 8]. Parkinsonpatienten, die stürzen, haben ein 2,2-fach erhöhtes Risiko, Knochenbrüche zu erleiden. Dabei treten besonders häufig proximale Femurfrak-turen auf [9]. Verglichen mit der Normalbevölkerung D

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Buchtipp

Alesch, F., Kaiser, I.

Tiefe Hirnstimulation: Ein Ratgeber für Betroffene bei Morbus Parkinson

Springer Verlag Wien 2010

ISBN 978-3-7091-0254-1

14,99 €

Das Buch befasst sich mit sämtlichen Aspekten der tiefen Hirnstimulation. Medizinisches, psychologisches und tech-nisches Hintergrundwissen wird verständlich vermittelt. Es geht aber auch auf alltägliche Probleme und so genannte Banalitäten ein, weil gerade diese oft zu kurz kommen und auf den ersten Blick zu simpel erscheinen um hinterfragt zu werden. Das Buch richtet sich in erster Linie an Patienten und deren Angehörige, aber auch Neurologen, Psychiater, Psychologen und Vertreter anderer Gesundheitsberufe sind eingeladen, sich über die vielen Aspekte und Anwen-dungsgebiete der tiefen Hirnstimulation in einfacher und kompakter Weise zu informieren.

Gang- und Gleichgewichtsstörungen gehören zu den wichtigsten Behinderungen durch die Parkinson- Erkrankung. Während sich das Gangbild zu Beginn der Erkrankung meist unter Antiparkinson-Medikamen-ten bessert, kommt es mit zunehmender Krankheitsdauer häufig zu unzureichend medikamentös be-herrschbaren Gangblockaden (Startverzögerung, Freezing) und Gleichgewichtstörungen. Wegen des un-zureichenden Ansprechens auf Medikamente oder auf die Tiefe Hirnstimulation haben aktivierende Thera-pien dann eine besonders große Bedeutung. Pflegekräfte können die Sicherheit und Mobilität der Betrof-fenen durch Sturzprävention und eine Verhaltensschulung maßgeblich unterstützen.

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PflegeKolleg Morbus Parkinson

Sind Stürze unvermeid-bar oder das Sturzrisiko sehr hoch, sollte ein ge-

zieltes Sturztraining durchgeführt werden.

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ist das Risiko, innerhalb eines sechsmonatigen Zeit-raums einen Sturz zu erleiden, für Parkinsonpatienten um das Neunfache erhöht [7]. In einer kürzlich pu-blizierten Langzeitstudie litten 87 % der Parkinson-patienten nach 20-jähriger Krankheitsdauer unter Stürzen, 35 % hatten sich Frakturen zugezogen [10].

Behandlung: Medikamente und Tiefe HirnstimulationGelegentlich lassen sich Gleichgewichtsstörungen durch eine Dopaminersatz-Medikation lindern. Dies gilt besonders für unbehandelte oder unterdosierte Patienten sowie in Fällen, in denen die Gleichge-wichtsstörung vorwiegend im Zustand fehlender Medikamentenwirkung (Off-Phasen) auftritt. Gleich-gewichtsstörungen, die unter optimaler Einstellung der Medikation oder der Tiefen Hirnstimulation auftreten, sind eine Domäne der aktivierenden The-rapie.

Aktivierende TherapieDiese Therapieverfahren basieren auf folgenden Maß-nahmen:

▶ Training des Gehens und Gleichgewichts ▶ Schulung risikogerechten Verhaltens ▶ Vorbeugung gegen Stürze und Verletzungen

Training des Gleichgewichts: Das Symptom Haltungs-instabilität kann durch Gleichgewichtstraining mit verschiedenen Übungsansätzen behandelt werden. Besonders einfach und wirkungsvoll ist das „Schubs-Training“, das auch in der häuslichen Umgebung durchgeführt werden kann: In einer hierzu von Joeb-ges et al. vorgestellten Studie [11] wurde die Ausfüh-

rung von Ausfallschritten bei Patienten, die an Par-kinson erkrankt waren, gezielt geübt. Dabei wurden die Probanden vom Therapeuten repetitiv mit plötz-lichem, nach hinten gerichtetem, manuellem Zug an der Schulter ausgelenkt. Es konnte gezeigt werden, dass sich nach einem 14-tägigen Therapiezyklus mit täglich zwei 20-minütigen Trainingseinheiten sowohl die Latenz als auch die Länge der Ausfallschritte ver-bessert hatten. Außerdem trat eine Zunahme der Gehgeschwindigkeit auf. Ohne weiteres Training blieben diese Therapieeffekte über zwei Monate weit-gehend erhalten (Abb. Schubs-Training).

Eine weitere Trainingsmöglichkeit zur Verbesse-rung des Gleichgewichts bieten Plattformen mit wal-zenförmiger oder runder Auflage. Die Anforderungen an die Balance kann man durch den Einsatz weicher Bodenauflagen oder durch Rumpfverlagerungen, Einbeinstand oder Tandemstellung der Füße erhöhen. Simultanes Durchführen mentaler oder anderer Auf-gaben während der Gleichgewichtsübungen ist ein geeigneter Ansatz, um geteilte Aufmerksamkeit und „Dual-tasking“ zu trainieren.

In einer vergleichenden Untersuchung konnte ge-zeigt werden, dass die durch konventionelles Gleich-gewichtstraining erzielten Verbesserungen der Ba-lance ausgeprägter waren, wenn diese Übungen durch isometrisches Training der Beinmuskulatur ergänzt wurden [12]. Zusätzlich zur Verbesserung der Balan-ce führt ein Aufbau von Muskelmasse durch Kraft-übungen auch zu einem geringeren Frakturrisiko bei Stürzen. Ergänzend zur professionellen Physiothera-pie kann der Muskelaufbau der Beinmuskeln durch einfache Hausübungen (z.B. repetitives Aufstehen aus dem Sitzen, Treppensteigen) unterstützt werden.

Schubs-Training: Grundstellung Retropulsion Ausfallschritt

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Sind Stürze unvermeidbar oder ist das Sturzrisiko sehr hoch, sollte ein gezieltes Sturztraining durch geschulte Physiotherapeuten durchgeführt werden. Dabei werden Abroll- und Schutztechniken eingeübt. In einer kürzlich publizierten Studie wurde die Re-duktion von Stürzen durch ein häusliches Übungs-programm mithilfe eines randomisierten kontrol-lierten Designs untersucht. Eingeschlossen waren 142 Patienten mit IPS und positiver Sturzanamnese [13]. Nach sechs Wochen führte eine Kombination von wöchentlich einem Hausbesuch durch einen Physio-therapeuten und täglichem Eigenübungsprogramm im Vergleich zur unbehandelten Kontrollgruppe zu einer alltagsrelevanten Besserung des Gleichgewichts.

Vorwiegend über eine Verbesserung der Körper-wahrnehmung wirkt das aus Fernost stammende Tai Chi, dessen Wirksamkeit auf die Sturzneigung bei Parkinson in einer Studie eindrucksvoll belegt werden konnte [14].

Schulung risikogerechten Verhaltens: Am Anfang dieser Maßnahmen steht die Frage nach den indivi-duellen Gleichgewichtsproblemen. Bei Stürzen sollte man deren Umstände genau analysieren, um auslö-sende Faktoren vermeiden zu können. Mit Sturzge-fahr typischerweise assoziiert sind folgende Situati-onen: Ausrutschen auf glatten Bodenflächen oder aufgrund falschen Schuhwerks, Gleichgewichtsverlust beim Anziehen (Schuhe binden, Hose anziehen), Rückwarts gehen (z.B. beim Türöffnen oder Hinset-zen), Arbeiten über Kopf, Treppen hinuntergehen.

Da bei Parkinson vermehrte Aufmerksamkeit be-nötigt wird, um das Gleichgewicht zu kontrollieren, sollten Ablenkungen, z.B. durch intensive Gespräche beim Gehen vermieden werden. Patienten mit „Free-zing“ sollten zur Vermeidung von Stürzen instruiert werden, die Gangblockaden nicht durch forcierte Vorverlagerung des Körperschwerpunktes zu durch-brechen. Stattdessen sollte in der Therapie geübt werden, erst nach einer kurzen Entspannungspause eine bewusste Schrittinitiierung einzuleiten.

Nach Möglichkeit sollte jedem Sturz eine Evalua-tion der Sturzumstände folgen. Besonders relevant sind dabei die Fragen, ob der jeweilige Sturz hätte vermieden werden können und welche Konsequenzen sich aus dieser Erfahrung für ein adäquates Verhalten in der Zukunft ableiten lassen.

Eine Sondersituation besteht bei vielen Patienten mit Progressiver Supranuklearer Parese und bei ei-nigen Patienten mit Parkinson-Demenz. Bei ihnen kann es zu einer Störung des Risikoverhaltens kom-men, deren Folge zahlreiche, oft schwere Stürze sind. Trotz ständig wiederholter Instruktionen und häu-figer Verletzungen bringen sich diese Patienten immer wieder in sturzträchtige Situationen. Für Partner und Pflegepersonal ist die Belastung bei diesen so genann-ten „Reckless falls“ extrem hoch. Oft können die

PD Dr. med. Georg EbersbachNeurologisches Fachkrankenhaus für Bewegungsstörungen/ParkinsonParacelsusring 6a14547 Beelitz-HeilstättenLiteratur unter: www.heilberufe.de

▶ Patienten mit Morbus Parkinson haben verkürzte und verzögerte Schutzschritte und sind bei plötzlicher Verlagerung des Körperschwerpunkts sturzgefährdet.

▶ Gleichgewichtstraining kann die Gangsicherheit verbessern und das Sturz-risiko senken. Besonders wirkungsvoll ist das „Schubs-Training“. Es kann auch in der häuslichen Umgebung durchgeführt werden.

▶ Aufbau von Muskelmasse durch Kraftübungen verbessert nicht nur die Balance. Es verringert auch das Frakturrisiko bei Stürzen.

▶ Da die Gleichgewichtskontrolle von Patienten mit Parkinson vermehrte Aufmerksamkeit erfordert, sollten Ablenkungen wie beispielsweise intensive Gespräche beim Gehen vermieden werden.

▶ Sturzprävention durch Aufklärung und Verhaltensschulung ist eine wichtige pflegerische Aufgabe. Klare Absprachen zur Mobilität (Gehen auch ohne Begleitung oder nur mit Hilfsmitteln) mit sturzgefährdeten Patienten sind wichtig und sollten auch schriftlich dokumentiert werden.

▶ Nach Stürzen sollte ein sorgfältiges pflegerisches Assessment (Sturzprotokoll) erfolgen. Aus jedem Sturz sollten Lehren gezogen werden, wie künftigen Stürzen vorgebeugt werden kann.

FA Z IT FÜ R D I E PFLEG E

Sturzfrequenz und mögliche Verletzungen nur durch engmaschige Beobachtung und das Tragen von Pro-tektoren begrenzt werden.

Vorbeugung gegen Stürze und Verletzungen: Bei sturzgefährdeten Patienten sollte man darauf achten, die Verletzungsmöglichkeiten in der häuslichen Um-gebung so gering wie möglich zu halten (Kanten polstern, Engpässe vermeiden, Türschwellen beseiti-gen, Haltegriffe anbringen). Ausreichende Beleuch-tung (auch Nachts) und offene Türen können das Sturzrisiko senken. Gemeinsam mit einem Physio-therapeuten sollte bei starker Sturzgefahr eine Hilfs-mittelversorgung, zum Beispiel mit einem Rollator, erwogen werden. Sind Stürze trotzdem nicht zu ver-meiden, ist meist ein Verletzungsschutz an besonders gefährdeten Körperstellen (zum Beispiel Hüft- oder Knieprotektoren) erforderlich.

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