1Dateiname / Kürzel

„ Übelkeit und Erbrechen in derpalliativmedizinischen Situation

bei Tumorpatienten“

Priv.-Doz . Dr . med . habil. D . Quietzsch

Chemnitz

2Dateiname / Kürzel

Häufigkeit von Übelkeit und Erbrechen in der

palliativen Situation

Übelkeit ( Nausea ) und Erbrechen (Emesis,Vomitus) sind bei Patienten mit fortgeschrittener Tumorkrankheit häufige Symptome , die genauso gefürchtet werden wie Schmerzen oder Luftnot .

Übelkeit > Erbrechen

Opioidtherapie – unabhängige Häufigkeit :

40 – 70 %

3Dateiname / Kürzel

Beschwerden bei fortgeschrittenen Tumorkrankheiten

(Grond S. et al. 1994 ) Metaanalyse aus 10 Studien , n = 12 438 Patienten

Schmerzen 70 % Schluckbeschwerden 23 %

Mundtrockenheit 68 % Miktionsbeschwerden 21 %

Anorexie 61 % Neuropsychiatrische Symptome 20 %

( Unruhe , Schwindel , Krämpfe )

Schwäche 47 % Hauterscheinungen 16 %

( Pruritus , Infektion , Dekubitus , Allergie)

Obstipation 45 % Dyspepsie 11 %

Dyspnoe 42 % Diarrhoe 8 %

Übelkeit , Erbrechen 36 %

Schlaflosigkeit 34 %

Schwitzen 25 %

4Dateiname / Kürzel

Tumor – und nichttumorbedingte Ursachen von Übelkeit und Erbrechen bei

Patienten mit fortgeschrittenen Tumorkrankheiten ( Palliativmedizin )

5Dateiname / Kürzel

Anatomische Strukturen für Auslösung und

Vermittlung von Übelkeit und Erbrechen

Afferente Impulse

Vagale Afferenzen von Chemo – und Mechanorezeptoren ( Darm , Leber )

Vagale Afferenzen von Mechanorezeptoren ( Kopf , Hals ,Thorax , Abdomen , Becken )

Vestibularapparat Cerebraler Cortex

Chemorezeptorentriggerzone ( CTZ )

Brechfunktionszentrum

Das Brechzentrum koordiniert komplexe reflektorische Vorgänge , die

über motorische und vagale Efferenzen zum Erbrechen führen

6Dateiname / Kürzel

Anatomische Strukturen / Patho –Physiologie von Nausea und Emesis

7Dateiname / Kürzel

Mögliche Wege der Vermittlung chemo -

therapie – induzierter Nausea und Emesis

8Dateiname / Kürzel

Begleitsymptome bei Übelkeit und Erbrechen

Die unmittelbare anatomische Nachbarschaft vegetativer Zentren zur CTZ und zum Brechzentrum führt zu weiteren Symptomen :

Verstärkter Speichelfluß Hyperventilation

Verstärkter Tränenfluß Blutdruckabfall

Schwitzen Unwillkürlicher Urin-, Stuhlabgang

Blässe

Mydriasis

Tachykardie

9Dateiname / Kürzel

Komplikationen von akuter und chronischer Nausea und Emesis

Elektrolytentgleisungen Dehydration mit Exsikkose

Metabolische Alkalose Oesophagitis , Stomatitis

Anorexie / Kachexie Mallory- Weiß – Syndrom

Boerhaave – Syndrom Aspiration ( Pneumonie )

Psychische Folgen :

Angst vor Verhungern ,Depression

Verlust bzw. Verminderung von Medikamentenwirkungen

( z.B. geringere Heilungschancen der Chemotherapie )

10Dateiname / Kürzel

Grundlagen der Diagnostik bei Übelkeit und Erbrechen

AnamneseHäufigkeit , Dauer , Umstände ( Zusammenhang mit Nahrungsaufnahme , Arzneimitteln ) Aussehen , Farbe , Geruch , Menge des Erbrochenen

Klinische UntersuchungInspektion von Mundhöhle , Rachen

Abdominale incl. rektaler Untersuchung ( Ascites , Hepato-Splenomegalie , intraabdominelle Raumforderung , Ileussymptome )

11Dateiname / Kürzel

Grundlagen der Diagnostik bei Übelkeit und Erbrechen

Laboruntersuchungen

Kreatinin , Kalzium ( Hyperkalzämie – Syndrom )

Arzneimittelspiegel im Blut ( Digoxin , Carbamazepin )

Apparative Untersuchungen

Abdomen – Sonographie

Endoskopische Untersuchungen

Ggf . Radiologische Diagnostik z. B. cranielles CT

12Dateiname / Kürzel

Grundlagen der Therapie von Übelkeit und Erbrechen

Therapieziele in der palliativen Situation

Deutliche Linderung der Übelkeit

Verminderung der Frequenz des Erbrechens

Viele Patienten tolerieren es , ein – bis zweimal am Tag zu erbrechen !

Kausale Therapie

Allgemeine Maßnahmen

Symptomatische Pharmakotherapie

13Dateiname / Kürzel

Kausale Therapie von Übelkeit und Erbrechen in der palliativen Situation

Wenn immer möglich, für den Patienten zumutbar , richtet sich auch in der palliativen Situation die Therapie nach ätiologischen Faktoren .

1 . Prüfung der Pharmakotherapie ( Opioide )

2 . Therapie erhöhten Hirndrucks

3 . Behandlung einer Hyperkalzämie

4 . Palliative invasive Eingriffe

Bougierungen , Stents , Lasertherapie bei Stenosen ,

Endoskopie zur Blutstillung , Punktionen ( Ascites )

Operative Anlage von Umgehungsanastomosen

5 . Therapie belastender Symptome ( Schmerz , Angst , Husten )

14Dateiname / Kürzel

Allgemeine Maßnahmen - Pflege

• Absetzen aller verzichtbaren Medikamente

• Diätberatung ( keine diätetischen Einschränkungen )

viele kleine , appetitliche Mahlzeiten , Lieblingsspeisen , kalte Speisen ,

Essen in entspannter Atmosphäre , Vermeidung von zu starken Essens –

Gerüchen od. Gerüchen , die Übelkeit verursachen ( z.B.exulc. Tumoren )

• Unterstützende Maßnahmen : autogenes Training , Maltherapie , psychi –

sche Begleitung

• Maßnahmen nach dem Erbrechen : Mundspülung , Hände und Gesicht

erfrischen , für Ruhe sorgen , Entspannungsübungen , Berührung

15Dateiname / Kürzel

Symptomatische Pharmakotherapie von

Übelkeit und Erbrechen

Wirkmechanismen der Antiemetika :

Antiemetika wirken über die Blockade von Neurotrans-mittern an verschiedenen Rezeptoren

Magen – Darm – Trakt

Vestibularapparat

CTZ

Brechfunktionszentrum

16Dateiname / Kürzel

Wirkgruppen / Wirkmechanismen

Antihistaminika ( H1 – R A )

Anticholinergika ( m Ach – R A )

Prokinetika ( D2 – R A , 5 HT4 – Agonist )

Neuroleptika ( D2 – R A , H1-R A , mAch – R A , 5HT2 – R A )

Setrone ( 5HT3 – R A )

Substanz P – Antagonisten ( NK-1- R A )

Glukokortikoide

Cannabinoide ( CB – R A )

Benzodiazepine ( GABA – Chloridkanal – R – Komplex )

17Dateiname / Kürzel

Antiemetika und ihre Wirkweise

18Dateiname / Kürzel

Grundsätze für die Pharmakotherapiein der palliativen Situation

Für die antiemetische Therape existieren in der palliativmedizinischen Situation keine durch Studiengesicherten Leitlinien .

Therapieempfehlungen basieren auf pathophysiologi –schen Überlegungen und klinischen Erfahrungen .

Bei Palliativpatienten ist die Therapie oft schwierig , weil mehrere Ursachen Übelkeit / Erbrechen auslösen.

Kombination von Antiemetika mit verschiedenen Rezeptoransatzpunkten .

19Dateiname / Kürzel

Basisantiemetika und Hauptwirkort in der palliativmedizinischen Situation

Antiemetika Wirkort

MCP , Domperidon GI – Trakt

Haloperidol CTZ

Dimenhydrinat Brechzentrum Cyclicin ( über internationale Apotheke ) ( weniger sedierend )

20Dateiname / Kürzel

Praktisches Vorgehen der Antiemese

1 . Rezeptorspezifisches Antiemetikum der 1 . Wahl :

Einsatz nach jeweiliger Pathophysiologie von Übelkeit / Erbrechen

2 . Applikation nach Zeitschema entsprechend Wirkdauer Antiemetikum

3 . Bedarfsmedikation zur Dosisanpasung bereithalten

4 . Initial rektale , s.c. , i.v. Applikation

5 . Keine wesentliche Besserung nach 24 Stunden :

Antiemetikum der 2 . Wahl zur Erweiterung des Wirkspektrums

6 . Versuch der oralen Gabe , wenn Ü / E nach 3 Tagen unter Kontrolle

7 . Therapierefraktarität : Steroide , Levomepromazin , Cannabinoide

21Dateiname / Kürzel

Spezielle klinische Situationen

Empfehlungen

zur medikamentösen Therapie von

Übelkeit und Erbrechen

22Dateiname / Kürzel

Therapie unstillbaren Erbrechens und metabolischer Störungen

Hyperkalzämie , Hyponatriämie , Leber - , Nierenversagen

Parenterale Ernährung

Flüssigkeitssubstitution

Ausgleich von Elektrolytverlusten und Korrektur des Säure –Basen – Haushalts

Antiemetika : Haloperidol s.c. , i.v.

Levomepromazin ( Neurocil ) s.c.

23Dateiname / Kürzel

Pharmakotherapie bei Gastritis , Ulkus , gastraler Stase

Protonenpumpenhemmer ( Säureblocker )

Propulsiva ( Prokinetika )

MCP ( s.c. , i.v. , Suppositorien )

Domperidon ( kaum zentrale unerwünschte Effekte )

24Dateiname / Kürzel

Pharmakotherapie bei erhöhtem Hirndruck

Glukokortikoide ( Dexamethason ) p.o. , s.c. , i.v.

Dimenhydrinat ( Vomex ) p.o. , Supp. , i.v. , s.c.

Angriff am Brechzentrum ( H1 – R A )

5 HT3 – R A p.o. , i.v.

Levomepromazin p.o. , s.c.

Breitbasis – Antiemetikum mit zentraler Blockade von

D2 - , H1 - , muskarinergen Ach - , 5 HT2 - Rezeptoren

25Dateiname / Kürzel

Gastrointestinale Obstruktion und Ileus in der

palliativmedizinischen Situation

Passagebehinderung des Gastrointestinaltraktes

partieller oder kompletter Verschluß

des Darmlumens ( mechanischer Ileus )

26Dateiname / Kürzel

Ursachen GI – Obstruktion / IleusTumor - und therapiebedingt

1. Tumorbedingt

25 % Kolorektale Karzinome , 40 % Ovarialkarzinom

2 . Therapiebedingt

Adhäsionen nach Operation , Strahlen- und Chemotherapie

Unerwünschte Wirkungen

Opioide , Anticholinergika , Neuroleptika

DD .: Benigne Veränderungen ( 30 % )

Briden , Adhäsionen , Entzündungen

Obstipation !

27Dateiname / Kürzel

Klinische Symptome bei GI – Obstruktion / Ileus

Symptome entstehen meist über Tage und Wochen , zunächst meist intermittierend , mit Fortschreiten der Krankheit persistierend .

Symptome :

Übelkeit , Erbrechen

Kolikartige oder kontinuierliche Bauchschmerzen

Diarrhoe

Obstipation

Singultus

Meteorismus

28Dateiname / Kürzel

Symptomatik bei GI – Obstruktion / Ileus

in Abhängigkeit von der Lokalisation

Lokalisation Erbrechen Schmerzen Blähungen

Magenausgang / +++ + 0 Duodenum unverdaute Nahrung

_________________________________________________________

Dünndarm + ++ +

epigastrisch , umbilical

_________________________________________________________

Kolon ( ++ ) + +++

Miserere paraumbilikal , Unterbauch

29Dateiname / Kürzel

Diagnostik bei GI – Obstruktion / Ileus

Das Ausmaß der Diagnostik ist von der therapeutischen Konsequenz abhängig .

Kritische Prüfung : Operabilität / Inoperabilität

Abdomen – Sono : pendelnde , gesteigerte oder redu –zierte Peristaltik , flüssigkeitsgefüllte Darmschlingen

Abdomenübersicht : Spiegel !

Dünndarmdoppelkontrast

Kontrasteinlauf : bei Dickdarmileus

30Dateiname / Kürzel

31Dateiname / Kürzel

Chirurgische Therapie

Kriterien für Op. – Indikation

Guter Allgemeinzustand Kein Ascites

Umschriebene Obstruktion Keine ausgeprägte Tumor-

infiltration

Kein größerer Bauchtumor keine abdom. Radiatio

Präoperativ Magensonde zur Sekretableitung und Entlastung des GI – Traktes

I.V. Flüssigkeitssubstitution zum Ausgleich von Dehydration und Elektrolytstörungen

32Dateiname / Kürzel

Symptombezogene Pharmakotherapie bei Inoperabilität

von gastrointestinaler Obstruktion und Ileus

1 . Medikamentöse Therapie von Übelkeit / Erbrechen

Metoclopramid 60 – 240 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei

(D2– R A , 5HT4 –Agonist) 10 – 20 mg / 6 h rektal inkompl. Obstruktion

Haloperidol 2,5 – 15 mg / 24 h s.c. Mittel der Wahl bei (D2 -R A ) kompl. Obstruktion

Dimenhydrinat 50 – 100 mg rektal Sedierung ( H1 – R A ) 100 – 200 mg / 24 h s.c.

Dexamethason 8 – 32 mg / 24 h s.c. antiödematös

Levomepromazin 5 – 10 mg / 24 h s.c, Breitspektrum –

( mAch - , D2 - , H1 - , 5HT2 – RA ) Antiemetikum

33Dateiname / Kürzel

Verminderung der Sekretion imGI - Trakt

N – Butylscopolamin 40 – 120 mg / 24 h s.c. (Anticholinergikum)

Scopolamin 1,8 – 6,0 mg / 24 h s.c. (Anticholinergikum)

Octreotid 0,05 – 0,1 mg 12 stdl. (Somatostatinanalogon) 0,3 – 0,6 mg / 24 h s.c.

Dexamethason 8 – 32 mg / 24 h s.c.

34Dateiname / Kürzel

Zusätzliche Maßnahmen

Bei Übelkeit / Erbrechen s.c.( selten i.v. ) Applikation , bei guter Kontrolle ( nach 3 Tagen) orale Gabe möglich

Keine diätetischen Einschränkungen ( Wunschkost )

Korrekte Mundpflege

Bei Durstgefühl Eiswürfel zum Lutschen geben

Wenn kein anhaltendes Erbrechen besteht , ist keine zusätzliche parenterale Flüssigkeitszufuhr notwendig

35Dateiname / Kürzel

Symptombezogene Therapie von gastrointestinaler Obstruktion / Ileus

2 . Abdominelle Schmerzen

• Absetzen von Prokinetika und Laxanzien

bei komplettem Ileus und intestinalen Koliken

• Adäquate Schmerztherapie

Metamizol 1000 – 6000 mg /d s.c. od i.v.

Butylscopolamin 40 – 80 ( 380 ) mg /d s.c.

Morphin 10 -20 mg /d s.c. ( Titration )

kontinuierliche Applikation über Spritzpumpe

36Dateiname / Kürzel

Symptombezogene Therapie von gastrointestinaler Obstruktion / Ileus

3 . Procedere bei Versagen der Pharmakotherapie und

schwer kontrollierbarem Erbrechen

Ursache : hohe gastroduodenale Obstruktion oder

Magenausgangsstenose

Ableitung von Magensekret bei gastroduodenalem Verschluss durch

PEG ( Perkutane endoskopische Gastrostomie )

Parenterale Flüssigkeitssubstitution

37Dateiname / Kürzel

Opioidinduzierte Nausea und Emesis( OINE )

Ca. 20 % aller Patienten , die im Verlauf chronischer Krankheiten infolge Schmerzen Opioide benötigen , leiden initial unter OINE :

v.a. beim Anfluten , bei niedrigen Dosen

unabhängig von der Applikationsart

Pathophysiologie : Direkte Stimulation der CTZ , vestibulärer Afferenzen ; Hemmung der gastrointestinalen Motilität

Toleranzentwicklung auf Opioide in folgenden 8-12 Tagen , weil dann Dämpfung des Brechzentrums überwiegt

38Dateiname / Kürzel

Therapie opioidinduzierter Nausea und Emesis

Es gibt bisher keine offiziellen Leitlinien bzw. allg . anerkannten Therapie – Richtlinien .

Antiemetische Prophylaxe od. stand by – Therapie mit D2 – R A in Initialphase :

Haloperidol ; MCP , Domperidon

Auslaßversuch nach 8 – 12 Tagen

Ultima ratio : Dimenhydrinat , Glukokortikoide, Opioidwechsel

DD. andere Ursachen ausschließen ( Hirndruck , Hyperkalzämie)

39Dateiname / Kürzel

Stufenschema der antiemetischen Pharmakotherapie bei OINE

1 . Haloperidol0,5 – 1,0 mg alle 8h oral ; 5 – 20 mg / 24h s.c.

2 . Metoclopramid10 -20 mg / 4-6h ; 40 – 100 mg / 24h s.c. ; 10 – 20 mg / 6h rektal

3 . Haloperidol + Metoclopramid

4 . Haloperidol + Domperidon ( 10 – 20 mg / 6-8h oral )

5 . Haloperidol + Domperidon + Ondansetron (8mg i.v.)

40Dateiname / Kürzel

41Dateiname / Kürzel

Ergebnisse der PASQOC – Studie 2004 ( Patient Satisfication and

Quality in Oncology Care ) bei 4.615 Pat. in 49 onkolog . Praxen

42Dateiname / Kürzel

Ursachen von Übelkeit und Erbrechen in

der Palliativmedizin

Gastrointestinale Funktionsstörungen :

Entzündungen , Ulcerationen im oberen GI – Trakt , Gastrostase , Obstruktion , Ileus

Pharyngeale Krankheiten : Candidainfektion , exulcerierende Tumoren

Hirndrucksteigerung : Hirntumoren , Hirnmetastasen

Unerwünschte AM – Wirkungen : Opioide , NSAID , Antibiotika

Toxische Ursachen : Antineoplastische Pharmaka , Strahlentherapie

Metabolisch : Hyperkalzämie , Urämie , Hyperglykämie , Hyponatriämie

Psychisch : Angst , Schmerzen , Depression

43Dateiname / Kürzel

Symptomatische Pharmakotherapie

44Dateiname / Kürzel

Pharmakotherapie bei Übelkeit und Erbrechen

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46Dateiname / Kürzel

47Dateiname / Kürzel

48Dateiname / Kürzel

Kontraindikationen für Operation

49Dateiname / Kürzel

Ursachen GI – Obstruktion / Ileus1 . Tumorbedingt ( 25 % KRK , 40 % Ovarialkarzinom )