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Palliative Care und Kognition · Dekubitus Thrombose, Lungenembolie Rigor, Kontrakturen Myoklonien,...

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Palliative Care und Kognition 1. LTC-Symposium Gaby Bieri Chefärztin Geriatrischer Dienst SFGG, Präsidentin der Kommission für Langzeitgeriatrie 24.10.2018
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Palliative Care und Kognition

1. LTC-Symposium

Gaby Bieri

Chefärztin Geriatrischer Dienst

SFGG, Präsidentin der Kommission

für Langzeitgeriatrie

24.10.2018

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Palliative Care und Kognition

1. Kommunikation ist erschwert (Bedürfnisse, Verständnis)

2. Oft für viele Bereiche nicht mehr urteilsfähig, Angehörige oder

Beistand sollen entscheiden: medizinische Vertretungsperson

3. Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen ist erschwert

4. Hospitalisationen/ Operationen haben ein höheres

Komplikationsrisiko, v.a. Delir

5. ACP ist noch wichtiger, was soll noch diagnostiziert und behandelt

werden, unnötige Hospitalisationen verhindern, unnötige

Behandlungen vermeiden, gewünschte Behandlungen nicht

vorenthalten

2

Was soll da anders sein?

Menschen mit Demenz haben weitgehend dieselben Bedürfnisse

und Symptome wie kognitiv gesunde Patienten!

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Inhalt

3

1 Fall, Frau A.

2 Was ist anders bei Demenz?

3 ACP bei Demenz

4 End of life care bei Demenz

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Palliative Care und Kognition

4

Geriater oder Palliativmediziner

Demenz

Palliative Care

Geriatrie

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Todesursache Demenz:

5

3.-häufigste

2.-häufigste

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Häufigste Todesursachen bei Demenz

6

Pneumonie

«Ablehnung» von Essen und

Trinken

Myokardinfarkt

Sepsis (Urosepsis)

Sturz und Folgen Quelle: www.medfuehrer.de/cms/getimage

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

2. Was ist anders bei Demenz?

- Bedürfnisse können nicht mehr immer verbal oder auch averbal

geäussert werden, braucht viel Zeit und Kennen des Patienten (enge

Zusammenarbeit mit Pflege!)

- Kryptische Formulierungen

- Schwierigkeiten in der Symptomerfassung, Symptome werden in der

Häufigkeit und Intensität meist unterschätzt (nach Symptomen muss

gesucht werden!)

- Verständnis für Untersuchungen oder Behandlungen ist eingeschränkt,

Kooperation schwierig

- Jegliche Veränderungen der Umgebung und der betreuenden

Personen wird schlecht ertragen

7

Kommunikation ist erschwert

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

2. Was ist anders bei Demenz?

- Leben im Moment (Emotionen versus Entscheidungen)

- Urteilsfähigkeit oft nur für Teilaspekte, Entscheidungsfähigkeit nicht

stabil

- "informed consent" nicht möglich, braucht medizinische

Vertretungsperson

- Vertretungspersonen haben oft Mühe auf die Anliegen des Betroffenen

zu abstrahieren und nicht in den eigenen Emotionen gefangen zu sein

8

- Oft für viele Bereiche nicht mehr urteilsfähig

- Angehörige oder Beistand sollen entscheiden:

medizinische Vertretungsperson

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

2. Was ist anders bei Demenz?

- Schmerzen: Häufigkeit und Intensität unterschätzt

- Symptome wie Atemnot, Übelkeit, etc. werden nicht geäussert

- Fehlende Erinnerung an Symptome

- Diagnosen verzögert gestellt oder verpasst (Symptome nicht typisch,

nicht geäussert, Diagnostik eingeschränkt)

- Therapie-Möglichkeit eingeschränkt (Non-Compliance, Delir-Risiko,

Zurückhaltung bei Operationen)

- Nicht-somatische Symptome der Demenz oft im Vordergrund

(Depression, Unruhe, Agitation, Angst, Schlafstörung)

- Veränderte Körperwahrnehmung (Dissoziation)

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Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen ist erschwert

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

2. Was ist anders bei Demenz?

Malnutrition

Schluckstörung, Aspiration

Infekte

Stürze mit Frakturen

Harn- und Stuhlinkontinenz

Dekubitus

Thrombose, Lungenembolie

Rigor, Kontrakturen

Myoklonien, Epileptische Anfälle

10

Spezifische Somatische Probleme der Demenz

Demenzschweregrad

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

Die Demenzerkrankung eines Angehörigen ist eine schreckliche

Erfahrung: der schrittweise Verlust der geliebten Person ist schwer zu

ertragen

"Mached Sie um Himmels Wille nüt um das Lebe z'verlängere"

Die Lebensqualität von Menschen mit Demenz ist, wenn sie gut betreut

sind, häufig recht gut. Wenn die eigenen Defizite nicht wahrgenommen

werden und die Umgebung dies nicht tut, sondern einen sicheren,

behütenden Rahmen bietet wird das hier und jetzt oft gut erlebt.

"Sterbe, ich, nei, wieso?"

11

Wieso?

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

12

ACP

Definition:- Prozess, in dem die Patientin/ der Patient gemeinsam mit dem

Behandlungsteam und den Angehörigen seine Wünsche zur medizinischen Behandlung besprechen, entscheiden und das Resultat dokumentiert wird

- Die Grundlage ist eine Werteanamnese

- Gespräche können allenfalls mehrere Stunden brauchen- Erfolgt in der Regel im Rahmen einer medizinischen Behandlung- Inkl. Notfallplan- Wird immer wieder überprüft und angepasst

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

Prozess!

- Behandlungswünsche ändern häufig im Verlaufe einer Erkrankung

- Behandlungsziele können angepasst werden

- Dialog zwischen Patient, Angehörige, Arzt und Betreuungsteam

- Dialog ermöglich auch den nicht mehr urteilsfähigen Patienten mit

einzubeziehen, zusammen mit der medizinischen Vertretungsperson

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Vorteile

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

ACP in den Pflegezentren soll den autonomen Entscheid des Patienten /

der Patientin in Zusammenarbeit mit den Angehörigen zu Fragen der

medizinischen Behandlung, der Notfallbehandlung und der Verlegung ins

Spital stärken.

Auch demenzkranke Menschen können in diesen Prozess miteinbezogen

werden.

Damit sollen unnötige Hospitalisationen verhindert werden und der

Wunsch des Patienten / der Patientin umgesetzt werden.

14

Ziel

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

Lebensverlängerung ohne Einschränkung der

medizinischen Massnahmen (Rea, IPS):

Kurativ im Spital (mit oder ohne IPS, mit oder

ohne Rea)

Lebensverlängerung mit Einschränkungen

medizinischer Massnahmen:

Kurativ im Heim

Lebensqualitätsverbesserung:

Palliativ

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Behandlungsziele

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

16

z.B. Pflegezentrum Dielsdorf, 184 Langzeitbewohner

57% der Pflegeheimbewohner möchten auf eine

Hospitalisation verzichten

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

17

z.B. Pflegezentren Zürich, 1500 Langzeitbewohner,

70% Menschen mit Demenz

59% der Pflegeheimbewohner möchten auf eine Hospitalisation

verzichten

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

3. ACP bei Demenz

Georg Bosshard empfiehlt bei Heimpatienten mit Demenz ACP, da sie

sich flexibler den ändernden Umständen anpassen kann und der Patient

zumindest in den Entscheid miteinbezogen werden kann

Grundlage eines ACP-Prozess ist die Werteanamnese: Wie lässt die sich

bei Demenzpatienten umsetzen?

- nur bei leichter cognitiver Beeinträchtigung möglich

- Allenfalls Vertreter-Werteanamnese

- aktuelle Lebensqualität ist der bessere Parameter

18

Quelle: G.Bosshard (18): Ist Sterben mit Demenz anders? angewandte Gerontologie 1/18

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

- Verbleibende Überlebenszeit wird oft zu optimistisch eingeschätzt

Mittlere Überlebenszeit bei Diagnosestellung:

60-69 jährige: 6.7 Jahre

über 90jährige: 1.9 Jahre*

Realistische Einschätzung der Überlebenszeit: reduziert

Hospitalisationen und belastende Diagnostik/Therapie

- Deutlicher ADL-Knick in letzten 2-3 Monaten (RAI), ohne "Ursache"

aufwändige Diagnostik nicht sinnvoll

19

ZULIDAD (Zürcher Longitudinalstudie End of Life and Death of

people with Advanced Dementia) erste Resultate:

*Quelle: Englische Studie (Hausartzpraxen 22’500 Patienten 1990-2007)

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

Leichter Gewichtsverlust in letzten 6 Monaten (aber nicht sehr prägnant

bei vorbestehend tieferem BMI, nur bei 16 von 100 deutlich)

Typischerweise kein Hunger (1.5 von 100 im letzten Monat), keine

Einschränkung der Lebensqualität

Gewichtsverlust gehört zur Krankheit: keine PEG-Sonde

empfohlen!

Schmerzen treten häufig auf

adäquate Schmerzbehandlung ist wichtig

Leitfaden für Angehörige (Roundtable)

20

ZULIDAD (Zürcher Longitudinalstudie End of Life and Death of

people with Advanced Dementia) erste Resultate:

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

Schmerz

Atemnot

Unruhe, Agitation

Angst

Übelkeit, Erbrechen

Verwirrtheit

Trockene Schleimhäute

Müdigkeit/Schläfrigkeit

Inappetenz, reduzierte Flüssigkeitszufuhr

Sterberasseln

Delir (hypoalert – hyperalert – gemischt) in 85%!

21

Symptome in der Sterbephase, was ist anders?

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

22

Erkennen wir alle belastenden Symptome?

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4. End of life Care bei Demenz

Visuelle Analogskala (VAS)

erfordert gewisse kognitive Fähigkeiten

Aktives Erfragen verbal (Verbal Rating Scale):

keine – leichte - mässige – starke Schmerzen

einfache Skalen sind oft bis MMS 10 möglich

Sonst:

Skalen zur Beobachtung von Verhaltensauffälligkeit, die auf

Schmerzen hinweisen:

BESD

ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour personnes

âgées non communicantes )

23

Instrumente zur Schmerzerfassung:

Quelle: Geriatrie und Palliative Geriatrie in der Praxis, R. Kunz

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

24

Visuelle Skalen

Quelle: http://www.jiaphd.org/article.Suresh

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

25

Fremdbeobachtung:

(ab MMS < 10 überlegen): Skalen zur Beobachtung von

möglicherweise schmerzbedingten Verhaltensauffälligkeit

Quelle: Geriatrie und Palliative Geriatrie in der Praxis, R. Kunz

z.B. BESD (BEurteilung von Schmerzen bei Demenz):

Patient wird 2 Minuten lang beobachtet

Erfasst mögliche Schmerzen in einer bestimmten Situation

Achtung: ist auch abhängig von Betreuungsperson

0-10 Punkte

Bsp. Ab 6 Punkten Analgesie besprechen

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich 26

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

4. End of life Care bei Demenz

27

Checkliste für die Sterbephase

1. Konsens: Sterbeprozess könnte begonnen haben

- welche Massnahmen sind zu treffen?

2. Welche Symptome bestehen?

- täglich auszufüllen durch Pflege

Symptome suchen!

- Übergabe innerhalb Pflegteam

- Besprechung auf jeder Visite mit Arzt

3. Nachbesprechung:

- Was lief gut? Was weniger?

- Betreuung der Angehörigen?

- was haben wir gelernt?

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich 28

Quelle: nach Liverpool Care Pathway

CL Palliative Care: Verlauf Name und Vorname: ______________________________Alter:_______________ Symptom Datum / Tag

Reagiert nicht auf Ansprache

Müdigkeit

Schluckt nicht

Übelkeit

Erbrechen

Kein Stuhlgang

Diarrhö

Blasenkatheter

Blasenprobleme/Harnverhalt

Bronchiale Sekretion

Husten

Atemnot

Schmerz

Unruhe

Verwirrtheit

Agitation

Depression

Angst

Hautprobleme

Augen trocken ?

Symbol: X = Vorhanden Symbol: -- = Nicht Vorhanden Symbol: ? = Weiss nicht genau / beobachten

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich 29

Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich

Palliative Care und Kognition

- Menschen mit Demenz haben weitgehend dieselben Bedürfnisse und

Symptome, aber:

- Sie können sie nicht nennen

- Sie müssen gesucht werden

- Braucht viel Zeit und Kennen des Patienten, Instrumente

- Die Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen ist erschwert

- Es braucht ACP um unnötige Behandlungen zu verhindern aber auch

gewünschte Behandlungen nicht vorzuenthalten

- Es braucht regelmässige Gespräche mit der vertretungsberechtigten

Person

30

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