SchilddrüsenerkrankungenPatienten mit Vitiligo sind besonders gefährdet
PDT mit Tageslicht bei Basalzellkarzinom Alternative Therapiemöglichkeit für die Sommermonate
Eine photodynamische Therapie (PDT) mit Tageslicht lässt Basalzellkarzinome offenbar ebenso effektiv verschwinden wie eine PDT mit künstlicher Lichtquelle.
Zu diesem Ergebnis kam eine dä-nische Forschergruppe durch ihre Studie mit 21 Patienten, die alle ein oder mehrere Basalzell-karzinome an Stellen hatten, die in Sommerkleidung dem Tages-licht leicht zugänglich sind.
Die Läsionen wurden zwi-schen Juni und September ein-mal pro Woche topisch mit Methyl-Aminolävulinsäure be-handelt und die Patienten zwei Stunden dem Tageslicht ausge-setzt. Nach drei Monaten waren 30 von 32 Läsionen verschwun-den (94%). Die Rezidivrate lag nach einem Jahr bei 21%, 74% der Basalzellkarzinome blieben in Remission.
Diese Ergebnisse sind ver-gleichbar mit denen nach kon-ventioneller PDT.
Weniger Schmerzen durch geringere StrahlenintensitätDie Therapie mit Tageslicht schein den Patienten deutlich we-niger Schmerzen zu bereiten. Dies führen die Ärzte auf eine weniger intensive, dafür aber län-
Der aktuellen Metaanalyse einer niederländischen Arbeitsgruppe zufolge ist die Wahrscheinlichkeit dafür, dass Patienten mit Vitiligo eine Schilddrüsenerkrankung entwickeln, um das Zweifache erhöht.
Insgesamt 39 von 48 Studien zwi-schen 1968 und 2012 konnten für die Abschätzung der Prävalenz von Schilddrüsen- und Autoim-munkrankheiten genutzt werden. Das relative Risiko (RR) für eine Schilddrüsenerkrankung betrug bei Patienten mit Vitiligo im Ver-
gleich zu Patienten ohne den Me-lanozytenverlust 1,90. Für eine autoimmune Schilddrüsen-erkrankung lag der RR-Wert bei 2,52. Der RR-Wert für die Ent-wicklung von Antikörpern gegen Schilddrüsenkomponenten lag sogar bei 5,24.
Britische Leitlinie empfiehlt ScreeningAnders als in Deutschland wird in britischen Leitlinien das Screening von Patienten mit Vitiligo auf Schilddrüsenerkrankungen be-reits empfohlen. Für ein Screening
könnten sich Antikörper gegen TPO (Thyreoperoxidase) eignen. Allerdings wurden in den analy-sierten Studien keine genaueren Angaben zu der Spezifität der nachgewiesenen Schilddrüsen-antikörper gemacht. Zudem gibt es keine Informationen über die entstehenden Kosten eines Scree-nings, weshalb die niederländi-schen Dermatologen ein routine-mäßiges Screening auf Schilddrü-senerkrankungen bei Patienten mit Vitiligo zunächst nicht emp-fehlen.Eine deutsche Vitiligo-Leit-linie wird derzeit erarbeitet und
gere Bestrahlung zurück. Bei 72% der Läsionen verlief die The-rapie schmerzfrei, bei den übri-gen wurden Schmerzen zwischen einem und vier Punkten auf einer zehnteiligen Analogskala be-schrieben. Ein schweres Erythem
beobachteten die Dermatologen nur bei 9% der Läsionen.
Zwei Stunden Tageslicht sind ausreichendDen Forschern fiel zudem auf, dass der Therapieerfolg nicht mit der tatsächlich per Dosimeter re-gistrierten, aufgenommenen Energie zusammenhing. Sie schließen daraus, dass bei schlechtem Ansprechen oder bei Rezidiven andere Faktoren be-deutsamer sind und etwa zwei Stunden Tageslicht ausreichend sein sollten. Die Therapie bietet sich allerdings nur von Juni bis September an. In den übrigen Monaten ist in nördlichen Brei-ten die Tageslichtintensität nicht ausreichend, und die Patienten müssten mit konventioneller PDT behandelt werden.
Quelle: springermedizin.de, basierend auf: Wiegell, S. R. et al.
Seit Inkrafttreten der neuen Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO) im Juni 2012 haben sich die Anfragen in einer vom Autor betreuten, regionalen RezepturFaxHotline vervierfacht. Bei der im Zuge der Herstellungsanweisung verlangten Plausibilitätsprüfung stürzen sich viele Apotheken auf Einzelprobleme, übersehen dabei aber oft, dass in dem komplexen System der Individualrezepturen viele Probleme gleichzeitig beachtet und gemeinsam stimmig gelöst werden müssen.
Rezeptur 1, die einem 6-jährigen Kind verordnet worden war, soll hierfür als Beispiel dienen.
HarnstoffHarnstoff gehört zu den am häu-figsten eingesetzten Moisturi-zern in Rezepturen. Dabei sollte er nach Ansicht pädiatrischer Dermatologen nicht bei Babys und Kleinkindern eingesetzt werden, da er einen so genannten „Stinging“-Effekt auslösen kann [1]. Hier eignet sich zur Hydrati-sierung des Stratum corneum eher Glycerin in einer Konzent-ration von 5% bis 10%.
Harnstoff ist in gelöster Form bzw. in wasserhaltigen Zuberei-tungen instabil und zersetzt sich allmählich in seine Ausgangs-stoffe Ammoniak und Kohlen-dioxid [2]. Dabei steigt der pH-Wert an, was eine weitere Zer-setzung beschleunigen wird. Die gebildeten Artefakte sind für die menschliche Haut zwar nicht to-xisch, können aber die Stabilität und Wirksamkeit anderer, hin-zu verordneter Wirk- und Hilfs-stoffe vermindern. In diesem Fall würde die Wirksamkeit des Triclosan gemindert.
Zur Stabilisierung von Harn-stoff sollte daher in solchen Fäl-
len stets ein Lactat-Puffer, be-stehend aus 1% Milchsäure und 4% Natriumlactat-Lösung 50%, jeweils bezogen auf die Gesamt-zubereitung, hinzugefügt wer-den. Eine solche Stabilisierungs-maßnahme fehlt in Rezeptur 1.
Thesit®Thesit (INN: Polidocanol) gehört zur Gruppe oberf lächen- bzw. grenzflächenaktiver Wirkstoffe. Es wird als Lokalanästhetikum, Antipruriginosum und als Ve-nenverödungsmittel eingesetzt.
Wegen seiner amphiphilen Molekülstruktur kann es auch als Hilfsstoff, d.h. als nichtio-nischer O/W-Emulgator ange-sehen werden. In dieser Eigen-schaft ist Polidocanol inkompa-tibel mit wasserreichen, lipophi-len Cremes bzw. W/O-Cremes [3], schiebt sich zwischen die hydrophile und lipophile Phase der Emulsion und stört dort den W/O-Emulgator in seiner Funk-tion.
Dieses Phänomen tritt auch bei Ungt. leniens (Kühlsalbe DAB) auf. Die Quasi-Emulsion bricht. Hier muss für Abhilfe ge-sorgt werden.
TriclosanTriclosan gehört zu den Antisep-tika mit phenolischer Struktur. Es wird in Konzentrationen von 1% bis 3% in externen Zuberei-tungen eingesetzt.
Triclosan befindet sich in vie-len Kosmetika und Körperpfle-gemitteln als Konservierungs-mittel, allerdings in einer sehr viel niedrigeren Konzentration (0,1%). Das Molekül ist recht lipophil und kann daher gut in die Haut penetrieren und auch permeieren. Deshalb sollten bei Babys und Kleinkindern keine höheren Konzentrationen als 1% eingesetzt und keine größe-
ren Körperf lächen behandelt werden. Das Wirkoptimum von Triclosan liegt bei pH 5 (= Bakte-rizidie). Bei höheren pH-Werten bis pH 8 wird nur noch eine Bak-teriostase eintreten [4].
Bei der Verarbeitung in neu-tral reagierenden Vehikelsyste-men wie hier z.B. in der Ungt. leniens ist es notwendig, das Wirkoptimum mit einem Citrat-Phosphat-Puffer pH 5 in einer Konzentration von 5% bezogen auf die Gesamtzubereitung hin-zu zu setzen.
Auf Grund seines phenoli-schen Charakters interagiert Triclosan mit Polyethylenglykol (PEG)- bzw. Macrogol-haltigen Emulgatoren und mit Celluloseet-her-haltigen Hydrogel-Bildnern.
Ungt. leniens (Kühlsalbe DAB)Ungt. leniens (Rezeptur 2) bzw. Kühlsalbe DAB wird gemäß der gültigen Nomenklatur des Euro-päischen Arzneibuchs (Ph. Eur.) zu den lipophilen Cremes bzw. W/O-Cremes gerechnet. Da diese Creme ohne Emulgator aus-kommt, wird sie auch als Pseudo- oder Quasi-Emulsion bezeichnet.
Die hydrophile Phase wird von der lipophilen Phase mit ihren lipophilen Konsistenzge-bern rein physikalisch-mecha-nisch in der Schwebe gehalten. Auf Grund dieses Umstands gilt Ungt. leniens als labil. Dies wird auch beim Auftragen auf die Haut erkennbar. Infolge der Körperwärme bricht die Pseu-do-Emulsion auseinander, und das austretende Wasser ver-dunstet unter Energieaufnahme in die Atmosphäre. Der Patient verspürt diesen Vorgang als einen deutlichen Kühleffekt, der bei einer klassischen, stabilen, Emulgator-haltigen W/O-Creme nicht auftreten wird.
7 Rezeptur 1Urea pura 5,0 gThesit® 5,0 gTriclosan 1,0 gUngt. leniens ad 100,0 g
7 Rezeptur 4Citrat-Phosphat-Puffer pH 5 0,1 M – Citronensäure-Lsg. 48,5 ml0,2 M – Dinatriumphosphat x 2 H2O 51,5 ml
100,0 ml
Verwendung: in neutral reagierenden, wasser-haltigen Metronidazol- oder Triclosan- oder Clioquinol-RezepturenEinsatzkonzentration: 5 % (bezogen auf die Gesamtzubereitung)
Probiotika, Präbiotika und bestimm-te Fettsäuren können laut einer Übersichtsstudie helfen, einer atopi-schen Dermatitis vorzubeugen oder zumindest ihren Verlauf zu mildern. Untersucht wurde einerseits, ob be-stimmte Nahrungsergänzungen ver-hindern können, dass Kinder eine atopische Dermatitis (AD )entwi-ckeln, andererseits, ob Supplemente bei erkrankten Kindern die Schwere der Hauterscheinungen beeinflus-sen. Besonders günstig wirkte es sich aus, wenn darin L. rhamnosus enthal-ten war. Auch probiotische Mixturen erwiesen sich als vorteilhaft. Mit einer Mischung aus L. acidophilus, B. lactis und Fruktooligosacchariden ließ sich beispielsweise die Schwere der AD bei Vorschulkindern reduzie-ren, bei denen zuvor ein atopisches Ekzem diagnostiziert worden war. Auch Fettsäuren wie die Gamma- Linolensäure scheinen die AD-Ge-fahr zu vermindern.
Foolad N. et al. (2012) Arch Dermatol epub ahead of print doi: 10.1001/ja-
madermatol.2013.1495
Dermatologen setzen Ungt. leniens immer dann gerne ein, wenn sie eine sehr empfindliche Haut diagnostiziert haben und eine möglichst noxenfreie Sal-bengrundlage verordnen wollen. Dabei werden Emulgatoren im Allgemeinen als eine solche No-xe angesehen.
Objektiv betrachtet trifft dies in erster Linie auf PEG- bzw. Ma-crogol-haltige Emulgatoren aus dem O/W-Bereich zu, weniger auf die üblicherweise verwende-ten W/O-Emulgatoren.
Die Labilität der Ungt. leniens hat das NRF-Labor vor einiger Zeit zu der Aussage veranlasst, die Kühlsalbe solle nur als reine Pfle-gesalbe für eine trockene Haut oder in der Tandem-Therapie ver-wendet werden. Sie sei als Rezep-turgrundlage zur Einarbeitung von Wirkstoffen nicht geeignet.
Unbestritten ist, dass jeder Wirkstoff, der in Ungt. leniens eingearbeitet werden soll, unter diesem Aspekt besonders genau unter die Lupe genommen, je-doch nicht grundsätzlich ausge-schlossen werden sollte.
In dieser Rezeptur würde der Wirkstoff Polidocanol bzw. The-sit® die Stabilität von Ungt. leniens zerstören und die Pseudo-Emul-sion schon in der Reibschale bre-chen.
OptimierungPolidocanol kann im W/O-Be-reich nur in Wasser auf neh-menden Salben vom W/O-Typ bzw. in wasserfreien W/O-Ab-sorp tions salben oder wasser-armen, lipophilen Cremes ver-arbeitet werden.
Off izinelle W/O-Ab sorp-tions salben sind:a) Wollwachsalkohol-Salbe DAB
oder Eucerinum® anhydricumb) Emulgierendes hydrophobes
Basisgel DAC (Pionier® KWH pharma)
Zwei wasserarme, lipophile Cremes wurden ins NRF aufge-nommen:a) Lipophile Polidocanol-Creme
5% und Harnstoff 5% (NRF 11.120.) (Rezeptur 3, 4).
Alternativ hierzu können auch folgende Mischungen als Grund-lage eingesetzt werden:c) Eucerin®. anhydricum + 20%
Wasserd) Ungt. Cordes + 20% Wasser
Ein erster Blick auf die Zusam-mensetzung der Grundlage von a) und b) wird sofort an die „Hy-drophobe Basiscreme DAC (NRF S.41.)“ erinnern. Es gibt jedoch einen entscheidenden Unter-schied. Der ursprüngliche Was-sergehalt von 64,3% wurde auf 9,9% reduziert. Man darf daher nicht auf die über den pharm. Großhandel angebotene Fertig-ware zurückgreifen, sondern muss die Grundlage selber in der Apotheke herstellen.
Die in Rezeptur 5 und Re-zeptur 6 aufgeführten Optimie-rungsvorschläge können dem Dermatologen weiter helfen.
Diese beiden verbesserten Rezepturen besitzen auf Grund der zwangsläufig ausgetausch-ten Grundlage keinen Kühlef-fekt mehr. Wenn der Verordner gerade hierauf besonderen Wert legt, müsste man ihm O/W-Creme-Grundlagen anbieten, die in der Regel sogar noch einen stärkeren Kühleffekt ha-ben als Ungt. leniens. Sind darin die PEG-Emulgatoren ein Hin-dernis, könnte man auf milde Zuckertensid-Emulgatoren oder auf so genannte Hydro-Disper-sionsgele (nähere Informatio-nen beim Autor) zurückgreifen. Letztere kommen ohne klassi-schen Emulgator aus, können aber dennoch bis zu 20% Fette oder Öle aufnehmen.
Korrespondenzadresse
Dr. rer.nat. Gerd WolfApotheker für Offizin-PharmazieRobert-Koch-Apotheke Fauviller Ring 1 53501 Grafschaft – Ringen Fax: 02641 / 75 76 20 [email protected]
Eine zusätzliche Konservierung ist nicht erfor-derlich, weil Triclosan als Antiseptikum gleich-zeitig konservierende Eigenschaften besitzt.Aufbrauchfrist: 1 Jahr (Tube), 6 Monate (Spenderdose)
