Date post: | 28-Apr-2019 |
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Palliative Care und Kognition
1. LTC-Symposium
Gaby Bieri
Chefärztin Geriatrischer Dienst
SFGG, Präsidentin der Kommission
für Langzeitgeriatrie
24.10.2018
Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich
Palliative Care und Kognition
1. Kommunikation ist erschwert (Bedürfnisse, Verständnis)
2. Oft für viele Bereiche nicht mehr urteilsfähig, Angehörige oder
Beistand sollen entscheiden: medizinische Vertretungsperson
3. Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen ist erschwert
4. Hospitalisationen/ Operationen haben ein höheres
Komplikationsrisiko, v.a. Delir
5. ACP ist noch wichtiger, was soll noch diagnostiziert und behandelt
werden, unnötige Hospitalisationen verhindern, unnötige
Behandlungen vermeiden, gewünschte Behandlungen nicht
vorenthalten
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Was soll da anders sein?
Menschen mit Demenz haben weitgehend dieselben Bedürfnisse
und Symptome wie kognitiv gesunde Patienten!
Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich
Inhalt
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1 Fall, Frau A.
2 Was ist anders bei Demenz?
3 ACP bei Demenz
4 End of life care bei Demenz
Stadt ZürichGeriatrischer Dienst der Stadt Zürich
Palliative Care und Kognition
4
Geriater oder Palliativmediziner
Demenz
Palliative Care
Geriatrie
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Häufigste Todesursachen bei Demenz
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Pneumonie
«Ablehnung» von Essen und
Trinken
Myokardinfarkt
Sepsis (Urosepsis)
Sturz und Folgen Quelle: www.medfuehrer.de/cms/getimage
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2. Was ist anders bei Demenz?
- Bedürfnisse können nicht mehr immer verbal oder auch averbal
geäussert werden, braucht viel Zeit und Kennen des Patienten (enge
Zusammenarbeit mit Pflege!)
- Kryptische Formulierungen
- Schwierigkeiten in der Symptomerfassung, Symptome werden in der
Häufigkeit und Intensität meist unterschätzt (nach Symptomen muss
gesucht werden!)
- Verständnis für Untersuchungen oder Behandlungen ist eingeschränkt,
Kooperation schwierig
- Jegliche Veränderungen der Umgebung und der betreuenden
Personen wird schlecht ertragen
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Kommunikation ist erschwert
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2. Was ist anders bei Demenz?
- Leben im Moment (Emotionen versus Entscheidungen)
- Urteilsfähigkeit oft nur für Teilaspekte, Entscheidungsfähigkeit nicht
stabil
- "informed consent" nicht möglich, braucht medizinische
Vertretungsperson
- Vertretungspersonen haben oft Mühe auf die Anliegen des Betroffenen
zu abstrahieren und nicht in den eigenen Emotionen gefangen zu sein
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- Oft für viele Bereiche nicht mehr urteilsfähig
- Angehörige oder Beistand sollen entscheiden:
medizinische Vertretungsperson
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2. Was ist anders bei Demenz?
- Schmerzen: Häufigkeit und Intensität unterschätzt
- Symptome wie Atemnot, Übelkeit, etc. werden nicht geäussert
- Fehlende Erinnerung an Symptome
- Diagnosen verzögert gestellt oder verpasst (Symptome nicht typisch,
nicht geäussert, Diagnostik eingeschränkt)
- Therapie-Möglichkeit eingeschränkt (Non-Compliance, Delir-Risiko,
Zurückhaltung bei Operationen)
- Nicht-somatische Symptome der Demenz oft im Vordergrund
(Depression, Unruhe, Agitation, Angst, Schlafstörung)
- Veränderte Körperwahrnehmung (Dissoziation)
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Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen ist erschwert
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2. Was ist anders bei Demenz?
Malnutrition
Schluckstörung, Aspiration
Infekte
Stürze mit Frakturen
Harn- und Stuhlinkontinenz
Dekubitus
Thrombose, Lungenembolie
Rigor, Kontrakturen
Myoklonien, Epileptische Anfälle
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Spezifische Somatische Probleme der Demenz
Demenzschweregrad
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3. ACP bei Demenz
Die Demenzerkrankung eines Angehörigen ist eine schreckliche
Erfahrung: der schrittweise Verlust der geliebten Person ist schwer zu
ertragen
"Mached Sie um Himmels Wille nüt um das Lebe z'verlängere"
Die Lebensqualität von Menschen mit Demenz ist, wenn sie gut betreut
sind, häufig recht gut. Wenn die eigenen Defizite nicht wahrgenommen
werden und die Umgebung dies nicht tut, sondern einen sicheren,
behütenden Rahmen bietet wird das hier und jetzt oft gut erlebt.
"Sterbe, ich, nei, wieso?"
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Wieso?
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3. ACP bei Demenz
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ACP
Definition:- Prozess, in dem die Patientin/ der Patient gemeinsam mit dem
Behandlungsteam und den Angehörigen seine Wünsche zur medizinischen Behandlung besprechen, entscheiden und das Resultat dokumentiert wird
- Die Grundlage ist eine Werteanamnese
- Gespräche können allenfalls mehrere Stunden brauchen- Erfolgt in der Regel im Rahmen einer medizinischen Behandlung- Inkl. Notfallplan- Wird immer wieder überprüft und angepasst
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3. ACP bei Demenz
Prozess!
- Behandlungswünsche ändern häufig im Verlaufe einer Erkrankung
- Behandlungsziele können angepasst werden
- Dialog zwischen Patient, Angehörige, Arzt und Betreuungsteam
- Dialog ermöglich auch den nicht mehr urteilsfähigen Patienten mit
einzubeziehen, zusammen mit der medizinischen Vertretungsperson
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Vorteile
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3. ACP bei Demenz
ACP in den Pflegezentren soll den autonomen Entscheid des Patienten /
der Patientin in Zusammenarbeit mit den Angehörigen zu Fragen der
medizinischen Behandlung, der Notfallbehandlung und der Verlegung ins
Spital stärken.
Auch demenzkranke Menschen können in diesen Prozess miteinbezogen
werden.
Damit sollen unnötige Hospitalisationen verhindert werden und der
Wunsch des Patienten / der Patientin umgesetzt werden.
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Ziel
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3. ACP bei Demenz
Lebensverlängerung ohne Einschränkung der
medizinischen Massnahmen (Rea, IPS):
Kurativ im Spital (mit oder ohne IPS, mit oder
ohne Rea)
Lebensverlängerung mit Einschränkungen
medizinischer Massnahmen:
Kurativ im Heim
Lebensqualitätsverbesserung:
Palliativ
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Behandlungsziele
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3. ACP bei Demenz
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z.B. Pflegezentrum Dielsdorf, 184 Langzeitbewohner
57% der Pflegeheimbewohner möchten auf eine
Hospitalisation verzichten
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3. ACP bei Demenz
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z.B. Pflegezentren Zürich, 1500 Langzeitbewohner,
70% Menschen mit Demenz
59% der Pflegeheimbewohner möchten auf eine Hospitalisation
verzichten
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3. ACP bei Demenz
Georg Bosshard empfiehlt bei Heimpatienten mit Demenz ACP, da sie
sich flexibler den ändernden Umständen anpassen kann und der Patient
zumindest in den Entscheid miteinbezogen werden kann
Grundlage eines ACP-Prozess ist die Werteanamnese: Wie lässt die sich
bei Demenzpatienten umsetzen?
- nur bei leichter cognitiver Beeinträchtigung möglich
- Allenfalls Vertreter-Werteanamnese
- aktuelle Lebensqualität ist der bessere Parameter
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Quelle: G.Bosshard (18): Ist Sterben mit Demenz anders? angewandte Gerontologie 1/18
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4. End of life Care bei Demenz
- Verbleibende Überlebenszeit wird oft zu optimistisch eingeschätzt
Mittlere Überlebenszeit bei Diagnosestellung:
60-69 jährige: 6.7 Jahre
über 90jährige: 1.9 Jahre*
Realistische Einschätzung der Überlebenszeit: reduziert
Hospitalisationen und belastende Diagnostik/Therapie
- Deutlicher ADL-Knick in letzten 2-3 Monaten (RAI), ohne "Ursache"
aufwändige Diagnostik nicht sinnvoll
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ZULIDAD (Zürcher Longitudinalstudie End of Life and Death of
people with Advanced Dementia) erste Resultate:
*Quelle: Englische Studie (Hausartzpraxen 22’500 Patienten 1990-2007)
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4. End of life Care bei Demenz
Leichter Gewichtsverlust in letzten 6 Monaten (aber nicht sehr prägnant
bei vorbestehend tieferem BMI, nur bei 16 von 100 deutlich)
Typischerweise kein Hunger (1.5 von 100 im letzten Monat), keine
Einschränkung der Lebensqualität
Gewichtsverlust gehört zur Krankheit: keine PEG-Sonde
empfohlen!
Schmerzen treten häufig auf
adäquate Schmerzbehandlung ist wichtig
Leitfaden für Angehörige (Roundtable)
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ZULIDAD (Zürcher Longitudinalstudie End of Life and Death of
people with Advanced Dementia) erste Resultate:
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4. End of life Care bei Demenz
Schmerz
Atemnot
Unruhe, Agitation
Angst
Übelkeit, Erbrechen
Verwirrtheit
Trockene Schleimhäute
Müdigkeit/Schläfrigkeit
Inappetenz, reduzierte Flüssigkeitszufuhr
Sterberasseln
Delir (hypoalert – hyperalert – gemischt) in 85%!
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Symptome in der Sterbephase, was ist anders?
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4. End of life Care bei Demenz
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Erkennen wir alle belastenden Symptome?
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4. End of life Care bei Demenz
Visuelle Analogskala (VAS)
erfordert gewisse kognitive Fähigkeiten
Aktives Erfragen verbal (Verbal Rating Scale):
keine – leichte - mässige – starke Schmerzen
einfache Skalen sind oft bis MMS 10 möglich
Sonst:
Skalen zur Beobachtung von Verhaltensauffälligkeit, die auf
Schmerzen hinweisen:
BESD
ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour personnes
âgées non communicantes )
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Instrumente zur Schmerzerfassung:
Quelle: Geriatrie und Palliative Geriatrie in der Praxis, R. Kunz
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4. End of life Care bei Demenz
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Visuelle Skalen
Quelle: http://www.jiaphd.org/article.Suresh
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4. End of life Care bei Demenz
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Fremdbeobachtung:
(ab MMS < 10 überlegen): Skalen zur Beobachtung von
möglicherweise schmerzbedingten Verhaltensauffälligkeit
Quelle: Geriatrie und Palliative Geriatrie in der Praxis, R. Kunz
z.B. BESD (BEurteilung von Schmerzen bei Demenz):
Patient wird 2 Minuten lang beobachtet
Erfasst mögliche Schmerzen in einer bestimmten Situation
Achtung: ist auch abhängig von Betreuungsperson
0-10 Punkte
Bsp. Ab 6 Punkten Analgesie besprechen
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4. End of life Care bei Demenz
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Checkliste für die Sterbephase
1. Konsens: Sterbeprozess könnte begonnen haben
- welche Massnahmen sind zu treffen?
2. Welche Symptome bestehen?
- täglich auszufüllen durch Pflege
Symptome suchen!
- Übergabe innerhalb Pflegteam
- Besprechung auf jeder Visite mit Arzt
3. Nachbesprechung:
- Was lief gut? Was weniger?
- Betreuung der Angehörigen?
- was haben wir gelernt?
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Quelle: nach Liverpool Care Pathway
CL Palliative Care: Verlauf Name und Vorname: ______________________________Alter:_______________ Symptom Datum / Tag
→
Reagiert nicht auf Ansprache
Müdigkeit
Schluckt nicht
Übelkeit
Erbrechen
Kein Stuhlgang
Diarrhö
Blasenkatheter
Blasenprobleme/Harnverhalt
Bronchiale Sekretion
Husten
Atemnot
Schmerz
Unruhe
Verwirrtheit
Agitation
Depression
Angst
Hautprobleme
Augen trocken ?
Symbol: X = Vorhanden Symbol: -- = Nicht Vorhanden Symbol: ? = Weiss nicht genau / beobachten
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Palliative Care und Kognition
- Menschen mit Demenz haben weitgehend dieselben Bedürfnisse und
Symptome, aber:
- Sie können sie nicht nennen
- Sie müssen gesucht werden
- Braucht viel Zeit und Kennen des Patienten, Instrumente
- Die Diagnostik und Behandlung anderer Erkrankungen ist erschwert
- Es braucht ACP um unnötige Behandlungen zu verhindern aber auch
gewünschte Behandlungen nicht vorzuenthalten
- Es braucht regelmässige Gespräche mit der vertretungsberechtigten
Person
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Take home message