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Palliative Care Konzept Spitex-Verband Baselland Verband Baselland
Palliative Care KonzeptSpitex-Verband Baselland
VerbandBase l l and
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1. Einleitung
«Unter Palliative Care wird eine umfassende Be-
handlung und Betreuung von Menschen mit un-
heilbaren, lebensbedrohlichen oder chronisch fort-
schreitenden Krankheiten verstanden. Das Ziel ist
es, den Betroffenen eine möglichst gute Lebens-
qualität zu erhalten. Leiden sollen optimal gelindert
werden. Dabei sind auch soziale, seelisch-geistige
und religiös-spirituelle Aspekte zu berücksichti-
gen. Palliative Care wird in der Zusammenarbeit in
interdisziplinären Teams geleistet.» (SAMW, 2017,
S. 6)
Die Lebenserwartung steigt in unserer Gesellschaft
stetig. Damit verbunden ist sowohl die zahlenmäs-
sige Zunahme chronisch kranker, multimorbider
Menschen als auch die Steigerung der Komplexi-
tät ihrer Pflege, Betreuung und Behandlung. Die
dadurch vermehrt auftretenden Pflegesituationen
erfordern von allen Mitarbeitenden ein umfassen-
des Fachwissen im Bereich Palliative Care.
Das Konzept des Spitex-Verbandes Baselland
gilt für alle Spitex-Organisationen des Kantons
als Empfehlung zur Umsetzung von Palliative Care
in der ambulanten Grundversorgung und hat zum
Ziel, die Rahmenbedingungen sicherzustellen.
Im Konzept werden bewusst für den Pflegeemp-
fänger die Bezeichnungen «Klientin» und «Klient»
verwendet, obwohl in den Grundlagendokumenten
des Bundes und der Fachgesellschaft palliative ch
«Patientin» und «Patient» gebraucht werden.
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3Palliative Care KonzeptBi rseck
1 Einleitung
2 Ausgangslage
3 Grundlagen
3.1 Palliative-Care-Versorgung in der Schweiz
3.2 Gesetze
3.2.1 Krankenversicherungsgesetz (KVG)
3.2.2 Krankenpflege-Leistungsverordnung (KLV)
3.2.3 Altersbetreuungs- und Pflegegesetz (APG)
3.3 Ziele Kanton Basel-Landschaft
4 Ziele des Konzeptes
5 Ambulante Grundversorgung: Allgemeine Palliative Care
5.1 Grundsätze
5.1.1 Konstanz in der Betreuung
5.1.2 Autonomie
5.1.3 Haltung und Kommunikation
5.1.4 Ethik in der Palliative Care
5.1.5 Umgang mit assistiertem Suizid
5.2 Kernleistungen
5.2.1 Symptome erfassen, behandeln und lindern
5.2.2 Gestaltung der letzten Lebensphase
5.2.3 Entscheidungsfindung und Vorausplanung
5.2.4 Netzwerk bilden und koordinieren
5.2.5 Unterstützung der Angehörigen
5.2.6 Trauerbegleitung
6 Versorgungsstruktur
6.1 Interprofessionelle Zusammenarbeit
6.1.1 Zusammenarbeit mit der spezialisierten Palliative Care
6.1.2 Fach- und gruppenspezifische Bedürfnisse
7 Kompetenzen
7.1 Richtwerte für die Organisationen
7.2 Weiterbildung für das Spitex-Personal
8 Qualitätsentwicklung und Evaluation
9 Quellen
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Bund und Kantone haben im Rahmen der Nationa-
len Gesundheitspolitik beschlossen, Palliative Care
in der Schweiz zu fördern und gemeinsam zu ver-
ankern.
Die Volkswirtschafts- und Gesundheitsdirektion des
Kantons Basel-Landschaft hat im Auftrag der
Nationalen Strategie 2010–2012 das Palliative-
Care-Konzept für den Kanton erarbeitet und 2016
verabschiedet. Als ambulante Grundversorger auf
Gemeindeebene sind die Spitex-Organisationen
ein wichtiger Partner des Palliative-Care-Netz-
werkes und spielen damit eine entscheidende
Rolle im Bereich der palliativen Grundversor-
gung. Die Finanzierung in der Grundversorgung
ist im Krankenversicherungsgesetz (KVG) definiert
und wird über die Krankenkassen abgegolten.
Nicht gedeckte Kosten liegen in der Verantwortung
der Gemeinden gemäss den festgelegten Leis-
tungsvereinbarungen mit den nicht profitorientier-
ten Spitex-Organisationen.
Als Ergänzung zur Grundversorgung Palliative Care
ist die spezialisierte Palliative Care ein weiterfüh-
rendes Angebot im Kanton Basel-Landschaft.
Die Grundsätze des Konzeptes orientieren sich an
der Grundhaltung der Palliative Care.
Palliative Care:
• respektiert das Leben und seine Endlichkeit;
• achtet die Würde und Autonomie der Betroffe-
nen und stellt deren Prioritäten in den Mittel-
punkt;
• strebt die optimale Linderung von belastenden
Symptomen wie Schmerzen, Atemnot, Übelkeit,
Angst oder Verwirrung an;
• ermöglicht auch rehabilitative, diagnostische
und therapeutische Massnahmen, die zur Ver-
besserung der Lebensqualität beitragen;
• unterstützt Angehörige bei der Krankheitsbe-
wältigung und der eigenen Trauer.
Es existieren keine einheitlichen Kriterien oder
Faktoren auf wissenschaftlicher Basis, die bei der
Definition des Zeitpunkts, wann palliative Pflege
im Krankheitsverlauf zum Einsatz kommt, helfen
würden. Eine konkrete zeitliche Eingrenzung steht
jedoch auch nicht im Vordergrund. Vielmehr ist
die Bedürfnislage des betroffenen Menschen aus-
schlaggebend.
2. Ausgangslage 3. Grundlagen
VerbandBase l l and
5Palliative Care KonzeptBi rseck
«In der Palliative Care wird zwischen Klienten und
Klientinnen in der Grundversorgung und Klienten
und Klientinnen in der spezialisierten Palliative
Care unterschieden. Es wird davon ausgegangen,
dass 80 % der Betreuung der Klienten durch die
Grundversorgung Palliative Care abgedeckt wer-
den kann. Diese Unterteilung bildet die Grundlage
für die Palliative-Care-Versorgungsstruktur. Der
Übergang zwischen diesen beiden Gruppen ist
fliessend, das heisst, eine Klientin, ein Klient kann
im Verlauf des Lebens zu beiden Gruppen gehören.
Die palliative Grundversorgung und die speziali-
sierten Angebote lassen sich nicht aufgrund von
unterschiedlichen Leistungskatalogen voneinan-
der abgrenzen. Vielmehr ist der Grad der Kom-
plexität und der Instabilität einer Klientensituation
ausschlaggebend dafür, ob spezialisierte Palliative
Care notwendig ist. Dabei ist nicht alleine die kör-
perliche Dimension entscheidend, sondern auch
die psychische, die soziale/organisatorische sowie
die existenzielle/spirituelle Dimension.» (Versor-
gungsstrukturen für spezialisierte Palliative Care
in der Schweiz, 2012)
Das Krankenversicherungsgesetz legt die gesetzli-
chen Grundlagen im Gesundheitswesen fest. Spe-
zielle Regelungen zur Finanzierung der Leistungen
im Bereich Palliative Care gibt es nicht.
3.1 Palliative-Care-Versorgungin der Schweiz
3.2 Gesetze3.2.1 Krankenversicherungsgesetz
6
Im Sinne der «Nationalen Strategie Palliative Care»
soll Palliative Care im kantonalen Gesundheits-
wesen verankert werden, sodass alle unheilbar
kranken und sterbenden Menschen eine ihren Be-
dürfnissen angepasste palliative Pflege erhalten.
Dadurch soll die Lebensqualität der Betroffenen
verbessert werden. Damit alle Klientinnen und Kli-
enten im Kanton Basel-Landschaft den gleichen
Zugang zu einer fachgerechten Behandlung und
Pflege erhalten, ist es erforderlich, dass alle Leis-
tungserbringer über Palliative Care Bescheid wis-
sen und die bestehenden Palliative-Care-Angebote
ausgebaut werden. Die anzustrebenden Strukturen
sollen zu einem möglichst langen Verbleib in der
gewohnten Umgebung verhelfen. (Palliative Care
Konzept des Kantons Basel-Landschaft, 2016, S. 5)
Mit dem Palliative-Care-Konzept des Spitex-Ver-
bandes Baselland soll eine interdisziplinäre, mul-
tiprofessionelle Zusammenarbeit gefördert wer-
den, um für die Betroffenen eine gut strukturierte,
professionelle Pflege und Betreuung zu Hause zu
ermöglichen.
Ziel und Zweck des Palliative-Care-Konzeptes ist
es, Leitlinien als Umsetzungsgrundlage für die
Grundversorgung zu bieten.
Palliative Care soll nicht als Konzept für sich allei-
ne stehen, sondern als Haltung in die ganze Spi-
tex-Philosophie einfliessen und allen Beteiligten
zugutekommen. Im Zentrum des Handelns stehen
die Individualität, Autonomie, Würde und das Wohl-
befinden der Betroffenen.
3.3 Ziele KantonBasel-Landschaft
4. Ziele des Konzeptes
Spezielle Regelungen der Leistungen im Bereich
Palliative Care sind nicht erwähnt. Im Übrigen re-
geln die Gemeinden und Versorgungsregionen in
den Leistungsvereinbarungen mit den Leistungser-
bringern die Finanzierung der Tages- und Nachtan-
gebote. (§ 20 Versorgungskonzept APG 2017)
3.2.3 Altersbetreuungs- und Pflegegesetz (APG)
Für die Palliative Care in der Spitex gelten die glei-
chen Verrechnungsvorgaben der Leistungen wie für
alle pflegerischen Leistungen durch die Spitex.
In komplexen Situationen können Pflegefach-
personen zusätzliche Koordinationsleistungen ge-
mäss (Art. 7a KLV) verrechnen: «Koordination der
Massnahmen sowie Vorkehrungen im Hinblick auf
Komplikationen in komplexen und instabilen Situa-
tionen». (Bundesamt für Gesundheit. Nicht ärztli-
che Leistungen, 2018)
3.2.2 Krankenpflege- Leistungsverordnung (KLV)
7Palliative Care KonzeptBi rseck
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9Palliative Care KonzeptBi rseck
Die palliative Behandlung beginnt frühzeitig und
parallel zu diagnoseorientierten Interventionen.
Bei länger andauernden Krankheitsverläufen mit
akuten Phasen der Verschlechterung und nach-
folgender Stabilisierung oder mit kontinuierlicher,
langsamer Verschlechterung wechseln sich kura-
tive mit palliativen Phasen ab. Kurative und pallia-
tive Interventionen erfolgen flexibel nach Bedarf.
Am Lebensende rückt die palliative Haltung in den
Vordergrund, ohne dass kurative Massnahmen zur
Verbesserung der Lebensqualität ausser Acht ge-
lassen werden.
Durch die Umsetzung von Palliative Care in den
örtlichen Spitex-Organisationen können Betroffe-
ne bei der Bewältigung sowie deren Angehörige bei
der Betreuung und Begleitung zu Hause unterstützt
und befähigt werden. Vermeidbare Aufenthalte im
Akutspital können reduziert werden.
Bedarfsabklärende und fallführende Personen
werden bestimmt und tragen gemeinsam mit ei-
nem Team von Pflegefachpersonen die Verantwor-
tung für die Qualität und Kontinuität der geleisteten
Pflege. Alle aus dieser Kerngruppe kümmern sich
in gleichem Masse um das Wohlergehen der Be-
troffenen.
Oberstes Ziel ist eine bestmögliche Lebensqualität,
formuliert aus Sicht der Klientin oder des Klien-
ten. Diese ist individuell und muss erfragt und do-
kumentiert werden. Jede Klientin und jeder Klient
hat das Recht auf eine situations- und personenge-
rechte Information und Aufklärung über die Krank-
heit und die Behandlungsmöglichkeiten mit allen
Vor- und Nachteilen.
5. Ambulante Grundversorgung: Allgemeine Palliative Care5.1 Grundsätze
5.1.1 Konstanz in der Betreuung
5.1.2 Autonomie
Palliative Care verlangt die Auseinandersetzung
mit eigenen Werten und Normen sowie eine hohe
Kommunikationskompetenz. Dies bedeutet: Offen-
heit, Einfühlungsvermögen, aktives Zuhören, eine
wertschätzende Haltung, Echtheit im Ausdruck von
Gefühlen, Toleranz, Akzeptanz und gegenseitiges
Vertrauen. In regelmässigen Abständen wird den
Mitarbeitenden die Gelegenheit geboten, belas-
tende Situationen zu reflektieren. Bei Situationen,
die intern nicht gelöst werden können, besteht die
Möglichkeit, eine externe Fachperson zur Unter-
stützung beizuziehen.
Eine offene Haltung im Team ermöglicht das Zu-
lassen von Emotionen, was für die Gesundheit der
Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter von grösster
Wichtigkeit ist.
5.1.3 Haltung und Kommunikation
10
Die Würde des Menschen und die Einzigartigkeit
des Lebens stehen im Zentrum allen pflegeri-
schen Handelns.
Ethische Grundsätze für die Pflege, SBK (2006).
Die Palliative Care orientiert sich an den medizin-
ethischen Richtlinien der SAMW (2018) «Umgang
mit Sterben und Tod» und SAMW (2017) «Palliative
Care».
Palliative Care bejaht das Leben, betrachtet Ster-
ben als einen natürlichen Prozess und beabsichtigt
weder den Tod zu beschleunigen noch ihn hinaus-
zuzögern.
Die Bemühungen müssen darauf ausgerichtet sein,
eine qualitativ gute Lebenssituation zu schaffen und
das Leiden erträglich zu machen.
Aufgabe und Auftrag der Spitex ist es, professio-
nelle Pflege, Hilfe und Betreuung anzubieten. Die
Beihilfe zum Suizid ist nicht Teil des pflegerischen
Auftrags. Hat sich eine Klientin oder ein Klient
zum Suizid unter Beizug der Sterbehilfeorganisa-
tion entschieden, wird die Betreuung professionell
weitergeführt. Es empfiehlt sich, für den Umgang
mit assistiertem Suizid Richtlinien für jede einzelne
Organisation festzulegen. Die Richtlinien vermitteln
den Mitarbeitenden Sicherheit in der Umsetzung,
eine gemeinsame Haltung und Orientierung.
Des Weiteren orientiert sich die Palliative Care an
der medizin-ethischen Richtlinie der SAMW (2018)
«Umgang mit Sterben und Tod».
Ethische Standpunkte 1: Beihilfe zu Suizid (SBK,
2005).
Ethische Standpunkte 5: Umgang mit moralischem
Stress des Pflegepersonals bei der Begleitung von
Menschen am Lebensende (SBK 2018).
5.1.4 Ethik in derPalliative Care
5.1.5. Umgang mitassistiertem Suizid
11Palliative Care KonzeptBi rseck
5.2 Kernleistungen
Kernleistungen der allgemeinenPalliative Care
Symptome erfassen,behandeln und lindern
Gestaltung der letzten Lebensphase
Entscheidungsfindungund Vorausplanung
Diagnoseorientierte Massnahmen Zeit
Netzwerk bilden undkoordinieren
Unterstützung derAngehörigen
Trauerbegleitung
2. Phase
Allgemeine Palliative Care1. Phase
(frühzeitig)
TerminalCare/
Sterbe-begleiung
Trauer-begleitung
Abb.1: Kernleistungen der allgemeinen Palliative Care.Quelle: In Anlehnung an BAG, GDK & palliative ch 2015
Information überMöglichkeiten der
Schmerzlinderung etc.
Symptome regelmässig erfassen,behandeln und lindern
Ziele und Prioritäten für die verbleibendeZeit definieren, sozial-rechtliche und
organisatorische Fragen klären
Notfallplan erstellen unter Berücksichti-gung von möglichen Verschlechterungen
und akut bedrohlichen Situationen
Netzwerk bilden und koordinieren(Rundtischgespräche, gemeinsamer
Betreuungsplan etc.)
Unterstützung der Angehörigen(Freiwillige, Beratungsdienste)
Begleitung in der Trauerphase
Bedürfnisse anprechen,Information zu
Beratungsangeboten
Patientenverfügung, vorausschauende
Diskussion des Verlaufs
Ermitteln dervorhandenenRessourcen
Information überMöglichkeiten der
Unterstützung
Erkennen derpalliativen Situation
Erkennen des Bedarfs anspezialisierter Palliative Care
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Das Symptommanagement – also das Erfassen,
Behandeln und Lindern von Symptomen – dient
dazu, die belastenden Begleiterscheinungen einer
Erkrankung zu verhindern oder erträglicher zu
gestalten. Dies gehört zu den wichtigsten medizi-
nischen, pflegerischen und psychosozialen Leis-
tungen der allgemeinen Palliative Care, insbeson-
dere bei sich schnell verändernden Situationen. Die
Symptome können körperlicher Art sein, aber auch
die psychosoziale oder die spirituelle Dimension
betreffen.
Wenn eine unheilbare Krankheit fortschreitet und/
oder die Altersgebrechlichkeit zunimmt, ist es zen-
tral, die Klientinnen und Klienten frühzeitig über die
Angebote der Palliative Care zu informieren.
(Siehe dazu BAG, GDK & palliative ch 2015.)
Für die Erfassung und Dokumentation der Symptom-
kontrolle stehen Instrumente wie ESAS & SENS hier
zur Verfügung: https://www.spitexbl.ch
Eine wichtige Leistung in der allgemeinen Palliati-
ve Care ist es – auf der Grundlage der individuellen
Präferenzen – Ziele und Prioritäten für die verblei-
bende Lebenszeit zu definieren, damit diese Be-
dürfnisse später berücksichtigt werden können.
Mit fortschreitendem Krankheitsverlauf werden die
Fragen zur Gestaltung der letzten Lebenszeit oft
konkreter und dringlicher. Zu den Leistungen der
allgemeinen Palliative Care gehören daher Bera-
tungen zu sozial-rechtlichen Aspekten (finanzielle
Absicherung, Invaliditätsrente, Ergänzungsleistun-
gen etc.), Fragen der Alltagsorganisation, Unter-
stützung bei familiären Konflikten, bei Fragen rund
um die Lebensbilanz und den Lebenssinn oder bei
spirituellen bzw. religiösen Bedürfnissen.
Es gilt, Bedürfnisse anzusprechen, Ziele und Prio-
ritäten für die verbleibende Zeit zu dokumentieren
und über Beratungsangebote zu informieren und
wenn nötig zu vermitteln. (Siehe dazu BAG, GDK &
palliative ch 2015.)
5.2.1 Symptome erfassen,behandeln und lindern
5.2.2 Gestaltung der letztenLebensphase
VerbandBase l l and
13Palliative Care KonzeptBi rseck
Zu den Grundwerten der Palliative Care zählt die
Selbstbestimmung. Palliative-Care-Leistungen wer-
den nur erbracht, wenn sie den Bedürfnissen der
Klientinnen und Klienten entsprechen. Damit diese
und ihre Angehörigen selbst entscheiden können,
müssen ihnen die medizinischen Fakten klar und
verständlich dargelegt werden.
Die individuelle Willensbildung und Entscheidungs-
findung ist erst dann möglich, wenn die Klientin und
der Klient und die Angehörigen frühzeitig, umfas-
send und verständlich über die medizinische Si-
tuation aufgeklärt sind. Aspekte wie das Ergreifen
lebenserhaltender Massnahmen oder der gewün-
schte Behandlungs- und Sterbeort sollten daher
frühzeitig thematisiert und schriftlich festgehalten
werden. Bei Menschen mit Demenz ist die baldigs-
te Entscheidungsfindung umso wichtiger, damit die
betroffene Person involviert und ihre Wünsche, Be-
dürfnisse und Wertvorstellungen ermittelt werden
können. Viele Krankheiten wie chronische Herz-,
Lungen- und Nierenkrankheiten, aber auch neuro-
logische Leiden können neben zunehmender Invali-
disierung und Abhängigkeit zu lebensbedrohlichen
Situationen führen.
Palliative Care bedeutet in diesen Fällen, dass ne-
ben der Erhaltung der Lebensqualität durch unter-
stützende und lindernde Massnahmen der Umgang
mit möglichen Verschlechterungen und akut be-
drohlichen Situationen mit allen Beteiligten recht-
zeitig und vorausschauend diskutiert wird. (Siehe
dazu BAG, GDK & palliative ch 2015.)
Klientinnen und Klienten sowie Angehörige er-
halten Informationen, welche Patientenverfügun-
gen in der Region angeboten werden und welche
Fachpersonen bei der Erstellung beraten können.
Dokumentationen stehen hier zur Verfügung:
https://www.spitexbl.ch
5.2.3 Entscheidungsfindung und Vorausplanung
14
Die meisten Menschen möchten zu Hause sterben.
Das ist nur möglich, wenn ein stabiles Netzwerk
aus Fachpersonen, Angehörigen und Freiwilligen
eng zusammenarbeitet und die nötige Sicherheit
vermittelt. Dies gilt insbesondere in Notfallsitua-
tionen.
Frühzeitig geht es darum, sich einen Überblick
über die lokal vorhandenen Ressourcen zur Bil-
dung eines Netzwerkes zu verschaffen. Dazu kön-
nen verschiedene Berufsgruppen gehören: Haus-
ärztinnen und Hausärzte, Spitex, Fachpersonen
der Sozialen Arbeit, der Seelsorge oder anderer
Bereiche. Zudem können lokale Freiwilligendiens-
te wichtige Kooperationspartner sein. Auch die
Ressourcen und Möglichkeiten der Angehörigen
müssen mitbetrachtet werden.
Zu den Kernaufgaben der allgemeinen Palliative
Care gehört es, ein solches Palliative-Care-Betreu-
ungsnetzwerk zu bilden. Die Herausforderungen
sind gross, denn mit steigender Anzahl involvierter
Personen entstehen neue Schnittstellen und Infor-
mationen müssen ausgetauscht werden, damit es
nicht zu Unterbrüchen in der Behandlungskette
kommt und die Leistungen gut aufeinander abge-
stimmt sind. Deshalb gehören auch Koordination
und Case Management zu den Leistungen der all-
gemeinen Palliative Care. Um den effizienten Aus-
tausch von medizinischen und pflegerischen Infor-
mationen im Palliative-Care-Betreuungsnetzwerk
zu fördern, kann auf verschiedene Instrumente, wie
regelmässige «Rundtischgespräche» oder einen ge-
meinsamen Betreuungsplan, zurückgegriffen wer-
den. (Siehe dazu BAG, GDK & palliative ch 2015.)
Dokumentationen stehen hier zur Verfügung:
https://www.spitexbl.ch
Für Angehörige ist die Betreuung und Begleitung
einer Klientin und eines Klienten in einer palliati-
ven Situation in vielerlei Hinsicht belastend. Über-
forderung, Ängste und Unsicherheiten, die alleine
kaum zu bewältigen sind, können auftreten, aber
auch rechtliche und organisatorische Schwierig-
keiten oder gar existenzielle Not. Dies gilt ins-
besondere für den Fall, dass die Klientin und der
Klient zu Hause betreut wird. In diesem Umfeld
kommt den Angehörigen schliesslich eine tragen-
de Rolle zu: Ohne ihre tatkräftige Unterstützung
ist die Betreuung und Behandlung von Klientinnen
und Klienten zu Hause nur erschwert möglich.
In einem ersten Schritt geht es darum, Angehörige
in die Entscheidungsfindung mit einzubeziehen und
individuell über Unterstützungsangebote zu infor-
mieren. (Siehe dazu BAG, GDK & palliative ch 2015.)
5.2.4 Netzwerk bilden und koordinieren
5.2.5 Unterstützung derAngehörigen
VerbandBase l l and
15Palliative Care KonzeptBi rseck
Während der Behandlung und Betreuung eines
kranken Menschen werden auch die Bedürfnisse
der Angehörigen berücksichtigt und die Grenzen
ihrer Belastbarkeit beachtet. Vor allem bei der
Pflege zu Hause ist es wichtig, dass die Angehö-
rigen psychosoziale Unterstützung, fachliche Be-
ratung und Anleitung erhalten, um die Betreuung
des kranken Familienmitglieds zu bewältigen.
Eine ganzheitliche Betreuung beinhaltet die Un-
terstützung des Sterbenden in seinem Trauer-
prozess. Auch Angehörige sollen während des
Abschiednehmens und darüber hinaus begleitet
werden. Spitex-Mitarbeitende informieren über
unterstützende Angebote für die Trauerbewälti-
gung. Auf entsprechende Angebote hinzuweisen,
ist somit Teil einer umfassenden Unterstützung.
(Siehe dazu BAG, GDK & palliative ch 2015.)
5.2.6 Trauerbegleitung
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Im Zentrum des Versorgungsnetzwerkes stehen
die Betroffenen und ihre Angehörigen. Dabei rich-
tet sich das Interesse gleichermassen auf deren
körperliche, psychische, soziale und spirituelle Be-
dürfnisse.
Um eine umfassende palliative Pflege und Beglei-
tung in der ambulanten Grundversorgung gewähr-
leisten zu können, ist ein gut aufgebautes Betreu-
ungsnetzwerk, bestehend aus unterschiedlichen
Berufsgruppen und Interessengruppen, von zen-
traler Bedeutung.
Eine enge Zusammenarbeit zwischen den spital-
externen Pflegediensten (Spitex und Spitalexter-
ne Onkologiepflege Baselland SEOP BL) und der
Hausärztin/dem Hausarzt oder der Fachärztin/dem
Facharzt ist auch in Situationen, in welchen die Ko-
ordination des Netzwerkes durch Dritte geleistet
wird, erforderlich.
Die fallführende Pflegefachperson ermittelt voraus-
schauend das notwendige Unterstützungsangebot
und involviert die notwendigen Dienste. Wichtige
Leitgedanken der vorausschauenden Betreuungs-
planung sind: Komplikationen vermeiden, Selbst-
bestimmung fördern, Sicherheit gewährleisten und
Unterstützung der Angehörigen ermöglichen. Dazu
gehört auch das Erstellen eines Notfallplans, wel-
cher die Erreichbarkeit von Fachpersonen rund um
die Uhr sicherstellt.
Wichtige Partner und Netzwerkbilder für die Spi-
tex-Organisationen sind die Fachpersonen der
spezialisierten Palliative Care. Es sind dies die
SEOP BL, die zentrale Informationsstelle Palliative
Care Baselland, stationäre Einrichtungen der spe-
zialisierten Hospize (Hospiz im Park BL, Hildegard
Hospiz BS und St. Claraspital BS) sowie Fachärz-
tinnen und Fachärzte in den Spitälern oder Praxen
in der Umgebung. Liste steht hier zur Verfügung:
https://www.spitexbl.ch
Die oben erwähnten Dienste können bereits vor-
gängig involviert sein oder erst einbezogen werden,
wenn Pflegefachpersonen der Grundversorgung
und ärztliche Dienste, namentlich Hausärztinnen
und Hausärzte, mit dem Fachwissen und der Er-
fahrung in allgemeiner Palliative Care an ihre
Grenzen stossen.
In Situationen, in welchen sich die betroffenen
Menschen in instabilen Zuständen bezüglich kör-
perlichen, psychischen, sozialen und spirituell
existenziellen Bedürfnissen befinden, erweitert
die fallführende Pflegefachperson das Netzwerk
und zieht spezialisierte Fachpersonen hinzu. In-
dikationskriterien sind unter anderem: komplexe
belastende Symptome wie Schmerzen, Angst oder
Atemnot, welche nicht zufriedenstellend gelindert
werden können, schwierige Entscheidungsfin-
dung, Trauer und Verzweiflung, psychische Krisen
oder schwierige familiäre Verhältnisse.
6. Versorgungsstruktur6.1 InterprofessionelleZusammenarbeit
6.1.1 Zusammenarbeitmit der spezialisiertenPalliative Care
17Palliative Care KonzeptBi rseck
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19Palliative Care KonzeptBi rseck
Die fallführende Pflegeperson ist eine Pflegefach-
person HF mit Erfahrung in der Palliative Care. Sie
bringt spezifisches Fachwissen mit und versteht
es, mit hoher Sozial- und Selbstkompetenz die an-
spruchsvollen pflegerischen Interventionen und
Gespräche durchzuführen.
Alle Spitex-Organisationen verfügen über folgendes
Personal (Richtwerte):
• Eine Pflegefachperson mit dem Ausbildungs-
niveau B1 mit einer Anstellung von mind. 70 %
sowie zusätzlich eine Stellvertretung auch mit
Ausbildungsniveau B1
• Idealerweise werden diese Fachpersonen für
Fallführungen/Bedarfsabklärungen eingesetzt.
• Weitere Mitarbeitende mit Ausbildungsniveau
A1 und/oder A2
Die Personalplanung wird je nach Grösse der Spi-
tex-Organisation selbstständig und individuell der
Organisation angepasst, in einem internen Prozes-
sablauf definiert und dargestellt.
Empfehlung aus: Palliative-Care-Umsetzungs-Kon-
zept Spitex Verband Kanton Thurgau 2010, S. 12, 29.
In Situationen, die palliative Pflege erfordern, kön-
nen spezifische, fach- und gruppenbezogene As-
pekte hinzukommen (z. B. bei onkologischen, neu-
ro-degenerativen, psychiatrischen Erkrankungen,
Nieren- und Herzkrankheiten oder Suchterkran-
kungen). Um die fachbezogenen Bedürfnisse ad-
äquat zu erfassen, ist eine gute Zusammenarbeit
zwischen den Fachpersonen der jeweiligen Diszip-
linen mit den Fachpersonen der Grundversorgung
wichtig.
Unabhängig von der Diagnose gibt es zudem gewisse
Bevölkerungsgruppen wie Kinder und Jugendliche,
Menschen mit einer geistigen oder körperlichen
Behinderung oder einer besonderen Lebenssituati-
on (z. B. Migrantinnen und Migranten), die ebenfalls
spezifische Bedürfnisse aufweisen. Ein Einbezug
von spezialisierten Palliative-Care-Fachpersonen
ist in diesen Fällen angezeigt.
Für Kinder und Jugendliche ist die (vom Kanton mit
dem Leistungsauftrag bedachte) Kinderspitex zu-
ständig. Diese gilt als fachspezifische Organisation
und bietet sowohl die palliative Grundversorgung
als auch die spezialisierte Palliative Care an für
Kinder und Jugendliche ab Geburt bis zum vollen-
deten 20.Lebensjahr. Dies immer in enger Zusam-
menarbeit mit dem multiprofessionellen Team.
7. Kompetenzen7.1 Richtwerte fürdie Organisationen
6.1.2 Fach- undgruppenspezifischeBedürfnisse
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Zur Umsetzung dieses Konzeptes wird von den
Mitarbeitenden eine Grundhaltung vorausgesetzt,
die sie befähigt, fachliche und persönliche Kompe-
tenzen zur palliativen Pflege aufzubauen. Deshalb
werden sie mit den Grundlagen der Palliative Care
intern vertraut gemacht und geschult. Die persön-
liche Weiterbildung der Mitarbeitenden in Palliative
Care wird durch die Organisation unterstützt.
Als Basis gilt das Qualitätsmanual (2010) Spitex
Verband Schweiz.
7.2 Weiterbildung fürdas Spitex-Personal
8. Qualitätsentwicklung und Evaluation
VerbandBase l l and
21Palliative Care KonzeptBi rseck
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22
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• Berufsverband der Pflegefachfrauen und
Pflegefachmänner (SBK), (2018): Ethische
Standpunkte 5: Umgang mit moralischem
Stress des Pflegepersonals bei der Begleitung
von Menschen am Lebensende. Zugriff am:
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griff am: 13.06.2017, verfügbar unter: https://
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Impressum
Herausgeber: Spitex-Verband Baselland
Arbeitsgruppe:
Spitex Birseck: Sonja Wagner, Angela Händler
Spitex Birsfelden: Gaby Graf
Spitex Laufental: Priska Ackermann
Spitex Pratteln-Augst-Giebenach: Michèle Rosser
Spitex Reinach GmbH: Monika Schober
Spitex Sissach und Umgebung: Agnes Scheifele
Spitalexterne Onkologiepflege Baselland: Beatrice Zobrist, Sabine Meier
Stand: September 2018
Ausgabe: 01/2018
Gestaltung: KUCK UCK – Werbeagentur Basel
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4410 Liestal
Telefon 061 903 00 50
Fax 061 903 00 51
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