Zur Inzidenz der akuten Pankreatitis liegen für den mitteleuropäischen Raum genaue Daten aus Deutschland vor: 19,7 pro 100.000 Einwohnern [1]. Aufgrund steigenden Alko-holkonsums in Skandinavien und vielen europäischen Ländern wird eine steigende Inzi-denz angenommen.Die akute Pankreatitis kann in zwei Kategorien unterteilt werden, die ödematöse oder milde akute Pankreatitis, sowie die nekrotisierende oder schwere akute Pankreatitis.Die meisten Fälle von akuter Pankreatitis verlaufen mild mit einer Erholung innerhalb von 5 bis 7 Tagen, mit einer sehr geringen Mortalität. Im Falle einer nekrotisierenden Pankreatitis liegt die Mortalität jedoch bei 25–30 % [2]. Die frühe Mortalität (innerhalb der ersten beiden Wochen nach Erkrankungsbeginn) ist zumeist Folge eines Multiorgan-versagens. Die späte Mortalität ist Folge septischer Komplikationen [3].
Pathogenese
Die Pathophysiologie der akuten Pankreatitis läuft in drei Phasen ab.Die erste Phase besteht in einer vorzeitigen Aktivierung von Trypsin innerhalb der Azi-nuszellen des Pankreas. Ursächlich werden eine Reihe von Mechanismen diskutiert: Veränderungen der Kalzium- Signalübertragung in der Azinuszelle, Spaltung von Trypsi-nogen zu Trypsin durch die lysosomale Hydrolase Cathepsin B, bzw. eine reduzierte Akti-vität des intrazellulären pankreatischen Trypsin Inhibitors (PSTI). Durch die Aktivierung von Trypsin, kommt es in weiterer Folge seinerseits zur Aktivierung von pankreatischen Verdauungsenzymen.Die zweite Phase besteht in einer intrapankreatischen Entzündung, an deren Entstehung eine Reihe von Mechanismen beteiligt ist. Durch die Freisetzung von pankreatischen Enzymen kommt es u. a. zu einer Schädigung des vaskulären Endotheliums und damit zu Vasokonstriktion, kapillärer Stase, und zunehmender Ischämie im Sinne eines Mikro-zirkulationsschadens, welcher schließlich zu einem Ödem des Parenchyms führt. Weiters kommt es zu einer Chemoattraktion von Leukozyten und Makrophagen mit konsekutiver Freisetzung von Zytokinen und Reactive Oxygen Species (ROS).In der dritten Phase kann es zu einer systemischen Entzündungreaktion im Sinne eines SIRS (Systemic inflammatory response syndrome) (Tab. 1) kommen. In weiterer Folge kann es zur Entwicklung von Akutem Respiratorischem Distress Syndrom (ARDS), Nie-renversagen, Schock und letztlich Multiorganversagen (MOF) kommen. Zytokine und andere Entzündungsmediatoren vermitteln in Phase 2 und 3 in 4 Schritten: 1) Aktivierung von Entzündungszellen, 2) Chemoattraktion von Entzündungszellen in die Mikrozirku-lation, 3) Aktivierung von Adhäsionsmolekülen, die die Bindung von Entzündungszellen ans Endothel ermöglichen, und 4) die Migration von aktivierten Entzündungszellen in die Entzündungsareale.
Inzidenz 19,7/100.000
Mortalität 25-30 % bei nekroti-sierender Pankreatitis
1. Intraazinäre Trypsinaktivierung
2. Intrapankreatische Entzündung
3. Systemisches Geschehen mit Entwicklung von SIRS und MOF.
Wien Klin Wochenschr Educ (2013) 8:57–72 DOI 10.1007/s11812-013-0060-8
Obwohl die entscheidenden Mechanismen für eine derartige Entwicklung bislang nicht klar sind, scheint ein Missverhältnis zwischen pro- und anti-inflammatorischen Fakto-ren bedeutend zu sein. Daten sprechen für einen genetischen Polymorphismus, der die Balance zugunsten pro-inflammatorischer Faktoren verschiebt.
Ätiologie
Obstruktive Ursachen
GALLENSTEINE und andere Ursachen mechanischer Obstruktion der Ampulla Vateri Fünfunddreißig bis 40 % akuter Pankreatitis-Attacken werden durch Gallensteinpassage ausgelöst. Die Größe der Gallensteine ist entscheidend, sodass in nur ca. 7 % der Patienten mit Cholezystolithiasis eine Pankreatitis auftritt (bei einer Steingröße < 5 mm steigt das Risiko: OR 4,51). Laborchemisch hat eine Erhöhung der GPT ≥ 150 U/ml einen positiven prädiktiven Wert von 95 % für die Diagnose einer biliären Pankreatitis. GOT ist ähnlich aussagekräftig und deutlich besser als Bilirubin und alkalische Phosphatase. Der Nach-weis eines Choledochuskonkrements und eine Dilatation des Gallengangs sind weitere Zeichen und werden in der Regel mittels Oberbauchsonographie oder einem anderen bildgebenden Verfahren erbracht. Im positiven Fall, besteht die Indikation zur Durchfüh-rung einer Akut-ERCP mit Papillotomie und Steinextraktion.Sludge bezeichnet eine visköse Komponente innerhalb der Gallenflüssigkeit, die auch kleine Steine, sog. Mikrolithen (< 5 mm) enthalten kann. Er besteht meist aus Choleste-rolmonohydrat oder aus Kalziumbilirubinat. Sludge stellt sich sonographisch echoreich, ohne Schallschatten, am tiefsten Punkt der Gallenblase dar. Mikrolithen in den extra-hepatischen Gallenwegen haben einen Schallschatten und können endosonographisch nachgewiesen werden. Sludge und Mikrolithen können kolikartige Schmerzen, Cholezys-titis, Cholangitis und akute Pankreatitis auslösen. Mechanische oder funktionelle biliäre Stase bei langem Fasten, distaler Gallengangsstenose, total parenteraler Ernährung und Therapie mit Ceftriaxon fördern die Entstehung von Sludge. Differentialdiagnostisch sind Mikrolithen als Ursache rezidivierender Pankreatitisschübe von der idiopathischen Pank-reatitis abzugrenzen. Die Therapie besteht in endoskopischer Papillotomie, Cholezystek-tomie und Gabe von Ursodesoxycholsäure.
Andere obstruktive Ursachen akuter Pankreatitis Primäre Pankreaskarzinome und auch metastatische Absiedelungen können eine Pank-reatitis auslösen. Intermittierende Obstruktion des Pankreasgangs durch Schleimpfrop-fen führt bei Intraduktal papillär muzinösen Neoplasmen (IPMN) zu akut rezidivierender Pankreatitis. Meist sind Männer im höheren Alter (60–70 Jahre) betroffen. Weitere Symp-tome sind Rückenschmerzen (25 %), Ikterus (10–25 %), Gewichtsverlust (42 %), Anorexie (20 %), Steatorrhoe (17–37 %) und Diabetes (37 %). Viele Patienten sind aber auch asym-ptomatisch und die Diagnosestellung erfolgt inzidentell im Rahmen bildgebender Unter-suchungen aus anderer Indikation.
Anatomische Anomalien
Pankreas divisum Das Pankreas divisum ist eine kongenitale, anatomische Variante mit fehlender Ver-schmelzung der ventralen und dorsalen Pankreasanlage. Es hat eine Inzidenz von 5–10 %. Durch die fehlende Verschmelzung von Ductus Wirsungianus, der die ventrale Pank-reasanlage drainiert, und Ductus Santorini, der die dorsale Anlage drainiert, entstehen 2 getrennte Ableitungen des Pankreassekrets über die Papilla major und die Papilla minor.
Gallensteine sind häufigste Ursache der akuten Pankreatitis
Akut-ERCP < 24 h bei biliärer Pankreatitis
Mikrolithen sind DD zur idio-pathischen Pankreatitis.
IPMN kann mit rezidivierender Pankreatitis symptomatisch werden.
Anatomische Variante, mit Pan-kreatitis assoziiert
Beim Vorliegen eines Pankreas divisum wird der Großteil des Pankreassekrets nicht über den Ductus Wirsungianus und die Papilla major, sondern über den Ductus Santorini und die Papilla minor ins Duodenum drainiert. Ätiologisch für die Pankreatitis bei Pankreas divisum wird eine relative Stenose der Papilla minor bzw. des Ductus Santorini kontrovers diskutiert. Manche Patienten mit Pankreas divisum haben pankreatitische Veränderun-gen, die auf den Ductus Santorini beschränkt sind. Bei Vorliegen eines weiteren Risiko-faktors (z. B. Alkohol, SPINK-1 Mutationen) tritt gehäuft eine chronische Pankreatitis auf [4]. In Einzelfällen kann eine endoskopische Therapie mit Stentimplantation in den Duc-tus Santorini bei symptomatischen Patienten den Zyklus der rezidivierenden Pankreatitis günstig beeinflussen.
Andere anatomische Anomalien Andere anatomische Anomalien, die durch Obstruktion Pankreatitis auslösen können, sind duodenale und periampulläre Divertikel und Choledochuszysten.
Alkohol
Die Hypothese von Sarles [5], dass Alkoholabusus nicht zu akuter, sondern lediglich zu chronischer Pankreatitis führt, wurde in mehreren Untersuchungen widerlegt. 4/10 Patienten, die an akuter hämorrhagischer Pankreatitis verstorben waren, hatten eine kurze Anamnese eines 2–3 wöchigen Alkoholexzesses ohne chronischen Alkoholabusus und wiesen in der Autopsie keine histologischen Zeichen der chronischen Pankreatitis auf [6]. Eine andere Studie zeigte bei 53 % der Autopsien an akuter Pankreatitis verstorbener Patienten keine Zeichen der chronischen Pankreatitis.Circa 10 % der Patienten mit chronischem Alkoholabusus entwickeln Attacken einer aku-ten Pankreatitis. Die genetischen und eventuellen Umweltfaktoren, die als Ko-Faktoren agieren, sind bislang unbekannt.
Hypertriglyzeridämie
Serum Triglyzeridwerte > 1000 mg/dl können Attacken akuter Pankreatitis auslösen. Hypertriglyzeridämie kann bei vererblichen Erkrankungen des Lipoproteinmetabolis-mus oder sekundär auftreten als Folge von Alkoholabusus, Diabetes mellitus, Adipositas, Schwangerschaft, nephrotischem Syndrom oder Therapie mit Östrogenen, Tamoxifen, Betablocker, und hochdosierten Glucokortikoiden. Die häufigsten mit Pankreatitis asso-ziierten Hyperlipoproteinämien sind Typ I und V, seltener Typ IV nach Fredrickson [7]. Häufiger finden sich sekundäre Ursachen in Kombination mit der familiären Hypertrigly-zeridämie oder der familiären, kombinierten Hyperlipidämie.Schwangerschaft führt ebenso bei den meisten Frauen zu Hypertriglyzeridämie. Der Gip-fel ist im 2. und 3. Trimenon. Die akute Pankreatitis in der Schwangerschaft hat eine mater-nale bzw. fetale Mortalität von bis zu 20 % bzw. 15 %. Ursächlich sind eine verminderte Tri-glyzerid-Clearance bei reduzierter Apo-C2 oder Lipoproteinlipase- Aktivität, sowie eine gleichzeitig bestehende erhöhte Triglyzeridsynthese bei erhöhten Insulinspiegeln. Dieses Phänomen exazerbiert, wenn eine zugrundeliegende Störung des Lipidstoffwechsels oder eine sekundäre Ursache für Hypertriglyzeridämie besteht. Die häufigste Ursache einer akuten Pankreatitis während der Schwangerschaft ist jedoch die Choledocholithiasis.Chronischer Alkoholkonsum führt zu Erhöhungen der Serum- Triglyzeridwerte auf 300–400 mg/dl. Eine ausgeprägte Erhöhung auf Werte > 1000 mg/dl entsteht in Kombina-tion von chronischem Alkoholkonsum und einer zugrundeliegenden genetisch bedingten Hypertriglyzeridämie.Der klinische Verlauf unterscheidet sich nicht von anderen Formen der akuten Pankreati-tis. Bei 50 % der Patienten besteht keine Erhöhung der Serum-Amylase.
Hyperkalziämie
Hyperparathyreoidismus ist in < 0,5 % der Pankreatitisfälle Ursache einer Pankreatitis. Lediglich 1,5 % der Patienten mit Hyperparathyreoidismus entwickelten in einer großen Untersuchung eine akute Pankreatitis. Primärer Hyperparathyroidismus kann in seltenen Fällen auch zu chronischen Verläufen führen [8, 9]. Akute Hyperkalzämie während kar-diopulmonaler Bypassoperation, bei T- Zell Leukämie, multiplem Myelom und Vitamin D- Intoxikation kann Pankreatitis auslösen.
Die Inzidenz der medikamentös-induzierten Pankreatitis wird insgesamt auf 2 % geschätzt, bei HIV-positiven Patienten sind jedoch bis zu 40 % der Fälle medikamentös induziert. Für eine sehr große Anzahl von Medikamenten wurde eine akute Pankreatitis als Nebenwir-kung berichtet. Die absolute Häufigkeit einer medikamentös-induzierten Pankreatitis ist abhängig von der Inzidenz der Pankreatitis für eine spezielle Substanz und der Häufigkeit ihrer Verschreibung. Kürzlich wurde eine Klassifikation von Substanzen vorgenommen, die die Zahl der in der Literatur berichteten Fälle und die Zahl positiver Re-Expositionen berücksichtigt [10].Medikamente der Klasse I sind definiert mit > 20 in der medizinischen Literatur berich-teten Fällen und mindestens einer positiven Re-Exposition: Didanosin, Asparaginase, Azathioprin, Valproinsäure, Pentamidin, Mercaptopurin, Mesalamin, Östrogenpräparate, Opiate, Tetrazykline, Cytarabin, Steroide, Trimethoprim/Sulfamethoxazol, Sulfasalazin, und Furosemid.Substanzen der Klasse II sind definiert mit > 10, aber < 20 berichteten Fällen: Rifampi-cin, Lamivudin, Octreotid, Carbamazepin, Acetaminophen, Interferon alfa-2b, Enalapril, Hydrochlorothiazid, Cisplatin, Erythromycin.Klasse III umfasst Klasse I und II und alle Medikamente mit < 10 berichteten Fällen in der Literatur.Unter Berücksichtigung der Verschreibungshäufigkeit sollte besondere Wachsamkeit bestehen bei Auftreten einer akuten Pankreatitis unter folgender Medikation: Hydrocor-tone, Premarin, Furosemid, Hydrochlorothiazid, Triamteren, Ethinylöstradiol in Kombi-nation mit Progestin, Prednisolon, Acetaminophen/Codein, Propoxyphen, Metformin, Östradiol, Oxycodon, Methylprednisolon.Das Auftreten einer medikamentös- induzierten Pankreatitis kann innerhalb von einigen Wochen bis zu mehreren Monaten nach Therapiebeginn beobachtet werden. In manchen Fällen wird eine Re-Exposition und engmaschige klinische Kontrolle zur Sicherung der Diagnose notwendig sein.
Infektion
Eine infektiöse Ursache besteht bei < 2 % unselektionierter Fälle an akuter Pankreatitis. Virale Infektionen assoziiert mit Pankreatitis sind: Mumps, virale Hepatitis, Coxsackie B, CMV, VZV, EBV, HSV, Rabies, Rubella, und Rotaviren.Folgende bakterielle Infektionen können mit begleitender Pankreatitis assoziiert sein: Yersinien, Salmonella enteritidis und typhi, Campylopbacter jejuni, Leptospirose, und Mycobacterium tuberculosis und avium.Einige Parasiten können durch Gangobstruktion Pankreatitis auslösen. Die Inzidenz vari-iert mit der geographischen Lage. Clonorchis und Ascaris lumbricoides sind in Europa äußerst rar, in China und Indien sind sie in bis zu 20 % Ursache akuter Pankreatitis.Bei HIV- Patienten werden neben CMV- Infektionen auch opportunistische Infektionen mit Cryptococcus, Toxoplasma gondii, Cryptosporidien, Pneumocystis, Mycobacterium tuberculosis und avium beobachtet.
Trauma
Stumpfe und penetrierende Traumen können das Pankreas schädigen. Das Trauma kann von milder Kontusion bis zu Gangruptur und pankreatogenem Aszites reichen. Folge-schäden können narbige Gangstrikturen und chronische Pankreatitis sein.
Post-ERCP Pankreatitis
Hyperamylasämie nach ERCP besteht in 30–75 % der Fälle. Sie ist zu differenzieren von der akuten Post-ERCP Pankreatitis, definiert durch abdominelle Schmerzen, Hyperamy-lasämie und Leukozytose, die in 5–8 % der Fälle auftritt. Die meisten Post-ERCP Pankrea-titiden verlaufen mild und benötigen Nahrungskarenz, sowie parenterale Flüssigkeitszu-fuhr während eines kurzen stationären Aufenthalts. 0,6 % der Patienten entwickeln nach Sphinkterotomie eine nekrotisierende Pankreatitis.Das Risiko hängt von einer Reihe unabhängiger Faktoren ab: Untersucherabhängig sind eine geringe Erfahrung und eine niedrige jährliche Zahl an Untersuchungen von
Pankreatititis bei HIV-Patien-ten ist in 40 % medikamentös induziert.
Bedeutung. Die Dauer und Schwierigkeit der Kanülierung der Papille und Manipulation am Pankreasgang, die Zahl der KM-Applikationen und die Menge an appliziertem KM sind weitere entscheidende Faktoren. Weiters ungünstig sind jüngeres Alter, weibliches Geschlecht, Verdacht auf Sphincter Oddi-Dysfunktion und das Fehlen einer Anamnese einer chronischen Pankreatitis, bzw. eine erhaltene exokrine Funktion.Die Prävention der Post-ERCP Pankreatitis besteht in einer strengen Indikationsstellung, ausreichendem Training der Untersucher und der rektalen Applikation von Diclofenac 100 mg oder Indomethacin vor oder nach der ERCP [11, 12]. Eine prophylaktische Implan-tation von dünnlumigen (5Fr.), kurzen Pankreasgangstents nach Sphinkterotomie des Pankreassphinkters ist auch effektiv [13].
Symptomatik
In der Regel bestehen akut aufgetretene Schmerzen im Epigastrium, die bei ca. der Hälfte der Patienten gürtelförmig in den Rücken ausstrahlen. Die Schmerzen sind heftig, errei-chen das Plateau innerhalb von 30 min und persistieren meist über 24 h. Oft besteht begleitende Übelkeit und Erbrechen.Bei der physikalischen Untersuchung besteht abhängig vom Schweregrad eine unter-schiedlich ausgeprägte Druckschmerzhaftigkeit des Abdomens, Meteorismus und Abwehrspannung der Bauchdecken. Eine Verfärbung der Flanken (Grey- Turner Zeichen) oder periumbilical (Cullen- Zeichen) besteht bei 1 % der Patienten, ist aber nicht diag-nostisch. Diese Zeichen entstehen durch retroperitoneale Einblutungen. Obstruktion des Gallengangs durch Choledocholithiasis oder Ödem des Pankreaskopfes kann zu Ikterus führen.Systemische Zeichen können Fieber, Tachykardie, Tachypnoe und Schock sein. Bei Einbe-ziehung des Diaphragmas in die Entzündung kann die Atmung flach sein, ein Pleuraerguss kann zu Dyspnoe führen. Abhängig von der Ursache können begleitend Hepatomegalie bei alkoholischer Pankreatitis, Xanthome bei Hyperlipidämie oder Parotisschwellung bei Mumps bestehen.Die Differentialdiagnosen umfassen Mesenterialischämie, Mesenterialinfarkt, perforier-tes Magen- oder Duodenalulkus, Gallenkolik, dissezierendes Aortenaneurysma, intesti-nale Obstruktion und Myokardinfarkt.
Diagnostik
Die Diagnosestellung erfordert in der Regel den Nachweis von zumindest 2 der 3 folgen-den Kriterien: 1) typische abdominelle Schmerzen, 2) Serum-Amylase und/oder Serum-Lipase 3-fach über der Norm, 3) typische Veränderungen im CT [14].
Labor
Die Höhe von Serum-Lipase und Serum-Amylase korreliert nicht mit der Schwere der akuten Pankreatitis. Der Serum-Lipase wird eine höhere Sensitivität und Spezifität zuge-schrieben. Eine Reihe von anderen Erkrankungen ist mit Erhöhungen von Amylase und Lipase assoziiert (Tab. 2). Über Wochen persistierende Erhöhungen von Serum-Amylase und Serum-Lipase sind bei protrahiertem Verlauf mit pankreatischer und peripankreati-scher Entzündung, Blockade des Ductus pancreaticus und der Entwicklung einer Pseudo-zyste zu beobachten.Eine Reihe von Parametern haben bislang in das klinische Management der akuten Pank-reatitis keinen Eingang gefunden: Die Bestimmung der Urin-Amylase ist nur sinnvoll zum Nachweis einer Makroamylasämie, bei der Amylase im Serum, aber nicht im Urin auf-scheint. Andere Pankreasenzyme wie Phospholipase A, Trypsin, Carboxypeptidase A und Co-Lipase werden bei akuter Pankreatitis vermehrt in die Zirkulation freigesetzt. Keines dieser Enzyme- allein oder in Kombination- ergibt einen Vorteil gegenüber der Bestim-mung von Amylase und Lipase. Pankreatitis-assoziiertes Protein (PAP) wird in der Akut-phase induziert, hat aber keine höhere Sensitivität als konventionelle Tests. Trypsinogen activation peptide (TAP), ein Spaltprodukt, das bei der der Aktivierung von Trypsinogen zu Trypsin entsteht, könnte in der Detektion der frühen Pankreatitis sinnvoll sein. Eine Studie zeigte TAP im Harn als Prädiktor für die Schwere der Pankreatitis.
Prävention: Strenge Indikationsstellung, ausreichende Erfahrung des UntersuchersDiclofenac rektal
Lipase, Amylase korrellieren nicht mit Schweregrad
Die Abdomen-Sonographie ist in der Regel die erste Untersuchung nach Aufnahme um eine Choledocholithiasis ursächlich nachzuweisen. Sie hat eine niedrige Sensitivität zum Nachweis einer Choledocholithiasis, aber recht gute Spezifität. Die Dilatation der extrahepatischen Gallenwege allein, ist für das Vorhandensein von Gallengangssteinen weder sensitiv noch spezifisch. Das Pankreas kann infolge des Ödems sonographisch als diffuse Schwellung mit echoarmem Parenchym imponieren. Begleitend kann Aszi-tes nachweisbar sein. Einschränkungen bestehen bei Gasüberlagerungen, sodass oft nur eine inkomplette Beurteilung des Organs möglich ist. Für den Nachweis von Nekro-sen und von Entzündung des peripankreatischen Fettgewebes hat der Ultraschall keine Bedeutung.Die Kontrast-verstärkte Computertomographie (im speziellen contrast-enhanced thin section multidetector-row CT Scan) ist das beste bildgebende Verfahren zur Bestim-mung von Schwere und Komplikationen der Pankreatitis. Kontrastmittel-Applikation lässt Nekrosen nachweisen (< 50 Houndsfield Einheiten nach KM-Gabe). Typische Ver-änderungen im CT sind weiters diffuses Ödem mit Organvergrößerung, Inhomogeni-tät des Parenchyms und peripankreatische Flüssigkeitsansammlungen. Ätiologisch können Gallengangssteine oft nachgewiesen werden. Parenchymverkalkungen sind hinweisend auf eine vorbestehende chronische Pankreatitis infolge von Alkohol oder anderen Ursachen. Auch finden sich solide oder zystische Tumoren als Ursache der Pankreatitis.MRT und MRCP werden derzeit evaluiert in ihrer Wertigkeit zur Diagnosestellung und Schwerebestimmung der akuten Pankreatitis. Die Vorteile der MRT gegenüber dem CT bestehen in folgenden Punkten: keine Nephrotoxizität von Gadolinium unter der Berück-sichtigung der Nephrogenic Systemic Fibrosis bei Risikopatienten, bessere Differenzie-rung von Flüssigkeitsansammlungen, Nekrose, Abszess, Blutung und Pseudozyste und eine größere Sensitivität im Nachweis der ödematösen Pankreatitis. Sowohl die Techno-logie als auch die Untersuchungsprotokolle unterliegen einer raschen Entwicklung von neuen Sequenzen, wie z. B. Diffusions gewichteten Sequenzen.
Nekrosen sind mit KM verstärk-tem CT nachweisbar
TABELLE 2
Ursachen erhöhter Serumwerte von Amylase und Lipase
Risikofaktoren für einen schweren Verlauf sind höheres Alter (> 55 Jahre), Adipositas (BMI > 30) und bestehendes Organversagen. Zum Zeitpunkt der Aufnahme sind zur Differenzie-rung eines leichten von einem schweren Verlauf die Bestimmung des APACHE II Scores und des Hämatokrits sinnvoll. Prognostisch ungünstig sind ein APACHE II Score ≥ 6 [15] und ein Hämatokrit > 44 % [16]. Ein weiteres Ansteigen des APACHE II Scores innerhalb der ersten 48 h nach Aufnahme ist ebenfalls ein Indikator für einen schweren Verlauf. Ein Absinken hingegen ist ein deutlicher Hinweis auf einen leichten Verlauf. Eine CRP Erhö-hung > 15 mg/dl innerhalb der ersten 72 h korreliert eng mit dem Bestehen einer Pank-reasnekrose. Da der Gipfel der CRP Erhöhung 36–72 h nach Aufnahme ist, ist dieser Para-meter zum Zeitpunkt der Aufnahme nicht prognostisch.Die wichtigsten Indikatoren des Schweregrads einer Pankreatitis sind Organversagen (im besonderen Multiorganversagen) und das Bestehen einer Pankreasnekrose. Eine Kont-rast- verstärkte CT ist die beste Methode zum Nachweis einer Pankreasnekrose. Die CT sollte 48h oder 72h nach Auftreten der Symptomatik durchgeführt werden, um die dia-gnsotische Sensitivität für Pankreasnekrosen zu erhöhen. Indikation zur CT innerhalb der ersten 24h besteht nur wenn eine andere schwere intraabdominelle Pathologie, wie z. B. ein perforiertes Ulkus auszuschließen ist. Der CT Severity-Index lässt eine gute Pro-gnoseabschätzung zu (Tab. 3). Die Entwicklung von Organversagen, insbesondere Multi-organversagen hat größeren Einfluss auf die Morbidität und Mortalität als das Ausmaß der Pankreasnekrose. Die höchste Mortalität (≥ 36 %) haben Patienten mit Multiorganver-sagen und jene mit > 48 h persistierendem MOF. Diese Patienten benötigen intensivierte Überwachung bzw. Transferierung an eine Intensivstation.
Therapie
Die Therapie besteht einerseits in der Korrektur auslösender Faktoren wie Entfernung eines impaktierten Gallengangskonkrements bei biliärer Pankreatitis, Korrektur einer Hyperkalzämie, Absetzen auslösender Medikamente und andererseits in supportiven Maßnahmen [14].Bei mildem Verlauf genügen supportive Maßnahmen wie Nahrungskarenz über einige Tage, intravenöse Flüssigkeitssubstitution und die Gabe von Analgetika.
Prognostisch ungünstig: Alter > 55, BMI > 30, HK > 44, APACHE II ≥ 6
CTSI zur Prognoseabschätzung
TABELLE 3
CT severity index [CTSI] CT Befunde und Graduierung der akuten Pankreatitis
Graduierung anhand nativer CT-Bilder
Grad Befund Score
A Normales Pankreas 0
B Umschriebene oder diffuse Vergrößerung, ev. irreguläre Außenkontur, ev. inhomogenes Parenchym
1
C Peripankreatische Entzündung mit Veränderungen des Parenchyms
2
D Intra- oder extrapankreatische Flüssigkeitsansammlungen 3
E 2 oder mehr große Gasansammlungen im Pankreas oder Retroperitoneum
4
Nekrose-Score basierend auf Kontrastmittel-verstärkten CT-Bildern
Nekroseausmaß (%)
0 0
< 33 2
33–50 4
≥ 50 6
CT Severity Index = nativer CT-Score plus Nekrose-Score: Maximum = 10, ≥ 6 = schwere Erkrankung. Adaptiert nach Balthazar et al. [43]
Supportive Therapie besteht in einer an Ausscheidung und zentralem Venendruck ange-passten, positiv bilanzierten, parenteralen Flüssigkeitszufuhr. Ziel ist eine Senkung des Hämatokrit innerhalb von 12 und 24 h. Ergänzende Sauerstoffgabe sollte in den ersten 24 bis 48 h unter Monitoring der peripheren Sauerstoffsättigung erfolgen. Bei Zeichen der Darmparalyse benötigen Patienten eine Entlastungssonde.Transferierung an eine Intensivstation ist empfohlen bei anhaltendem Organversagen, Oligurie, Tachykardie und erschwerter Respiration.
Analgetika
Wegen der Induktion von Spasmen des Sphinkter Oddi wurde die Gabe von Opiaten bei akuter Pankreatitis lange Zeit als fragwürdig angesehen. Meperidin, Morphin und Fenta-nyl werden aber in der klinischen Routine ohne nachgewiesenen Nachteil für den Verlauf der Erkrankung angewandt.
Ernährung
Wenn eine orale Nahrungszufuhr innerhalb von 5 Tagen wegen anhaltendem Organver-sagen unwahrscheinlich ist, ist der frühzeitige Beginn mit Ernährungstherapie notwendig. Enteraler Ernährung wird neben der Energiezufuhr auch eine Stabilisierung der Barrie-re-Funktion des Darms mit einer Reduktion infektiöser Komplikationen zugeschrieben. Sie ist zudem komplikationsärmer und kostengünstiger als parenterale Ernährung. Wenn möglich sollte die Ernährungssonde endoskopisch oder radiologisch ins Jejunum plat-ziert werden. Der Vergleich zwischen nasogastrischer und nasojejunaler Applikation zeigte jüngst keinen Unterschied [17]. Ein oraler Kostaufbau sollte bei Beschwerdefreiheit begonnen werden.
Antibiotika
Die prophylaktische Gabe von Antibiotika ist weder bei ödematöser noch bei nekrotisie-render Pankreatitis empfohlen. Eine randomisiert, doppelbind, placebo- kontrollierte Studie zeigte bei nekrotisierender Pankreatitis keinen Benefit für Morbidität und Mortali-tät durch die prophylaktische Gabe von Ciprofloxazin und Metronidazol [18]. Eine dop-pelblind, placebo-kontrollierte Studie mit Meropenem konnte ebenfalls keinen Effekt auf Mortalität und Infektionshäufigkeit in prophylaktischer Anwendung bei nekrotisierender Pankreatitis zeigen [19]. Die frühere Empfehlung einer breiten Antibiotikaprophylaxe kann nicht mehr aufrechterhalten werden. Unter prolongierter Antibiotikagabe werden die Selektion resistenter, Gram positiver Keime und auch Pilzinfektionen im nekrotischen Pankreas beobachtet. Antibiotikagabe ist empfohlen bei nekrotisierender Pankreatitis, die kompliziert ist durch Fieber, Leukozytose und/oder Organversagen, die einen infektiösen Fokus lokal oder außerhalb des Pankreas nahelegen. Eine Fokussuche und gezielte The-rapie nach Antibiogramm ist anzustreben. Bei negativem Keimnachweis ist das Absetzen der Antibiotika empfohlen.Ca. ein Drittel der Patienten mit nekrotisierender Pankreatitis entwickeln eine infizierte Nekrose, i. d. R in der 2. Woche nach Erkrankungsbeginn. Ca. die Hälfte dieser Patienten hat klinisch ein persistierendes Organversagen. Weder das Organversagen, noch Fieber und Leukozytose lassen eine Unterscheidung zwischen infizierter und nicht-infizierter Nekrose zu. Lediglich Lufteinschlüsse im CT des Pankreas sind ein Indikator für eine lokale Infektion. Eine CT-gezielte perkutane Punktion mit Kultur und Gramfärbung kann bei Verdacht auf infizierte Nekrose durchgeführt werden.
Therapeutische Endoskopie
Patienten mit schwerer biliärer Pankreatitis und Cholangitis sind Kandidaten für ERCP innerhalb der ersten 24 h nach Aufnahme. Eine frühe Intervention reduziert die Komplika-tionen, hat aber keinen Einfluss auf die Mortalität. Bei geringem Verdacht auf bestehende Choledocholithiasis sollte eine ERCP vermieden werden. Endosonographie und MRCP sind in zweifelhaften Fällen zum Steinnachweis heranzuziehen.
Bei Patienten, die sich während initialer Behandlung einer infizierten Nekrose mit Anti-biotika verschlechtern, ist die chirurgische Nekrosektomie eine Option. Empfohlen wird ein abwartendes Verhalten bis in die 4. Erkrankungswoche oder später um eine ausrei-chende Demarkierung und Organisation des nekrotischen Gewebes zu ermöglichen. Ein sog. „step-up“ Approach mit perkutaner Drainage, gefolgt von minimal invasivem, chir-urgischem Zugang und eventueller späterer offener Nekrosektomie ist gegenüber einer offenen Nekrosektomie von Beginn an vorteilhaft [20]. Patienten entwickeln signifikant seltener Multiorganversagen, Narbenhernien und Diabetes mellitus. Auch der perorale, endoskopische Zugang hat bessere Ergebnisse und niedrigere Morbidität als die traditio-nelle offene Nekrosektomie. Die Wahl der Methode hängt stark von der lokalen Expertise des jeweiligen Zentrums ab [21, 22].
Chronische Pankreatitis
Epidemiologie und Verlauf
Die Inzidenz in westlichen Ländern liegt zwischen 3,5 und 10 pro 100.000 Einwohner. Alkohol-induzierte chronische Pankreatitis entwickelt sich nach 6–12 Jahren andauern-dem, schwerem Alkoholkonsum. Das mittlere Manifestationsalter liegt bei alkoholischer Pankreatitis bei 36 Jahren, bei hereditärer Pankreatitis (HP) bei 10 Jahren [23]. Die idio-pathische Pankreatitis (IP) hat zwei Gipfel der Manifestation: Early-onset IP im Alter von 23 Jahren und Late-onset IP im Alter von 62 Jahren. Tropische Pankreatitis manifestiert früh im mittleren Alter von 22 Jahren, die Autoimmunpankreatitis im Alter von 60 Jahren. Auch variiert die mittlere Dauer der Entwicklung einer exokrinen und endokrinen Insuf-fizienz. Bei alkoholischer und Late-onset IP tritt exokrine Insuffizienz deutlich früher als bei Early-onset IP auf. Die endokrine Insuffizienz entwickelt sich im Median bei alkoho-lischer Pankreatitis nach 8 Jahren, bei Early-onset IP erst nach 27 Jahren. Der Verlauf der Schmerzen ist individuell nicht prognostizierbar. Bei den meisten Patienten verschwindet der Schmerz im Median nach 10 Jahren. Alkoholabstinenz verlangsamt den Verlust der Pankreasfunktion und verbessert das Ansprechen auf Analgetika. Nikotinentwöhnung ist Patienten zu raten, da Zigarettenrauchen die Progredienz der Erkrankung beschleunigt und auch zur Exazerbation des Schmerzes führen kann [24]. Patienten mit alkoholischer Pankreatitis haben ein 15-fach erhöhtes Pankreaskarzinomrisiko. Das kumulative Risiko bei hereditärer Pankreatitis liegt bei 40 %. Die Mortalität der alkoholischen Pankreatitis ist ca. 30 % höher. Die häufigsten Todesursachen sind aber schwere Infektionen, Malignität und kardiovaskuläre Ursachen- somit Folgen alkohol-toxischer Schäden anderer Organe.
Pathogenese
Das aktuelle pathogenetische Konzept [25] der chronischen Pankreatitis sieht 2 Hauptele-mente vor: 1. Eine Schädigung der Azinuszelle durch: a) Alkohol und seine Metaboliten, die den Gehalt an digestiven und lysosomalen Enzymen der Azinuszellen erhöhen und Lysosomen und Zymogengranula destabilisieren; oder b) abnorme Trypsinaktivierungs- bzw. Inaktivierungsmechanismen (bei hereditärer, metabolischer und tropischer Pank-reatitis). Das 2. Hauptelement ist die Aktivierung pankreatischer Sternzellen, denen eine zentrale Rolle in der Fibrogenese zukommt. Ihre Aktivierung kann direkt toxisch erfol-gen (durch Faktoren wie Alkohol, Acetaldehyd und oxidativen Stress) oder auch indirekt durch aktivierte Zytokine aus Entzündung und Nekrose des Pankreas. Eine persistierende Aktivierung der pankreatischen Sternzellen führt zu einer Imbalance zwischen Synthese und Degradation von extrazellulären Matrixproteinen und induziert damit die Pankreas-fibrose, ein Kardinalsymptom der chronischen Pankreatitis.
Ätiologie
Genetische Mutationen
An eine hereditäre Pankreatitis sollte gedacht werden bei Fehlen von bekannten Risiko-faktoren wie z. B. chronischem Alkoholmissbrauch, und wenn eine positive Familienana-
mnese für eine akut rezidivierende bzw. eine chronische Pankreatitis oder ein Pankreas-karzinom vorliegt. Eine molekulargenetische Untersuchung von betroffenen Patienten sollte erwogen werden, wenn Patienten ohne Risikofaktoren vor dem 25. Lebensjahr an einer chronischen Pankreatitis leiden oder ein weiteres Familienmitglied ersten Grades ebenfalls an einer Pankreatitis oder an einem Pankreaskarzinom erkrankt ist. Die häufigs-ten genetischen Veränderungen bei Patienten mit positiver Familienanamnese, die mit einer hereditären Pankreatitis assoziiert sind, sind die Punktmutationen R122H, R122C und N29I im kationischen Trypsinogen-Gen PRSS-1 (Details siehe www.uni-leipzig.de/pancreasmutation). Patienten mit chronischer Pankreatitis und einer Mutation im katio-nischen Trypsinogen-Gen haben ein kumulatives Risiko von 40 %, im Laufe ihres Lebens an einem Pankreaskarzinom zu erkranken – insbesondere, wenn sie rauchen. Deshalb ist eine engmaschige klinische Verlaufskontrolle in einem spezialisierten Zentrum anzustre-ben. Bei Mutationen im PRSS-1 Gen besteht eine Penetranz von 80 % in einem autosomal dominanten Erbgang für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis.Bei Patienten ohne positive Familienanamnese werden meist Punktmutationen im SPINK1-Gen (N34S-Mutation) oder im CFTR-Gen nachgewiesen. Ca. 30 % der Patienten mit chronisch idiopathischer Pankreatitis haben Mutationen im SPINK1-Gen, die in der Bevölkerung sonst nur in 1–2 % nachweisbar sind. Mutationen im CFTR-Gen bestehen bei 25–30 % der Patienten mit chronisch idiopathischer Pankreatitis. CFTR-Mutationen sind in der gesunden Bevölkerung zu 15 % vorliegend. CFTR ist ein Chloridkanal in der apikalen Zellmembran, der in der Lunge und im Gastrointestinaltrakt in die Sekretion von Flüssigkeit und Elektrolyten involviert ist. CFTR reguliert auch die Bicarbonat- Sekretion des exokrinen Pankreas. Mutationen des CFTR-Gens sind autosomal rezessiv assoziiert mit zystischer Fibrose (CF) und exokriner Pankreasinsuffizienz. Eine Minorität der CF Patienten leidet an rezidivierender Pankreatitis. 2008 erfolgte die Erstbeschreibung von Mutationen im Chymotrypsin-C (CTRC)-Gen [26]. Mutationen im CTRC-Gen finden sich in 3,3 % der Patienten mit chronisch idiopathischer Pankreatitis.
Alkohol
Alkoholabusus ist die häufigste Ursache einer chronischen Pankreatitis in westlichen Ländern. Die Assoziation zwischen Alkoholabusus und Pankreatitis ist gut etabliert, aber nur eine Minorität der Alkoholiker entwickelt eine chronische Pankreatitis. Zusätzliche Umweltfaktoren und genetische Faktoren sind wahrscheinlich, aber weitgehend unbe-kannt. Für einen möglichen Einfluss der N34S-Mutation im SPINK1-Gen spricht eine erhöhte Prävalenz von 6 % (vs. 1 % bei Kontrollen). Eine weitere als protektiv angesehene Mutation im anionischen Trypsinogen-Gen (G191R) wurde signifikant seltener in dieser Gruppe gesehen. Die Art der alkoholischen Getränke hat keinen Einfluss. Als Risiko für die Entwicklung einer chronischen Pankreatitis muss von einem täglichen Konsum von 80 g Alkohol über 6–12 Jahre ausgegangen werden.
Symptomatik
Kardinalsymptom der chronischen Pankreatitis sind epigastrische Schmerzen mit Aus-strahlung in den Rücken. Sie können täglich oder auch phasenweise gehäuft auftreten oder auch fehlend sein.Klinisch relevante exokrine Insuffizienz tritt erst bei Verlust von 90 % der exokrinen Leis-tung auf. Steatorrhoe tritt früher auf als Proteinmalabsorption. Patienten haben volumi-nöse, wenig konsistente, übel riechende Stühle mit erhöhter Frequenz. Malabsorption der fettlöslichen Vitamine A, D, E und K und von Vitamin B12 ist möglich, tritt aber selten auf.
Diagnostik
Labor
Amylase und Lipase können leicht erhöht sein, sind aber meist normal. Erhöhung von Bilirubin und alkalischer Phosphatase treten bei Kompression des Gallengangs durch ein Ödem und Fibrose des Pankreaskopfs oder auch ein Pankreaskarzinom auf. Die Bestimmung der Elastase im Stuhl ist der praktikabelste Test zum Nachweis der exokri-nen Insuffizienz.
40 % kumulatives Pankreas-karzinom-Risiko bei hereditärer Pankreatitis
CT, MRI und transabdomineller Ultraschall können Verkalkungen, Erweiterung des Pan-kreasgangs und Flüssigkeitsansammlungen wie Pseudozysten darstellen. Sensitivität und Spezifität des CT liegen über der von MRI und US. Die MRCP ist hilfreich bei Patienten mit Unzugänglichkeit des Pankreasgangs nach Magen- oder Pankreasoperationen und indiziert bei niedriger Wahrscheinlichkeit von Gangveränderungen. Die Domäne der ERCP besteht in der Intervention an Stenosen, Steinen oder Pseudozysten. Die Differen-zierung zwischen entzündlichem Pseudotumor und Pankreaskarzinom benötigt oft den Einsatz verschiedener bildgebender Verfahren wie MDCT, MRI und Endosonographie mit Feinnadelaspiration.
Therapie
Die therapeutischen Strategien der chronischen Pankreatitis umfassen Alkohol- und Nikotinkarenz, Schmerztherapie, Korrektur der exokrinen und endokrinen Insuffizienz, Ernährungstherapie, endoskopische und chirurgische Interventionen.
Schmerzen
Therapie sollte mit NSAR wie z. B. Acetaminophen begonnen werden. Zusätzliche Opi-atgabe kann bei unzureichender Wirkung notwendig sein. Weitere, aber nicht gesichert wirksame Strategien sind die Gabe von Enzymen in Kombination mit Suppression der Magensäureproduktion oder die Gabe von Antioxidantien. Mit dem Ziel der Schmerzlin-derung werden auch Coeliacusblockade und verschiedene endoskopische und operative Drainagen und Resektionen durchgeführt.
Exokrine Insuffizienz
Die Entscheidung zur Enzymsubstitution wird klinisch getroffen bei Auftreten von Gewichtsverlust und Anstieg der Stuhlfrequenz. Eine Dosis von 25.000–50.000 U Lipase/Mahlzeit ist empfohlen. Die Präparation der Enzyme muss säurefest (enteric-coated) sein und sollte zu den Mahlzeiten eingenommen werden.
Diabetes mellitus
Bei pankreatoprivem Diabetes mellitus (Typ IIIc) besteht durch den gleichzeitigen Gluca-gonmangel ein höheres Hypoglykämierisiko. Das ist besonders problematisch bei Patien-ten mit schlechter Compliance und/oder fortgesetztem Alkoholkonsum oder autonomer Neuropathie. Eine striktere Diabeteseinstellung ist nur bei guter Compliance und Alko-holabstinenz indiziert. Acarbose und Insulinsensitizer sind nicht effektiv.
Ernährung
Eine spezielle ‚Pankreasdiät‘ gibt es nicht. Die Empfehlung einer Fettrestriktion ist heute aufgrund der Verfügbarkeit einer suffizienten Enzymsubstitution nicht mehr nötig. Ledig-lich bei ausgeprägter Refraktärität gegen Enzymsubstitution, die sehr selten auftritt, ist eine Restriktion sinnvoll. Die Gabe mittelkettiger Triglyzeride (MCT) ist bei chronischer Pankreatitis i. d. R nicht nötig. Sie können eine Diarrhöe sogar verstärken. Substitution fettlöslicher Vitamine kann selten bei fortgesetztem Alkoholkonsum notwendig sein.
Interventionelle Therapie von Komplikationen
Gangstrikturen, z. T. assoziiert mit Steinen, Pseudozysten und Malignomen des Pankreas tragen zu Schmerz und rezidivierendem Verlauf bei. Die Implantation von Kunststoff-stents (5–10 F) trägt bei 70–90 % der Patienten zur Schmerzlinderung bei. Pseudozysten entstehen im und um das Pankreas im Verlauf von akuter und chronischer Pankreatitis. Endoskopische Drainage von mit dem Hauptgang kommunizierenden Pseudozysten wird in erster Linie durch transpapilläre Stentimplantation durchgeführt. Bei fehlender Kom-munikation mit dem Hauptgang kann auch transgastrisch oder transduodenal interven-
Keine spezielle Pankreasdiät
Endoskopische Stentimplanta-tion zur Schmerztherapie
tionell endoskopisch drainiert werden. Die Erfolgsrate liegt bei 80 %. 7 % der Patienten ent-wickeln Komplikationen wie Blutung, Infektion und Stentokklusion mit Abszessbildung.Impaktierte Gangsteine können mittels ESWL (Extrakorporale Stoßwellen Lithotripsie) zertrümmert und im Anschluss endoskopisch entfernt werden.
Chirurgie
Die Indikation zum Einsatz operativer Verfahren besteht in erster Linie zur Schmerzthera-pie nach Versagen konservativer Therapie, weiters zur Behandlung von Duodenum- und Gallengangsstenosen kombiniert mit Schmerz und Tumorverdacht. Verschiedene ope-rative Verfahren werden in unterschiedlicher Indikation angewandt: Pankreatojejunos-tomie (nach Puestow oder Frey) ist zur Dekompression bei dilatiertem Gang indiziert. Kurzfristig besteht bei 80 %, langfristig bei 60 % der Patienten eine Schmerzlinderung. Die distale Pankreatektomie wird v. a. bei linksseitigen pankreatitischen Veränderungen durchgeführt. Sie hat gute Ergebnisse in der Schmerzreduktion. Die exokrine Funktion wird nur gering beeinträchtigt, 50 % der Patienten entwickeln langfristig Diabetes melli-tus. Die Pankreaticoduodenektomie nach Whipple oder die pyloruserhaltende Pankrea-ticoduodenektomie wird bei therapierefraktären Schmerzen ohne Gangdilatation durch-geführt. Die totale Pankreatektomie ist letzte Wahl. Es besteht eine hohe postoperative Mortalität. Schmerzlinderung besteht nur bei ca. 50 % der Patienten. Die Diabeteskompli-kationen sind häufig schwerwiegend.
Autoimmunpankreatitis
Die Autoimmunpankreatitis (AIP) ist eine seltene Form, die etwa 7 % der chronischen Pankreatitiden ausmacht und in den letzten Jahren zunehmend Beachtung erhielt [27, 28] Sie hat ein weltweites Vorkommen mit regionalen Unterschieden im histopathologischen und klinischen Erscheinungsbild [29, 30].Die AIP ist laut Richtlinien der International Association of Pancreatology definiert als eine eigenständige Form der Pankreatitis, welche häufig durch einen obstruktiven Ikterus mit diffuser oder umschriebener Organvergrößerung manifest wird und sich histologisch durch ein lymphoplasmazelluläres Infiltrat sowie Fibrose auszeichnet. Es besteht zumeist ein therapeutisches Ansprechen auf Steroide [31]. Man unterscheidet zwischen AIP Typ I, die lymphoplasmazelluläre sklerosierende Pankreatitis (LPSP) oder auch AIP ohne granu-lozytäre epitheliale Läsionen (GEL) und Typ II, die idiopathische duct-centric Pankreatitis (IDCP), oder AIP mit GEL [32].Die AIP Typ I scheint eine pankreatische Manifestation einer IgG4-assoziierten System-erkrankung zu sein, die durch erhöhte Serum-IgG4 Werte sowie einen extrapankreati-schen Organbefall im Sinne von sklerosierender Cholangitis, sklerosierender Sialadenitis, sowie retroperitonealer Fibrose charakterisiert ist. Zumeist sind ältere Männer betroffen. Eine Diagnosestellung ist in den meisten Fällen ohne Biopsie möglich.Die AIP Typ II ist eine seronegative Pankreatitis ohne extrapankreatischen Organbefall und ohne Geschlechterunterschiede, sodass diese nur mittels Histologie diagnostiziert werden kann. In bis zu 30 % der Fälle ist die AIP TYP II mit dem Auftreten chronisch ent-zündlicher Darmerkrankungen assoziiert.Das Erkrankungsalter hat eine weite Streuung, liegt aber meist über 50 Jahren. Eine rezente Studie in 8 Ländern zeigte, dass Patienten mit AIP Typ I bei Diagnosestellung im Durchschnitt 16 Jahre älter waren als Patienten mit AIP Typ II [29]. Das Auftreten eines mechanischen Ikterus war häufiger bei AIP Typ I (75 % vs 47 %), wohingegen abdominelle Schmerzen (41 % vs 68 %) und eine akute Pankreatitis (4 % vs 34 %) häufiger bei Patien-ten mit AIP Typ II auftraten. Häufig besteht eine Assoziation mit rheumatoider Arthritis, Sjögren- Syndrom oder chronisch entzündlichen Darmerkrankungen. Eine autoimmune Genese ist wahrscheinlich, die Pathogenese derzeit jedoch unbekannt. Serologisch kann eine Erhöhung von IgG4 (bei etwa 63 % der Patienten mit LPSP, 23 % bei IDCP [29]), Gam-maglobulin und Autoantikörpern (Anti-Plasminogen Binding Protein-AK, Anti- Carboan-hydrase II-AK, Antinukleäre AK, Anti-mitochondriale AK, Anti-Smooth-Muscle-AK, Anti-Thyreoglobulin-AK, Rheumafaktor, etc) bestehen.Das Pankreas kann diffus wurstförmig oder umschrieben, tumorähnlich aufgetrieben sein. Eine umschriebene Auftreibung wird am häufigsten im Kopf gefunden. Die KM-ver-
stärkte CT zeigt den betroffenen Parenchymanteil mit gleicher oder verminderter Verstär-kung im Vergleich zum restlichen Pankreas. Das Fehlen einer Pankreasatrophie bzw. einer signifikanten Pankreasgangdilatation sind hinweisend. In der CT zeigt sich die diffuse AIP mit charakteristischem peripherem Randenhancement in der späten Phase der Unter-suchung, wodurch sie von der nicht-nekrotisierenden Pankreatitis anderer Ursachen, unterschieden werden kann, welche wiederum ein charakteristisches peripankreatisches Stranding sowie retroperitoneale Flüssigkeitsstraßen aufweist [33]. FDG-PET hat einen Stellenwert in der Darstellung extrapankreatischer Läsionen bzw. in der Darstellung des Therapieansprechens auf Kortikoidtherapie. In der ERCP ist eine segmentale oder diffuse Engstellung des Pankreasgangs charakteristisch. Der Gallengang kann in der Pankreas-portion eng sein oder auch Kalibersprünge aufweisen.Histologisch bestehen periduktale Infiltrate aus Lymphozyten und Plasmazellen. Diese Infiltrate werden auch in anderen Organen bei systemischer Manifestation der Erkran-kung in Gallenblase, Gallengängen, Niere, Lunge und Speicheldrüsen gefunden.Die Diagnosestellung erfolgt nach den HiSORt-Kriterien, einer Kombination von Krite-rien, die Histologie, Serologie, die Beteiligung anderer Organ Systeme und das Anspre-chen auf Steroidtherapie einschließen [34] (Tab. 4).Das Pankreaskarzinom ist die wichtigste Differentialdiagnose der AIP. Bei Patienten mit mechanischem Ikterus und diffuser Schwellung des Pankreas mit typischem Kapsel-ähn-lichem Randsaum in der CT, sowie fehlender Pankreasgangdilatation oder Gangabbruch in der Bildgebung, ist eine AIP sehr wahrscheinlich. Eine hypoechogene, umschriebene Raumforderung in der Kontrastmittel-CT, eine Gangdilatation oder ein Gangabbruch legen den Verdacht auf das Vorliegen eines Pankreaskarzinoms nahe, weshalb eine inva-sive Abklärung mit Feinnadelaspiration/Biopsie zugeführt werden soll.Eine weitere Differentialdiagnose stellt die Primär Sklerosierende Cholangitis (PSC) dar: In bis zu 92 % der Fälle ist eine AIP mit intra- und/oder extrahepatischen Gallengangs-strikturen assoziiert (IgG4-assoziierte Cholangitis, IAC) [35]. Diese sind in etwa 50 % der Fälle auf die proximalen intra- und extrahepatischen Gallengänge beschränkt [36]. Die Unterscheidung zur PSC ist nicht immer einfach, bei der auch in etwa 10 % von Patienten mit PSC erhöhte IgG4-Levels gefunden werden können [37]. Im Cholangiogramm zeigen Patienten mit IAC etwas häufiger segementale Strikturen, lange Strikturen mit prästenoti-scher Dilatation, sowie Strikturen des distalen Ductus choledochus [38, 39]. Weiters zeigt die IAC im Gegensatz zur PSC zumeist ein Ansprechen auf Steroide.Gutes Ansprechen besteht auf Kortikoidtherapie. Empfohlen wird eine initiale Gabe von Prednisolon von 0,6 mg/kg und Tag, die dann über 3–6 Monate stufenweise reduziert wird [40]. Über die Dauer einer Erhaltungstherapie bzw. deren Dosis bestehen keine klaren Empfehlungen. Die Relapse-Rate nach erreichter Remission ist unter Erhaltungtherapie signifikant niedriger, eliminiert diese aber nicht. Zweitlinientherapie der AIP ist Azat-hioprin. Etwa 46 % der Patienten zeigen ein Ansprechen auf diese Therapie [35]. Daten zu anderen immunmodulatorischen Therapeutika wie Rituximab, Cyclophosphamid oder Mycophenolat Mofetil sind bis dato nur auf Einzelfällen basierend [41]. Fehlendes
Pankreaskarzinom ist 1.DD
Gutes Ansprechen auf Kortisontherapie
TABELLE 4
Autoimmunpankreatitis: Diagnosestellung der Autoimmunpankreatitis nach den HIsORT- Kriterien (Histology, Imaging, Serology, other Organ Involvement, Response to therapy) [34]
Histology: zumindest 1 positiv
Lymphoplasmazytäre Infiltrate mit Fibrose und obliterierender Phlebitis
Lymphoplasmazytäre Infiltrate mit Fibrose mit IgG4-positiven Zellen (≥ 10 Zellen/HPF)
Imaging & Serology: alle positiv
CT/MRI zeigen ein diffus vergrößertes Pankreas mit verzögertem Randenhancement
Ansprechen auf Kortikoidtherapie innerhalb von 14 Tagen – ohne Reduktion der morpho-logischen Zeichen in der Bildgebung – legt den Verdacht auf ein Pankreaskarzinom nahe.
InteressenkonfliktEs besteht kein Interessenkonflikt.
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Korrespondenz: a.o. Univ. Prof. Barbara Tribl, Klinische Abteilung für Gastroenterologie und Hepatologie, Univ. Klinik für Innere Medizin III, Währinger Gürtel 18–20, 1090 Wien, Österreich, E-Mail: [email protected]
1. Schwere akute Pankreatitis: Was ist die wichtigste Intervention in den ers-ten 24 h nach Aufnahme?a. Intravenöse Flüssigkeitszufuhrb. Analgetikac. Breitspektrumantibiotikad. Protonenpumpeninhibitore. Kontrastmittelverstärkter CT
3. Akute Pankreatitis: Welcher Para-meter bei Aufnahme ist prognostisch irrelevant?a. BMIb. Hämatokritc. APACHE IId. Altere. Lipase
4. Welche der folgenden Aussagen ist falsch: Die Entstehung von Sludge in den Gallenwegen wird gefördert durch:a. Parenterale Ernährungb. Therapie mit Ceftriaxonc. Enterale Ernährungd. Langes Fastene. Distale Gallengangsstenose
5. Antibiotikaprophylaxe bei ödema-töser Pankreatitis: Welche Therapie ist indiziert?a. Metronidazol und Ciprofloxazinb. Metronidazolc. keined. Ciprofloxazine. Meropenem
6. Welches der angeführten Charakte-ristika trifft auf die Autoimmunpank-reatitis Typ I nicht zu?a. betrifft bevorzugt Männerb. diffuse Schwellung des Pankreasc. fokale Schwellung des Pankreasd. Assoziation mit Sjögren Syndrome. kein Ansprechen auf Kortikoid-
therapie
7. Enzymsubstitution bei chroni-scher Pankreatitis? Welche Aussage ist richtig?a. 10.000 IE Lipase/Mahlzeit, uncoated
tablet plus Protonenpumpenhemmerd. 25.000 – 50.000 IE Lipase/Mahl-
zeit, enteric-coated tablet plus Protonenpumpenhemmer
e. 10000 IE Lipase/Mahlzeit enteric- coated tablet
8. Pankreasdiät: wie lautet die Emp-fehlung bei chronischer Pankreatitis?a. Fettarme Kostb. Cholesterinarme Kostc. Es gibt keine Pankreasdiätd. Fettarme, eiweißreduzierte Koste. Kohlenhydratreduktion
9. Chronische Pankreatitis: welcher der folgenden isolierten Punkte stellt keine Indikation zur ERCP dar:a. Verdacht auf Striktur des Pankreasgangsb. Rezidivierende Schmerzenc. Verdacht auf Pankreasgangsteined. Steatorrhoee. Verdacht auf Pankreaspseudozyste
